COMPAÑÍA MINERA SAN

IGNACIO DE MOROCOCHA
SAA.
ICAM
METODOLOGIA DE INVESTIGACION
DE ACCIDENTES
Mayo 2022 Ing. Onan Espinoza Bonilla
CIP N° 233009
 Contexto y Propósito

 Contexto
- Modelo de Reason, desarrollado por el psicólogo y experto en error
humano, Profesor James Reason
- ICAM es un proceso de 7 pasos para identificar las causas
subyacentes y los factores contribuyentes que condujeron al
incidente y para establecer medidas para prevenir cualquier
recurrencia futura. Este es un método sistemático de análisis de
investigación HSEC
- Este es un proceso de Investigación de BHP Billiton

− Provee un proceso para identificar lo que condujo al evento a fin de

 Propósito que las acciones correctivas y preventivas puedan ser
implementadas para prevenir la recurrencia del incidente.

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 Objetivos del Aprendizaje

 Al realizar esta capacitación usted estará preparado para:

− Reconocer la necesidad de una Investigación
− Recolectar la información relevante
− Entrevistar a testigos
− Llevar a cabo un ICAM

• Objetivos de un ICAM
− Establecer los hechos que estén relacionados con el evento
− Identificar los factores contribuyentes y las causas básicas
− Revisar la adecuación de los procedimientos y controles existentes
− Recomendar acciones correctivas y preventivas
− Reportar los hallazgos con el fin de compartir los aprendizajes clave
− No traspasar culpas o responsabilidades

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 Definiciones
 Incidente(s) (HSEC) – Cualquier suceso que ha resultado en, o que tiene el
potencial de resultar en (lo que es una cuasi pérdida), consecuencias adversas a
las personas, al medio ambiente, a la comunidad, la propiedad, la reputación o
una combinación de estas. Una desviación significativa de los procedimientos
de operación estándar también es clasificado como un “incidente”. Condiciones
prolongadas que tienen el potencial de resultar en consecuencias adversas son
consideradas incidentes.

 Cuasi pérdida – Cualquier suceso o situación que potencialmente podría haber

causado consecuencias adversas a las personas, al medio ambiente, a la
propiedad, o reputación o una combinación de estas, pero que no aconteció.

 Peligro – Una fuente potencial de daño, lesión o detrimento.

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¿Por qué investigar los incidentes?
 Para prevenir que vuelvan a suceder
 Para detener mayores daños a personas, medio ambiente y propiedad
 Aprender de nuestros errores

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¿Por qué ocurren los incidentes?
El Modelo de “Reason” - El modelo del
Queso Suizo
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INCIDENTE

Ventana(s) limitada
Condiciones Latentes Fallas Activas
de oportunidades
Reportes de Incidente Significativo
¿Cómo se ven?

Este formato de Reporte de

Incidente Significativo se
utiliza sólo para Incidentes con
fatalidad. (FORMATO DE LA
RM. N° 050 – 2013)

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 ICAM involucra 7 pasos
1. Acciones Inmediatas Asegurar el lugar / Nombrar Equipo

2. Planificación de la Investigación Reunión de Planificación

3. Recopilación de datos PEEPO

4. Organización de Datos Cronograma y 5 por qué

5. Análisis ICAM Tabla ICAM

6. Acciones preventivas & correctivas Recomendaciones

7. Reporte de Hallazgos Reporte

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Base Metals Slide 9
 Paso 1 ICAM
1. Acciones Inmediatas Asegurar el lugar / Nombrar Equipo

2. Planificación de la Investigación Reunión de Planificación

3. Recopilación de datos PEEPO

4. Organización de Datos Cronograma y 5 por qué

5. Análisis ICAM Tabla ICAM

6. Acciones preventivas y correctivas Recomendaciones

7. Reporte de Hallazgos Reporte

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 Paso 1: Acciones inmediatas
 Hay cosas que deben hacerse inmediatamente después del incidente.

 Respuesta de Emergencia
 Confirmar que se abordaron los riesgos y peligros, con orientación en la
eliminación de estos

 Asegurar el lugar
 Confirmar la seguridad del lugar
 NO ALTERAR EL LUGAR DEL INCIDENTE
 Identificar e implementar las acciones correctivas inmediatas para prevenir más
incidentes.
 Prueba de Alcohol y Drogas
 Notificar a la Gerencia
 Fotografía, Video, Mediciones, Diagramas, Encuestas, Etc.
 Documentar las acciones de respuesta de emergencia para analizarlas más
adelante.
 Completar el Reporte de Incidentes inicial.

Todas las acciones inmediatas deberían llevarse a cabo

lo más pronto posible.

Base Metals Slide 11

 Nombramiento del Equipo de
Investigación - conseguir a la gente
indicada

 El Gerente responsable de la línea selecciona al Equipo

 Los miembros del Equipo no deberían estar en una situación potencial de conflicto
 Los miembros deben tener tiempo disponible
 En caso de una fatalidad o incidente significativo real, el Presidente del CSG en colaboración con el
Vicepresidente del Grupo HSEC y de Sustentabilidad y en consulta al equipo Legal de BHP Billiton, deben
seleccionar un Equipo ICAM para investigar el incidente. En el Equipo ICAM debe existir al menos una
persona independiente al CSG afectado. Donde sea posible, esa persona debe ser el Líder del Equipo.
 Todos los Equipos ICAM deben tener un Facilitador ICAM.

Base Metals Slide 12

Nombramiento del Equipo de Investigación -
conseguir a la gente indicada

Base Metals Slide 13

 Paso 2 ICAM
1. Acciones Inmediatas Asegurar el lugar / Nombrar Equipo

2. Planificación de la Investigación Reunión de Planificación

3. Recopilación de datos PEEPO

4. Organización de Datos Cronograma y 5 por qué

5. Análisis ICAM Tabla ICAM

6. Acciones preventivas y correctivas Recomendaciones

7. Reporte de Hallazgos Reporte

Base Metals Slide 14

Paso 2: Planificación de la Investigación

El Gerente del Sitio debe determinar:

• Los límites o términos de referencia
• El alcance de la jurisdicción del Equipo ICAM
• Los acuerdos de confidencialidad y requerimientos de privilegio profesional legal.

El Equipo ICAM debe:

• Disponer visitas al Sitio, entrevistas, recolección de datos y recursos para la
Investigación
• Establecer procedimientos de control de documentos, registro y reporte para la
evidencia recolectada
• Confirmar con el Gerente del Sitio la entrega de los Reportes en base al nivel de
gravedad del incidente

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 Paso 3 ICAM
1. Acciones Inmediatas Asegurar el lugar / Nombrar Equipo

2. Planificación de la Investigación Reunión de Planificación

3. Recopilación de datos PEEPO

4. Organización de Datos Cronograma y 5 por qué

5. Análisis ICAM Tabla ICAM

6. Acciones preventivas y correctivas Recomendaciones

7. Reporte de Hallazgos Reporte

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 Paso 3: Recolección de Datos
Categoría de Datos
 Recopilar datos relevantes
P Personas

 La recolección de datos se
divide en 5 áreas: E Entorno
 Personas
 Entorno E Equipos

 Equipos
 Procedimientos y P Procedimientos

Documentos
 Organización O Organización
Las investigaciones pueden ser
desordenadas…Ejemplo de PEEPO

Asignar las
responsabilidades
PEEPO. Decida
quién necesita
recolectar qué?
 Recolección de Datos:
Categoría - Personas
 Tiene el propósito de obtener una fotografía de lo
que sucedió.
 Evidencia que se requiere recolectar:
 Personas involucradas
 Posiciones de los trabajadores lesionados
 Presencia y localización de testigos
 Experiencia y entrenamiento recibidos
 Limitaciones físicas
 Stress, presión sobre cumplimiento de plazos
 Incidentes similares que pueden haber ocurrido

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 ¿Por qué entrevistar a testigos?

 Para permitir que la información acerca del incidente sea recolectada

 Las entrevistas se deberían hacer lo más pronto posible para prevenir prejuicios

 No están para propósitos legales

 Registrar fecha, hora y quién estuvo presente
 No requiere estar escrita por los testigos
 Dar una copia a los testigos y verificarla
 Es recomendable NO solicitar firma de las declaraciones

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 Técnicas de Entrevista
 Identificar a los testigos claves
 Priorizar con quiénes hablar primero
(si la entrevista no ha sido realizada aún)
 Entrevistar individualmente
 Permitirle a los testigos llevar la conversación
 El Representante de Salud y Seguridad (o del
Sindicato) puede estar presente
 Los testigos deberán estar disponibles durante la
investigación en caso que el equipo de investigación
necesite aclarar alguna información

Base Metals Slide 21

¿Son todos los testigos fiables?
Había dos aviones,
pero el sol me
encandilaba

Había sólo un
avión y tuve la
vista despejada

Base Metals Slide 22

 Principios Generales

 Preparación Que esté todo

 Cronograma La memoria es frágil
 Localización Usar pistas del entorno que le ayuden a recordar
 Relación Ponerse a gusto; las entrevistas pueden ser incómodas
 Status Desenfatizar la burocracia y/o el status
 Lenguaje Evitar términos técnicos, jerga y siglas
 Estado Emocional Admitir que existirá ansiedad, stress, confusión

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 Comenzando la Entrevista
 Fijar el tono correcto para la cooperación:

 Presentarse al entrevistado
 No utilizar un entorno amenazante
 Establecer una relación con el testigo
 Describir su rol en la investigación
 Describir el propósito de la entrevista
 Preguntar si le permiten tomar notas durante
la entrevista

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Técnicas de Entrevista
Preguntando, Resumiendo & Parafraseando

Recuerdo libre/relato
Preguntas abiertas
Alentando respuestas
Parafraseando
Preguntas cerradas
(Selección múltiple)
Preguntas guiadas

 Usted tiene dos orejas y una boca. Úselas en esta proporción.

Base Metals Slide 25

 Preguntas de Ejemplo

Adecuado Inadecuado

“¿Puede decirme dónde estaba anoche y qué “¿Estaba en la sala de descanso viendo fútbol?”
estaba haciendo?”

“¿Me puede orientar sobre que ocurrió durante el ¿Causó usted el incidente?
turno noche en el accidente desde su ubicación?”

“Déjeme repasar todo lo que me ha relatado…” (al “Contaré la historia y usted me dirá si tengo la
final de la entrevista) razón”. (en el principio de la entrevista)
 Recolección de Datos:
Categoría - Entorno

 Propóngase considerar que condiciones del entorno fueron notorias a la hora

del incidente

 Que información necesitaría considerar:

 Condiciones climáticas
 Hora del día
 Housekeeping
 Condiciones tales como ruidos e iluminación
 Polvo, humos, sustancias tóxicas
 Fotografías de la escena, previas al desmontaje
 Presiones de plazo

Base Metals Slide 27

 Recolección de Datos:
Categoría - Equipos
 Durante una investigación busque las causas posibles que resultan del uso de equipos y
materiales:

 Qué materiales fueron utilizados

 Daño al equipo
 Posición de piezas importantes del equipo
 Posición de válvulas, interruptores, controles, barreras, etc.
 Evidencia de falla del equipo – como funcionaron los dispositivos de seguridad
 Evidencia de pérdida de contención
 EPP
 También considerar los procedimientos, mantenimientos y modificaciones
asociadas.

Base Metals Slide 28

Recolección de Datos:
Categoría - Procedimientos y Documentos
 Examinar los documentos utilizados al momento del
incidente para ver si ellos contribuyeron a este:
 Procedimientos de Operación Segura – había alguno, era
utilizado correctamente, era conocido?
 Análisis de Riesgo de la Tarea
 Registros médicos y de entrenamiento
 Hojas de Seguridad de Materiales (HDS)
 Permiso de Trabajo
 Procedimientos y manuales del equipo
 Reportes de incidentes, auditorías e inspecciones
Base Metals Slide 29
 Recolección de Datos:
Categoría - Organización
Debe ser considerada, como responsabilidad de la
Gerencia, proveer un lugar de trabajo seguro durante una
investigación y guía a preguntas tales como:
 Cuáles son las pautas de seguridad y cómo son
comunicadas?
 Están escritos los procedimientos y cómo son reforzados?
 Supervisión en terreno?
 Qué entrenamiento se ha entregado y cómo?
 Cómo han sido corregido los peligros?
 Han ocurrido incidentes similares en el pasado?

Base Metals Slide 30

 Ejemplo 1: Recolección de Datos
 Ver detalles del Incidente Significativo “Trabajador
golpeado en la cabeza por pieza de acero”

Todos los incidentes son basados en los SIR de BHP

(
Billiton, pero estos han sido modificados para
ajustarlo al ejercicio de entrenamiento)

 ¿Qué clase de información te gustaría recolectar

para este incidente?
Base Metals Slide 31
 Ejemplo 1: PEEPO
Categoría de
Datos
Método de Recolección
P Personas Entrevista a Entrevista
Entrevista a Posición de
coordinador al líder
contratista la gente
mecánico

Momento Rol de
E Entorno Presión del Área difícil
trabajo
Inspección del día/lista/ para
normal o
del área tiempo turno trabajar?
práctica?

E Equipo Cambios Dispositivos Señalización

en el de de
equipo? aislamiento advertencia?

P Procedimie Procedimi Procedimiento

Registros de Evaluación
ntos ento de de aislamiento
Entrenamiento de riesgos
trabajo?

O Organizaci Cómo es Cómo es el Cómo es Cómo es

ón conducido el refuerzo del implementado asignada
entrenamiento entrenamiento el protocolo
la tarea

Base Metals Slide 32

La investigación puede ser
desordenada… Ejemplo de PEEPO

Asignar
responsabilidades para
el PEEPO. Decidir
quién necesita
recolectar qué.

Base Metals Slide 33

 Ejemplo 2: PEEPO
Categoría de Método de Recolección
Datos
G Gente Entrevista a Entrevista al Posición de los Declaración Entrenamiento,
trabajadores de testigos (3a Calificación,
contratista supervisor
persona) Experiencia

E Entorno
Cuán alto Condición del
Incidentes Inspección de área ej. oscura,
estaba el
similares ambos niveles trabajador sucia

E Equipo Verificar la Equipo

Casco de protección disponible
inspección utilizada

P Procedimient Revisión de la Revisión HCR / Procedimientos

evaluación de SIMOPS
os THA para la disponibles y
riesgos tarea procedimiento
utilizados?

O Organización Cómo se provee el Qué supervisión Comunicación

entrenamiento se provee HSEC
sobre SIMOPS
 Paso 4 ICAM
1. Acciones Inmediatas Asegurar el lugar / Nombrar Equipo

2. Planificación de la Investigación Reunión de Planificación

3. Recopilación de datos PEEPO

4. Organización de Datos Cronograma y 5 por qué

5. Análisis ICAM Tabla ICAM

6. Acciones preventivas y correctivas Recomendaciones

7. Reporte de Hallazgos Reporte

Base Metals
 Paso 4: Organización de la
Información
 Cronograma y 5 Por qué

 Provee un marco de trabajo para organizar la información

 Nos ayuda a seguir un camino lógico
 Ayuda a resolver información contradictoria y a identificar la información faltante
 Provee una presentación muy visual de que sucedió
 Fácil de usar
 Puede manejar incidentes muy complejos o simples

Consultar PRO.010 Procedimiento ICAM

Base Metals
 Proceso de Construcción del
Cronograma
1. Identificar el evento principal o “incidente” cuando el incidente ocurrió. Identificar los hechos del
incidente y documentar esto en el cronograma.
2. Registrar el incidente. El registro de los hechos del incidente formaliza el incidente e identifica todos
los elementos que éste incluye. También ayuda al Equipo ICAM a enfocarse en el incidente.
3. Se debe volver a atrás para identificar la secuencia de eventos previos al incidente.
4. Se debe avanzar en el tiempo desde el incidente en adelante hasta que los peligros están bajo control.
5. Desglose el incidente en una serie secuencial de eventos con cada paso representado en un solo
recuadro o caja (post-it).
6. Cuando secuencias de eventos convergen para crear un incidente, dibuje líneas de tiempo separadas
sobre el cronograma que muestren la interrelación entre esos eventos.
7. Una vez que el Equipo de Investigación está de acuerdo con el Cronograma, aquél personal
involucrado directamente con el incidente debería ser consultado para verificar que el Cronograma es
correcto. Este paso es extremadamente importante para asegurar que los hallazgos del Equipo son
exactos y creíbles.

Base Metals
 Ejemplo: Organización de los
Datos Esquema Cronograma

Coordinador de Producción le El Permiso de Líder completa ART Permiso de Cuadrilla de

El Líder Contratista anota en la pizarra que
informa al Contratista del día de Trabajo es y sólo identifica que Trabajo es trabajadores pone
la RCV102 requiere limpieza
bajada completado por el RCV102 requiere autorizado por el bloqueos en caja de
(29 Mayo 2009 06:15 hrs)
(26 Mayo 13:00) líder (06:20) aislamiento técnico (06:30) bloqueos N° 1 (07:00)

Trabajadores
Cuadrilla comienza la El especialista Coordinador mecánico
Cuadrilla se dirige retiran las Confirma que el Trabajadores
limpieza del área con técnico consulta si detiene el trabajo ya que la
al área de trabajo protecciones mando RCV102 continúan con el
bob cat y trabajador el mando esta carga no está aislada
(07:15) cercanas a la está aislado trabajo
con pala (08:15) aislado (09:30) (10:30)
escala (08:00)

Base Metals
 Consejos adicionales para el
Cronograma
 Use una pared grande
 Escriba claramente usando papel de notas (post-it)
 Muévalas de acuerdo a los requerimientos
 Agregue Fechas/Horas cuando sean conocidos

Base Metals
Aplicando la metodología de los
5 Por Qué
1. Seleccione los recuadros del cronograma y
pregunte “¿Por Qué?” ocurrió el evento, y
registre la respuesta debajo del evento, en el
recuadro seleccionado en el cronograma.
2. Si esta respuesta no identifica la causa
subyacente del evento, pregunte nuevamente
“¿Por Qué?” y registre la respuesta.
3. Vuelva al Paso 1 hasta que el Equipo ICAM se
ponga de acuerdo respecto de que la causa
subyacente del problema ha sido identificada.
Esto puede tomar menos o más cantidad que
los cinco “Por Qué”.

Base Metals
Consejos adicionales para los 5 Por Qué
 Los recuadros pueden dividirse en 2 o mas vías simplemente haciendo la pregunta ¿Por
Qué?
 Recuerde enfocar su atención en los eventos claves
 Podría no ser necesario hacer los 5 Por Qué – Pueden ser 5 o menos. Ej. 3 pueden ser
suficientes

Base Metals
 Ejemplo: Organización de los Datos
Diagrama de Cronograma & 5 Por qué

Coordinador de Producción le El Permiso de Líder completa ART y Permiso de Cuadrilla de

El Líder Contratista anota en la pizarra que
informa al Contratista del día de Trabajo es sólo identifica que Trabajo es trabajadores pone
la RCV102 requiere limpieza
bajada completado por el RCV102 requiere autorizado por el bloqueos en caja de
(29 Mayo 2009 06:15 hrs)
(26 Mayo 13:00) líder (06:20) aislamiento técnico (06:30) bloqueos N° 1 (07:00)

Permiso de Trabajo Técnico desconoce

menciona aislamiento para que una persona
RCV102 en Caja de necesita trabajar
Bloqueo 1 debajo del contrapeso

Señalética en las Descripción de la

protecciones solo informa tarea se refiere a
que se deben bloquear las “Limpieza del área”
correas, no el contrapeso

El Riesgo de trabajar bajo No se incluyen los

el contrapeso no ha sido detalles en ART o
identificado en el inventario PTS
de riesgo del área SI
SI
Estándar HSEC Elem. 3
Estándar HSEC Elem. 3

Trabajadores
Cuadrilla comienza la El especialista Coordinador mecánico
Cuadrilla se dirige retiran las Confirma que el Trabajadores
limpieza del área con técnico consulta si detiene el trabajo ya que la
al área de trabajo protecciones mando RCV102 continúan con el
bob cat y trabajador el mando esta carga no está aislada
(07:15) cercanas a la está aislado trabajo
con pala (08:15) aislado (09:30) (10:30)
escala (08:00)

Trabajadores desconocen el
riesgo de trabajar bajo
contrapeso

Inducción del área no menciona

que trabajar bajo el contrapeso
era un riesgo SI Estándar HSEC Elem. 3
 Paso 5 ICAM
1. Acciones Inmediatas Asegurar el lugar / Nombrar Equipo

2. Planificación de la Investigación Reunión de Planificación

3. Recopilación de datos PEEPO

4. Organización de Datos Cronograma y 5 por qué

5. Análisis ICAM Tabla ICAM

6. Acciones preventivas y correctivas Recomendaciones

7. Reporte de Hallazgos Reporte

Base Metals
Paso 5: Tabla ICAM – ¿Como la
construimos?
Revisar los Hallazgos

Identificar las Defensas Ausentes / Fallidas

Identificar las Acciones Individuales / de Equipo

Identificar las Condiciones de Tarea / Entorno

Identificar los Factores Organizacionales

Validar los Elementos del STA.009 con el Incidente

Base Metals
Análisis ICAM – ¿Como se ve?

Base Metals
 Como Construir su Tabla ICAM
 Usando los datos e información del cronograma y 5 Por qué, los datos del PEEPO y cualquier otra
fuente de información que haya obtenido durante el proceso de Recolección de Datos de la Fase
del ICAM:

 Identificar todas las Defensas Ausentes / Fallidas – TORMENTA DE IDEAS

 Identificar todas las Acciones Individuales / de Equipo – TORMENTA DE IDEAS
 Tome la primera Acción Individual / de Equipo e identifique todas las Condiciones de Tarea /
Entorno que pudieran haber creado o influenciado en la acción Individual / de Equipo -
CONSTRUIR
 Tome la siguiente Acción Individual / de Equipo y repita el proceso de mas arriba hasta que
haya identificado todas las Condiciones de Tarea / Entorno - CONSTRUIR
 Tome la primera Condición de Tarea / Entorno e identifique todos los Factores
Organizacionales asociados con la creación de la Condición de Tarea / Entorno - CONSTRUIR
 Tome la segunda Condición de Tarea / Entorno y repita el proceso de mas arriba hasta que
haya identificado todos los Factores Organizacionales - CONSTRUIR
 Valide los elementos del STA.009 en contraste con el incidente

Base Metals
El Modelo de “Reason” - El modelo
del Queso Suizo
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INCIDENTE

Ventana(s) limitada
Condiciones Latentes Fallas Activas
de oportunidades
 Defensas Ausentes / Fallidas
 Estos factores resultan de defensas inadecuadas o ausentes que fracasaron en la detección y
protección de fallas técnicas y humanas.
 Son las medidas que no previnieron la ocurrencia del incidente o mitigaron/redujeron sus
consecuencias.

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INCIDENTE

Ventana(s) limitada
Condiciones Latentes Fallas Activas
de oportunidades

Base Metals
Defensas Ausentes / Fallidas

 Podrían ser “las cosas de último

minuto”
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usen
A  Conciencia
en sas lidas
f Fal
De
 Detección

 Control y Recuperación
provisional

 Protección y contención

 Escape y Rescate

 No son acciones

Base Metals
Defensas Ausentes / Fallidas
Pregunta de comprobación: ¿La Defensa Ausente /
Fallida describe los equipos, procesos de trabajo,
medidas de control, sistema de detección,
procedimiento o atributo que normalmente previene
este incidente o limita las consecuencias?

¿Qué cosa podría haberse implementado para evitar este incidente

(o minimizar las consecuencias), pero no existía?

¿Qué cosa se había implementado para evitar este incidente

(o minimizar las consecuencias), pero no logro evitarlo?

Base Metals
 Todas las defensas son diseñadas para servir
como una o más de las siguientes funciones:

• Crear entendimiento y conciencia de los peligros locales,

• Dar clara guía sobre como operar de manera segura,

• Proveer alarmas y advertencias cuando el peligro es inminente,

• Restaurar el sistema a un estado seguro en una situación fuera de lo común,

• Interponer barreras de seguridad entre los peligros y las potenciales pérdidas,

• Contener y eliminar los peligros que deberían escapar a esta barrera,

• Proveer los medios de escape y rescate si la contención de los peligros falla.

Base Metals
 Defensas para la
Conducción
Señales de Caminos Zonas de deformación

Señales y alertas de
tránsito Conciencia Sistema de Protección Protección &
de impactos laterales Contención

Leyes de Tránsito

Air bag

Alarma de Velocidad Detección &

Advertencia
Servicios de Emergencia Escape & Rescate

Frenos anti bloqueo

Control & Recuperación

Estabilidad Dinámica y
control de tracción

Base Metals
Ejemplo de Defensas Ausentes /
Fallidas
Defensas Ausentes / Fallidas

La señal de advertencia en las protecciones solo mencionaba que se debía aislar el mando de
la correa antes de remover la protección.

La hoja de ART, autorizada por el técnico, no incluye información acerca del contrapeso, por lo
tanto no ayuda a crear entendimiento a la cuadrilla de trabajadores sobre el riesgo de no
bloquear el contrapeso.

El inventario de riesgos del área no incluye el asilamiento del contrapeso en actividades que
involucren la remoción de la guarda y el ingreso al área bajo este.

Base Metals
 Acciones Individuales / de Equipo
 Estos son los errores o violaciones que condujeron directamente al incidente
 Están típicamente relacionados con personas que tienen contacto directo con el
equipo o material
 Siempre están comprometidas “activamente” (alguien hizo o no hizo algo) y tienen
directa relación con el incidente
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INCIDENTE

Ventana(s) limitada
Condiciones Latentes Fallas Activas
de oportunidades

Base Metals
 Acciones Individuales / de Equipo
 Deben ser acciones
les/
u a
div
id  Fijarse en el verbo
s In
n e
ccio o  Asegurar que es un verbo fuerte
A uip
Eq
 Debe ser una no conformidad
(violaciones / errores)

 Alguien hizo algo que no debió

hacer

 Alguien NO hizo algo que debió

hacer

Base Metals
Acciones Individuales / de
Equipo
Pregunta de comprobación ¿Indica la Acción Individual
/ de Equipo un error o violación de un estándar o
procedimiento que condujo al incidente?

Estas deben ser acciones. Alguien hizo (o no hizo) algo.

Debe tratarse de un error o de una violación de un
procedimiento o práctica.

Base Metals
 Error Humano y Violación
Tipos de Errores Básicos
Atención a fallas,
Desliz omisiones, Acciones no
instrucciones, etc. intencionales

Acciones No
Intencionales
Fallas de la memoria, Olvido de que
pérdida del lugar, hacer.
Lapsus
omisión de items, etc.

Error
Reglas no
Basado en la Reglas conocidas o falta
Equivocación Basado en el de planificación.
conocimiento
Acciones
Intencionales
Actos de rutina Brecha deliberada
excepcional o Sabotaje de una regla de
Violaciones seguridad local o
Reason 1991 Acto de Sabotaje.

Ejemplo: Un conductor de bus no publica su aviso de destino del bus porque…

Desliz – Ha cambiado su destino en 6 oportunidades en el día y falló en cambiar el aviso la 6ta. vez. Lapsus – Olvidó cambiar el
aviso ya que el otro chofer normalmente lo hace por él. Equivocación – El no sabía que tenía que cambiar el aviso. Violación –
No quería recoger pasajeros así que deliberadamente no puso el aviso de destino del bus.

Base Metals
Ejemplo de Acciones Individuales /de
Equipo
Acciones Individuales / de Equipo

El líder contratista no identificó el riesgo de trabajar bajo el contrapeso en el ART (Análisis de

Riesgos de la Tarea)

Trabajador realiza labores de limpieza debajo del contrapeso sin estar aislado

El técnico autoriza el ART que no incluye todos los riesgos que tiene la tarea

El técnico autoriza el ART en un lugar apartado del sitio donde ser realizaría el trabajo

Base Metals
 Condiciones de Tarea / Entorno
 Son los factores que existían inmediatamente antes o a la hora del
incidente que influenciaron en él (en el incidente).
 Son las circunstancias bajo las cuales el error y violación tuvo lugar y se
relaciona con las exigencias de la tarea, el entorno de trabajo, la
capacidad individual y factores humanos

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INCIDENTE

Ventana(s) limitada
Condiciones Latentes Fallas Activas
de oportunidades

Base Metals
Condiciones de Tarea / Entorno
 Alientan errores o violaciones

 Promueven errores o violaciones

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n  Podría ser un factor humano
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ic Ta  Podría ser un factor del lugar de trabajo
C on d

 Podría ser una complejidad innecesaria

para una tarea

 Presión de trabajo

 Tareas diseñadas pobremente

 Tolerancia de violaciones

 Ejemplos de mala supervisión

Base Metals
Condiciones de Tarea / Entorno

Pregunta de comprobación: ¿Describe la Condición

de Tarea / Entorno algo sobre las demandas de la tarea,
entorno de trabajo, capacidades individuales o factores
humanos que promovieron los errores y / o violaciones o
menoscabaron la efectividad del sistema de defensas?

Factores humanos/del lugar de

trabajo que alientan o promueven
errores o violaciones.
Ejemplo de la Condiciones de Tarea /
Entorno

Condiciones de Tarea / Entorno

Existe un procedimiento para la limpieza en el sector de correas, sin embargo este

específicamente excluye el área del contrapeso.

La descripción de la tarea a realizar en el área, mencionada en el Permiso de Trabajo, era difícil

de entender por ser poco específica sobre la ubicación de la tarea.

El ART indicaba que una pala iba a ser usada, sin embargo no indicaba que iba a ser usada bajo
un contrapeso.

Base Metals
 Factores Organizacionales
 Son los Factores Organizacionales subyacentes que originaron el incidente
 Podrían estar inactivos o no detectados
 Sus efectos solo se notan cuando entran en combinación con las
condiciones locales y errores y/o violaciones.
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Or de

INCIDENTE

Ventana(s) limitada
Condiciones Latentes Fallas Activas
de oportunidades

Base Metals
Factores Organizacionales

 Una falla en el sistema, no una

acción

 ¿Dónde nos equivocamos, como

organización?

 ¿Cuál fue la no conformidad con el

requerimiento de desempeño del
Estándar de gestión HSEC?

 Establecen las Condiciones de Tarea

/ Entorno

Base Metals
 Factores Organizacionales

Pregunta de comprobación: ¿este Factor Organizacional identifica

una falta de conformidad con un Requerimiento de Desempeño del
Estándar de Gestión HSEC que resultó en que no se abordaron las
Condiciones de Tarea / Entorno o las Acciones Individuales / de
Equipo o las Defensas Ausentes / Fallidas?

¿En qué nos equivocamos como Organización?

¿Dónde fallaron nuestros sistemas?
¿Cómo fue que dispusimos de un entorno de
trabajo o de tarea que fomentó los errores?

Base Metals
¿Cuáles son realmente los Factores
Organizacionales ?

Base Metals Slide 66

 Ejemplo de Factores
Organizacionales
Factores Organizacionales

El programa de inducción y planificación del trabajo no contempla todas las áreas donde se
realizarán los trabajos.

La organización no tiene un proceso de revisión de Inventario de Riesgos

No existe un proceso de verificación del conocimiento de los supervisores sobre el correcto

llenado de ART, Permisos de Trabajo, y otros documentos.

Base Metals
 Análisis ICAM – ¿Cómo luce?
Acciones Individuales/de
Factores Organizacionales Condiciones de Tarea/Entorno Defensas Ausentes/Fallidas INCIDENTE
Equipo

El programa de inducción y Existe un procedimiento para El líder contratista no identificó La señal de advertencia en las
planificación del trabajo no la limpieza en el sector de el riesgo de trabajar bajo el protecciones solo mencionaba
contempla todas las áreas correas, sin embargo este contrapeso en el ART que se debía aislar el mando
donde se realizarán los específicamente excluye el (Análisis de Riesgo de la de la correa antes de remover
trabajos. área del contrapeso. Tarea). la protección.

No existe un proceso de La descripción de la tarea a Trabajador realiza labores de La hoja de ART, autorizada
verificación del conocimiento realizar en el área, limpieza debajo de contrapeso por el técnico, no incluye
de los supervisores sobre el mencionada en el Permiso de sin estar aislado. información acerca del Contratista de limpieza
correcto llenado de ART, Trabajo, era difícil de entender contrapeso, por lo tanto no trabajando debajo de
Permisos de Trabajo, y otros por ser poco específica sobre ayuda a crear entendimiento a contrapeso de 6370 kg. Sin
documentos. la ubicación de la tarea. la cuadrilla de trabajadores estar aislado
El técnico autoriza el ART que sobre el riesgo de no bloquear
no incluye todos los riesgos el contrapeso
que tiene la tarea.
El ART indicaba que una pala
La organización no tiene un
iba a ser usada, sin embargo El inventario de riesgos del
proceso de revisión de
no indicaba que iba a ser área no incluye controles para
Inventario de Riesgos El técnico autoriza el ART en
usada bajo un contrapeso. el aislamiento del contrapeso
un lugar apartado del lugar de
en actividades que involucren
trabajo.
la remoción de las guardas y
el ingreso al área bajo este.

Base Metals
 Paso 6 ICAM
1. Acciones Inmediatas Asegurar el lugar / Nombrar Equipo

2. Planificación de la Investigación Reunión de Planificación

3. Recopilación de datos PEEPO

4. Organización de Datos Cronograma y 5 por qué

5. Análisis ICAM Tabla ICAM

6. Acciones preventivas y correctivas Recomendaciones

7. Reporte de Hallazgos Reporte

Base Metals
Paso 6: Acciones Preventivas y
Correctivas

 Cubrir todas las Defensas Ausentes/Fallidas y los Factores

Organizacionales

 El equipo de investigación recomienda las acciones a la

gerencia

Base Metals
El Modelo de “Reason” - El modelo del
Queso Suizo

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INCIDENTE

Ventana(s) limitada
Condiciones Latentes Fallas Activas
de oportunidades
Ejemplo: Acciones Preventivas y
Correctivas
Factores Recomendaciones para Controlar el Defensas
Organizacionales Riesgo Ausentes/Fallidas

El programa de La señal de advertencia en

inducción y las protecciones solo
planificación del mencionaba que se debía
trabajo no contempla aislar el mando de la correa
todas las áreas antes de remover la
donde se realizarán Reemplazar todos los avisos de advertencia del protección.
los trabajos. contrapeso con avisos que orienten al uso de
asilamiento para el mando y el contrapeso.
La hoja de ART, autorizada
No existe un proceso por el técnico, no incluye
de verificación del información acerca del
conocimiento de los contrapeso, por lo tanto no
supervisores sobre el ayuda a crear entendimiento
correcto llenado de a la cuadrilla de
Efectuar capacitaciones para los empleados y
ART, Permisos de trabajadores sobre el riesgo
contratistas del área para reforzar las prácticas
Trabajo, y otros de no bloquear el
seguras en contrapesos y su aislamiento.
documentos. contrapeso

El inventario de riesgos del

La organización no
área no incluye controles
tiene un proceso de
para el aislamiento del
revisión de Inventario
contrapeso en actividades
de Riesgos
que involucren la remoción
de las guardas y el ingreso
al área bajo este.

Base Metals
 Paso 6 - Acciones Preventivas y
Correctivas
 No trate de salvar al mundo, o hervir el océano

 Haga no mas de 3 – 6 recomendaciones

 Asegúrese que las acciones sean SMART (Siglas en inglés)

 S (Acciones Específicas)

 M (Resultados Medibles)

 A (Alcanzables y con responsable definido para la acción)

 R (Relevantes respecto a los factores y causas básicas)

 T (Tiempo definido y razonable con respecto a la magnitud de la

acción)

Base Metals
Jerarquía de Control

Las Recomendaciones
deben estar basadas en
la jerarquía de Control.

Base Metals
 Ejemplo de Recomendaciones
Adecuado No Adecuado
Modificar las protecciones a todas las correas del Proteger correas
el área A a fin de permitir el fácil acceso en
mantenciones rutinarias dentro de los próximos 3
meses.
Asegurar que todos los empleados/contratistas Revisar procedimiento
que trabajen en turnos de noche en las área de
proceso estén informados del nuevo
procedimiento durante sus próxima reunión de
entrada de turno.
Instalar 2 avisos a la entrada del Pad ROM para Reemplazar avisos en el ROM
final de mes a fin de proveer instrucciones claras
sobre el procedimiento de notificación de acceso
al área.

Los Gerentes deben nombrar un persona responsable (accountable) para

cada acción y definir recursos y plazo de cumplimiento con ellos.
 Conclusión de la Investigación
 Los resúmenes de las entrevistas han sido revisados

 Los requerimientos por información adicional han sido determinados.

 Los hallazgos, conclusiones y acciones de otras investigaciones han sido

consideradas.

 Toda la documentación ha sido revisada para asegurar que apoye a las acciones

 Se ha compilado el reporte

 Los aprendizajes clave han sido identificados

 Se ha construido el Tabla ICAM

 El reporte ha sido firmado (aprobado)

Base Metals
 Paso 7 ICAM
1. Acciones Inmediatas Asegurar el lugar / Nombrar Equipo

2. Planificación de la Investigación Reunión de Planificación

3. Recopilación de datos PEEPO

4. Organización de Datos Cronograma y 5 por qué

5. Análisis ICAM Tabla ICAM

6. Acciones preventivas y correctivas Recomendaciones

7. Reporte de Hallazgos Reporte

Base Metals
 Paso 7: Reporte de Hallazgos

 Reportar los hallazgos de la investigación

 Incluir recomendaciones

 El reporte debería incluir la Tabla ICAM

 Reporte ICAM

 Refiérase al PRO.010 Procedimiento

ICAM y el PRO.025 Procedimiento de
Reporte HSEC

Base Metals
Paso 7 – Reporte de Hallazgos
Estructura recomendada

 Resumen Ejecutivo  Firma del Reporte

 Descripción del Incidente  Cronograma

 Factores Contribuyentes y Causas  Tabla ICAM

subyacentes
 Aprendizajes Clave
 Hallazgos Clave
 Anexos
 Conclusiones y Observaciones

 Recomendaciones

 Plan de Acciones Correctivas

Base Metals
 Metodología de investigación
(Incident Cause Analysis Method)
• Movilización
01 - Acciones
• Respuesta de Emergencia
Inmediatas

ICAM
• Evaluación de Riesgo

02 - Planificación de la • Reunión de Planificación.

Investigación

• Personas, Entorno
03 - Recopilación de • Equipo, procedimientos
Datos • Organización 3 y 4: ¿Qué
07 PASOS

sucedió?
04 - Organización de • Línea de Tiempo
• 5 Por qué
Datos
• Análisis de los hallazgos
• Identificar Falta de Defensa o 5: ¿Por qué
05 - Análisis de Datos Defensa Fallida
• Identificar Acciones Individuales / Sucedió?
Conjuntas

• Recomendaciones para medidas

06 - Recomendar e correctivas 6. ¿Qué haremos al
• Jerarquía de Controles
Informar • Evaluación de beneficio potencial respecto?
e impacto
• Informe de los Hallazgos
07 - Informe 7. ¿Qué aprendimos y
12/06/2022 • Lecciones aprendidas
• Informe breve de Incidente Sig. podemos compartir?
ICAM 05 - Análisis de Datos
5: ¿Por qué
Método de Análisis de Causa de Incidentes Sucedió?

Condiciones Acciones Defensas

Factores de tareas / individuales / ausentes / Incidente
organizacionales
entorno equipo fallidas

ESTRATEGIA DE MEJORA DEL DESEMPEÑO

EN SEGURIDAD

PREVENCIÓN DE
ERRORES

DETECCIÓN DEL FACTORES

DEFENSAS ORGANIZACIONALES
ERROR

MITIGACIÓN DEL
ERROR

CERO DAÑO
 SEÑALIZACIONES DENTRO DE LAS INSTALACIONES
AESA Y PROTECCION DE PEATONES

GRACIAS POR SU ATENCION