ANEXO 1-A FOLIO

CENTRO NACIONAL PARA LA SALUD DE LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA

CENSO NOMINAL PARA REGISTRO DE ESQUEMAS DE VACUNACIÓN DE 0 A 9 AÑOS FECHA

INSTITUCIÓN MUNICIPIO SECTOR

DELEGACIÓN
ESTADO LOCALIDAD MANZANA
ZONA
JURISDICCIÓN AGEB CLAVE CLUES UNIDAD DE SALUD

ESQUEMA DE VACUNACIÓN
FECHA DE
NOMBRE (S) DOMICILIO

Derechohabiencia
NACIMIENTO Antihepatitis Hexavalente Acelular

( c ) CÓDIGOS
EDAD (aa/mm)
BCG DPT Anti Neumo conjugada Anti Rotavirus SRP SR

SEXO ( a )
B DPaT-VIP-HB-Hib
No.

(b)

CADUCIDAD

CADUCIDAD

CADUCIDAD

CADUCIDAD

CADUCIDAD

CADUCIDAD

CADUCIDAD

CADUCIDAD

CADUCIDAD

CADUCIDAD

CADUCIDAD

CADUCIDAD

CADUCIDAD

CADUCIDAD

CADUCIDAD

CADUCIDAD
CADUCIDAD

CADUCIDAD
LOTE Y

LOTE Y

LOTE Y

LOTE Y

LOTE Y

LOTE Y

LOTE Y

LOTE Y

LOTE Y

LOTE Y

LOTE Y

LOTE Y

LOTE Y

LOTE Y

LOTE Y

LOTE Y

LOTE Y

LOTE Y
FECHA

FECHA

FECHA
UBICACIÓN
1a 2a 3a 1a 2a

AÑO
MES
DÍA
PATERNO MATERNO NOMBRE GEOGRÁFICA DE CLAVE NOMBRE CALLE No. COLONIA 1a 1a 2a 3a 1a 2a 3a 4a RV5 RV5 RV5 RV1 RV1 1a 2a
RESIDENCIA

(1)
ENTIDAD
FEDERATIVA

CURP
1 MUNICIPIO

(2)
LOCALIDAD

AGEB
(1)
ENTIDAD
FEDERATIVA

CURP
2 MUNICIPIO

(2)
LOCALIDAD

AGEB
(1)

ENTIDAD
FEDERATIVA

CURP
3 MUNICIPIO

(2)
LOCALIDAD

AGEB
(1)
ENTIDAD
FEDERATIVA

CURP
4 MUNICIPIO

(2)
LOCALIDAD

AGEB
(1)
ENTIDAD
FEDERATIVA

CURP
5 MUNICIPIO

(2)
LOCALIDAD

AGEB
(1)
ENTIDAD
FEDERATIVA

CURP
6 MUNICIPIO

(2)
LOCALIDAD

AGEB
(1)
ENTIDAD
FEDERATIVA

CURP
7 MUNICIPIO

(2)
LOCALIDAD

AGEB
(1)
ENTIDAD
FEDERATIVA

CURP
8 MUNICIPIO

(2)
LOCALIDAD

AGEB
(1)
ENTIDAD
FEDERATIVA

CURP
9 MUNICIPIO

(2)
LOCALIDAD

AGEB
(1)
ENTIDAD
FEDERATIVA

CURP
10 MUNICIPIO

(2)
LOCALIDAD

AGEB
NOTA: (a) SEXO: ( b ) DERECHOHABIENCIA: ( c ) CÓDIGOS:
(1).- REGISTRAR DATOS DEL MENOR. F: Femenino 1.- SECRETARÍA DE SALUD 4.- IMSS BIENESTAR7.- PEMEX A.- AUSENTE R.- RENUENTE
(2).- REGISTRAR DATOS DE LA MADRE. M: Masculino 2.- IMSS 5.- SEDENA 8.- DIF I.- INMIGRÓ E.- EMIGRÓ
3.- ISSSTE 6.- SEMAR 9.- OTROS D. - DEFUNCIÓN F.-ENFERMO
Nombre y Firma del Vacunador Nombre, Cargo y Firma de quien Valida G.- FORÁNEO
 ANEXO 1-B FOLIO

CENTRO NACIONAL PARA LA SALUD DE LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA

CENSO NOMINAL PARA REGISTRO DE ESQUEMAS DE VACUNACIÓN DE 10 A 19 AÑOS FECHA

INSTITUCIÓN MUNICIPIO
DELEGACIÓN SECTOR

ESTADO LOCALIDAD
MANZANA
ZONA
JURISDICCIÓN AGEB CLAVE CLUES UNIDAD DE
SALUD

FECHA DE

Derechohabiencia
NOMBRE (S) NACIMIENTO
DOMICILIO
SR Hepatitis B Td VPH*

SEXO ( a )

( d ) CÓDIGOS
EDAD

(b)
No.

CADUCIDAD

CADUCIDAD

CADUCIDAD

CADUCIDAD

CADUCIDAD

CADUCIDAD

CADUCIDAD

CADUCIDAD
CADUCIDAD

CADUCIDAD
LOTE Y

LOTE Y

LOTE Y

LOTE Y

LOTE Y

LOTE Y

LOTE Y

LOTE Y

LOTE Y

LOTE Y
FECHA
UBICACIÓN

MES

AÑO
DÍA
PATERNO MATERNO NOMBRE GEOGRÁFICA DE CLAVE NOMBRE CALLE No. COLONIA 1
a
2a 3 a
1 a
2
a
R 1
a
2a
3a
RESIDENCIA

(1)
ENTIDAD
FEDERATIVA

CURP
1 MUNICIPIO

(2)
LOCALIDAD

AGEB
(1)
ENTIDAD
FEDERATIVA

CURP
2 MUNICIPIO

(2)
LOCALIDAD

AGEB
(1)
ENTIDAD
FEDERATIVA

CURP
3 MUNICIPIO

(2)
LOCALIDAD

AGEB
(1)
ENTIDAD
FEDERATIVA

CURP
4 MUNICIPIO

(2)
LOCALIDAD

AGEB
(1)
ENTIDAD
FEDERATIVA

CURP
5 MUNICIPIO

(2)
LOCALIDAD

AGEB
(1)
ENTIDAD
FEDERATIVA

CURP
6 MUNICIPIO

(2)
LOCALIDAD

AGEB
(1)
ENTIDAD
FEDERATIVA

CURP
7 MUNICIPIO

(2)
LOCALIDAD

AGEB
(1)
ENTIDAD
FEDERATIVA

CURP
8 MUNICIPIO

(2)
LOCALIDAD

AGEB
(1)
ENTIDAD
FEDERATIVA

CURP
9 MUNICIPIO

(2)
LOCALIDAD

AGEB
(1)
ENTIDAD
FEDERATIVA

CURP
10 MUNICIPIO

(2)
LOCALIDAD

AGEB

NOTA: (a) SEXO: ( b ) DERECHOHABIENCIA: ( c ) CÓDIGOS: *Dos dosis para niñas de quinto
año de primaria y de 11 años no
(1).- REGISTRAR DATOS DEL MENOR. F: Femenino 1.- SECRETARÍA DE SALUD 4.- IMSS BIENESTAR 7.- PEMEX A.- AUSENTE R.- RENUENTE escolarizadas. Tres dosis para
(2).- REGISTRAR DATOS DE LA MADRE. M: Masculino 2.- IMSS 5.- SEDENA 8.- DIF I.- INMIGRÓ E.- EMIGRÓ mujeres cis y trans de 11 a 19
años.
3.- ISSSTE 6.- SEMAR 9.- OTROS D. - DEFUNCIÓN F.-ENFERMO
Nombre y Firma del vacunador Nombre, Cargo y Firma de quien Valida G.- FORÁNEO
 ANEXO 1-C FOLIO

CENTRO NACIONAL PARA LA SALUD DE LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA

FECHA
CENSO NOMINAL PARA POBLACIÓN ADULTA (20 AÑOS Y MÁS) Y MUJERES EMBARAZADAS

INSTITUCIÓN MUNICIPIO SECTOR

DELEGACIÓN
ESTADO LOCALIDAD MANZANA
ZONA
JURISDICCIÓN AGEB CLAVE CLUES UNIDAD DE
SALUD

ESQUEMA DE VACUNACIÓN
FECHA ÚLTIMA DE
NOMBRE FECHA DE NACIMIENTO DOMICILIO MENSTRUACIÓN (FUM) EN
VPH*

Derechohabiencia
EMBARAZADAS Tdpa Td en embarazadas Td en Población General Antineumococo SR Hepatitis B

SEXO ( a )
EDAD

*CÓDIGOS
No

(b)

CADUCIDAD

CADUCIDAD

CADUCIDAD

CADUCIDAD

CADUCIDAD

CADUCIDAD
CADUCIDAD

CADUCIDAD

CADUCIDAD

CADUCIDAD

CADUCIDAD

CADUCIDAD

CADUCIDAD

CADUCIDAD

CADUCIDAD

CADUCIDAD

CADUCIDAD

CADUCIDAD
LOTE Y

LOTE Y

LOTE Y

LOTE Y

LOTE Y

LOTE Y

LOTE Y

LOTE Y

LOTE Y

LOTE Y

LOTE Y

LOTE Y

LOTE Y

LOTE Y

LOTE Y

LOTE Y
LOTE Y

LOTE Y
UBICACIÓN

Única
AÑO
MES
DÍA

AÑO
MES
DÍA
PATERNO MATERNO NOMBRE GEOGRÁFICA DE CLAVE NOMBRE CALLE No. COLONIA 1a 2a 3a R 1a 2a 3a R 1a R 1a 1a 2a 3a 1a 2a 3a
RESIDENCIA

ENTIDAD
FEDERATIVA

MUNICIPIO
1
LOCALIDAD
CURP

AGEB

ENTIDAD
FEDERATIVA

MUNICIPIO
2
LOCALIDAD
CURP

AGEB

ENTIDAD
FEDERATIVA

MUNICIPIO
3
LOCALIDAD
CURP

AGEB

ENTIDAD
FEDERATIVA

MUNICIPIO
4
LOCALIDAD
CURP

AGEB

ENTIDAD
FEDERATIVA

MUNICIPIO
5
LOCALIDAD
CURP

AGEB

ENTIDAD
FEDERATIVA

MUNICIPIO
6
LOCALIDAD
CURP

AGEB

ENTIDAD
FEDERATIVA

MUNICIPIO
7
LOCALIDAD
CURP

AGEB

ENTIDAD
FEDERATIVA

MUNICIPIO
8
LOCALIDAD
CURP

AGEB

ENTIDAD
FEDERATIVA

MUNICIPIO
9
LOCALIDAD
CURP

AGEB

ENTIDAD
FEDERATIVA

MUNICIPIO
10
LOCALIDAD
CURP

AGEB

ENTIDAD
FEDERATIVA

MUNICIPIO
11
LOCALIDAD
CURP

AGEB

ENTIDAD
FEDERATIVA

MUNICIPIO
12
LOCALIDAD
CURP

AGEB

( b ) DERECHOHABIENCIA: ( c ) CÓDIGOS: *Mujeres cis y trans de 20 a 49

(a) SEXO: 1.- SECRETARÍA DE SALUD
4.- IMSS BIENESTAR 7.- PEMEX A.- AUSENTE R.- RENUENTE años.
F: Femenino 2.- IMSS 5.- SEDENA 8.- DIF I.- INMIGRÓ E.- EMIGRÓ
M: Masculino 3.- ISSSTE 6.- SEMAR 9.- OTROS D. - DEFUNCIÓN F.-ENFERMO
G.- FORÁNEO
Nombre y Firma del Vacunador Nombre, Cargo y Firma de quien Valida