CASO CLÍNICO
Varón de 72 años con
Inestabilidad a la marcha de 5 días y
Lesión Isquémica Aguda Hemicerebelo Izquierdo
ANTECEDENTES
B. Vive solo, tiene una hermana que vive cerca. Exfumador
desde hace más de 50 años. No otros hábitos tóxicos.
HTA en tratamiento con Enalapril 5 mg según refiere el paciente.
No Diabetes, ni dislipemia.
Visto en consulta externa rápida de MI en las semanas previas al ingreso por cuadro
de astenia, pérdida de peso y edemas en extremidades inferiores. En la Exploración
Física se objetivó celulitis en resolución en miembro inferior izquierdo, y el
laboratorio mostró anemia normocítica con una elevación de VSG (80mm/1ªh).
HISTORIA ACTUAL
Acude a urgencias por inestabilidad de la marcha de 5 días de evolución
acompañada de diplopía fluctuante. Refiere que el comienzo de la clínica ha
sido brusco, no acompañándose de otra focalidad neurológica (no alteración
del habla, debilidad ni pérdida de sensibilidad en extremidades).
-‐Analítica Urgente: Hb normal, INR 1.22, Glucosa 124, Urea 46 mg/dL.
-‐ECG: RS, 75 lpm, no alteraciones agudas de la repolarización.
-‐Rx tórax: no condensaciones parenquimatosas.
-‐TC cerebro sin y con contraste de Ingreso:
Hipodensidad hemicerebelosa izquierda, sin efecto de masa ni realce tras
contraste, sugestiva de lesión isquémica aguda/subaguda. Lesiones isquémicas
crónicas de tamaño lacunar en ganglios basales, bilaterales. Ateromatosis de las
principales arterias intracraneales y ectasia de la vertebral izquierda.
Conclusión: lesión isquémica aguda/subaguda hemicerebelosa izquierda.
-‐Ecocardiograma (Urgencias)
Ventrículo izquierdo no dilatado, leve hipertrofia concéntrica, función sistólica
conservada (FEVI aprox 70%). Ventrículo derecho con función sistólica
conservada. Conclusión: no se detectan imágenes sugestivas de vegetación,
buena función ventricular y válvulas normo funcionantes.
TC cerebro sin y con contraste de Ingreso
EVOLUCIÓN
El paciente presenta empeoramiento y progresión con nueva clínica
compatible con ECVA. Desarrolla disartria, hemiparesia e hipoestesia
braquiocrural derecha de nueva aparición.
Se solicita nuevo TC de SNC urgente
Nuevo TC cerebro Urgente ante la nueva clínica
CONCLUSIÓN:
Lesiones hipodensas en hemisferio cerebeloso izquierdo y en protuberancia
sugestivas de lesiones isquémicas establecidas (estadío agudo/subagudo).
Nuevo ECOCARDIOGRAMA
Septo interauricular íntegro, con zona más adelgazada a nivel de la fosa
oval pero sin paso de flujo a su través ni en situación basal ni tras maniobra
de Valsalva (tras administración de suero agitado). Ventrículo izquierdo con
función sistólica subjetivamente conservada. No se observan trombos
intracavitarios. No se observan imágenes sugestivas de vegetación.
RESUMEN SITUACIÓN CLÍNICA
Varón de 72 años que ingresa por infarto cerebral y que desarrolla clínica
que sugiere nuevos infartos. En nuevo TAC cerebral se identifican nuevos
infartos.
Se cambia AAS por sintrom y se solicita ARTERIOGRAFIA CEREBRAL
TC Arterias cerebrales
Defecto de repleción en arteria vertebral izquierda en el segmento V2 con
Re permeabilización a nivel de V4. Defecto de repleción en arteria
vertebral derecha, focal, a nivel de V3, con Re permeabilización distal.
Arteria basilar permeable. Polígono de Willis permeable.
Se compara con TC previo: Persiste área hipodensa en hemisferio cerebeloso
y hemiprotuberancia izquierda en relación con lesión isquémica establecida.
Sin cambios significativos de tamaño. Lesión hipodensa en hemisferio
cerebeloso derecho, probablemente también isquémica establecida.
CONCLUSION
Trombosis vertebral izquierda que se origina en V2 con repermeabilización
en V4. Estenosis/obstrucción focal de arteria vertebral dcha a nivel de V3.
Infartos isquémicos establecidos cerebelosos y protuberancial.
Resumen:
Varón de 72 años con Infartos Cerebrales de repetición, sin
evidencia de foco embolígeno y que en la arteriografía se
identifican lesiones que obligan a descartar VASCULITIS
En este punto nos solicitan INTERCONSULTA a la
Unidad Enfermedades Autoinmunes Sistémicas
Varón 72 años con clínica de ACV repetición y lesiones
arteriales compatibles con vasculitis.
Revisión clínica:
Astenia, pérdida de peso
Anamnesis dirigida negativa
Exploración dirigida arterias temporales negativa
Revisión de laboratorio desde ingreso:
Elevación de VSG y PCR
VSG
PCR
Hemoglobina
¿CUÁL ES LA PRINCIPAL SOSPECHA DIAGNÓSTICA?
Ataque cerebrovascular isquémico de lado izquierdo
¿ALGUNA EXPLORACIÓN o PRUEBA DE ELECCIÓN?
EKG, HEMOGLOBINA GLUCOSILADA
¿CUÁL ES EL PLAN o ESTRATEGIA a SEGUIR?
Hacer más estrategias por parte de su hipertensión y descartar la
diabetes por la glucemia elevada
¿EMPEZAMOS ALGÚN TRATAMIENTO o ESPERAMOS MÁS
RESULTADOS?
Esperamos los resultados de la hemoglobina glucosilada y
un hemograma completo y un EKG de nuevo y a lo ACV
iniciar un tratamiento fisioterapéutico dependiendo las
secuelas
