Quemaduras
Los principales principios de gestión de la lesión térmica incluyen el
- mantenimiento de un alto índice de sospecha de la presencia de compromiso de las vías
respiratorias después de la inhalación de humo y secundaria para quemar edema
-la identificación y manejo de las lesiones mecánicas asociadas
-mantener la normalidad hemodinámica con reposición de volumen;
-control de la temperatura
-retirar al paciente del ambiente jurious in
Valoracion inicial
La valoración inicial del paciente quemado incluye cuatro aspectos fundamentales: tratamiento de
las vías respiratorias, valoración de otras lesiones, cálculo del área quemada y diagnóstico de
envenena miento por monóxido de carbono y cianuro. Una situación potencialmente letal es el
edema rápido y grave de la vía respiratoria causado por la lesión térmica directa a la vía
respiratoria superior con la inhalación por humo.
Los signos de afección respiratoria inminente pueden incluir disfonía, sibilancias o estridor; la
disnea subjetiva es un síntoma en particular preocupante y debe promover la intubación
endotraqueal programada temprana. En sujetos con traumatismos múltiples combinados, en
especial el traumatismo bucal, la intubación nasotraqueal puede ser de gran utilidad pero debe
evitarse si la intubación bucotraqueal es segura y fácil.
Pacientes con quemaduras son considerados como individuos con traumatismo con la valoración
primaria se colocan catéteres intravenosos periféricos de grueso calibre y se inicia la reanimación
con líquidos; para quemaduras > 40% del área de superficie corporal total (TBSA, total body
surface area) es suficiente la colocación de dos catéteres intravenosos de grueso calibre.
Sólo de modo ocasional está indicada la fluidoterapia intravenosa en sujetos con quema duras <
15% del área corporal, que pueden hidratarse por la boca. Los niños con quemaduras mayores de
esa área pueden necesitar accesos intraóseos en situaciones de emergencia
Sólo de modo ocasional está indicada la fluidoterapia intravenosa en sujetos con quema duras <
15% del área corporal, que pueden hidratarse por la boca. Los niños con quemaduras mayores de
esa área pueden necesitar accesos intraóseos en situaciones de emergencia, individuos que
estuvieron en incendios de estructuras, y que se desconoce la manera en que salieron del edificio,
deben valorarse con gran cuidado en busca de lesiones por un posible salto o caída.
La hipotermia es una de las complicaciones hospitalarias que contribuyen al fracaso de la
reanimación. Los pacientes deben cubrirse con mantas limpias durante el transporte; hay que
evitar el uso de mantas calentadoras en pacientes con quemaduras moderadas o extensas (> 20%
TBSA).
Los individuos con quemaduras agudas nunca deben recibir antibióticos profilácticos.
En la sala de urgencias debe administrarse un refuerzo con vacuna antitetánica es importante
administrar un ansiolítico, como una benzodiacepina, en combinación con el analgésico narcótico
inicial.
La mayor parte de las fórmulas para la reanimación de individuos quemados calcula las
necesidades de líquido mediante el tamaño de la quemadura como porcentaje de TBSA (TBSA%)
quemada “regla de los nueves” es un método simple, rápido y eficaz para calcular el tamaño de
una quemadura
En personas adultas, las regiones anterior y posterior del tronco representan 18% cada una, cada
extremidad inferior 18%, cada extremidad superior 9% y la cabeza 9%.
Otro aspecto de importancia que contribuye a la mortalidad temprana en individuos quemados es
el envenenamiento por monóxido de carbono (CO) por la inhalación de humo
La aparición de síntomas neurológicos inesperados hacen surgir la sospecha y en tal caso deben
medirse las concentraciones de carboxihemoglobina arterial porque la oximetría de pulso puede
estar falsamente elevada. La administración de oxígeno al 100% es el método ideal de tratamiento
para el envenenamiento por CO y reduce la semivida del CO de 250 min con aire ambiental a 40 a
60 min en oxígeno al 100%
Los sujetos que sufren paro cardiaco como consecuencia del envenenamiento por CO tienen un
pronóstico en extremo malo en comparación con el éxito de los intentos iniciales de reanimación
La toxicidad por cianuro de hidrógeno puede ser un componente de la lesión por inhalación de
humo. Los pacientes afectados pueden tener acidosis láctica persistente o elevación del segmento
ST en el trazo electrocardiográfico (ECG).
El tratamiento consiste en la administración de tiosulfato de sodio, hidroxicobalamina y
oxígeno al 100%.
Clasificacion de las quemaduras
térmicas, eléctricas o químicas; las primeras consisten en lesiones por flama, contacto o
escaldadura.
constituyen sólo 4% de las hospitalizaciones posibilidad de causar arritmias cardiacas y síndromes
compartimentales con la rabdomiólisis concurrente se recomienda obtener un ECG inicial
El síndrome compartimental y la rabdomiólisis son habituales en lesiones eléctricas de alto voltaje
debe realizarse fasciotomía incluso en casos de sospecha clínica moderada. Los síntomas visuales y
neurológicos de largo plazo son frecuentes con lesiones eléctricas de alto voltaje,
Quemaduras químicas; son menos comunes
Los componentes más importantes del tratamiento inicial son la eliminación cuidadosa de las
sustancias tóxicas del paciente y la irrigación del área afectada con agua por un mínimo de 30 min.
El agente agresor en quemaduras químicas puede absorberse por vía sis-témica y ocasionar daño
metabólico específico. El ácido fórmico provoca hemólisis y hemoglobinuria, mientras que el ácido
fluorhídrico causa hipocalcemia.
Los tratamientos con calcio son la base terapéutica de las quemaduras con ácido fluorhídrico, con
la aplicación tópica de gluconato de calcio a las heridas y la administración intravenosa o
subcutánea de gluconato de calcio para el tratamiento de los síntomas sistémicos. Con la solución
de gluconato de calcio en goteo intraarterial se logra el tratamiento eficaz de la lesión hística
progresiva y el dolor intenso.
Profundidad de las quemaduras superficiales (primer grado), de espesor parcial (segundo grado),
de espesor total (tercer grado) y de cuarto grado, el cual afecta a los tejidos blandos subyacentes
espesor parcial se subdividen en superficiales o profundas primer grado son dolorosas y no forman
vesículas; las de segundo grado tienen afectación térmica, son muy dolorosas, forman ampollas y
presentan exudado; y las quemaduras de tercer grado son duras, indoloras y no palidecen a la
presión
La zona de coagulación es la porción con quemadura más grave está coagulado y algunas veces
francamente necrótico, por lo que es necesario llevar a cabo ablación e injerto. En derredor de
esta zona se encuentra la zona de estasis, la cual presenta respuesta local de vasoconstricción con
isquemia resultante, muy similar a una quemadura de segundo grado.
La última área de la quemadura se denomina zona de hiperemia, en la cual la cicatrización es
mínima o no se presenta y se asemeja más a una lesión superficial o de primer grado.
Por desgracia, incluso los cirujanos con experiencia tienen capacidad limitada para predecir con
precisión la posibilidad de cicatrización de las quemaduras de espesor parcial poco después de
ocurridas; una razón es que las quemaduras evolucionan a lo largo de 48 a 72 h después de la
lesión.
Una de las formas más eficaces para establecer la profundidad de la quemadura es la biopsia de
espesor total, pero tiene varias limitaciones. Es un procedimiento doloroso, con el riesgo de
formar cicatrices
El Doppler con láser puede medir la perfusión cutánea y dichas mediciones predicen la
profundidad de la quemadura con un valor predictivo positivo hasta de 80% en algunos estudios
La ecografía sin contacto se ha propuesto como un método indoloro para predecir las heridas que
no cicatrizarán y tiene la ventaja de realizarse con facilidad y en forma seriada
Pronostico
La calificación de Baux (mortalidad = edad + % TBSA) se utilizó durante muchos años para predecir
la mortalidad en individuos quemados;
Los avances en la atención de quemaduras han reducido la mortalidad general hasta el punto de
que la calificación de Baux ya no es precisa. Sin embargo, la edad y la extensión de la quemadura,
así como la lesión por inhalación, son todavía los marcadores más importantes para la mortalidad
en quemadura
La edad, incluso como única variable, predice en gran medida la mortalidad en individuos
quemados, y en pacientes ancianos quemados la mortalidad hospitalaria depende de la edad, al
margen de la presencia de otras enfermedades.
En individuos no geriátricos, las afecciones concurrentes como la infección por VIH antes de la
lesión, el cáncer metastásico y los trastornos hepáticos o renales pueden influir en la mortalidad y
el tiempo de hospitalización
Reanimacion
Las fórmulas más utilizadas, las de Parkland o Baxter, consisten en la administración de 3 a 4 ml/kg
por porcentaje de superficie quemada de solución de Ringer con lactato, de la cual la mitad se
administra en las primeras 8 h después de la quemadura y la mitad restante en las siguientes 16 h.
La quemadura, las lesiones por inhalación o ambas estimulan una respuesta inflamatoria que
implica fuga capilar; con forme el plasma sale hacia el espacio extravascular, la administración de
soluciones cristaloides mantiene el volumen intravascular
La continuación de los volúmenes de líquidos depende del tiempo transcurrido desde la lesión, la
diuresis y la presión arterial media (MAP); a medida que se reduce la fuga de líquidos, el paciente
necesita menos volumen para mantener estos dos objetivos terapéuticos de la reanimación. Los
niños con pesos < 20 kg tienen necesidades adicionales, dado que carecen de suficientes reservas
de glucógeno para mantener una concentración adecuada de glucosa para atender las
necesidades de la respuesta inflamatoria añadir líquidos intravenosos de mantenimiento con
administración de glucosa complementaria además del volumen de reanimación calculado con
solución de Ringer con lactato.
Se han utilizado varios parámetros en forma amplia para ajustar la reanimación en casos de
quemaduras, pero el método más común es la simple medición de la presión arterial y la diuresis.
la presión arterial media ideal es de 60 mmHg para asegurar la perfusión óptima a los órganos. La
diuresis ideal debe mantenerse en 30 ml/h en adultos y 1 a 1.5 ml/kg/h en pacientes pediátricos.
Algunos centros han encontrado que el lactato sérico es un mejor predictor de la mortalidad en
individuos con quemaduras graves otros han encontrado que el déficit de base puede ser mejor
para el pronóstico de disfunción de órganos y la mortalidad
Los quemados con presión arterial y concentraciones de lactato sérico normales pueden mostrar
disminución del riego de la mucosa gástrica, razón por la cual ha tenido escasa aceptación
El estudio clásico de Navar et al. mostró que los pacientes quemados con lesiones por inhalación
requieren un promedio de 5.76 ml/kg por porcentaje de superficie quemada, en comparación con
3.98 ml/kg por porcentaje de superficie quemada para personas sin lesión por inhalación.
La ventilación mecánica prolongada también participa en el incremento de las necesidades de
líquidos
la administración de coloides puede reducir el volumen total de líquidos y podría tal vez disminuir
las complicaciones relacionadas como hipertensión intraabdominal
El ácido ascórbico (vitamina C) en dosis altas puede atenuar las necesidades de volúmenes de
líquidos y aminorar la afectación respiratoria durante la reaninación
La plasmaféresis también puede reducir las necesidades de líquidos en pacientes que requieren
volúmenes más elevados de lo esperado para mantener diuresis y presión arterial media
adecuadas
Un complemento reciente que ha tenido utilidad cada vez mayor en otras ICU quirúrgicas ha sido
la ecografía torácica efectuada en la cabecera del enfermo
La técnica permite hacer valoraciones rápidas no penetrantes durante los cambios agudos del
estado clínico. En el caso de los quemados, la ecografía en la cabecera del enfermo puede estar
indicada para valorar el estado volumétrico, determinar de forma aproximada la función cardiaca y
establecer el diagnóstico de neumotórax.
La valoración de la función cardiaca y el estado volumétrico del paciente aporta datos
orientadores en la reanimación con soluciones.
El estado volumétrico se determina al examinar la función cardiaca, valorar el diámetro de la vena
cava inferior (IVC, inferior vena cava) e identificar los cambios con la respiración. La ecografía
también posibilita el diagnóstico oportuno de neumotórax.
Transfusión
Se considera que las transfusiones de sangre son inmunodepresoras
Un gran estudio multicéntrico encontró que el aumento del número de transfusiones
se vinculaba con una mayor tasa de infecciones e incremento de la mortalidad en pacientes
quemados, las transfusiones sanguíneas se indican sólo cuando la necesidad fisiológica es
aparente. Los intentos para reducir la transfusión en sujetos en estado crítico, no quemados, ha
llevado a usar eritropoyetina en algunos centros hospitalarios.
Lesiones por inhalación y tratamiento con respirador
La inhalación de humo se presenta hasta en 35% de los sujetos quemados hospitalizados y puede
triplicar el tiempo de estancia hospitalaria en comparación con quemaduras aisladas.
La combinación de quemaduras, lesiones por inhalación y neumonía eleva la mortalidad hasta en
60% en comparación con las quemaduras solas.
Cuando las quemaduras y lesiones por inhalación se complican con ARDS pueden registrarse tasas
de mortalidad hasta de 66%
La inhalación de humo provoca daño en dos formas: por lesión térmica directa a las vías
respiratorias superiores y por la inhalación de productos de combustión hacia las vías respiratorias
bajas. La lesión directa a las vías respiratorias superiores produce inflamación de las vías
respiratorias, que conduce las más de las veces a edema máximo en las primeras 24 a 48 h
después de la lesión y en tales casos es necesaria la intubación endotraqueal por periodos cortos
para proteger la vía respiratoria. La lesión de la vía respiratoria inferior es efecto de productos de
combustión que se encuentran en el humo, más a menudo por sustancias sintéticas quemadas en
incendios a estructuras.
Estos irritantes ocasionan lesión directa a la mucosa, que a su vez conduce a su desprendimiento,
edema, broncoconstricción reactiva y por último obstrucción de las vías respiratorias inferiores.
Mediadores inflamatorios pueden provocar un riesgo de neumonitis y ARDS
después de una lesión por inhalación
Las lesiones por inhalación atenúan la distensibilidad pulmonar e incrementan la resistencia de las
vías respiratorias para el esfuerzo respiratorio
Las lesiones por inhalación en presencia de quemadura también generan mayores demandas
metabólicas globales.
El trastorno fisiológico observado con más frecuencia con la lesión por inhalación es el aumento de
las necesidades de líquidos durante la reanimación.
los datos en la broncoscopia incluyen depósitos de carbón, eritema, edema, broncorrea y un
aspecto hemorrágico; dicho estudio puede ser de utilidad para la confirmación de la lesión por
inhalación
El tratamiento de la lesión por inhalación consiste sobre todo en medidas de mantenimiento. La
limpieza pulmonar intensiva y el uso sistemático de broncodilatadores nebulizadores como
albuterol son medidas recomendadas. La N-acetilcisteína en nebulización es un antioxidante
fijador de radicales libres diseñado para disminuir la toxicidad de las concentraciones elevadas de
oxígeno. La heparina en aerosol se administra para impedir la formación de tapones de fibrina y la
menor formación de cilindros en las vías respiratorias.
La administración de surfactante intrabronquial se ha empleado como tratamiento de rescate en
personas con quemaduras graves y lesiones por inhalación
El óxido nítrico inhalado también puede ser útil como esfuerzo final en individuos quemados, con
lesiones pulmonares graves, y en quienes han fallado otros medios de apoyo para la respiración
En sujetos con hipoxemia resistente al tratamiento pese a la “ventilación neumoprotectora”, la
posición en decúbito dorsal podía ayudar a mejorar la oxigenación, pero no mostró efecto
definitivo sobre la mortalidad
La ventilación con percusión de alta frecuencia (HFPV, high-frequency percussive ventilation) ha
mostrado resultados prometedores en personas con lesiones por inhalación
Un estudio reciente mostró una disminución notable de la morbilidad y mortalidad con HFPV, en
especial en pacientes con quemaduras < 40% de TBSA
Tratamiento de las quemaduras la sulfadiazina de plata se utiliza con mayor frecuencia en la
práctica clínica; tiene actividad microbicida amplia, sobre todo como profilaxis contra las
infecciones de herida por quemadura, más que para el tratamiento de las infecciones existentes;
además, es poco costosa, se aplica con facilidad y posee ciertas cualidades calmantes
La sulfadiazina de plata destruye los injertos cutáneos y está contra Indicada en quemaduras
programadas en fecha próxima para nuevos injertos
El acetato de mafenida, ya sea en crema o en solución, es un antibiótico tópico eficaz. Lo es incluso
en presencia de escaras y puede utilizarse para el tratamiento y prevención de infecciones de la
herida; la presentación en solución es un excelente antibiótico para injertos cutáneos frescos.
El nitrato de plata es otro fármaco tópico con actividad antibiótica de amplio espectro. La solución
utilizada debe diluirse (0.5%) y la aplicación tópica puede conducir a la extravasación de
electrólitos con hiponatremia resultante; la metahemoglobinemia es una complicación rara
Para las quemaduras que están casi cicatrizadas, grandes o pequeñas, puede emplearse la
administración tópica de ungüentos como bacitracina, neomicina y polimixina B; también son de
utilidad para las quemaduras faciales de espesor parcial superficiales porque pueden aplicarse y
dejarse expuestas al aire sin la aplicación de apósitos
Los injertos cutáneos en malla, en los cuales los intersticios están casi cerrados, son
contraindicación para el uso de estos fármacos;
Los apósitos impregnados con plata se emplean ahora con mayor frecuencia para sitios donantes e
injertos cutáneos, así como para quemaduras de espesor parcial al momento de la hospitalización.
Estos apósitos ayudan a reducir el número de cambios de apósitos y pueden ser más cómodos
para el paciente, pero no deben utilizarse en heridas de profundidad heterogénea porque impiden
las exploraciones seriadas.
Debido a la naturaleza oclusiva de estos apósitos, por lo regular se emplean sólo en quemaduras
frescas de espesor parcial superficial que no tienen contaminación evidente.
Nutricion
La alimentación entérica temprana para pacientes con quemaduras > 20% de TBSA es segura y
puede ayudar a prevenir la pérdida de masa corporal magra, reducir la respuesta hipermetabólica
y dar origen a un metabolismo más eficiente de las proteínas Si la nutrición entérica se inicia en las
primeras horas después de la hospitalización, a menudo puede evitarse el hilio gástrico.
Los fármacos como la metoclopramida pueden favorecer la motilidad gastrointestinal;
En personas con intubación endotraqueal, el traslado a la sala de operaciones no es indicación
para suspender la alimentación entérica. Una fórmula utilizada con frecuencia en individuos no
quemados es la ecuación de Harris-Benedict, que calcula dichas necesidades al considerar factores
como género, edad, talla y peso.
La ecuación de Harris-Benedict puede ser imprecisa en quemaduras < 40% de TBSA y en tales
casos puede ser más apropiada la fórmula de Curreri que calcula las necesidades calóricas de la
siguiente manera: 25 kcal/kg/día + 40 kcal/% TBSA/día
Es de gran importancia ajustar las necesidades calóricas porque la alimentación excesiva puede
conducir al depósito de grasa en lugar de favorecer el anabolismo muscular.
El uso de ß bloqueadores en la población pediátrica reduce la frecuencia cardiaca y el consumo de
energía en reposo y además suprime el catabolismo proteínico, incluso con la administración de
largo plazo.
Los pacientes adultos pueden tener beneficios con el uso de los ß bloqueadores
La oxandrolona es un esteroide anabólico que se ha estudiado de forma amplia en pacientes
pediátricos y ha mostrado mejoría en la masa corporal magra y densidad mineral ósea en niños
con quemaduras graves
El tratamiento intensivo con insulina en pacientes con enfermedad grave muestra beneficios, tal
vez al evitar la hiperglucemia
Los hipoglucemiantes orales, como la metformina, también ayudan a evitar la hiperglucemia y
pueden contribuir a la prevención del catabolismo muscular
Complicaciones en las atencion de las quemaduras
Los cultivos cuantitativos por broncoscopia en casos de sospecha clínica de neumonía deben guiar
el tratamiento de la neumonía
Medidas simples como la elevación de la cabecera de la cama y mantener una excelente higiene
bucal y limpieza pulmonar son métodos recomendados para ayudar a reducir el riesgo de
neumonía después de lesión
Un factor relevante para decidir si efectuar la traqueostomía es la presencia de escaras en el sitio
de inserción, lo que complica el cuidado del sitio de traqueostomía e incrementa el riesgo de
infección de la vía respiratoria.
La reanimación masiva de pacientes quemados puede precipitar el síndrome compartimental
intraabdominal, que se caracteriza por elevación de la presión en las vías respiratorias con
hipoventilación, reducción de la diuresis y compromiso hemodinámico. La laparotomía de
descompresión es el método terapéutico regular para el síndrome compartimental intraabdominal
resistente al tratamiento, pero posee un pronóstico en especial letal en pacientes quemados.
Las personas en quienes se indica fluidoterapia masiva también pueden mostrar elevaciones de las
presiones intraoculares y obligar a la práctica de cantotomía externa o lateral.
En términos generales se ha considerado que la trombosis venosa profunda (DVT, deep vein
thrombosis) es un trastorno poco común en pacientes quemados
Sin embargo, datos recientes muestran que hasta 25% de los individuos quemados puede tener
DVT y en estos enfermos se ha notificado embolia pulmonar letal la profilaxis con heparina es al
parecer segura en pacientes quemados y puede ayudar a prevenir complicaciones trombóticas.
Por desgracia, el uso de profilaxis y heparina terapéutica puede vincularse con trombocitopenia
inducida por heparina (HIT, heparin- associated thrombocytopenia).
La anticoagulación con fármacos diferentes de la heparina por HIT causa por lo regular
complicaciones hemorrágicas que requirieron transfusión los pacientes con quemaduras se
encuentran en mayor riesgo para las infecciones del torrente circulatorio relacionadas con catéter.
Los pacientes con quemaduras pueden mostrar con gran frecuencia leucocitosis, con infección
documentada del flujo sanguíneo, y por lo tanto es práctico colocar nuevos catéteres a través de
una guía de alambre con cultivo del catéter retirado.
Cirugia
El síndrome compartimental resultante es más común en quemaduras circunferenciales de las
extremidades, pero también se observan los síndromes compartimentales abdominal y torácico.
Los signos de alarma del síndrome compartimental inminente pueden incluir parestesias, dolor,
disminución del llenado capilar y progresión a la ausencia de pulsos distales
Debe sospecharse síndrome compartimental intraabdominal ante la presencia de disminución de
la diuresis, elevación de las presiones del respirador en la vía respiratoria e hipotensión. El
síndrome compartimental torácico puede identificarse por la presencia de hipoventilación,
aumento de la presión de las vías respiratorias e hipotensión.
Rara vez es necesario llevar a cabo escarotomías en las primeras 8 h que le siguen a la lesión y no
deben realizarse a menos que estén indicadas por las terribles secuelas estéticas
Las escarotomías de los dedos no son casi nunca de utilidad para el salvamento de tejido funcional
y no se recomiendan
Las escarotomías torácicas deben efectuarse a lo largo de las líneas axilares anteriores con
extensiones bilaterales subcostal y subclavicular. La extensión de las incisiones axilares anteriores
bajo el abdomen lateral permite la liberación adecuada de la escara abdominal ablación temprana
y la aplicación de injerto en pacientes quemados revolucionaron los resultados de supervivencia
en la atención de tales paciente
La ablación y la cobertura de la herida deben iniciar de manera ideal en los primeros días; en
quemaduras grandes pueden practicarse ablaciones seriadas conforme lo permita el estado del
enfermo.
Los torniquetes neumáticos son útiles en quemaduras de las extremidades y las compresas
empapadas en solución diluida de epinefrina constituyen métodos auxiliares necesarios después
de la ablación
En pacientes con quemaduras profundas evidentes y preocupaciones con respecto a hemorragia
excesiva pueden efectuarse ablaciones con inclusión de la aponeurosis. En esta técnica se utiliza
un electrocauterio
Para la ablación de quemaduras en regiones anatómicas difíciles, como cara, párpados o manos, el
disector con agua a presión puede ofrecer más precisión pero consume más tiempo
Tecnicas para cubrir heridas
En quemaduras grandes, los autoinjertos cutáneos “en malla” proporcionan un área más extensa
para cubrir la herida. También permiten el drenaje de sangre y líquido seroso para evitar la
acumulación por debajo del injerto cutáneo, lo que ocasionaría la pérdida del injerto.
Las áreas de importancia estética, como cara, cuello y manos, deben tratarse con injertos que no
incluyan la técnica de malla para asegurar un aspecto óptimo.
el xenoinjerto funciona con la misma eficacia que el aloinjerto para el cubrimiento temporal de la
herida y es mucho más barato Integra (Integra Life Sciences Corporation, Plainsboro, NJ) es un
producto de doble capa con una capa interna de colágeno-condroitina 6-sulfato que se une a una
hoja externa de silástico. La barrera de silástico ayuda a evitar la pérdida de líquidos y la infección,
en tanto que la capa interna se vasculariza y crea una neodermis artificial Alloderm (LifeCell
Corporation, The Woodlands, TX) es otro sustituto de la dermis que consiste en dermis humana
acelular criopreservada que también puede utilizarse en combinación con injertos cutáneos de
espesor parcial.
Los sustitutos epidérmicos, como los autoinjertos epiteliales cultivados, son una opción en
pacientes con quemaduras masivas y sitios donantes muy limitados.
Los muslos son sitios donantes convenientes desde el punto de vista anatómico, que permiten la
recolección fácil y en sitios anatómicos relativamente ocultos. La piel gruesa de la espalda es útil
en pacientes de edad avanzada, quienes tienen piel delgada en cualquier otra parte de su cuerpo y
puede ser difícil obtener sitios donantes sanos. La región de las nalgas es un sitio donante
excelente en lactantes y preescolares
La piel cabelluda es un excelente sitio donante; la piel es gruesa y cuenta con muchos folículos
pilosos de tal forma que cicatriza con rapidez.
Los sitios donantes cercanos a heridas frescas por obtención de injerto deben cubrirse con gasa
porosa no adherente y tanto los sitios donantes como los injertos deben cubrirse con solución
antibiótica
Rehabilitacion
Los pacientes que son incapaces de participar por la ventilación mecánica, o por otras razones,
deben someterse a ejercicios pasivos en el arco de movimientos al menos dos veces al día. Esto
incluye a los individuos con quemaduras sobre las articulaciones, por ejemplo, las quemaduras de
mano.
Debe enseñarse a la persona a realizar ejercicios por sí mismo para mantener el arco de
movimiento. Los individuos con quemaduras de pies y extremidades deben recibir instrucciones
para caminar de manera independiente sin ayuda de muletas, a fin de evitar la inflamación de las
extremidades
Si se utiliza inmovilización posoperatoria para protección del injerto, éste debe valorarse con
frecuencia de tal manera que puedan reiniciarse ejercicios activos tan pronto como sea posible
La ropa ajustada de compresión proporciona apoyo vascular a las quemaduras que se encuentran
en proceso de cicatrización.
En individuos en quienes han cicatrizado las quemaduras o los sitios donantes, las complicaciones
por la cicatriz hipertrófica incluyen prurito, eritema, dolor, tensión y engrosamiento de la piel,
incluso con la aparición de contracturas. Dentro de tales cicatrices existe al parecer una respuesta
inflamatoria mayor que ha intensificado la neovascularización, la producción abundante de
colágeno y estructuras de matriz extracelular anormales. El tratamiento de dichas cicatrices ha
comprendido métodos no quirúrgicos como dispositivos compresivos, capas de gel de silicona,
masaje, fisioterapia y corticoesteroides.
Los tratamientos a base de láser constituyen otra opción en el caso de cicatrices hipertróficas
sintomáticas. Dos de los más usados son el láser de colorantes pulsados (PDL, pulsed dye laser) y el
láser ablativo de dióxido de carbono (CO2).
En apariencia, los láseres son útiles en la remodelación cicatrizal y la reorganización del colágeno
La rehabilitación psicológica tiene la misma importancia en el paciente quemado
Prevencion
Las alarmas de humo reducen la mortalidad por fuego en estructuras, pero no todos los hogares
están equipados con alarmas apropiadas para humo, en particular los hogares con bajos ingresos
La regulación de las temperaturas de los calentadores de agua ha tenido cierto éxito y puede ser
incluso más eficaz en combinación con programas comunitarios que hacen énfasis en la educación
y en inspecciones domiciliarias
