SOLICITUD DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA DE PACIENTES
NOMBRE DE LA UNIDAD QUE REFIERE: Hospital general Dr. Aurelio NOMBRE DE PACIENTE: Said Ernesto Robles
Valdivieso Fecha de nacimiento: 24 de Marzo de 1995
NIVEL DE ATENCION: Segundo NUM. DE EXP: 689178
NOMBRE DE LA UNIDAD A LA QUE SE REFIERE: Hospital Regional de alta DIAGNÓSTICO: PANCREATITIS AGUDA EN REMISION BISAP 4 BALTAZAR
especialidad de Oaxaca. E /POS OPERADO DE DRENAJE PERCUTANEO DE COLECCIÓN
ESPECIALIDAD A LA QUE SE REFIERE: ***** PANCREATICA / HIPOPARATIROIDISMO PRIMARIO DE ETIOLOGIA A
NIVEL DE ATENCIÓN: tercero. DETERMINAR / POLINEUROPATIA DEL PACIENTE EN ESTADO CRITICO EN
REMISION/TROMBOSIS DE LA VENA SUBCLAVIA IZQUIERDA EN REMISION
FECHA DE REFERENCIA: 19 de febrero de 2022
Paciente masculino de 26 años, sin antecedentes personales patológicos conocidos.
Padecimiento actual lo inició el día 20.12.21 con dolor abdominal intenso, incapacitante acompañado de vomito, motivo por el cual acude a valoración a esta
unidad. A su ingreso se encontró clínicamente con dolor abdominal, se realizan laboratorios entre los que destacan amilasa 2,159, lipasa 13, 067, asi como TC
abdominal con páncreas con proceso inflamatorio difuso además de datos sugestivos de inflamación peri pancrática, integrando el diagnostico de pancreatitis
aguda clasificado como Baltazar C, de etiología se identificó hipercalcemia Calcio sérico corregido de 13.36mg/dL, PTH 2045pg/mL, concluyendo
hiperparatiroidismo primario por lo que es valorado por el servicio de endocrinología, y por elevados niveles de PTHi se sugiere descartar neoplasia ( adenoma
paratiroideo vs adenocarcinoma paratiroideo). Debido a la hipercalcemia se ha manejado con administración 3 dosis de acido zolendronico 4 mg (22.12.21 /
29.12.21 / 30.01.22, ), con mejoría intermitente. La evolución TC abdominal del 31.12.21, presenta pancreas aumentado de tamaño con diámetros de 35.29 y
45mm, a nivel de cabeza, cuerpo y cola, densidad heterogenea e irregularidad de contornos, se observa colección peripancreatica con dimensiones de 102x68mm,
clasificándolo como Pancreatitis Baltazar E (colección peripancreatica en corredera parietocolica izquierda y hueco pelvico), se realiza USG de cuello y abdomen,
(25.01.22) existencia de colección liquida heterogenea peripancreatica que podria corresponder con hemorragia vs detritus, (13.4x7.3x6.2cm y vol 647cc) con
datos de pancreatitis aguda posiblemente necrótica hemorrágica con colección peripancreatica que se extiende a corredera parietocolica y espacio pararrenal
posterior. Persistiendo con datos de respuesta inflamatoria sistémica con sospecha de foco a nivel abdominal, por lo que se envia al servicio de imagenología del
HRAEO 28.02.22 para drenaje de colección peripancreatica donde se coloca el primer catéter tipo Malecot 12Fr , obteniendo material achocolatado,
interviniendolo por segunda ocasión el dia 06 febrero, (no obtuvimos hoja de contrarreferencia de esta segunda ocasión) conlocando dos drenajes mas en regio
costal izquierda, al momento con un total de 4, 240cc (de los tres drenajes) Durante su estancia hospitalaria cursa con SDRA, secundario a neumonía adquirida en
el hospital documentando acynetobacter baumanii MDR, motivo por el cual ameritó intubación orotraqueal y apoyo con ventilación mecánica, cumplió esquema
antibiótico con meropenem 14 días. Con evolución a la mejoría durante el tratamiento a nivel ventilatorio y hemodinámico.
Actualmente se encuentra estable, TA 100/70mmHg, Fc 115 lpm, FR 26rpm, Temp 36.8°C, SatO2 98%, UKH 1.17ml/kg/h.
Neurológicamente continua con neuropatía del paciente critico, en resolución, fuerza muscular 3,3,2 de 5 en extremidades superiores, 1,2,3 de 5 en extremidades
inferiores, REMs +/++++, hemodinámicamente estable, precordio rítmico, taquicardia sinusal, no se aprecia sin S3 ni S4. Respiratorio sin apoyo de oxígeno, sin
integrar síndrome pleuropulmonar. Gastrointestinal con periodos de estreñimiento, abdomen peristalsis presente, sin datos de irritación peritoneal en este
momento. Metabólicamente electrolitos Na 132mmol/L, K 4.3mml/L, Calcio 11.1mg/dL, glucosa en ayuno 80mg/dL. A nivel renal mantiene UKH 1.17ml/kg /h,
creatinina sin reactivo, BUN 4, urea 8.6mg/dL. A nivel hematológico en tratamiento de trombosis de vena subclavia izquierda, en tratamiento con enoxaparina
40mg c/12h; Hb 9.7g/dL, Hto 30.9%, VCM 88.5 fT, HCM 27.8pg, plaquetas 292 000. Infeccioso leucocitos 9 870, neutrófilos 7 110, linfocitos 1 850, monocitos 460,
eosinófilos 320.
Durante el dia de ayer 13.02.22, se reporta salida de material achocolatado en el punto de inserccion del catéter Malect, motivo por el cual se envia referencia y
valoracion para el servicio de cirugía general.
Se Encuentra actualmente con un único drenaje con catéter
IDX: PANCREATITIS AGUDA EN REMISION BISAP 4 BALTAZAR E /POS OPERADO DE DRENAJE PERCUTANEO DE COLECCIÓN PANCREATICA / HIPOPARATIROIDISMO PRIMARIO DE
ETIOLOGIA A DETERMINAR / POLINEUROPATIA DEL PACIENTE EN ESTADO CRITICO EN REMISION/TROMBOSIS DE LA VENA SUBCLAVIA IZQUIERDA EN REMISION
PLAN: Valoración por tercer nivel para manejo quirúrgico.
TRATAMIENTO: Enoxaparina 60mg sc cada 12 horas.
NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO ADSCRITO
Dr. Miguel Angel Alberto Cruz Reyes Medico Adscrito de Medicina interna. CP. 3198856
