Monografía: Heminegligencia visuo-espacial: aspectos clínicos, teóricos y
tratamiento
Vásquez Jaimady C.I: 26.305072
Godoy Karen C.I: 21.459.914
Peraza María Celeste C.I: 24.399.664
Reyes Mariangelica C.I: 23.836.260
Rodríguez Karla C.I:27.194.199
Aguiar Jhuana C.I: 26.718.593
Universidad Centroocidental Lisandro Alvarado
Programa de Psicología
Neuropsicología - Sección 1
Yimmy Rodríguez
Febrero, 2022.
Según Heilman (1979) dice que la Heminegligencia Visuo-Espacial (HVE) se define
clínicamente como la incapacidad para detectar, orientarse o responder a estímulos novedosos
o significativos procedentes de regiones espaciales contralaterales debido a una lesión
cerebral, no pudiéndose atribuir su origen a una alteración sensorial o motora. Por lo tanto
Arai, Ohi, Sasaki, Nobuto, y Tanaka, (1997) demostraron que su prevalencia varía entre el 15
y el 75% en lesiones vasculares que afectan al hemisferio derecho y entre el 2 y el 12% tras
lesiones hemisféricas izquierdas.
Es importante resaltar que Hillis (2006) atribuye la existencia de esta disparidad
hemisférica a la ubicación, en la mayoría de personas diestras, del procesamiento lingüístico
en el hemisferio izquierdo, mientras que el hemisferio derecho es el principal responsable de
las funciones visuo-espaciales no verbales.
Aunque la recuperación espontánea tras un ictus puede ocurrir en el transcurso de las
primeras semanas o meses, en el paso del tiempo no necesariamente implica una mejora de los
síntomas asociados, sin embargo en presencia de un año después del ictus, los pacientes con
HVE pueden seguir mostrando los síntomas propios de esta alteración.
En un estudio reciente, Nijboer, Kollen y Kwakkel (2012) en el cual investigaron la
persistencia temporal de la HVE en una muestra de 101 pacientes con un ictus en el
hemisferio derecho, de estos pacientes, 51 presentaron HVE. Tres meses después de la lesión,
el 54% de los pacientes con HVE no mostraba la sintomatología característica de esta
alteración. A partir del año, observaron que aproximadamente entre el 30 % y el 40% de los
pacientes seguían presentando HVE.
Es importante resaltar que gran parte de los pacientes con HVE muestran un alto grado
de variabilidad debido a la naturaleza heterogénea ya que este a su vez se puede clasificar en
entidades más homogéneas de acuerdo con los siguientes criterios alocéntrica, egocéntrica,
espacio personal, peripersonal y extrapersonal. El equipo de Rorden (2012) define la HVE
egocéntrica como aquella en la que la persona no responde a los estímulos del lado
contralesional de su cuerpo; mientras que el término alocéntrico hace referencia al hecho de
ignorar el lado contralesional de los objetos, independientemente de su posición en el espacio.
Sin embargo para Robertson, (1999) dice que el espacio personal, se le atribuye a la
persona que toma su propio cuerpo como referencia y, cuyo límite, es la extensión del brazo,
mientras que el espacio peripersonal es el situado alrededor del sujeto, al cual se accede
realizando un leve desplazamiento; y por último, el espacio extrapersonal, es aquel que el
paciente no llega a alcanzar incluso aunque realice un simple movimiento.
La localización neuroanatómica de las lesiones responsables de la HVE ha sido
ampliamente estudiada. A principios de la década de 1980 se propuso que la corteza frontal
derecha estaba implicada en la parte motora intencional de la HVE y, la corteza parietal
derecha en la atencional (Mesulam, 1981). Mientras que para Vallar y Perani, (1986) se
refirieron a otros autores los cuales han asociado esta alteración a la presencia de lesiones en
el lóbulo parietal inferior y la región temporo-parietal del hemisferio derecho.
Karnath y colaboradores (2004) vincularon la HVE con lesiones en la circunvolución
temporal superior derecha. También se ha asociado a lesiones subcorticales del hemisferio
derecho: núcleo pulvinar del tálamo, caudado y putamen. Por otra parte Hillis (2006) propone
que la forma más grave y frecuente de HVE se observa después de lesiones localizadas en el
surco intra-parietal y la corteza temporo-parietal del hemisferio derecho.”
Las lesiones cerebro-vasculares unilaterales pueden producir hemianopsia homónima;
si clínicamente muestra una sintomatología similar a la HVE, que constituyen dos
alteraciones cerebrales independientes. Los pacientes con esta alteración neurológica
muestran dificultades en la búsqueda y detección de objetos.
Teorías e hipótesis
Aparicio-López et al. (2014) planteaan que para la realización de este estudio se
postularon diversas teorías para explicar el origen de la HVE. Entre las propuestas, destaca
Kinsbourne (1977), el cual explica la teoría que se sustenta en el Efecto Sprague, donde James
Sprague (1966) en su artículo de la revista Science propone, tras realizar un estudio experimental
con gatos, que cada hemisferio cerebral dirige la atención hacia el campo visual contralateral,
existiendo un equilibrio interhemisférico, gracias a la inhibición recíproca a través de
interacciones cortico-subcorticales entre la corteza parietal y el colículo superior. Seguidamente
Kinsbourne, con su postulación, donde plantea que las lesiones hemisféricas unilaterales
ocasionan la pérdida de este equilibrio interhemisférico, produciéndose así una hiperactivación
del hemisferio no afectado, debido a que el hemisferio afectado no contribuye al equilibrio. Esta
teoría ha sido apoyada por las mejoras observadas tras aplicar estimulación magnética
transcraneal en pacientes con HVE por Muñoz-Marrón et all. (2012) y Oliveri et al.( 1999).
Así mismo, se usó la teoría propuesta por Posner (1980), quien argumentó que las
lesiones parietales derechas provocan una imantación atencional al lado ipsilesional. La
alteración estructural de ésta área neuroanatómica origina dificultades en el paciente a la hora de
desenganchar su atención del objeto y moverla hacia otra dirección.
Para fundamentar su hipótesis, llevó a cabo experimentos en pacientes con HVE, en los
que estudió tres componentes de la atención visual:
a) La capacidad de mantener la atención visual sobre un objetivo
b) La capacidad para desplazar la atención de dicho objetivo
c) La capacidad para dirigir la atención a un nuevo objetivo.
Observó que los pacientes con HVE eran capaces de orientar su atención tanto hacia el
lado derecho como hacia el lado izquierdo, pero si se les presentaba una clave en el lado
ipsilesional y el objetivo estaba en el contralesional, mostraban tiempos de reacción
anormalmente largos, manifestando dificultades para desplazar su foco atencional del campo
visual derecho al izquierdo, lo cual se comprobó por parte de Sièroff et al.(2007).
Heilman y Van Den Abell (1980), postularon que el hemisferio derecho dirige la atención
a ambos hemicampos visuales, mientras que el hemisferio izquierdo sólo hacia el campo visual
derecho. Las lesiones hemisféricas derechas comportarían una alteración de la red atencional en
los dos hemicampos, mientras que las lesiones en el hemisferio izquierdo serían asintomáticas
debido al efecto compensador asociado al hemisferio derecho, siendo éste capaz de atender a
todo el campo visual. Es así como Di Pelegrino, Basso y Frassinetti (1997) introdujeron el
concepto de la doble estimulación simultánea en un nuevo intento para explicar el porqué de la
HVE, estudiaron cómo podía influir la presentación de dos estímulos, uno en cada campo visual,
de forma simultánea o con alguna ventaja temporal, estos corroboraron su hipótesis inicial, la
cual que planteaba que en pacientes con HVE, la extinción (entendida como la falta de atención)
del hemicampo izquierdo sería mayor cuando los estímulos se presentan al mismo tiempo en
ambos hemicampos.
Finalmente dentro de este marco teórico se habló de la investigación del equipo de
Rorden (1997), el cual replicó el mismo estudio, pero preguntaron a los pacientes cuál era el
estímulo que se había presentado primero. Los pacientes reportaron consistentemente que el
primer estímulo presentado se localizaba en el hemicampo ipsilesional. Los pacientes detectaban
el estímulo localizado en el hemicampo contralesional si éste era presentado 200 milisegundos
antes que el del ipsilesional. Esto sugiere que en pacientes con HVE los estímulos en el campo
contralesional son subjetivamente procesados con mayor lentitud.
Rehabilitación de la Heminegligencia Visuo Espacial
Aparicio-López et al. (2014) reseña que uno de los primeros estudios publicados sobre la
rehabilitación de la HVE fue el realizado por Lawson en 1962, donde el tratamiento consistía en
recordar repetidamente al paciente que mirase a la izquierda y que utilizase sus dedos para guiar
la lectura de textos. Desde allí, se realizaron numerosas estrategias para rehabilitar la HVE: el
entrenamiento en escaneado, los parches hemianópticos, la estimulación calórica, la estimulación
optocinética, el entrenamiento de la activación del miembro, la vibración del músculo del cuello
o los prismas adaptados, entre otras. Seguidamente la intervención mediante la Adaptación de
Prismas (AP), fue introducida por Rossetti y su equipo (1998), es una de las técnicas que aporta
mejores resultados en la rehabilitación de la HVE. Esta técnica parece potenciar la
reorganización lateralizada de la cartografía visomotora, facilitando cambios perceptivos.
Por otra parte, Saj, Cojan, Vocat, Luauté, y Vuilleumier (2011) investigaron los
mecanismos neurales que subyacen a los efectos de esta técnica mediante resonancia magnética
funcional (fMRI), ellos compararon la actividad cerebral previa y posterior a una única
exposición a los prismas adaptados, mientras realizaban dos tareas espaciales (bisección de
líneas y búsqueda visual) y otra de memoria. Después de la aplicación de la AP, estos autores
observaron una mayor activación bilateral en la corteza parietal, frontal y occipital durante las
tareas de bisección y búsqueda visual, pero no durante la prueba de memoria. La activación
recogida en la fMRI correlaciona con una mejora significativa en el rendimiento de las tareas
espaciales. Estos hallazgos demuestran que la AP puede restaurar la activación de redes
cerebrales bilaterales que controlan la atención espacial.
En este sentido, Luauté-Michel, et al. (2006) señalaron que las áreas que se encuentran
implicadas en la mejora de la HVE tras la intervención con AP son la corteza temporo-occipital
izquierda, temporal medial izquierda y parietal posterior derecha, y Mizuno et al. (2011) planteó
que el beneficio de esta técnica variaría en función de la gravedad de la lesión. Estos autores
observaron que la AP es eficaz para los síntomas de desatención y para las actividades de la vida
diaria en pacientes con sintomatología leve. Sin embargo, no hallaron diferencias significativas
en pacientes diagnosticados de HVE grave. En el estudio de Shiraishi et al.(2010) se observó que
reclutaron una muestra de 7 pacientes con ictus y más de un año de evolución, con el objetivo de
evitar el efecto de la recuperación espontanea. Realizaron intervenciones de 50 minutos, cuatro
días a la semana durante ocho semanas mediante la aplicación de AP que desviaban la
percepción del campo visual 15 grados hacia el lado derecho. En la exploración post-tratamiento
todos los sujetos mejoraron en el rendimiento de las pruebas que miden HVE y en las escalas
relacionadas con las actividades de la vida diaria y en este caso los hallazgos fueron positivos.
Sin embargo Ferber et al. (2003) plantearon que con la AP sólo mejoran los movimientos
exploratorios de los ojos; se amplía el campo visual pero no cambia la percepción anormal del
objeto, esto lo concluyeron basándose en estudios previos, de Beiset all. (1999) que demostraron
que tapando el campo visual ipsilesional se induce a un aumento de los movimientos
exploratorios oculares hacia el lado contralesional. Por tal motivo Ianes et al. (2012) evaluaron la
efectividad de esta técnica en pacientes con HVE. Partiendo del efecto Sprague, los cuales
hipotetizaron que el oscurecimiento del campo ipsilesional consigue reducir el input del colículo
superior izquierdo, lográndose así la reducción del sesgo del movimiento ocular hacia el
hemicampo negligido, es así como en el estudio el grupo experimental de 10 sujetos llevó unas
gafas adaptadas 8 horas al día durante 15 días consecutivos, mientras que el grupo control de 8
sujeto, recibió formación en exploración visual durante 40 minutos a lo largo de 15 días. Ambos
grupos mejoraron significativamente su rendimiento en todas las pruebas de la exploración
neuropsicológica, pero el grupo experimental obtuvo mejores puntuaciones en la prueba de
cancelación de líneas, esto llevó a concluir que ocluir el campo visual derecho de cada ojo podría
ser una técnica utilizada en el tratamiento de la HVE durante las primeras etapas después de un
ictus; siendo una técnica fácil de aplicar y con un coste económico reducido.
Kerkhoff y colaboradores (2012) estudiaron el uso de la OKS (estimulación optocinética)
en la HVE. Esta técnica se fundamenta en que los nistagmos pueden producir ciertos cambios en
el sistema atencional en personas con HVE. En esta se le indica al paciente que observe los
estímulos objetivo que se encuentran en un fondo en movimiento, logrando así, atraer la
atención del sujeto hacia el lado contralesional. Estudios reportan que el uso repetitivo de esta
técnica, puede generar una recuperación.
Por su parte, Malhotra et al. (2012) demostraron que la recompensa puede modificar la
atención de las personas con HVE. Estos investigadores trabajaron con 10 pacientes con HVE,
aplicándoles un variante de la prueba de cancelación que se basaba en tachar monedas. Antes de
la prueba, informaron a los participantes que recibirían una remuneración por cada respuesta
correcta. Lograron observar que la recompensa influyó en realización posterior de dicha prueba y
la mejoría en los puntajes obtenidos.
Saevarsson y su equipo (2011), realizaron un análisis de 11 estudios, en estos, se
utilizaron secuencialmente distintos procedimientos y técnicas, logrando concluir que hay una
mejora de los síntomas cuando se aplican de manera combinada diferentes técnicas. Destacaron
que en ciertos casos, el diseño de la intervención tiene un rol importante, indiferentemente de la
intensidad o número de las sesiones terapéuticas. Concluyendo así que, son igualmente
importantes el tratamiento empleado, el diseño y la forma de interacción de las técnicas. Keller y
colaboradores (2009), abalan lo anterior descrito. Encontraron que el uso de dos intervenciones,
en este caso OKS y la AP, generó mayores efectos terapéuticos que solo aplicar OKS de manera
aislada
Es importante destacar que, el uso de dispositivos informáticos para el abordaje de la
HVE se remonta para finales del siglo XX. Robertson y colaboradores, fueron los pioneros en el
uso de ordenadores en la rehabilitación de la HVE, esto para el año de 1990. Para este estudio,
utilizaron un grupo experimental que recibió aproximadamente 15.5 horas de entrenamiento de
la atención; el grupo control realizó 11.4 horas de juegos de entretenimiento, ambos utilizaron
ordenadores. Como resultado obtuvieron que no existen diferencias significativas entre los
grupos. Seis meses después, realizaron un seguimiento que tampoco mostró diferencias
relevantes. Dichos autores consideraron que es necesario establecer el tipo, la frecuencia y la
duración del entrenamiento para lograr mejores resultados.
Se puede dar mención a la investigación de Naveh y sus colaboradores (2000), donde
estudiaron la variabilidad de utilizar un software informático para entrenar pacientes con HVE a
cruzar una calle virtual. Concluyeron que el rendimiento de las personas mejoraba en el número
de veces que se giraba a la izquierda, obteniendo menos accidentes al cruzar la calle virtual
Cabe destacar que Kim et al. (2004) realizaron un estudio en donde los pacientes y
controles, ayudados por señales visuales y auditivas, tenían que detectar un balón con la mirada,
el mismo tenía un movimiento con dirección aleatoria con velocidad y distancia
predeterminadas. Los dos grupos mostraron diferencias representativas específicamente en el
tiempo de exploración de la pantalla, el número de señales detectadas y en la tasa de error.
Alcanzando, el grupo experimental, valores más altos. A su vez encontraron que el programa de
realidad virtual tenía un gran potencial para la evaluación de la HVS, la herramienta mostró una
alta correlación con las pruebas de evaluación de Bisección de Líneas y también en la prueba de
Cancelación de Letras. Concluyeron que la realidad virtual es una herramienta útil tanto para la
evaluación como para el tratamiento.
Por otro lado Thimm et al. (2006) entrenaron a pacientes con HVE durante tres semanas
para manejar un juego de coches de carreras por ordenador. El juego avanzaba y aumentaba de
dificultad, creciendo la demanda de recursos atencionales. Al finalizar se encontraron mejoras en
las pruebas de evaluación y una mayor activación de las estructuras relacionadas con la alerta y
la atención visuo-espacial (lóbulo frontal bilateral, corteza cingulada anterior, circunvolución
angular derecha y corteza temporo-parietal izquierda). Realizaron un re-test a las cuatro semanas
y observaron que las mejoras en las pruebas de evaluación se mantenían; sin embargo la
hiperactivación en las estructuras cerebrales no perduró. En paralelo a esto, Castiello y Glover
(2006) observaron que los pacientes con lesiones fronto-parietales derechas tienen una mejora en
el rendimiento motor y en los aspectos atencionales en el hemicampo contralesional; por el
contrario, los pacientes con lesiones en el lóbulo temporal superior derecho no obtuvieron los
mismos beneficios tras la rehabilitación, y fue a partir de estos hallazgos que concluyeron que el
lugar de la lesión es importante en la recuperación del paciente con HVE.
Ahora bien, en un estudio por Kim et al. (2011) en donde se usó la realidad virtual,
reclutaron una muestra de 24 pacientes y los asignaron a dos grupos aleatoriamente; el grupo
experimental realizó entrenamiento mediante realidad virtual y el grupo control recibió
entrenamiento en exploración visual a partir de tareas como la lectura y escritura, dibujo y
rompecabezas. Su objetivo era determinar qué tipo de tratamiento es más eficaz para la
rehabilitación de la HVS. Los resultados reflejan que el grupo que había recibido el
entrenamiento mediante realidad virtual mostró un incremento en dos de las tres pruebas de
evaluación, es por ello que dichos autores sugirieron que la realidad virtual puede ser una técnica
ecológica altamente beneficiosa para los pacientes con HVE, debido a que la misma estimula el
interés y la participación, ya que el paciente recibe de forma inmediata el feedback de su propia
ejecución en un espacio tridimensional.
Conclusión
A lo largo de los años, han surgido numerosas técnicas de rehabilitación buscando la
mejora del estado de salud de éstos pacientes... Sin embargo la rehabilitación de la
heminegligencia visuo-espacial (H.V.E) actualmente no cuenta con un tratamiento eficiente,
capaz de controlar la condición, También se puede resaltar el hecho de que las técnicas que hoy
en día son implementadas tienden a condicionar la funcionalidad y dependencia del paciente;
Por otro lado, una forma más eficaz de tratamiento podría ser la combinación de diferentes
técnicas cognitivas y no cognitivas, está unión de técnicas daría lugar a una mejor recuperación
de los pacientes con H.V.E. ( Aparicio-López et al, 2014).
Según Aparicio-López et al (2014) se debe tener en cuenta el descarte de la anosognosia,
el cual se caracteriza por la incapacidad de reconocer e identificar la información que es
procesada por los sentidos, especialmente la vista; Este se asocia a lesiones hemisféricas
derechas; Los pacientes con anosognosia tienen una mínima consciencia de sus limitaciones de
esto modo sobrestiman sus capacidades cognitivas; En consecuencia este trastorno tendrá gran
peso de influencia en cuanto a la rehabilitación del paciente, es por ello que no debemos ignorar
este trastorno, ya que al no tratarlo es probable que la rehabilitación no tenga el éxito esperado.
Vossel et al (como se citó en Aparicio-López et al, 2014) explica la importancia que la
conciencia tiene en la realización de actividades diarias, así como también la influencia que la
anosognosia tiene sobre el tratamiento de la H.V.E.
Es así como el daño cognitivo, luego de un ictus (subida del flujo sanguíneo en el
cerebro) tiene mayor índice de mortalidad en los pacientes con esta condición, finalmente se
puede decir que uno de los pasos para el mejoramiento de este sería "reducir el impacto de la
H.V.E en la capacidad funcional del paciente es uno de los objetivos de rehabilitación"
(Aparicio-López, 2014, p.102).
Hoy en día no se tiene claro el mecanismo de la mejora de la H.V.E algunos autores lo
describen como la recuperación del área de prenumbra lesional y otros a la neuroplasticidad del
sistema nervioso central, es decir, hoy en día está información es un misterio por resolver.
(Aparicio-López et al, 2014).
Referencias
Aparicio-López, C., García-Molina, A., Enseñat-Cantallops, A., Sánchez-Carrión, R., Muriel, V.,
Tormos, J. M. y Roig-Rovira, T. (2014). Heminegligencia visuo-espacial: aspectos
clínicos, teóricos y tratamiento. Acción Psicológica, 11(1), 95-106.
http://dx.doi.org/10.5944/ap.1.1.13914
