UNIDAD EDUCATIVA FISCAL xxxxxxx

DEPARTAMENTO DE CONSEJERÍA ESTUDIANTIL

REGISTRO ACUMULATIVO GENERAL

AÑO LECTIVO 2021.2022

1.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN/ INFORMACIÓN

NOMBRE Y APELLIDOS DEL

ESTUDIANTE

No CEDULA

FECHA DE NACIMIENTO

DIRECCIÒN DOMICILIARIA

TELÉFONOS

CURSO Y SECCIÓN:
OBSERVACIONES:

2.- DATOS FAMILIARES

NOMBRE Y APELLIDOS DE LA MADRE

TELÉFONOS CASA Y TRABAJO

NOMBRE Y APELLIDOS DEL PADRE

DIRECCIÒN DEL TRABAJO

TELÉFONOS CASA Y TRABAJO

NOMBRE Y APELLIDOS DE REPRESENTANTE

NÚMERO DE CEDULA

DIRECCIÒN DEL TRABAJO

TELÉFONOS CASA Y TRABAJO

TELÉFONO DE EMERGENCIA
3.- CONDICIONES DE SALUD DEL ESTUDIANTE
SI NO ¿CUÀL ES ?

ENFERMEDAD

DISCAPACIDAD

ALERGIAS

DÓNDE RECIBE ATENCIÓN MÉDICA :

No CARNET DE CONADIS:
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OBSERVACIONES:

4.- ESTRUCTURA FAMILIAR

CON QUIÈN VIVE EL ESTUDIANTE:

CUÁNTOS HERMANOS TIENE No LUGAR QUE OCUPA

SUS PADRES VIVEN : JUNTOS FUERA DEL PAIS SEPARADOS

PADRE SOLTERO CASADO DIVORCIADO

MADRE SOLTERA CASADA DIVORCIADA

FALLECIMIENTO MADRE PADRE

OBSERVACIONES:

5.- DATOS ACADÉMICOS

AÑO DE INGRESO A LA INSTITUCIÓN

DE QUÈ INSTITUCIÓN EDUCATIVA PRECEDE

HA REPETIDO AÑO

CUÁL AÑO REPITIÓ

CUENTA CON INTERNET

QUE DISPOSITIVO USA

OBSERVACIÓN:

FIRMA DEL REPRESENTANTE FIRMA DEL PROFESIONAL DEL DECE

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ENTREVISTAS A ESTUDIANTES AÑO LECTIVO 2021-2022

NOMBRE Y APELLIDOS :

CURSO / SECCIÓN

EDAD:

FECHA DE NACIMIENTO:

FECHA DE LA REMISIÓN:

PERSONA QUE REMITE EL CASO:

CASO:

ENTREVISTA DEL ESTUDIANTE (versión del/a estudiante y/o tomada por la orientadora)
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___________________
FIRMA DEL ESTUDIANTE
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ENTREVISTAS A PADRE/REPRESENTANTE LEGAL

Año lectivo 20 -20

NOMBRE DEL ESTUDIANTE:

CURSO/SECCIÓN:

NOMBRE DEL PADRE/REPRESENTANTE:

NÚMERO DE CEDULA:

DIRECCIÒN DOMICILIARIA:

TELÉFONOS:

FECHA DE ENTREVISTA:

ASUNTO:

ENTREVISTA AL PADRE/REPRESENTANTE LEGAL (Versión tomada por la orientadora)

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ACUERDOS Y COMPROMISOS:

____________________________
FIRMA DEL PADRE/ REPRESENTANTE
C.I._________________________

INFORME DE DERIVACIÓN

FORMATO DE INFORME DE DERIVACIÓN

LUGAR Y FECHA:

TIPO DE DERIVACIÓN: INTERNA EXTERNA

DATOS INSTITUCIONALES

NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA: UNIDAD EDUCATIVA FISCAL VICENTE ROCAFUERTE

DIRECCIÓN: VELEZ No 2203 Y LIZARDO GARCÍA TELÉFONO: 042361029

NOMBRE DE QUIEN DERIVA:

CARGO:

INSTITUCIÓN DE SALUD A LA QUE SE DERIVA

ESTABLECIMIENTO PÙBLICO ESTABLECIMIENTO PRIVADO

UNIDAD DE POLICÍA DIRECCIÓN DISTRITAL

UNIDAD JUDICIAL FISCALÍA

JUNTA DE PROTECCIÓN DE UDAI

DERECHOS

OTROS: (INDIQUE CUÁL)

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DATOS DE LA PERSONA DERIVADA

NOMBRES Y APELLIDOS:

FECHA DE NACIMIENTO: EDAD: SEXO: F M

AÑO QUE CURSA:

DIRECCIÓN DOMICILIARIA:

NÚMERO DE TELÉFONO:

NOMBRE DEL PADRE: NOMBRE DE LA MADRE:

VALORACIÓN DEL CASO

MOTIVO DE REFERENCIA:

HISTORIA DE LA SITUACIÓN ACTUAL, ANTECEDENTES FAMILIARES,SOCIALES Y ACADÉMICOS:

ACCIONES DESARROLLADAS:

OBSERVACIÓN:
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________________________
FIRMA DE QUIÉN DERIVA

INFORME DE CASO REFERIDO POR TERCEROS

Informe No: Fecha:

Nombre del profesional DECE:

1.a DATOS GENERALES DE IDENTIFICACION DEL O LA ESTUDIANTE:

Nombres y Apellidos:

Fecha de Nacimiento: Edad:

Curso/sección: Jornada:

1.b REPRESENTANTE LEGAL Y/O PADRE, MADRE DE FAMILIA

Nombres y Apellidos:

Dirección Domiciliaria:

Teléfono de contacto:

1.c DATOS DE LA PERSONA QUIÉN DERIVA

Nombres y Apellidos:

Número de cedula: Cargo:

Reporte del hecho (indique lo sucedido, según lo expresado por la persona que reporta del caso)
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_________________________________ _______________________
Firma de la persona que reporta el hecho Firma del profesional DECE

ACTA DE COMPROMISO ACADÉMICA

LUGAR Y FECHA:

Yo______________________________________________ con C.I _____________ representante legal de _____

estudiante ________________________________________________________que cursa ___________________

especialización ________________________ paralelo____________ de la jornada_________________

Dejo constancia que el profesional del DECE me ha informado que mi hij___ o representad___ tiene dificultades
académicas con las siguiente asignatura/s:
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Para ello, como representante legal me comprometo a:

a.-

b.-

c.-

Por su parte el docente/director (a) de grupo se compromete a realizar un seguimiento constante de las actividades
académicas acordadas con el padre/madre/representante legal para la recuperación del/ la estudiante, así como también
a mantener contacto permanente con los mismos, citándoles cuando se considere necesario.

Para mayor constancia, se firma la presente acta a los ______ días del mes _______________ del año 20_________

__________________________ ________________________________________

FIRMA DEL RECTOR UEFVR PADRE/MADRE O REPRESENTANTE LEGAL

_____________ ____________________
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ESTUDIANTE PROFESIONAL DECE

ACTA DE COMPROMISO DE COMPORTAMIENTO

LUGAR Y FECHA:

Yo________________________________________________ con C.I _____________ en calidad de representante

legal de _____ estudiante ________________________________________________________________________

que cursa ________________especialización_________________ paralelo________ de la

jornada_________________

Dejo constancia que el profesional del DECE me ha informado que mi hij___ o representad___ ha cometido faltas :

al interior de la institución educativa .

Por el motivo:

Para ello, como representante legal me comprometo a:

a.-

b.-

c.-
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Para mayor constancia, se firma la presente acta a los ______ días del mes _______________ del año 20_________

__________________________ ________________________________________

FIRMA DEL RECTOR UEFVR PADRE/MADRE O REPRESENTANTE LEGAL

_____________ ____________________

ESTUDIANTE PROFESIONAL DECE

ACTA DE REUNIÓN No-UEFXX-DECE-001

1. DATOS INFORMATIVOS
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LUGAR Y FECHA:

PARTICIPANTES:

HORA DE INICIO: HORA FINALIZACIÓN:

LUGAR DE REALIZACIÓN:

2. MOTIVO DE LA REUNIÓN

3. DESARROLLO DE LA REUNIÓN
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4. ACUERDOS

5. FIRMA DE LOS PARTICIPANTES

NOMBRES Y APELLIDOS FIRMAS
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ACTA DE VISITA DOMICILIARIA

NOMBRE DEL ESTUDIANTE: _____________________________________________________________________

CURSO/PARALELO/ESPECIALIDAD: ______________________________________________________________

NOMBRE DEL/A REPRESENTANTE: ____________________________________________________

LUGAR Y FECHA DE LA VISITA:

NOMBRE DE QUIÉN ATENDIÓ LA VISITA:

HORA DE INICIO:

VISITANTE(S):

PROPÓSITO Y OBJETIVO DE LA VISITA:

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PROPUESTAS,SUGERENCIAS, RECOMENDACIONES Y/O COMPROMISO:

HORA DE FINALIZACIÓN:

EN CONSTANCIA FIRMAN:

________________________________________ _______________________________
FIRMA MADRE/PADRE/REPRESENTANTE FIRMA PROFESIONAL DECE
C.I. ____________________ C.I. ____________________

__________________________ ________________________________
FIRMA DOCENTE TUTOR FIRMA COORDINADORA DECE
C.I. ___________________ C.I. ____________________

Ministerio de VERSIÓN: 3.0

Educación
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Informe Técnico

DATOS GENERALES
No. De
Fecha de Informe
Informe
Funcionario Nombre Contacto Cargo
Responsable de
Extensión Correo Electrónico
Informe
Telefónic
a
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EQUIPO EJECUTOR
Contacto
Nombre Extensión Cargo
Informe dirigido a: Telefónic Correo Electrónico
a
RECTOR

1. ANTECEDENTE
XXXXXXXXX
XXXXXXX
2. BASE LEGAL
XXXXXXXX
3. OBJETIVO
XXXXXXXX
4. DESARROLLO
XXXXXX
5. CONCLUSIÓN
XXXXXXX

6. RECOMENDACIÓN
XXXXXXXX

DESARROLLO DEL DOCUMENTO

NOMBRE FIRMA FECHA

EQUIPO EJECUTOR

APROBACIÓN DEL DOCUMENTO

NOMBRE FIRMA FECHA

RECTOR

PLAN DE ACOMPAÑAMIENTO

1. DIAGNÓSTICO

a. Descripción institucional
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i. Nombre de la institución educativa.

ii.
iii. Código AMIE.
iv.
v. Tipo de sostenimiento de la IE.
vi.
vii. Provincia, cantón, parroquia
viii.
ix. Dirección institucional
x.
xi. N° de teléfono institucional.
xii.
xiii. Nombre de la autoridad institucional
xiv.
xv. N° de teléfono de la autoridad.
xvi.
xvii. Correo electrónico institucional.
xviii.

b. Presunta situación de violencia reportada

i. Tipo de violencia presuntamente incurrida:
ii.
iii. N° de presuntas víctimas:
iv.
1. Datos de la víctima1:
2. Edad:
3. Nivel de instrucción de la víctima:
4. Sexo:
v. Datos del presunto implicado:
1. Nombres y apellidos
2.
3. Edad:
4. Sexo:
5. Cargo, función o actividad del presunto implicado:

c. Aspecto normativo. –

2. PLAN DE ACOMPAÑAMIENTO Y RESTITUCIÓN

a. Objetivos y alcance. –
Alcance

Proceso ¿Quiénes ejecutarán? Número de personas Fecha de inicio y del Fecha de

implementado que recibirán el acompañamiento finalización del
(mencione la
acompañamiento acompañamiento
institución que (mencione la fecha
brindara el servicio) (mencione el N° de de inicio del servicio) (mencione la fecha
personas que de finalización del

1 En caso de existir más de una víctima, describir de forma general conforme formato los datos de cada una de ellas.
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recibirán el servicio) servicio)

Acompañamiento
legal

Acompañamiento
psicológico a la o a
las víctimas

Apoyo psicológico
a familiares de la o
las víctimas

Apoyo psicológico
a la comunidad
educativa

Acompañamiento
médico a la o a las
víctimas

Acompañamiento
médico a familiares
de la o las víctimas

Acompañamiento
pedagógico a la o a
las víctimas

Acciones
preventivas a favor
de la comunidad
educativa

b. Administrativas. –
c. Infraestructura. –
e. Presupuesto. -
f. Cronograma. -

Elaborado por : Cargo: DECE Institucional Firma:

Revisado por: Cargo: Coordinadora DECE Firma:

Distrital 09D03
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Aprobado por: Cargo: Directora Distrital Firma:

09D03

DIRECCIÓN DISTRITAL 09D03

UNIDAD EDUCATIVA FISCAL “VICENTE ROCAFUERTE”
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INFORME DE HECHO DE VIOLENCIA
CODIGO AMIE:09H0

INFORME DE SITUACIONES DE VIOLENCIA DETECTADAS EN EL ÁMBITO EDUCATIVO

Institució n educativa: UNIDAD EDUCATIVA FISCAL VICENTE ROCAFUERTE
Informe No: Fecha:
Nombre de profesional DECE que maneja el caso:
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1. DATOS GENERALES DE IDENTIFICACIÓN DEL O DE LA ESTUDIANTE

Apellidos y nombres:
Fecha de nacimiento: Día: Mes: Añ o:
Edad:
C.I:
Grado o curso:
Discapacidad: Tipo:

2. DATOS GENERALES DE LA MADRE, EL PADRE Y/O REPRESENTANTE LEGAL

Nombres y apellidos:
Nú mero de Cédula:
Vínculo entre la persona y el estudiante/la estudiante:
Direcció n domiciliaria:

Teléfono de contacto: celular: convencional:

3. DATOS SOBRE LA PRESUNTA SITUACIÓN DE VIOLENCIA.

Fecha y lugar en el que ocurrió la situación de violencia:

Día: mes: año:

Lugar:

Nombre y apellidos de quien presuntamente cometió el acto violento:

Tipo de relación de la persona responsable de la agresión con la víctima:

4. DATOS DE LA PERSONA QUE REFIERE EL CASO

Nombre y apellidos:

Cédula de identidad:

Cargo:

5. TIPO DE VIOLENCIA IDENTIFICADA

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Física Psicológica Sexual Negligencia

6. MODALIDAD DE VIOLENCIA IDENTICADA

Intrafamiliar Institucional Acoso escolar Estudiante-adulto

Otras, especifique:

7. RESUMEN DEL PRESUNTO HECHO DE VIOLENCIA COMETIDO O DETECTADO (Transcriba

detalladamente lo expresado por el/la estudiante o la persona que refiere la presunta
situación, de manera objetiva)

_______________________________ ______________________________
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Firma de la persona que remite el caso Firma de autoridad educativa

Nombres y apellidos de la persona que remite el caso:

Nombres y apellidos de la autoridad de la IE:

Firma y fecha de recepción del documento:

Recuerde el deber de denunciar según el artículo 422 del COIP

REGISTRO DE SEGUIMIENTO DE CASOS INDIVIDUALES

APELLIDOS Y NOMBRES DE ESTUDIANTE: XXXXXXXXXXXXXXXX
CURSO: XXX SECCIÓN: XXXX ESPECIALIDAD:XXXXX

FECHA MOTIVO DE CONSULTA FIRMA U OBSERVACIÓN

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