SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL CEP-SSOMA-FOR-17
Rev. 01
CONSOR
CIO
EJECUTOR
ES PERU
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO Emisión:
13/09/2021
PERMISO PARA TRABAJOS CONTROLADOS
VALIDO PARA EL PERIODO LUGAR EQUIPO Y TRABAJO INDICADO
ASPECTOS GENERALES
Fecha: Hora de Inicio: Hora Final:
Sector/Area/Ubicación: Empresa o Contratista: CONSORCIO
EJECUTORE
S PERU
Descirpcion del Trabajo a Realizar:
LISTA DE VERIFICACION GENERAL - RESPONSABLE DEL TRABAJO
SI NA SI NA
¿ Se realizo la charla de seguridad previa al trabajo y explico los riesgos ? ¿Permiten las operaciones y equipos adyacentes realizar este trabajo con
seguridad?
¿ Permiten los factores externos (direccion del viento, condiciones atmosfericas,
¿ Se ha delimitado y/o aislado convenientemente el area de trabajo ?
etc.)
que el trabajo se realice con seguridad ?
¿ Los equipos y/o herramientas a utilizar se encuentran en buen estado ? ¿ Cuentan con vigia según sea el caso espesifico ?
¿ Se encuentra el equipo o zona de trabajo libre de gases, presion, productos quimicos y/o
¿ El personal que efectuara el trabajo se encuentra calificado para estas labores ?
sustancias calientes?
LISTA DE VERIFICACION ESPECIFICA
TRABAJOS
ELECTRICOSTRABA
TRABAJO DE IZAJE, TRABAJOS
TRABAJO EN TRABAJO DE JOS CON ENERGIA
MONTAJE, CON
TRABAJO EN ESPACIO PERFORACION TRABAJO EN PELIGROSA
TRANSPORTE Y ELEVA. MATERIAL
ALTURA CONFINADO Y/O EXCAVACION CALIENTE
DE ESTRUCTURAS PELIGROSO
TRABAJO EN SI NA TRABAJO EN CALIENTE SI NA
ALTURA
¿ Se ha alejado y cubierto el material inflamable a mas de 11m (
¿ Se ha limpiado, ordenado el area de montaje de andamio, escalera, etc. ?
En altura 15m )
¿ Las plataformas en andamios estan seguradas para evitatar su caida o ¿ Cuenta con extintor para combatir amagos de incendio, en
deslizamiento ? zona
de trabajo ?
¿ Las lineas de vida y cuerdas de seguridad se utilizaran solo para proteger a ¿ Las herramientas y maquinas de soldar cuentan con cables y
los conexiones adecuadas ?
trabajaores ?
¿ Herramientas electricas y maquina de soldar cuentan con
¿ Se ha verificado el estado de la escalera y/o andamio antes de ser usado ? puesta
a tierra ?
¿ La ropa de trabajo no es inflamable y se encuentra liberada de
¿ Se ha señalizado el area de trabajo ?
cualquier producto inflamable ?
¿ El personal cuenta con arenes de cuerpo entero ? ¿ Personal cuenta con equipo de proteccion personal adecuado ?
¿ Se ha asegurado las herramientas para evitar las caidas ?
TRABAJO DE IZAJE, MONTAJE, TRANSPORTE Y ELEVA. DE ESTRUCTURAS SI NA TRABAJOS CON MATERIAL PELIGROSO SI NA
¿ Los colaboradores han sido instruidos previamente de los
¿ Se han revisado los equipos y accesorios a utilizar ? riesgos
de la actividad ?
¿ El lugar en donde se realizara el trabajo cuenta con ventilacion
¿ El personal esta calificado para realizar este tipo de trabajo ?
adecuada ?
¿ Los trabajadores conocen el contenido de las cartillas de
¿ Se ha verificado que la carga está correctamente estrobada ?
Seguridad (MSDS) de los materiales que usan ?
¿ El equipo (maq) ha sido purgado, lavado, vaporizado, ventilado
¿ El area de trabajo esta liberada y señalizada ?
y/o enfriado?
¿ Se efectuo la inspecionado el equipo y/o grua antes de iniciar el trabajo ?
¿ Cuenta con vientos para los trabajos a realizar ?
TRABAJO EN ESPACIO CONFINADO SI NA TRABAJOS ELECTRICOS SI NA
¿ El ambiente de trabajo cuenta con dispositivos de seguridad y
¿ Se encuentra cartel de identificacion de espacio confinado ?
en
buen estado ?
¿ Se cuenta con extintor para combatir amago de incendio en
¿ Se han habilitado entradas y salidas adecuadas en caso de emergencia ?
zona
de trabajo ?
¿ Se encuentra el ambiente en correcto orden y sin presencia de
¿ Se ha establecido medio de comunicación desde el espacio confinado ?
material ajeno a la labor y/o proposito del trabjo ?
¿ Los entrantes tienen equipos tienen equipo de respiracion autonoma ¿ Antes de iniciar los trabajos de mantenimiento o reparaciones
(SCBA) se
? verifico que el circuito este sin tension ?
¿ Se ha evaluado la necesidad de ventilacion en el espacio ? ¿ Se verifico el bloqueo de equipos y/o maquinarias ?
¿ Los entrantes tienen arnes completo linia de seguridad ? ¿ Se verifico la puesta a tierra de equipos y/o maquinas ?
¿ Existen condiciones adecuadas de iluminacion ? TRABAJOS CON ENERGIA PELIGROSA SI NA
¿ Los entrantes cuentan con equipo de rescate ? Se ha identificado el equipo de energia peligrosa
TRABAJO DE PERFORACION Y/O EXCAVACION (Para 1.2m) SI NA Mecanica
¿ Se coloco dispositivos de señalizacion de excavacion y/o perforacion ? Vapor
¿ Se coloco dispositivos de barreras para excavacion y/o perforacion ? Neumatica
¿ Se cuenta con dispositivos para contencion y/o apuntalamiento ? Hidraulica
¿ Se ha verificado el estado de los equipos, herramientas para excavacion
Equipo o Material Caliente
y/o perforacion ?
¿ El equipo o maquina cuenta con cartilla de control de energia
¿ Se ha definido el punto de ingreso y salida ?
Peligrosa y esta se ha aplicado ?
¿ Se han bloqueado alimentacion de energia y purgas del sistema
?
¿ Se ha verificado el bloqueo de equipos y/o maquinas ?
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL CEP-SSOMA-FOR-17
Rev. 01
CONSOR
CIO
EJECUTOR
ES PERU
PERMISO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO Emisión:
13/09/2021
PERMISO PARA TRABAJOS CONTROLADOS
VALIDO PARA EL PERIODO LUGAR EQUIPO Y TRABAJO INDICADO
LISTA DE VERIFICACION DE EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL ( DE ACUERDO AL TRABAJO CONTROLADO A REALIZAR ) EJECUTANTE DEL TRABAJO
EL(LOS) SIGUIENTE(S) EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL QUE SE UTILIZARAN SE ENCUENTRAN EN BUEN ESTADO ( MARQUE EL CASILLERO QUE CORRESPONDE )
Casco Careta de Soldar Guantes Dielectricos Cintas o mallas demarcatorias
Lentes de Seguridad Careta de Esmerilar Zapatos Dielectricos Primeros Auxilios
Guantes de Cuero Mandil de Carnaza Equipos de respiracion Autonoma Extintor
Zapatos de Seguridad Guantes de Carnaza Elementos de Señalizacion Manta Ignifuga
Proteccion Respiratoria Escarpines Equipos de Comunicación Kit anti derrame
Proteccion Auditiva Ropa de Trabajo Chaleco Reflectivo Explosimetro
LISTA DE TRABAJADORES AUTORIZADOS
APELLIDO Y NOMBRE CARGO FIRMA APELLIDO Y NOMBRE CARGO FIRMA
1 11
2 12
3 13
4 14
5 15
6 16
7 17
8 18
9 19
10 20
Vigia / Supervisor del trabajo Observador / Señalador ( Solo para trabajos en altura, espacio confinado y trabajos en caliente )
APELLIDO Y NOMBRE CARGO DNI FIRMA
Observaciones:
Apertura de Permiso
Responsables Apellidos y Nombres DNI Firma
Supervisor Solicitante / Capataz
Supervisor Autorizante
Cierre de Permiso
Responsables Apellidos y Nombres DNI Firma
Supervisor Solicitante / Capataz
Supervisor Autorizante
