LÁSER
La palabra láser es amplificación de luz mediante emisión estimulada de radiación.
Realmente representa el nombre de un dispositivo cuántico, que sirve para generar ondas
electromagnéticas de la gama óptica.
Se define como laserterapia la acción sobre el organismo de una terapia energética, siendo
la energía lumínica aportada la mayor responsable del resultado terapéutico. El láser
proporciona una forma de emisión de radiación luminosa de características especiales.
La radiación láser es monocromática (una sola longitud de onda), posee una gran
direccionalidad (escasa divergencia), y puede concentrar un elevado número de fotones en
fase de áreas muy pequeñas. Estas características han permitido una gran diversidad de
aplicaciones en el campo de la tecnología actual y, en concreto, en la medicina.
Las primeras aplicaciones médicas del láser correspondieron a la cirugía. Se comenzó
empleando en la fotocoagulación de tumores de la retina; pronto se aprovecharon las
propiedades fototérmicas y fotoablativas de la elevada concentración energética en áreas
muy pequeñas, para la utilización reglada del“ láser quirúrgico” en cirugía.
La irradiación láser de bajo nivel energético, sin llegar a producir efecto térmico, podía
tener una acción estimulante sobre ciertos procesos biológicos, como la cicatrización o la
resolución del edema y la inflamación.
Esta modalidad “ atérmica” de tratamiento constituye la laserterapia de baja intensidad o de
baja potencia, de especial interés en medicina física, a la que se dedicará principalmente
este capítulo.
Características físicas de la emisión de láser
Para la emisión de luz visible a partir de un foco, debe comunicarse a él una energía
(térmica, eléctrica, química, etc.) que excite sus átomos. Generalmente se producirá una
desexcitación inmediata con emisión continua de radiaciones, que: a) son heterocromáticas
(de distinta longitud de onda), b) no son coherentes (no se encuentran en fase), y c) se
propagan en todas las direcciones del espacio.
La radiación láser posee todas las propiedades de la luz; sin embargo, se caracteriza por ser:
monocromática (todos sus fotones tienen igual longitud de onda), coherente (todos los
fotones se encuentran en fase temporal y espacial) y direccional (el haz de radiación
presenta escasa divergencia, fruto de las 2 características anteriores). La principal utilidad
práctica de la radiación láser reside en que concentra un gran número de fotones por unidad
de superficie.
Monocromaticidad. La buena definición de la frecuencia de la luz emitida, esto es, la
monocromaticidad, es una de las principales características de la radiación láser. Permite
aprovechar las características físicas y biológicas que posee la radiación de una longitud de
onda determinada. Actualmente, existen láseres que emiten en el visible, infrarrojo,
ultravioleta e incluso, en la banda espectral de los rayos X. Algunos láseres, como los de
colorantes, permiten sintonizar la emisión dentro de una gama de frecuencias
Coherencia. En contraposición a la radiación luminosa convencional, de componentes
desorganizados o incoherentes, la radiación coherente es aquella en la que todos sus fotones
están en fase. Al coincidir en una misma dirección de propagación, los estados
vibracionales se suman. El resultado es un efecto de amplificación en la intensidad
luminosa emitida, característica de la radiación láser.
Direccionalidad. La disposición de una cavidad resonante, uno de los más importantes
requisitos técnicos en la construcción de los sistemas láser, proporciona otra de las
características de esta radiación, su escasa divergencia.
Dado que solo se amplifican los fotones emitidos en el sentido de un eje del material
emisor, la radiación resultante posee una marcada direccionalidad de emisión, lo cual la
hace idónea para diversas aplicaciones prácticas, en las que se requiere precisión en la
iluminación.
Producción de radiación láser
Un sistema de emisión láser debe constar, necesariamente, de un medio activo, un sistema
de bombeo y una cavidad resonante. Al desexcitarse los átomos del medio activo, se genera
radiación monocromática de longitud de onda característica, fenómeno que se estimula en
presencia de otra radiación de igual longitud de onda. El sistema de bombeo debe aportar la
energía necesaria para producir la excitación de los átomos. Por último, la cavidad
resonante, constituida por 2 paredes reflectantes paralelas, consigue un gran flujo de
fotones en la misma dirección. Uno de los espejos de la cavidad resonante, parcialmente
reflectante, permite la emisión de un haz de radiación con escasa divergencia. Al mismo
tiempo, los fotones que se encuentran “ en resonancia”, a su paso por el medio activo,
estimulan la emisión de más radiación.
Medio activo. Toda unidad productora de radiación láser está constituida por un medio
activo, en cuyo seno tiene lugar la emisión estimulada. Para que ello sea posible, es
indispensable que una radiación, cuya frecuencia esté en resonancia con la correspondiente
a la transición entre 2 niveles del medio activo, incida en él. El resultado de la emisión
estimulada será una serie de fotones, todos de idéntica frecuencia que a su vez provocarán
más emisión de radiación, de forma que se origina una especie de “ reacción en cadena” de
producción de fotones. Las ondas resultantes de estas transiciones inducidas poseen
idéntica frecuencia, fase, dirección de propagación y estado de polarización que la
radiación inicial que provocó dichas transiciones.
La emisión láser es posible cuando en el material del medio activo se implican solo 2
niveles energéticos, uno estable y otro de excitación, aunque es frecuente que se utilicen
materiales con un nivel metaestable, al que los electrones llegan por emisión espontánea
desde el nivel de excitación, y desde elcual se producirá la emisión estimulada. Algunos
emisores láser implican 4 o más niveles energéticos.
Desde la construcción del primer láser de rubí, se ha desarrollado un gran número de
sistemas láser en el que se utilizan medios sólidos, incluidos los semiconductores; líquidos
y gaseosos. El material que constituye el medio activo es, básicamente, el elemento que
determina la longitud de onda de la emisión.
Para obtener un proceso de emisión láser, es necesario alcanzar las condiciones umbrales de
funcionamiento que permitan la reacción en cadena de fotones estimulados. Debe
conseguirse que haya mayor número de electrones en el nivel energético de excitación que
en el nivel de energía estable. Este fenómeno se conoce como “inversión de población ”.
Sistema de bombeo. Los emisores de radiación láser emplean sistemas de bombeo para
elevar los electrones a niveles energéticos superiores. Estos sistemas aportan energía
externa para aumentar el número de átomos excitados y así garantizar la inversión de
población.
Existen diversos sistemas de bombeo. De forma simplificada, pueden dividirse en:
- Bombeo eléctrico, cuyo fundamento consiste en hacer pasar una corriente eléctrica a
través del material activo, habitualmente un gas (por ejemplo: láser de He-Ne), o a través
de la unión PN de un semiconductor (por ejemplo: láser de As-Ga).
- Bombeo óptico (por ejemplo: láser de rubí), en el que se emplea una fuente luminosa, del
tipo de lámpara de flash de xenón u otro láser, generalmente de menor longitud de onda.
- Bombeo químico, basado en la energía liberada en la creación y ruptura de enlaces
químicos (por ejemplo: láser de flúor-hidrógeno).
Cavidad resonante. Una vez creada y mantenida la inversión de población en el medio
activo, el hecho que completa el proceso de producción láser es el empleo de una cavidad
resonante, compuesta por 2 espejos perfectamente paralelos, uno en cada extremo del
material activo. El láser está construido de forma que el haz de radiación, al reflejarse, pase
sucesivas veces por el medio activo; de este modo, el número de fotones emitidos se
amplifica a cada paso. Uno de los 2 espejos es parcialmente reflectante y permite que parte
del haz salga fuera de la cavidad.
La cavidad resonante permite alcanzar 3 objetivos esenciales:
- Aprovechar al máximo la inversión de población.
- Realizar la amplificación en una única dirección.
- Lograr la predominante monocromaticidad de la emisión.
Cuando la inversión de población ha producido la caída espontánea de unos cuantos
electrones al nivel estable, origina los fotones, con la frecuencia adecuada para iniciar la
reacción en cadena de emisión estimulada, en un medio que siempre mantiene un nivel de
población invertida -gracias al sistema de bombeo- y en el que constantemente hay fotones
de idéntica frecuencia pasando a su través, manteniendo la emisión estimulada hasta que
cese el bombeo energético.
Clasificación
- Longitud de onda.
- Medio activo.
- Forma o régimen de emisión.
- Bombeo.
- Potencia.
Longitud de onda:
- Visible: 380 -780 nm.
- Invisible:
• Infrarrojo más 780 nm.
• Ultravioleta menor 380 nm.
Medio activo:
- Sólido: diodo.
- Líquido: colorantes orgánicos.
- Gaseoso:
• Atómico, ej. He-ne.
• Ionico, Ej. Argón.
• Moleculares, ej. Co2.
Forma o régimen de emisión:
- Continuo.
- Pulsado
[7:37 p. m., 23/5/2022] Reimi Vecino: Bombeo:
- Químico.
- Óptico.
- Térmico.
- Gasodinámico.
- Descarga eléctrica con gases.
- Bombardeo nuclear.
- Inyección eléctrica.
Potencia:
- Baja menor de 1 W.
- Alta mayor de 1 W.
Aplicaciones del láser en medicina y biología Aplicaciones del láser en medicina y
biología
El empleo de la radiación láser con fines quirúrgicos aprovecha una elevada concentración
de energía en una pequeña superficie, para destruir o volatili- zar los tejidos. El efecto
térmico de la radiación láser de elevada potencia, la coherencia, precisión en diámetro y
tiempos de impacto del haz emitido, así como la posibilidad de transmisión por fibras
ópticas y sistemas microscópicos, son los fundamentos técnicos de gran parte de las
aplicaciones del láser en medicina. En la actualidad, existen indicaciones de su uso
perfectamente establecidas en oftalmología, ginecología, cirugía general, etc.
A mediados de los 60, se observaron efectos muy interesantes al utilizar radiación láser a
energías muy inferiores, que ni siquiera producen aumento de temperatura.
Actualmente existen láseres que cubren desde el infrarrojo al ultravioleta, con una gran
variedad en potencia de salida y grado de monocromaticidad.
Algunos tienen la posibilidad de generar impulsos de duración inferior al picosegundo.
Otros, como los de colorantes y los de centros de color, permiten obtener una luz cuya
longitud de onda puede variarse a voluntad del expe- rimentador. Esta diversidad de
prestaciones ofrece la posibilidad de seleccionar el equipo adecuado a cada uso, quirúrgico
y no quirúrgico.
Láseres de alta potencia
El efecto térmico de la radiación láser de elevada potencia, del orden de watios, sobre los
tejidos es la base del denominado “láser quirúrgico”. Los requerimientos básicos de un
láser quirúrgico son: potencia elevada, emisión continua o alta tasa de impulsos y una
longitud de onda que facilite una buena absorción tisular.
Las ventajas del láser quirúrgico sobre otras técnicas quirúrgicas convencionales consisten
en la obtención de un mayor grado de hemostasia y asepsia, así como la tendencia a la
curación y cicatrización de las heridas de forma más rápida y estética, con reducción -por lo
tanto- del riesgo de trombosis vasculares. A su vez, el láser acelera la resolución de los
edemas y cataliza reacciones químicas, que intervienen en la transmisión de calor y en la
libera- ción de determinadas sustancias. Los principales tipos de láser empleados en cirugía
son: el láser de rubí, el de dióxido de carbono, el de argón y el de neodimio-YAG.
Laser de rubí. Su longitud de onda es de 694 nm, lo que le confiere el color rojo
característico a su radiación. En los primeros estudios sobre el láser como fotocoagulador
oftalmológico, se utilizaron láseres de rubí, con resultados muy satisfactorios en el
tratamiento del desprendimiento de retina. Más tarde fue sustituido por el láser de argón, de
forma que en la actualidad su uso es muy reducido.
Laser de dióxido de carbono (CO2). El láser de CO2 es uno de los láseres quirúrgicos “por
excelencia”, ya que posee una alta precisión y consigue que las pérdidas sanguíneas sean
mínimas, en comparación con otros instrumentos de corte. Emite una radiación infrarroja
con una longitud de onda de
10 600 nm. Una característica fundamental de este tipo de láser es el mínimo daño residual
que produce sobre el tejido en que actúa, por lo que reduce considerablemente la formación
de tejido cicatricial. Sus aplicaciones más importantes se desarrollan en el campo de la
cirugía general, cirugía plástica, ginecología y neurocirugía, donde se emplean potencias
que van desde los 4 a los 35 W.
Láser de argón. La aparición del láser de argón ha desplazado el láser de rubí en el área
oftalmológica, pues su radiación de color verde (414 nm de longitud de onda) presenta
mayor absorción intravascular. Los láseres de argón utilizados actualmente en oftalmología
permiten impactos de 10 a 100 μm de diámetro, en tiempos de exposición de 1/10 a 1/100
s. Sus aplicaciones más importantes se desarrollan, además de en oftalmología, en
dermatología, gastroenterología, neurocirugía y otorrinolaringología.
Tanto la irradiación del láser de argón (414 nm) como la del láser de CO2 (10 600 nm),
interaccionan con los tejidos en condiciones óptimas. Aunque el láser de CO2 (5-50 W)
tiene, por lo general, mayor potencia de salida que el de argón (1-15 W), ambos se emplean
-como se ha citado anteriormente- en diversas aplicaciones quirúrgicas.
Laser de neodimio-YAG. El láser de neodimio-YAG (Ytrio-Aluminio-Granate), si bien
presenta una menor absorción tisular que los anteriores, posee una potencia de salida
mucho mayor (20-120 W). Emite en el infrarrojo proximal, con una longitud de onda, de 1
060 nm. Su radiación puede transmitirse por fibra óptica con escasa pérdida de potencia, lo
que lo hace idóneo para cirugía endoscópica. Sus aplicaciones, por tanto, se desarrollan en
cirugía endobronquial, gastroenterología, urología y neurocirugía.
Láseres de baja potencia
Estos láseres trabajan con potencias inferiores a las de los quirúrgicos, del orden de
miliwatios, y no elevan la temperatura tisular, sino que su acción se basa, principalmente,
en efectos fotoquímicos.
Los principales láseres de este tipo son: el láser de helio-neón (He-Ne), el láser de arseniuro
de galio (As-Ga) y el láser de CO2 desfocalizado.
Láser de He-Ne. Se trata del primer láser de funcionamiento continuo y aún sigue siendo
uno de los sistemas láser más empleados en la actualidad. De las líneas que es capaz de
emitir, la línea roja continua de 632,8 nm es, probablemente, la que ha sido más utilizada, y
tiene gran importancia en laserterapia bioestimulativa.
El plasma de He-Ne, que constituye el medio activo, está compuesto de una mezcla de
ambos gases nobles, con predominio del helio (85-90 %) sobre el neón (10-15 %),
contenida en un tubo de características especiales. La emi- sión de una descarga eléctrica en
el interior del gas provoca que muchos átomos de helio se sitúen en niveles metaestables.
Estos niveles pierden la excitación por colisión con otros átomos, principalmente. En la
mezcla de gases, tienen lugar colisiones entre los átomos de helio en estado meta estable y
los de neón en estado fundamental, por lo que se produce entre ellos una transferencia de
energía. Posteriormente, la desexcitación de los átomos de neón puede producir una serie
de emisiones; la de 632,8 nm es la más intensa.
La tensión de alimentación del tubo en los láseres de He-Ne que se construyen actualmente,
es de 1 500-2 000 V y la corriente es de algunas decenas de mA.
De todas las radiaciones emitidas, solo una pequeña parte tomará una dirección paralela al
capilar central instalado en el tubo, la cual deberá ser amplificada por una cavidad óptica o
“resonador óptico”. La cavidad óptica está formada por espejos cóncavos ajustables y la
geometría del tubo está dispuesta de manera que pueda eliminar las pérdidas por reflexión.
Los espejosdeben ser altamente reflectantes, pues el medio posee poca ganancia (2 % por
metro de longitud) y se ajustan para el tiempo de vida del tubo, con lo que se consigue una
emisión de algunos mW.
Láser de arseniuro de galio. Se entiende por semiconductor aquella sustancia que, sin ser
aislante, posee una conductividad inferior a la de los metales. Los más empleados son el de
silicio y el de germanio. Al combinar el galio con el arsénico, se obtiene un cristal de
características eléctricas similares.
Para construir un diodo semiconductor, es preciso unir 2 cristales del mismo
semiconductor: uno de ellos con exceso de electrones en la banda de valencia (tipo N); el
otro con defecto de electrones o, lo que es lo mismo, exceso de huecos (tipo P). Al aplicar
una corriente, se producen sucesivas recombinaciones electrón-hueco, acompañadas de
emisión de radiación electromagnética.
Aunque existen diversos semiconductores de As-Ga, el más común de ellos solo funciona
de forma pulsátil, a temperatura ambiente; consigue potencias medias de algunos mW con
una emisión de 904,6 nm de longitud de onda.
La forma típica de un diodo láser de As-Ga es un paralelípedo rectangular de
aproximadamente 0,1 x 0,1 x 1 mm, cuyas caras planas están perfectamente pulidas, por lo
que tienden a reflejar hacia el interior la luz coherente que se produce durante la
recombinación. La corriente debe aplicarse de forma que incida perpendicularmente sobre
la unión de los cristales.
Láser de CO2 desfocalizado. Anteriormente se ha descrito el láser de CO2 quirúrgico, que
trabaja a potencias elevadas (watios). Sin embargo, este tipo de láser también puede actuar
a potencias inferiores (miliwatios), si se desfocaliza el haz; de este modo se obtiene su
efecto terapéutico y bioestimulante. La principal ventaja que presenta es que consigue dosis
superiores que las de los equipos de As-Ga y He-Ne. Sarlak, Seifert y Kim, entre otros,
utilizan este láser a potencias medias, que oscilan entre los 80-110 mW.
El inconveniente es el elevado costo de estos equipos.
Efectos biológicos de los láseres de baja potencia
La laserterapia de baja potencia es un área de la ciencia relativamente reciente, en la que
predominan ciertos efectos terapéuticos observados clínicamente (de forma empírica),
como la analgesia en la zona irradiada, una acción antiedematosa y antiinflamatoria, o la
cicatrización de heridas de difícil evolución o traumatismos en tejidos diversos. Parte de
estos fenómenos terapéuticos no tienen un fundamento biológico claramente establecido.
No obstante, existen autores que han desarrollado y buscado explicación a las aplicaciones
clínicas. Otros han estudiado en profundidad los efectos en las células, y han propuesto el
término “biorregulación” o “bioestimulación”.
Acción directa e indirecta. Los efectos de la radiación láser sobre los tejidos dependen de
la absorción de su energía y de la transformación de esta en determinados procesos
biológicos. Tanto la longitud de onda de la radiación como las características ópticas del
tejido considerado, forman parte de los fenómenos que rigen la absorción, pero el efecto
sobre la estructura viva depende principalmente de la cantidad de energía depositada y del
tiempo en que esta ha sido absorbida. Es decir, la potencia del láser desempeña un papel
fundamental.
La absorción de la radiación láser se produce en los primeros milímetros de tejido, por lo
que determinados efectos observables a mayor profundidad, incluso a nivel sistémico, no
estarían justificados por una acción directa de la energía absorbida. Por esto, para describir
el efecto biológico de la radiación láser, es habitual seguir un esquema según el cual la
energía depositada en los tejidos produce una acción primaria o directa, con efectos locales
de tipo: fototérmico, fotoquímico y fotoeléctrico o bioeléctrico. Estos efectos locales
provocan otros, los cuales constituyen la acción indirecta (estímulo de la microcirculación y
aumento del trofismo), que repercutirá en una acción regional o sistémica.
Efecto fototérmico. En los láseres de alta potencia, el efecto fototérmico es el responsable
directo y principal de la acción de corte del láser quirúrgico, algunas de cuyas
implicaciones bioquímicas han sido estudiadas. Los láseres de baja potencia, en cambio, no
causan un aumento significativo de temperatura en el tejido irradiado. Estas potencias
suelen ser del orden de varias decenas de mW y la mayoría de los autores coinciden en que
las condiciones habituales de su uso no hacen suponer que la temperatura desempeñe un
papel importante en la acción biológica.
Existen teorías interesantes (y controvertidas), que señalan la posibilidad de que tan bajos
niveles de energía constituyan una forma de “ mensajes” o energía utilizable por la propia
célula, para la normalización de las funciones alteradas. Se trataría de un efecto
fotoenergético o bioenergético.
Efecto fotoquímico. La interacción de la radiación láser de baja potencia con los tejidos
produce numerosos fenómenos bioquímicos. Localmente, tienen lugar algunos, como la
liberación de sustancias autacoides (histamina, serotonina y bradicinina), así como el
aumento de producción de ATP intracelular y el estímulo de la síntesis de ADN, síntesis
proteica y enzimática.
Efecto fotoeléctrico. Se produce normalización del potencial de membrana en las células
irradiadas por 2 mecanismos: actuando, de forma directa, sobre la movilidad iónica y, de
forma indirecta, al incrementar el ATP producido por la célula, necesario para hacer
funcionar la bomba sodio-potasio.
Estímulo de la microcirculación. La radiación láser, debido a su efecto fotoquímico, tiene
una acción directa sobre el esfínter precapilar. Las sustancias vasoactivas lo paralizan y
producen vasodilatación capilar y arteriolar, con 2 consecuencias:
- El aumento de nutrientes y oxígeno que, junto a la eliminación de catabolitos, contribuye
a mejorar el trofismo de la zona.
- El incremento de aporte de elementos defensivos, tanto humorales como celulares.
Aumento del trofismo y la reparación. El estímulo de la microcirculación, junto a otros
fenómenos producidos en las células, favorece que se produzcan
…
Efecto antiinflamatorio:
- Disminuye la concentración de histamina.
- Aumenta los niveles de ATP por aumento de la fosforilación oxidativa de las
mitocondrias.
- Normaliza los niveles de fibrinógeno.
- Activa las defensas humorales específicas y no específicas.
- Actúa sobre las prostaglandinas e.
- Actúa sobre la microcirculación sanguínea.
Acción en los procesos bacterianos:
- Aumento del número de polinucleares y fagocitos.
- Actúa sobre el ph del medio.
- Provoca un incremento de la difusión de las proteínas del complemento.
- Estimula el sistema inmune.
Acción sobre las heridas:
- Aumenta la celularidad de los tejidos irradiados.
- Aumento del tejido de granulación.
- Aumento del tejido conjuntivo.
- Estimula la síntesis de proteína.
- Produce un estímulo enzimático de las células epiteliales.
- Incremento de la vascularización.
Instrumentación y equipos
Los equipos empleados principalmente en laserterapia de baja potencia son el láser de He-
Ne y el de semiconductores (As-Ga). Ambos se fabrican en unidades aisladas o
combinadas, en tamaño pequeño (portátil o consola) y tipo cañón.
Las unidades de He-Ne emiten una radiación roja (632,8 nm), que sale del equipo en forma
de un haz prácticamente lineal, con muy poca divergencia.
La parte fundamental es el tubo presurizado, en el que se encuentra la mezcla gaseosa de
helio y neón. La potencia de salida es fija, dependiente de la dimensión del tubo y de la
densidad de gas utilizada. En las unidades de consola oscila entre 1 y 15 mW. En las
unidades tipo cañón, que permiten emplear tubos más grandes, la potencia de salida puede
superar los 30 mW. La radiación láser sale al exterior del aparato por un orificio que suele
tener acoplamiento para fibra óptica.
Por lo general, estos equipos de He-Ne emiten de forma continua, aunque mediante un
simple dispositivo puede interrumpirse el haz para aplicarlo a impulsos con la frecuencia
deseada. Las unidades deben disponer de un temporizador para desconectar
automáticamente tras un tiempo prefijado.
En los equipos portátiles y consolas, la radiación se transmite por una fibra óptica que se
acopla al orificio de salida de la radiación láser y conduce a esta hacia el extremo opuesto,
que se utiliza como aplicador. Las fibras ópticas están constituidas por 2 cuerpos cilíndricos
(interior y exterior) de cuarzo o plástico, transparentes, aunque de distinto índice de
refracción. Mediante un número de reflexiones interiores, la luz que incide por un extremo
llega al otro, aunque con una pérdida de intensidad del 20 % aproximadamente, con las
modernas fibras ópticas. Hay que tener la precaución de no doblar excesivamente la fibra
óptica ni su ensamblaje, pues ambos son frágiles. Asimismo, es preciso limpiar su extremo
periódicamente. La utilización de fibra óptica permite aplicaciones puntuales, colocando su
extremo en contacto con la piel.
Los equipos de He-Ne de mayor potencia se fabrican en forma de cañón. En estas unidades,
el tubo se dispone en el interior de una carcasa alargada, quese articula a una consola con
una base rodante, para facilitar su desplazamiento. La radiación láser se emite por un
extremo y puede aplicarse directa- mente o mediante fibra óptica. Algunos de estos equipos
llevan, en la salida, un dispositivo de espejos, que se desplazan mediante un pequeño motor
eléctrico, en sentido longitudinal y transversal, de forma que puedan realizarse barridos
diversos sobre la zona que hay que tratar. Uno de los espejos tiene una vibración entre 30 y
50 Hz y hace que el haz describa un recorrido lineal.
Esta línea es recogida por un segundo espejo, que vibra a una frecuencia de 1 a 10 Hz y
desplaza el trazado lineal cubriendo una zona rectangular.
Mediante unos dispositivos de control, puede modificarse la longitud de la línea y su
recorrido. También puede realizarse la irradiación de una zona mediante barrido puntual,
programar la distancia entre cada punto y entre las líneas de puntos que hay que aplicar, así
como la irradiación en cada punto. El mecanismo es similar al anterior, con la diferencia de
que los espejos van a saltos.
En las unidades de As-Ga, la emisión de la radiación se produce desde el diodo, que está
compuesto por 2 capas semiconductoras, cortadas con precisión. Al aplicar corriente
eléctrica a cada lado, la radiación láser se genera en la unión entre las 2 capas (unión P-N).
Estos láseres producen un haz de forma elíptica, con una divergencia de 10 a 35 °.
El diodo de As-Ga más comúnmente usado produce una radiación de 904 nm emitida a
impulsos. La alta intensidad que debe atravesar el diodo produce una gran cantidad de calor
mediante efecto Joule, lo que obliga a que el láser deba funcionar durante cortos períodos
de tiempo, seguido de largos períodos de enfriamiento (ciclo de trabajo muy corto) (Fig.
5.5).
Láseres de baja potencia 670 y 830 nm.
De hecho, lo que controla la emisión es el ciclo de trabajo (duty cicle) que es el porcentaje
de tiempo que puede estar funcionando el diodo durante un período. Normalmente se
emplean valores del 0,1 %.
Hoy día se prefiere utilizar potencias de pico no muy elevadas, pero que puedan trabajar
con un ciclo de trabajo alto. Se dispone de diodos que pueden ofrecer potencias medias
elevadas (hasta 200 mW), y algunos de los cuales con la posibilidad de emisión continua
(con potencias de 100 mW) a temperatura ambiente. Igualmente, la posibilidad de emplear
As-Ga dopado con diferentes materiales, permite obtener diversas longitudes de onda (635,
780, 810, 830 y 904 nm).
En las consolas y equipos portátiles, el diodo se encuentra situado en el extremo del
aplicador, pieza de metal o de plástico resistente en forma de cilindro alargado, que se
conecta a la consola mediante los cables que conducen la energía eléctrica hacia el diodo.
En el extremo del aplicador, suele colocarse una lente para corregir la divergencia de salida,
especialmente si la potencia media no es muy elevada. Es importante que el fabricante
aporte la superficie de depósito del aplicador. En cualquier caso, puede realizarse la
estimación del área de depósito mediante un visor de infrarrojos (aunque es caro y debe
efectuarse por personal experto).
Existen equipos mixtos, de consola o portátiles, que tienen la posibilidad de producir tanto
láser de He-Ne como de diodos. Igualmente, existen unidades tipo cañón para la aplicación
de un haz central de He-Ne y una corona de entre 4 y 6 diodos.
Técnicas de aplicación
Se define como aplicación el acto de irradiar un solo punto o una zona concreta del
organismo. Se denominará sesión al conjunto de aplicaciones que se realizan en un acto de
tratamiento. Así, por ejemplo, si se irradia una zona mediante 4 depósitos puntuales que la
rodean, se habrán efectuado 4 aplicaciones, pero constituirán en conjunto una sesión. El
número total de sesiones que se realizan constituye un ciclo de tratamiento.
En laserterapia de baja potencia, las modalidades fundamentales de aplicación son la
puntual y la zonal.
Aplicación puntual. Consiste en la aplicación del haz láser sobre diversos puntos
anatómicos de la zona. En el caso del He-Ne, puede efectuarse a distancia y directamente
desde el equipo, o mediante fibra óptica, en contacto con la zona. En el caso del láser de ir
(As-Ga), el tratamiento se realiza con el puntal en contacto con la zona.
Se recomienda respetar una distancia entre puntos de 1 a 3 cm y que el aplicador esté en
contacto con la piel y perpendicular a la zona, para aprovechar al máximo el rendimiento
del haz.
Mediante este método, también se realiza la irradiación de puntos gatillo o de acupuntura
(laserpuntura).
La aplicación puntual no debe realizarse cuando la zona es muy dolorosa o se requiere una
técnica aséptica, como ocurre en las heridas abiertas. En estos casos, es necesario situar el
puntal o la fibra a 0,5-1 cm de la superficie.
Cuando se trate de superficies irregulares, como una articulación, debe procurarse que esta
quede abierta para permitir una mayor transmisión de energía a las zonas intraarticulares.
Los puntales y los extremos de las fibras deben limpiarse y desinfectarse, introduciéndolos
en desinfectantes no abrasivos el tiempo adecuado; hay que tener la precaución de lavarlos
posteriormente con suero fisiológico. Como medida adicional, los puntales pueden
protegerse con plástico o con un tubo de pirex ajustable a la boca del puntal.
Aplicación zonal. En este caso, la zona se abarca de forma más amplia, no por puntos. La
terapia zonal puede hacerse con láser de He-Ne, adaptando lentes divergentes para incluir
áreas determinadas. También pueden utilizarse láseres de cañón, en cuyo extremo suele
haber varios diodos de As-Ga. Estos diodos están dispuestos de forma circular y próximos
entre sí, de modo que, a una pequeña distancia, se produce un área circular completa de
irradiación.
El mejor método para estimar la superficie de irradiación es mediante un visor de
infrarrojos o fotografía infrarroja. Estos láseres permiten la emisión de una irradiancia
considerable, con tiempos de aplicación más bajos. Por otro lado, presentan la ventaja de no
tener que permanecer sosteniendo el puntal sobre la zona durante todo el tratamiento.
Para estimar la superficie de tratamiento, lo más práctico es hacer una silueta de la zona en
papel milimetrado. No deben dibujarse líneas o puntos sobre la piel, ya que pueden
absorber parte de la energía luminosa. En caso de que vayan a tratarse zonas con heridas
abiertas, puede colocarse una sábana esterilizada o plástico transparente sobre la herida.
Conviene diferenciar la técnica zonal de la de barrido, en la que el láser se aplica de forma
oscilante, manual o automática, barriendo una zona rectangular. El problema que presenta
esta técnica es que resulta difícil calcular la dosis.
Por último, se recuerda que la zona que hay que irradiar debe estar completa- mente
desnuda y limpia, con ausencia de sustancias reflectantes (cremas, pomadas, linimentos,
etc.).
Consideraciones respecto a la dosis Consideraciones respecto a la dosis
La respuesta obtenida con diferentes tipos de láser y distintas dosis varía considerablemente
de unos estudios a otros. Aunque por el momento no se dispone de una dosificación precisa
y específica para cada tipo de proceso, la gama de densidades de energía utilizada oscila
entre menos de 1 y 30 J/cm2 entre 1 y 12 J/cm2 es la gama que más se cita en los estudios
al respecto.
En las afecciones de partes blandas, que interesan especialmente en traumatología y
medicina deportiva, los estudios actuales vienen preconizando en procesos agudos (dentro
de las 72-96 h de producido el daño) densidades de energía bajas, del orden de 4-6 J/cm2
por sesión, en 1-2 sesiones diarias. En afecciones crónicas o conforme el proceso agudo se
va resolviendo, la recomendación es elevar las densidades energéticas; incluso se puede
llegar a 30 J/cm2 y puede reducirse el número de sesiones a una sesión diaria o sesiones a
días alternos.
En general, los tratamientos de principios de los 80 solían indicarse con dosis por sesión
inferiores a la decena de J/cm2
. Actualmente, lo habitual es que la superen. Esto puede estar en relación con la obtención
de láseres de He-Ne con más potencia media, láseres de diodos que soportan potencias de
pico y frecuencias elevadas, incluso el trabajo en modo continuo, y sobre todo el empleo de
láseres de alta potencia desfocalizados.
Dosimetría. La aplicación del láser de baja potencia es relativamente simple, pero se deben
conocer ciertos principios de dosimetría para determinar la dosis depositada en cada
tratamiento. Esta es la única forma de realizar estudios serios y poder comparar resultados
con equipos diferentes, tanto experimental como clínicamente.
Todo generador láser emitirá más o menos fotones por unidad de tiempo, según cuál sea su
potencia de emisión. De esta forma, la energía es el pro- ducto de la potencia por el tiempo
que dura la aplicación:
E (J) = P x t (W x s)
Se denomina densidad de potencia a la relación entre la potencia de emisión y la superficie
de irradiación: jw = P/S (W/cm2)
En las radiaciones ópticas, recibe el nombre de irradiancia y representa la concentración de
fotones sobre el punto o superficie irradiada por unidad detiempo.
La densidad de energía (fluence energy), también denominada exposición radiante,
representa la densidad de potencia o irradiancia durante el tiempo de aplicación:jε = jw x t
(W x s/cm2) = (J/cm2)
En laserterapia se acostumbra establecer la dosis que hay que aplicar en términos de
densidades de energía, expresándola en (J/cm2). En todos los equipos, se debe considerar
para su cálculo la potencia de salida y el tipo de emisión: continua o pulsada.
Emisión contínua. En este caso (láser de He-Ne y algunos láseres desemiconductores), la
potencia de salida coincide con la de emisión. Conociendo la superficie que abarca el haz y
la densidad de energía (jε) que quiere alcanzarse, puede calcularse el tiempo de duración
del tratamiento, según la expresión:
t = jε / jw = (jε x S) / P
Emisión pulsada. En este caso, la potencia de salida o potencia de pico no coincide con la
potencia real de emisión (potencia media). Este tipo de emisión es característico del láser
de As-Ga y se necesitan 3 parámetros para definirla: a) potencia pico; b) duración del pulso,
y c) frecuencia de pulsos. La potencia media puede calcularse de la manera siguiente :
Energía de un impulso Ei = Pp x ti
Potencia media Pm = Ei / (ti + tr ) Donde Pp es la potencia de pico, ti es el tiempo de
duración del pulso y tres el tiempo de reposo. Puesto que la frecuencia F es el número de
veces que se repite un ciclo (ti+ tr) por segundo, la potencia media será:
Pm = Pp
x ti x F
Dosis práctica:
Efecto antiálgico:
− Dolor muscular 2-4 J/cm.
− Dolor articular 4-8 J/cm.
Efecto antinflamatorio:
− Aguda 1-6 J/cm2
.
− Subaguda 4-6 J/cm2
.
− Crónica 4-8 ó hasta 30 J/cm.
Efecto eutrófico: 3-6 J/cm.
Efecto circulatorio: 1-3 J/cm.
Indicaciones:
Ortopedia y traumatología: sacroileítis. Coxigodinea. Necrosis aséptica de la cabeza del
fémur. Bursitis. Periartritis. Esguinces. Desgarros musculares y lesiones tendinosas. Algias
vertebrales. Hernia discal. Espolón calcáneo.
Fascitis plantar. Tendinitis. Epicondilitis. Síndrome del tunel del carpo. Enfermedad de
Quevain.
Reumatología: artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, lupus eritemato- so sistémico.
Reumatismos paraarticulares. Fibromialgia y tendinitis.
Neurología: neuralgias. Cefalea. Parálisis facial. Lesión nerviosa periférica.
Neuropatías periféricas.
Cirugía estética: rinoplastia. Mastoplastias. Estrías. Celulitis. Cicatrices.
Colgajos. Quemaduras. Injertos.
Angiología: insuficiencia venosa. Claudicación intermitente. Pie diabético.
Várices. Linfedema. Enfermedad de Raynaud. Úlceras vasculares.
Dermatología: dermatitis. Herpes zoster. Acné. Caída del cabello. Hiperque-
ratosis. Queloides. Psoriasis. Verruga plantar. Esclerodermia.
Ginecología: vulvitis. Úlcera bulbar. Mastitis. Cervicitis. Herpes genital.
Urología: prostatitis. Balanitis. Epidedimitis. Uretritis. Hiperplasia prostática.
Otorrinolaringología: sinusitis. Rinitis. Pólipos. Acúfenos. Vértigos. Otitis.
Cicatrización de heridas: traumáticas y quirúrgicas.
Laserterapia en medicina del deporte: se centra en el dolor y la inflama- ción producidos,
fundamentalmente, por estímulos suprafuncionales, sobresolicitación o sobrecarga. Otro
problema diferente es el traumatismo o accidente deportivo.
Estomatología: en patologías como paradontosis, papilitis, periodontitis, alveolitis,
abscesos, estomatitis y gingivitis.
Contraindicaciones:
Absolutas:
- Retina.
- Procesos tumorales.
- Zonas con tendencia a la hemorragia.
Una de las cuestiones que suelen plantearse es la capacidad del láser de inducir la aparición
de cáncer. Es conveniente diferenciar entre 2 fenómenos distintos, la oncogénesis
(producción de cáncer) y la estimulación de un cáncer ya existente en su crecimiento.
Debe evitarse la exposición directa en los ojos, por la posibilidad de daño en la retina. Este
es el mayor riesgo de la irradiación con este tipo de láseres. La retina es una estructura muy
sensible a la luz, sobre la que el cristalino focaliza y concentra aún más la energía. El láser
puede producir lesiones iniciales reversibles o, si la intensidad es suficiente y la exposición
continuada, una lesión más o menos definitiva. Por esto se deben utilizar gafas protectoras,
tanto para el paciente como para el terapeuta.
Una contraindicación formal es la irradiación en zonas con tendencia a la hemorragia (por
ejemplo, en pacientes hemofílicos), debido a la posibilidad de que el láser induzca una
vasodilatación de la zona.
Relativas:
- Embarazo.
- Heridas sépticas.
- Esteroides.
- Epilepsia.
- Arritmias cardíacas.
Aunque no se han publicado reacciones teratógenas, teniendo en cuenta que de forma
natural aparece cierto número de malformaciones en recién nacidos, no se recomienda la
irradiación sobre el abdomen de embarazadas, especialmente en el primer trimestre, como
medida de prudencia.
Parece ser que el láser puede estimular algunos agentes infecciosos, como E. coli, por lo
que es aconsejable tener cuidado en la aplicación de laserterapia de baja potencia en tejidos
infectados (por ejemplo, heridas abiertas infectadas).
La irradiación sobre el cuello y región precordial en pacientes con cardiopatía podría
producir modificaciones de la función cardíaca. En este sentido, se recomienda no irradiar
el tiroides. En estudios bioquímicos y de microscopia electrónica, se ha comprobado que el
láser ocasiona ligeros efectos degenerativos sobre las células foliculares, aunque no lo
suficientemente importantes como para generar sintomatología.
La irradiación sobre zonas fotosensibles, en pacientes fotosensibles o procesos que cursan
con fotosensibilidad, puede ser aconsejable una pequeña exposición de prueba, aunque hay
autores que consideran estas situaciones como una contraindicación formal.
Medidas de protección en láseres médicos, contra choques eléctricos:
- Cuerpo de la fuente de alimentación, y el láser conectado a tierra, sobre todo, láseres
sólidos y gaseosos y en equipos de bajo voltaje.
- Fusibles y otros medios de protección contra choques eléctricos y cortocircuitos.
- Operación y reparación por personal especializado.
Medidas y seguridad de láseres médicos individual:
- En ningún caso exposición directa a los ojos.
- Espejuelos protectores con filtro óptico específico, sobre todo, haces colimado o enfocado
(elevada densidad de energía).
- En operadores expuestos a luz dispersa (somnolencia, vista cansada).
- Impedir acceso de personal no autorizado al área cuando se trabaja.
- Los aparatos deben tener interruptor (control maestro) con llave.
Precauciones del laser de baja potencia:
- En la terapia puntual se debe respetar distancia entre puntos de 1-3 cm.
- Zona de aplicación limpia y desnuda, sin sustancias reflectantes.
- Evitar la exposición directa a los ojos (uso de gafas protectoras para el paciente y el
técnico).
- La aplicación puntual no se debe realizar directamente en zonas muy dolorosas, si no en
forma de triángulo alrededor de estas zonas.
- La aplicación puntual o por fibra óptica, en heridas sépticas o abiertas, se sitúa de 0,5 a 1
cm de la superficie y no en contacto directo con la zona.
- En las superficies articulares se debe procurar abrir las mismas para permitir mayor
transmisión de energía a la zona intraarticular.
- No irradiar el abdomen en embarazadas, sobre todo, en el primer trimestre.
- No irradiar la glándula tiroides.
- En pacientes cardiópatas no se debe irradiar el cuello, ni la región precordial.
