APENDICITIS

TEMA DR. ELIOT AGUILAR IBARRA

Es una condición causada por la inflamación del apéndice. El apéndice es una

bolsa de tejido adosada al intestino grueso en la parte inferior derecha del
abdomen.

Cuando el apéndice se infecta o bloquea, se produce inflamación, los bloqueos

pueden ser causados por diferentes causas.

ETIOLOGIA

La apendicitis es causada por obstrucción del lumen apendicular.

La causa más común de obstrucción incluye:

 Hiperplasia linfoidea secundaria a enfermedad inflamatoria del intestino o

infecciones (más común durante la niñez y adolescentes).

 Estasis fecal y fecalitos (más común en pacientes mayores).

 Parásitos (especialmente en países del este) o, más raro, cuerpos extraños

y neoplasmas.

Fecalitos se forman cuando las sales de calcio y los desechos fecales se

convierten en capas alrededor de un nido de materia fecal espeso situado en el
apéndice.

La Hiperplasia linfoide se asocia con diversos trastornos inflamatorios e

infecciosos como la enfermedad de Crohn, gastroenteritis, amibiasis.

FISIOPATOLOGÍA

Independientemente de la etiología, la obstrucción se cree que causa un aumento

en la presión dentro del lumen.

Este aumento está relacionado con la continua secreción de fluidos y moco de la

mucosa y el estancamiento de este material. Al mismo tiempo, las bacterias
intestinales en el apéndice se multiplican, dando lugar al agrupamiento de glóbulos
blancos.

Si la obstrucción apendicular persiste, se eleva la presión intraluminal por encima

de las venas del apéndice, lo que lleva a la obstrucción del flujo venoso.

Como consecuencia, comienza isquemia de la pared apendicular, resultando de

una pérdida de la integridad epitelial permitiendo invasión bacteriológica de la
pared. A las pocas horas, esta condición localizada puede empeorar debido a la
trombosis de la arteria apendicular y las venas, lo que lleva a la perforación y la
gangrena en el apéndice.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

El principal síntoma de la apendicitis es el dolor abdominal, se acompaña casi

siempre de anorexia, fiebre, en casi 75% de los enfermos ocurren vómitos, no son
notables ni prolongados y la mayoría de los individuos sólo vomita una o dos
veces.

La secuencia clínica de dolor en fosa ilíaca derecha, náuseas o vómitos y fiebre es

muy característica y se conoce como tríada de Murphy.

Signos Clínicos:

 McBurney (+): Dolor directo.

 Blumberg (+): Dolor a descompresión en punto de Mc Burney.
 Rovsing (+): Presión sobre CII causa dolor en CID.
 Signo del obturador (apendicitis pélvica): Dolor pélvico a la rotación interna
del muslo derecho.
 Signo del Iliopsoas: Dolor a la extensión en cadera derecha. Alivio al
flexionar (relaja el músculo psoas). Apendicitis retrocecal.
 Signo de Dunphy: Incremento del dolor en la FID con la tos.

COMPLICACIONES

 Fístula: Es una conexión o canal anormal entre órganos, vasos o tubos.

Puede ser el resultado de estrés, heridas, cirugía, infecciones,
inflamaciones.
 Abscesos.
 Bloqueo del intestino.
 Herida quirúrgica infectada.

La peritonitis es una inflamación del peritoneo, la membrana serosa que recubre

parte de la cavidad abdominal y las vísceras. La peritonitis puede ser localizada o
generalizada, y puede resultar de la infección (a menudo debido a la ruptura de un
órgano hueco, como puede ocurrir en el traumatismo abdominal o apendicitis) o de
un proceso no infeccioso.

En el caso de las peritonitis agudas suelen manifestarse con dolor abdominal,

náuseas, vómitos, fiebre, hipotensión, taquicardias y sed debido a que puede
provocar una deshidratación en el paciente y provocar fallo orgánico múltiple, o
multisistémico, lo cual puede llevar incluso a la muerte.

IMAGENONOLOGÍA O RADIOLOGIA
La apendicitis es la causa más frecuente de abdomen agudo que requiere
resolución quirúrgica, siendo la historia clínica, el examen físico y los exámenes de
laboratorio no siempre precisos, por lo que toma gran importancia la imagenología
como apoyo diagnóstico. Es crucial para el éxito terapéutico, la pesquisa precoz
de esta patología, ya que la mortalidad de una apendicitis perforada se incrementa
de un 0,0002% a 3%, y la morbilidad de un 3% a un 47% (2, 6, 5).

La ultrasonografía presenta una sensibilidad aproximada del 85% y una

especificidad del 92%. Esta técnica no es invasiva, está ampliamente difundida, no
involucra radiación ionizante, lo que es clave al momento de enfrentarse con
pacientes jóvenes y embarazadas. Sin embargo este método tiene limitaciones
tales como ser operador dependiente, necesitar de un nivel de experiencia y estar
limitada por condiciones del paciente (dolor abdominal, meteorismo, obesidad).

Por su parte la tomografía computada tiene una sensibilidad cercana al 98% y una
especificidad que bordea el 100%, permitiendo al radiólogo confirmar este
diagnóstico y poder realizar además diversos diagnósticos diferenciales. Este
método presenta como desventajas el uso de radiaciones ionizantes y reacciones
adversas a los medios de contraste endovenoso.
La RM también cumple un rol en el diagnóstico de la apendicitis aguda, siendo
empleada principalmente en pacientes con riesgo de nefrotoxicidad por uso de
medio de contraste yodado, y en caso de querer disminuir el uso de radiaciones
en un grupo seleccionado de pacientes, sin embargo su uso está limitado por   la
poca accesibilidad y alto costo.

Presenta una sensibilidad de 97-100%, y una especificidad de 92-93,6%.Además

tiene un excelente rendimiento para la detección de otras patologías de la región
pelviana, como por ejemplo endometriosis, torsión ovárica, enfermedad
inflamatoria pelviana, Crohn, etc.

Estudios radiológicos convencionales como el enema baritado y la radiografía

simple no se usan como estudios de rutina en pacientes con sospecha de
apendicitis debido a la baja especificidad de sus hallazgos, considerando la larga
lista de patologías localizada en cuadrante inferior derecho, tales como patología
pélvica inflamatoria, infecciones tracto urinario, ureterolitiasis, folículo roto,
apendagitis epiploica, endometriosis, torsión ovárica, diverticulitis, etc.
Hallazgos en Radiología simple

Se ha descrito alteraciones en la radiología simple en aprox. 50 % de los casos de

apendicitis, sin embargo, la mayor parte de estos hallazgos son inespecíficos. La
radiología simple está indicada en los casos que se quiera descartar otras
patologías como por ejemplo litiasis urinaria, obstrucción intestinal, perforación,
etc.  Dentro de los signos radiológicos de apendicitis se describen:

1.-Presencia de apendicolito (fig. 1).

2.-Gas en cuadrante inferior derecho.
3.-Deformidad del gas del ciego y colon ascendente por presencia de una
masa a este nivel.
4.-Íleo localizado, con presencia de gas en ciego y resto
del colon (fig. 2).
5.-Últimamente se ha descrito otro signo que sería de una alta especificidad
y sensibilidad en los casos de apendicitis que es la “carga fecal” en el ciego
o acúmulo de deposiciones en la región fecal (fig. 4).
Fig. 1. Rx de abdomen simple que muestra apendicolito en fosa ilíaca derecha
(flecha blanca).

Fig. 2. Íleo localizado en fosa ilíaca derecha. Se observa dilatación de asas de

intestino delgado a este nivel con niveles hidroaéreos.
Fig. 3. Paciente en el cual se planteaba como posibles diagnósticos apendicitis
aguda vs obstrucción intestinal. Los hallazgos no fueron específicos por lo que se
solicitó estudios adicionales.

Fig. 4. Rx de abdomen que muestra el signo de “fecal loading”  con presencia de

acúmulo de deposiciones en el ciego (flechas).

Tomografía Computada en apendicitis aguda

El uso de contraste endovenoso ayuda a tener una mejor aproximación
diagnóstica dadas las distintas patologías y complicaciones que pueden estar
asociadas y poder observar el comportamiento de los tejidos frente al contraste.

Hallazgos Imagenológicos: 
El apéndice normal se observa de paredes finas, no mayores de 3 mm, con un
diámetro transverso menor de 7 mm (Figura 11)

En la apendicitis aguda se pueden evidenciar los siguientes hallazgos:

- Apéndice distendido con diámetro transverso mayor a 6-7 mm, por lo general de
ubicación retrocecal, siempre teniendo en cuenta las localizaciones menos
frecuentes (Figura 11 y 12).
- Presencia de apendicolito (Figura 11).
- Engrosamiento parietal que realza con el medio de contraste endovenoso (Figura
12 y 13).
- Cambios inflamatorios periapendiculares (Figura 13).
- Adenopatías pericecales.

Figura [Link]éndice normal de ubicación subhepática, diámetro transverso menor

de 6 mm sin cambios peri apendiculares (flechas blancas).
 Figura 12. Reconstrucción coronal de apendicitis distal (flechas blancas) con
apendicolito (flecha transparente). Puntas de flecha muestran tercio proximal del
apéndice).

Figura 13. Apendicitis aguda en mujer de 53 años. CT muestra la pared

apendicular engrosada que se realza tras la administración del medio de contraste
endovenoso (flechas blancas), asociado a cambios inflamatorios de la grasa
periapendicular y leve edema parietal de ciego (flechas trasparentes).

Figura 14. Apendicitis aguda en mujer de 41 años. En la TC se observa apéndice

inflamado de ubicación intrapélvica (flechas blancas).

Resonancia Magnética en apendicitis aguda

Indicaciones:
- Mujeres embarazadas, ya que la apendicitis es la causa más común de urgencia
quirúrgica no obstétrica, y los hallazgos al examen físico pueden no ser específico
dado el cambio anatómico que se produce. No se han descritos efectos
teratogénicos en fetos humanos.
- Pacientes con riesgo de nefrotoxicidad o alergia con uso de medio de contraste
yodado
-Pacientes pediátricos, ya que en ellos la apendicitis es la urgencia quirúrgica más
frecuente, y en los cuales se busca disminuir al máximo el uso de radiaciones
ionizantes.
Sus limitaciones son su alto costo, largo tiempo de examen, imposibilidad de uso
en pacientes de unidades de tratamiento intensivo por la presencia de
instrumentos metálicos (monitores, balones de oxígeno).

Se excluye del uso de medio de contraste (gadolinio) a mujeres embarazadas y

pacientes con enfermedad renal avanzada.

Hallazgos:

El apéndice inflamado presenta un calibre igual o mayor a 7mm, presenta paredes

engrosadas, las que se observan hipointensas en las secuencias ponderadas en
T1, e hiperintensas en las secuencias ponderadas en T2. Los signos de edema y
compromiso inflamatorio de la grasa adyacente se observan como cambios
hiperintensos en secuencias ponderadas en T2 (fig. 19 y 20).

Fig.19. Paciente de 20 años, embarazada con apéndice inflamado de 12mm y

apendicolitos en su lumen (flechas blancas).

Fig. 20. Paciente no embarazada, secuencias con contraste, ponderadas en

T1con apéndice de paredes engrosadas que realzan.
 Fig. 21. Paciente de 16 años con apendicitis aguda perforada. Se observa
extenso realce peritoneal en fosa iliaca derecha rodeando el apéndice perforado
de paredes gruesas (flechas).

En pacientes embarazadas se observa un desplazamiento hacia cefálico del

apéndice, ubicándose hacia caudal de la cresta ilíaca en el primer trimestre para
ascender por sobre ésta en el tercer trimestre.

TRATAMIENTO

El tratamiento de la apendicitis es quirúrgico y urgente; se extirpa el apéndice y se

elimina la inflamación (apendicectomía). Solamente en los pacientes con
apendicitis subaguda, que tiene una duración más larga sin afección general, la
cirugía se suele realizar más tardíamente.

Se puede operar de dos formas:

Laparoscopia: un método cada vez más utilizado, que consiste en realizar unas
pequeñas incisiones en la superficie abdominal por donde se pasan instrumentos
que nos permiten visualizar el interior y manipularlo.

Laparotomía: en este caso se realiza una incisión mayor en el abdomen para

poder buscar y extirpar el apéndice manualmente. La incisión más utilizada es la
incisión de McBurney, que sigue un trayecto paralelo a la ingle en la región inferior
derecha del abdomen, donde está el apéndice.