cap tulo

Estimación del riesgo:

¿existe alguna asociación?

En los cuatro capítulos previos hemos expuesto los produzca un acontecimiento (como la aparición de
tres diseños básicos de estudio que se utilizan en las una enfermedad).
investigaciones epidemiológicas. Éstos se muestran Antes de describir estos métodos comparativos,
de forma esquemática en las figuras 11-1 a 11-3. introduciremos e! concepto de riesgo absoluto.
Recuerde que la diferencia fundamental entre el
ensayo con distribución aleatoria y e! estudio de co-
hortes es que, en un estudio de cohortes, los suje- Riesgo absoluto
tOS no están asignados de forma aleatoria a estar
expuestos o no, porque está claro que no sería acep- La incidencia de una enfermedad en una población
ra bIe asignar sujetos a exponerse a sustancias posi- se denomina riesgo absoluto. El riesgo absoluto
blemente tóxicas o cancerígenas. En consecuencia, puede indicar la magnitud de! riesgo de un grupo de
los estudios de cohortes se utilizan en muchos es- personas con una cierta exposición, pero debido a
rudios de etiología, porque este diseño de estudio que no tiene en cuenta e! riesgo de enfermedad en su-
hace posible el aprovechar poblaciones con una jetos no expuestos, no indica si la exposición se aso-
-ierta exposición y compararlas con poblaciones cia a un mayor riesgo de enfermedad. La compara-
que no la tienen. También se utilizan estudios de ca- ción es fundamental para la epidemiología. Pero e!
-os y controles para resolver preguntas sobre la riesgo absoluto puede tener implicaciones importan-
eóología. Sin importar el diseño que se utilice, e! tes en la política sanitaria clínica y pública; por ejem-
objetivo es determinar si hay un exceso de riesgo plo, a una mujer que contrae la rubéola en e! primer
incidencia) o quizás un riesgo reducido de una en- trimestre de embarazo y pregunta a su médico: «¿cuál
:ermedad asociada a una cierta exposición o carac- es e! riesgo de que mi niño venga malformado? » se
:erística. En e! Capítulo 3 dijimos que la incidencia le responde con un cierto número. En función de esta
5 una medida de! riesgo de la enfermedad. El riesgo información, puede decidir abortar. No se le dan ex-
;,uede definirse como la probabilidad de que se

Población
definida

Distribución aleatoria Sin distribución aleatoria

~
l I
~
No expuesto

,---'---, I ~
Sin Sin
Enfermedad Enfermedad
enfermedad enfermedad
_'ItA 11-1 .,. Diseño de un ensayo clínico con distribu-
- =-eatoria. FIGURA 11-2 "" Diseño de un estudio de cohortes.

177
 178 USO DE LA EPIDEMIOLOGÍA PARA IDENTIFICAR LA CAUSA DE LA ENFERMEDAD

11\8\.1\ \ \ -\ ¡;;:¡ Un b!Ote de en\ermedad transm',tida

por los alimentos: 1. Porcentaje de personas enfermas
entre los que comieron y no comieron alimentos
específicos

Comieron No comieron
Alimento (% de enfermos) (% de enfermos)

Ensalada de huevo 83 30
Casos Controles Macarrones 76 67
Queso fresco 71 69
FIGURA 11-3 '" Diseño de un estudio de casos y controles.
Ensalada de atún 78 50
Helado 78 64
Otros 72 50
plícitamente datos comparativos, pero generalmente
se está haciendo una comparación implícita. La mu-
jer se está preguntando no sólo cuál es su riesgo, sino
cómo se compara el riesgo con el que habría tenido ¿Cómo podemos determinar si a cada uno de los
si no hubiera contraído la rubéola. De forma que alimentos se asocia un exceso de riesgo? Una
aunque el riesgo absoluto no estipule ninguna com- forma, que se muestra en la columna C de la ta-
paración explícita, a menudo se hace una compara- bla 11-2, es calcular la tasa de ataque en aquellos que
ción implícita siempre que miramos la incidencia de tomaron el alimento respecto a la de aquellos que no
... una enfermedad. Pero para tratar la cuestión de la
asociación debemos utilizar métodos que impliquen
lo tomaron. En la columna D se muestra una forma
alternativa para identificar cualquier exceso de riesgo
comparaciones explícitas. en individuos expuestos. Podemos restar el riesgo de
aquellos que no comieron alimento del riesgo de los
que sí lo comieron. La diferencia representa el exceso
¿Cómo determinamos si cierta de riesgo de los que estuvieron expuestos.
.,
., enfermedad se le asocia una cierta Luego, como se ve en los brotes ligados a alimen-
'\ exposición? tos, para determinar si una cierta exposición se aso-
..,
J
's
Para determinar si tal asociaclOn existe, debemos
cia a una cierta enfermedad, habrá que determinar si
hay un exceso de riesgo de la enfermedad en la po-
• determinar, utilizando datos obtenidos en el estu- blación expuesta comparando el riesgo de enferme-
.1
dio de casos y controles y cohortes, si hay un exceso dad en la población expuesta con el riesgo de enfer-
de riesgo de la enfermedad en las personas que se han medad en la población no expuesta. Acabamos de
expuesto a un cierto agente. Consideremos los resul- ver que este tipo de exceso de riesgo puede calcularse
tados de una investigación hipotética de un brote de de las dos formas siguientes:
una enfermedad ligada a un alimento. Se identifica-
ron los alimentos sospechosos y se calculó, respecto 1. La razón de los riesgos (o de las tasas de inciden-
a cada alimento, la tasa de ataque (o incidencia) de cia) (RR):
la enfermedad en los que tomaron el alimentos (ex-
puestos) y en los que no lo tomaron (no expuestos), Riesgo de enfermedad en expuestos
como se muestra en la tabla 11-1. Riesgos de enfermedad en no expuestos

TABLA 11-2 i;J Un brote de enfermedad transmitida por los alimentos: 11. Formas de calcular el exceso de riesgo

(A) (B) (C) (D)

Alimento Comieron (% de enfermos) No comieron (% de enfermos) (A)/(B) (A) - (B) (%)

Ensalada de huevo 83 30 2,77 53

Macarrones 76 67 1,13 9
Queso fresco 71 69 1,03 2
Ensalada de atún 78 50 1,56 28
Helado 78 64 1,21 14
Otros 72 50 1,44 22-
 CAPíTULO 11 ESTIMACiÓN DEL RIESGO: ¿EXISTE ALGUNA ASOCIACiÓN? 179

TAB LA 11-3 1i:ji Un ejemplo que compara dos formas e! riesgo de la enfermedad en los sujetos no expues-
de calcular el exceso de riesgo tos?». Este cociente se denomina riesgo relativo:

Población Riesgo en expuestos

Riesgo relativo = - - - - - - - - -
A B
Riesgo en no expuestos
Incidencia (%)
El riesgo relativo también puede definirse como la
En expuestos 40 90
En no expuestos 10 60 probabilidad de que un acontecimiento ocurra (apa-
Diferencia de incidencias (%) 30 30 rición de la enfermedad) en personas expuestas com-
Cociente de incidencias 4 1,5 parado con la probabilidad de que e! acontecimiento
ocurra en personas no expuestas, o como e! cociente
de las dos probabilidades.
2. La diferencia de los riesgos (o la tasa de incidencia):
Interpretación del riesgo relativo
(Riesgo de enfermedad en expuestos) - ¿Cómo interpretamos e! valor de un riesgo relativo?
- (Riesgo de enfermedad en no expuestos) Existen tres posibilidades (tabla 11-4):
Si el riesgo relativo es igual a 1, el numerador es
El método que elijamos para calcular e! exceso de igual al denominador, y el riesgo en los expuestos
riesgo ¿marca alguna diferencia? Consideremos un es igual al riesgo en los no expuestos. Por tanto, no :1
ejemplo hipotético de dos comunidades, A y B, que hay pruebas de un mayor riesgo en los sujetos ex-
se muestra en la tabla 11-3. puestos o de ninguna asociación entre la enfermedad
En la comunidad A, la incidencia de una enferme- y la exposición en cuestión.
dad en las personas expuestas es de! 40% Y la inci- Si el riesgo relativo es mayor de 1, e! numerador
dencia en las personas no expuestas es de! 10%. ¿Hay es mayor que el denominador, y e! riesgo en las per-
un exceso de riesgo asociado a la exposición? Como sonas expuestas es mayor que e! riesgo en las perso-
en e! ejemplo de la intoxicación por alimentos, pode- nas no expuestas. Esto es prueba de una asociación
mos calcular e! cociente de las tasas o la diferencia en- positiva, y puede ser causal (esto se expone en e! Ca-
tre ellas. El cociente de las tasas de incidencia es 4. Si pítúlo 14).
calculamos la diferencia de las tasas de incidencia es Si el riesgo relativo es menor de 1, el numerador
I¡
de! 30%. En la comunidad B, la incidencia en las perso- es menor que e! denominador, y e! riesgo en las per-
nas expuestas es de! 90% y la incidencia en las per- sonas expuestas es menor que e! riesgo en las perso-
sonas no expuestas es del 60%. Si calculamos el co- nas no expuestas. Esto es signo de una asociación ne-
ciente de las tasas de incidencia de personas expuestas gativa y puede ser indicativo de un efecto protector.
frente a no expuestas en la población B, éste es de Este tipo de observación puede contemplarse en per-
90/60 o 1,5. Si calculamos la diferencia de la tasa sonas a las que se ha administrado una vacuna eficaz
de incidencia en las personas expuestas y no expues- (<<expuestos» a la vacuna).
taS en la comunidad B, ésta es de nuevo de! 30%. '
¿Qué nos dicen estas dos medidas? ¿Hay alguna di- Cálculo del riesgo relativo en estudios
ferencia en lo que aprendemos del cociente de las ta- de cohortes
sas de incidencia y las diferencias en las mismas? Esta En un estudio de cohortes, e! riesgo relativo puede
cuestión es el tema de este capítulo y del Capítulo 12. calcularse directamente. Recuerde el diseño de un es-
tudio de cohortes visto en la tabla 11-5.

Riesgo relativo
TABLA 11-4 1i:ji lnterpretación del riesgo relativo (RR)
de una enfermedad
El concepto de riesgo relativo
Si RR= 1 Riesgo en expuestos igual a riesgo en no
:"os estudios de casos y controles y de cohortes pre- expuestos (sin asociación)
:enden determinar si hay una asociación entre la ex- Si RR> 1 Riesgo en expuestos mayor que riesgo en no
?osición a un factor y la aparición de la enfermedad. expuestos (asociación positiva;
i existe tal asociación, ¿qué fuerza tiene? Si realiza- posiblemente causal)
alOS un estudio de cohortes podemos plantear la
Si RR< 1 Riesgo en expuestos menor que riesgo en no
expuestos (asociación negativa;
:uestión de otra manera: «¿cuál es el cociente entre
posiblemente protectora)
",1 riesgo de la enfermedad en los sujetos expuestos y
 180 uso DE LA EPIDEMIOLOGíA PARA IDENTIFICAR LA CAUSA DE LA ENFERMEDAD

TABLA 11-5 ¡;ji Cálculo del riesgo en un estudio de cohortes

Después seguir para ver si

Aparece la enfermedad No aparece la enfermedad Totales Incidencias de la enfermedad
a
Expuestos a b a +b
a+b
Primero seleccionar
{ c
No expuestos c d c+d
c+d

~b = Incidencia en expuestos ~d = Incidencia en no' expuestos

a+ c+

En esta tabla vemos que la incidencia en indivi- En consecuencia,

duos expuestos es:
Ri esgo _ Incidencia en expuestos = ~ = 1 61
relativo - Incidencia en no expuestos 17,4 ,

y la incidencia en individuos no expuestos es Una expresión similar de los riesgos se ve en la ta-

c bla 11-7, que muestra datos de los primeros 12 años
c+d del estudio Framingham respecto al riesgo de enfer-
medad coronaria según la edad, el sexo y las con-
Calculamos el riesgo relativo como sigue:
centraciones de colesterol.
En primer lugar dirija su atención a la parte supe-
Incidencia en expuestos rior de la tabla, que muestra la incidencia por 1000
Riesgo relativo = por edad, sexo y concentración sé rica de colesterol.
Incidencia en no expuestos

TABLA 11-7 ¡;ji Relación entre las concentraciones

La tabla 11-6 muestra un estudio de cohortes hipo-
séricas de colesterol y el riesgo de cardiopatía
tético de 3000 fumadores y 5000 no fumadores para
coronaria por edad y sexo: Estudio Framingham
investigar la relación entre el tabaco y la aparición de
. , cardiopatía coronaria (CC) en un período de un año .
durante los primeros 12 años

Colesterol
Varones Mujeres
En este ejemplo: sérico
(mg/dl) 30·49 a 50-62 a 30-49 a 50-62 a
Incidencia entre expuestos = 3~~0 = 28 por 1000
Incidencia (por /000)
e
< 190 38,2 105,7 11,1 155,2
Incidencia entre no expuestos = 5~60 = 17,4 por 1000 190-219 44,1 187,5 9, 1 88,9
220-249 95 20 1,1 24,3 96,3
250+ 157,5 267,8 50,4 12 1,5

Riesgos relativos*

TABLA 11-6 ¡;ji Tabaco y cardiopatía coronaria (CC): < 190 2,8 0,3 4,1
un estudio de cohortes hipotético de 3000 fumadores 190-2 19 1,2 4,9 0,2 2,3
y 5000 no fumadores 220-249 2,5 5,3 0,6 2,5
250+ 4,1 7 1,3 3,2
Incidencia
*Incidencia en cada subgrupo comparada con la de los varones Ci:
Aparece CC no por 1000
30-49 años con concentraciones séricas de colesterol menarE'!:'
CC aparece Totales por año de 190 mg/dl (riesgo = 1).
Fuma cigarrillos 84 2.9 16 3.000 28,0 De Truett J, Cornfield J, Kannel W: A multivariate analysis of the riS!
of coronary heart disease in Framingham. J Chro nic Dis 2C
No fuma cigarrillos 87 4.9 13 5.000 17,4
511-524, 1967.
 CAPiTULO 11 ESTIMACiÓN DEL RIESGO: ¿EXISTE ALGUNA ASOCIACiÓN? 181

En los varones, la relación del riesgo con la concen- madores con concentraciones altas de colesterol; los
tración sé rica de colesterol parece relacionada con la riesgos en fumadores con concentraciones altas y ba-
dosis; el riesgo aumenta en ambos grupos de edad y jas de colesterol se calculan cada uno respecto a los
con el aumento de la cifra de colesterol. La relación riesgos en no fumadores con concentraciones bajas
no es tan clara en las mujeres. de colesterol. Observe que el riesgo es mayor con
En la parte inferior de la tabla, los valores se han concentraciones de colesterol altas, y que esto se
convertido en riesgos relativos. Los autores han to- mantiene en fumadores y no fumadores (aunque el
mado la incidencia del 38,2 en varones jóvenes con riesgo es mayor en fumadores aunque las concentra-
colesterol bajo y le han asignado un riesgo de 1; es- ciones de colesterol sean bajas). Luego tanto el ta-
tos sujetos se consideran <<TIO expuestos ». Todos los baco como -el colesterol elevado contribuyen al riesgo
riesgos de la tabla se expresan en relación con el riesgo de infarto de miocardio y muerte por Ce. A la dere-
de 1. Por ejemplo, la incidencia de 157,5 en varones cha se muestra un análisis comparable con la tensión
jóvenes con un valor de colesterol de 250 mg/dl se arterial y el tabaco.
compara con la incidencia del 38,2; al dividir 157,5
por 38,2 obtenemos el riesgo relativo de 4,1. Utili-
zando estos riesgos relativos es más fácil comparar El cociente de posibilidades (odds ratio, OR)
los riesgos e identificar cualquier tendencia. Aunque
se ha elegido el riesgo menor en varones como es- Hemos visto que para calcular un riesgo relativo
tándar y fijado en 1, los autores podrían haber ele- debemos tener los valores de incidencia de la enfer-
gido asignar a cualquiera de los valores de la tabla 1 medad en los expuestos y de la incidencia en los no
y calcular los otros respecto a él. Una razón para ele- expuestos, como puede obtenerse en un estudio de
gir un valor bajo como estándar es que la mayoría de cohortes, pero en un estudio de casos y controles no
los otros valores estarán por encima de 1; en la ma- sabemos la incidencia en la población expuesta ni
yoría de las personas, la tabla es más fácil de ver
cuando hay pocos valores completamente a la dere-
la incidencia en la población no expuesta porque
comenzamos con personas enfermas (casos) y per-
'.
"o
cha del decimal. sonas no enfermas (controles). Luego en un estudio I

La figura 11-4 muestra datos sobre 2282 varones

de mediana edad seguidos hasta 10 años en el Estu-
de casos y controles no podemos calcular el riesgo
relativo directamente. En esta sección veremos
''..
l'
I

dio Framingham y 1838 varones de mediana edad se- cómo puede obtenerse otra medida de la asociación,
guidos hasta 8 años en Albany, Nueva York. Los da- el cociente de posibilidades (Odds Ratio, OR), a par-
tos se relacionan con el tabaco, la concentración de tir de una cohorte o de un estudio de casos y con-
colesterol y la tensión arterial respecto al riesgo de in- troles y cómo poder utilizarlo en lugar del riesgo re-
farto de miocardio y muerte por Ce. Los autores lativo. También veremos que aunque no podamos
han asignado valores de 1 al más bajo de los riesgos calcular el riesgo relativo a partir de un estudio de
en cada una de las dos partes de la figura y los otros casos y controles, en muchas condiciones podremos
riesgos respecto a este valor. En la izquierda se ve el ries- obtener una estimación muy buena del riesgo rela-
go de no fumadores con concentraciones bajas de co- tivo a partir de un estudio de casos y controles uti-
lesterol (que se ha fijado en 1) y el riesgo en no fu- lizando el odds ratio.

5.--------~
Tensión arterial
• < 130 mm Hg El 130+ mm Hg
4 -J--------'

FIGURA 11-4 ,.. Riesgo relativo de in-

farto de miocardio y muerte por cardio-
patía coronaria en varones de 30 a
62 años por el colesterol sérico (iz-
quierdo) y la tensión arterial (derecho)
en relación con el consumo de tabaco.
Las concentraciones de colesterol se
consideran altas a partir de 220 mg/dI.
(Datos de Doyle JT, Dawber TR, Kannel WB y
cols.: The relationship of cigarette smoking to o
coronary heart disease. JAMA 190:886, 1964.) No fumadores Fumadores No fumadores Fumadores
 182 uso DE LA EPIDEMIOLOGíA PARA IDENTIFICAR LA CAUSA DE LA ENFERMEDAD

TABLA 11-8 [l Cálculo de las proporciones expuestas en un estudio de casos y controles

Primero seleccionar
Casos Controles
(Con enfermedad) (Sin enfermedad)

Se expusieron o b
Después medir exposición previa { No se expusieron c d

Totales o+c b+d

Proporciones expuestas
o b
o+c b+d

Definición de la Odds Ratio en estudios y

de cohortes y en los de casos y controles Posibilidad (odds) de ganar = ~~~~ = 1,5
En los capítulos previos hemos conocido la propor-
ción de población expuesta en la que se produce la
LA ODDS RATIO EN ESTUDIOS
enfermedad y la proporción de población no ex-
DE COHORTES
puesta en la que se produce la enfermedad en un es-
tudio de cohortes. De forma similar, en estudios de Estudiemos cómo e! concepto de posibilidad la odds ra-
casos y controles hemos expuesto la proporción tio puede aplicarse a estudios de cohortes y de casos y
de casos que se expusieron y la proporción de con- controles. Primero consideremos e! estudio de cohortes
troles que se expusieron (tabla 11-8). que se muestra en la figura 11-5. La primera cuestión
Un método alternativo es utilizar e! concepto de es: ¿cuál es la probabilidad (P) de que la enfermedad
posibilidad (odds). Supongamos que estamos apos- aparezca en una persona expuesta? La respuesta es la
tando por un caballo llamado Epi Beauty, que tiene incidencia de la enfermedad en la fila superior (per-
una probabilidad de! 60% de ganar la carrera (P).
Probablemente Epi Beauty tiene una probabilidad de! sonas expuestas), que es igual a ~b. A continua-
a+
40% de perder (1-P). Si éstas son las probabilidades,
ción preguntémonos: ¿cuál es la posibilidad de que la
¿cuáles son las posibilidades de que e! caballo gane la
enfermedad aparezca en las personas expuestas? De
carrera? Para responder a esto debemos tener en
nuevo, al mirar sólo a la fila superior de la figura 11-5,
cuenta que la posibilidad de un acontecimiento puede
podemos ver que haya + b personas expuestas; la po-
definirse como el cociente entre el número de mane-
sibilidad de que la enfermedad aparezca en ella es:
1.. ras que el acontecimiento puede ocurrir y el número
de maneras que el acontecimiento puede no ocurrir.
a:b o ba . (Recuerde -P- del ejemplo de Epi
En consecuencia, la posibilidad de que Epi Beauty 1-P
gane, como se definió antes, es como sigue:
Beuty.) De manera similar, al mirar a la fila inferior
de esta tabla, existen c + d personas no expuestas; la
Probabilidad de que Epi Beauty gane la carrera probabilidad de que la enfermedad aparezca en per-
Odds = - : - - : - - - - ' - - - - - - - ' - - -----'--=-- - - -
Probabilidad de que Epi Beauty pierda la carrera
sonas no expuestas es de ~d y la posibilidad de
Recuerde que P es la probabilidad de que Epi Beauty c+
gane la carrera y 1 - P la probabilidad de que Epi que la enfermedad aparezca en estas personas no
Beauty la pierda. En consecuencia, la posibilidad de
que Epi Beauty gane es: expuestas es c:d o ~.

P 60%
Odds = l=-P o 40% = 1,5:1 = 1,5 De la misma forma que puede usarse e! cociente
entre la incidencia en expuestos y la incidencia en no
Es importante tener clara la distinción entre proba- expuestos para medir una asociación entre una expo-
bilidad y posibilidad. En e! ejemplo anterior: sición y una enfermedad, también podemos mirar e!
cociente de la posibilidad de que la enfermedad apa-
Probabilidad de ganar = 60% rezca en una persona expuesta respecto a la de que lo
 CAPíTULO 11 ESTIMACi ÓN DEL RIESGO: ¿EXISTE ALGUNA ASOCIACiÓN? 183

Casos Controles
(con (sin
Presentan la No presentan
enfermedad) enfermedad)
enfermedad la enfermedad

Antecedente de
Expuestos a b exposición a b

Sin antecedente
No expuestos e d de exposición e d

Posibilidad de que una persona Posibil idad de que un caso

Odds expuesta presente la enfermedad Odds se haya expuesto
ratio =- --''--------'------ - - -- -
Posibilidad de que una persona no ratio = -=-
Po- s-cib-cilCid
"":-a"""'
d":"d:-e-q-'-u-e-u-n-c-on"""'t-ro-:-I
expuesta presente la enfermedad se haya expuesto

aJb ad aje ad
A = cid = be B = bid = be
FIGURA 11-5 ....A. Odds ratio en un estudio de cohortes B. Odds ratio en un estudio de casos y controles.

haga en una persona no expuesta. Cualquier medida Mirando a la columna a mano izquierda de la ta-
de la asociación es válida en un estudio de cohortes. bla 11-8 vemos que la posibilidad de que un caso se
En un estudio de cohortes, para responder a la
pregunta de si hay una asociación entre la exposición haya expuesto es a:c o ...f!..-. Después nos preguntamos:
y la enfermedad, podemos utilizar el riesgo relativo c
expuesto en la sección previa o utilizar el cociente de «¿Cuál es la posibilidad de que un control se haya
posibilidades (también llamado posibilidad relativa). expuesto?». Mirando a la columna a mano derecha,
En un estudio de cohortes, la odds ratio se define vemos que la posibilidad de que un control se haya
como el cociente entre la posibilidad de aparición
de una enfermedad en las personas expuestas y la expuesto es b:d o ~.
posibilidad de aparición de una enfermedad en
las personas no expuestas, y puede calcularse como Después podemos calcular la odds ratio, que en
SIgue: un estudio de casos y controles se define como el
cociente entre las posibilidades de los casos ex-
puestos y los controles expuestos. Se calcula como
sigue:

LA ODDS RATIO EN UN ESTUDIO DE CASOS

y CONTROLES

Como acabamos de exponer, en un estudio de ca-

sos y controles no debemos calcular el riesgo rela- Luego, ~~ representa la odds ratio (o posibilidad
tivo directamente para determinar si hay una aso-
ciación entre la exposición y la enfermedad. Esto relativa) tanto en estudios de cohortes como en ensa-
se debe a que, al empezar con casos y controles en yos de casos y controles. En ambos tipos de estu-
lugar de con personas expuestas y no expuestas, no dios, la odds ratio es una medida excelente de si
tenemos información sobre la incidencia de la en- una cierta exposición se asocia a una enfermedad
fermedad en las personas expuestas frente a las no específica (v. figura 11 -5). La odds ratio también se
expuestas. Pero podemos utilizar la odds ratio como conoce como cociente de productos cruzados, por-
una medida de la asociación entre la exposición y la que puede obtenerse multiplicando celdillas diago-
enfermedad en un estudio de casos y controles, aun- nales en una tabla 2 x 2 y después dividiendo
que nos planteamos preguntas diferentes: «¿Cuál es
la posibilidad de que un caso se haya expuesto? ».
~~ ,como se ve en la figura 11-5.
184 uso DE LA EPIDEMIOLOGíA PARA IDENTIFICAR LA CAUSA DE LA ENFERMEDAD

Como el Dr. Lechaim Naggan ha señalado (co- 2. Cuando los controles estudiados son representati-
municación personal), la odds ratio o cociente de vos, con respecto al antecedente de exposición, de
productos cruzados puede verse como el cociente en- todas las personas sin la enfermedad en la pobla-
tre el producto de dos celdillas que apoyan la hipó- ción en la cual se recogieron los casos.
tesis de una asociación (celdillas a y d: personas en- 3. Cuando la enfermedad que se estudia no se pro-
fermas expuestas y personas no enfermas no duce con frecuencia.
expuestas) y el producto de las dos celdillas que nie-
gan la hipótesis de la asociación (celdillas b y c: per- La tercera condición (que la enfermedad no sea fre-
sonas no enfermas expuestas y personas enfermas no cuente) puede explicarse intuitivamente como sigue:
expuestas). Recuerde que haya + b personas expuestas. De-
bido a que la mayoría de las enfermedades a las que
INTERPRETACIÓN nos enfrentamos son infrecuentes, muy pocas personas
DE LA 0005 RATIO en una población expuesta presentarán en realidad la
Nosotros interpretamos la odds ratio como interpre- enfermedad; en consecuencia, a es muy pequeño com-
tamos el riesgo relativo. Si la exposición no se rela- parado con b, y uno puede aproximar a + b a b, o
ciona con la enfermedad, la odds ratio será igual a 1. (a + b) == b. De una forma similar, muy pocas perso-
Si la exposición se relaciona positivamente con la en- nas expuestas (c + d) presentan la enfermedad y po-
fermedad, la odds ratio será mayor de 1. Si la expo- demos aproximar (c + d) a d, o (c + d) == d. Por tanto,
sición se relaciona negativamente con la enfermedad, podemos calcular el riesgo relativo como sigue:
la odds ratio será menor de 1.
(a~b) (~)
¿Cuándo es la odds ratio una buena --- - --
estimación del riesgo relativo?
En un estudio de casos y controles sólo puede calcu-
( C~d ) (~)
larse la odds ratio como una medida de asociación, Al realizar este cálculo obtenemos ad/bc, que es la
mientras que en un estudio de cohortes tanto el odds ratio. Para el lector comprometido, el apéndice
riesgo relativo como la odds ratio son una medida de este capítulo proporciona una derivación más cui-
válida de la asociación. Pero muchas personas se dada y avanzada.
sienten más cómodas utilizando el riesgo relativo, y Las figuras 11-6 y 11-7 presentan dos ejemplos de
ésta es la medida de asociación que más se utiliza en estudios de cohortes que demuestran cómo la odds
la bibliografía cuando se publican resultados de co- ratio proporciona una aproximación del riesgo rela-
hortes. Incluso cuando se utiliza la odds ratio, las tivo cuando una enfermedad es infrecuente, pero no
personas a menudo se interesan en saber en qué cuando es frecuente . En la figura 11-6, la probabi-
grado se aproxima ésta al riesgo relativo. Incluso re- lidad de la enfermedad es infrecuente y vemos que el
vistas clínicas prestigiosas han publicado artículos riesgo relativo es de 2. Si ahora calculamos la odds
sobre estudios de casos y controles etiquetando la
columna de resultados como riesgos relativos. Tras
leer la discusión en este capítulo, usted debería horro- Aparece la No aparece la
rizarse al ver este tipo de presentación, porque usted enfermedad enfermedad

sabe ahora que el riesgo relativo no puede calcularse

directamente a partir de los estudios de casos y con- Expuestos 200 9800 10.000
troles. A lo que se refiere es a una estimación de los
riesgos relativos basada en las odds ratio obtenidos
en los estudios de casos y controles.
No expuestos 100 9900 10.000
¿Cuándo es la odds ratio (posibilidad relativa)
obtenida en un estudio de casos y controles una
buena aproximación al riesgo relativo de la pobla- 200/10.000
ción? Cuando se cumplen las siguientes tres con- Riesgo relativo = 100/ 10.000 =2
diciones:
200 x 9900
Odds ratio = 100 x 9800 = 2,02
1. Cuando los casos estudiados son representativos,
con respecto a los antecedentes de exposición, de FIGURA 11-6 '" Ejemplo: la odds ratio es una buena es:-
todas las personas con la enfermedad en la pobla- mación del riesgo relativo cuando una enfermedad es inh :-
ción de la cual se recogieron los casos. cuente.
 CAPíTULO 11 ESTIMACIÓN DEL RIESGO: ¿EXISTE ALGUNA ASOCIACiÓN? 185

Aparece la No aparece la CASOS CONTROLES

enfermedad enfermedad
E N
E E
Expuestos 50 50 100
N N
E N
No expuestos 25 75 100 N E
N N
R'
lesgo
I r
re a IVO =
50/100
25/100 =
2 E N
E E
50 x 75
Odds ratio = 25 x 50 =3 E N
N N
FIGURA 11-7..- Ejemplo: la odds ratio no es una buena esti-
mación del riesgo relativo cuando una enfermedad no es in- FIGURA 11-8 "- Un estudio de casos y controles de 10 ca-
frecuente. sos y 1O controles no emparejados.

ratio (productos cruzados), encontramos que es de se les emparejó). Para este ejemplo supongamos lo si-
2,02, que es una aproximación muy cercana. guiente: nuestro presupuesto investigador es pe-
Ahora estudiemos la figura 11-7, en la que la apa- queño, de forma que hemos hecho un estudio de ca-
rición de la enfermedad es frecuente. Aunque el sos y controles con sólo 10 casos y 10 controles. N
riesgo relativo es de 2, la odds ratio es de 3, que es indica un individuo no expuesto y E un individuo ex-
considerablemente diferente del riesgo relativo. puesto.
Por tanto, vemos que la odds ratio, es en sí misma
una medida válida de la asociación sin considerar el CÁLCULO DE LA OODS RATIO
EN UN ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLES
riesgo relativo. Pero si elige utilizar el riesgo relativo
NO EMPAREJADOS
como índice de asociación, sepa que cuando la apa-
rición de la enfermedad es infrecuente, la odds ra- Supongamos que este estudio de casos y controles se
tio es una aproximación muy buena del riesgo rela- hace sin ningún emparejamiento entre los controles
tivo. y los casos, y que obtenemos los resultados que se
ven en la figura 11-8. Así, 6 de los 10 casos estaban
expuestos y 3 de los 10 controles estaban expuestos.
Si ordenamos los datos en una tabla de 2 x 2, obte-
RECORDAR nemos lo siguiente:
• La posibilidad relativa (la odds ratio) es una medida
útil de la asociación, en y por sí misma, en estudios Casos Controles
de casos y controles y prospectivos.
• En un estudio de cohortes, el riesgo relativo puede Expuestos 6 3
No expuestos 4 7
calcularse directamente.
• En un estudio de casos y controles, el riesgo relativo 10 10
no puede calcularse directamente, de manera que se
utiliza la odds ratio (cociente de productos cruzados) La odds ratio en este estudio sin emparejar es igual
como una estimación del riesgo relativo cuando el al cociente de los productos cruzados:
riesgo de la enfermedad es bajo.
Odds ratio = %~

Ejemplos de cólculos de odds Odds ratio = ~ = 42 = 3 5

4 x3 12 '
ratio en estudios de casos
y controles La tabla 11-9 muestra datos de un estudio hipoté-
En esta sección calcularemos odds ratio en dos estu- tico de casos y controles no emparejados sobre tabaco
dios de casos y controles (uno en el que no se empa- y Ce. Se han introducido las letras a, b, e y d para
rejó a los controles con los casos y otro en el que sí identificar las celdillas de la tabla 2 x 2 que se usan
 186 uso DE LA EPIDEMIOLOGíA PARA IDENTIFICAR LA CAUSA DE LA ENFERMEDAD

TAB LA 11-9 ~ Ejemplo del cálculo de la odds ratio a partir de un estudio de casos y controles

Primero seleccionar
Casos de CC Controles

{ Fumadores 112 (o) 176 (b)

Después medir exposición previa
No fumadores 88 (e) 224 (d)

Totales 200 (a + e) 400 (b + d)

Proporciones que fumaban 56% 44%

Odds ratio = °bde = 112 x 224 = 1,62

176 x 88

para el cálculo. La odds ratio, tal y como se calcula a Observe que las parejas de casos y controles con
partir de estos datos, es como sigue: la misma exposición se denominan parejas concor-
. ad 112 x 224
dantes y aquellas con diferente exposición parejas
Odds ratto = --¡;c = 176 x 88 = 1,62 discordantes. Estas posibilidades se muestran esque-
máticamente en la siguiente tabla 2 x 2. Observe
que al contrario que otras tablas 2 x 2 que hemos
CÁLCULO DE LA ODDS RATIO estudiado antes, la cifra de cada celdilla representa
EN UN ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLES varios sujetos (es decir, parejas de casos)' controles),
EMPAREJADOS no sujetos individuales. Así, la siguiente tabla con-
tiene a parejas en las cuales se expusieron el caso y
Como se expuso en el capítulo anterior, al seleccio- el control; b parejas en las cuales el caso estaba ex-
nar la población de estudio en estudios de casos y puesto pero el control no; c parejas en las que el caso
controles se suelen seleccionar los controles empare- no estaba expuesto y el control sí, y d parejas en las
• jando cada control con un caso de acuerdo con las que ni el caso ni el control estaban expuestas.
" variables que sabemos se relacionan con el riesgo de
!I Control
la enfermedad, como el sexo, la edad o la raza (em-
," parejamiento individual o parejas equilibradas). Los Expuestos No expuestos
resultados se analizan después en parejas de casos y Casos Expuestos a
controles en lugar de en sujetos individuales.
¿Qué tipos de combinaciones de casos y controles
son posibles respecto al antecedente de la exposi-
No expuestos e 1: ;
ción? Si la exposición es dicotómica (una persona
está expuesta o no), sólo son posibles los cuatro ti- Los cálculos de la odds ratio en este tipo de estu-
pos siguientes de parejas de casos y controles: dio con parejas equilibradas se basan sólo en pare-
jas discordantes (b y c). Las parejas concordantes (a
1. Parejas en las que tanto el caso y d, en las cuales los casos y los controles estaban
como el control estaban expuestos expuestos o no) se ignoran, porque no contribuyen
Parejas a nuestro conocimiento de cómo los casos y los con-
concordantes troles difieren respecto al antecedente de exposición.
( 2. Parejas en las que ni el caso ni el
control estaban expuestos La odds ratio para parejas equilibradas es, por
tanto, un Índice de parejas discordantes (es decir,
3. Parejas en las que el caso estaba ex- el cociente entre el número de parejas en las que el
puesto y el control no caso se expuso)' el control no y el número de parejas
Parejas
en las que el control se expuso y el caso no). La odds
discordantes
( 4. Parejas en las que el control ratio de la tabla 2 x 2 precedente es como sigue:
estaba expuesto y el caso no
Odds ratio (parejas equilibradas) = --ª---
e
 CAPíTULO 11 ESTIMACIÓN DEL RIESGO: ¿EXISTE ALGUNA ASOCIACiÓN? 187

CASOS
... ..
CONTROLES Controles normales
E
E ...
...
... N
E
4 kg
4 kg

8
<4 kg

18
Total

26
N
E ...
...
... N
N Casos
45
N
N ... ... E
N
<4 kg 7 38

... Total 15 56 71
E
E lIlE

...
.... N
E Odds ratio = 178 = 2,57

E
N lIlE . N
N
FIGURA 11-9 " Un estudio de casos y controles de 10 ca-
FIGURA 11-10 "
X2
P
=4
= 0,046
Peso en el nacimiento del niño índice:
Comparación por parejas equilibradas de casos y controles
sos y 10 controles emparejados. (Las flechos unen las pare- normales. (:;,; 4 kg frente a < 4 kg). (Datos de Gold E, Gordis L,
jas equilibradas.) Tonascia J, Szklo M: Risk factors for brain tumors in children. Am J
Epidemiol 109:309-319, 1979.)

De nuevo, como el Dr. Lechaim Naggan señaló

(comunicación personal), la odds ratio de parejas Luego la odds ratio de parejas equilibradas es como
equilibradas puede verse como e! cociente entre e! sIgue:
número de parejas que apoyan la hipótesis de una . b 4
asociación (parejas en las que e! caso se expuso y e! Odds ratio = - = - = 4
c 1
control no) y el número de parejas que niegan la hi-
pótesis de una asociación (parejas en las que e! con- Las figuras 11-10 y 11-11 presentan datos se!ec-
trol se expuso y el caso no). cionados de! estudio de casos y controles de tumores
Veamos un ejemplo de cálculo de odds ratio en encefálicos en niños referido en e! capítulo previo. Se
un estudio de casos y controles con parejas equili- muestran datos de dos variables . La figura 11-10 pre-
bradas (figura 11-9). Volvamos a nuestro estudio de senta un análisis de parejas equilibradas respecto al
bajo presupuesto, que comprendía sólo 10 casos y peso en e! nacimiento . Varios estudios han indicado
10 controles: ahora nuestro estudio está diseñado que los niños con mayores pesos en el nacimiento tie-
para que cada control se empareje individualmente nen mayor riesgo de ciertos cánceres infantiles. En es-
con un caso, lo que da lugar a 10 parejas de casos y tos análisis, la exposición se define como un peso de
controles (las flechas horizontales indican e! empa-
rejamiento de las parejas). Si utilizamos esas obser-
vaciones para construir una ta bla 2 x 2 de parejas,
obtenemos la siguiente: Controles normales
Si No Total
Control
Expuestos No expuestos Si
9
O 9
Expuestos 2 4 Casos
Casos
No expuestos 3 No 2 62 64

Total 2 71 73
Observe que hay dos parejas en las que tanto e!
caso como e! control estaban expuestos y tres pare- Cociente de posibilidades = ~ = 4,50
jas en las que ni el caso ni el control lo estaban. Es- X2 = 3,27
tas parejas concordantes se ignoran en los análisis de P = 0,07
parejas equilibradas. FIGURA 11 - 11 " Exposición del niño índice a mascotas enfer-
Existen cuatro parejas en las cuales e! caso se ex- mas: comparación por parejas equilibradas de casos y contro-
puso y e! control no y una pareja en la que e! control les normales. (Datos de Gold E, Gordis L, Tonascia J, Szklo M: Risk fac-
se expuso y e! caso no. tors for brain tumors in children. Am J Epidemiol 109:309-319, 1979.)
188 uso DE LA EPIDEMIOLOGfA PARA IDENTIFICAR LA CAUSA DE LA ENFERMEDAD

nacimiento mayor de 4 kilos. El resultado es un co- grupo comparativo presentó cáncer de tiroides, pero
ciente de posibilidades de 2,57. 6 presentaron tumores tiroideos benignos. Calcule
En la figura 11-11 se presenta un análisis de pare- el riesgo relativo de padecer tumores tiroideos
jas equilibradas sobre la exposición a mascotas enfer- benignos.
mas. Hace algunos años, en el Tri-State Leukemia 2. En un estudio de una enfermedad en la que se
Study se observó que un mayor número de casos de aseguraron todos los casos que se produjeron, si el
leucemia tenía mascotas con respecto a los controles. riesgo re lativo de una asociación entre un factor y la
El interés reciente en los virus oncógenos ha estimu- enfermedad es igualo menor al, entonces:
lado un mayor interés en la exposición a las mascotas
a. No hay ninguna asociación entre el factor y la
enfermas como posible fuente de tales microorganis-
enfermedad
mos. Gold y cols. estudiaron esta cuestión en sus estu- b. El factor protege frente a la aparición de la
dios de casos y controles! y los resultados se muestran enfermedad
en la figura 11-11. Aunque la odds ratio fue de 4,5, el c. Ni el emparejamiento · ni la distribución aleatoria
número de parejas discordantes fue muy pequeño. han sido satisfactorios
d. El grupo de comparación utilizado no fue
adecuado, y no es posible hacer una
Conclusión comparación vá lida
e. No hubo asociación o una asociación negativa
Este capítulo ha introducido los conceptos de riesgo entre el factor y la enfermedad
absoluto, riesgo relativo y odds ratio. En el Capítu-
Las preguntas 3 y 4 se basan en la información que
lo 12 volveremos a otro aspecto importante de!
se ofrece a continuación:
riesgo: e! riesgo atribuible. Revisaremos entonces los
diseños de estudio e índices de riesgos que se han ex- En un pequeño estudio piloto se contactó con
puesto (Capítulo 13) antes de tratar e! uso de estos 12 mujeres con cáncer uterino y 12 sin una
conceptos para derivar inferencias causales (Capítu- enfermedad aparente y se les preguntó si habían
utilizado alguna vez estrógenos. A cada mujer con
los 14 y 15).
cáncer se la emparejó por edad, raza, sexo, peso y
paridad con una mujer sin la enfermedad. Los
resultados se muestran a continuación:
BIBLIOGRAFíA
1. Gold E, Gordis L, Tonascia ], Szklo M: Risk factors Número Mujeres con Mujeres sin
for brain tumors in children. Am ] Epidemiol 109: de pareja cáncer uterino cá ncer uterino
309- 319, 1979. 1 Usó estrógenos No usó estrógenos
2 No usó estrógenos No usó estrógenos
PREGUNTAS DE REPASO DEL CAPÍTULO 11 3 Usó estrógenos Usó estrógenos
4 Usó estrógenos Usó estrógenos
1. De 2872 personas que habían recibido tratamiento 5 Usó estrógenos No usó estrógenos
radioterápico en la infancia por un aumento del 6 No usó estrógenos No usó estrógenos
tamaño del timo, apareció un cáncer de tiroides 7 Usó estrógenos No usó estrógenos
en 24 y un tumor tiroideo benigno en 52 . El grupo 8 Usó estrógenos No usó estrógenos
para comparar consistió en 5055 niños que no 9 No usó estrógenos Usó estrógenos
habían recibido tal tratamiento (hermanos y 10 No usó estrógenos Usó estrógenos
hermánas de los niños que habían recibido la 11 Usó estrógenos No usó estrógenos
12 Usó estrógenos No usó estrógenos
radioterapia). Tras el seguimiento, ninguno del

CARDIOPATíA ATEROSCLERÓTICA (CA) POR 10.000 HABITANTES POR EDAD Y SEXO, FRAMINGHAM, MASS.
Varones Mujeres
Edad al com ienzo CA en el Exploraciones de seguimiento Frecuencia de CA Exploraciones de seguimiento
del estudio (a) estudio inicial anuales (incidencia anual media) en el estudio inicial anuales (incidencia anual media)

29-34 76,7 19,4 O O

35-44 90,7 40 17,2 2,1
45-54 167,6 106,5 111,1 29,4
55-62 505,4 209,1 211,1 117,8
 CAPíTULO 11 ESTIMACiÓN DEL RIESGO: ¿EXISTE ALGUNA ASOCIACiÓN? 189

3. ¿Cuál es el riesgo relativo estimado de cáncer b. La letalidad por caso de la CA es mayor a

cuando se analizan los estudios como un estudio edades menores en varones
de parejas equilibradas? c. Un efecto clásico de cohorte explica estos
resultados
a. 0,25
d. La letalidad por caso de la CA es mayor en las
b.0,33
primeras 24 horas que siguen a un ataque
c. 1
cardíaco
d.3
e. La exploración inicial mide la prevalencia de CA,
e.4,20
mientras que las exploraciones posteriores miden
4. Desemparejar las parejas. ¿Cuál es el riesgo relativo sobre todq la incidencia de CA
estimado de cáncer cuando se realiza el estudio
como un estudio no emparejado? Las preguntas 7 a la 9 se basan en la información
que se ofrece a continuación.
a. 0,70
b. 1,43
Talbot y cols. realizaron un estudio de muerte súbita
c. 2,80 inesperada en mujeres. En la tabla siguiente se
d.3
muestran los datos sobre el antecedente tabáquico.
e.4

Las preguntas 5 y 6 se basan en la información que ANTECEDENTE TABÁQUICO EN CASOS DE MUERTE

se da a continuación. BRUSCA POR CA Y CONTROLES (FUMADORES
ACTUALES, 1 + PAQUETES/DÍA) [PAREJAS
EQUILIBRADAS], ALLEGHENY COUNTY, 1980
5. El riesgo relativo de presentar CA tras entrar en este
estudio en varones comparados con mujeres es: Controles

a. Aproximadamente igual en todos los grupos de Fuma 1+ Fuma <1

edad
Casos paquetes/día paquete/día Total
b. Mayor en el grupo de edad más avanzado Fuma 1+ paquetes/día 2 36 38
c. Menor en el grupo de edad más joven y en el Fuma <1 paquete/día 8 34 42
más viejo y más alto en las edades de 35-44 Total 10 70 80
y 45-54
d. Mayor en los grupos de edad más joven y más
viejo y menor en las edades de 35-44 y 45-54
7. Calcular la odds ratio de parejas equilibradas para
e. Menor en el grupo de edad más viejo estos datos. _ _ __
6. La más probable explicación de las diferencias en
las frecuencias de CA entre la exploración inicial 8. Utilizando los datos de la .tabla anterior, romper
y las exploraciones anuales de seguimiento las parejas y ca lcular una odds ratio
en los varones es: sin emparejar. _ __

a. La prevalencia e incidencia de CA aumentan con 9. ¿Cuáles son las posibilidades de que unos controles
la edad en los varones fumen 1+ paquetes/día? _ __
190 USO DE LA EPIDEMIOLOGíA PARA IDENTIFICAR LA CAUSA DE LA ENFERMEDAD

Apéndice del Capítulo 11

Si la enfermedad es rara, ~b y ~d serán muy
a+ c+
La derivación de la relación entre la odds ratio y el pequeños, de manera que el término entre parénte-
riesgo relativo puede demostrarse con la siguiente sis en la fórmula (1) será aproximadamente de 1 y
álgebra. Recordar que: la odds ratio será aproximadamente el riesgo rela-
tivo.
Riesgo relativo (RR) = También tiene interés estudiar esta relación de
forma diferente. Recuerdí! la definición de posibili-
dad, es decir, el cociente entre el número de veces que
Odds ratio (OR) = ~~ ocurre un acontecimiento y el número de veces que no
puede ocurrir:
O=_P-
La relación entre el riesgo relativo y la odds ratio 1-P
puede expresarse, por tanto, como el cociente entre
el RR y OR:
(1)
donde °
es la posibilidad (u odds) de que la en-
fermedad aparezca y P el ri,esgo de que la enfer-
~ (oh-) + (eh)
= medad aparezca.
Observe que, a medida que P se hace más
OR (~~) pequeño, el denominador 1 - P se acerca a 1, con el
resultado de que:

(o ~ b) x -bc-
_P_=L=p
1- P 1
= --

(c ~ d) od es decir, la posibilidad se convierte en una buena

aproximación del riesgo. Luego si el riesgo es pe-
queño (la enfermedad es rara), la posibilidad de que
(~)
o+b (o-~-b) la enfermedad aparezca es una buena aproximación
del riesgo de que aparezca.
(~)
c+ d (c~ d)
Ahora considere un grupo expuesto y un grupo no
expuesto. Si el riesgo de la enfermedad es muy bajo,
Ya que el cociente entre las posibilidades del grupo expuesto
y las posibilidades del grupo no expuesto se aproxi-
b o+b-o = 0+ b _ _0_=7-_0_ ma mucho al cociente entre el riesgo del grupo ex-
o+b o+b o+b o+b o+b puesto y el riesgo del grupo no expuesto (el riesgo re-
Y lativo):
Es decir, cuando P es muy pequeño:
_ d_= c+d-c = c+d __c_ 7 _ _c_
c+d c+ d c+ d c+d c+d 0 exp Pexp
0 noexp = Pnoexp
La relación entre el riesgo relativo y la odds ratio donde:
puede reducirse, por tanto, a la siguiente ecua- 0 exp es la posibilidad de que la enfermedad apa-
ción: rezca en la población expuesta,
0no exp es la posibilidad de que la enfermedad apa-

RR =
1- (oh-) rezca en la población no expuesta,
P ex es la probabilidad (o riesgo) de que la en-
OR 1_ (_C_)
c+ d
fermedad aparezca en la población expuesta,
y
O, multiplicando a través de OR: P no exp es la probabilidad (o riesgo) de que la en-
fermedad aparezca en la población no ex-
1_(_0
o+b
) puesta.
RR x OR
1-(_C
c+ d
) Este cociente es la odds ratio o posibilidad relativa.