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Formato de Canalizacion A Psicologia

Este documento proporciona un formato para canalizar a estudiantes a psicología. Incluye secciones para registrar los datos del estudiante, observaciones generales sobre aspectos personales, sociológicos y académicos, objetivos de la canalización, requerimientos de notificación y la firma del profesor o consejero que realiza la canalización.

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Evelyn Ramirez
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Este documento proporciona un formato para canalizar a estudiantes a psicología. Incluye secciones para registrar los datos del estudiante, observaciones generales sobre aspectos personales, sociológicos y académicos, objetivos de la canalización, requerimientos de notificación y la firma del profesor o consejero que realiza la canalización.

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FORMATO DE CANALIZACIÓN DE ALUMNOS A PSICOLOGÍA CUIDAD:___________________

CLAVE:____________________
ESCUELA:________________________________________________________
PROF.:_____________________

DATOS DEL ALUMNO FECHA EMISIÓN:


NOMBRE DEL ALUMNO: HORA:
NOMBRE DEL TUTOR GRADO:
MOTIVO GENERAL: GRUPO:

OBSERVACIONES OBSERVACIONES GENERALES


(Describa acciones concretas evite etiquetas)
Aspectos personales:
Estado de ánimo depresivo ( )
Problemas de autoestima y autoconcepto ( )
Problemas de ansiedad y/o angustia ( )
Aspectos sociológicos:
Indisciplina ( )
Problemas de integración ( )
Problemas familiares ( )

Aspectos académicos:
Dificultades de concentración ( )
Falta de motivación académica ( )
( )
Bajo rendimiento académico
OTROS (especifique):

ADJUNTOS A LA CANALIZACIÓN: _________________________________________________________________________________________


______________________________________________________________________________________________________________________

OBJETIVO DE LA CANALICACIÓN: ________________________________________________________________________________________


______________________________________________________________________________________________________________________

¿REQUIERE NOTIFICACIÓN PERIÓDICA DE LOS AVANCES DEL CASO? SI NO


E-MAIL: _______________________________________________________________________________________________________________

ATTE.
____________________________________
PROF. DE GRUPO/ ORIENTADOR ESCOLAR

EL ORIGINAL LO DEBERÁ CONSERVAR EL TUTOR Y ACUDIR CON UNA COPIA AL SERVICIO CANALIZADO.

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