HTA
“VENGO AL CONTROL DE LA PRESION”
NIEGA SIGNOS DE DESCOMPENSACION
REFIERE DIETA HIPOGRASA, HIPOGLUCIDA, HIPOSODICA, CONSUME 2 VASOS DE AGUA DIA
USUARIO DE 50 AÑOS DE EDAD QUE ASISTE A CONTROL DE LA PRESION POR SUS PROPIOS MEDIOS SIN ACOMPAÑANTE.
RESIDENTE DE LA ZONA RURAL VEREDA SUCRE DEL MUNICIPIO DE CARAMANTA CON TELEFONO 3167442156. PACIENTE EN
APARENTES BUENAS CONDICIONES GENERALES, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, CONSCIENTE ORIENTADO EN LAS TRES
ESFERAS TIEMPO LUGAR Y PERSONA, AL EXAMEN FISICO CUELLO MOVIL SIN ADENOPATIAS NO MASAS NO INGURGITACION
YUGULAR, TORAX SIMETRICO EXPANDIBLE CON MURMULLO VESICULAR CONSERVADO NO SOBREAGREGADOS, RUIDOS
CARDIACOS RITMICOS NO SOPLOS, ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO A LA PALPACION, PERISTALTISMO POSITIVO,
REFIERE ELIMINAR SIN NINGUNA DIFICULTAD, MIEMBROS SIMETRICOS NO EDEMA, PULSOS PEDIOS PRESENTES, LLENADO
CAPILAR MENOR DE 2 SEG. REFIERE “ESTAR BIEN DE LA PRESION” SE TOMO LOS MEDICAMENTOS ANTES DE ASISTIR AL
CONTROL.
PACIENTE SATURANDO 94% AMBIENTE SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, PERIMETRO DE CINTURA 93, PERIMETRO
CADERA DE 103, INDICE CINTURA CADERA DE 0.90 CON UNA CLASIFICACION DE RIESGO BAJO PARA EVENTO
CARDIOVASCULAR,TFG 61.25 NORMAL SEGÚN FORMULA DE COCKROFT- GAULT. ULTIMOS PARACLINICOS DE CONTROL DE
20/02/2021 CT 186 HDL 41, LDL 123, VLDL 22, TG 110, GLUCOSA 97, CREATININA 0.85,PO NORMAL, HEMOGRAMA NORMAL,
CREATINURIA 44.18, MICROALBUMINURIA 9.3 RELACION CREATININA ALBUMINA 21.1. PRESION ARTERIAL CONTROLADA
RIESGO SEGUN FRAMINGHAM 7.3 % CORREGIDO PARA COLOMBIA DE 5.4 BAJO RIESGO A DIEZ AÑOS
PACIENTE DE 46 AÑOS DE EDAD ACTIVA EN EL PROGRAMA DE RIESGO CARDIOVASCULAR CON BUENA ADHERENCIA AL
TRATAMIENTO,HIPERTENSION NO CONTROLADA
RECOMENDACIONES
CONSULTAR POR URGENCIAS SI PRESENTA DOLOR EN EL PECHO TIPO OPRESIVO QUE SE PASE A EL BRAZO IZQUIERDO,
DIFICULTAD PARA RESPIRAR, DOLOR DE CABEZA INTENSO ACOMPAÑADO DE PITICO EN LO OIDOS Y VISION BORROSA,
DESVIACION DE LA CARA, SANGRADO NASAL QUE NO PARA POR MAS DE 30 MINUTOS, HINCHAZON EN MANOS PIES Y CARA,
DESMAYO O MAREO ACOMPAÑADO CON PERDIDA DEL CONOCIMIENTO, PALPITACIONES.
SE RECOMIENDA DIETA BAJA EN AZUCAR, SAL, HARIANAS Y GRASAS, CONSUMIR ABUNDANTE AGUA.
REALIZAR ACTIVIDAD FISICA, CAMINAR 30 MINUTOS CUATRO VECES A LA SEMANA.
TOMAR LOS MEDICAMENTOS SEGÚN ORDEN MEDICA NO AUTOMEDICARSE.
ASISTIR A LOS CONTROLES EN COMPAÑÍA DE ALGUN FAMILIAR
PACIENTE ACTIVO EN EL PROGRAMA DE RIESGO CARDIOVASCULAR REQUIERE FORMULA DE MEDICAMENTOS DE CONTROL SE
DA POR 3 MESES
HTA Y DIABETES
"VENGO AL CONTROL DE LA PRESION Y DEL AZUCAR"
NIEGA SIGNOS DE DESCOMPENSACION
REFIERE DIETA HIPOGRASA, HIPOGLUCIDA, HIPOSODICA, CONSUME 2 VASOS DE AGUA DIARIOS
USUARIA DE 64 AÑOS DE EDAD QUE ASISTE A CONTROL DE LA PRESION Y DEL AZUCAR NO INSULINODEPENDIENTE POR SUS
PROPIOS MEDIOS CON SU HIJA LUZ ADRIANA HOLGUIN CC 43883961 CON TELEFONO 3127039231 RESIDENTES DE LA ZONA
URBANA CON VIVIENDA UBICADA EN LA CALLE LA MODELO, EN BUENAS CONDICIONES GENERALES, HEMODINAMICAMENTE
ESTABLE,CONCIENTE ORIENTADO EN LAS TRES ESFERAS TIEMPO LUGAR Y PERSONA, PACIENTE QUE SE MOVILIZACON AYUDA
DE BORDON, AL EXAMEN FISICO CUELLO MOVIL SIN ADENOPATIAS NO MASAS NO INGURGITACION YUGULAR, TORAX SIMETRICO
EXPANDIBLE CON MURMULLO VESICULAR CONSERVADO NO SOBREAGREGADOS, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS NO SOPLOS,
ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO A LA PALPACION, REFIERE ELIMINAR SIN NINGUN PROBLEMA, MIEMBROS
SIMETRICOS NO EDEMA, PULSOS PEDIOS PRESENTES, PRESENCIA DE LESION VARICOSA EN MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO,
LLENADO CAPILAR MENOR DE 2 SEG. REFIERE ESTAR BIEN DE LA PRESION SE TOMO LOS MEDICAMENTOS ANTES DE VENIR AL
CONTROL.
PACIENTE SATURANDO 94% AMBIENTE SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, PERIMETRO DE CINTURA 99, PERIMETRO
CADERA DE 104, INDICE CINTURA CADERA DE 0,95 CON UNA CLASIFICACION DE RIESGO MEDIO PARA EVENTO
CARDIOVASCULAR,TFG 61.18 NORMAL SEGÚN FORMULA DE COCKROFT- GAULT. ULTIMOS PARACLINICOS DE CONTROL DE
18/08/2020 CT 206, HDL 43, LDL 140, VLDL 23,TG 109, CREATININA 0.90 GLUCOSA 93, PO NORMAL HEMOGRAMA NORMAL, HBA1C
5.9, CREATINURIA 54.87, MICROALBUMINURIA 20.7, RELACION MICROALBUMINURIA 37.7. PRESION ARTERIAL CONTROLADA
RIESGO SEGUN FRAMINGHAM 7.3 % CORREGIDO PARA COLOMBIA DE 5.4 BAJO RIESGO A DIEZ AÑOS
PACIENTE DE 73 AÑOS DE EDAD ACTIVA EN EL PROGRAMA DE RIESGO CARDIOVASCULAR CON BUENA ADHERENCIA AL
TRATAMIENTO REQUIERE PARACLINICOS DE CONTROL
RECOMENDACIONES
CONSULTAR POR URGENCIAS SI PRESENTA DOLOR EN EL PECHO TIPO OPRESIVO QUE SE PASE A EL BRAZO IZQUIERDO,
DIFICULTAD PARA RESPIRAR, DOLOR DE CABEZA INTENSO ACOMPAÑADO DE PITICO EN LO OIDOS Y VISION BORROSA,
DESVIACION DE LA CARA, SANGRADO NASAL QUE NO PARA POR MAS DE 30 MINUTOS, HINCHAZON EN MANOS PIES Y CARA,
DESMAYO O MAREO ACOMPAÑADO CON PERDIDA DEL CONOCIMIENTO, PALPITACIONES, SI PRESENTA LESIONES EN MIEMBROS
INFERIORES CON SIGNOS DE INFECCION CALOR, RUBOR, EDEMA, EXUDADO (SALIDA DE PUS POR LA HERIDA)
SE RECOMIENDA DIETA BAJA EN AZUCAR, SAL, HARIANAS Y GRASAS, CONSUMIR ABUNDANTE AGUA.
REALIZAR ACTIVIDAD FISICA, CAMINAR 30 MINUTOS CUATRO VECES A LA SEMANA
TOMAR LOS MEDICAMENTOS SEGÚN ORDEN MEDICA NO AUTOMEDICARSE.
DM
“VENGO A CONTROL DEL AZUCAR”
NIEGA SIGNOS DE DESCOMPENSACION
REFIERE DIETA HIPOGRASA, HIPOGLUCIDA, HIPOSODICA CONSUME 1-2 VASOS DE AGUA DIA
USUARIO DE 68 AÑOS DE EDAD QUE ASISTE A INGRESO DE AZUCAR NO INSULINODEPENDIENTE POR SUS PROPIOS MEDIOS SIN
ACOMPAÑANTE. RESIDENTES DE LA ZONA URBANA CARRERA OSPINA CON TELEFONO 3108981582. EN BUENAS CONDICIONES
GENERALES, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE,CONCIENTE ORIENTADO EN LAS TRES ESFERAS TIEMPO LUGAR Y PERSONA,
PACIENTE QUE SE MOVILIZACON AYUDA DE BORDON, AL EXAMEN FISICO CUELLO MOVIL SIN ADENOPATIAS NO MASAS NO
INGURGITACION YUGULAR, TORAX SIMETRICO EXPANDIBLE CON MURMULLO VESICULAR CONSERVADO NO SOBREAGREGADOS,
RUIDOS CARDIACOS RITMICOS NO SOPLOS, ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO A LA PALPACION, REFIERE
ELIMINAR SIN NINGUN PROBLEMA, MIEMBROS SIMETRICOS NO EDEMA, PULSOS PEDIOS PRESENTES, LLENADO CAPILAR MENOR
DE 2 SEG. REFIERE ESTAR BIEN DE LA PRESION SE TOMO LOS MEDICAMENTOS ANTES DE VENIR AL CONTROL.
PACIENTE SATURANDO 95% AMBIENTE SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, PERIMETRO DE CINTURA 98, PERIMETRO
CADERA DE 102, INDICE CINTURA CADERA DE 0.96 CON UNA CLASIFICACION DE RIESGO BAJO PARA EVENTO
CARDIOVASCULAR,NO TIENE PARACLINICOS RECIENTES SE ENVIAN. AZUCAR DESCOMPENSADA
GLUCOMETRIA 363 POSPRANDIAL DE 2.5 HORAS
RECOMENDACIONES
CONSULTAR POR URGENCIAS SI PRESENTA DOLOR EN EL PECHO TIPO OPRESIVO QUE SE PASE A EL BRAZO IZQUIERDO,
DIFICULTAD PARA RESPIRAR, DOLOR DE CABEZA INTENSO ACOMPAÑADO DE PITICO EN LO OIDOS Y VISION BORROSA,
DESVIACION DE LA CARA, SANGRADO NASAL QUE NO PARA POR MAS DE 30 MINUTOS, HINCHAZON EN MANOS PIES Y CARA,
DESMAYO O MAREO ACOMPAÑADO CON PERDIDA DEL CONOCIMIENTO, PALPITACIONES, SI PRESENTA LESIONES EN MIEMBROS
INFERIORES CPON SIGNOS DE INFECCION CALOR, RUBOR, EDEMA, EXUDADO (SALIDA DE PUS POR LA HERIDA)
SE RECOMIENDA DIETA BAJA EN AZUCAR, SAL, HARIANAS Y GRASAS, CONSUMIR ABUNDANTE AGUA.
REALIZAR ACTIVIDAD FISICA, CAMINAR 30 MINUTOS CUATRO VECES A LA SEMANA
TOMAR LOS MEDICAMENTOS SEGÚN ORDEN MEDICA NO AUTOMEDICARSE.
CYD
“TRAIGO A LA NIÑ AL CONTROL DE CRACIMIENTO Y DESARROLLO”
MENOR DE 3 MESES DE EDAD QUE ASISTE A CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO QUE INGRESA AL CONSULTORIO EN
BRAZOS DE SU MAMA YULIANA LOTERO CC 1046049309 Y EN COMPAÑÍA DE SU PAPA WILDWER ECHEVERRY CC 71993278 CON
TELEFONO 3203339579 - 3044412776, MENOR QUE VIVE CON SUS PADRES Y HERMANA DE 8 AÑOS, EN HOGAR UBICADO EN LA
ZONA RURAL DEL MUNICIPIO DE CARAMAN VEREDA AGUADITA CHIQUITA. PRODUCTO DEL CUARTO EMBARAZO POR PVE LAS
40+2 SEMANAS DE GESTACION EN EL HOSPITAL SAN VICENTE DE PAUL CALDAS - ANTIOQUIA, NO COMPLICACIONES AL NACER,
PESO AL NACER 3910 GR, TALLA 54CM AL NACER, TIPO DE SANGRE A+. RECIBE LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA. MADRE
REFIERE ESQUEMA COMPLETO DE VACUNACION SE EVIDENCIA CARNETH. MENOR SIN HOSPITALIZACIONES EN LOS ULTIMOS 3
MESES. MENOR QUE PERTENECE AL PROGRAMA BUEN COMIENZO.
MENOR EN BUENAS CONDICIONES GENERALES, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, ACTIVO. AL EXAMEN FISICO
NORMOENCEFALO, CABELLO BIEN IMPLANTADO, FONTANELA ANTERIOR PERMEABLE, BOCA CON BUENA HIGIENE NO ERUOCION
DENTAL, CUELLO MOVIL SIN ADENOPATIAS NO MASAS NO INGURGITACION YUGULAR, TORAX SIMETRICO EXPANDIBLE CON
MURMULLO VESICULAR CONSERVADO NO SOBREAGREGADOS, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS NO SOPLOS, ABDOMEN BLANDO
DEPRESIBLE NO DOLOROSO A LA PALPACION, MIEMBROS SIMETRICOS, NO DESVIACION DE LA COLUMNA LUMBAR, PULSOS
PEDIOS PRESENTES, LLENADO CAPILAR MENOR DE 2 SEG. NO SE EVIDENCIAN SIGNOS DE MALTRATO FISICO, SEXUAL,
PSICOLOGICO.
SIGNOS VITALES: T: 110CM, P:23KG FR: 22RPM, PC 51CM, PT 61CM, PABD 62CM, PB 21CM, IMC 19. PESO PARA LA EDAD +2
SOBREPESO PARA LA EDAD, TALLA PARA LA EDAD EN PUNTACION Z DE +1 ADECUADA TALLA PARA EDAD, PESO PARA LA TALLA
+2 SOBREPESO PARA LA TALLA, PERIMETROCEFALICO +1 ADECUDO PERIMETROCEFALICO PARA LA EDAD, IMC DESVIACION +2
SOBREPESO PARA LA EDAD. ESCALA ABREVIADA DEL DESARROLLO MOTRICIDAD GRUESA 24 ALTO, MOTRICIDAD FINA Y
ADAPTATIVA 23 ALTO, AUDICION Y LENGUAJE 24 ALTO, PERSONAL SOCIAL 26 ALTO, TOTAL 97 ALTO CON CLASIFICACION ALTO
DESARROLLO PARA LA EDAD.
RECOMENDACIONES
SIGNOS DE ALARMA Y MANEJO: CONSULTAR SI PRESENTA DIFICULTAD PARA RESPIRAR, ALETEO NASAL, CIANOSIS COLORACION
AZUL DE MANOS Y PIES Y BOCA, HUNDIMIENTO DE LAS COSTILLAS, SONIDOS RESPIRATORIOS PERCEPTIBLES AL OIDO,
TEMPERATURA MAYOR A 38 GRADOS QUE NO MEJORE CON MEDIOS FISICOS BAÑO POR 20 MINUTOS CON AGUA TIBIA, MEDIAS
HUMEDAS, ACETAMINOFEN SEGÚN RECOMENDACIONES MEDICAS, DIARREA CON SIGNOS DE DESHIDRATACION, LLANTO SIN
LAGRIMAS, BOCA SECA, SIGNO DEL PLIEGUE EN EL ABDOMEN, SI EL MENOR SUFRE CAIDAS Y SE GOLPEA LA CABEZA Y SE
NOTAN COMPORTAMIENTOS EXTRAÑOS, SI EL MENOR PRESENTA CONVULSIONES O MALFORMACIONES A CAUSA DE GOLPES.
SE LE RECUERDA LA IMPORTANCIA DE LA PREVENCION DE ACCIDENTES EN EL HOGAR Y LA VIOLENCIA EN EL HOGAR.
LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA HASTA LOS 6 MESES
RECUERDE LA IMPORTANCIA DE TENER AL DIA EL CARNET DE VACUNACION DE SU HIJO(A).
ESTIMULAR LAS CONDUCTAS DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO EN SU HIJO DE ACUERDO A LA EDAD.
ALIMENTACION POR RIESGO DE BAJO PESO
SE LE RECOMIENDA AL ABUELO ADICIONAR GRASA VEGETAL EN LAS PREPARACIONES DE LOS TRES ALIMENTAOS PRINCIPALES,
EJEMPLO ADICIONAL UNA CUCHARADITA DE MARGARINA A LA SOPA, AL JUGO O CHOCOLATE, ADICIONAR LECHE EN LOS JUGOS,
COLADAS, Y ALIMENTO CALIENTES, ADICIONAR A LAS SOPAS AVENA LICUADA, DAR FRUTAS CON CREMA DE LECHE, AZUCAR O
LECHERA, INSISTIR EN LA ALIMENTACION DEL NIÑO CON FORMAS, COLORES. ADMINITRAR 6 COMIDAS DIARIAS EL MENOR
DISTRUBIDAS EN DESAYUNO MEDIA MAÑANA, ALMUERZO, MEDIA TARDE O ALGO, COMIDA Y MEDIENDA. OFRECER PRODUCTOS
RICOS EN LACTEOS
SE LE BRINDA EDUCACION SOBRE COMO ADMINISTRAR MULTIVITAMINICOS: ALBENDAZOL DOSIS UNICA, VITAMINA A DAR DOS
DIAS DESPUES DEL PURGANTE, SULFATO FERROSO DAR 9 GOTAS 1 HORA DESPUES DEL DESAYUNO, NO DAR LECHE UNA HORA
ANTES Y DESPUES DEL HIERRO, LAVAR LOS DIENTES MUY BIEN Y ES NORMAL QUE EL POPO SEA NEGRO MIENTRAS
MULTIVITAMINICOS
NIÑOS MAYORES DE 5AÑOS
“VENIMOS AL CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO”
MENOR DE 48 MESES DE EDAD QUE ASISTE A CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO QUE INGRESA AL CONSULTORIO
CAMINANDO POR SUS PROPIOS MEDIOS EN COMPAÑÍA DE SU MAMA BLANCA NIRIA AGUIRRE AGUIRRE CON CC 43883891 CON
TELEFONO 3116240086. MENOR QUE VIVE CON SUS PADRES, EN HOGAR UBICADO EN LA ZONA RURAL DEL MUNICIPIO DE
CARAMANTA CON VIVIENDA EN LA VEREDA CAÑAS. PRODUCTO DEL TERCERA EMBARAZO POR PVE 40 SEMANAS DE GESTACION ,
NO HOSPITALIZACIONES AL NACER, PESO AL NACER 3500GR, TIPO DE SANGRE NO SABE, MADRE REFIERE ESQUEMA COMPLETO
DE VACUNACION NO SE EVIDENCIA CARNETH. NIEGA HOSPITALIZACIONES RECIENTES. MENOR PERTENECIENTE A BUEN
COMIENZO. REFIERE HIGIENE BUCAL 2 VECES AL DIA ACOMPAÑADA.
MENOR EN BUENAS CONDICIONES GENERALES, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, ACTIVA,. AL EXAMEN FISICO
NORMOENCEFALO, CABELLO BIEN IMPLANTADO, BOCA CON BUENA HIGIENE, CUELLO MOVIL SIN ADENOPATIAS NO MASAS NO
INGURGITACION YUGULAR, TORAX SIMETRICO EXPANDIBLE CON MURMULLO VESICULAR CONSERVADO NO SOBREAGREGADOS,
RUIDOS CARDIACOS RITMICOS NO SOPLOS, ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO A LA PALPACION, MIEMBROS
SIMETRICOS, NO DESVIACION DE LA COLUMNA LUMBAR, PULSOS PEDIOS PRESENTES, LLENADO CAPILAR MENOR DE 2 SEG. NO
SE EVIDENCIAN SIGNOS DE MALTRATO FISICO NI PSICOLOGICO.
SIGNOS VITALES: T: 97CM P: 14KG FR: 21 RPM, PC 49CM, PB 15CM, PA: 96.59, FC 79, SPO2 99% AMBIENTE,
PESO PARA EDAD 0 ADECUADO, TALLA PARA LA EDAD 0 ADECUADO,PESO PARA LA TALLA 0 ADECUADO,MOTRICIDAD GRUESA
MEDIO ALTO, MOTRICIDAD ADPTATIVA MEDIO ALTO,AUDICION Y LENGUAJE
RECOMENDACIONES
SE LE BRINDA EDUCACION SOBRE PREVENCION DE VIOLENCIA SEXUAL, FISICA Y EMOCIONAL, SE LE RECUERDA A LA MADRE LA
IMPORTANCIA DEL DIALOGO ACERTIVO ENTRE MADRE E HIJA, SE INCENTIVAN LAS RELACIONES INTERPERSONALES.
SE LE EXPLICA LA IMPORTANCIA DE UNA BUENA ALIMENCION RICA EN CONSUMO DE FRUTAS Y VERDURAS, NO DAR DULCES NI
PRODUCTOS GASEOSOS, DISTRIBUIR LA ALIMENTACION EN TRES COMIDAS PRINCIPALES (DESAYUNO-ALMUERZO Y COMIDA) Y
TRES REFRIGERIOS (MEDIA MAÑANA, MEDIA TARDE O ALGO Y MERIENDA) Y EJERCICIO ACORDE A SU EDAD
INGRESO PF
“VENGO PARA EMPEZAR A PLANIFICAR”
“VENGO PARA PONERME EL JADELLE”
FEMENINA DE 18 AÑOS DE EDAD, SIN ANTECEDENTES GINECOLOGICOS DE IMPORTANCIA VIENE PARA PONERSE EL JADEELE, SE
REALIZA PRUEBA RAPIDA DE EMBARAZO MARCA ABON LOTE HCG9082024 REFERENCIA FCH-201 CON FECHA DE VENCIMIENTO
07/2021 CON RESULTADO NEGATIVO DEL 19/01/2021
LO REFERIDO EN ENFERMEDAD ACTUAL
SEXARQUIA 15 AÑOS, EDAD PRIMER PARTO 16 AÑOS, NUMERO DE COMPAÑEROS SEXUALES EN EL ULTIMO AÑO 1, NO
ANTECEDENTES DE ITS EN EL ULTIMO AÑO
USUARIA DE 18 AÑOS DE EDAD QUE INGRESA POR SUS PROPIOS MEDIOS AL CONSULTORIO DE PYP PARA INGRESO A
PLANIFICACION FAMILIAR, PACIENTE RESIDENTE DE LA ZONA RURAL VEREDA BUENOS AIRES CON TELEFONO 3151463285,
PACIENTE CON SOLTERA, ESCOLARIADAD SECUNDARIA INCOMPLETA DECIMO. AL EXAMEN FISICO EN BUENAS CONDICIONES
GENERALES, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE,CONCIENTE ORIENTADO EN LAS TRES ESFERAS TIEMPO LUGAR Y PERSONA,
CUELLO MOVIL SIN ADENOPATIAS NO MASAS NO INGURGITACION YUGULAR, TORAX SIMETRICO EXPANDIBLE CON MURMULLO
VESICULAR CONSERVADO NO SOBREAGREGADOS, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS NO SOPLOS, ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE
NO DOLOROSO A LA PALPACION, MIEMBROS INFERIORES Y SUPERIORES SIMETRICOS NO EDEMA, PRESENCIA DE
TELANGIETASIAS EN MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO, PULSOS PEDIOS PRESENTES, LLENADO CAPILAR MENOR DE 2 SEG.
RECOMENDACIONES
SE BRINDA EDUCACION SOBRE ITS, SU TRATAMIENTO, TRANSMISION, DIAGNOSTTICO Y PREVENCION, SE LE RECUERDA QUE EL
UNICO METODO ANTICONCEPTIVO QUE PREVIENE EL CONTAGIO DE ITS ES EL PRESERVATIVO. SE ELIGE DE MANERA CONJUNTA
CON LA PACIENTE EL METODO ANTICONCEPTIVO ACORDE PARA ELLA. SE LE DAN INDICACIONES DE COMO SE DEBE DE
CONSUMIR EL METODO Y CUALES SON LOS SINTOMAS QUE PUEDE PRESENTAR CON EL CONSUMO DEL MISMO (SANGRADO O
AMENORREA, SENSIBILIDAD EN LOS SENOS, DOLORES DE CABEZA, MANCHAS EN LA PIEL, ARAÑITAS EN LOS PIES, COLICOS
MESTRUALES) SE LE RECUERDA QUE EL PRIMER DEBE DE REFORZAR EL METODO CON PRESERVATIVO
SE LE REALIZA EDUCACION SOBRE EL AUTOEXAMEN DE SENO, IMPORTANCIA, TECNICA Y FRECUENCIA
JADELLE:_::::::SE BRINDA EDUCACION SOBRE ITS, SU TRATAMIENTO, TRANSMISION, DIAGNOSTTICO Y PREVENCION, SE LE
RECUERDA QUE EL UNICO METODO ANTICONCEPTIVO QUE PREVIENE EL CONTAGIO DE ITS ES EL PRESERVATIVO. SE ELIGE DE
MANERA CONJUNTA CON LA PACIENTE EL METODO ANTICONCEPTIVO ACORDE PARA ELLA. SE LE REALIZA EXTRACION E
INSERCION DE IMPLANTE SUBDERMICO JADELLE EN ANTEBRAZO IZQUIERDO, SE LE DAN RECOMENDACIONES A LA PACIENTE
ACERCA DE LOS SIGNOS DE INFECCION EN EL PUNTO DE INSERCION, SE LE DA RECOMENDACIONES PARA EL CUIDADO DEL
MISMO, ADICIONALMENTE SE LE BRINDA TODA LA INFORMACION DEL METODO QUE ES NORMAL QUE PRESENTE AUSENCIA DEL
PERIODO, DOLOR DE CABEZA, SENSIBILIDAD EN LOS SENOS, COLICOS MESTRUALES. SI PRESENTA SANGRADO ABUNDANTE EN
REPETIDAS OCASIONES EN EL MES O QUE NO SECE CONSULTAR PARA MANEJAR SANGRADO Y NO RETIRAR EL IMPLANTE EN
PRIMERA OPCION, SE LE RECUERDA QUE EL PRIMER DEBE DE REFORZAR EL METODO CON PRESERVATIVO.
SE FIRMA CONSENTIMIENTO INFORMADO. DATOS DEL PROCEDIMIENTO LA INSERCION CON PREVIA TECNICA ASEPTICA SE
REALIZA INFILTRACION CON 5 CC DE LIDOCAINA AL 2% SIN EPINEFRINA EN ANTEBRAZO IZQUIERDO CARA INTERNA SE PROCEDE
A INSERTAR EMPLANTE DE DOS BARRA SIN COMPLICACIONES
SE EXPLIACA PROCEDIMIENTO QUE CONSISTE EN REALIZAR INFILTRACION CON LIDOCAINA Y PORTERIOR A ESTA SE REALIZA
UNA INSUCION DE APROXIMADAMENTE 2 CM DE LONGITUD, SE EXPLICAN QUE ES NORMAL QUE DESPUES DEL PROCEDIMIENTO
PRERSENTE HEMATOMA (MORADO), ADORMECIMIENTO DEL BRAZO, DOLOR. SE EXPLICAY SE HACE FIRMAR CONSENTIMIENTO
INFORMADO EL CUAL LA PACIENTE LEE, FIRMA Y ACEPTA, POSTERIOR A ESTO SE PALPA IMPLANTE EN MIEMBRO SUPERIOR
IZQUIERDO, SE REALIZA INFILTRACION CON 5 CM DE LIDOCAINA + EPINEFRINA, CON PREVIA TECNICA ASEPTICASE REALIZA
INCISION EN BRAZO IZQUIERDO DE 2 CM DE LONGITUD CON HOJA DE BISTURY , CON LA AYUDA DE UNA PINZA KELLY SE
REALIZA LA ESTRACION DE LAS DOS BARRAS DEL IMPLANTE SIN NINGUNA COMPLICACION, SE AFRONTA INCISION Y SE DEJA
CUBIERTA CON GASA ESTERIL. SE REALIZA INSERCION EN EL MISMO SITIO DE RETIRO. PROCEDIMIENTO REALIZADO SIN
NINGUNA COMPLICACION
CONTROL DE PLANIFICACION
“VENGO AL CONTROL DE PLANIFICACION JADELLE”
“VENGO AL CONTROL DE PLANIFICACION INYECCION”
SEXARQUIA 15 AÑOS, EDAD PRIMER PARTO 16 AÑOS, NUMERO DE COMPAÑEROS SEXUALES EN EL ULTIMO AÑO 1, NO
ANTECEDENTES DE ITS EN EL ULTIMO AÑO
USUARIA DE 49 AÑOS DE EDAD QUE INGRESA POR SUS PROPIOS MEDIOS AL CONSULTORIO DE PYP PARA CONTROL DE
PLANIFICACION FAMILIAR SIN ACOMPAÑANTE, PACIENTE RESIDENTE DE LA ZONA RURAL CON VIVIENDA UBICADA EN LA VEREDA
ALEGRIAS CON TELEFONO 3506598410, ESTADO CIVIL CASADA DESDE HACE 30 AÑOS, ESCOLARIDAD PRIMARIA COMPLETO
QUINTO GRADO. AL EXAMEN FISICO EN BUENAS CONDICIONES GENERALES, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE,CONCIENTE
ORIENTADO EN LAS TRES ESFERAS TIEMPO LUGAR Y PERSONA, CUELLO MOVIL SIN ADENOPATIAS NO MASAS NO
INGURGITACION YUGULAR, TORAX SIMETRICO EXPANDIBLE CON MURMULLO VESICULAR CONSERVADO NO SOBREAGREGADOS,
RUIDOS CARDIACOS RITMICOS NO SOPLOS, ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO A LA PALPACION, MIEMBROS
INFERIORES Y SUPERIORES SIMETRICOS NO EDEMA, MIEMBROS INFERIORES SIMETRICOS, PRESENCIA DE TALANGETASIASEN
AMBOS MIEMBROS INFERIORES, PULSOS PEDIOS PRESENTES, LLENADO CAPILAR MENOR DE 2 SEG. SPO2 97% AMBIENTE SIN
SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA
SE PALPA IMPLANTE MOVIL, CON BUENA CICATRIZACION DE PUNTO DE INSERCION,SE PALPAN LAS DOS BARRITAS
PACIENTE DE 49 AÑOS ACTIVA EN EL PROGRAMA REFIRE ESTAR SATISFECHA CON EL ANTICONCEPTIVO CONTINUA CON IGUAL
MANEJO
RECOMENDACIONES
SE BRINDA EDUCACION SOBRE ITS, SU TRATAMIENTO, TRANSMISION, DIAGNOSTTICO Y PREVENCION, SE LE RECUERDA QUE EL
UNICO METODO ANTICONCEPTIVO QUE PREVIENE EL CONTAGIO DE ITS ES EL PRESERVATIVO. SE LE RECUERDAN INDICACIONES
DE COMO SE DEBE DE CONSUMIR EL METODO Y CUALES SON LOS SINTOMAS QUE PUEDE PRESENTAR CON EL CONSUMO DEL
MISMO (SANGRADO O AMENORREA, SENSIBILIDAD EN LOS SENOS, DOLORES DE CABEZA, MANCHAS EN LA PIEL, ARAÑITAS EN
LOS PIES, COLICOS MESTRUALES) SE LE RECUERDA QUE EL PRIMER MES DEBE DE REFORZAR EL METODO CON PRESERVATIVO
RECURDE LA IMPORTANCIA DE REALIZARSE EL AUTOEXAMEN DE MAMA CADA MES 5-8 DIAS DESPUES DE LA MESTRUACION, SE
LE ENSEÑA TECNICA Y FRECUENCIA DELMISMO.
ALIMENTACION SANA, CONSUMIR FRUTAS Y VERDURAS.
HAGA EJERCICIO CON UNA DURACION MINIMA DE 30 MINUTOS, CAMINAR, PRACTICAR ALGUN DEPORTE; 3 VECES POR SEMANA.
CEPILLESE LOS DIENTES Y UTILICE SEDA DENTAL; PIDA PERIODICAMENTE REVISION POR ODONTOLOGIA.
RETIRO DE IMPLANTE
USUARIA DE 21 AÑOS DE EDAD QUE ASISTE PARA RETIRO DE IMPLANTE SUBDERMICO POR CUMPLIR TIEMPO DEL MISMO
NOTA DEL PROCEDIMIENTO: SE EXPLIACA PROCEDIMIENTO QUE CONSISTE EN REALIZAR INFILTRACION CON LIDOCAINA Y
PORTERIOR A ESTA SE REALIZA UNA INSUCION DE APROXIMADAMENTE 2 CM DE LONGITUD, SE EXPLICAN QUE ES NORMAL QUE
DESPUES DEL PROCEDIMIENTO PRERSENTE HEMATOMA (MORADO), ADORMECIMIENTO DEL BRAZO, DOLOR. SE EXPLICAY SE
HACE FIRMAR CONSENTIMIENTO INFORMADO EL CUAL LA PACIENTE LEE, FIRMA Y ACEPTA, POSTERIOR A ESTO SE PALPA
IMPLANTE EN MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO, SE REALIZA INFILTRACION CON 5 CM DE LIDOCAINA + EPINEFRINA, CON PREVIA
TECNICA ASEPTICASE REALIZA INCISION EN BRAZO IZQUIERDO DE 2 CM DE LONGITUD CON HOJA DE BISTURY , CON LA AYUDA
DE UNA PINZA KELLY SE REALIZA LA ESTRACION DE LAS DOS BARRAS DEL IMPLANTE SIN NINGUNA COMPLICACION, SE AFRONTA
INCISION Y SE DEJA CUBIERTA CON GASA ESTERIL.
SE LE RECUERDA A LA PACIENTE QUE DEBIDO AL CAMBIO DE METODO DEBE DE REALIZAR PROTECCION O REFUERZO DEL
MISMO PARA EVITAR EMBARAZOS NO DESEADOS NI PLANEADOS Y ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUAL
ASESORIA POR PIE POSITIVA
PREINGRESO A CONTROL PRENATAL
INGRESA AL CONSULTORIO DE PYP USUARIA DE 18 AÑOS DE EDAD, SIN ACOMPAÑANTE, CAMINANDO POR SUS PROPIOS
MEDIOS, RESIDENTE DE LA ZONA URBANA DEL MUNICIPIO DE CARAMANTA CON VIVIENDA UBICADA EN LA CALLE SANTANDER,
TELEFONO 3215899273 - 3246459967, ESCOLARIADA SECUNDARIA INCOMPLETA CURSA GRADO NOVENO EN LA INSTITUCION
EDUCATIVA JUAN PABLO GOMEZ OCHOA,ESTADO CIVIL SOLTERA. TRAE PRUEBA DE EMBARAZO POSITIVA DEL 27/08/2021 SE LE
INFORMA RESULTADO A LA PACIENTE SE LE EXPLICA COMO SE PROCEDE EN EL CASO.
ANTERCEDENTES PERSONALES:NIEGA
ANTECEDENTES ALERGICOS: NIEGA
ANTECEDENTES QUIRURGICOS: NIEGA
ANTECEDENTES TOXICOLOGICOS: NIEGA
ANTECEDENTES FAMILIARIAS: HTA TIA MATERNA
ANTECEDENTES GINECOLOGICOS: G1, P0, A0, C0, V0, FUM: 13/07/2021 CONFIABLE CICLOS REGULARES, EMBARAZO DE 6+3
SEMANA POR FUM, FPP 19/04/2022, NO SE ENCONTRABA PLANIFICANDO, NIEGA SINTOMAS DE RESPIRATORIOS, SINTOMAS
URINARIOS, VOMITOS, SANGRADO, HA PRESENTADO NAUSEAS.
EMBARAZO NO PLANEADO, NO DESEADO Y ACEPTADO.
SE LE BRINDA ASESORIA SOBRE VIH/SIDA, SE LE EXPLICA PROCEDIMIENTO E IMPORTANCIA DE LA TOMA DEL MISMO Y SE HACE
FIRMAR CONSENTIMIENTO INFORMADO, SE LE ORDENAN PARACLINICOS PARA INGRESO A CONTROL PRENATAL HEMOGRAMA,
GLICEMIA, TOXOPLASMA IGG - IGM, RUBEOLA,VDRL,VIH, HEPATITIS B, HEMOCLASIFICACION, UROANALISIS, UROCULTIVO,
DIRECTO Y GRAM DE FLUJO. SE ASIGNA CITA PARA INGRESO EL PROGRAMA DE MATERNIDAD PARA EL 04/09/2021 H 10:00 CON
RESULTADOS
SE LE DAN SIGNOS DE ALARMA: SANGRADO, DOLOR TIPO COLOCO, FLUJO VAGINAL ARDOR AL ORINAR, PALIDEZ SUEÑO
CONSTANTE Y DESALIENTO, DOLORES DE CABEZA MUY FUERTES, VOMITO FRECUENTE Y CONTINUO, TEMPERATURA MAYOR DE
38ºC
SE DILIGENCIA ANEXO 3 PARA TOXOPLASMA Y RUBEOLA
SE LE REALIZA DEMANDA INDUCIFDA PARA SALUD ORAL CON ASIGNACION DE CITA PARA EL 02/09/2021 H:1:30
TOMA DE CITOLOGIA
INGRESA AL CONSULTORIO DE PROMOCION Y PREVENCION.10-09-2021 USUARIA DE 39 AÑOS DE EDAD RESIDENTE DE LA ZONA
URBANA DEL MUNICIPIO DE CARAMANTA CON VIVIENDA UBICADA EN LA CARRERA BOLIVAR CON TELEFONO CELULAR NUMERO
3173288403, LA CUAL ASISTE PARA LA TOMA DE CITOLOGIA CERVICO UTERINA, ME PRESENTO Y PROCEDO A DILIGENCIAR
HISTORIA CLINICA PACIENTE SIN ANTECEDENTES GINECOLOGICOS IMPORTANTES, FUM 25-08-2021 CON CICLOS NORMAL,
PLANIFICA TUBECTOMIA, G3, P3, A0, C0, V3. ULTIMA CITOLOGIA 10-09-2019, CON RESULTADO NEGATIVO REFIERE. PACIENTE EN
APARENTES BUENAS CONDICIONES GENERALES ORIENTADA EN LAS TRES ESFERAS SIN ALTERACIONES FISICAS APARENTES,
NIEGA SINTOMATOLOGIA RELACIONADA. SE EXPLICA PROCEDIMIENTO SU IMPORTANCIA, FINALIDAD Y SE DILIGENCIA
CONSENTIMIENTO INFORMADO EL CUAL ELLA FIRMA Y ACEPTA.
NOTA DE PROCEDIMIENTO: CON PREVIA TECNICA ASEPTICA SEGÚN PROTOCOLO INSTITUCIONAL SE REALIZA ESPECULOSCOPIA,
SE OBSERVA GENITALES SANOS, CON PRESENCIA DE FLUJO BLANCO ESPESO, GRUMOSO E INOLORO; SE OBSERVA CUELLO
SANO SE PROCEDE A TOMAR MUESTRA DE EXOCERVIX CON ESPATULA Y ENDOCERVIX CON CITOCEPILLO Y SE EXPIENDEN
AMBAS MUESTRAS EN LAMINA Y SE FIJAN CON GEL FIJADOR, SE RETIRA ESPECULO SIN NINGUNA COMPLIACACION,
PROCEDIMIENTO BIEN TOLERADO POR LA PACIENTE.
RECOMENDACIONES: SE LE RECUERDA A LA USUARIA QUE DEBE DE RECLAMAR LA CITOLOGIA EN 15 DIAS, SE EDUCA SOBRE
CANCER DE CERVIX Y DE SENO, SE LE EXPLICA AUTOEXAMEN DE SENO, SE LE RECUERDA EL USO DE PRESERVATIVO COMO
UNICO MEDIO DE PROTECCION PARA LAS ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUAL. PACIENTE QUE EGRESA DEL SERVICIO SIN
NINGUNA COMPLICACION.
ENTREGA DE RESULTADO DE CITOLOGIA
FEMENINA DE 66 AÑOS DE EDAD QUE ASISTE A CONSULTORIO DE PROMOCION Y PREVENCION PARA RECLAMAR RESULTADO DE
CITOLOGIA CERVICOUTERINA REALIZADA 19-08-2021 CON RESULTADO ASC-US, TRICHOMONAS AGINALIS DEBE CONSULTAL ,SE
LE INFORMA QUE SE DEBE DE REALIZAR CITOLOGIA DE CONTROL EN 6 MESES , SE ARCHIVA RESULTADO EN HISTORIA CLINICA
MANUAL
FEMENINA DE 53 AÑOS DE EDAD QUE ASISTE AL CONSULTORIO DE PYP PARA RECLAMAR RESULTADO FE CITOLOGIA
CERVICOUTERINA REALIZADA 24-07-2021,CON RESULTADO NEGATIVO PARA MALIGNIDAD . SE ARCHIVA RESULTADO EN HISTORIA
CLINICA MANUAL
CITOLOGIA POR LLAMADA
FEMENINA DE 44 AÑOS DE EDAD QUE SE LE REALIZA LLAMADA TELEFONIA AL CELULAR NUMERO3207846293 EL DIA 25-06-
2021,QUIEN RESPONDE ME PRESENTO E INFORMO RESULTADO DE CITOLOGIA REALIZADA EL DIA 25-06-2021, NEGATIVO PARA
MALIGNIDAD. ,SE ARCHIVA RESULTADO EN HISTORIA CLINICA MANUAL
NOTA INSECION ANTICONCEPTIVO SUBDERMICO
NOTA DEL PROCEDIMIENTO: SIGUIENDO LOS PROTOCOLOS DE BIOSEGURIDAD PARA PROTECCION DE CONTAGIO POR COVID-19.
SE LE EXPLICA EL PROCEDIMIENTO A LA PACIENTE, SE HACE FIRMAR CONSENTIMIENTO INFORMADO, CON PREVIA TECNICA
ASEPTICA SE REALIZA ASEPSIA DE ANTEBRAZO IZQUIERDO CARA INTERNA CON JABON YODADO Y GASAS ESTERILES,
POSTERIOR A ESTO SE PROCEDE A REALIZAR INFILTRACION CON 5 CC DE LIDOCAINA SIN EPINEFRINA, SE ESPERA UNOS
MINUTOS MIENTRAS EL ANESTESICO REALIZA EFECTO, SE PROCEDE A INTRODUCIR TROQUER SE INSERTAN IMPLANTE EN
FORMA DE V, SE EVIDENCIA POCO SANGRADO Y SE PROCEDE A CUBRIR SITIO DE INSERCION CON CURA, APOSITO ESTERILY
VENDAJE ELASTICO. EL PROCEDIMIENTO SE REALIZA SIN NINGUNA COMPLICACION Y ES BIEN TOLERADO POR LA PACIENTE.
SE LE RECUERDA A LA PCIENTE QUE DEBE DE REFORZAR EL METODO CON PRESERVATIVO QUE ES NORMAL QUE LE SALGA UN
HEMATOMA EN EL ANTEBRAZO
NUMERO DE AUTORIZACION: 14063025 CON FECHA DE AUTORIZACION DEL 23/03/2021 CON VIGENCIA DE 180 DIAS
AGUDEZA VISUAL
MENOR DE 48 MESES DE EDAD QUE ASISTE A CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO QUE INGRESA AL CONSULTORIO
CAMINANDO POR SUS PROPIOD MEDIOS EN COMPAÑÍA DE SU MAMA MARIA VERONICA SALAZAR CC 1038626969 CON TELEFONO
3002481612, SE CAPTA PARA AGUDEZA VISUAL DE LOS 4 AÑOS.
MENOR SIN ALTERACIONES EN ESTRUCTURAS VISIALES, PUPILAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ, CONJUNTIVAS ROSADAS,
MOTRICIDAD DE MUSCULOS OCULARES CONSERVADAS, RESPUESTA PUPILAR CONSERVADA, AGUDEZA VISUAL EN AMBOS OJOS
20/20.
PROCEDIMIENTO INSERCION DE DIU
PACIENTE FEMENINA DE 38 AÑOS DE EDAD QUIEN ASISTE AL CONSULTORIO DE ENFERMERIA PARA INSERCION DE DIU,
PLANIFICABA CON DIU DESDE HACE 11 AÑOS, DECIDE CONTINUAR PLANIFICACION CON DIU POR COMODIDAD Y PORQUE NO SE
HA SENTIDO SATISFECHA CON NINGUNO DE LOS ANTERIORES, PACIENTE RESIDENTE EN LA ZONA URBANA DEL MUNICIPIO DE
CARAMANTA, EPS: NUEVA EPS, TELEFONO: 3217349493, ACTUALMENTE VIVE CON SU PAREJA Y DOS HIJOS. ANTECEDENTES
PERSONALES: NIEGA, ANTECEDENTES FAMILIARES:NIEGA, ANTECEDENTES QUIRURGICOS: NIEGA, ANTECEDENTES ALERGICOS:
NIEGA, ANTECEDENTES TOXICOS: NIEGA, ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS: G: 2, P: 2, C: 0, A: 0 V: 2, MENARCA: 12 AÑOS,
INICIO DE LAS RELACIONES SEXUALES A LOS 18 AÑOS, COMPAÑEROS SEXUALES: 1, SE REALIZÓ LA CITOLOGIA EL 26/07/2021
AL EXAMEN FISICO: PACIENTE TRANQUILA CONCIENTE, ORIENTADA, CONJUNTIVAS ROSADAS, MUSCOSAS ORALES HIDRATADAS,
CUELLO MOVIL SIN ADENOPATIAS, TORAX SIMETRICO, MURMULLO VESICULAR CONSERVADO, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS,
ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO A LA PALPACION, GENITALES EUTROFICOS , MIEMBROS INFERIORES SIN EDEMA
Y CON MOVILIDAD, NEUROLOGICO SIN DEFICIT.
CONDUCTA:
-SE BRINDA EDUCACION SOBRE METODOS DE PLANIFICACION PARA UNA ADECUADA ELECCION.
-SE EXPLICA VENTAJAS Y DESVENTAJAS DEL DIU
- SE DA EDUCACION SOBRE DERECHOS SEXUALES Y REPRODUCTIVOS, ASI COMO EXAMEN DE MAMA.
-SE PROCEDE A LA INSERCION DEL DIU.
NOTA DE PROCEDIMIENTO:
BAJO TECNICAS ESTERILES Y SIN NINGUNA COMPLICACION SE REALIZA PROCEDIMIENTO,SE EXTRAE DISPOSITIVO
INTRAUETRINIO VIEJO Y SE MIDE CUELLO CON HISTEROMETRO DE 7 CMS APROXIMADAMENTE, CUELLO EROSIONADO, SE
OBSERVA SANGRADO ACTIVO SE REALIZA ASEPSIA Y ANTISEPSIA DE INTROITO VAGINAL Y SE INSERTA DIU, SIN NINGUNA
COMPLICACION, SE CITA LA PACIENTE PARA REVISION EN 15 DIAS, SE CORTAN HILOS, SE LE DAN RECOMENDACIONES PARA
QUE SE LO REVISE, SIGNOS DE ALARMA Y REVISION EN 15 DIAS.
LOTE CNC0010, REGISTRO SANITARIO 2015DM-0013014 VENCIMIENTO 05/2024
PROCEDIMIENTO RETIRO DE DIU
PACIENTE FEMENINA DE 26 AÑOS DE EDAD QUIEN ASISTE AL CONSULTORIO DE ENFERMERIA PARA RETIRO DE DIU INSERTADO
HACE 5 AÑOS, SIN ANTECEDENTES GINECOLOGICOS, INICIO VIDA SEXUAL A LOS 15 AÑOS, GESTAS 2, PARTOS 2, ABORTOS 0,
CESAREAS 0, VIVOS 2, CITOLOGIA ANTERIOR DEL 13/07/2018 CON RESULTADO NORMAL, FUM 07/07/2019, REFIERE NO HABER
PRESENTADO NINGUN INCONVENIENTE CON EL METODO, HOY DECIDE RETIRAR METODO PUESTO QUE ELLA Y SU ESPOSO
DESEAN SER PADRES NUEVAMENTE. PACIENTE RESIDENTE EN LA ZONA RURAL SANTA RITA, EPS: ECOOPSOS, TELEFONO:
3116945059, ACTUALMENTE VIVE CON SU PAREJA Y DOS HIJOS. ANTECEDENTES PERSONALES: NIEGA.
AL EXAMEN FISICO: PACIENTE TRANQUILA CONCIENTE, ORIENTADA, CONJUNTIVAS ROSADAS, MUSCOSAS ORALES HIDRATADAS,
CUELLO MOVIL SIN ADENOPATIAS, TORAX SIMETRICO, MURMULLO VESICULAR CONSERVADO, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS,
ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO A LA PALPACION, GENITALES EUTROFICOS , MIEMBROS INFERIORES SIN EDEMA
Y CON MOVILIDAD, NEUROLOGICO SIN DEFICIT.
NOTA DE PROCEDIMIENTO:
BAJO TECNICAS ESTERILES Y SIN NINGUNA COMPLICACION SE REALIZA PROCEDIMIENTO, SE OBSERVA QUISTE DE NABOTH EN
CERVIX, NO SE OBSERVA, SE REALIZA ASEPSIA Y ANTISEPSIA DE INTROITO VAGINAL Y SE RETIRO DE DIU, SIN NINGUNA
COMPLICACION.
NOTA DE PARTO
ATENDIDO POR: DRA ANA CRISTINA TORO MORENO, CON AYUDA DE LA ESTUDIANTE ANA MARIA VILLA.
AUXILIARES: MARY LUZ OSORIO, JESSICA FLOREZ, KATHERINE BLANDON.
PACIENTE DE 29 AÑOS, G2P2V1, CON EMBARAZO DE 37+6 SEMANAS DE GESTACION POR ECOGRAFIA DEL PRIMER TRIMESTRE.
PACIENTE SE PASA A SALA DE PARTO EN EXPULSIVO. FCF 154LPM.
SE PONE LA PACIENTE EN POSICION DE LITOTOMIA.
PREVIA ASEPSIA Y ANTISEPSIA DE LA REGION VULVOPERINEAL
SE PONEN CAMPOS ESTERILES
SE DIRIJE PUJO MATERNO
SE REALIZA EPISIOTOMIA
SE PROTEGE PERINE CON LA MIOBRA DE RITGEN MODIFICADA DURANTE CORONAMIENTO CEFALICO.
SE ATIENDE PARTO VERTICE ESPONTANEO DE NEONATO DE SEXO FEMENINO A LAS 13:35 HORAS, CON CIRCULAR A CUELLO,
FLOJA, SE LIBERA CON CUIDADO, VIGOROSO, LLANTO FUERTE, BUEN TONO Y COLORACION, LIQUIDO CLARO, NO FETIDO, APGAR
8 Y 10 A LOS 1 Y 5 MINUTOS.
SE PONE EN CONTACTO ESTRECHO PIEL A PIEL CON LA MADRE
SE ESPERAN 2 MINUTOS Y SE REALIZA PINZAMIENTO DEL CORDON UMBILICAL, SE CORTA Y SE LIGA. SE HACE TOMA DE SANGRE
PARA TSH NEONATAL.
SE TRASLADA BEBE PARA LA ATENCION DEL RECIEN NACIDO, YA MECONIO, YA MICCION.
PESO: 3800 GRAMOS
TALLA: 46CM
PC: 31CM
PT: 31CM
PA: 32CM
SE HACE PROFILAXIS AL BEBE Y SE APLICA 1 GOTA DE GENTAMICINA EN CADA OJO, Y EN ONFALO, Y SE APLICA VITAMINA K
INTRAMUSCULAR EN MUSLO,
SE PROCEDE A REALIZAR ALUMBRAMIENTO ACTIVO A LOS 5 MINUTOS DE LA PLACENTA, PREVIA COLOCACION DE 10 UI
INTRAMUSCULARES EN MUSLO DERECHO Y 10 UI EN MUSLO IZQUIERDO,
SE REALIZA TRACCION CONTROLADA DEL CORDON UMBILICAL EXTRAYENDO MEMBRANAS Y PLACENTA TIPO SCHULTZE, CON
PERDIDA SANGUINEA DE APROXIMADAMENTE 200CC.
SE REALIZA REVISION DEL CANAL DEL PARTO CON EPISIORRAFIA, SIN DESGARROS, SIN HEMATOMAS, SE HACE CORRECCION DE
ESTA, CON CATGUT CROMADO 2-0. NO QUEDAN GAZAS EN VAGINA.
PACIENTE SALE ESTABLE, EN BUENAS CONDICIONES GENERALES,SE ENVIA A HABITACION DE MUJERES PARA INCIAR
LACTANCIA MATERNA. BEBE SALE ESTABLE, EN BUENAS CONDICIONES. BUEN COLOR, BUENA TEMPERATURA, LLORANDO, NO SE
ENCUENTRAN ANORMALIDADES AL EXAMEN FISICO. SE VISTE, SE LLEVA CON SU MADRE PARA INICIAR LACTANCIA.
NOTA DE CURACION
PACIENTE MASCULINO DE --- AÑOS DE EDAD QUIEN INGRESA AL SERVICIO DE URGENCIA CON ORDEN AMBULATORIA DE
CURACION, SE UBICA PACIENTE EN CAMILLA DE PROCEDIMIENTOS EN EL SERVICIO SE PRODECE A REALIZAR CUARCION CON
GUANTE-GASA-PIEL, SE REALIZA PRIMERO CURACION DE HERIDA EN LOBULO TEMPORAL DE DERECHO, SE OBSERVA
LACERACION SUPÉRDICIAL DE FORMA REDONDEADA DE APROXIMADAMENTE 5CM DE LONGITUD Y 4 CM DE ANCHO
INGRESO AL SERVICIO DE URGENCIA
10:30 hora llega el servicio de urgencias usuaria de 70 años de edad por sus propios medios sin acompañante. residentes de la zona rural con
vivienda ubicada en la vereda alegrias con telefono 3504471749, EPS SAVIA SALUD CONTIBUTIVO, paciente que refiere que “hace 2 horas
ha estado presentando dolor de cabeza intenso sin mejoría con acetaminofen que consumio hace 1 hora”, . Paciente en aparentes buenas
condiciones generales, hemodinamicamente estable,conciente orientado en las tres esferas tiempo lugar y persona, al examen fisico cuello
movil sin adenopatias no masas no ingurgitacion yugular, torax simetrico expandible con murmullo vesicular conservado no sobreagregados,
ruidos cardiacos ritmicos no soplos, abdomen blando depresible no doloroso a la palpacion, peristaltismo positivo, refiere eliminar sin ninguna
dificultad, miembros simetricos no edema, pulsos pedios presentes, llenado capilar menor de 2 seg. Se encuentra con los siguientes signos
vitales PA 145/100 mmhg, FC 75 LPM, FR 18 rpm, SPO2 98% ambiente, T° 37.2°C. dejo paciente ubicada en camilla de urgecias pendiente de
valoración por el medico de turno, se comenta paciente con el medico Luis Fernando murillo a la espera de ordenes medicas.
INGRESO JOVEN SANO
MOTIVO DE CONSULTA: “INGRESO A JOVEN SANO”
ENFERMEDAD ACTUAL: PACIENTE FEMENINA DE 17 AÑOS DE EDAD RESIDENTE DE LA ZONA RURAL DEL MUNICIPIO DE
CARAMANTA CON VIVIENDA UBICADA EN LA VEREDA LA SIRENA, QUIEN ASISTE A INGRESO PARA JOVEN SANO, NO REFIERE
NINGUNA SINTOMATOLOGIA
LO REFERIDO EN ENFERMEDAD ACTUAL
SEXARQUIA 15 AÑOS, EDAD PRIMER PARTO 16 AÑOS, NUMERO DE COMPAÑEROS SEXUALES EN EL ULTIMO AÑO 1, NO
ANTECEDENTES DE ITS EN EL ULTIMO AÑO
USUARIA DE 15 AÑOS DE EDAD QUE INGRESA POR SUS PROPIOS MEDIOS AL CONSULTORIO DE PYP PARA INGRESO A JOVEN
SANO SIN ACOMPAÑANTE, PACIENTE RESIDENTE DE LA ZONA URBANA DEL MUNICIPIO DE CARAMANTA CON VIVIENDA UBICADA
EN LA CALLE DE LA NOTARIA CON TELEFONO 3105046435, PACIENTE SOLTERA, ESCOLARIADAD SECUNDARIA INCOMPLETA
CURSA GRADO NOVENO EN INSTITUCION EDUCATIVA JUAN PABLO GOMEZ OCHOA. AL EXAMEN FISICO EN BUENAS CONDICIONES
GENERALES, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE,CONSCIENTE ORIENTADO EN LAS TRES ESFERAS TIEMPO LUGAR Y PERSONA
GLASGOW 15/15, CABEZA: NORMOCÉFALICA, NO MASAS NO DEFORMIDADES. BUENA IMPLANTACION DEL CABELLO, OJOS:
ESCLERAS ANICTÉRICAS, PUPILAS ISOCORICAS REACTIVAS A LA LUZ, OIDOS SE OBSERVA CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO SIN
LESIONES, BOCA: MUCOSAS ORAL HIDRATADA. CON PIEZAS DENTARIAS COMPLETAS, CAVIDAD ORAL SIN LESIONES, CUELLO: SIN
ADENOMEGALIAS, NO MASAS, NO INGURGITACION YUGULAR, NO SE PALPA TIROIDES, NO SE OBSERVA AGRANDAMIENTO DE LA
MISMA, CUELLO: SIN ADENOMEGALIAS, NO MASAS, NO INGURGITACION YUGULAR, NO SE PALPA TIROIDES, NO SE OBSERVA
AGRANDAMIENTO DE LA MISMA TORAX: SIMETRICO, CON BUENA EXPANSIBILIDAD, SIN TIRAJES SUBCOSTALES O
INTERCOSTALES, PULMONAR: MURMULLO VESICULAR CONSERVADO, SIN RUIDOS PATOLÓGICOS AGREGADOS,
CARDIOVASCULAR: RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS, SIN SOPLOS, ABDOMEN: BLANDO, MOVIMIENTOS PERISTALTICOS
PRESENTES, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN, NO SE PALPAN MASAS NI MEGALIAS, GENITOURINARIO: REFIERE GENITALES
SANOS, MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES: SIN LESIONES, NO EDEMAS, PULSOS DISTALES PRESENTES, LLENADO CAPILAR
MENOR DE 2 SEGUNDOS, SENSIBILIDAD CONSERVADA, PIEL Y ANEXOS: ANICTERICA, SIN LESIONES. SATURACION DE OCIGUENO
97% AMBIENTE SIN SIGNOS DE DIFICULTAD PARA RESPIRAR.
HEMOGLOBINA 14.6, HEMATOCRITO 36.7 DEL 04/08/2021, CON RESULTADOS DENTRO RANGOS NORMALES
ANÁLISIS: PACIENTE FEMENINA DE 15 AÑOS DE EDAD, SIN ANTECEDENTES PATOLOGICOS, SIN CONSUMO DE SUSTANCIAS,
QUIEN ASISTE A INGRESO A JOVEN SANO. AL EXAMEN FISICO HEMODINAMICAMENTE ESTABLE. SE CONSIDERA JOVEN SANO.
RECOMENDACIONES:
REALIZAR ACTIVIDAD FISICA, CAMINAR MINIMO 30 MINUTOS CUATRO VECES A LA SEMANA.
TENER BUENA HIGIENE BUCAL, CEPILLARSE LOS DIENTES Y UTILICE SEDA DENTAL.
LLEVAR UNA DIETA BALANCEADA BAJA EN AZUCARES, GRASAS, HARINAS Y SAL, CONSUMIR ABUNDANTE AGUA
RECORDAR LA IMPORTANCIA DEL USO DEL CONDON AL TENER RELACIONES SEXUALES PARA EVITAR UN EMBARAZO Y LAS
ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUAL.
SE BRINDA EDUCACION SOBRE METODOS DE PLANIFICACIÓN.
SE DA EDUCACION SOBRE DERECHOS SEXUALES Y REPRODUCTIVOS
Tamizaje de mama
PACIENTE FEMENINA DE 61 AÑOS DE EDAD RESIDENTE DE LA ZONA URBANA DEL MUNICIPIO DE CARAMANTA CON VIVIENDA UBICADA EN LA CALLE SANTANDER MIRADOR DE JOSE, CON
TELEFONO NUMERO 3124589470, USUARIA CON ESTADO CIVIL CASADA.
ANTECEDENTES PERSONALES: DISLIPIDEMIA E HIPERTENSION EN TRATAMIENTO
ANTECEDENTES ALERGICOS: NIEGA
ANTECEDENTES QUIRURGICOS: OJOS (2010) MIOMAS (2017) HEMORROIDES (18 MESES)
ANTECEDENTES GINECOLOGICOS: GESTAS 6, PARTOS 6, ABORTOS 0, CESAREAS 0, VIVOS 5, FUM NO RECUERDA, FUP: 19/07/1987, ULTIMA CITOLOGIA NORMAL DEL 30/11/2020.
ANTECEDENTES FAMILIARES: HIPERTENSION HERMANOS
EXAMEN FISICO: PACIENTE EN BUENAS CONDICIONES GENERALES, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, CONSCIENTE ORIENTADA EN LAS TRES ESFERAS TIEMPO LUGAR Y PERSONA, CUELLO
MOVIL SIN ADENOPATIAS NO MASAS NO INGURGITACION YUGULAR, TORAX SIMETRICO EXPANDIBLE CON MURMULLO VESICULAR CONSERVADO NO SOBREAGREGADOS, RUIDOS CARDIACOS
RITMICOS NO SOPLOS, MAMAS SIMETRICAS CON PRESENCIA DE PEZON SIN EVIDENCIA DE EVERSION, SIN NODULOS A LA PALPACION, NO SE OBSERVA CAMBIOS EN COLORACION, TEXTURA
Y FORMA DE AMBOS SENOS, NO SALIDA DE LIQUIDO POR LOS PEZONES, ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO A LA PALPACION, MIEMBROS INFERIORES Y SUPERIORES SIMETRICOS
NO EDEMA, PULSOS PEDIOS PRESENTES, LLENADO CAPILAR MENOR DE 2 SEG.
NUMERO DE FACTURA: V20-79038
RECOMENDACIONES
SE LE BRINDA EDUCACION ACERCA DE LA FRECUENCIA Y TECNICA DE REALIZACION DEL AUTOEXAMEN DE MAMA. SE DEBE DE REALIZAR EL AUTOEXAMEN DE MAMA UNA VEZ AL MES PARA
LAS PERSONAS CON MENOPAUSIA O QUE NO MENSTRUAN SE DEBE DE ELEGIR LA MISMA FECHA CADA MES, LA PACIENTE SE DEBE DE PARAR AL FRENTE EL ESPEJO SIN BLUSA NI SOSTEN
REALIZAR TRES POSICIONES CON LAS MANOS ABAJO, EN POSICION DE JARRA Y LAS MANOS ARRIBA PARA EVALUAR PRESENCIA DE MASAS, ZONAS HUNDIDAS, CAMBIOS DE COLORACION Y
SIMETRIA, LUEGO PROCEDER A REALIZAR LA PALPACION DE LA MAMA EL SENO, EL BRAZO DEL SENO A EVALUAR SE DEBE DE LLEVAR A LA ESAPLDA Y CON LA YEMA DE LOS DEDOS DE LA
OTRA MANO SE REALIZAR DE FORMA CIRCULAR Y CON LEVE PRESION MASAJE CIRCULAR EN EL SENTIDO DE LAS MANECILLAS DEL RELOJ EXTENDIENDOSE HASTA LA ZONA DE LA AXILA, LO
NORMAL ES NO SENTIR BULTOS, NI SALIDA DE LIQUIDO POR LOS PEZONES Y SE REPITE EL PROCESO EN LOS DOS SENOS.
