CODIGO UNICO DE CARPETA FISCAL
DE ASISTENCIA.
DISTRITO JUDICIAL: ______SAN MARTÍN_____________________________
SOLICITUD DE ASISTENCIA A VICTIMAS Y TESTIGOS
(Art. 26º Reglamento)
FORMATO A-21
I. PROCEDENCIA
(Art. 25º Reglamento)
a) DE OFICIO (DISPOCISION FISCAL
b) A SOLICITUD DE LA VICTIMA O TESTIGO
II. DATOS PERSONALES
CONDICION: A) VICTIMA B) TESTIGO
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
NOMBRES
FECHA DE NACIMIENTO
LUGAR DE NACIMIENTO
ESTADO CIVIL
EDAD
DOMICILIO REAL
DOMICILIO PROCESAL
TELEFONO FIJO
TELEFONO CELULAR
CORREO ELECTRONICO
DATOS DEL CONYUGE O CONVIVIENTE
EN CASO DE MENOR DE EDAD O INCAPAZ
(PARIENTE/TUTOR RESPONSABLE)
NOMBRES Y EDADES DE LOS HIJOS MAYORES Y MENORES DE EDAD U OTRAS PERSONAS
DEPENDIENTES
NOMBRES Y APELLIDOS
DOMICILIO
RELACIONDE PARENTESCO
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Formato de Solicitud de Asistencia
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DOCUMENTOS DE IDENTIDAD:
a) DNI Nº …........................ b) PARTIDA DE NAC. c) C.E
d) OTROS...........................
GRADO DE INSTRUCCION:
a) PRIMARIA b) SECUNDARIA c) TECNICA d) UNIVERSITARIA
e) OTROS...........................
III. DATOS LABORALES
CENTRO LABORAL
DOMICILIO
OCUPACION
FECHA DE INGRESO
INGRESO MENSUAL
IV. DATOS PROCESALES
DELITO
LUGAR DE COMISION
FECHA DE LOS HECHOS
VICTIMA
TESTIGO
INVESTIGADO O PROCESADO
V. FACTORES DE RIESGO
DETALLES FECHA
AMENAZAS
DAÑOS
AGRESIONES
OTROS
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Formato de Solicitud de Asistencia
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VINCULACION CON EL AGENTE (Precisar)
a) FAMILIAR b) AMICAL c) OTROS...........................
VII. CONDICION DEL AGRESOR EN LA INVESTIGACION DEL PROCESO
a) IMPUTADO b) AGRAVIADO c) FAMILIAR DE LAS PARTES
d) AJENO AL PROCESO
Lugar/Año/Mes/día y Hora: ________________________________________________
Firma__________________________ Impresión Digital _________________________
VIII. CASILLERO EXCLUSIVO PARA USO FISCAL (*)
a) DELITO OBJETO DEL PROCEDIMIENTO DE LA ASISTENCIA (Artículo 22º
Reglamento)
• PREVISTOS EN EL REGLAMENTO: SI NO
(EN CASO DE RESPUESTA AFIRMATIVA INDICAR DELITO (S)
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• LOS DEMAS QUE SEÑALE LA LEY (INDICAR DELITO (S)
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b) EVALUACION DEL RIESGO:
(Art. 30º Reglamento)
1.- POR LA CONDICION DE LA VICTIMA
2.- POR LA NATURALEZA DEL DELITO
3.- POR EL RIESGO EXISTENTE
4.- OTROS
Detallar :_____________________________________________________
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Formato de Solicitud de Asistencia 4
c) CONCLUSION
ADMITIDO
NO ADMITIDO
IX. DISPOSICION FISCAL Nº ____________________________________
FECHA _______ /________ / _________
(INDICAR TIPO DE ASISTENCIA (S)
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Lugar/Año/Mes/Día y Hora : _____________________________________
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FIRMA DEL FISCAL
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Formato de Solicitud de Asistencia
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ACTA DE COMPROMISO
(Artículo 33º Reglamento)
FORMATO A-22
POR EL PRESENTE DOCUMENTO DON(ÑA)____________________________________
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IDENTIFICADO CON _______________________________, EN SU CONDICION DE
(Víctima/Testigo) O RESPONSABLE DEL MENOR (Víctima/Testigo)_________________
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EN LA INVESTIGACION/PROCESO INSTAURADO CONTRA ________________________
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POR EL DELITO DE _______________________________________________________
MANIFIESTA SU LIBRE VOLUNTAD DE ACATAR LOS SIGUIENTES COMPROMISOS por
parte del asistido (Art. 33º del Reglamento del Programa de Asistencia a Víctimas y
Testigos):
COMPROMISO PARA EL BENEFICIARIO:
a) Colaborar con la administración e justicia
b) Acatar las recomendaciones que le sean formuladas en materia de asistencia.
c) Utilizar correctamente las instalaciones y los demás recursos para dicho fin, el
Programa de Asistencia coloque a su disposición.
d) Abstenerse de asumir conductas que irresponsablemente puedan poner en peligro
su seguridad.
e) Colaborar y someterse a los tratamientos psicológicos, asistenciales y a la orientación
legal que se hubieren dispuesto.
f) Observar un comportamiento idóneo dentro del marco de procedimiento de
asistencia.
g) Renunciar al Programa de Asistencia cuando lo considere conveniente.
h) Solicitar su reincorporación, la que será objeto de evaluación por parte del Fiscal a
cargo del caso.
COMPROMISO PARA EL PROGRAMA:
a) Diseñar e implementar el procedimiento más adecuado para atender las necesidades
legales, psicológicas y asistenciales del beneficiario, lo que incluirá la derivación a las
redes asistenciales de ser el caso.
b) Brindar un trato digno al asistido con estricto respeto
c) Velar que los recursos asignados sean correctamente empleados.
d) Supervisar el debido cumplimiento de las recomendaciones brindadas por la Unidad de
Asistencia de Víctimas y Testigos en cada caso particular.
SE DEJA CONSTANCIA QUE HE SIDO INFORMADO QUE EN CASO DE INCUMPLIMIENTO SE ME
EXCLUIRA DEL PROGRAMA DE ASISTENCIA A VICTIMAS Y TESTIGOS QUE PROMUEVE EL
MINISTERIO PUBLICO, CONFORME LO DISPONE EL REGLAMENTO CORRESPONDIENTE.
Lugar/Año/Mes/Día/Hora: Alonso de Alvarado, ___ de__________ de_____; ___:___horas
Firma______________________ Impresión Digital________________
Firma de Fiscal 6
