A.
DATOS DEL ESTABLECIMIENTO - EMPRESA Y USUARIO
INSTITUCIÓN DEL SISTEMA O ESTABLECIMIENTO DE NÚMERO DE HISTORIA NÚMERO DE
RUC CIIU
NOMBRE DE LA EMPRESA SALUD CLÍNICA ARCHIVO
INDUSTRIAS INGFABET 1717605099001 CONSULTA PRIVADA 1710493261
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE SEXO CARGO / OCUPACIÓN
CORTEZ GADVAY JUAN RODRIGO M TECNICO ELECTRONICO
B. DATOS GENERALES
FECHA DE EMISIÓN: 2022 3 23
aaaa mm dd
EVALUACIÓN: INGRESO X PERIÓDICO X REINTEGRO SALIDA
C. CONCEPTO PARA APTITUD LABORAL
Después de la valoración médica ocupacional se certifica que la persona en mención, es calificada como:
APTO X APTO EN OBSERVACIÓN APTO CON LIMITACIONES NO APTO
DETALLE DE OBSERVACIONES: NINGUNA
D. CONDICIONES DE SALUD AL MOMENTO DEL RETIRO
Después de la valoración médica ocupacional se certifica las
SATISFACTORIO X NO SATISFACTORIO
condiciones de salud al momento del retiro:
OBSERVACIONES RELACIONADAS CON LAS CONDICIONES DE SALUD AL MOMENTO DEL RETIRO:
PCIENTE AL MOMENTO NO PRESENTA SINTOMATOLOGÍA ASOCIADA CON PATOLOGÍAS ACTIVAS.
E. RECOMENDACIONES
1. Realizar ejercicio físico 30 minutos diarios.
2. Acatar medidas de bioseguridad vigentes.
Con este documento certifico que el trabajador se ha sometido a la evaluación médica requerida para (el ingreso /la ejecución/ el
reintegro y retiro) al puesto laboral y se ha informado sobre los riesgos relacionados con el trabajo emitiendo recomendaciones
relacionadas con su estado de salud.
La presente certificación se expide con base en la historia ocupacional del usuario (a), la cual tiene carácter de confidencial.
F. DATOS DEL PROFESIONAL DE SALUD+B16 G. FIRMA DEL USUARIO
NOMBRE
FIRMA Y
Y Dra. María José Schurjin L. CÓDIGO 1713736518
APELLIDO
SELLO
SNS-MSP / Form. CERT. 081 / 2019 CERTIFICADO DE SALUD EN EL TRABAJO