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Solicitud de Colegiación en Perú

Este documento es una solicitud de incorporación al Colegio de Ingenieros del Perú. Contiene los datos personales de Nerio Antonio Arambulo Camacho, como su nombre, DNI, fecha y lugar de nacimiento, dirección, datos académicos e información sobre la empresa donde trabaja actualmente. Arambulo Camacho solicita ser incorporado como miembro ordinario del Colegio de Ingenieros del Perú en el Consejo Departamental de Lima.

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Solicitud de Colegiación en Perú

Este documento es una solicitud de incorporación al Colegio de Ingenieros del Perú. Contiene los datos personales de Nerio Antonio Arambulo Camacho, como su nombre, DNI, fecha y lugar de nacimiento, dirección, datos académicos e información sobre la empresa donde trabaja actualmente. Arambulo Camacho solicita ser incorporado como miembro ordinario del Colegio de Ingenieros del Perú en el Consejo Departamental de Lima.

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Colegio de SOLICITUD DE INCORPORACIÓN AL

Ingenieros del COLEGIO DE INGENIEROS DEL PERÚ


Perú
SI versión 1.0 - 21/10/2019 - Nº de Solicitud 0034-SCV-2022-12299

DATOS DEL PROCEDIMIENTO DE COLEGIACIÓN


Tipo de Colegiación Consejo Departamental Número de Registro CIP (*)

ORDINARIO LIMA

DATOS GENERALES DE LA PERSONA


Primer Apellido Segundo Apellido Apellido de Casada Nombres

ARÁMBULO CAMACHO NERIO ANTONIO

DNI RUC Carné de Extranjeria Nacionalidad Estado Civil Género

49019271 PERUANA CASADO MASCULINO

Fecha de Nacimiento País de Nacimiento Departamento de Nacimiento Provincia de Nacimiento Distrito de Nacimiento

21/04/1979 VENEZUELA HUANCAVELICA

Número de Teléfono Fijo Número de Teléfono Celular Correo Electrónico

949709149 nerioarambulo@[Link]

DATOS DE LA DIRECCIÓN DE SU RESIDENCIA EN EL PERÚ


Tipo de la Vía Nombre de la Vía Nº Puerta Dpto. Interior Manzana
CALLE EL PALMAR E

Tipo de la Zona Nombre de la Zona Nº Lote Nº KM Nº Block Nº Etapa


URBANIZACION VILLA VERDE VII LAS PALMAS 32

Referencia Departamento Provincia Distrito Nº Sector


A LA ESPALDA DE RESIDENCIAL EL PALMAR LIMA LIMA PACHACAMAC

DATOS ACADÉMICOS DE LA PERSONA


País y Nombre de la Institución que Otorgó el Título Resolución Rectoral
País Nombre Fecha Nº Resolución Nº Libro Nº Hoja
VENEZUELA OTROS - INSTITUTO UNIVERSITARIO POLITECNICO "SANTIAGO MARIÑO"

Fecha de Egreso Fecha del Título Nº de Resolución SUNEDU o ANR Nombre de la Institución de Revalidación

05/06/2014 05/06/2014 004864-2022-SUNEDU-02-15-02 SUPERINTENDENCIA DE EDUCACIÓN SUPERIOR - SUNEDU

Forma de Obtención del Título Nombre del Informe / Monografía / Tesis para la obtención del título
PRESENTACION Y SUSTENTACION
DE MONOGRAFIA

Capítulo Especialidad

INDUSTRIAL Y SISTEMAS INDUSTRIAL

DATOS DE LA EMPRESA DONDE PRESTA SERVICIOS LA PERSONA EN EL PERÚ


Nombre o Razón Social RUC Número de Teléfono

Dirección Departamento Provincia Distrito

DECLARACIÓN JURADA:
El firmante declara bajo juramento que la información consignada en la presente declaración y anexos es verdadera, sujeta al principio de veracidad y fiscalización posterior
establecida en la ley Nº 27444 Ley de Procedimiento Administrativo General y a las sanciones previstas en los artículos pertinentes del Código Penal.

Fecha de Recepción

Firma del solicitante Huella digital del solicitante Firma y Sello de Recepción C.D.
Usted deberá presentar este formulario en la siguiente dirección:
(*) Será llenado por el Colegio de Ingenieros del Perú - Consejo Nacional. Presentación de la Solicitud en el Consejo Departamental, con firma y huella
original.
Usuario Impresión: NARAMBULO Fecha Impresión: 20/06/2022 18:32

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