Material actualizado BCP 2021.
Departamento de Bacteriología y Virología
Infección del tracto urinario
Luciana Robino, Ines Mota
La infección del tracto urinario (ITU) se define como la presencia de bacterias en el
aparato urinario, con la consiguiente respuesta inflamatoria y desarrollo de síntomas y
signos clínicos. Es una de las enfermedades infecciosas bacterianas más frecuentes,
que puede generar complicaciones graves como sepsis y secuelas a largo plazo como
cicatrices renales e hipertensión arterial.
De acuerdo al sitio anatómico donde ocurre la infección podemos clasificar a la ITU en
baja (compromete vejiga y uretra proximal) y alta (compromete uréteres y parénquima
renal). La infección de la uretra se denomina uretritis, la de la vejiga cistitis y la del
parénquima renal pielonefritis.
Existen algunos términos que pueden causar confusión y que son importantes definir:
● Bacteriuria: presencia de bacterias en la orina
● Bacteriuria asintomática: bacteriuria significativa en una persona que no
presenta síntomas ni signos vinculados al aparato urinario
● Bacteriuria significativa: número de bacterias o unidades formadoras de
colonias (UFC) por mililitro de orina que se corresponde estadísticamente con alta
probabilidad de infección urinaria. En los años 50, Kass definió el recuento de
100.000 o más colonias por mL de orina (105 UFC/mL), como criterio de bacteriuria
significativa, o sea indicadora de ITU verdadera. Este criterio fue establecido
comparando el número de bacterias por mL de orina en muestras obtenidas por
punción suprapúbica (PSP) y por técnica del chorro medio en mujeres con
pielonefritis sintomática. Con el correr del tiempo, otros autores han propuesto
niveles menores para el diagnóstico de bacteriuria significativa, en ciertas
poblaciones de pacientes sintomáticos; por ejemplo 103 UFC/mL y 102 UFC/ mL.
Bajos recuentos bacterianos podrían deberse también a antimicrobianos
suministrados previamente, muestras tomadas muy al inicio de la enfermedad, o a
contaminación de la muestra con microbiota de la uretra distal. Es importante
recordar que también se observan recuentos bajos en infecciones urinarias
adquiridas por vía hematógena. Para ciertos grupos como niños o adultos
hombres, los puntos de corte significativos no están tan bien definidos. De todas
maneras los recuentos bajos deben ser interpretados en forma cuidadosa, en
conjunto con datos del cuadro clínico y del examen de orina.
● Infección urinaria complicada: En base a la presencia o ausencia de
condiciones subyacentes que favorezcan la infección, es clásico clasificar a las
infecciones urinarias en complicadas y no complicadas. Se define como
complicada cuando ocurre en un tracto urinario estructural y/o funcionalmente
anormal (reflujo vesico-ureteral (RVU), vejiga neurógena, etc). También se incluye
al sexo masculino y diabéticos. Esta distinción es importante porque determina
diferencias en la patogenia, tratamiento, seguimiento y pronóstico. Suelen
presentarse con características poco típicas, y las complicaciones y fallas
terapéuticas son más frecuentes
EPIDEMIOLOGÍA
La prevalencia de ITU varía con el sexo y la edad. Aproximadamente entre 10 y 30%
de las mujeres adultas tendrán alguna infección urinaria en el curso de su vida, y de
éstas más del 40% tendrán un segundo episodio. Por su parte, en la infancia, el riesgo
de padecer una infección de vías urinarias hasta los 11 años de edad es 3 a 5% en
niñas y 1% en niños. En los recién nacidos y lactantes es más común en varones, y
suele asociarse a anomalías congénitas de la vía urinaria. Ya en edad escolar
predomina en mujeres, lo cual se mantiene durante la edad adulta. En el adulto mayor
si bien las tasas de ITU son mayores en mujeres, se observa un aumento de los casos
en hombres asociado a uropatías obstructivas por enfermedad prostática.
Algunas condiciones como el embarazo y la diabetes, se asocian a una mayor
incidencia. La presencia de reflujo vesico-ureteral así como otras alteraciones
anatómicas o funcionales del tracto urinario son factores predisponentes que se deben
buscar en niños con ITU.
MICROBIOTA URINARIA
Clásicamente se ha considerado al tracto urinario (a excepción del tercio distal de la
uretra) como un sitio anatómicamente estéril basándose en los cultivos por
procedimiento estándar. Contrario a este dogma, en varios estudios se ha demostrado
que la vejiga posee microbiota, incluso en individuos sanos. En el año 2012 se
identificó por primera vez la microbiota urinaria, siendo los géneros Lactobacillus y
Streptococcus los más frecuentes.
El tercio distal de la uretra se encuentra colonizado por bacterias procedentes de la piel
y el periné (Corynebacterium s pp, Lactobacillus spp, Staphylococcus epidermidis,
enterobacterias, etc.). Esto es importante al momento de recolectar la muestra de orina
para el diagnóstico de ITU, ya que dichos microorganismos pueden contaminar la
misma.
AGENTES ETIOLÓGICOS
La gran mayoría de las ITU son monomicrobianas, causadas por bacilos gram
negativos (en su mayoría), pero también por cocos gram positivos.
El agente etiológico más frecuente en las ITU no complicadas es Escherichia coli
uropatógeno (UPEC) en más del 80% de los casos seguido por Klebsiella s pp.,
Staphylococcus saprophyticus, Proteus spp., Enterococcus spp., entre otros.
Streptococcus agalactiae cobra importancia como agente de ITU en las embarazadas.
En infecciones hospitalarias y en ITU complicadas UPEC sigue siendo el agente
etiológico más frecuente, pero su frecuencia relativa disminuye, aumentando la
frecuencia de Enterococccus spp, Klebsiella pneumoniae, Candida spp, Proteus
mirabilis, Pseudomonas s pp., y Enterobacter spp.,. En estos casos puede tratarse de
cepas más resistentes a los antibióticos.
Salmonella s pp. pueden causar ITU en el curso de una
Infecciones por S. aureus o
bacteriemia.
Las ITU polimicrobianas son excepcionales, y se observan en pacientes con catéter
vesical permanente o con fístulas que comunican la vía urinaria con el intestino o
vagina, entre otras alteraciones.
Por otro lado y en forma más específica, Adenovirus t ipo 11 causa cistitis hemorrágica
epidémica especialmente en niños varones.
PRINCIPALES FACTORES DE VIRULENCIA DE Escherichia coli UROPATÓGENA
(UPEC).
La capacidad de las distintas cepas de E. coli de producir ITU alta o baja, formación de
nichos intracelulares u otras infecciones extraintestinales como bacteriemias, depende
del contenido genético de cada estirpe y suele diferenciar a las cepas de [Link]
uropatógenas (UPEC) de aquellas que integran la microbiota intestinal y no producen
ITU (no uropatógenas).
La mayoría de las ITU son causadas por un reducido número de serogrupos de E. coli:
O1, O2, O4, O6, O7, O8, O75, O150, O18ab. Esto ha llevado al concepto de clonas
uropatógenas de [Link], para diferenciar las cepas patógenas de aquellas comensales
del tracto gastrointestinal. En base al contenido genético de las distintas cepas, existen
4 grupos filogenéticos en E. coli d enominados A, B1, B2 y D. Las cepas patógenas
extra intestinales de E. coli pertenecen filogenéticamente al grupo B2 (y en menor
medida al grupo D) mientras que las cepas de E. coli que forman parte de la microbiota
intestinal pertenecen al grupo filogenético A y B1.
Los factores de virulencia pueden clasificarse en:
a) Los que median la adherencia y colonización
b) Los que producen daño en el huésped: factores secretados por UPEC y
componentes de membrana
c) Los que evaden la respuesta inmune
d) Los que permiten la captación del hierro
a) Adherencia y colonización:
La adherencia y colonización del epitelio son pasos cruciales en las etapas iniciales de
la patogenia de la ITU.
En la infección de mecanismo ascendente, las bacterias uropatógenas provenientes del
tubo digestivo colonizan el espacio periuretral desde donde ascienden a la vejiga y
eventualmente uréteres y riñones. Estos eventos requieren de adhesinas bacterianas.
Las adhesinas pueden ser de 2 tipos: proteínas monoméricas dispuestas en la
superficie bacteriana (adhesinas afimbriales) o complejos proteicos que adquieren una
estructura fibrilar que se extiende por fuera de la superficie celular (fimbrias o pilis). Los
pili tipo 1 son uno de los principales pili presentes en UPEC y otras enterobacterias.
Están compuestos por una proteína mayor estructural (fimA) y en su extremo distal
varias proteínas menores de adhesión donde se encuentra la adhesina fimH. Esta
adhesina media la unión a proteínas α-D manosiladas como uroplaquinas, así como a
las α3 y β1integrinas y al receptor de reconocimiento de patrones TLR4, todos los
cuales se expresan en las células superficiales del urotelio. Se clasifican dentro del
grupo de las manosas sensibles. Durante la infección, fimH media la adhesión de
UPEC al urotelio y jugaría un rol crucial en la invasión de las células superficiales del
epitelio vesical mediante un fenómeno de endocitosis mediada por parásito que causa,
mediante la activación de una cascada de transducción de señales que activa Rho
GTPasas de la familia rac, un reordenamiento de filamentos de actina en la célula
epitelial con la consiguiente endocitosis bacteriana. Éstos pili participan también en la
formación de biofilms.
En la figura 1 se esquematizan los diferentes atributos de virulencia de UPEC y sus
sitios de interacción con la célula huésped.
Figura 1. Factores de virulencia de UPEC y su interacción con la célula huésped.
A la izquierda: factores que le permiten a la bacteria la supervivencia en el huésped (sistemas de
adquisición del hierro y factores que median la adhesión e invasión). A la derecha: toxinas que puede
secretar UPEC con la consiguiente disrupción de las cascadas proteolíticas de la célula huésped,
alteración en el tráfico de membranas, rearreglos del citoesqueleto y respuesta inflamatoria. Tomado de
Barber y col, 2016
Otro pili importante en la patogenia de UPEC son los pili P. Se caracterizan por ser
manosa resistentes y se adhieren a los residuos Gal(α1–4)Galβ presentes en la
membrana de los eritrocitos humanos del grupo sanguíneo P y en las células
uroepiteliales. Estas fimbrias son expresadas por el 90% de las cepas que causan
infecciones urinarias altas (pielonefritis). Los anticuerpos anti-fimbrias P impiden el
desarrollo de pielonefritis en modelos animales. Una vez que la fimbria P se adhiere a
su receptor glicoesfingolipídico, la ceramida es removida. Esta actúa como agonista de
los receptores Toll-like 4 (TLR4) lo que lleva a la producción de citoquinas
proinflamatorias y quemoquinas (interleuquina-6 y CXCL8, respectivamente) y al
reclutamiento de neutrófilos. Aunque esta respuesta inflamatoria resulta beneficiosa en
las etapas iniciales del control de la infección, es la que contribuye con la patología y
síntomas de la pielonefritis, produciendo el daño tisular y las complicaciones renales.
Se han identificado otras fimbrias como fimbrias S, tipo 1c, G, Dr y adhesinas M y X.
b) Factores de virulencia que producen daño en el huésped: factores secretados
por UPEC y componentes de membrana
Hemolisina A:
La α-hemolisina A (HlyA) es una toxina formadora de poros presente en el 50% de las
E. coli causantes de pielonefritis aguda y se la ha asociado con el desarrollo de
cicatrices renales permanentes. HlyA permite a E. coli a travesar barreras y ganar
acceso a hierro y nutrientes intracelulares. Produce daño en las células uroteliales
superficiales con la consiguiente descamación celular, permitiendo la invasión de UPEC
a capas más profundas del urotelio con el desarrollo de reservorios
quiescentes de bacterias intracelulares (QIRs del inglés quiescent intracellular
reservoirs) . También produce daño endotelial y vasoconstricción renal.
Factor citotóxico necrotizante 1 (CNF1):
Este factor es producido aproximadamente por un tercio de las cepas de UPEC que
producen pielonefritis aguda. Estimula la reorganización de las fibras de actina
favoreciendo la entrada de E. coli a la célula.
Endotoxina o lipopolisacárido (LPS):
Contribuye a la inflamación a nivel renal y a las manifestaciones sistémicas en
pacientes sépticos.
c) Factores de virulencia vinculados con la evasión del sistema inmune
UPEC presenta diversos factores de virulencia, como la cápsula, HlyA, CNF1, que
actúan evadiendo o atacando al sistema inmunológico.
Cápsula:
La mayoría de las E. coli extra intestinales producen cápsulas del grupo II. Este grupo
de polisacáridos son ampliamente heterogéneos y son similares a otros presentes en
las células del huésped, por lo que esta similitud molecular le permite a la bacteria
evadir el sistema inmunológico, además de ser antifagocitica. Existen diversos subtipos
capsulares dentro del grupo II, siendo los más frecuentes K2 y K5.
d) Factores para la adquisición del hierro
Los factores de adquisición de hierro del ambiente donde ocurre la replicación
bacteriana son fundamentales para la supervivencia y colonización del tracto urinario
tanto en las cepas de E. coli patógenas y no patógenas. E. coli puede producir hasta 4
tipos de sideróforos: aerobactina, yersiniobactina, enterobactina, salmoquelina, siendo
los 2 primeros los más importantes para la colonización del tracto urinario.
Los genes que codifican para estos factores de virulencia suelen unirse en forma de
grandes segmentos cromosómicos denominados islas de patogenicidad. Estas islas de
patogenicidad están ausentes en las cepas de [Link] c omensales del tracto
gastrointestinal. Las islas de patogenicidad son bloques de genes que codifican para
factores de virulencia que se transfieren de manera horizontal y de forma coordinada
entre distintas clonas e incluso entre diferentes especies bacterianas.
PATOGENIA
Dentro de la patogenia de la ITU, se reconocen 2 mecanismos por el cual el
microorganismo alcanza el tracto urinario: vía ascendente (la más frecuente) y vía
hematógena.
Vía ascendente
Las bacterias con potencial uropatógeno, provenientes del tubo digestivo, colonizan el
espacio periuretral desde donde ascienden por la uretra a la vejiga, y eventualmente
uréteres y riñones. El hecho que las infecciones del tracto urinario sean más frecuentes
en el sexo femenino (luego del año de vida) apoya la importancia de la vía ascendente
como mecanismo patogénico. Esto se explica por la cercanía entre el ano y la uretra, y
la longitud uretral más corta en el sexo femenino lo cual favorece la colonización por
microorganismos uropatógenos provenientes del tracto intestinal.
Una vez que UPEC alcanza la vejiga, mediante la adhesina FimH del pili tipo 1, se
adhiere a la proteína uroplaquina e integrinas presentes en las células en sombrilla del
epitelio vesical. Esta unión produce rearreglos en el citoesqueleto de actina resultando
en la invasión bacteriana dentro de vesículas. EL LPS de UPEC es sensado por los
TLR4, lo que resulta en el aumento del AMPc intracelular y la expulsión de las
vesículas con UPEC. UPEC puede evadir esta respuesta innata, escapando de la
vesícula hacia el citoplasma, donde se multiplica formando comunidades bacterianas
intracelulares (CBI). Estas CBI le permiten a la bacteria evadir la respuesta inmune y la
actividad de los antibióticos con baja concentración intracelular. UPEC puede escapar
del citosol al exterior celular, muchas veces adoptando una morfología filamentosa y
reiniciar un nuevo ciclo de invasión. La morfología filamentosa dificulta la fagocitosis
por parte de los neutrófilos en la luz vesical.
La presencia de CBI se ha encontrado en niños y adultos mediante microscopía
confocal de células descamadas en orina.
UPEC puede también establecer reservorios intracelulares quiescentes (QIRs) en las
células vesicales de transición en compartimientos rodeados por membrana asociados
a F-actina. Contrario a las CBI que son metabólicamente activas, los QIRs están
constituidos por 4-10 bacterias en estado no replicativo, pudiendo persistir viables por
meses, pudiendo reactivarse y causar nuevos episodios de ITU. La formación de QIRs
ocurre sobre todo a nivel de las células inmaduras el epitelio donde existe una densa
red de actina que limita la multiplicación de UPEC dentro de las vacuolas. Este estado
no replicativo disminuiría aún más el efecto de los antibióticos que ingresan
escasamente al espacio intracelular.
Vía hematógena
Menos del 3% de los casos de pielonefritis obedecen a infección hematógena, en el
curso de una bacteriemia a partir de un foco a distancia. En esta situación el
microorganismo más frecuente es Staphylococcus aureus que alcanza el
parénquima renal por bacteriemia a partir de un foco distante. Son raros los casos
de pielonefritis producidos por bacilos Gram negativos por esta vía.
MECANISMOS DE DEFENSA DEL TRACTO URINARIO
A continuación se describen algunos de los mecanismos presentes en el tracto urinario
que evitan el desarrollo de ITU.
1. El libre flujo de orina y el vaciamiento vesical periódico, determinan un lavado
por arrastre que impide que microorganismos con escasa afinidad por el urotelio, lo
colonicen. El flujo urinario comprometido de forma mecánica o funcional, es la
condición predisponente más común en pacientes con ITU. Esta obstrucción puede
deberse a cálculos, hipertrofia prostática, etc. La presencia de catéteres urinarios
permanentes que actúan como cuerpos extraños, son un factor de riesgo importante
para desarrollar bacteriuria.
2. Normalmente, la válvula vesico-ureteral previene el reflujo de orina de la vejiga
hacia sectores más altos. Alteraciones funcionales o anatómicas de ésta, determinan
un mayor riesgo que se observa especialmente en la infancia. El reflujo vesicoureteral
primario se observa en niños, y determina el retorno de la orina desde la vejiga hacia
uno o ambos uréteres.
3. La proteína de Tamm Horsfall presente en la orina, contiene numerosos residuos
de manosa, que inhiben competitivamente la adherencia mediada por los pili manosa
sensibles.
4. La mucosa intacta es también una efectiva barrera frente a la colonización.
Algunas bacterias como S. saprophyticus requieren de la presencia de fibras de
colágeno, que se exponen en la superficie luego de microtraumatismos, por ejemplo
durante las relaciones sexuales, lo que explicaría la presencia de este agente como
causa de ITU en mujeres sexualmente activas.
5. Ciertas características de la orina normal como la elevada osmolaridad, el alto
contenido de urea y el pH ácido, inhiben el crecimiento bacteriano.
6. El pH ácido de la vagina determinado por la flora normal en la mujer en edad
reproductiva, y la actividad antimicrobiana de las secreciones prostáticas en el
hombre, contribuyen también a dificultar la colonización perineal por potenciales
patógenos.
Dentro de los pacientes con factores predisponentes para el desarrollo de ITU
encontramos los que presentan obstrucción al flujo de orina; los diabéticos con
descontrol metabólico; y las pacientes embarazadas con un mayor riesgo debido a
factores mecánicos y hormonales: disminución de la capacidad vesical provocada por la
expansión del útero, la presencia de hidrouréter, la disminución de la peristalsis y atonía
ureteral (factores mecánicos). Los factores hormonales determinan cambios como la
metaplasia de células del uroepitelio, aumento del tamaño renal y disminución de la
capacidad de concentrar la orina. Eventualmente la presencia de glucosuria en
pacientes con diabetes gestacional, también contribuye a un mayor riesgo de adquirir
ITU. Además, la asociación de bacteriuria (sintomática o no) con parto prematuro y bajo
peso al nacer, ha sido fehacientemente demostrada como factor predisponente para
esta patología; por ello se recomienda la detección sistemática de la bacteriuria, como
rutina de embarazo.
Por otro lado los niños que presentan factores predisponentes para ITU, son los
portadores de reflujo vesicoureteral y otras anomalías. Se estima que hasta un 30% de
los niños con ITU tienen reflujo.
Por último, los pacientes con vejiga neurógena en los que el incorrecto vaciado
determina orina residual vesical favoreciendo el desarrollo de ITU.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Dentro de los síndromes clínicos se destacan:
• Síndrome urinario bajo: se manifiesta por ardor miccional, disuria, polaquiuria,
eventualmente hematuria y dolor suprapúbico. Esto es debido a la inflamación
producida por las bacterias sobre la mucosa de la uretra y la vejiga (cistitis aguda). El
diagnóstico diferencial se debe establecer con otras causas de disuria (vaginitis y
uretritis).
• Síndrome urinario alto: se manifiesta por dolor en fosas lumbares, asociado a
síntomas sistémicos como fiebre, vómitos, etc., pudiendo o no presentar síntomas
concomitantes de cistitis. Se debe a la inflamación del parénquima renal (pielonefritis
aguda). El cuadro clínico puede ser de gravedad variable, incluyendo sepsis y shock
séptico.
En lactantes la forma de presentación más frecuente es la fiebre sin otra causa que la
explique (fiebre sin foco), vómitos, rechazo del alimento, retraso en el crecimiento, etc.
En menores de 2 años todos los episodios de ITU se consideran altos.
Situaciones especiales
• Prostatitis: la prostatitis aguda se presenta con fiebre, dolor perineal, lumbar y dolor
a la palpación prostática. Usualmente es debida a E. coli o más raramente a N.
gonorrhoeae e n jóvenes. La prostatitis crónica se manifiesta con síntomas menos
precisos, o por bacteriuria recurrente. Para el tratamiento se requieren drogas que
alcancen buena concentración en el tejido prostático (trimetoprim-sulfametoxazol,
quinolonas fluoradas) por períodos prolongados.
• Abscesos renales y perirrenales: son mucho menos frecuentes. Se presentan con
fiebre y dolor en flanco, muchas veces de curso insidioso. Pueden asociarse a
pielonefritis en pacientes con patología urinaria subyacente, en cuyo caso se trata de
microorganismos como Escherichia coli q ue llegan al riñón por vía ascendente, o bien
por siembra hematógena a punto de partida de un foco a distancia más o menos
evidente, clásicamente causados por S. aureus.
• ITU en el paciente con catéter vesical permanente: luego de colocado un catéter
urinario, la probabilidad de desarrollar bacteriuria aumenta con los días de
permanencia. Habitualmente el paciente está asintomático, sin embargo la bacteriuria
asociada a sonda o catéter vesical, constituye una causa muy importante de infección
intrahospitalaria y bacteriemia por bacterias Gram negativas. Los microorganismos
ingresan a la vía urinaria en el momento de la colocación de la sonda, por vía
periuretral o bien contaminando el sistema de drenaje. Por ello, las medidas de
prevención más importantes son extremar las medidas de antisepsia al colocar la
sonda, preferiblemente por personal bien entrenado, maximizar la higiene del área
perineal y del meato uretral, mantener el sistema colector cerrado y por debajo del
nivel de la vejiga para evitar el flujo retrógrado.
DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO
El diagnóstico de ITU se apoya en el análisis bioquímico de la orina (examen de orina
o tirilla reactiva de orina) y se confirma mediante el urocultivo.
Obtención de la muestra:
Existen diversas técnicas para la recolección de la muestra de orina.
-Mitad de la micción (técnica de chorro medio): es un método no invasivo, que
consiste en recoger la porción media del chorro de orina emitida en forma espontánea,
descartando la porción inicial para eliminar la microbiota uretral contaminante. Se
debe lograr la colaboración del paciente y en lo posible dar instrucciones claras por
escrito, o disponer de personal de enfermería o laboratorio que ayuden en la toma de
la muestra.
Es preferible recolectar la primera orina de la mañana o luego de al menos 3 horas de
retención (orina pre-incubada), para evitar recuentos bajos. Se debe indicar al
paciente lavar la zona genital con agua y jabón, enjuagar con abundante agua,
comenzar a orinar descartando la primer parte y sin detener la micción recoger
únicamente la parte media del chorro de orina en el frasco, sin tocar la piel, cerrar bien
el frasco y rotular. Si el procedimiento no se realiza correctamente, la orina se
contamina y el examen debe repetirse. Los cultivos de orina polimicrobianos suelen
indicar contaminación. En algunos pacientes se presentan dificultades. En lactantes y
niños sin control de esfínteres se debe esperar a que el niño orine, (recolección “al
acecho”); a veces es necesario más de una muestra. Las muestras obtenidas
mediante bolsas colectoras no son adecuadas debido a que la orina se contamina con
la microbiota de la piel y de la uretra ocasionando falsos positivos.
- Punción suprapúbica: constituye el “patrón de oro”, ya que se obtiene la muestra
directamente de la vejiga, y es relativamente sencilla en lactantes menores de un año.
Realizada por un médico entrenado presenta escasas complicaciones, y está
especialmente indicada en niños graves, en urocultivos anteriores no concluyentes,
diarrea, vulvitis, etc. La desventaja es que se trata de un método invasivo. Las
ventajas son que permite documentar infecciones con bajo recuento bacteriano e
infecciones por anaerobios (muy raras).
-Cateterización vesical: la colocación de sonda vesical con el único fin de obtener
una muestra para urocultivo se desaconseja, debido al riesgo de infección ascendente
iatrogénica. Debe reservarse para indicaciones puntuales (estudios anteriores no
concluyentes, pacientes que no colaboran), y ser realizada por personal bien
entrenado.
-Punción de sonda vesical: en pacientes sondados se puede obtener orina pinzando
la sonda y luego puncionando con jeringa y aguja por encima, previa desinfección de
la sonda. También puede obtenerse la orina en el momento de recambio de la sonda
(al colocar la nueva sonda se recolecta la orina). Debido a que los pacientes sondados
a permanencia desarrollan invariablemente colonización de la sonda y bacteriuria, el
resultado del urocultivo debe valorarse siempre a la luz de los síntomas y signos de
ITU en estos pacientes.
En todos los casos la muestra de orina se recolecta en un frasco estéril, de boca
ancha, tapa de rosca, y correctamente rotulado con nombre y cédula.
Transporte y conservación de la muestra de orina para urocultivo
En todos los casos es preferible enviar la muestra al laboratorio de inmediato, dentro
de las 2 horas de emitida, de lo contrario mantenerla refrigerada (4ºC a 8ºC) no más
de 24 horas, para no alterar el recuento bacteriano.
Las muestras derramadas, sin rótulo o mal rotuladas no son aceptables para su
estudio.
Análisis bioquímico de la orina
Busca elementos sugestivos de inflamación e infección como: leucocitos o esterasas
leucocitarias, nitritos, proteínas, hematuria. Pueden detectarse mediante un examen
de orina o rápidamente mediante el uso de una tira reactiva de orina.
Estas pruebas es conveniente realizarlas en orina emitida con la técnica del chorro
medio, para evitar falsos positivos por contaminación de la muestra.
• Esterasas leucocitarias: son enzimas presentes en leucocitos, indican piuria en
general asociada a infección urinaria, pero que también puede obedecer a otras
causas. Un resultado positivo se correlaciona con la presencia de más de 10
leucocitos por campo microscópico. Puede presentar falsos positivos debido a
albuminuria, ácido ascórbico, detergentes, inflamación de otra causa, o contaminación
con secreciones vaginales. Los falsos negativos se deben a la presencia de menos de
10 piocitos por campo, y a demoras en el procesamiento (luego de 3 horas 35% de las
muestras se negativizan)
• Prueba de nitritos: presentes en la orina por la reducción de nitratos a nitritos,
ocasionada por bacterias nitrato reductasa positivas (enterobacterias). Los resultados
falsos positivos pueden ser debidos a demoras en el transporte con sobrecrecimiento
bacteriano, ciertas drogas, etc.; y los resultados negativos se ven
en infecciones causadas por Enterococcus s pp., Pseudomonas spp.y otros
microorganismos nitrato reductasa negativos, y en pacientes con dieta con escasos
nitratos. La realización simultánea de estos dos test tiene elevado valor predictivo
negativo y positivo si se los compara con recuentos de 105 UFC/mL de orina, pero
disminuye para recuentos más bajos.
Urocultivo
Es el cultivo de la orina, que debe ser obtenida en condiciones especiales para evitar la
contaminación con microorganismos comensales de la uretra distal y el perineo. El
método elegido para la toma de la muestra dependerá del paciente. Como en todo
estudio microbiológico se deben recordar ciertas premisas básicas: la muestra debe
provenir del sitio de infección, se debe evitar la contaminación con microbiota
adyacente, recoger la muestra previo a la administración de antimicrobianos, y adjuntar
solicitud del estudio con datos filiatorios y sobre la sintomatología del paciente, así
como consignar la forma de obtención de la muestra.
Procesamiento inicial
La interpretación del urocultivo recogido de la mitad de la micción, implica un resultado
cuantitativo, por lo que es elemental sembrar un volumen conocido de orina. Esto se
logra mediante el uso de ansas bacteriológicas calibradas que cargan un volumen
conocido; por ejemplo 10 o 100 µL. El número de colonias obtenidas (UFC) en ese
volumen es extrapolado al número de UFC por mL de orina mediante regla de tres. Es
decir que si se siembran 100 µL (ansa 0,1 mL), se multiplica por 10 el recuento
obtenido (cada colonia representa 10 colonias/mL). Si se usa un ansa de 10 µL (0,01
mL) cada colonia representa 100 por mL de orina.
Los medios de cultivo empleados deben permitir el desarrollo de los patógenos más
frecuentes. Puede utilizarse agar sangre ovina (medio rico, no selectivo) en
combinación con agar Mac Conkey lactosa (medio selectivo y diferencial). También se
puede emplear el medio agar cisteína-lactosa-deficiente en electrolitos (CLED), siendo
un medio diferencial que inhibe el “hauch” de Proteus s pp (extensión de la colonia
sobre el agar debido a movilidad de las bacterias). Cada vez más se utilizan los medios
cromogénicos los cuales contienen sustratos cromogénicos de enzimas de modo que
de acuerdo a la actividad enzimática de cada especie o grupo de especies las colonias
adquieren un color característico por la metabolización de un sustrato específico. La
ventaja de los medios cromogénicos es que permiten la identificación presuntiva rápida
de los principales grupos de bacterias responsables de infección del tracto urinario
([Link], grupo Klebsiella-Enterobacter-Serratia, grupo Proteus-Providencia-Morganella,
etc.) además de facilitar la detección de flora polimicrobiana en orinas contaminadas.
Tanto el agar CLED como los medios cromogénicos pueden utilizarse solos pero es
preferible hacerlo en combinación con agar sangre ya que por ser este último un medio
rico permite una mejor recuperación de bacterias exigentes nutricionalmente (ej.
Streptococcus agalactiae) . Las placas son incubadas a 35૦C en atmósfera aerobia y
examinadas cuando han completado 18 horas de incubación.
Interpretación del cultivo
Para la interpretación del urocultivo es fundamental saber cómo se recolectó la muestra
(mitad de la micción, punción suprapúbica, punción de sonda vesical, etc.), edad y
síntomas del paciente, presencia de leucocitos y nitritos en la orina.
Por otra parte quien examina el cultivo debe valorar si el recuento es significativo (más
de 100.000 UFC/mL de orina), si el cultivo es monomicrobiano o polimicrobiano y sí el
germen que crece es un probable patógeno urinario o un integrante de la microbiota
habitual. De acuerdo a todos estos datos decidirá si el cultivo debe estudiarse mediante
estudios de identificación y susceptibilidad antimicrobiana, si el cultivo es negativo o si
se encuentra contaminado. En este último caso (urocultivo contaminado) es el médico
tratante quien decidirá la pertinencia de repetir el estudio extremando las precauciones
para la recolección de una nueva muestra.
El recuento de UFC por volumen de orina se considera en la orina obtenida de la mitad
de la micción o por cateterismo vesical; en la orina de punción vesical o suprapúbica
todo recuento es significativo siempre que el cultivo corresponda a un uropatógeno y
en general será monomicrobiano.
PRINCIPIOS GENERALES DE TERAPÉUTICA ANTIMICROBIANA
Al seleccionar un tratamiento antibiótico se debe pensar en 3 aspectos:
1. El agente etiológico y su perfil de susceptibilidad antimicrobiana Las guías de
tratamiento de ITU de origen comunitario en niños y mujeres, sin factores de riesgo,
están dirigidas fundamentalmente a cubrir E. coli. En nuestro medio, un alto porcentaje
(mas de la mitad) de las cepas de E. coli a isladas de ITU son resistentes a ampicilina
debido a la presencia de betalactamasas de espectro ampliado (enzimas que
confieren resistencia a aminopenicilinas y variable a cefalosporinas de primera
generación). También es importante conocer la epidemiología de cada región o centro
de salud para definir el tratamiento antibiótico empírico según los perfiles de
susceptibilidad antibiótica. Un porcentaje, no despreciable, de las ITU en adultos son
causadas por enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido
(BLEE). Algunos de los factores de riesgo descritos para infecciones por estos
microorganismos son: internación en los últimos 3 meses, consumo de antibióticos
betalactámicos con inhibidores ó cefalosporinas de 3°-4° generación, o quinolonas en
los últimos 3 meses, paciente mayor de 65 años con comorbilidades, cateterización
urinaria en el últimos mes, así como colonización o infección previa por
microorganismos productores de BLEE.
Además un 30-40% de las cepas de UPEC son resistentes al
trimetoprim-sulfametoxasol y un porcentaje variable según la población estudiada es
resistente a fluoroquinolonas.
2. El huésped en el que ocurre la infección, incluido el sitio anatómico. En el caso de
una ITU la selección del antimicrobiano dependerá de si se trata de una ITU alta o baja.
Algunos antibióticos, como nitrofurantoína y fosfomicina trometamol, alcanzan
concentraciones adecuadas en la orina de la vejiga, pero no a nivel del parénquima
renal, por lo que sólo están indicados para el tratamiento de ITU baja. En la selección
del antibiótico también importa la gravedad de la infección y la presencia de patologías
subyacentes como diabetes, inmunodeficiencias, etc.
3. El antimicrobiano o antibiótico
Los fármacos a utilizar deben alcanzar buena concentración en orina. En la ITU no
complicada, el éxito terapéutico se correlaciona con la concentración inhibitoria
alcanzada en orina, más que en plasma.
Los fármacos más utilizados, son betalactámicos con inhibidores, cefalosporinas de
segunda y tercera generación, aminoglucósidos, quinolonas,
trimetoprim-sulfametoxasol y para las ITU bajas nitrofurantoína ó fosfomicina
trometamol.
El tratamiento empírico es en general necesario, hasta obtener el resultado del
urocultivo (habitualmente 48 horas). En cuanto a la duración del tratamiento en la
cistitis, actualmente se acepta debe ser no menor a tres días ya qué planes
terapéuticos de menor duración tienen una tasa inaceptable de recaída, excepto el
tratamiento con fosfomicina trometamol que en ITU no complicadas se realiza con una
sola dosis. Si se cuenta con datos de resistencia en el ámbito de una determinada
comunidad, la cistitis en mujeres jóvenes no embarazadas, sin patología subyacente,
puede ser tratada en forma empírica sin necesidad de realizar urocultivo (cuando no se
trate de ITU recurrente). En pielonefritis o infecciones urinarias complicadas se
recomiendan tratamientos de 10 a 14 días. De acuerdo a la gravedad del cuadro
clínico, pueden requerir hospitalización o ser tratadas en forma ambulatoria. En este
caso, es imprescindible realizar urocultivo.
Con respecto a la bacteriuria asintomática existe evidencia que demuestra que no tiene
relación con el desarrollo de síntomas y daño en el parénquima renal por lo que no está
indicado realizar tratamiento. Una excepción es en la embarazada, pacientes con
neutropenia o trasplante renal. Está comprobada la asociación entre bacteriuria
asintomática, parto prematuro y bajo peso al nacer, lo cual se reduce con el
tratamiento.
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