Anamnesis
Historia Clínica – Adulto
Entrevistador: Fecha:
I. DATOS DEL PACIENTE
Apellidos y Nombre: __________________________________________Edad:________
Fecha y lugar de nacimiento:_________________________________________________
Instrucción:_________________________Ocupación:____________________________
Estado civil: ________________________ Religión: _____________________________
Nombre del Padre: __________________________ Telf:__________________________
Nombre de la Madre: _______________________ Telf:___________________________
Hermanos: ______________________________ Edades:__________________________
Centro de estudio: ___________________________Grado:________________________
Lugar de habitación: _______________________________________________________
Procedencia: _____________________________Teléfonos:_______________________
Email: _____________________________Recomendado por:_____________________
¿Con quién vive?__________________________________________________________
II. PROBLEMA ACTUAL
Motivo de consulta-Problema actual
Inicio y curso (síntomas)
Factores desencadenantes del problema actual (agravantes y repercusión en su vida social,
riesgos para sí o para los demás)
Últimos tratamientos recibidos (físicos y psicológicos)
Fecha: Tipo:
Fecha: Tipo:
Fecha: Tipo:
Fecha: Tipo:
Auto-descripción de la personalidad
¿Cómo describiría su personalidad?
¿Cuál es su filosofía de vida?
III. HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL
1. Gestación (pre-natalidad)
Edad de la madre al nacer usted:
2. Parto
Tipo de atención: Privada ( ) Pública ( )
Eutócico: Distósico:
¿Por qué?
¿Fue a término? Si ( ) No ( ): Presentación (utilización de Fórceps, cesárea)
Post- natalidad:
Estatura al nacer:
Estatura al nacer:
Peso: Perímetro encefálico:
Torácico: Lloró:
Reflejos:
3. Desarrollo psicomotor
Lenguaje:
Juego:
A que edad caminó:
Control de esfínteres: Encopresis si ( ) no ( ). Control a los ( ) años.
Enuresis si ( ) no ( ). Control a los ( ) años.
Motricidad gruesa:
Movimiento de pinza:
4. Alimentación en la infancia:
5. Crianza por parte de los padres:
Solo padre: Solo madre:
Ambos: Otro (s) pariente (s) (Indicar):
6. Juego infantil
Juega solo o con otros niños:
Amigos imaginarios:
7. Carácter y comportamiento en los primeros años:
8. Relación social (niñez)
Con los padres:
Con los hermanos:
Otros familiares:
Conocidos:
Grado de integración con ellos:
9. Escolaridad:
Ingreso a la escuela (¿Se adapto?):
Integración con los compañeros:
Comportamiento en el salón de clases:
En las horas de esparcimiento (recreo):
Relación con los demás:
Aislamiento: si ( ) No ( ). Explique:
10. Experiencias durante los estudios primarios (recurso y apoyo, problemas de indisciplina):
Dificultades académicas (cómo fue la experiencia de los exámenes)
11. Experiencias durante el bachillerato (recurso y apoyo, problemas de indisciplinas:
Dificultades académicas (como ha sido la experiencia en los exámenes).
12. Experiencias durante los estudios superiores (recurso y apoyo, problemas de indisciplina )
Dificultades académicas (como fue la experiencia de los exámenes)
13. Problemas afectivos en la pubertad desde la pubescencia cuando se dan los cambios
fisiológicos y aumento del ritmo de madurez (características sexuales primarias y secundarias
otras particularidades).
14. Particularidades de la adolescencia
15. Problemas efectivos o de conducta en la adolescencia
16. Valores (concepción de la vida y el mundo)
Estilo de vida:
Sexualidad activa e inactiva
17. Problemas legales
Normativa familiar/ valores
18. Hábitos e intereses (consumo de alcohol, drogas, etc):
19. Enfermedades y accidentes (desde la niñez a la actualidad):
20. Elección de profesión u oficio (libre, influenciado o forzado)
21. Ambiente social/ trabajo (actual y anterior)
Vivienda:
Economía:
Relación con los jefes, superiores, compañeros, subalternos:
Crecimiento psicosocial:
Amientes laborales:
Cambios de profesión, oficios o trabajos (frecuentes, circunstanciales y sus causas):
Cuadro familiar:
Relaciones interpersonales:
Religión:
Recreación:
22. Elección de pareja
¿Le cuesta trabajo elegir pareja?
¿Es fiel y exigente?
Noviazgo (Número y duración de ellos)
Matrimonio (edad del paciente y pareja)
¿Qué opinión tienen acerca del matrimonio?
Particularidades del día de la boda:
Vida matrimonial (armonía o desarmonía conyugal)
Separación
Divorcio (causa)
23. Historia sexual
¿Cuándo y cómo aprendió por primera vez sobre sexo?
¿Comentaron alguna vez en casa el tema del sexo?
¿Cuál era la actitud de tus padres sobre el sexo?
Describa sus primeras experiencias sexuales
Si se masturba, ¿Cuándo fue su primera vez?
¿Cuándo tuvo su primer coito?
¿Has tenido alguna vez experiencia homosexual?
¿Cómo es su actividad sexual en la actualidad?
Si te masturbas ¿Qué imaginas cuando te masturbas?
Si es mujer. ¿Cuándo tuvo su primer periodo?
¿Son regulares sus periodos?
¿Son cómodos sus periodos?
¿Te sientes deprimida antes de tu periodo?
¿Utilizas métodos anticonceptivos?
24. Historia marital
¿Cómo te llevas con tu conyuge? Valora tu relación en una escala del 1 al 10
¿Con qué frecuencia mantienen relaciones sociales con otras personas?
¿Quién es la persona dominante en la relación?
Nombra algunas conductas de su conyuge valoradas por ti como desagradables
Nombra algunas conductas de su conyuge valoradas por ti como desagradables
25. Problemas y periodos críticos del climaterio, menopausia y edad crítica:
IV. ANTECEDENTES FAMILIARES
Rama paterna
Abuelo:
Abuela:
Padre:
Tíos paternos:
Rama materna
Abuelo:
Abuela:
Padre:
Tíos maternos:
Hermanos (as)
Esposo(a)
Hijos
Colaterales (algún familiar que haya sufrido trastornos mentales u orgánicos, conducta
delictiva, etc)
V. GENOGRAMA
VI. CONDUCTA NO VERBAL
DIMENSIÓN NO VERBAL
Conducta no verbal observada SI NO
I. KINESTESIAS
OJOS
- Contacto ocular directo
- Falta de contacto ocular sostenido
- Bajar la vista, mirar hacia el vuelo o evitar la mirada
- Mirar fijamente a una persona o un objeto
- Movimiento o parpadeo rápido de ojos; cejas contraídas
- Cerrar o surcar los parpados.
- Humedad en los ojos
- Movimiento de ojos
- Dilatación de las pupilas
BOCA
- Sonrisa
- Labios tensos. Sellados
- Muerde o le tiembla el lado inferior
- Boca abierta sin hablar
EXPRESIÓN FACIAL
- Contacto ocular con sonrisa
- Ojos tensos y surcos en las cejas, la boca cerrada
- Ojos rigidos, boca rigida (inanimada)
- El cliente se pone rojo, aparecen manchas rojas en su cuello.
CABEZA
- Mueve la cabeza de arriba hacia abajo
- Agita la cabeza de izquierda a derecha
- La cabeza y la mandíbula cuelgan hacia el pecho
HOMBROS
- Encoje los hombros
- Dirigidos hacia el frente
- Hombros encogidos, recogidos o en otra dirección que el terapeuta
- Brazos cruzados frente al pecho
- Manos temblorosas
- Puños agarrados a algún objeto o manos cerradas
- Brazos sueltos, gesticula con brazos y mano
- Pocos gestos, manos y brazos tensos
PIERNAS Y PIES
- Las piernas y los pies parecen cómodos y relajados
- Cruza y descruza las piernas rápidamente
- Mueve un pie insistentemente
- Las piernas y los pies parecen tensos y controlados
- De cara al terapeuta o en disposición frontal
- Gira el cuerpo en otra dirección a la del terapeuta, se acurruca en el
asiento
- Balanceo en la silla, se revuelve en el asiento
- Tenso, postura erecta y rígida en la punta de la silla
- Retuerce el pelo repentinamente, golpea la pesa con los dedos
- La respiración es mas lenta y profunda
DIMENSIÓN NO VERBAL
Conducta no verbal observada SI NO
II. Paralinguistica
NIVEL Y TONO DE VOZ
- Susurra o casi no se le oye
- Cambios de tono
FLUIDEZ DE EXPRESIÓN
- Tartamudeos, dudas, errores
- Gimoteo o balbuceo
- Ritmo lento, rápido o desigual en el discurso
- Silencio
III. Proxemia
DISTANCIA
- Se aleja
- Se acerca
POSICIÓN EN EL DESPACHO
- Se sienta detrás o al lado de un objeto como la mesa o el escritorio
- Se sienta cerca del terapeuta sin que haya entre ellos ningún objeto
CONTACTO FÍSICO
- De la mano junto con una sonrisa y un saludo verbal
- Toca el brazo del cliente
IV. Medio
- El despacho del terapeuta es pequeño, pintado de colores pasteles y hay
luces suaves
V. Tiempo
- El cliente trata muchos temas inconexos durante la sesión.
- Repetidamente el cliente demora las respuestas
VII. SUMARIO DIAGNÓSTICO- RESULTADOS DE EXÁMEN- TRATAMIENTO Y
EVOLUCIÓN
1. Sumario Diagnóstico:
SIGNOS Y PATOLOGÍAS TRASTORNOS NIVEL DE
SÍNTOMAS SÍNTOMAS AFECCIÓN (Leve,
Moderado, Grave)
Aproximación
diagnóstico
