Examen fisico del abdomen:
Generalidades:
Para examinar el abdomen, el paciente debe estar en la camilla o en decúbito dorsal (posición
supina), la cabeza sobre una almohada, las piernas extendidas y las manos a los lados del
cuerpo. El medico se ubica a la derecha, con una iluminación transversal que acentúe los
desniveles. El abdomen se divide en nueve regiones delimitadas por dos líneas horizontales, la
superior o subcostal que pasa por la parte inferior de las decimas costillas y la inferior, a través
de las crestas iliacas y dos líneas verticales que pasan por el punto medio entre la espina iliaca
anterosuperior y la línea media. Así se delimitan, en los lados:
Inspección:
En la inspección estática se debe observar a forma del abdomen, que en condiciones
normales es plano en la parte superior y levemente abovedado en la inferior. Puede
encontrarse totalmente distendido (abdomen globoso).
En la piel del abdomen se repara de modo especial en la existencia de circulación colateral,
cicatrices por circulación y estrías atróficas por distensión previa de la piel. Se observa el vello
pubiano, de forma triangular en la mujer y romboidal en el hombre.
El ombligo puede encontrarse desplazado por retracciones de la pared o por tumores
intraabdominales. Puede ser asiento de hernias, etc.
Sigue la inspección dinámica, solicitándole al paciente que realice una inspiración profunda
(inflar en abdomen) y luego que “chupe” su abdomen. Estas maniobras pueden poner en
evidencia hernias, eventraciones, hepato o esplenomegalia, la incapacidad de realizarlas es
indicativa de patologías. La inspección sigue pidiendo al paciente que aumente su presión
intraabdominal (maniobra de esfuerzo) al elevar la cabeza con oposición (la mano del médico
en la frente del paciente) o elevando las piernas, se contrae la pared abdominal. Puede poner
de manifiesto hernias, eventraciones, diastasis etc.
Auscultación:
Es un método sencillo y se realiza apoyando la membrana del estetoscopio sobre la pared
abdominal con el paciente respirando lentamente o en apnea, en condiciones normales, se
escuchan los ruidos hidroaereos (RHA) que son suaves, continuos, con una intermitencia de 5 a
30 por minuto, no acompañados por dolor y que a veces se oyen a distancia, producidos por
movilización del contenido liquido-gaseoso del intestino.
Cuando aumenta el contenido gaseoso por la ingesta de gas o alimentos fermentativos, los RHA
son más intensos y frecuentes.
Los RHA son muy variables de un momento a otro, por esto la auscultación debe durar más de
5 minutos e incluir todos los cuadrantes abdominales.
Percusión:
Debe hacerse con suavidad y dejando apoyado el dedo percutor en cada golpe (sin rebote) que
suele ser único. A diferencia del torax donde se aplican golpes y se lo hacen con rebote. La
razón es la diferencia de sonoridad de ambos compartimientos, siendo el sonido abdominal más
prolongado y retumbante, el timpanismo.
Se percute de arriba hacia debajo de forma radiada, comenzando desde el apéndice xifoides
gasta el hipogastrio y luego desde aquel hacia ambas fosas iliacas. Su utilidad radica en
delimitar órganos macizos (hígado y bazo) o tomoraciones, que dan un sonido mate.
Con la percusión se delimitará el espacio semilunar de Traube (porción torácica del hipocondrio
izquierdo) delimitado por el hígado a la derecha, bazo a la izquierda, corazón por arriba y
reborde costal por abajo, normalmente es timpánico.
La percusión del abdomen requiere especial valor en presencia de distensión abdominal. El
incremento del contenido gaseoso genera aumento del timpanismo mientras que la presencia
de líquido –ascitis-, tomoraciones, visceromegalias, dará matidez. El diagnostico de ascitis se
completa con la maniobra de la matidez desplazable y onda ascítica. En la primera, se
percute en abdomen en el paciente en decúbito lateral, de arriba hacia abajo, delimitando una
línea horizontal de matidez inferior. Colocando al paciente en el decúbito opuesto se comprueba
el mismo fenómeno, aparece matidez siempre en la zona de declive, lo que indica que el líquido
se desplaza libremente en la cavidad. La maniobra de la onda ascítica se realiza con ambas
manos, una de ellas se apoya sobre un flanco con el pulgar en la línea infraumbilical (para
bloquear la onda de la pared abdominal) y la otra percute el flanco opuesto con la punta de los
dedos. Si hay ascitis, la mano apoyada percibirá una onda liquida. En ocasiones, la ascitis esta
tabicada y puede generar zonas de sonoridad y matidez alternadas.
Palpación:
Es la técnica semiológica más importante por la cantidad y calidad de información que puede
obtenerse de ella. Debe realizarse suavemente, con las manos tibias, buscando la colaboración
y confianza del paciente. Es digital para investigar el signo de Godett (en los casos de
edema). Las maniobras restantes se realizan con la técnica monomanual o bimanual. En
ocasiones, la palpación bimanual una mano es activa y la otra, ubicada a poca distancia, cumple
con dedos flexionados (maniobra de Galambos) o con el talón de la mano (maniobra de
Obtrastzow). Clásificamente se suele dividir la palpación de abdomen en superficial y profunda,
la primera se refiere a la palpación de la pared abdominal y la segunda la palpación del
contenido del abdomen.
1) Palpación superficial: incluye la maniobra conocida como mano de escultor, maniobra de
esfuerzo y exploración de la tensión abdominal, de puntos dolorosos abdominales y de
la presencia de hernias y eventraciones.
Maniobra de la mano de escultor de Merlo: que comienza con la palpación del abdomen,
se realiza pasando la mano derecha en forma plana sobre toda la superficie abdominal y
permite la relajación de la pared. Hace posible detectar abovedamientos localizados que pueden
deberse a una tumoración, entendiendo por lo tal a todo “bulbo” independiente de su etiología,
que se encuentra por delante de los músculos de la pared anterior del abdomen o dentro de la
cavidad. También explora temperatura, sensibilidad, trofismo.
Maniobra de esfuerzo: se utiliza para hacer diagnóstico diferencial de una tumoración,
respeto de su localización parietal o intraabdominal. Se indica al paciente que levante la cabeza
o las piernas para contraer los músculos rectos anteriores, de igual manera que lo solicitado
durante la inspección. De ese modo, lo que está por delante de los músculos, se palpa mucho
más fácilmente y suele ser móvil, y lo que se encuentra en la cavidad se hace imposible de
palpar.
Tensión abdominal: se coloca la mano derecha sobre el abdomen, paralela a la línea media,
con los dedos orientados hacia la cabeza del paciente. Se deprime la pared, con movimientos
rítmicos de flexión a nivel de las articulaciones metacarpofalangicas. Se comienza desde abajo
hacia arriba, inmediatamente por fuera de los rectos, y luego se compara la tensión en zonas
simétricas de ambos hemiabdomenes. La tensión normal es levemente mayor en el lado
derecho que en el izquierdo, y en la parte superior que en la inferior.
La tensión abdominal puede estar aumentada por causas que se encuentran en la pared o en la
cavidad. Cuando depende de la pared, se debe a irritación peritoneal. El aumento de la tensión
y el dolor a la palpación, denominados defensa abdominal, indican inflamación de la serosa
subyacente, ejemplo: apendicitis aguda, colecistitis, etc. El dolor con la descompresión brusca
de la pared puede ser localizado, signo de blumberg, o generalizado, signo de guneau de
mussy. En casos avanzados, principalmente en perforaciones de vísceras huecas y personas
jóvenes el abdomen se encuentra espontáneamente tenso y doloroso y se denomina abdomen
en tabla.
Puntos dolorosos del abdomen: puntos en la pared abdominal en los cuales la presión
digital con el dedo índice ocasiona dolor. En su evaluación siempre debe tenerse en cuenta el
psiquismo del paciente, ya que personas muy sensibles pueden acusar dolor en cualquier punto
del abdomen e inducir al error.
Se llama hernia a la salida en forma de bulto o protrusión de un elemento anatómico a través
de un orificio de la pared que lo contiene. En el abdomen se denomina hernia la salida del
peritoneo parietal y del tejido celular preperitoneal acompañado o no de vísceras
intraabdominales a través de un orificio de la pared anatómicamente constituido.
Se llama eventración abdominal a la salida de elementos intraabdominales por un orificio de la
pared patológicamente constituido, en general a través de una cicatriz accidental o quirúrgica
que se ha consolidado de manera deficiente.
2) Palpación profunda: tiene por objeto reconocer las vísceras huecas (ciego, CA, CS) y
solidas (hígado, bazo y riñón) normales. Este examen incluye también la palpación del
latido aórtico. Permite reconocimiento de visceromegalias y tumoraciones abdominales.
Maniobra de deslizamiento: puede ser monomanual o bimanual y consiste en colocar ambas
manos en forma perpendicular al eje mayor del órgano sobre este tratando de identificar sus
contornos.
Estómago: normalmente no se palpa. Con la maniobra del bazuqueo pueden ponerse de
manifiesto RHA normales hasta 6 horas después de las comidas, pasado ese tiempo indican
retención gástrica.
Intestino delgado: la palpación es útil para conformar los hallazgos de la inspección en el caso de
hernias y eventraciones.
Colon:
- Ciego: con la maniobra de deslizamiento en la FID se palpa el ciego, elástico, móvil e
indoloro, a veces distendido por contenido hidroaereo que se percibe con los pulpejos
de los dedos como un gateo característico.
- Colon ascendente y transverso: normalmente no se palpan.
- Colon descendente y sigmoideo: maniobras de deslizamiento al lado izquierdo del
paciente. El CD normalmente no se palpa, el sigmoide se palpa con facilidad en la FII.
Obs: en los hallazgos cuando se identifica dolor en el punto de McBurney (en el tercio externo
con los dos tercios internos de una línea que va desde la espina iliaca anterosuperior derecha al
ombligo, cualquiera que sea la localización del apéndice, sospechamos de apendicitis.
Aorta: el latido aórtico normalmente se palpa en el epigastrio a la izquierda de la línea media,
se coloca la mano perpendicular al eje mayor del vaso.
Hígado: el más voluminoso de los órganos intraabdominales, ocupa todo el hipocondrio derecho
y extiende hasta parte del hipocondrio izquierdo. El borde anteroinferior sigue una dirección
oblicua de derecha a izquierda y de abajo hacia arriba.
1) En la palpación monomanual o simple, el médico, sentado a la derecha del
paciente, mirando hacia él, con la mano derecha algo oblicua y el talón apoyado, pulpa
suavemente con los pulpejos, hundiendo levemente la mano desde la FID hacia arriba,
por fuera de los músculos rectos sobre la línea hemiclavicular. Su no se encuentra el
borde, al llegar al reborde costal se le pide al paciente que inspire más profundamente
de modo que el hígado descienda y sea posible palparlo. Se debe establecer si el borde
hepático es romo o agudo, si es doloroso y las características de la superficie hepática.
2) Otra maniobra monomanual para palpar el hígado es la de mano en cuchara, en
ella, el examinador a la derecha del paciente, coloca su mano derecha en forma
transversal al borde hepático con los dedos flexionados en forma de cuchara. Se
presiona suavemente debajo del reborde costal mientras se le indica al paciente que
inspire en forma profunda. Los pulpejos de los dedos perciben así el borde hepático.
3) En la palpación bimanual, tenemos la maniobra de Chauffard, se colocan los
dedos índice y medio en la mano izquierda con el pulgar en oposición, en el ángulo
costomuscular derecho, formado por las dos últimas costillas y el borde externo de los
músculos lumbares.
4) En la maniobra bimanual de Gilbert el médico, a la derecha del paciente, mirando
hacia sus pies, coloca las manos unidas por los pulpejos de los dedos índice y medio y
los talones hacia afuera, formando un ángulo recto. La mano derecha se ubica paralela
a la izquierda perpendicular al reborde costal. Se asciende desde la FID en busca del
borde hepático, al acercarse al reborde costal, se solicita al paciente que respire
profundamente y el borde hepático es percibido por los pulpejos de los dedos de la
mano izquierda y el borde radial del índice derecho.
5) Maniobra bimanual de enganche de Mathieu: es más usada por su facilidad. Se
palpa el hígado como se haría con el propio. Se colocan las manos con los dedos unidos
por los medios y levemente curvos, con los índices superpuestos de manera que los
pulpejos de los tres últimos dedos de ambas manos formen una recta paralela al
reborde costal. El medico sentado o de pie a la derecha del paciente, mirando en
dirección a los pies, comienza la palpación también desde la FID, con movimientos de
enganche en dirección hacia el hombro, al llegar cerca del reborde costal se solicita una
inspiración profunda.
Percursión hepatica:
Su finalidad es determinar el límite superior hepático, imprescindible para establecer el
tamaño del hígado. Se efectúa sobre la línea medioclavicular, desde arriba hacia abajo, con
cierta intensidad. El límite superior se encuentra por delante a la altura del borde inferior de
la 5ª costilla, que corresponde al inicio de la submatidez hepática.
Vesicula Biliar: antes de intentar palpar la vesícula, se debe mirar con luz oblicua tratando
de observar una formación ovoide que desciende en la inspiración (a veces se ve mejor que
se palpa). Para palpar la vesícula se usan las mismas maniobras que para el hígado. En
caso de que se palpe, hay que buscar su movilidad, que es amplia en sentido lateral, y
apreciar su grado de sensibilidad. Siembre se debe buscar el dolor vesicular mediante la
maniobra de Murphy que consiste en abrazar con ambas manos los dos hipocondrios y
presionar suavemente os pulgares debajo de las costillas en su unión con el borde externo
del musculo recto anterior. Se indica al paciente que realice una inspiración profunda y la
maniobra es positiva, signo de Murphy, cuando refiere dolor o interrumpe la inspiración.
Bazo: ubicado profundamente en el hipocondrio izquierdo, a la altura de T10, su forma
ovoide sigue la dirección de las dos últimas costillas sin sobrepasar la línea axilar media. El
bazo normal no se palpa, excepto en circunstancias raras.
Con el paciente en decúbito dorsal, el examinador ubicado a la derecha, palpa desde FID
hacia arriba e izquierda, con mano casi plana, hundiendo suavemente la pared mientras
solicita al paciente que realice inspiraciones profundas. Es muy útil colocar la mano
izquierda en la región lateroinferior izquierda del tórax, levantando y llevando un poco hacia
adentro y arriba la parrilla costal. Con el examinador situado a la izquierda del paciente, se
realiza la maniobra del enganche con la técnica monomanual o bimanual, la mano
izquierda o derecha, en posición de cuchara, engancha el reborde costal izquierdo. En
forma bimanual, con la otra mano se puede realizar presión sobre la parrilla costal
intentando rechazar el bazo hacia abajo.
Percusión del área esplénica: el paciente se coloca en la posición de Schuster (similar a la
utilizada en la maniobra de Naegueli) pero con el brazo izquierdo sobre la cabeza. Se
percute suavemente desde arriba hacia abajo siguiendo la línea axilar media. La matidez
esplénica normal se encuentra sobre la línea axilar media entre la 9ª y 11ª costillas. Rara
vez alcanza la línea axilar anterior.
