ANTIPSICÓTICOS
INTRODUCCIÓN:
1949-1960 marca el inicio del tratamiento farmacológico de trastornos psiquiátricos
Aparece entonces el primer antipsicótico con buen perfil de seguridad
(Clorpromazina) en el año 1952, esta demuestra ser eficaz en sintomatología
psicótica: el delirio, alucinaciones y desorganización del pensamiento y de la
conducta.
El efecto antipsicótico se va a caracterizar por retraso psicomotor, quietud
emocional e indiferencia afectiva.
La introducción de los antipsicóticos representa un avance positivo ya que
aumenta el número de egresos y reinserción a la comunidad lo que genera
mejoría en la calidad de vida del paciente y disminución del riesgo de recaídas.
Aproximadamente la mitad de los pacientes no cumplen el tratamiento o lo hacen
de forma parcial durante el primer año debido a factores como: efectos adversos,
falta de eficacia, falta de conciencia de la enfermedad, estigma social y personal.
IMAGEN
TIPOS
-NEUROLÉPTICOS O ANTIPSICÓTICOS CONVENCIONALES:
Se han desarrollado muchos compuestos a partir de diversas familias químicas
fenotiazina alifática (Clorpromazina), piperazinicas (perfenazina) y tioxantenos
como butirofenonas (haloperidol)
Logran su efecto antipsicótico, gracias a la actividad antagonista dopaminérgica
que presentan
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IMG 114-2/
Se establece una correspondencia entre el efecto antipsicótico, efecto
extrapiramidal y el efecto sedante.
Los fármacos eficaces como antipsicóticos a dosis bajas presentan una elevada
tendencia a producir efectos de tipo extrapiramidal y son poco sedantes, por el
contrario los antipsicóticos más sedantes precisan dosis más elevadas y es poco
probable los efectos extrapiramidales.
IMG 114-3/
-ANTIPSICÓTICOS DE SEGUNDA GENERACIÓN O ATÍPICOS:
No presentan movimientos extrapiramidales
IMG TABLA 114-2/
La ausencia de efectos secundarios de tipo motor que son causas de abandono
del tratamiento, eficacia sobre trastornos resistentes y sobre la sintomatología
negativa tienden a mejorar la calidad de vida y favorecen la adherencia.
IMG TABLA 114-3/
MECANISMO DE ACCIÓN
- Antagonismo dopaminérgico
Las neuronas dopaminérgicas se encuentran distribuidas en zonas localizadas del
sistema nervioso central y dan lugar a diferentes vías dopaminérgicas como:
La psicosis se genera por exceso de dopamina unida a los receptores D2.
Los antipsicóticos bloquean los receptores de la dopamina D2 que se encuentran
en las vías dopaminérgicas y por ende, estas vías se ven comprometidas.
Los antipsicóticos pueden ser:
- selectivos de la vía dopaminérgica, donde no tienen actividad sobre otros
sistemas de neurotransmisión y se asocian con menores efectos adversos y
mayor efecto antipsicótico.
- poco selectivos de la vía dopaminérgica, donde además del efecto
dopaminérgico, también tienen actividad sobre otros sistemas de
neurotransmisión (como serotoninérgico, adrenérgico, colinérgico,
histaminérgico), que se relaciona con el perfil de tolerabilidad de las
sustancias, y al actuar sobre estos sistemas aumenta el riesgo de producir
los efectos secundarios característicos de estos medicamentos.
En estas tablas vemos la actividad sobre los receptores para neurotransmisores de algunos
antipsicóticos convencionales o típicos y de segunda generación o atípicos.
Teniendo en cuenta lo que decíamos anteriormente, en primer lugar se observa que todos
los antipsicóticos tienen el mismo efecto sobre el receptor D2, menos el sertindol,
clozapina y quetiapina de los antipsicóticos de segunda generación, que tienen un efecto
más bajo.
Seguidamente podemos decir que de los antipsicóticos típicos, la pimozida tiene menor
riesgo de generar reacciones adversas y de los atípicos, la amisulprida y sulpirida, ya que
no tienen actividad sobre otros receptores.
- Hipótesis sobre el sustrato de la atipicidad
Se han formulado hipótesis acerca del carácter atípico de sustancias como la clozapina, es
decir, cuando el antipsicótico actúa además sobre otros sistemas de neurotransmisión y al
mismo tiempo se mencionan los efectos asociados a esta actividad.
Selectividad regional: es cuando los antipsicóticos tienen una actividad preferencial sobre
las neuronas dopaminérgicas del área A10 (mesolímbica) respecto del área A9
(nigroestriatal).
Bloqueo combinado D2 - 5HT2: La serotonina inhibe la transmisión dopaminérgica, por
ende, al bloquear el receptor 5HT2 serotoninérgico, al mismo tiempo se bloquea la
actividad dopaminérgica. El bloqueo serotoninérgico se caracteriza por disminuir los
efectos extrapiramidales producidos por los antagonistas dopaminérgicos.
Amplio espectro en el bloqueo: incluye los antipsicóticos que actúan sobre diferentes
sistemas de neurotransmisión.
Baja afinidad para el receptor D2 y antagonista combinado D1/ D2: El bloqueo de los
receptores D1 mejora el perfil clínico de los antagonistas D2, ya que contribuye al
mejoramiento de los síntomas negativos y disminuye el riesgo de los efectos
extrapiramidales.
Selectividad para el receptor D4 o D3.
Disociación rápida del receptor D2 (baja koff): evita la aparición de cambios en la
sensibilidad de los receptores.
Agonismo parcial sobre el receptor D2: los antipsicóticos con este mecanismo de acción
se les denomina de tercera generación.
INDICACIONES
En el trastorno o trastornos como esquizofrenia y que constituyen con la
psicosis por excelencia son las indicaciones por principios.
Son muy útiles en el tratamiento de la sintomatología aguda y como
prevención de recaídas
"Síntomas positivos y primer episodio"
Todos los antipsicóticos utilizados en clínica a dosis adecuadas , son
eficaces en la mejoría o remisión de la sintomatología positiva
(alucinaciones, alteración del curso y contenido del pensamiento).
El tratamiento del primer episodio presenta una particular relevancia , ya que
nos aporta una base de los tratamientos de ahora como los futuros , el
rumbo en la cual podemos llegar al paciente y su mejoría .
El buen acompañamiento del paciente y la familia mejora el pronóstico
En el primer o primeros episodios los antipsicóticos son eficaces a dosis
situadas en el extremo inferior del rango terapéutico incluso más bajo y con
un menor riesgo de yatrogenia
En un estudio se demostró un mayor porcentaje de remisión cuando se
utilizaron dosis bajas de risperidona ( 2-4 mg ) frente a dosis medias ( 5-8 mg
) junto con una menor incidencia de efectos extrapiramidales.
Aunque no existen datos concluyentes se tienden a considerar más
apropiados los antipsicóticos de segunda generación como tratamiento de
primera elección en el primer episodio psicótico
Sin embargo , se debe poner una extrema cautela en esta consideración y
valorar el fármaco individual , las dosis adecuadas, los riesgos de
parkinsonismo motor y cognitivo que pueden llevar a una posible pérdida de
funcionalismo o de adhesión al tratamiento , así como criterios de tipo
económico
"Síntomas negativos"
Es probable que la mejoría de la sintomatología negativa transitoria que se
observe en algunos pacientes tratados con antipsicóticos convencionales
tenga lugar en el contexto de la remisión de los síntomas positivos
concomitantes y de los trastornos atencionales y la desorganización que los
acompañan.
Se considera que los antipsicóticos atípicos no producen o no empeoran
los síntomas negativos. Por tanto, al cambiar un antipsicótico convencional
por uno atípico a menudo se produce la remisión parcial o total de los
síntomas secundarios. La presencia de sintomatología extrapiramidal
durante el tratamiento previo con antipsicóticos convencionales se ha
identificado como un elemento relativamente constante en la predicción de
la respuesta ulterior favorable con clozapina
Ante aquellas sustancias que parecen tener un efecto beneficioso sobre la
sintomatología negativa o modelos sobre los animales masculinos de
última , restringidas a las dosis bajas , debe sospecharse que carecen de un
efecto propio .
La existencia o no de fármacos eficaces contra la sintomatología negativa
primaria es una cuestión polémica y todavía no resultado
El bloqueo 5-HT2A con ketanserina puede mejorar la sintomatología
negativa, probablemente al aumentar la neurotransmisión dopaminérgica
mesocortical y disminuir la hipofrontalidad asociada.
Esta acción podría apoyar un efecto beneficioso de la mayoría de
antipsicóticos de segunda generación dotados de efec sobre este receptor 5
- HT2A
Los fármacos que bloquean el autorreceptor dopamina en vías
mesocorticales , como la amisulprida , y por tanto facilitan la liberación de
dopamina a este El nivel o de agonistas parciales de dopamina como el
aripiprazol pueden ser una alternativa eficaz para alguna población de
pacientes.
Los agonistas de tipo anfetamínico han sido poco estudiados.
Otras estrategias aún experimentales incluyen la administración de D -
cicloserina , agonista parcial , en el lugar de fijación de glicina dentro del
complejo del receptor N - metil - D - aspartato ( NMDA )
"Tratamiento de mantenimiento"
El tratamiento de mantenimiento tiene un objetivo profiláctico sobre las
recaídas o recurrencias. De hecho , la prevención de recaídas se basa
considerablemente en la continuidad del tratamiento antipsicótico , además
del abordaje psicosocial del trastorno .
Aunque no todos los pacientes diagnosticados recaen ( se considera que lo
hacen un 80 % a los 5 años ) , no existen indicadores fiables que los
identifiquen . Tras un primer episodio el tratamiento debe proseguir durante
un mínimo de 1 o 2 años en casos favorables.
Tras un segundo episodio se recomienda un mínimo de 5 años, y cada vez
con mayor frecuencia el tratamiento indefinido. Tras un primer episodio los
seguimientos a 5 años señalaron frecuencias de recaída de hasta el 80 % .
No existen indicadores de riesgo de forma que puedan ajustarse al
tratamiento , ni siquiera que puedan identificar a la población de pacientes
que no terminarán un nuevo episodio
"Resistencia al tratamiento"
Probablemente los pacientes que presentan esquizofrenia resistente o
refractaria al tratamiento representan el grado máximo de deterioro personal
y familiar y de discapacidad.
En la esquizofrenia refractaria ,(la que no ha mejorado significativamente
después de tratamientos) adecuados con dosis de al menos 1.000 mg de
clorpromazina o equivalente , durante al menos 6 semanas , con tres o más
antipsicóticos de al menos dos clases distintas en los últimos 5 años ( p .
ej . , fenotiazinas , butirofenonas , tioxantenos ) , se ha demostrado la
eficacia de la clozapina
Se recomiendan 300-800 mg/día de clozapina durante al menos 8 semanas
Basándose en la amplitud del espectro de acción de la clozapina y su baja
ocupación de receptores D₂, los resultados de otros antipsicóticos de
segunda generación son poco certeros (no decirlo pero tenerlo en cuenta)
También se han utilizado risperidona o pimozida con el mismo argumento.
La combinación con terapia electroconvulsiva puede resultar eficaz
Otros
La sintomatología delirante , alucinatoria o bien la desorganización con que
cursan otros trastornos psiquiátricos , como algunos trastornos afectivos y
trastornos mentales orgánicos , también es indicación para el tratamiento
con antipsicóticos ;
por ejemplo los episodios maníacos , con o sin síntomas delirantes ,
especialmente en el tratamiento del período estado , y también en la
prevención de recaídas , con un menor riesgo de viraje afectivo con
antipsicóticos de segunda generación .
Debe valorarse el fármaco y la dosis óptimas, ya que los antipsicóticos,
especialmente los convencionales, pueden enturbiar el complejo entramado
de sintomatología psíquica y motora que ambos, el trastorno psiquiátrico y
el tratamiento antipsicótico, producen.
La sintomatología psíquica de 8/16 o negativa , en especial cuando se
acompaña de síntoma motora en forma de hipocinesia e inhibición ,
compromete la calidad de vida y dificulta la integración sociolaboral del
paciente y amenaza el cumplimiento y tratamiento , elevando así el riesgo de
recaídas.
Como en cualquier indicación , es imprescindible su revalorización periódica
. En el caso de los antipsicóticos ello adquiere especial importancia en la
prevención de trastornos debidos al tratamiento de aparición tardía del tipo
discinesia tardía.
Recomendación según psycho
• La dosis diaria de antipsicóticos convencionales para un episodio agudo se
sitúa en el rango equivalente a 300 1.000 mg de clorpromazina o 5-20 mg de
haloperidol.
Igualmente para antipsicóticos de segunda generación: risperidona, 2-8 mg;
olanzapina, 10-20 mg: quetiapina, 300-750 mg; ziprasidona, 120-160 mg;
aripiprazol, 10 30 mg.
Todos ellos en períodos de al menos 4-6 semanas.
• Los pacientes que presentan su primer episodio con síntomas positivos se
tratan con un antipsicótico que no sea clozapina ( debido a sus riesgos ) , a
dosis inferiores a las recomendadas en el apartado anterior .
Las dosis de mantenimiento con antipsicóticos convencionales se sitúan en
el equivalente a 300-600 mg de clorpromazina o 5-12 mg de haloperidol , o
bien deben ser las dosis que resultaron eficaces en la remisión de los
síntomas agudos en el caso de fármacos de segunda generación.
Conviene considerar el tratamiento con músculos preparados de acción
prolongada en el caso de recaídas frecuentes, falta de cumplimiento o
cuando ésta sea la preferencia del paciente.
Las estrategias de mantenimiento con tratamientos intermitentes no son
recomendables.
La clozapina es una alternativa para pacientes que presentan esquizofrenia
resistente y especialmente con hostilidad o conducta violenta persistente ;
que presenta ideación o conducta suicida persistente , o que requiere un
tratamiento antipsicótico y presenta síndrome neuroléptico maligno ,
distonía persistente o discinesia tardía grave .
• Valorar en cada caso individual el tratamiento con antipsicóticos
convencionales y la necesidad de tratamiento antiparkinsoniano, impidiendo
el uso indiscriminado y continuo.
• Considere el tratamiento con un antidepresivo en aquellos pacientes que
hayan mejorado la sintomatología psicótica presente en un episodio
depresivo.
EFECTOS ADVERSOS
Los antipsicóticos pueden producir una gran cantidad de efectos adversos que
afectan múltiples aparatos y sistemas en nuestro organismo.
Existen unos efectos que serán frecuentes y otros que son idiosincráticos.
Efectos frecuentes Por factores idiosincráticos
Esperables debido al perfil de acción Reacciones tóxicas-alérgicas y de
sobre los sistemas de depósito
neurotransmisión
Dependiente de la dosis No esperables en relación a la acción
del fármaco
Ponen en peligro la vida como:
● Sindrome neuroleptico
● Agranulocitosis
EFECTOS POR APARATOS Y SISTEMAS.
EFECTOS EXTRAPIRAMIDALES.
Se considera que al menos el 60% de los pacientes experimentan o
experimentaron efectos extrapiramidales.
La mayoría son de corta duración y fácilmente corregibles, otros son de carácter
persistente como la discinesia tardía.
Todas dificultan el cumplimiento del tratamiento, en especial la acatisia. Además
se debe tener en cuenta los efectos extrapiramidales neurolépticos y de los
nuevos antipsicóticos (menos frecuencia).
Hay distintos planteamientos que se debe hacer el médico tratante como
diagnósticos diferenciales para generar la mejor atención posible al paciente:
PLANTEAMIENTO DE DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES.
Acatisia frente a ansiedad
Acatisia frente a recaída psicótica
Acinesia frente a hipotimia
Acinesia frente a trema psicótico.
Los efectos motores se clasifican en 2 grupos según el tiempo de instauración de
cada uno:
EFECTOS A CORTO PLAZO.
1. Distonía aguda
2. Parkinsonismo
3. Acatisia
DISTONÍA AGUDA
Se manifiesta en forma de posturas
hipertónicas de carácter:
Aparece tras primeras
administraciones o ante aumento de ● Involuntario
dosis ● Produce dolor y ansiedad
intensa
● Neurolépticos potentes
(antagonista dopaminérgico)
Por lo general tras 10-14 semanas de
tratamiento se produce un fenómeno
de tolerancia lo que hace innecesario
el tratamiento.
PARKINSONISMO.
Síndrome con presencia de: Puede observarse rueda dentada en
extremidades al movimiento pasivo.
● acinesia (pérdida de
movimiento) o hipocinesia Aparición subaguda: 2 a 4 semanas
● Rigidez
● Temblor en reposo
Síndrome de Pisa:
Hipertonía restringida a musculatura
paravertebral de un lado
Síndrome de conejo:
Temblor en la musculatura labial
Por lo general tras 10-14 semanas de
tratamiento se produce un fenómeno
de tolerancia lo que hace innecesario
el tratamiento.
ACATISIA.
Fenómeno de desazón e inquietud que Distinguir de ansiedad (trastorno
lleva a hiperactividad motora psicopatológico)
secundaria
(Urgencia de moverse)
Antagonismo dopaminérgico
Se trata con betabloqueadores.
EFECTOS MOTORES A LARGO PLAZO.
El más producido y desencadenado por los neurolépticos es:
● la discinesia tardía
● la hipercinesia involuntaria
(estos se generan tras largos periodos de tratamiento).
La manifestación más frecuente es en forma de movimientos repetitivos de:
1. Protrusión labial y lingual
2. Succión
3. Masticación
A esto se le llama síndrome bucolinguomasticocatorio
Esto también se puede dar en extremidades, tronco u otras estructuras
respiratorias.
Es característica la anosognosia hacia esta alteración.
Se define como la incapacidad de introspección del paciente respecto a los déficits
cognitivos y a las alteraciones del comportamiento.
Su incidencia es del 5% al año.
Existen varios factores de riesgo que determinan la persistencia y gravedad del
trastorno, como lo son:
● Edad
● Seo femenino
● Menopausia
Debemos recordar que la discinesia y el parkinsonismo pueden coexistir y que
estos efectos tras su aparición tienden a persistir.
Es importante destacar el papel de la prevención mediante la indicación de
antipsicóticos adecuados a dosis eficaces y seguras, además se debe realizar
revisiones periódicas
¿Para qué?
El diagnóstico precoz (oportuno) mediante el uso de diversas escalas para la
evaluación del movimiento.
Para hacer el cambio de antipsicótico de disociación rápida y afectar lo menos
posible al paciente.
MEDICAMENTOS.
CLOZAPINA.
Al parecer no induce el trastorno y también sirve como un pilar para el tratamiento
de la discinesia tardía establecida.
Sin embargo, este medicamento ha sido relacionado con desencadenar acatisia
(descrito en algunos trabajos, faltan pruebas).
Otros trastornos que han sido descritos son de índole:
1. Psicótico
2. Motor
3. Cognitivo
De aparición tardía (durante el tratamiento):
● Psicosis tardía
● Hipersensibilidad
● Distonía aguda
● Acatisia tardía
Los antipsicóticos de segunda generación en general no producen o tienen bajo
riesgo en generar trastornos del movimiento.
Sin embargo debemos tener en cuenta que en general: El riesgo de aparición de
la discinesia puede relacionarse con la aparición de fenómenos motores previos
como:
● Distonía
● Parkinsonismo
● Acatisia (sobre todo)
La risperidona a dosis terapéutica de rango alto (9 mg/día) se asocia a
extrapiramidalismos
La olanzapina tiene efecto antipsicótico por debajo del umbral de
extrapiramidalismo pero puede producir acatisia incluso a dosis bajas.
El extrapiramidalismo se generaría con dosis muy altas (>15 mg/día)
Otro medicamento que se encuentra en estudio es la ziprasidona debido a que se
sospecha como factor para generar acatisia.
Los nuevos antipsicóticos tienen bajo riesgo de discinesia tardía e incluso algunos
tienen efecto anti disicineciso en pacientes tratados crónicamente con
antipsicóticos convencionales.
SINDROME NEUROLOGICO MALIGNO.
Es una forma de catatonia maligna originada por el tratamiento de antagonistas
dopaminérgicos.
Caracterizada por:
● Rigidez muscular
● Fiebre
● Alteraciones vegetativas (diaforesis, taquicardia, alt de tensión)
Acompañada de:
● Elevación típica de creatinfosfocinasa (dada por lesión muscular,
leucocitosis y mioglobinuria)
Sin tratamiento puede terminar en insuficiencia renal aguda.
Si la rigidez y la fiebre se producen en entornos calurosos y son producidas
por neurolépticas se genera un problema en el mecanismo compensatorio lo cual
podría desencadenar una respuesta fatal por parte del paciente.
Es importante el diagnóstico diferencial con catatonia letal y cualquier otra
afección que pueda generar este cuadro clínico.
Existen estudios asociados al uso de: clozapina, risperidona y olanzapina
EFECTOS CARDIOVASCULARES.
Por lo general no suelen ser tan graves como:
● taquicardia (La clozapina por su efecto anticolinérgico)
● hipotensión
● incluso hipertensión.
Los nuevos antipsicóticos generan un bloqueo alfa adrenérgico que es el
responsable de causar hipotensión ortostática, mareo y taquicardia refleja.
La clozapina y la quetiapina producen con mayor intensidad este efecto (para
minimizar el riesgo es importante el ascenso progresivo hasta alcanzar la dosis
terapéutica)
Se estudia la asociación entre la clozapina y el desarrollo de miocarditis y
miocardiopatía.
RIESGO DE ARRITMIA Y MUERTE SÚBITA.
Los pacientes esquizofrénicos tienen una tasa de mortalidad más alta, (en
cuanto a riesgo cardiovascular), que la población en general.
Numerosos grupos farmacológicos pueden producir prolongación del QT,
( antidepresivos tricíclicos, vasodilatadores, antihistamínicos etc.) Es una medida
importante a tener en cuenta por poli farmacología ya que este efecto es
sumatorio.
También tener en cuenta el intervalo QTc (corregido por la frecuencia cardiaca)
ya que algunos autores lo consideran como un factor de riesgo importante para
tomar decisiones sobre un tratamiento farmacológico.
La presencia de alteraciones ha sido mejor evidenciada con:
● Tioridazina (muerte súbita tras inicio de tratamiento neuroléptico)
● Clorpromazina
● De forma dependiente a la dosis.
Entre los nuevos antipsicóticos el sertindol produce mayor alteración del ritmo
cardiaco (mayor prolongación).
Algunos signos electrocardiográficos a tener presentes: (preceden al TORSADE
DE POINTES)
1. Presencia de ondas T bifásicas
2. Ondas U prominentes
3. Detección de bigeminismo ventricular
Se propone retirar el fármaco productor de la prolongación >500 ms y evitar el uso
de medicamentos que afecten el gen P450
TRATAMIENTO DE TORSADE DE POINTES:
● Retirada del fármaco
● Corrección de factores de riesgo
● Estrategias farmacológicas que aumenta la Fc y disminuyan el intervalo
EFECTOS ENDOCRINOMETABOLICOS.
c
El peso en aumento es una de las quejas más frecuentes de los pacientes,
constituye un factor de riesgo cardiovascular, para diabetes mellitus y algunas
formas de cáncer.
El mecanismo subyacente aún no se encuentra claro, se ha relacionado al
bloqueo histamínico y al bloqueo del receptor 5 HT, alteración secundaria de la
homeostasis glucosa-insulina o la inducción de secreción de leptina.
● La clozapina genera una mayor aumento ponderal
● Olanzapina
● Quetiapina
● Risperidona
● Haloperidol
Con frecuencia se correlaciona con aumento de concentración de triglicéridos
DIABETES E INTOLERANCIA A LA GLUCOSA.
La clozapina y la olanzapina y posiblemente la quetiapina pueden asociarse a
dicha manifestación clínica.
La actividad antagonista serotonérgica de algunos antipsicóticos podría tener
efecto en la homeostasis de la glucosa (generan un aumento en la secreción de
insulina en las células B pancreáticas).
Los pacientes tratados con olanzapina o clozapina pueden mostrar mecanismos
de resistencia a la insulina junto a hiperleptinemia con diabetes y aumento de
peso.
Los pacientes ya diabéticos han mostrado exacerbaciones por parte de la diabetes
durante el tratamiento y la complicación más frecuente tiende a ser la cetoacidosis
diabética.
El cambio de antipsicótico suele resolver esta situación.
HIPERPROLACTINEMIA Y EFECTOS ADVERSOS SEXUALES.
Normalmente se encuentra alterada en pacientes esquizofrénicos. La prevalencia
de disfunción sexual se encuentra de un 40 a un 60% en varones y 20-40% en
mujeres.
En el varón aumenta el riesgo de en pacientes tratados con antipsicóticos
convencionales, en especial tioridazina:
● Disminución de la libido
● REduccion de pensamientos seuales
● Disfunción eréctil
● Eyaculacion precoz.
El priapismo (erección sostenida y dolorosa en relación a un bloqueo adrenérgico
periférico) se ha informado con todos los antipsicóticos atípicos.
En la mujer se ha relacionado con menos frecuencia pero aun así pueden
presentarse efectos como:
● Disfunción orgásmica
● Déficit estrogénico
● Sequedad vaginal
● Disminución de la libido
Estas secuelas pueden generarse por respuestas de origen central y periférico.
El bloqueo dopaminérgico D tuberoinfundibular produce efectos adversos a nivel
sexual probablemente por aumento de prolactina normalmente están entre 1-25
pero en estos casos pueden darse hasta en 30.
Los antipsicóticos de segunda generación tienen menos efectos a nivel sexual por
su menor efecto dopaminérgico y menor bloqueo adrenérgico y colinérgico
periféricos.
La clozapina y la quetiapina tienen una mínima incidencia sobre el efecto sexual.
Otras alternativas incluyen:
1. Adición de agonistas dopaminérgicos como cabergolina, bromocriptina o
amantadina.
Myor riesgo de reactivación de clínica psicótica.
La amisulprida se asocia a hiperprolactinemia a dosis superiores a 6 mg/día.
Efectos HEMATOLÓGICOS.
Son relativamente frecuentes, pero son de carácter transitoria lo que les resta
importancia clínica.
El riesgo de agranulocitosis es de 1 cada 700 a 2000.
La leucopenia leve es el efecto hematológico más frecuente, otros menos menos
frecuentes son la anemia hemolítica, púrpura trombocitopénica y pancitopenia.
La clozapina presenta riesgo superior de agranulocitosis (recuento menor a 5000)
en comparación a antipsicóticos convencionales.
El recuento inferior a 500 supone el riesgo de infección grave con índice de
mortalidad superior al 30%.
Deben realizarse controles hemáticos de forma periódica ( de forma semanal
durante 18 semanas) y posteriormente mensualmente.
La agranulocitosis se presenta por un mecanismo tóxico- inmunológico.
Antipsicóticos de reciente aparición como risperidona y olanzapina también se han
asociado a casos de agranulocitosis.
ANTIPSICÓTICOS DURANTE EL EMBARAZO Y LACTANCIA:
EMBARAZO: La población esquizofrénica registra más gestaciones no planeadas
en comparación con la población general lo que lleva al feto a exposición a
antipsicóticos.
-Riesgos obstétricos: En pacientes con esquizofrenia: Retraso de crecimiento fetal
intrauterino en relación con edad gestacional, bajo peso al nacer y parto
pretérmino.
El consumo de haloperidol en el primer trimestre se asocia a alteraciones
congénitas no especificadas.
Revisión de la literatura de los últimos 35 años en donde se reportan
complicaciones perinatales tras la exposición a antipsicóticos convencionales en
gestación tales como inquietud psicomotora, temblor movimientos distónicos,
discinesia tras la retirada, hipotonía, cianosis, fiebre, ictericia y enterocolitis
necrosante entre otras.
LACTANCIA MATERNA:
Hay limitaciones debido a que no se conoce la proporción de molécula activa
presente en leche y posterior a esto en el plasma del recién nacido.
Algunos lactantes expuestos a antipsicóticos típicos a través de leche presentan
alteración del desarrollo psicomotor a los 12-18 meses
Indicar no lactar por precaución.
-ANTIPSICÓTICOS DE SEGUNDA GENERACIÓN:
Estos medicamentos han aumentado la fertilidad en pacientes con esquizofrenia
Presentan efectos adversos como el aumento de peso y el mayor riesgo de
desarrollar DM no insulinodependiente están asociadas a mayor riesgo de
complicaciones obstétricas como macrosomía, defectos del tubo neural,
pretérmino y aumento de riesgo perinatal por lo que también se aconseja evitar en
lo posible el consumo de fármacos durante la gestación en particular durante el
primer trimestre
Con respecto a la Olanzapina no se han encontrado anomalías congénitas o
toxicidad neonatal.
El consumo de antipsicóticos en embarazo se hace tras sopesar riesgo/beneficio y
plantearse una dosis mínima en rango de eficacia.
Con interrupción gradual del antipsicótico para evitar el riesgo de recaídas.
EFECTOS COGNITIVOS:
En los últimos años este tema ha tenido gran relevancia encontrando alteraciones
en la memoria, atención y función ejecutiva.
El rendimiento cognitivo estará más relacionado con el funcionamiento social,
ocupacional, autonomía y competencias en las actividades de la vida diaria este
es un aspecto importante debido a que la magnitud de alteración cognitiva puede
limitar la efectividad de las medidas de rehabilitación psicosocial, se ha observado
una relación entre la disfunción cognitiva y síntomas negativos de la enfermedad.
En el episodio agudo los antipsicóticos generan mejoría de los síntomas positivos
lo que se acompaña de una mejoría de los síntomas cognitivos
Aunque en algunos pacientes los fármacos en uso prolongado pueden agravar la
disfunción cognitiva que representa una manifestación de la enfermedad.
Los antipsicóticos pueden causar una ocupación del receptor D2 y con ello
parkinsonismo cognitivo además del motor también se relaciona con el efecto
anticolinérgico sobre áreas cognitivas como el aprendizaje y la memoria
Los antipsicóticos de segunda generación plantean beneficio sobre la función
cognitiva debido a la menor incidencia de efectos extrapiramidales, al menor
consumo de medicación anticolinérgica y al efecto serotoninérgico.
TRATAMIENTO ANTIPSICÓTICO, FUNCIONALIDAD Y CALIDAD DE VIDA
La calidad de vida es la percepción que tienen las personas acerca de su posición
en la vida, teniendo en cuenta el contexto del sistema cultural y de valores en que
viven, y en relación con sus metas, expectativas, normas e intereses.
En estudios transversales se ha demostrado una mala calidad de vida subjetiva
entre pacientes esquizofrénicos.
Para determinar la calidad de vida en salud mental, se tiene en cuenta la
presencia de síntomas y conducta y la vivencia interna del paciente.
En un estudio reciente no se hallan diferencias en la calidad de vida percibida
según el tipo de antipsicótico recibido o la presencia de efectos adversos.
ESTRATEGIAS FARMACOLÓGICAS EXPERIMENTALES
"Estrategias nuevas en animales in vivo( para ver los receptores)
Estrategias encaminadas a la disminución de la actividad dopaminérgica
mesolímbica , a través de la reducción de la liberación de dopamina , gracias al
tratamiento con agonistas dopaminérgicos presinápticos , desprovistos de acción
sobre la neurona postsináptica .
Es el caso de la lamotrigina , empleada como antiepiléptico en neurología .
Fármacos selectivos sobre la vía mesocortical , agonistas sobre el receptor D , o
D₁ , que sean eficaces en la mejora de la sintomatología negativa y deficitaria y
que puedan disminuir la hiperactividad dopaminérgica subcortical por déficit de
función dopaminérgica cortical . Fármacos selectivos sobre receptores
dopaminérgicos de la familia D₂ , D₁ , D₁ , que puedan ejercer un efecto clínico
antipsicótico sobre la sintomatología positiva más espe cífico que los antagonistas
D₂ , gracias a la distribución preferente del receptor D , y D , en estructuras
límbicas .
• Fármacos que actúan sobre el sistema serotoninérgico : los sistemas
dopaminérgico y serotoninérgico se encuentran imbricados desde el punto de vista
anatómico y funcional en el cerebro . La serotonina ejerce una modulación
inhibitoria del sistema dopaminérgico , por lo que a través de sustancias
desprovistas de efecto directo sobre el sistema dopaminérgico podría modularse la
actividad regio nal de este último , a través del efecto antagonista 5 - HT2A o
agonista parcial 5 - HTIA • Fármacos con perfil antagonista sobre el receptor 5 -
HT ,: los antagonistas 5 - HT , parecen revertir los incrementos desencadenados
en la actividad dopaminérgica por estrés ambiental , sin alterar el nivel basal . Por
ello se postula que pueden ser útiles en la prevención de recaídas en la
esquizofrenia o en el tratamiento preventivo de personas con riesgo elevado de
padecerla , en las que el papel facilitador del estrés es bien conocido .
• Fármacos con perfil agonista sobre el sistema excitador aminoácido ( glutamato -
aspartato ) que puedan regular la actividad dopaminérgica corticosubcortical , a
través de la compleja e íntima interrelación funcional existente entre dopamina y
glutamato .
La intoxicación por fenciclidina ( PCP ) provoca un estado psicótico similar al que
presentan los pacientes esquizofrénicos . Este efecto parece estar mediado por su
actividad en el complejo receptor NMDA PCP .
Los receptores opiáceos también forman parte del complejo receptor NMDA - PCP
y pueden constituir otra estrategia de tratamiento . Otras sustancias : inhibidores
de la proteincinasa C , compuestos esteroideos o agentes neurotróficos , como
NGF ( nerve growth factor ) y BDNF ( brain - derived neurotrophic factor ).
CONSIDERACIONES FINALES
Los pacientes con mejor pronóstico tienen las siguientes características:
- factores sociodemográficos como la edad juvenil y la ausencia de distocia social,
inicio tardío de la enfermedad, menor número de recaídas previas y mejor
cumplimiento terapéutico.
La sobredosificación de los antipsicóticos se asocia con efectos adversos, especialmente
extrapiramidales. Los pacientes con limitación en los recursos y la presión de un tiempo
escaso contribuyen a la sobredosificación, ya que estos pacientes creen que es posible la
mejoría inmediata.
Los factores que contribuyen a una buena evolución del trastorno incluyen:
- La precocidad y la adecuación de las dosis del tratamiento farmacológico, así como
los esfuerzos de rehabilitación cognitiva.
El tratamiento con antipsicóticos debe potenciarse con el tratamiento psicosocial.
