FONDO EDITORIAL DE LA UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL

© Otto J. Ajalcriña Hernández

Editado por:
© UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO
Av. América Sur N° 3145,
Urb Monserrate, Trujillo, Perú
Teléfono (51) 44 604444, anexo 2087
[Link]

Primera edición digital del Fondo Editorial UPAO, Setiembre 2020

ISBN N° 978-612-4479-11-3
 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL 5

PREFACIO
La Cirugía Bucal, siendo vista sobre sus dos columnas que la soportan, se
consagra al estudio, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación
de las diferentes patologías congénitas o adquiridas de toda la estructura
facial.

Cabe resaltar que, como toda ciencia de la salud, su máximo objetivo es

lograr que el paciente, percibido de manera holística, vea ARTE basado en
CIENCIA, que son las columnas antes mencionadas. Como profesionales
de la salud, no podríamos transitar en armonía sin la praxis de cada una
de ellas.

Si la trasmisión de conocimiento es una muestra del brillo de un letrado

que busca ser maestro, esta publicación tiene como objetivo contribuir
al enriquecimiento de la cultura, dentro del campo clínico y quirúrgico
del aparato estomatognático. Siempre, claro está, bajo la fiel guía de un
adecuado protocolo de historia clínica, que empieza con la anamnesis,
seguido del examen físico y el uso de exámenes auxiliares, facilitadores
del diagnóstico correcto de nuestro paciente, que permiten aplicarle el
tratamiento adecuado para su retorno a un estado de bienestar físico,
mental y social, trinomio de la salud.

La recopilación de conocimientos y experiencias con base científica que

el autor ha logrado plasmar, conseguirá iluminar a los neófitos y actualizar
a los versados, y así motivarlos en su vida profesional, sin dejar de lado
criterios humanísticos que son fundamentales para el desarrollo y
crecimiento de la sociedad. Se deja al lector la valoración y el aprecio de
la utilidad práctica que contiene este libro para la consolidación de sus
saberes.

Luis Jonathan Díaz Cadillo

Cirujano de Cabeza y Cuello
CMP 52192 RNE 38561
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DEDICATORIA

La siguiente obra está dedicada a mis padres

José y Margarita, por haberme inculcado los
valores y el estudio.

A mi amada esposa María victoria, por el apoyo

incondicional que en todo momento me brindó,
así como a mis hijos, hermanos y sobrinos
Otto Fabricio, Tatiana, Andrea, Zoe, Luis, José
Félix, Ronald, Raciel, Jimmy y Jhoanna, por
estimularme en busca del conocimiento.

Y a mis hermanos espirituales del Silencio Nº

99 del valle de Trujillo, que han hecho de mí un
hombre libre y de buenas costumbres.
8 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL
 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL 9

AGRADECIMIENTOS

Mi especial agradecimiento al doctor Helard

Ventura Ponce, cirujano oral y maxilofacial de la
Universidad Peruana Cayetano Heredia, por sus
enseñanzas.

Mi agradecimiento eterno al Dr. Henry Miranda

Gutiérrez, especialista en medicina y patología
estomatológica de la Universidad Particular
Antenor Orrego y del Hospital Regional Docente
de Trujillo por su valioso aporte en el capítulo de
biopsia en la cavidad bucal.

Al Dr. Juan Sánchez Haro, cirujano bucal y

maxilofacial, por sus valiosos aportes y por la
confianza depositada en mi persona
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CONTENIDO

05 Prefacio Cap. 6
71 Principios básicos en cirugia

07 Dedicatoria
bucal

Cap. 7
09 Agradecimientos
83 Accidentes y complicaciones en
cirugía dentoalveolar

Cap.1 Cap. 8
13 Historia clínica y evaluación 93 Extracción de dientes
del paciente (exodoncia)

Cap. 2 Cap. 9
17 Imagenologia en cirugía 109 Cirugia de dientes incluidos,
bucal y maxilofacial impactados o retenidos

Cap. 3 Cap. 10
27 Anestésicos locales 131 Lesiones de los nervios en
cirugía bucal

Cap. 4
41 Infecciones de origen 139 Cap. 11
odontogénico Autotransplante de diente

Cap. 5 Cap. 12
61 Instrumentos básicos en
147 Cirugía periapical o endodóntica
cirugía bucal
12 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL

Cap. 13
153 Cirugía preprotésica

Cap. 14
165 Traumatología dentoalveolar

Cap. 15
181 Lesiones de los tejidos blandos

Cap. 16
187 Biopsia en cavidad bucal

195 Lectura
recomendada
 13

Capítulo

Historia clínica y
evaluación del paciente
01
Según la definición del Diccionario de la Real Academia
Española, la semiótica es el estudio de los signos de las
enfermedades; la semiotecnia es la técnica de la búsqueda
del signo y la clínica propedéutica es la enseñanza que
ayuda a reunir y explicar los signos y síntomas para llegar a
un diagnóstico que reconoce la enfermedad.

La semiología bucal se preocupa de llevar al cirujano

dentista al diagnóstico en base a una entrevista, a un examen
detallado de las alteraciones y a la interpretación de los
diferentes exámenes complementarios que nos permiten
planificar un tratamiento y establecer un pronóstico.

La evaluación en el preoperatorio tiene por objetivo reducir

el riesgo quirúrgico del paciente y la morbilidad de la
cirugía, basándose en la premisa de modificar la atención al
paciente y mejorar los resultados.

Se requiere que todos los pacientes reciban una evaluación

anestésica en el preoperatorio y la Sociedad Americana
de Anestesiología (ASA) ha aprobado normas básicas para
el cuidado preoperatorio con los requisitos mínimos para
una evaluación correcta. La evaluación preoperatoria del
paciente es de suma importancia para el desarrollo de un
plan anestésico quirúrgico, seguro y apropiado tanto para
el clínico como para el propio paciente.
14 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL

Historia clínica del paciente a Morbilidades / enfermedades

intervenir quirúrgicamente sistémicas
En cirugía bucal es importante una detallada El cirujano dentista clínico debe evaluar los
historia clínica médica estomatológica, posibles factores de riesgo que se presentan
ya que proporciona el marco en el que el en el paciente y entender su efecto sobre el
clínico construye un diagnóstico y un plan de tratamiento. Los cambios en la frecuencia
tratamiento preciso y efectivo. La evaluación respiratoria, la frecuencia o ritmo cardiaco, la
inexacta o incompleta, así como los exámenes presión arterial pueden ocurrir durante la cirugía
extraclínicos o complementarios innecesarios o y tener efectos perjudiciales, especialmente
un mal diagnóstico pueden dar lugar a un retraso en aquellos pacientes con alguna morbilidad.
o complicación en el tratamiento. Los riesgos de complicaciones son mayores
cuando se atiende a pacientes que ya están
Es de suma importancia revisar los antecedentes médicamente comprometidos. Muchos eventos
médicos del paciente porque pueden adversos se pueden prevenir mediante la
proporcionar información importante y ahorrar evaluación preoperatoria, junto con la atenta
tiempo durante el proceso de la entrevista. monitorización intraoperatoria.
El paciente debe describir la historia de la
enfermedad actual, para reunir información
con respecto a la aparición, intensidad, calidad, Sistema cardiovascular
ubicación, duración, radiación, y cualquier Enfermedad del corazón
exacerbación. Los síntomas que se relacionan
con la enfermedad actual también deben Las complicaciones cardiacas tras la cirugía
tenerse en cuenta. La queja o motivo principal de constituyen una enorme carga para la morbilidad
consulta pueden incluir dolor, movilidad dentaria, y la mortalidad perioperatoria. En el Perú y
hemorragia, fiebre, escalofríos, pérdida de peso, Latinoamérica, al año algunas operaciones se
debilidad, etc. complican por eventos adversos cardiovasculares,
como el infarto agudo de miocardio o muerte
La historia médica, por otro lado, alerta al por causas cardiacas. Los factores de riesgo
odontólogo clínico o al cirujano bucal de son la diabetes, la hipertensión, antecedentes
cualquier enfermedad preexistente que pueda familiares de enfermedades del corazón, la
tener un impacto en las cirugías programadas. hipercolesterolemia y la obesidad. Ciertas
Una historia familiar puede revelar factores de poblaciones de pacientes como los ancianos,
riesgo para los pacientes, así como la posibilidad diabéticos o mujeres pueden presentarse con
de enfermedades hereditarias tales como la características atípicas.
hemofilia o la hipertermia maligna.
Los diversos métodos para evaluar el riesgo
La historia social de un paciente debe incluir cardíaco de un paciente antes de la cirugía bucal
información en relación a los hábitos como el incluyen una historia médica estomatológica
consumo de tabaco, alcohol o drogas. Estos cuidadosa, y la interconsulta con el medico
hábitos pueden afectar de forma negativa a cardiólogo que realizará estudios sobre la
la curación y aumentar el riesgo del paciente tolerancia al ejercicio, la exploración física y
para someterse a un procedimiento quirúrgico un electrocardiograma (ECG). Sobre la base de
planificado. esta información, los diversos índices de riesgo
y las directrices pueden ayudar al cirujano
La revisión anamnésica de los sistemas y bucal y maxilofacial para decidir qué pacientes
aparatos tiene que ser un método integral, pueden someterse a una cirugía del sistema
hay que indagar acerca de los síntomas de un estomatognático. La evaluación de riesgos
paciente. Esta revisión de los sistemas puede consiste en evaluar las morbilidades de los
revelar condiciones médicas no diagnosticadas pacientes y la tolerancia al ejercicio, así como el
desconocidas para el paciente. tipo de procedimiento a realizar para determinar
el riesgo general de posibles complicaciones
cardiacas perioperatorias. La tolerancia al ejercicio
Exploración física es un determinante importante del riesgo cardíaco
En la exploración física se refuerza aún más la y la necesidad de realizar más pruebas.
parte de la anamnesis y se refuta las impresiones
obtenidas en el resto de la historia clínica.
Los signos vitales se registran al comienzo Hipertensión arterial
del examen físico y estos incluyen la presión Dentro de las enfermedades cardiovasculares
arterial, el pulso, la frecuencia respiratoria y la la hipertensión arterial es una enfermedad
temperatura. El aspecto general del paciente que puede aumentar el riesgo cardíaco
debe tenerse en cuenta. perioperatorio. La hipertensión se ha asociado
 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL 15

con un aumento en la incidencia de la isquemia complicaciones respiratorias. En los pacientes

de miocardio. El comité nacional conjunto sobre con enfermedad del tracto respiratorio superior,
prevención, detección, evaluación y tratamiento la cirugía debe retrasarse al menos 2 semanas
de la hipertensión arterial de los EEUU de después de la resolución de la enfermedad.
América ha revisado su definición. Los pacientes Los estudios indican una incidencia de 10%
hipertensos con hipertrofia ventricular izquierda de complicaciones respiratorias graves, así
están en un riesgo cardiaco perioperatorio mayor como paro cardíaco, neumonía y la intubación
que los pacientes no hipertensos. prolongada debido al aumento de esputo,
cuando la cirugía se realiza en pacientes con una
Actualmente existen controversias en cuanto a infección del tracto respiratorio superior activa.
si se debe demorar un procedimiento quirúrgico
en un paciente con hipertensión no tratada o mal Durante la evaluación prequirúrgica, el cirujano
controlada. El tratamiento agresivo de la presión bucomaxilofacial debe pedir una interconsulta con
arterial alta hace disminuir el riesgo a largo plazo. el neumólogo o médico internista para obtener
información acerca de la tolerancia al ejercicio, tos
Los pacientes con hipertensión arterial severa crónica o disnea inexplicada. En el examen físico
son más propensos a la isquemia miocárdica realizado por el especialista son de importancia los
perioperatoria y a las arritmias ventriculares. hallazgos de ronquidos, sibilancias, disminución
Para los pacientes con presión arterial superior de los ruidos respiratorios, ruidos a la percusión y
a 180/110 mmHg, no existe evidencia absoluta una fase de espiración prolongada.
de que el aplazamiento de la cirugía disminuya
el riesgo cardiaco. Los pacientes sin cambios en Las pruebas de función pulmonar preoperatorias
la presión, tales como la insuficiencia renal o la son reservados para los pacientes con resección
hipertrofia ventricular izquierda, pueden estar pulmonar o aquellos sometidos a cirugía mayor, que
adecuadas para proceder con el acto quirúrgico. tienen signos y síntomas pulmonares inexplicables
Sin embargo, los pacientes con una presión después de una historia y examen físico.
arterial marcadamente elevada y la aparición
de un dolor de cabeza, se debería retrasar la
cirugía para un tratamiento médico posterior. Los Obesidad
pacientes con hipertensión arterial pueden tener Un paciente se considera obeso cuando su peso
un volumen intravascular contraído y por lo tanto corporal es 20% mayor de su peso ideal. La
tienen una mayor susceptibilidad a los efectos obesidad se puede medir por el índice de masa
de los vasodilatadores, sedantes y agentes corporal (IMC), que se obtiene dividiendo el peso
anestésicos. Para la cirugía electiva lo mejor es corporal en kilogramos por la altura en metros al
tener la presión arterial del paciente en forma cuadrado (IMC = PC/K x Am2).
óptima antes de la cirugía.
Los estudios indican que un IMC superior a 30%
Los factores de riesgo para los pacientes con sugiere un aumento de la morbilidad debida
presión arterial alta incluyen el tabaquismo, la a un accidente cerebrovascular, enfermedad
hipercolesterolemia, el aumento de la edad, cardíaca y diabetes. Estas condiciones indican
los antecedentes familiares de enfermedad la necesidad de una evaluación del médico
cardiovascular y la diabetes. La hipertensión especialista, con respecto a la vía aérea del
arterial no tratada causa la enfermedad coronaria, paciente y del estado cardíaco y pulmonar.
cardiomegalia, insuficiencia cardíaca congestiva Incluso con una vía respiratoria adecuada, la
y lesión de órganos diana. Al evaluar un paciente ventilación puede ser difícil debido al tamaño del
con hipertensión, es importante determinar la paciente y una tendencia a la hipoxemia. Además
presencia de daño a un órgano (corazón, pulmón y se debe tener en cuenta que puede haber
sistemas cerebrovasculares). Una presión arterial cambios cardiovasculares importantes.
sistólica elevada puede ser un mejor presagio
de la isquemia miocárdica postoperatoria que la El cirujano bucomaxilofacial también debe
presión arterial diastólica elevada. tener presente el bajo índice de masa corporal,
especialmente el que sugiere un trastorno
alimentario. La deficiencia nutricional puede
Sistema pulmonar estar presente junto a cambios significativos
En el sistema respiratorio las complicaciones en el sistema cardíaco, desequilibrios de
pulmonares son una causa importante de electrolitos y fluidos, retraso del vaciado gástrico
morbilidad en pacientes sometidos a una y anormalidades endocrinas graves.
intervención quirúrgica y son más frecuentes que
las complicaciones cardiacas con una incidencia
de 5-10%. Estas complicaciones pulmonares Exámenes imaginológicos
perioperatorias incluyen atelectasia, neumonía, Dentro del plan de trabajo para el diagnóstico,
bronquitis, broncoespasmo, hipoxemia y se determinará que las radiográficas son
16 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL

obligatorias. Las radiografías simples, la indicar pruebas de laboratorio más directas o

tomografía computarizada de haz en abanico realizar interconsultas con el medico especialista.
o de haz cónico (TC), la arteriografía son útiles
de acuerdo al caso. Los riesgos asociados a la
radiación con estos estudios deben ver el riesgo Evaluación del riesgo anestésico y
beneficio frente a la ventaja por parte de ellos. quirúrgico
Una vez que el cirujano bucomaxilofacial ha
Exámenes de laboratorio reunido información a través de la entrevista y
la examinación del paciente puede clasificarlos,
Algunas instituciones médicas y estomatológicas según la Sociedad Americana de Anestesiología
tienen protocolos de pre admisión basados (ASA), usando la clasificación del estado físico
en factores como la edad del paciente. En el (Tabla 1.2). Los pacientes con una clasificación
preoperatorio las pruebas de laboratorio deben ASA inferior representan un riesgo quirúrgico
ser ordenadas en base a indicaciones de la menor que los pacientes con una enfermedad
historia y al examen físico. Una historia clínica sistémica grave. Este sistema es muy útil en la
y un buen examen físico se deben utilizar para identificación de factores de riesgo por lo que
identificar condiciones médicas que puedan cualquier modificación en el plan de tratamiento
afectar el manejo perioperatorio, así como para se puede llevar a cabo.

Estado Estado de enfermedad

ASA 1 Sin perturbación orgánica, fisiológica, bioquímica o psiquiátrica

Leve a moderada perturbación sistémica que puede no estar relacionada con
ASA 2
la razón para la cirugía

Severa perturbación sistémica que pueden o no estar relacionado con la razón

ASA 3
de la cirugía
ASA 4 Severa perturbación sistémica que es potencialmente mortal con o sin cirugía
paciente moribundo que tiene pocas posibilidades de sobrevivir, pero se
ASA 5
sometió a la cirugía como último recurso (los esfuerzos de reanimación)

Operación de
Cualquier paciente en el que se requiere una operación de emergencia
emergencia (E)

Tabla 1.2 Sociedad Americana de Anestesiología clasificación del estado físico.

Paciente ambulatorio vs pacientes para administrar anestesia durante el

hospitalizados procedimiento quirúrgico. Las técnicas de
imágenes como la ecografía, TAC, radiografías
Una vez que el cirujano ha recogido la de tórax están fácilmente disponibles, así como
información pertinente durante el estudio las de química sanguínea para diagnosticar
preoperatorio debe decidir la mejor forma de y tratar las complicaciones rápidamente.
realizar el procedimiento quirúrgico. Los factores Igualmente procedimientos como la radiología
de riesgo del paciente también deben ser una intervencionista y la embolización están
parte importante de la decisión sobre dónde disponibles. En última instancia la decisión sobre
realizar el procedimiento. Los pacientes con dónde realizar una cirugía depende del cirujano
condiciones sistémicas como un mal control y del paciente informado, teniendo en cuenta el
de la obesidad o hipertensión mal controlada tipo y duración del procedimiento, los factores
deben ser cuidadosamente evaluados y las de salud y seguridad del paciente.
pruebas preoperatorias deben llevarse a cabo
para determinar el riesgo quirúrgico. Los factores
como la edad avanzada, un tiempo quirúrgico Resumen
mayor a 120 minutos, los diagnósticos cardíacos, La evaluación preoperatoria es de suma
enfermedad vascular periférica, enfermedad importancia para evaluar el estado de salud
cerebrovascular, cáncer, inmunodeficiencias bucal y el estado de salud general del paciente,
pueden poner a los pacientes en un mayor riesgo así como determinar los factores de riesgo
de hospitalización inmediata. y la educación sobre ellos. El objetivo de la
Las ventajas de realizar la cirugía en un hospital evaluación preoperatoria es reducir el riesgo del
incluyen la incorporación de un anestesiólogo paciente y la morbilidad de la cirugía.
 17

Capítulo

Imagenología en cirugía
bucal y maxilofacial
02
De los exámenes imaginológicos la radiología es el medio
auxiliar fundamental en cirugía bucal y maxilofacial, porque
confirma muchos de los datos observados en la historia
clínica. La patología quística es normalmente diagnosticada
como un hallazgo radiográfico.

Los exámenes radiográficos más comunes en cirugía

bucal y maxilofacial son las radiografías intraorales y las
panorámicas. Sin embargo, la tomografía computarizada
(TC) y la resonancia magnética (RM) también son comunes
en los exámenes imaginológicos de muchas condiciones
nosológicas. Es importante tratar de minimizar la dosis de
radiación al paciente (especialmente niños). La tomografía
computarizada puede dar dosis absorbidas, potencialmente
significativas para el paciente y la tendencia actual es el
uso de una técnica de dosis baja de radiación, pero esto
puede ser a expensas de la calidad de la imagen y su uso
dependerá del problema clínico.
18 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL

Tomografía computarizada (TC) menor dosis de radiación. La dosis de radiación

se reduce hasta en un 98% en comparación
Dentro de la imagenología la tomografía con TC convencional y es comparable a 2 o 3
computarizada es una técnica digital que radiografías panorámicas como promedio. El
proporciona imágenes de cortes muy delgados tiempo de exploración es relativamente corto
en el paciente, cuyo grosor de corte puede ser (alrededor de 10 segundos) y la resolución es alta
inferior a 1 mm mediante el uso de pequeños (es decir, alrededor de 0,125 mm) y se aproxima
detectores de rayos X y un haz de rayos X a la de la TC de haz en abanico. El software está
en forma de abanico transmitido a través del generalmente adaptado a la imagen maxilofacial
paciente. Al escanear simultáneamente varias y es en tiempo real interactivo, por ejemplo para
secciones del cuerpo (TC multicorte), el tiempo la planificación de implante.
del ciclo se puede reducir significativamente de
tal manera que en los detalles más pequeños En la TC de haz cónico y la TC convencional los
se puedan obtener imágenes con un tiempo artefactos son producidos por objetos metálicos
de análisis muy cortos y tridimensionales (3D). y es importante evitar la exposición de los
Estas permiten una amplia gama de aplicaciones empastes de metal y coronas.
clínicas a través del uso de un software de
computadora. Las imágenes se pueden ver en
un plano axial, coronal y sagital o en función de Resonancia magnética (RM)
la tarea de diagnóstico. Este tipo de imagenología no usa radiación
Esto se conoce como formación de imágenes ionizante, sino que utiliza campos magnéticos
multiplanar reformateado (IMR), cuyas imágenes para alinear protones en el cuerpo, los que
también se pueden ver en cualquier otro luego pueden ser grabados electrónicamente
plano decidido por el operador. La tomografía a medida que vuelven a su orientación de
computarizada tiene la ventaja sobre otras referencia y formatear para construir una imagen.
técnicas radiográficas porque elimina la Hay, sin embargo, algunas contraindicaciones ya
superposición de imágenes de aquellas que la presencia de metales ferromagnéticos es
estructuras fuera del área de interés y tiene un peligro potencial. Los pacientes con objetos
una resolución que las diferencias entre los magnéticos o paramagnéticos metálicos,
tejidos que difieren en densidad física. Para la marcapasos y clips metálicos no deben ser
visualización de cada imagen, a cada píxel se le examinados. En la paciente gestante es una
asigna un número de TC (Unidades Hounsfield - contraindicación relativa.
UH) que representa la densidad. Por ejemplo, la Con relación a su ventaja la RM ofrece una mejor
densidad del aire se define como 1000 UH, la del resolución sobre los tejidos de bajo contraste y
agua como 0 UH y la del tejido óseo tiene más de tiene una excelente resolución de contraste en
400 UH. Para que el observador pueda interpretar los tejidos blandos. Por otro lado, la desventaja es
la imagen, se muestran sólo un número limitado relativa porque el tiempo de imagen es largo y los
de UH. A escala de grises clínicamente útil se pacientes que sufren de claustrofobia no pueden
consigue estableciendo el nivel y anchura de la ser examinados. En los pacientes claustrofóbicos
ventana en la pantalla de la computadora a un se utilizan a veces escáneres de resonancia
intervalo adecuado de UH, dependiendo del magnética abiertos, pero las imágenes son de
tejido que se está estudiando. baja resolución y son generalmente inadecuadas
El término “nivel de la ventana” representa la UH para las imágenes de cabeza y el cuello.
central de todos los números dentro del ancho
de la ventana. La anchura de la ventana cubre
Dientes impactados
la UH de todos los tejidos de interés y éstos se
muestran como varios tonos de gris. La evaluación preoperatoria de un diente
impactado por lo general consta de dos
radiografías intraorales expuestos a diferentes
Tomografía computarizada de haz ángulos (Fig. 2.1 A y B) o una radiografía
cónico (TC de haz cónico) panorámica. El uso de placas intraorales en
proyecciones diferentes, da una idea de la
La TC de haz cónico se basa en la tomografía verdadera anatomía de los terceros molares
volumétrica, en contraste con la TC de haz en cuando se compara con la observación clínica.
abanico convencional en la que se exploran las Las radiografía intrabucal y panorámica suelen
rebanadas. A partir de esto, las rebanadas de ser suficientes para mostrar la relación entre las
volumen pueden ser reconstruidas en varios raíces del tercer molar y el conducto mandibular.
planos. Sin embargo el estrechamiento del conducto,
Una de las ventajas de la TC de haz cónico en el aumento de radiolucidez y la interrupción de
comparación con la TC convencional es la la cortical alveolar puede justificar un examen
con TC. La TC Conebeam ha demostrado tener
 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL 19

a b

c d

Fig. 2.1 Tercer molar inferior impactado en una posición horizontal y mesioangular. (a) Radiografía periapical tomada con + 10 °
angulación vertical del tubo de rayos X. se observan raíces fusionadas en relación al conducto mandibular. (b) radiografía periapical
tomada con +10 ° angulación vertical del tubo de rayos X. Se observa dos raíces la distal corta y curvada y la mesial cerca al canal
mandibular. (c) TC de haz cónico de 1 mm de espesor. Imagen superior izquierda; sección transversal de la mandíbula a través de las
raíces. El canal mandibular se ve por debajo de las raíces mesiales, lingual a la raíz vestibular y vestibular a la raíz lingual. La imagen
superior derecha es una vista sagital de la pieza vestibular del diente y la raíz mesiovestibular recta. La sección inferior muestra una
vista axial de los dientes, que está situado cerca del hueso compacto lingual. (d) Igual que (c), pero la sección se coloca en lingual.
La raíz mesio-lingual curva se muestra en la vista sagital.

una alta precisión diagnóstica para predecir la Lesiones inflamatorias, quistes,

exposición del paquete dentario inferior (VAN) tumores benignos y malignos
durante la extracción de los terceros molares
impactados. Fig. 2.1 muestra un tercer molar El principal objetivo del examen radiográfico es
mandibular con una complicada anatomía de la dar una información que lleve al diagnóstico más
raíz tomada con TC de haz cónico. probable para que el tratamiento sea oportuno
y óptimo. El examen debe cubrir toda la zona
Este tipo de TC de haz cónico también ha patológica en al menos dos dimensiones. Una
demostrado ser útil cuando se examinan los combinación de diferentes técnicas radiográficas
dientes incluidos en otras regiones, como en la puede conducir a un diagnóstico más seguro,
localización de los caninos superiores incluidos pero siempre se debe de tener en cuenta que
y de la misma forma se observa mejor la el tratamiento no debe ser afectado por los
reabsorción radicular en los incisivos adyacentes exámenes prolongados, en tal caso deben estar
en comparación con la radiografía convencional. justificados. Hay algunos signos radiológicos que
La fig. 2.2 muestra un examen de TC de haz cónico siempre deben buscarse en la interpretación
de un canino maxilar no erupcionado provocando radiológica de estados patológicos, tales como:
la reabsorción de la raíz del incisivo lateral. • Ubicación y tamaño
• Periferia y forma
• Estructuras internas
• Efectos sobre las estructuras circundantes
 20 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL

a b
Fig. 2.2 Examen con TC de haz cónico de un canino no erupcionado maxilar provocando la reabsorción de la raíz del incisivo lateral.
La corona del canino se encuentra por palatino a la raíz del incisivo. (a) Parte superior izquierda, vista sagital. Parte superior derecha,
la sección transversal de la maxila. Inferior, vista axial. (b) Igual que (a), pero las de 1 mm de sección gruesa se coloca más palatina
en la sección sagital. La punta de la raíz del canino es mesial curvada.

Lesiones de origen inflamatorio La TC de haz cónico será considerada cuando

ninguna patología detectable sea posible con
En la región de los maxilares existen varias lesiones las radiografías periapicales y la exploración
que se presentan como zonas radiolúcida, una física indique alguna patología existente, como
de ellas las lesiones inflamatorias localizadas las lesiones periapicales. Esto es especialmente
en el área periapical y que son los cambios más importante en los pacientes con enfermedades
comunes. crónicas como la sinusitis maxilar, cuya causa
odontogénica puede encontrarse hasta en un
No es posible diferenciar radiológicamente entre
40% de los pacientes con esta patología.
un quiste radicular y una periodontitis apical. Los
quistes radiculares tienden a ser más grande Por otro lado, las radiografías de los senos
que los granulomas periapicales, pero una gran paranasales no se indican rutinariamente
variación en el tamaño se ha demostrado para cuando se sospecha de sinusitis. La radiografía
ambos tipos de lesiones. panorámica no debe utilizarse para la detección
de pequeñas lesiones osteolíticas en el seno
Esto no es un problema de diagnóstico para las
maxilar y los cambios en los tejidos blandos puede
pequeñas radiotransparencias periapicales y con
ser difícil de detectar con estas radiografías, pero
un tratamiento endodóntico tiene una alta tasa
dependiendo de si las estructuras circundantes
de éxito y la prevalencia de verdaderas lesiones
se proyectan en los senos maxilares. La TC es
quísticas es baja. En el seguimiento después
más gratificante que la radiografía convencional
del tratamiento de la endodoncia y la cirugía
en el examen de los senos paranasales. Se
periapical es importante estandarizar el examen
recomienda la TC de alta resolución a dosis baja,
radiográfico con respecto a la proyección, la
cuando el tratamiento estomatológico ha fallado,
densidad y el contraste de la imagen para poder
sobre todo cuando surgen complicaciones o si se
comparar diferentes exámenes. Por ejemplo,
sospecha de malignidad. La Fig. 2.4 muestra unos
en la Fig. 2.3, la proyección se cambió entre las
casos de sinusitis maxilar crónica examinada con
dos radiografías tomadas en la misma ocasión
radiografía panorámica y TC de baja dosis.
y parece que el tamaño de la destrucción del
hueso periapical ha cambiado.
 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL 21

a b
Fig. 2.3. La evaluación de la cicatrización después de la cirugía apical del canino superior izquierdo. Las radiografías (a) y (b) se
toman en la misma ocasión, pero con diferentes proyecciones. La destrucción ósea apical tiene un aspecto diferente en función
del cambio de la proyección.

b c
Fig. 2.4. Un paciente con sinusitis maxilar crónica. Radiografía panorámica (a) y TC de
baja dosis (b, c) se llevaron a cabo. (a) Radiografía panorámica que muestra fragmentos
de raíz del tercer molar superior izquierdo con la destrucción ósea periapical. Los senos
maxilares son difíciles de evaluar. (b) TC axial que muestra radiopacificación completa del
seno maxilar izquierdo. Las paredes óseas son un poco escleróticas. (c) Corte coronal que
muestra la misma imagen que (b).
22 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL

Quistes y tumores benignos radiológicos. A pesar del éxito del tratamiento

conservador, algunos pacientes no mejoran y
Dentro de estas lesiones, el quiste radicular es la cirugía de la articulación temporomandibular
el quiste más común que se encuentran en los puede estar indicada. En estos casos la
maxilares, seguido del quiste dentígero y el radiografía se indica, así como en pacientes con
queratoquiste odontogénico (QQO). Los quistes trauma, tumores, anquilosis y anomalías del
grandes en la región del seno maxilar pueden desarrollo.
ser difíciles de observar con las radiografías
convencionales, en tal caso la TC suele estar En aquellos pacientes con condiciones
indicada para ver la extensión, ubicación y poliartríticas, como la artritis reumatoide, también
compromiso con estructuras anatómicas está indicado el examén radiográfico para evaluar
del quiste (Fig. 2.5). El quiste dentígero, el el grado de destrucción de las articulaciones.
ameloblastoma y el QQO suelen ser hallazgos Una alternativa es la exploración ósea con
en las radiografías panorámicas. (Fig. 2.6). isótopos de fosfato de tecnecio, que podría estar
indicada para determinar el nivel de actividad del
crecimiento de la hiperplasia condilar.
Tumores malignos
Actualmente existen diferentes técnicas
Las neoplasias óseas malignas primarias son
para obtener imágenes de la articulación
raras en los maxilares. El carcinoma de células
temporomandibular como la radiografía
escamosas es el cáncer más común de cabeza
panorámica, la radiografía de ATM simple,
y cuello y puede invadir el hueso subyacente.
la tomografía computarizada convencional,
La imagen típica en una radiografía panorámica
artrografía y la resonancia magnética. La
de una lesión maligna que afecta el hueso
radiografía panorámica no es un método fiable
mandibular es la destrucción ósea, con bordes
para mostrar con precisión la forma del cóndilo
mal definidos. La Fig. 2.7 muestra un carcinoma
mandibular y la cavidad glenoidea del temporal
de seno maxilar que implica el maxilar superior
porque son mal visualizados. La radiografía
detectado en una radiografía panorámica. Las
simple de ATM muestra la parte mineralizada de la
lesiones malignas que crecen rápidamente
articulación, pero la superposición de estructuras
destruyen el hueso alveolar, pero por lo general
anatómicas adyacentes puede dificultar la
no hay reabsorción radicular. Un signo típico son
interpretación. La tomografía convencional
los “dientes flotantes”.
muestra mejor las estructuras óseas, pero sin
El examen imaginológico de las neoplasias embargo los cambios óseos menores no se
malignas a menudo comprende una tomografía mostrarán. Las imágenes con TC proporcionan
computarizada y una resonancia magnética detalles excelentes para las anormalidades
para determinar la extensión del tumor y para óseas, como la anquilosis, fracturas, tumores
evaluar la presencia de linfadenopatía cervical. óseos y la artrosis, y las imágenes en 3D pueden
Actualmente la combinación de tomografía ser reproducidas. La Fig. 2.8 muestra una TC
computarizada y tomografía por emisión de de haz cónico donde se aprecia una hipoplasia
positrones (TEP) es ahora ampliamente usada del cóndilo mandibular del lado derecho y su
como una herramienta clínica avanzada para el reconstrucción en 3D a boca abierta y la Fig. 2.9
diagnóstico, estadificación y reestadificación en boca cerrada del mismo paciente.
del cáncer y para la evaluación de la terapia
La resonancia magnética ha reemplazado a la
de tumores. La combinación de resonancia
artrografía y puede proporcionar información
magnética y TEP también se está volviendo
sobre la posición del disco, el líquido articular,
disponible. La tomografía por emisión de
cambios en la médula ósea y la estructura ósea
positrones es un estudio funcional en el que
en múltiples niveles de la articulación.
se administra por vía intravenosa un isótopo
marcado radiactivamente de glucosa y las zonas La resonancia magnética es la técnica de
de alta actividad metabólica se pueden grabar. diagnóstico por imagen privilegiada en pacientes
La absorción se registra mediante un sistema con desordenes temporomandibular. La técnica
de imagen nuclear y normalmente se combina es costosa y no hay estudios que muestren que
con tomografía computarizada o resonancia los resultados del examen se traducirán en un
magnética para una mejor localización. mejor resultado del tratamiento para el paciente
típico con desorden temporomandibular. La
obtención de imágenes de la ATM se debe
Articulación temporomandibular (ATM)
indicar antes de la cirugía de la ATM y el método
En los pacientes con desorden preferido es la resonancia magnética si el tejido
temporomandibular las imágenes juegan un blando que se debe mostrar es de importancia y
papel menor en el manejo de estos pacientes, la tomografía computarizada si el tejido duro es
ya que se ha demostrado que el resultado del de interés primordial. En casos de tumores los
tratamiento no se ve afectado por los hallazgos dos métodos a menudo se combinan.
 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL 23

b c d
Fig. 2.5. Paciente con una fístula en la región canina superior derecho, inflamación bucal y síntomas de la sinusitis. Menciona que
un diente se extrajo en la región hace unos 10 años cuando tuvo síntomas similares. El diagnóstico final fue un quiste residual. (a) Rx
panorámica que es difícil de interpretar. (b) La TC con una sección axial que muestra la destrucción ósea bien definida en la región
canino superior derecho. (c) Corte coronal que muestra la lesión quística con huesos engrosados alrededor del quiste, inflamación
de tejidos blandos se ven en el seno maxilar. (d) La TC axial tomada hace 10 años, cuando el paciente tenía síntomas de la sinusitis.
Una lesión quística se ve alrededor de la punta de la raíz del canino superior derecho. El diente se extrae más tarde.

Fig. 2.6. Rx panorámica que muestra una destrucción ósea Fig. 2.7 Carcinoma de seno maxilar en un corte de radiografiá
multilocular en el área del cuerpo mandibular del lado izquierdo panorámica.
y sínfisis mentoneana. El paciente no tenía síntomas y los
diagnósticos radiológicos presuntivos fueron ameloblastoma
o tumor odontogénico queratoquistico (TOQ). El informe
diagnóstico del patólogo fue Ameloblastoma quístico.
24 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL

Fig. 2.8. Tomografía computarizada de ATM muestra una hipoplasia condilar del lado derecho con reconstrucción en 3D.
Boca abierta

Fig. 2.9. Tomografía computarizada de ATM del mismo paciente. Boca cerrada.
 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL 25

En el tratamiento con implantes haz cónico debe preferirse ya que en esta técnica
dentales la dosis de radiación es menor en comparación
con la tomografía computarizada convencional
La radiografía panorámica es la primera multicorte y tiene un software superior para la
opción para el estudio radiológico antes del planificación y procedimientos en la colocación
tratamiento con implantes. La técnica depende de implantes dentales. Cuando un paciente
de la colocación apropiada del paciente durante totalmente desdentado recibe exposiciones
la exposición de los rayos. Las mediciones con tomografía computarizada de haz cónico es
confiables se han encontrado en la radiografía necesario un tamaño de campo estrecho (Fig.
panorámica digital y los errores en la radiografía 2.10). La tomografía computarizada está indicada
panorámica convencional, siempre se debe siempre, cuando el volumen del hueso se debe
de tener en cuenta cuando se requiere una evaluar con precisión y se requiera precisar la
evaluación exacta de la distancia, debido a localización del canal mandibular. La Fig. 2.11
su magnificencia del 20 a 25%. La radiografía muestra una tomografía computarizada de haz
panorámica tiene menor posibilidad que la cónico del canal mandibular. Otra indicación
tomografía computarizada en la visualización y para esta técnica es a la hora de evaluar los
la toma de medidas relacionadas con el canal procedimientos de injerto óseo en relación con
mandibular. los implantes dentales, ya que las radiografías
bidimensionales subestiman la resorción ósea.
Hoy en día la tomografía computarizada de haz Los exámenes de seguimiento postoperatorio
cónico ha reemplazado casi totalmente a la después de un tratamiento con implantes se
tomografía convencional. No es igual en exactitud, suelen hacer con las radiografías intraorales
de modo que la tomografía computarizada de tomadas de una manera estandarizada.

a b

c d
Fig. 2.10. Estudio con tomografía computarizada multicorte para planificar el tratamiento con implantes en el maxilar superior. (a)
Radiografiá panorámica, (b) corte axial o transversal, (c) reconstrucción panorámica o coronal, (d) cortes para sagitales de 3 mm de
espesor realizadas perpendicularmente al hueso alveolar.
 26 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL

a b
Fig. 2.11. Tomografía computarizada de haz cónico de la mandíbula para visualizar el canal mandibular. (a) Sección anterior que
muestra el foramen mentoneano. (b) Sección posterior en la región molar que muestra el canal mandibular.
 27

Anestésicos
locales
Capítulo

03
La anestesia local (AL) es causada por depresión de la
excitación de las terminaciones nerviosas o la inhibición
del proceso de conducción de los nervios periféricos. En
la práctica clínica solo debe utilizarse aquellos métodos
o sustancias que inducen una transitoria y completa
reversibilidad del estado anestésico.

En la actualidad los anestésicos locales utilizados

clínicamente no son solo específicos para los nervios
sensoriales periféricos, también afectan la transmisión de
cualquier tejido excitable, tal como los nervios motores, el
sistema nervioso central y el tejido cardiovascular.
28 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL

Mecanismo de acción de los incluyen métodos que se utilizan en otras partes

anestésicos locales del cuerpo, tales como la anestesia tópica, la
infiltrativa y las técnicas de bloqueo regional. Sin
Los anestésicos locales logran su acción embargo hay métodos que son exclusivos de la
inhibiendo la entrada de sodio en las células cavidad bucal y los maxilares, como la intraósea,
nerviosas durante el ciclo de cocción que es la intraligamentosa y las inyecciones intrapulpar.
el principal conductor de despolarización,
por lo que el bloqueo de la transferencia de
sodio causa la inhibición de la actividad neural.
Anestesia tópica
Debe señalarse que el canal de sodio no es La anestesia tópica es útil cuando se aplica a la
una estructura singular y que al menos nueve mucosa bucal y se puede emplear antes de las
variaciones diferentes han sido identificadas. En inyecciones del anestésico local en la boca, para
teoría, esto significa que los anestésicos locales disminuir el dolor durante la penetración de la
muy selectivos podrían desarrollarse. aguja. Los de uso intrabucal están disponibles en
una serie de formulaciones que incluyen cremas,
ungüentos y aerosoles, siendo los más utilizados
Ventajas de los anestésicos locales la lidocaína y benzocaína. También existe una
combinación de lidocaína y prilocaína diseñada
• Evitan los efectos adversos de la anestesia
específicamente para una anestesia tópica
general.
intrabucal más profunda.
• Paciente permanece consciente.
• Complicaciones mínimas. Los avances en la anestesia tópica han hecho que
algunos procedimientos en los tejidos blandos se
• Rara vez se presenta mortalidad.
puedan realizar utilizando anestesia tópica como
• Tratamiento ambulatorio. agente único. Sin embargo, la anestesia para
• Técnicas a emplear son sencillas. los dientes y los maxilares no es posible en la
• Reducen costo económico actualidad por este método.

Anestesia infiltrativa
Desventajas de los anestésicos locales
La anestesia con la técnica infiltrativa es útil
• En pacientes de corta edad en la piel y las mucosas bucales, por lo que es
• En pacientes con retardo mental una anestesia localizada que también se puede
• Posibilidad de alergia a alguno de los utilizar para proporcionar anestesia para algunos
componentes de la anestesia. dientes. Es la técnica de elección en el maxilar
superior para la anestesia de las piezas dentarias
• En tratamientos quirúrgicos largos (exodoncia) en adultos, también se puede utilizar
• En procesos infecciosos agudos para este fin en la mandíbula de los niños para
• Posibilidad de anomalías anatómicas la anestesia de la dentición temporal y de la
misma forma también puede tener éxito en los
dientes incisivos de la mandíbula en adultos con
Propiedades ideales de los enfermedad periodontal.
anestésicos locales
Cuando se utiliza por vía intrabucal, el acceso
• Tener excelentes propiedades anestésicas. al punto de penetración de la aguja es más fácil
• Efecto selectivo sobre el tejido nervioso. cuando el paciente tiene la boca entreabierta. La
técnica se lleva a cabo mediante la penetración
• Bajo grado de toxicidad y efectos colaterales.
de la aguja a través de la mucosa, en la
• No ser irritante para los tejidos. profundidad del surco vestibular. Si se pone en
• No provocar reacciones alérgicas. contacto la aguja con el hueso debe ser retirada
• Acción absolutamente reversible. ligeramente de modo que sea supraperióstica,
por que la inyección por debajo del periostio es
• Acción rápida y duración suficiente, y el
dolorosa en el momento de la inyección y puede
periodo de recuperación debe ser rápido
causar incomodidad después de la aplicación.
• No ser demasiado sensible a las variaciones Luego viene la aspiración seguida del depósito
de pH. lento de 1,0 a 2,0 de solución a una velocidad de
30 s/ml. La inyección lenta tiene una serie de
ventajas: reduce la incomodidad y aumenta los
Técnicas de anestesia local en cirugía éxitos en el paciente, además de disminuir los
bucal y maxilofacial efectos de los problemas sistémicos.
En la actualidad existen diferentes técnicas
Esta técnica permite unos 45 minutos de
que pueden proporcionar anestesia local en
anestesia para las exodoncias, cuando se utiliza
y alrededor de la boca y los maxilares. Estas
 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL 29

una solución que contiene un vasoconstrictor tercios anteriores de la lengua, a la encía lingual
como lidocaína con epinefrina. De la misma forma y a la mucosa del piso de la boca del mismo lado.
esta anestesia en los tejidos blandos es más
larga y el paciente puede tener una sensación de El paciente debe tener la boca abierta y el
anestesia durante 1,5 a 2 horas. operador colocar el dedo pulgar de la mano
que no coge la jeringa a nivel de la apófisis
coronoides de la mandíbula dentro de la boca,
Anestesia regional el dedo índice es extraoral a la misma altura en
Cuando implica la pérdida de sensibilidad de el borde posterior de la rama ascendente (Fig.
un tronco nervioso. Existen varias técnicas de 3.1.). La jeringa se hace avanzar hasta el punto de
bloqueo regional que se describen para anestesiar penetración de la aguja a través de los dientes
a las estructuras de los huesos maxilares. premolares inferiores del lado opuesto. El punto
de penetración de la aguja está entre la cresta
o línea oblicua interna de la mandíbula (que se
Anestesia mandibular
palpa con el dedo pulgar del operador antes de
En la actualidad se describen una serie de descansar en la muesca coronoides) y el rafe
técnicas utilizadas para anestesiar el maxilar pterigomandibular (que es visible). La altura de
inferior, sus dientes y las estructuras asociadas penetración de la aguja está a medio camino
(ejemplo lidocaína al 2% con epinefrina, articaína de la uña del pulgar del operador, se utiliza una
4% con adrenalina). Además hay que recordar aguja larga de 35 mm de longitud de calibre
que las estructuras en la línea media, como los 27 y se hace avanzar hasta que tome contacto
incisivos centrales inferiores a menudo reciben con el hueso, esto es por lo general alrededor
alimentación bilateral, por lo tanto, éstos no de 25 mm de inserción de la aguja. Después
pueden ser anestesiados de forma eficaz por un de ponerse en contacto con el hueso se retira
solo bloqueo nervioso regional. la aguja ligeramente, se aspira y la solución se
deposita lentamente (1,5-2,0 ml).
Bloqueo del nervio alveolar inferior
Con esta técnica se presentan dos problemas
(técnica de Halstead) comunes, en primer lugar el contacto con el
Esta técnica anestesia los dientes y el hueso de hueso demasiado pronto (después de 5-10 mm
un lado de la mandíbula junto con los tejidos de inserción) y en segundo lugar el fracaso de
blandos que la rodean. La técnica Halstead logra no tocar el hueso. El primero (debido al tocar la
su efecto mediante el depósito de la solución línea oblicua interna de la mandíbula) se corrige
anestésica en el espacio pterigomandibular, por mediante la retirada de la aguja del hueso, pero no
el lado medial o interno de la rama mandibular, completamente fuera de la mucosa. Enseguida
específicamente en la región del foramen o la aguja se hace avanzar unos 25 mm y se vuelve
agujero mandibular o agujero dentario inferior de nuevo sobre los dientes premolares opuestos,
por detrás de la espina de spix. Esta técnica de el resto de la inyección se completa como se
bloqueo anestesia al nervio alveolar inferior, que describió anteriormente. Esta es una modificación
suministra inervación a los dientes y al hueso en de la técnica indirecta para el bloqueo del nervio
el mismo lado de la mandíbula, además de los alveolar inferior. Y el segundo si el hueso no se
tejidos blandos del labio inferior, encía vestibular pone en contacto después de aproximadamente
de premolares hasta la línea media. Además 30 mm de penetración de la aguja, esta debe ser
con esta inyección generalmente anestesia el retirada del tejido aproximadamente 15 mm y la
nervio lingual que suministra inervación a los dos jeringa se balancea sobre los dientes molares del

a b
Fig. 3.1. (a) y (b) Posición de la aguja durante el abordaje de Halstead al nervio alveolar inferior.
30 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL

lado opuesto y después se hace avanzar hasta a la superficie distal del segundo molar superior.
que se pone en contacto con el hueso. La falta de En este punto la aguja habrá penetrado en la
contacto con el hueso puede conducir al depósito mucosa y alcanzará la profundidad correcta
del agente anestésico en la glándula parótida, de penetración. Se realiza la aspiración y se
afectando al nervio facial y conduciendo a una inyectan lentamente 2,0 ml de solución. Si se
parálisis hemifacial (paresia). pone en contacto la parte anterior de la rama
mandibular, el cilindro de la jeringa se puede
Cuando se utiliza una solución con vasoconstrictor girar más lateralmente o se indica al paciente
como la lidocaína con epinefrina, se logra que mueva su mandíbula hacia el lado que
anestesiar los tejidos duros, incluyendo los dientes, se está inyectando. Esta técnica anestesia los
alrededor de 45 minutos. El entumecimiento nervios alveolar inferior, lingual, milohioideo y
de los tejidos blandos, sin embargo, puede ser ocasionalmente el nervio bucal largo.
evidente hasta 3 horas. En las soluciones de
acción prolongada, la anestesia de los dientes
puede durar hasta un lapso de 6 a 8 horas. Bloqueo del nervio mentoneano e
incisivo
Técnica de Gow-Gates Esta técnica anestesia a los dientes premolares,
el canino e incisivos de la mandíbula, así como
Además de la anestesia del nervio alveolar inferior, a los tejidos blandos del labio inferior y el
esta técnica puede anestesiar el nervio lingual, mentón hasta la línea media. En algunos casos
bucal largo, milohioideo y auriculotemporal. Esto se consigue anestesiar al primer molar. Se
es útil para contrarrestar el suministro de nervios basa en el depósito de la solución anestésica
accesorios a los dientes y la mandíbula. alrededor del nervio mentoneano que sale por
Esta técnica deposita la solución más superior el agujero mentoneano, la solución se deja a
que la técnica de Halstead y es la razón por nivel de este agujero. También bloquea la rama
la cual más ramas del nervio mandibular son incisiva que suministra inervación a los dientes
afectadas por esta inyección. El objetivo es el anteroinferiores en el mismo lado, Fig. 3.4.
cóndilo mandibular (Fig. 3.2). La técnica habitual es intrabucal aunque también
Al igual que con la técnica de Halstead el se puede utilizar un abordaje extraoral. La aguja
paciente tiene la boca abierta de par en par. se inserta en la profundidad del surco vestibular
La jeringa se avanza en un plano paralelo a una entre los dientes premolares inferiores y se
línea visualizada entre la comisura de la boca y avanza a una zona por debajo de los ápices
la muesca intertragal. La jeringa, provista de una premolares. Se deben depositar alrededor de
aguja larga, se introduce en la boca a través del 1,5 ml de solución y después de la inyección
diente canino superior del lado opuesto al que se se deben masajear los tejidos para favorecer la
inyecta y avanza a través de las cúspides palatinas entrada de la solución en el agujero mentoneano.
del segundo molar superior en el lado a inyectar.
Esta técnica es a menudo más exitosa para Bloqueo del nervio bucal largo
anestesiar los dientes que la técnica de Halstead. Si el nervio bucal largo no ha sido anestesiado
por las técnicas ya descritas de bloque regional
Técnica de Akinosi Vaziran (por ejemplo, la técnica de Halstead) este nervio
La técnica de Akinosi Vaziran difiere de las debe ser anestesiado por separado. El área
técnicas descritas anteriormente en dos anestesiada es la encía bucal o vestibular, la
aspectos. En primer lugar, se administra con la mucosa alveolodentaria y parte de la mejilla de
boca cerrada del paciente y, por lo tanto, es útil en la región molar mandibular, Fig. 3.5. El nervio
personas que no pueden abrir completamente la puede ser anestesiado por infiltración bucal
boca y es útil en individuos con lenguas grandes en la zona de interés o por bloqueo regional. El
incontrolables o cuando es difícil obtener acceso bloqueo regional se logra depositando 0,5 ml de
al punto de inserción de un bloqueo de Halstead. solución en la región de la muesca coronoidea
En segundo lugar, no hay punto óseo para la de la mandíbula (el punto en el que descansa el
inserción de la aguja (fig. 3.3). pulgar durante la técnica de Halstead).

Así como en todas las técnicas utilizadas para Anestesia del nervio maxilar
anestesiar el nervio mandibular, se requiere una
En el nervio maxilar superior se utilizan varias
aguja larga de calibre 27. La jeringa se introduce
técnicas de bloqueo regional y son como sigue.
dentro de la cavidad bucal en el surco vestibular
a lo largo de un plano paralelo a la unión
mucogingival de la mucosa maxilar. Se avanza Bloqueo del nervio maxilar
a este nivel hacia la parte posterior del maxilar Existen los abordajes intrabucal y extrabucal
hasta que el cilindro de la jeringa es adyacente del bloqueo del nervio maxilar. Los métodos
 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL 31

a b
Fig. 3.2. (a) y (b) Posición de la jeringa para el bloqueo mandibular de Gow Gates.

a b
Fig. 3.3. (a) y (b) Posición de la jeringa para el bloqueo mandibular de Akinosi Vaziran.

Fig. 3.4. Agujero mentoneano para el depósito de la solución

anestésica para el bloqueo del nervio mentoneano e incisivo.
32 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL

a b
Fig. 3.5. (a) y (b) Posición de la jeringa para el bloqueo del nervio bucal largo.

Fig. 3.6. Ubicación de la tuberosidad del maxilar para la posición de la

jeringa para el bloqueo del nervio maxilar.

a b
Fig. 3.7. (a) y (b) Posición de la jeringa para el bloqueo del nervio maxilar, técnica por el agujero palatino mayor.
 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL 33

intrabucales son el abordaje de la tuberosidad con un nervio alveolar superior medio, el primer
y el abordaje del foramen palatino. El bloqueo molar no será satisfactoriamente anestesiado
del nervio maxilar anestesia los dientes y hueso con este método, ya que la raíz mesio vestibular
maxilar de un lado, junto con la mucosa bucal y de este diente es suministrada por dicho nervio,
palatina, la piel y la mucosa del labio superior, el para esta situación se mesializa unos 5 mml la
párpado inferior y la cara lateral de la nariz. aguja sin retirar la jeringa, Fig. 3.8. La técnica es
casi idéntica a la descrita para la aproximación
de la tuberosidad al nervio maxilar, excepto
Técnica por la tuberosidad del maxilar
que la penetración de la aguja es solamente 20
Esta técnica se administra depositando una milímetros.
solución de agente anestésico en la parte alta del
surco vestibular en el plano de la superficie distal
del segundo molar maxilar, Fig. 3.6. La aguja Bloqueo del nervio alveolar superior
se hace avanzar en un ángulo de 45 ° superior, medio
posterior y medial hasta una profundidad de Esta tipo de inyección anestesia las raíces
30 mm, en cuyo punto se depositan 2,0 ml de de los dientes premolares, así como la raíz
solución después de la aspiración. mesiovestibular del primer molar permanente
superior. La técnica se realiza mediante la
Técnica por el agujero palatino mayor infiltración en el surco vestibular a nivel del ápice
del segundo premolar superior.
Conocida también como técnica de Nevin, en
este caso hay que ir a buscar el agujero palatino
posterior o palatino mayor. Una vez introducida Bloqueo del nervio alveolar superior
la aguja en el interior del conducto palatino anterior
mayor se ha de penetrar la aguja siguiendo el El nervio alveolar superior anterior suministra
plano sagital. inervación a los dientes incisivos y el canino de
un lado del maxilar. Puede ser anestesiado por
Esta técnica consiste en insertar una aguja a
un bloqueo al nervio infraorbitario o por una
nivel de la región pterigopalatina a través del
infiltración vestibular en la región del ápice del
agujero palatino mayor o posterior. El paciente
canino.
tiene la boca abierta de par en par y el agujero
palatino mayor se identifica como una depresión
a distal del segundo molar superior. La aguja Bloqueo del nervio infraorbitario
se inserta en el agujero palatino mayor y se El nervio infraorbitario puede ser abordado por
avanza en un ángulo de 45 ° superior y posterior vía intrabucal o extrabucal. El abordaje intraoral
a una profundidad de 30 mm. En este punto se (Fig. 3.9) consiste en insertar una aguja larga en
depositan lentamente 2,0 ml de solución. Fig. 3.7. el surco vestibular entre los dientes premolares
y luego avanzar hacia el agujero infraorbitario,
Bloqueo del nervio alveolar superior que se palpa por fuera de la cavidad bucal con la
posterior mano del operador sin jeringa. En este punto se
depositan entre 1 - 1,5 ml de solución anestésica
Esta inyección anestesia los dientes molares después de la aspiración.
maxilares, el hueso y encías vestibular asociados
a los dientes molares superiores. En los individuos Esta inyección anestesia los dientes y el hueso

a b
Fig. 3.8. (a) y (b) Posición de la jeringa para el bloqueo del nervio alveolar superior posterior.
34 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL

maxilar, desde el segundo premolar al incisivo aguja y se inyectan lentamente dentro del hueso
central (este último puede obtener algún 1,0 ml de solución anestésica. Como el depósito
suministro colateral desde el lado opuesto). intraóseo de solución es equivalente a la entrada
Además se ven afectadas las encías vestibulares intravenosa, la deposición debe ser lenta y la
de estos dientes y las superficies mucosas y limitación de la dosis es importante con esta
cutáneas de la mitad del labio superior y parte técnica.
de la piel en la cara lateral de la nariz y parpado
inferior. Anestesia intraligamentosa
Es una variante de la técnica intraósea y
Bloqueo del nervio palatino mayor puede ser utilizado como un método primario
A través de esta técnica se anestesian los tejidos de anestesia, pero se considera una técnica
blandos del paladar desde el agujero palatino complementaria cuando la anestesia pulpar del
mayor a la región canina. El nervio puede ser diente es problemática.
anestesiado en cualquier punto por una infiltración Existen jeringas especiales diseñadas
palatina, sin embargo el bloqueo real implica la específicamente para este método, sin embargo
inyección de 0,5 ml de solución en la región del es igualmente eficaz con el sistema de suministro
agujero palatino mayor. Además, esta técnica convencional. Se utiliza una aguja de calibre Nº
puede ser eficaz para contrarrestar cualquier 30, que se inserta en el punto de penetración en
suministro palatino a los dientes maxilares. La el lado mesiovestibular de la raíz del diente (cada
duración de la anestesia no es tan larga como raíz para un diente multirradicular). La aguja se
en los bloqueos mandibulares. De hecho, introduce en la cresta del hueso interdental y
tanto la infiltración palatina como los bloqueos no atravesará mucho el espacio periodontal. La
proporcionan una duración similar alrededor de administración de la solución (0,2 ml por raíz) se
45 minutos de anestesia en los tejidos blandos. realiza lentamente, con presión controlada (Fig.
3.12). Con esta técnica se obtiene la anestesia
Bloqueo del nervio nasopalatino debido a la entrada de la solución en el espacio
Esta técnica anestesia los tejidos del paladar duro esponjoso del hueso, a través de las perforaciones
adyacente a los dientes incisivos bilateralmente. en la pared del alveolo. Como el número de
Se inyectan 0,2 a 0,5 ml de solución a nivel de la estas perforaciones es bajo en los alveolos
papila incisiva. Fig.3.10. mandibulares anteriores, la técnica no tiene
mucho éxito en los dientes incisivos inferiores.

Técnicas intrabucales Anestesia intrapulpar

complementarias de la anestesia Esta técnica anestésica tiene indicaciones
local regional limitadas, ya que la pulpa del diente tiene que
estar expuesta. Es única entre las técnicas
Anestesia intraósea descritas, ya que la presencia de una solución
Esta técnica se puede utilizar en cualquiera de de anestésico local no es esencial para el éxito
los maxilares y aunque puede emplearse como y la solución salina ha demostrado ser tan eficaz.
técnica primaria, normalmente se reserva como La clave del éxito es el depósito de la solución
una inyección suplementaria cuando las medidas bajo presión (Fig. 3.13). Esto se puede conseguir
convencionales no producen la anestesia con una aguja que encaja perfectamente en la
adecuada de las pulpas de los dientes. El exposición pulpar, mediante el avance de la
método es como se describe, en primer lugar, la aguja en el canal pulpar. Esta es la forma más
gingiva vestibular alrededor del diente de interés localizada de anestesia descrita.
se anestesia mediante una infiltración bucal de
dosis pequeñas (0,2 a 0,5 ml). En segundo lugar Anestésicos locales
se realiza una perforación a través de tejido
Existen varios fármacos disponibles para
blando y el hueso cortical con una pequeña fresa
la anestesia local regional de la región
redonda Fig. 3.11.
bucomaxilofacial, pudiendo ser clasificados de
El punto de penetración es de 2 mm por debajo varias formas y se categorizan principalmente por
de la intersección de dos líneas imaginarias y su estructura química. Los anestésicos locales se
estas son: una línea que une la parte más baja dividen en dos grupos por su composición, estos
de la línea marginal vestibular (unión de la encía son los ésteres y las amidas. Los anestésicos
marginal y adherida) del diente de interés y su locales de uso común como agentes inyectables
vecino posterior y una línea a 90 ° que divide son las amidas, porque son metabolizados
la papila interdental. A 2 mm por debajo de la primariamente en el hígado y sus metabolitos
intersección se encuentra el punto de penetración están libres de producir reacciones alérgicas.
y una vez que la perforación ha alcanzado el La procaína, que es un éster, sólo se utiliza en
hueso esponjoso, la fresa se reemplaza con una aquellos pacientes que han demostrado ser
 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL 35

a b
Fig. 3.9. (a) y (b) Abordaje intrabucal del bloqueo del nervio infraorbitario.

a b
Fig. 3.10. (a) Técnica intrabucal del bloqueo del nervio nasopalatino unilateral y (b) agujero palatino anterior
y la salida nervio nasopalatino.

Fig. 3.11. La inyección intraósea muestra (a) la preparación del sitio con
una fresa redonda (b) la inserción de la aguja.
36 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL

alérgicos a las amidas y estos casos son muy

raros. Los anestésicos tópicos como benzocaína
y tetracaína son ésteres.

Existen dos diferencias principales entre

ésteres y amidas; estos se relacionan con el
metabolismo y la producción de alergia. Los
ésteres se metabolizan en el plasma sanguíneo
y en la mayoría de las amidas su metabolismo
es hepático, aunque la Prilocaína también sufre
alguna ruptura en los pulmones. La Articaína es
una excepción, aunque se trata de una amida, su
metabolismo primario se produce en el plasma.
Además de clasificar los anestésicos locales
por su estructura química, también pueden
clasificarse con respecto a su duración de acción
en agentes convencionales o de acción corta y de 3.12. Técnica intraligamentosa con el bisel de la aguja
acción prolongada. Los agentes convencionales mirando al diente
proporcionan una mejor anestesia operatoria,
sin embargo pueden preferirse agentes de
acción prolongada para el control del dolor
postoperatorio, especialmente en combinación
con anestesia general, cuando se trata de
cirugías de mediana a mayor complejidad.

Lidocaína
La lidocaína es el agente anestésico de referencia
con la que se comparan todos las demás
anestésicos. Cuando se utiliza como solución
simple, en concentraciones de hasta el 2%
proporciona anestesia de tejido blando de corta
duración. Dicha concentración no proporciona
una anestesia aceptable en acción tópica.

Cuando se le añade un vasoconstrictor al 2% de

lidocaína, proporciona una anestesia satisfactoria
para los dientes. El vasoconstrictor más empleado
es epinefrina (adrenalina) generalmente en el
rango de concentración de 1: 200 000 (5 μg / ml)
a 1: 80 000 (12,5 μg / ml).
Fig. 3.13. Técnica intrapulpar en un diente molar.
Mepivacaína
La Mepivacaína, cuando se inyecta a una
concentración del 2% en combinación con 1:
100 000 epinefrina, proporciona una anestesia Articaína
similar al 2% de lidocaína con epinefrina. También Según la literatura, la articaína es la única entre
se encuentra en una concentración de solución las amidas en el que su metabolismo inicial
simple al 3% y esto proporciona una mejor se produce en el plasma y, por lo tanto, con
anestesia que el 2% de lidocaína cuando se una semivida plasmática más corta, es más
requiere una solución libre de vasoconstrictor. seguro sistemáticamente que las otras amidas.
Esto significa que puede utilizarse en una
concentración más alta y por lo tanto la mayoría
Prilocaína de las concentraciones de articaína son 4% con
La prilocaína se utiliza como una solución epinefrina en concentraciones de 1: 100 000 o 1:
al 4% sin vasoconstrictor o como una 200 000. Hay algunas preocupaciones sobre los
concentración al 3% en combinación con el anestésicos locales usados en concentraciones
vasoconstrictor felypressin (un análogo sintético altas que pueden producir toxicidad localizada,
de la vasopresina). La formulación al 3% es una llevando a anestesia, parestesia o disestesia
alternativa útil a la lidocaína al 2% con epinefrina duradera cuando se utilizan para los bloques
si está indicada una solución libre de epinefrina. regionales. Una ventaja de la solución de
articaína al 4% es que es superior a la solución de
 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL 37

lidocaína al 2%, al proporcionar anestesia de los maxilofacial. Estos pueden ser separados en
dientes mandibulares después de la infiltración complicaciones locales y sistémicas.
en la mandíbula del paciente adulto.
Existe evidencia de que la infiltración en el surco Complicaciones locales
vestibular con articaína al 4% es tan efectiva Las complicaciones locales pueden surgir ya sea
como el bloqueo del nervio alveolar inferior con como resultado de un daño físico por parte de
lidocaína al 2% para proporcionar anestesia de la aguja o un daño químico como resultado del
los dientes mandibulares adultos. anestésico local.

• Daño en el nervio
Etidocaína
El daño nervioso puede ocurrir con las
La Etidocaína es un agente anestésico en una
técnicas de bloqueo regional. El nervio que
concentración del 1,5% con 1: 200 000 epinefrina,
es más comúnmente afectado es el nervio
se ha utilizado en cirugía bucal. Tiene una
lingual. El mecanismo es desconocido pero
duración de acción más larga que la lidocaína
se supone que esto puede ser debido a un
al 2% con epinefrina 1: 100 000 cuando se usa
trauma físico de la aguja, que puede dar
como bloqueo regional, pero no es tan eficaz
lugar a una sensación alterada que dura
como la lidocaína con epinefrina cuando se usa
unas pocas semanas. La sensación normal
para la anestesia infiltrativa.
debe recuperarse en la mayoría de los casos
después del trauma. Debe evitarse el depósito
Bupivacaína de anestésico local en el haz de los nervios, ya
La bupivacaína es un anestésico local de larga que esto puede causar daños, tanto como el
duración. Cuando se utiliza como inyección resultado de la alteración física y química.
intrabucal complementaria durante la anestesia Como se ha mencionado, la concentración
general, se ha demostrado que este fármaco del anestésico local ha sido implicada en la
reduce el número de analgésicos requeridos producción de parestesias de larga duración.
para el control del dolor postoperatorio después Según los estudios in vitro, la supervivencia
de la cirugía bucal. Se presenta en una serie de de las células nerviosas disminuye a medida
formulaciones que van desde 0,25 a 0,75% con y que aumenta la concentración del anestésico
sin epinefrina (usualmente 1: 200 000). local. Existen algunas pruebas circunstanciales
tanto de América del Norte como de
Levobupivacaína Europa de que los anestésicos locales en la
concentración del 4% están asociados con
Este es un isómero único de bupivacaína y tiene
más parestesias (particularmente del nervio
la ventaja de ser menos cardiotóxico. Se ha
lingual) que las soluciones al 2% y 3%, aunque
demostrado que es tan efectivo como anestésico
otras investigaciones no lo han confirmado.
local como la bupivacaína y como este último
fármaco, se usa como inyección intrabucal Si la función nerviosa no vuelve a la
durante la anestesia general puede reducir los normalidad en pocas semanas el pronóstico
requerimientos analgésicos postoperatorios es pobre.
después de la cirugía bucal. Está disponible en
La exploración quirúrgica no revela
concentraciones que van desde 0.25 a 0.75%.
generalmente ningún defecto obvio y la
reparación del nervio no es posible, en
Ropivacaína contraste con el tratamiento de los nervios
Al igual que la levobupivacaína, se trata de un dañados quirúrgicamente.
único isómero con cardiotoxicidad reducida
en comparación con la bupivacaína. Hay • Parálisis del nervio motor
una sugerencia de que puede ser tan eficaz Los anestésicos locales no son solo específicos
con y sin vasoconstrictor, cuando se utiliza para los nervios sensoriales periféricos y la
intrabucalmente, sin embargo la presencia de vía motora también puede verse afectada. La
epinefrina aumenta la eficacia. Está disponible en función del nervio facial puede verse afectada
concentraciones que van del 0.2 a 1.0%. si la solución se inyecta en la glándula
parótida. Afortunadamente, cualquier parálisis
producida es temporal. Esto puede ocurrir
Complicaciones de la anestesia local durante las técnicas de bloqueo mandibular,
en la región bucomaxilofacial pero se puede evitar cuando se usa el método
Con respecto a este punto, además del fracaso de de Halstead si se palpa el hueso antes de
la anestesia local, existen varias complicaciones que se administre la solución. Esto debe
que pueden ocurrir después del uso de los asegurar que la aguja no avance más allá
anestésicos locales en la región bucal y del borde posterior de la rama mandibular.
38 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL

La consecuencia más grave es la pérdida del como el síncope no están relacionadas con la
reflejo parpadeante y, por lo tanto, el paciente solución inyectada.
debe tener algún tipo de protección ocular
hasta que el efecto se desvanezca.
• Alergia
La reacción alérgica al grupo amida de los
• Trismo
anestésicos locales es extremadamente rara.
Las diferentes técnicas de bloqueo mandibular Muchas personas afirman ser alérgicas pero
implican una penetración profunda de la aguja no se deben considerar así hasta después de
y esto puede causar sangrado menor. Si esto las pruebas formales. Sin embargo, cualquier
ocurre en el músculo pterigoideo interno, individuo que se queja de hinchazón no
puede conducir a espasmos musculares y localizada, erupción cutánea o dificultad
la incapacidad para abrir completamente la para respirar después de la inyección debe
boca. Aunque este problema puede tardar ser considerado alergico, ya que se ha
unas semanas para resolverse. reportado la gama completa de reacciones
alérgicas, incluyendo anafilaxia después de
• Inyección intravascular la inyección intraoral. En los esteres la alergia
La inyección intravascular puede causar es más común, porque son metabolizados
complicaciones localizadas y sistémicas. primariamente por la Pseudocolinesterasa
El uso de una técnica de aspiración reduce de la sangre, esta ruta metabólica lleva a la
las posibilidades de inyección dentro de los formación de un subproducto, el ácido para-
vasos sanguíneos. Los problemas localizados amino-benzoico, que ha sido implicado en el
pueden ser resultado de la inyección dentro desarrollo de una respuesta alérgica.
de la arteria. Es más difícil penetrar una arteria Algunos cartuchos de anestésicos contienen
en comparación con una vena, sin embargo no látex en sus émbolos o diafragmas y éstos
es imposible y pueden producirse una serie deben ser evitados en pacientes con alergia
de efectos adversos por la toxicidad que va a grave al látex. Los anestésicos locales más
producir sobre el sistema nervioso central. antiguos contenían conservantes relacionados
La entrada o el contacto con una arteria es con parabenos y esto podría causar reacciones
doloroso y el arterioespasmo puede producir alérgicas en pacientes susceptibles, sin
un detenimiento vascular localizado, que embargo la mayoría de anestésicos modernos
aparece como blanqueamiento a nivel de están libres de conservantes.
la mucosa. Al inyectar el anestésico local en
una arteria que tiene un curso intracraneal • Infección
puede resultar en una serie de secuelas. La Las precauciones son imprescindibles durante
visión puede verse afectada y tanto la diplopía la administración de la anestesia local para
como la pérdida de la visión se han registrado evitar la contaminación del paciente y evitar
después de las inyecciones intrabucales. las infecciones cruzadas o la transferencia
También se ha notado algunas veces la de infección entre el operador y el paciente.
pérdida auditiva. Se ha demostrado que el uso de jeringas
El efecto más dramático reportado es la descartables, o aquellas que eliminan por
hemiparesia. Esto podría ser el resultado del reciclaje las agujas usadas, reduce las
fenómeno conocido como flujo carotídeo posibilidades de lesión por pinchazos. Se
inverso. Esto ocurre cuando se inyecta recomienda el cambio de aguja cada vez que
anestésico local en una rama de la arteria se administra un cartucho o vial de anestesia.
carótida externa bajo presión. Esto puede
enviar parte del agente a la bifurcación • Toxicidad
carotídea, dando como resultado el transporte En teoría, es posible tener una reacción tóxica
de algún anestésico intracraneal a través de la a cualquiera de los componentes, sin embargo
carótida interna. Este efecto se ha demostrado como resultado de sus concentraciones
en animales después de la inyección en la relativas, es más probable que un paciente
arteria facial. Esta complicación rara se puede sufra una reacción tóxica al anestésico. Los
reducir aspirando e inyectando lentamente. sistemas más susceptibles a la toxicidad son
el sistema nervioso central y el cardiovascular.
Complicaciones sistémicas Los casos más graves de sobredosis son el
resultado de los efectos al sistema nervioso
Las siguientes complicaciones sistémicas
central. Una reacción tóxica del agente
causadas por la inyección de los anestésicos
anestésico se manifiesta inicialmente como
locales de forma intravascular son la alergia,
sobreexcitación, hablar excesivamente y
la infección, la toxicidad e interacciones con
temblores en el cuerpo. Las etapas posteriores
fármacos. Otras complicaciones sistémicas
son signos de depresión del sistema
 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL 39

nervioso central que finalmente conduce a la tanto la reducción de la dosis de anestésicos

inconsciencia y a la fatalidad como resultado que contienen epinefrina es aconsejable para
de la depresión respiratoria. El tratamiento es los pacientes que han utilizado recientemente
detener la inyección, monitorear los signos este fármaco (generalmente en las últimas 48
vitales y brindar soporte vital básico. horas).
La sobredosis de epinefrina se presenta como Aunque no existen contraindicaciones
ansiedad, dolor de cabeza y palpitaciones. Si absolutas para el uso de anestésicos locales,
esto ocurre, el paciente debe estar sentado en existen algunas condiciones médicas en las
posición vertical y administrar oxígeno. que debe evitarse el uso de una solución que
contenga epinefrina. Estos incluyen angina de
La toxicidad sistémica de los anestésicos
pecho inestable, arritmias cardíacas graves,
locales puede ser el resultado de la inyección
feocromocitoma no tratado, el hipertiroidismo
intravascular, el uso de dosis excesivas o la
no tratado y en aquellos pacientes que han
incapacidad del paciente para metabolizar el
sufrido un infarto agudo de miocardio. Según
fármaco. La inyección intravascular se debe
la Sociedad Americana de Cardiología no
evitar mediante el uso de una técnica de
se debe de someter a una cirugía bucal con
aspiración. Esto es esencial. Algunos cirujanos
anestésicos locales a un paciente que ha
dentistas reportan aspirados positivos en
sufrido un infarto agudo de miocardio antes
más del 10% de las inyecciones en el bloque
de los seis meses del infarto. El procedimiento
mandibular.
quirúrgico se debe realizar de forma
La sobredosis de anestesia local puede ocurrir intrahospitalaria después de los seis meses y
particularmente en niños. La dosis máxima no usar vasoconstrictor.
está relacionada con el peso del paciente.
Esto significa que la sobredosis y una reacción
Uso de anestesia local durante el
tóxica resultante es más probable que ocurra
en los niños. embarazo
La enfermedad hepática reduce el El uso de la anestesia local no está contraindicado
metabolismo de los anestésicos locales y en la paciente embarazada. Sin embargo, debe
esto debe ser considerado al decidir las tenerse en cuenta que todos los anestésicos
dosis máximas para los pacientes con tales locales cruzarán la barrera placentaria. Esto no
condiciones. es problemático para la mayoría de los agentes
con las dosis utilizadas en odontología, pero
merece precaución cuando se consideran
• Interacciones con drogas
cantidades más altas. Los anestésicos locales
La interacción medicamentosa puede varían en el grado en que se difunden a través
ocurrir entre los medicamentos indicados de la placenta. La Prilocaína se difunde más.
por alguna enfermedad sistémica y los La droga que produce menos concentración
anestésicos locales o vasoconstrictores. No en el feto es la bupivacaína, sin embargo se
hay medicación simultánea que contraindique ha demostrado en estudios de animales que
de forma absoluta el uso de anestésicos este agente produce colapso cardiovascular a
locales o vasoconstrictores, sin embargo concentraciones plasmáticas más bajas en el
hay momentos en que se requiere una animal gestante, en comparación con controles
reducción de la dosis. El principal grupo de de animales no gestantes. Teóricamente, la
fármacos que requieren la reducción de la prilocaína puede causar metahemoglobinemia,
dosis son los fármacos cardiovasculares. En particularmente en el feto, pero esto no ha sido
teoría, todos los fármacos antihipertensivos reportado clínicamente en las dosis usadas para
pueden interactuar con epinefrina, por la odontología. El vasoconstrictor felypressin
ejemplo, los fármacos bloqueadores beta- tiene cierta actividad oxitócica, sin embargo, la
adrenérgicos pueden dar lugar al aumento sin dosis que induciría equivale a alrededor de 100
oposición en la presión arterial sistólica, y los cartuchos de un anestésico local dental.
bloqueadores de los canales de calcio y los
diuréticos pueden aumentar la hipopotasemia
inducida por epinefrina. De forma similar, los
fármacos bloqueadores beta-adrenérgicos
pueden aumentar la toxicidad de los
anestésicos locales mediante la reducción
del flujo sanguíneo hepático, que inhibe el
metabolismo.
Además de la medicación prescrita, las drogas
de abuso como la cocaína y la metanfetamina
pueden interactuar con la epinefrina, por lo
 41

Capítulo

Infecciones de origen
odontogénico
04
El proceso inflamatorio, la infección y la formación de pus
se describieron por primera vez en los papiros egipcios,
1650 AC. La inflamación es una reacción de los tejidos a la
irritación, al trauma o por una invasión de microorganismos
patógenos. Estas reacciones tienden a destruir y limitar
la propagación de los agentes infecciosos y reparar los
tejidos dañados. El proceso inflamatorio implica exudados,
fluidos y elementos celulares en un intento de destruir al
microorganismo patógeno invasor.

Los procesos infecciosos originados en las piezas

dentarias, tejido óseo o tejidos adyacentes pueden
diseminarse a diversas partes del cuerpo. Es importante
conocer la anatomía de la cabeza y el cuello, ya que es
por sus diferentes espacios y comunicaciones por donde
difunden las infecciones. Sus vías de diseminación son 4
principalmente:

1. Vía hematógena: las bacterias se difunden vía vasos

sanguíneos.

2. Vía vasos linfáticos: las bacterias invaden los vasos

linfáticos y luego pasan a infectar otros vasos más
alejados.

3. Por continuidad: las bacterias se difunden producto

de la comunicación que existe entre las diferentes
estructuras anatómicas del organismo.

4. Vía Venas: las bacterias pasan a las venas y son

capaces de formar trombos.
 42 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL

Absceso dentoalveolar (generalmente vestibular) del hueso alveolar.

Por otra parte, los microorganismos invasores
Con relación al absceso dentoalveolar agudo, pueden ser destruidos por la resistencia local
se sabe que es una inflamación supurativa natural del cuerpo, la prescripción de antibióticos
localizada que involucra los dientes y las y la eliminación de la fuente de infección por la
estructuras periodontales de soporte (Fig. 4.1). extracción dentaria o medios endodóntico y, por
Los microorganismos patógenos, que son consiguiente, la lesión entonces se resolvería. Sin
predominantemente anaeróbicos, son los que embargo, en algunos casos, la falta de tratamiento
normalmente adquieren la entrada al tejido adecuado puede conducir al desarrollo de un
periapical a través de la pulpa necrótica de absceso dentoalveolar crónico donde la lesión
los dientes cariados o a través de la fisura nunca cicatriza sola, pero persiste como una
gingival al ligamento periodontal producto de lesión de virulencia de bajo grado, característica
la inflamación. Los signos y síntomas clínicos del granuloma periapical típico. Los abscesos
típicos son el dolor intenso, que aumenta con dentoalveolares crónicos y los granulomas
la percusión o al tocar el diente durante la periapicales generalmente son asintomáticos, a
masticación. El dolor se debe a la liberación menos que, o hasta que, se reactiven en una fase
local de mediadores inflamatorios tales como aguda.
quininas e histaminas, más los exudados y
fluidos que causan una mayor presión en los Cuando se desarrolla una exacerbación aguda,
confines del hueso alveolar subyacente. La fiebre esto conduce a los signos cardinales de la
y la linfadenopatía regional pueden ser síntomas inflamación, como la sensibilidad, el dolor, el
comunes asociados con esta infección. La rápida enrojecimiento, la hinchazón, el aumento de
evacuación purulenta mediante la extracción la temperatura y la perdida de la función. La
del diente o la eliminación de la pulpa infectada formación de fístulas intrabucal o extrabucal, no
reduce la presión interna y el dolor del paciente es una característica frecuente de esta infección
comienza a ceder. crónica. La lesión crónica tiene el potencial de
estimular las células epiteliales en reposo o
La progresión y evolución del absceso de Malassez e iniciar el desarrollo de un quiste
dentoalveolar agudo depende del número y la periapical.
virulencia de los microorganismos invasores, así
como de la resistencia inmunológica del paciente.
La diseminación de la infección se regirá por la Interpretación radiográfica
posición del diente en el alveolo y la relación En la fase aguda del proceso infeccioso
de los ápices de los dientes infectados con las periapical, los cambios más tempranos son
inserciones musculares y su relativa proximidad el adelgazamiento del espacio periodontal,
con las superficies linguales y vestibulares de los seguido de la pérdida de la lámina cortical apical
huesos maxilares. que radiográficamente se observa como una
radiolucides con márgenes mal definidos. Los
El proceso infeccioso originado por un absceso abscesos crónicos o el granuloma apical suelen
dental puede extenderse e involucrar a los tejidos asociarse con una radiotransparencia bien
más profundos de la región de cabeza y cuello, circunscrita.
una vez que el absceso ha perforado la superficie

a b
Fig. 4.1. Absceso dentoalveolar (a) Radiografiá donde muestra una caries con compromiso pulpar y lesión osea apical (b) Párulis
(absceso gingival) en la mucosa maxilar y que representa la extensión purulenta de un absceso periapical.
 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL 43

Lugar y propagación de la infección

El hueso, el músculo, la aponeurosis o fascia, los • Labio superior
haces neurovasculares y la piel pueden actuar • Fosa canina
como barreras contra la propagación de la
• Región infraorbitaria
infección. Sin embargo, ninguna de estas barreras
o límites de los tejidos impiden necesariamente • Espacio bucal (5)
la propagación de la infección en espacios • Paladar
anatómicos contiguos (Fig. 4.2). A continuación • Submasseterico (3)
se describen las rutas más comunes para la
• Retrofaríngeo
propagación de la infección odontogénica por
infecciones dentoalveolares: • Faríngeo lateral (1)
• El espacio pterigomandibular (2)
• Fosa infratemporal o cigomática
• Espacio parotídeo
• Buccinador (4)
• Región supra hioidea:
•  Espacio submandibular
•  Espacio submentoneano
•  Espacio sublingual

VAN de cuello

Glándula parótida
Musculo constrictor
superior de la faringe

Rama mandibular Musculo pterigoideo interno

Amígdala palatina

Musculo masetero

Musculo buccinador

Fig. 4.2. Espacios faciales

44 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL

Labio superior
La infección odontogénica en la base del labio
superior se origina de los dientes anteriores
superiores. Se propaga por el músculo orbicular
de los labios entre el músculo elevador del labio
superior y el músculo elevador del ángulo de la
boca.

Fosa canina
La propagación de la infección odontogénica
a la fosa canina generalmente se origina de los
dientes maxilares, como del canino o del primer
premolar superior, presentándose a menudo
por encima del músculo bucinador. Estas
hinchazones obliteran el pliegue nasolabial.
Fig. 4.3. Conexión de la vena facial, vena angular y el seno
Este espacio está muy cerca del párpado cavernoso.
inferior y, por lo tanto, el tratamiento temprano
es obligatorio para evitar la infección a nivel
orbitario. Existe el riesgo de propagación craneal
a través de la vena facial y la vena angular externa
que puede llegar a establecer una trombosis del
seno cavernoso (Fig. 4.3).

Espacio bucal
La inserción del músculo bucinador a la
base del proceso alveolar puede controlar
la propagación de la infección en la región
de los molares mandibulares y maxilares.
La infección se extiende dentro de la boca
superficialmente al músculo bucinador frente
al borde anterior del músculo masetero. Por lo
tanto, la manifestación clínica de la infección
de este espacio se caracteriza por hinchazón Fig. 4.4. Infección en el espacio bucal en un paciente de 75
confinada a la mejilla (Fig. 4.4). Sin embargo, la años de edad.
infección puede extenderse superiormente hacia
el espacio temporal, inferiormente al espacio
submandibular o posteriormente al espacio
maseterino. En algunos casos, la infección puede
extenderse a la superficie de la piel, lo que lleva
a la formación de una fístula extrabucal (Fig. 4.5).

Paladar
La región del paladar duro suele estar afectada
por una infección originada por el incisivo lateral
superior o las raíces palatinas de los dientes
Fig. 4.5. Fistula extrabucal en un niño de 10 años de edad.
posteriores. La infección se extiende desde los
ápices, perforando el hueso alveolar palatino
hasta acumularse por debajo del mucoperióstio
del paladar duro (Fig. 4.6).

Debido a que el tejido está estrechamente

unido en esta zona, la infección en este sitio es
a menudo muy dolorosa. Es importante tener en
cuenta que, aunque el incisivo lateral es la fuente
más común de absceso en la zona anterior del
paladar, también los abscesos de incisivos
laterales se presentan labialmente.

Fig. 4.6. Absceso palatino que representa la extensión de un

Espacio Pterigomandibular absceso periapical.
 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL 45

El proceso infeccioso en este espacio se

manifiesta con trismo debido a la participación
de los músculos pterigoideos. Este espacio
está limitado medialmente por el músculo
pterigoideo medial o interno y lateralmente por
la superficie interna de la rama de la mandíbula,
anteriormente por el rafe pterigomandibular
y posteriormente por el lóbulo profundo de la
glándula parótida. El músculo pterigoideo lateral
forma el techo de este espacio (Fig. 4.7).

Espacio submáseterino.

Rama mandibular Espacio Musculo

Musculo pterigomandibular pterigoideo
masetero interno

Glándula parótida b

Fig. 4.7. (a) Fistula intrabucal por infección del espacio pterigomandibular. (b) Límites del
espacio pterigomandibular.
46 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL

La fuente más común de infección en este espacio

es la pericoronitis del tercer molar inferior. Este
espacio está unido lateralmente por el músculo
masetero y medialmente por la superficie
externa de la rama de la mandíbula (Fig. 4.8). Está
en comunicación directa con el espacio faríngeo
lateral posteriormente. El músculo temporal
divide la parte superior de este espacio en dos
porciones: el espacio temporal superficial, que
está delimitado medialmente por el músculo
temporal, y el espacio temporal profundo con el
músculo temporal lateralmente y el periostio del
hueso temporal hacia medial. El trismo severo
debido al espasmo del músculo masetero es
un rasgo característico de la afectación de este
espacio fascial.

Espacio
submaseterino

Cara externa de la
rama mandibular

Musculo masetero

Fig. 4.8. (a) absceso submáseterino, (b) límites del espacio submáseterino
 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL 47

Espacio infratemporal Región supra hioidea

La propagación de la infección de los molares
• Espacio submandibular
maxilares puede pasar a este espacio. La
infección también puede extenderse desde la Este espacio está situado debajo del músculo
región faríngea pterigomandibular, parótida hasta milohioideo, medial a la rama y el cuerpo de
el espacio infratemporal. El paciente se queja de la mandíbula. Está limitado anteriormente por
dolor al abrir la boca, disfagia y dificultad con los las inserciones del vientre anterior del músculo
movimientos mandibulares laterales. digástrico y, posteriormente, por el vientre
posterior del músculo digástrico y del ligamento
Este espacio se localiza detrás del hueso estilomandibular. La infección de los dientes
cigomático, posterior al maxilar y medial a la mandibulares posteriores puede pasar por
inserción del músculo pterigoideo medial. El debajo de la unión del músculo milohioideo a
espacio infratemporal está limitado por el ala este espacio. Clínicamente, la hinchazón de las
mayor del esfenoides y está muy cerca de la regiones submandibulares tiende a obliterar
fisura orbital inferior con un posible riesgo de el ángulo de la mandíbula, causando dolor y
propagación de la infección a la región orbitaria. enrojecimiento de la piel que recubre esta región.
La disfagia o dificultad de pasar los alimentos
suele ser un síntoma marcado (Fig. 4.9).
Espacio parotídeo
La participación de este espacio puede ser por
una extensión de la infección desde el oído
medio o la región mastoidea. La infección desde
el espacio maseterino o faríngeo lateral también
puede extenderse a la región parotídea. Por
lo tanto, la característica más resaltante de la
participación de este espacio es la hinchazón
de la región de la glándula parótida por debajo
del lóbulo de la oreja. Este espacio contiene
varias estructuras importantes que pueden
verse afectadas por la infección. Estos incluyen
al nervio facial, el nervio auriculotemporal, la
vena facial, el ganglio linfático parotídeo y más
profundamente, la carótida externa con sus
ramas.

Espacio
submaseterino

Vientre anterior
del digastrico

Espacio
submandibular

Musculo
estilohioideo
b

Vientre posterior
del digastrico

Fig. 4.9. (a) Absceso submandibular (b) límites del espacio submandibular
 48 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL

Musculo
milohiodeo
izquierdo

Vientre anterior del

digastrico derecho
Vientre anterior
del digastrico
izquierdo

Musculo masetero
Cuerpo del
hueso hiodes
Fig. 4.10. Límites del espacio submentoneano

a b
Fig. 4.11. (a) Absceso del espacio faríngeo lateral izquierdo. Obsérvese el aumento de volumen anterior al músculo
esternocleidomastoideo por encima del hueso hioides y la desviación de la cabeza hacia el hombro derecho, en un intento de
colocar la vía aérea superior directamente sobre la tráquea desviada. (b) Corte axial de la TC a nivel del hueso hioides demuestra
una celulitis del espacio faríngeo lateral izquierdo que desvía las vías respiratorias hacia el lado opuesto y se disemina hacia el
espacio retrofaríngeo. (PETERSON’S PRINCIPLES OF ORAL AND MAXILLOFACIAL SURGERY).
 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL 49

• Espacio submentoneano Espacio retrofaríngeo

Este espacio se encuentra entre los dos Este espacio está situado entre la pared posterior
vientres anteriores del músculo digástrico. de la faringe y la fascia prevertebral. Este espacio
Anteriormente y lateralmente este espacio está en comunicación directa con la base del
está limitado por el cuerpo de la mandíbula cráneo hacia superior y el mediastino hacia
(Fig. 4.10). Está contenido superficialmente inferior. Tiene las mismas características clínicas
por el músculo platisma y profundamente y que la infección del espacio faríngeo lateral y
superiormente por el músculo milohioideo. conlleva la complicación significativa de una
La infección de este espacio generalmente infección descendente del cuello.
surge de los dientes mandibulares anteriores
donde la infección perfora la corteza lingual.
La hinchazón de la región submentoneana Microbiología de la infección
es una característica clínica. La piel sobre odontogénica
la hinchazón es estirada y endurecida, y el
Generalmente existe una causa polimicrobiana
paciente experimenta dolor considerable
mixta para la infección bucodental que comprende
y dificultad para tragar los alimentos. La
anaerobios facultativos, tales como estreptococos
infección puede progresar bucalmente
del grupo Viridans y el grupo de Streptococcus
causando hinchazón en el surco labial y sobre
Anginosus, con anaerobios predominantemente
el mentón.
estrictos, tales como cocos anaerobios, especies
Prevotella y Fusobacterium. El uso de sofisticados
• Espacio sublingual métodos ha identificado una gama más amplia
La infección en este espacio se propaga como de organismos tales como la especies de
resultado de la perforación de la tabla ósea Treponema y anaeróbicas grampositivas como
lingual por encima de la inserción del músculo Bulleidia extricta, Cryptobacterium curtum y
milohioideo. Este espacio está limitado Mogibacterium timidum.
superiormente por la mucosa del piso de
boca e inferior por el músculo milohioideo. Los
músculos geniogloso y geniohioideo forman Tratamiento del pacientes con
el límite medial. Lateralmente, este espacio infección odontogénica
está limitado por la superficie lingual de la
mandíbula. La infección elevará el piso de la El manejo de la infección odontogénica en el área
boca y desplazará la lengua hacia medial y bucomaxilofacial es medicamentoso quirúrgico,
atrás, pudiendo comprometer la vía aérea, por es decir implica la intervención quirúrgica para el
lo que puede ser necesaria una intervención drenaje del pus, la eliminación de la causa que
inmediata. La disfagia y la dificultad en el puede ser el diente y el apoyo medicamentoso
habla son comunes. para el paciente.
1. Incisión y drenaje. Esto podría llevarse a cabo
Espacio faríngeo de forma intrabucal o extrabucal dependiendo
Este espacio está situado en el lado lateral de la localización de la infección (Fig. 4.12). La
del cuello, limitado medialmente por el aspiración de pus antes de la incisión permite
músculo constrictor superior de la faringe y un método de muestreo más preciso, ya que
posterolateralmente por el espacio parotídeo. La por un lado reduce la contaminación y por otro
infección en este espacio puede originarse de los ayuda a preservar las bacterias anaerobias. La
molares inferiores o de la supuración pericoronal fluctuación en la hinchazón indica la presencia
del tercer molar. Esto también podría ser un de pus y se define como la transmisión de
sitio de propagación de la infección desde el fluidos utilizando la palpación bidigital.
espacio parotídeo o el espacio fascial alrededor
2. Antibióticos. Los antibacterianos se pueden
del cuerpo de la mandíbula. El espacio faríngeo
suministrar empíricamente o de forma
lateral contiene la vaina carotídea, el nervio
específica, basado en el cultivo y pruebas de
glosofaríngeo, el nervio accesorio y el nervio
sensibilidad. La penicilina tiene el potencial de
hipogloso, así como el tronco simpático.
ser el agente de primera línea o elección en el
Por lo tanto, la propagación de la infección en tratamiento de las infecciones odontogénicas.
este espacio lleva el peligro significativo de la La mayoría de los otros antibióticos beta-
extensión en una infección descendente del cuello lactámicos, incluidas las cefalosporinas
y la implicación del mediastino. Clínicamente, la de cuarta generación, no tienen mayor
rigidez del cuello, la hinchazón de la pared lateral efectividad que la penicilina. La amoxicilina
de la faringe, el desplazamiento medial de las es un fármaco de espectro ampliado útil
amígdalas, la disfagia y trismo están entre las en este contexto, aunque muchos clínicos
características clínicas de la afectación de este prefieren el efecto anaeróbico específico del
espacio (Fig. 4.11). metronidazol. Cuando existe una reacción de
50 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL

hipersensibilidad a los beta-lactámicos, la es necesario, después de tratar la condición aguda.

alternativa sugerida sería la clindamicina de la La cricotirotomía o traqueotomía de emergencia
familia de las lincosamidas. hecha por el otorrino es necesaria para tratar la
obstrucción respiratoria. La traqueotomía se hace
3. Analgésicos. Los diferentes analgésicos más abajo para evitar el área infectada y se puede
proporcionan alivio temporal del dolor hasta llevar a cabo mientras el paciente está despierto
que los factores causales de la infección debido a una tendencia a perder la vía aérea en
se han puesto bajo control. La elección del posición supina.
analgésico debe basarse en la idoneidad del
paciente. Los antiinflamatorios no esteroideos
se utilizan en el dolor leve a moderado, pero Osteomielitis
se debería tener presente que los AINES
Es la inflamación del hueso y la médula ósea
inhiben la quimiotaxis de las células de
de los maxilares producto de la extensión de
defensa. Los analgésicos opiáceos, como la
un absceso periapical con mayor frecuencia.
codeína y el tramadol, se utilizan para el dolor
También se da por lesiones físicas como
intenso. El paracetamol, el ibuprofeno y la
fractura o cirugía y por bacteriemia. La mayoría
aspirina son adecuados para la mayoría del
de los casos son infecciosos y cualquier
dolor leve secundario a la infección dental.
microorganismo puede ser la causa, aunque
Los analgésicos deben ser administrados
estafilococos y estreptococos se identifican con
con cuidado, especialmente cuando se usan
mayor frecuencia.
los narcóticos, ya que tienen el riesgo de
depresión de la respiración por actuar a nivel Osteomielitis es la propagación de la infección
central. a través del componente de tejido blando o la
médula del hueso, que puede incluir periostio,
4. Identificación y eliminación de la fuente
haces neurovasculares, espacios estrechos del
de infección. La identificación se logra
hueso esponjoso y los sistemas Haversianos del
mediante la evaluación clínica y radiográfica.
hueso cortical. Es más común en la mandíbula
La eliminación de la fuente se puede dar por
que en el maxilar debido a la administración
tratamiento del conducto radicular, extracción
menos profusa del suministro de sangre y
dentaria o cirugía periapical.
la densidad de las placas corticales de la
mandíbula. La causa más común de osteomielitis
La angina de Ludwig supurativa es una infección odontogénica.

La afectación bilateral de los espacios El paciente se queja de un dolor profundo

submandibular, submentoneano y sublingual debido al edema inflamatorio en curso y a la
con una infección supurante puede conducir a propagación de la infección en el hueso. Los
celulitis difusa, clásicamente llamada angina de dientes asociados son sensibles a la percusión
Ludwig. Esto se demuestra por endurecimiento y pueden estar sueltos. Puede haber linfadenitis
de la piel, hinchazón del cuello, sensibilidad, regional y alteración de la sensación del labio
elevación del piso de la boca, trismo y disfagia. inferior debido a la participación del nervio
La lengua muestra un grado variable de edema alveolar inferior y a la presión del proceso
(Fig. 4.13). inflamatorio. La reacción inflamatoria aguda que
produce el exudado del fluido en el cuerpo de la
La angina de Ludwig puede ser secundaria a mandíbula provoca este efecto de presión sobre
la propagación de la infección de los dientes el nervio y también puede causar trombosis de
mandibulares o lesiones penetrantes en el suelo los vasos que conducen a necrosis y secuestros
de la boca. Es una afección potencialmente óseos en formación.
mortal que exige un tratamiento de emergencia.
El procedimiento del tratamiento consiste en: Dependiendo de los signos y síntomas, la
osteomielitis se puede clasificar en formas
1. Protección de las vías respiratorias.
agudas, subagudas y crónicas. Los cambios
2.
Hospitalización y administración de radiográficos no aparecen inmediatamente en la
antibióticos y líquidos intravenosos. forma supurativa aguda de osteomielitis, ya que
3. Incisión y drenaje extrabucal del espacio puede tardar aproximadamente dos semanas
submandibular y submentoneano con en cambiar el patrón trabecular del hueso y
drenaje de paso y drenaje cuando sea comenzar a aparecer áreas de radiolucidez,
necesario. generalmente acompañadas de una periostitis.
4. Alivio del dolor. Se consigue con la incisión, Si la osteomielitis aguda no se trata eficazmente,
drenaje y la administración de analgésicos. esto conducirá a una osteomielitis supurativa
crónica. La infección puede ser una manifestación
La identificación y el tratamiento del factor causal, de baja resistencia del paciente, esto ocurre
como la extracción de un diente inferior infectado a veces en pacientes inmunosuprimidos con
 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL 51

a b
Fig. 4.12. (a) Aspiración del material purulento antes de la evacuación. (b) Incisión y drenaje extrabucal de un absceso
del espacio bucal.

a b
Fig. 4.13. (a) elevación del piso de la boca, trismo por afectación bilateral de los espacios submaxilar, sublingual y submentoneano.
(b) Incisión y drenaje extrabucal del paciente con angina de Ludwig. (UPCH)

Fig. 4.14. Radiografía panorámica con presencia de osteomielitis. Nótese la fractura patología en un
niño de 9 años de edad.
52 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL

medicamentos o con una defensa inmunitaria tiene la apariencia nodular, hinchazón indurada
deteriorada, como en la leucemia aguda, relacionada con el borde inferior de la mandíbula.
infección por virus de inmunodeficiencia
humana (VIH) última fase, diabetes mellitus mal La periostitis proliferativa es característica de
controlada o desnutrición. esta afección además de las múltiples capas de
formación ósea que dan la apariencia de “piel
El daño a los maxilares secundario a radiación, de cebolla” radiográficamente (Fig. 4.15). La
osteoradionecrosis o traumatismo puede ser tomografía computarizada (TC) puede ayudar
una causa predisponente de osteomielitis a identificar la causa de la infección, pero
crónica. Clínicamente, la enfermedad está normalmente no hay secuestro óseo expandido.
dominada por el dolor y el desarrollo de los
abscesos intrabucales y o extrabucales. La Esta condición puede persistir durante un
induración de los tejidos blandos que recubren largo período de tiempo. Una corticotomía
los segmentos infectados de los maxilares está y exploración del hueso dañado pueden ser
marcada y la distensión del periostio con pus o útiles. Se requiere una terapia antimicrobiana
exudado inflamatorio que puede causar trismo y apropiada para tratar la infección, pero la recaída
dificultad para tragar los alimentos. Los ganglios es común. El hueso se remodela gradualmente
linfáticos regionales suelen estar agrandados. por más de 6-12 meses. Rara vez se identifica un
La fractura patológica puede desarrollarse si el foco de infección. La condición tiende a resolver
borde inferior de la mandíbula es dañado por el lentamente cuando los pacientes llegan a la
proceso de la infección. La imagen radiográfica edad adulta, pero puede requerir una terapia con
de la osteomielitis crónica es la pérdida de esteroides prolongada que regule el proceso
detalles del patrón trabecular de la arquitectura inflamatorio.
ósea, dando al hueso una apariencia moteada o
comida de polilla (Fig. 4.14). Las islas isquémicas Osteomielitis esclerosante difusa de la
o necróticas de hueso tienden a secuestrarse,
mandíbula
apareciendo más radiopacas que el hueso
circundante y éstas forman un secuestro de La osteomielitis esclerosante difusa se trata de
hueso necrótico. En las personas más jóvenes, la una enfermedad inflamatoria de la mandíbula
formación ósea subperiosteal aparece adyacente cuya causa y patogénesis es todavía ampliamente
al área enferma. desconocida. La enfermedad puede ocurrir en
cualquier edad, pero rara vez en niños pequeños
Este nuevo hueso, conocido como involucrum, y con frecuencia dura años con dolor recurrente e
tiende a ser estructural o granular en apariencia hinchazón. El aspecto radiográfico es variable con
radiográficamente y puede rodear el secuestro áreas de rarefacción difusa y alguna esclerosis
necrótico y pus que se encuentran dentro del (Fig. 4.16). Los organismos generalmente no se
hueso. pueden cultivar a partir de la lesión, aunque se ha
afirmado que con meticulosas técnicas de cultivo,
El tratamiento de la osteomielitis comprende: se pueden recuperar organismos, incluyendo
1. Cultivo y pruebas de sensibilidad para especies de Actinomyces y Eikenella corrodens.
proporcionar una terapia antibiótica Sin embargo, muchos creen que la enfermedad
específica que generalmente tiende a puede deberse a un proceso autoinmune.
administrarse por vía intravenosa y durante Se han sugerido varias terapias que incluyen
un período prolongado (varias semanas). antibióticos, antiinflamatorios, corticosteroides,
2.
Drenaje y desbridamiento, incluyendo oxígeno hiperbárico y terapia con bifosfonatos
secuestrectomía. intravenosos. Sólo se ha reivindicado un éxito
parcial y puede ser necesario un tratamiento
3. Eliminación de la fuente de infección y si es quirúrgico que consiste en el desbridamiento de
necesario, decorticación de la mandíbula. la lesión o la decorticación o incluso la resección
4. Posible resección y reconstrucción del de la mandíbula. La recurrencia ocurre a menudo,
hueso afectado después de la infección. aunque finalmente la condición se dirige hacia
fuera a veces, dejando una mandíbula esclerótica
Osteomielitis esclerosante crónica no densa.
supurativa (Osteomielitis de Garré)
La osteomielitis de Garré se trata de una Osteoradionecrosis
forma crónica de osteomielitis con deposición Este es un tipo de necrosis ósea que ocurre
característica de hueso subperiosteal y después de la radioterapia en la región mandibular
endoperiosteal, en respuesta a un proceso y que a menudo se infecta secundariamente. La
inflamatorio a menudo iniciado por una infección radioterapia induce endarteritis obliterante, que
dental de baja virulencia. Afecta la mandíbula en reduce la vascularización y hace que el hueso
individuos jóvenes. Clínicamente la condición sea vulnerable a la infección. Una vez que la
 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL 53

a b
Fig. 4.15. (a) osteomielitis crónica con periostitis proliferativa (osteomielitis de Garré) de la mandíbula derecha. (b) radiografía
panorámica en la que se observa la expansión perióstica. (Regezi: Oral Pathology: Clinical Pathologic Correlations, 5th ed.)

a b
Fig. 4.16. (a) Osteomielitis esclerosante difusa del lado izquierdo de la mandíbula en una Rx Panorámica. (b) Osteomielitis esclerosante
difusa de la mandíbula derecha en una TC. (Regezi: Oral Pathology: Clinical Pathologic Correlations, 5th ed.)

infección secundaria se desarrolla, se propaga Osteonecrosis secundaria a la terapia

a través del hueso, pero el secuestro se retrasa con bifosfonatos
en estos casos. Los pacientes que han tenido
Los bisfosfonatos reducen el dolor y la destrucción
radioterapia están potencialmente en riesgo
ósea debido a una enfermedad metastásica,
de desarrollar este tipo de osteomielitis y la
particularmente en pacientes con carcinoma
mandíbula está particularmente en riesgo si ha
de mieloma múltiple, mama y próstata. El
recibido más de 55 Gy de radiación. La extracción
medicamento inhibe la resorción ósea al reducir
y otros procedimientos quirúrgicos deben
la actividad osteoclástica. La administración
realizarse lo más atraumáticamente posible. El
prolongada de bisfosfonatos intravenosos de
cierre primario de la cavidad y el tratamiento con
dosis alta puede conducir a la osteonecrosis de
antibióticos pre y postoperatorio, el enjuague
los maxilares. Esto se debe principalmente a una
bucal antiséptico y la buena higiene bucal son
reducción de la vascularidad, que junto con la
esenciales. El uso de oxígeno hiperbárico para
inhibición de la actividad osteoclástica, reduce
aumentar el suministro de sangre del hueso
la reabsorción ósea. Ambos se requieren para
afectado ha demostrado ser exitoso en el manejo
proteger el hueso del riesgo de necrosis y de
de estos casos al igual que otros tratamientos
la infección supurativa. Existe un menor riesgo
nuevos y experimentales. Una mejor colimación
de que esta condición se presente en pacientes
del haz de radiación y la protección de los tejidos
que toman bifosfonatos orales para prevenir la
adyacentes a los tumores han reducido, aunque
osteoporosis.
no eliminado esta secuela.
54 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL

La mandíbula es la más frecuentemente los cuales la infección puede llegar al seno

afectada y la enfermedad suele surgir después cavernoso a través de la red venosa de la región
del tratamiento dental (Fig. 4.17). El paciente dentofacial. El primero es el sistema facial o
puede presentar un área de extracción no aferente, que comprende la vena facial que se
cicatrizada o hueso expuesto que no responde al comunica con la vena angular y con las venas
manejo conservador y la terapia con antibióticos. oftálmicas superiores, ya que estas venas están
La extracción de los dientes infectados o en comunicación directa con el seno cavernoso
con periodontitis debe realizarse antes de la a través de la fisura orbital superior. El segundo
administración de bisfosfonatos, si es posible. mecanismo es el plexo venoso pterigoideo o el
La cirugía debe ser evitada siempre que sea sistema eferente. La infección puede llegar al
posible. Se ha sugerido que la evaluación de la plexo venoso pterigoideo de manera retrógrada
capacidad reparadora del hueso puede evaluarse a través de la vena facial posterior o de la vena
midiendo la cadena polipeptídica terminal
maxilar interna. La infección del plexo venoso
(CTX). Los antibióticos en el preoperatorios y
pterigoideo alcanzaría el seno cavernoso a través
postoperatorios son esenciales para la realización
de la vena oftálmica inferior o las venas del
de las extracciones.
agujero oval (Fig. 4.18).
El enjuague bucal con clorhexidina antes y
después de la extracción también se considera Los signos y síntomas de la trombosis del
valioso. En casos no urgentes el riesgo puede seno cavernoso son los relacionados con la
reducirse si el bisfosfonato se detiene durante obstrucción venosa y la participación de los
3 meses antes de la cirugía. Sin embargo, esto nervios en las proximidades del seno cavernoso
debe hacerse sólo en consulta con el médico (el nervio oculomotor, el nervio troclear y
que prescribe el medicamento. Otros inhibidores las divisiones oftálmica y maxilar del nervio
de la reabsorción ósea, como el denosumab, trigémino). El edema de la retina, los párpados
pueden tener efectos similares en la relación y el puente de la nariz, así como la inflamación
con la osteonecrosis, y la terapia con esteroides ocular son las principales características de la
concomitante puede aumentar el riesgo como trombosis del seno cavernoso. Esto se debe a la
con los bisfosfonatos. distensión de los tejidos detrás del globo ocular.
La participación de los nervios craneales en
la condición séptica causa ptosis del párpado
Trombosis del seno cavernoso
superior, dilatación de la pupila del ojo y
La trombosis del seno cavernoso es una restricción del movimiento del globo ocular.
condición extremadamente grave que puede
ocurrir secundaria a un proceso infeccioso Además, el paciente puede presentar síntomas
agudo de las regiones bucodentales, nasales y de shock séptico que incluye pirexia, sudoración
orbitales. El seno cavernoso es un pliegue entre profusa, vómitos y coma. El tratamiento de esta
la capa interior y la externa de la duramadre. Está condición debe ser rápido. El paciente debe ser
revestida por células endoteliales y drena sangre hospitalizado, la vía aérea debe mantenerse y los
venosa del cerebro. Cada seno se extiende líquidos deben ser administrados. Los antibióticos
desde la fisura orbital superior anteriormente, a deben administrarse inmediatamente y
través de la punta de la parte petrosa del hueso adecuadamente. Las terapias anticoagulantes se
temporal. Hay dos mecanismos generales por utilizan para prevenir la extensión del trombo y la
interferencia con el drenaje venoso del cerebro.

Fig. 4.17. Osteonecrosis del maxilar relacionada con Fig. 4.18. TC axial que muestra trombosis del seno cavernoso
bisfosfonatos, región de la tuberosidad del maxilar. (flecha).
 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL 55

El drenaje del pus se debe realizar tan pronto La etiología de la GUNA no se entiende
como sea posible. Se han reportado lesiones completamente. Sin embargo, se piensa que las
permanentes del nervio craneal, daño cerebral espiroquetas y las especies de Fusobacterium
y muerte tras una trombosis del seno cavernoso están asociadas con la etiología. Otros
séptico de origen dental. anaerobios orales estrictos, incluyendo especies
de Prevotella, también pueden estar implicados
en la enfermedad. La gingivitis preexistente,
Fascitis necrotizante la deficiencia nutricional, el tabaquismo, el
Esta es una infección de propagación rápida de estrés psicológico y la inmunosupresión se han
la piel causando necrosis del tejido subcutáneo. implicado como factores predisponentes.
Una combinación de microorganismos aeróbicos La presentación clínica de la GUNA consiste
y anaeróbicos es responsable de esta afección en una úlcera, que se ocupa principalmente
que ocurre con mayor frecuencia en pacientes de las puntas de las papilas interdentales y
diabéticos o inmunocomprometidos. Una fuente del margen vestibular o lingual, o ambas. La
de infección dentoalveolar es rara pero posible participación puede ser un solo diente, un grupo
(Fig. 4.19). de dientes o en toda la boca, pero la afección es
Clínicamente, hay pérdida de la piel debido a la rara en pacientes edéntulos. La región anterior
necrosis del tejido subcutáneo subyacente. Otras mandibular es la más frecuentemente afectada.
áreas de la piel pueden aparecer eritematosas, La úlcera o úlceras se presentan con bordes
edematosas, cambiando rápidamente a púrpura eritematoso y edematoso y a menudo la lesión
y de color negro. El paciente requiere una misma está cubierta por una seudomenbrana
intervención quirúrgica agresiva y de inmediato. gris. El área afectada se vuelve muy sensible al
El tejido necrótico requiere una amplia escisión tacto y produce un constante dolor irradiado,
con márgenes de seguridad saludables. El que se intensifica con la comida caliente o la
soporte de fluido intravenoso se administra junto masticación. Puede producir sangrado gingival
con una combinación de clindamicina, penicilina espontáneo al exponerse a los estímulos
y metronidazol hasta que se elija una terapia más pequeños. Además, la GUNA suele ir
alternativa después del cultivo y la sensibilidad. acompañada de una halitosis y un sabor metálico
La muerte puede ocurrir con esta condición. asqueroso. Los casos leves a moderados pueden
manifestarse con linfadenopatía local y con
Gingivitis ulcerativa necrotizante aguda ligera elevación de la temperatura corporal. Sin
embargo, en su forma más severa se presenta,
La gingivitis ulcerativa necrotizante aguda (GUNA) con fiebre alta, aumento de la frecuencia del
es única en la presentación clínica y el curso pulso, leucocitosis, dolor de cabeza, pérdida del
es distintivo de todas las otras enfermedades apetito e insomnio.
periodontales. La GUNA se caracteriza por una
ulceración progresiva típicamente comenzando en La GUNA puede disminuir espontáneamente,
las puntas de la papila interdental, extendiéndose aunque la enfermedad tiene el potencial
a lo largo de los márgenes gingivales y pasando de causar la destrucción progresiva del
a la destrucción aguda del tejido periodontal con periodonto y la denudación de la raíz dental con
dolor intenso, necrosis interdental y sangrado complicaciones sistémicas.
con sabor metálico. (Figura 4.20).

Fig. 4.19. Fascitis necrotizante en una paciente de 78 años de Fig. 4.20. Gingivitis ulcerativa necrotizante aguda
edad. UPCH.
 56 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL

La historia clínica y los síntomas del paciente a volumen, que puede ocurrir hasta varias semanas
menudo aportan información suficiente para después del trauma, usualmente dentro de la
permitir el diagnóstico. Si existe duda, la GUNA región submandibular. La hinchazón aparece
puede ser confirmada rápidamente con un primero como una lesión firme e indurada y la
examen microscópico de frotis, tomado de un piel suprayacente suele estar inflamada, firme,
área de ulceración y debe revelar numerosas pero puede tener un color azulado. Dentro de
fusobacterias, espiroquetas de tamaño mediano este aumento de volumen o hinchazón pueden
y células inflamatorias agudas. formarse múltiples abscesos con fístulas
que drenan fluidos, que contienen gránulos
El tratamiento se inicia con una limpieza mecánica amarillos (gránulos de azufre) que aparecen
y un desbridamiento de los dientes en el área microscópicamente como una masa de micelios
afectada. Se ha recomendado el uso de enjuagues Gram positivos y polimorfos (Fig. 4.21).
bucales con peróxido de hidrógeno, tanto para
proporcionar limpieza mecánica como para El examen radiográfico puede revelar poca
servir como agente oxidante, aunque el beneficio destrucción del hueso afectado, ya que la
de este tratamiento no es universalmente infección es esencialmente en los tejidos blandos.
aceptado. Estas medidas locales no pueden ser La penicilina es el fármaco de elección además
exageradas, pero los síntomas mejorarán más de una adecuada incisión y drenaje. El organismo
rápidamente si el paciente también recibe un es sensible a la penicilina, pero toma tiempo
agente antimicrobiano sistémico. El metronidazol para que el antibiótico penetre en la reacción
(200 mg c/8 horas o después de las comidas) o granulomatosa del cuerpo. El tratamiento con
la penicilina, prescritos durante 3 a 5 días, suele antibióticos debe continuar durante al menos 6
producir una mejora dramática en 48 horas. A semanas. La extirpación quirúrgica de cualquier
largo plazo, una buena terapia de higiene bucal infección facilitará la recuperación.
previene el daño gingival.

Tuberculosis
Actinomicosis
Es una afectación granulomatosa específica
Esta condición se trata de un proceso infeccioso causada por el Mycobacterium tuberculoso, que
granulomatoso crónico supurativo que se es rara pero tiende a ser más común en los países
caracteriza por el desarrollo de un aumento de en desarrollo y es una enfermedad importante
volumen en la región de la cara y el cuello. Es una de salud pública. La lengua es el órgano más
infección de tejido blando, pero ocasionalmente afectado, pero puede presentarse en cualquier
puede afectar al hueso y el microorganismo otra zona de la cavidad bucal (Fig. 4.22). La
causante es una bacteria el Actinomyces israelii lesión puede ser primaria (a menudo de la leche
que está presente en la flora bucal normal en infectada), generalmente presentándose como
forma de esporas. nódulos agrandados en el cuello o puede ser
secundaria a la tuberculosis pulmonar (cuando
El daño al tejido, producto de las extracciones el organismo causal es expectorado en el esputo
de dientes inferiores o fracturas de mandíbula, infectado). El Mycobacterium tuberculoso está
crea una condición de baja tensión de oxígeno presente en el esputo y obtiene acceso a las
en la que el microorganismo se vuelve invasivo. partes más profundas de la mucosa bucal como
La fisiopatología comienza con un aumento de resultado de un trauma menor después de una

a b
Fig. 4.21. (a) Actinomicosis en la mandíbula del lado derecho que muestra una hinchazón firme e inflamada y (b) gránulos de azufre
en la muestra que se está resecando.
 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL 57

extracción dental o debido a la abrasión de la y la fase terciaria (goma sifilítica) úlceras

mucosa bucal. destructivas. La primera y segunda etapas son
altamente infecciosas y en la tercera etapa hay
El microorganismo también puede invadir los cambios óseos. El periostio es un sitio común
maxilares y provocar una osteomielitis por para el desarrollo del goma sifilítico, a nivel de la
tuberculosis. Clínicamente la lesión afectada será línea media del paladar, lo que lleva en el tiempo
una hinchazón con múltiples fístulas drenantes, al desarrollo de una fístula oronasal.
aflojamiento de los dientes y secuestro óseos.
Con la formación de hueso subperiosteal Radiográficamente aparece como un desgarro
nuevo, un involucrum se observa raramente. El del periostio lejos del hueso subyacente y la
aumento de tamaño de los ganglios linfáticos formación de márgenes óseos escleróticos en
submandibulares y cervicales (condición la periferia. El goma puede extenderse al hueso
conocida como escrófula), de consistencia subyacente y causar osteomielitis sifilítica. El
gomosa, con piel eritematosa superpuesta, diagnóstico es a través de la identificación del
es una característica de la infección por Treponema pallidum mediante la microscopía de
Mycobacterium bovis. En el tiempo se desarrolla campo, pruebas serológicas y biopsia del tejido
una fistula extraoral. granulomatoso.

El examen histológico muestra una caseación La penicilina a largo plazo es el fármaco de

(una forma “cursiva” de necrosis) en el centro del elección, además de las medidas locales para
granuloma. La presencia de bacilos tuberculosos tratar los tejidos blandos dañados, el hueso
en la muestra, la aparición del foco primario en secuestrado y los dientes involucrados. La
la radiografía de tórax y la biopsia de la lesión cuarta etapa de la sífilis es rara, afecta al sistema
confirmarán el diagnóstico. El tratamiento es cardiovascular causando aneurismas aórticos
la intervención quirúrgica, además de una o incompetencia valvular aórtica. El sistema
terapia prolongada y multimedicamentosa nervioso central puede estar implicado y puede
(isoniazida, rifampina, etambutol) que siguen conducir a la demencia o a la enfermedad de la
siendo los fármacos de elección. Se indican la médula espinal.
incisión y drenaje del absceso localizado y la
secuestrectomía de hueso muerto. Además, La sífilis congénita es rara porque el tratamiento
puede recomendarse la extracción de los durante el embarazo erradica la infección. Los
dientes afectados y la extirpación quirúrgica de rasgos característicos de un bebé infectado
los ganglios linfáticos cervicales implicados. incluyen la deformidad nasal conocida como
nariz en silla de montar, así como la afección
conocida colectivamente como tríada de
Sífilis Hutchinson: (1) una reacción inflamatoria en la
córnea (queratitis intersticial), (2) sordera del
Es una enfermedad infecciosa crónica, causada
octavo nervio y (3) anormalidades dentales que
por la espiroqueta Treponema pallidum trasmitida
consisten en incisivos con muescas o en forma
sexualmente. En la cavidad bucal se presenta
de destornillador y molares en forma de mora,
en tres etapas: fase primaria (el chancro) ulcera
que se deben a la infección por espiroquetas
crónica en el sitio de la infección, fase secundaria
del órgano del esmalte de los dientes durante la
(erupciones maculopapulares, linfadenopatía,
amelogénesis.(Fig. 4.23)
parches mucosos bucales y condiloma latum)

a b
Fig. 4.22. (a) Tuberculosis del reborde alveolar superior izquierdo, la lesión es secundaria a tuberculosis pulmonar. (b) Granuloma tuberculoso
compuesto por macrófagos y células gigantes multinucleadas. (Regezi: Oral Pathology: Clinical Pathologic Correlations, 5th ed.)
58 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL

a b

c d

Fig. 4.23. (a) Sífilis primaria; chancro, (b) Sífilis secundaria; lesiones
maculares cutáneas, (c) Sífilis secundaria; condiloma latum, (d)
Sífilis terciaria; fístula palatina resultante de un goma, (e) Sífilis
congénita; molares de mora e incisivos con muescas. (Regezi:
e Oral Pathology: Clinical Pathologic Correlations, 5th ed.)
 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL 59

Profilaxis antibiótica
La profilaxis antibiótica ha tenido un impacto Dosis y administración del antibiótico
positivo en la incidencia de la infección después La dosificación del antibiótico profiláctico debe
de ciertos tipos de cirugía. Sin embargo, el clínico ser la misma o mayor que para el uso terapéutico.
no debe sobrestimar los efectos de la profilaxis Debe recordarse que la dosis del antibiótico
antibiótica y debe reconocer sus limitaciones. está determinada principalmente por el nivel
El antibiótico profiláctico sistémico no debe sérico del fármaco y la concentración inhibitoria
usarse rutinariamente y debe adaptarse a la mínima (CIM) para el patógeno implicado. Si la
enfermedad sistémica de cada paciente. herida quirúrgica tiene un suministro sanguíneo
deficiente o el mecanismo de defensa del
Profilaxis antibiótica (riesgo y beneficio) huésped está comprometido, se debe administrar
una dosis alta del antibiótico.
La profilaxis antibiótica es altamente efectiva
para reducir la probabilidad de infección. Sin El momento de la administración es críticamente
embargo, tiene el riesgo potencial de reacciones importante porque la concentración del
tóxicas y alérgicas, interacciones de fármacos, antibiótico debe estar en su nivel terapéutico
alteración en la composición de la microflora en el momento de la incisión, durante el
huésped normal y puede promover la aparición procedimiento quirúrgico e idealmente,
de bacterias resistentes. El costo del antibiótico durante unas horas después de la operación.
es también un asunto que debe ser considerado. Un antibiótico administrado en el preoperatorio
En los casos en que el riesgo de infección es presenta un efecto profiláctico mayor que uno
extremadamente bajo, un antibiótico proporciona administrado en el postoperatorio. Aunque
poca reducción adicional en la incidencia de la muchos practicantes prescriben antibióticos
infección. Tales casos, por lo tanto, no necesitan en el postoperatorio, no logran el verdadero
tratamiento antibiótico profiláctico. propósito del tratamiento antibiótico profiláctico.
Los antibióticos por vía oral se deben administrar
Principios de la profilaxis antibiótica 30 minutos a 1 hora antes del comienzo de
la operación. Los antibióticos intravenosos o
En la profilaxis antibiótica los beneficios frente
intramusculares deben administrarse dentro
al riesgo y la eficacia frente al costo deben
de los 30 minutos siguientes a la incisión. Los
ser considerados. El factor más importante a
antibióticos no deben administrarse más de 2
considerar es la actividad de las defensas del
horas antes de la cirugía. Se debe administrar una
huésped del paciente. En los casos en que la
dosis adicional de un antibiótico intraoperatorio
inmunidad del huésped está significativamente
para mantener una concentración sérica
comprometida o el sitio quirúrgico puede tener
adecuada del antibiótico durante la cirugía si la
una resistencia reducida a la infección (por
operación se prolonga.
ejemplo, un historial de radioterapia o suministro
deficiente de sangre) puede estar indicada la En el caso de pacientes inmunocompetentes,
profilaxis antibiótica. si la cirugía implica contaminación bacteriana
que puede ocurrir sólo durante la operación,
Elección del antibiótico la cobertura antibiótica durante la operación
puede ser suficiente y puede ser innecesario
Se debe tener en cuenta que la eficacia de un
un antibiótico postoperatorio adicional. Por
antibiótico profiláctico depende de su eficacia
el contrario, en circunstancias en las que se
frente a los microorganismos bacterianos con
sospecha una recontaminación, se recomienda
mayor probabilidad de causar infección, la
el uso de un antibiótico en el postoperatorio. Los
extensión de su penetración en los tejidos, la
pacientes que tienen algún factor que deprime
falta de toxicidad del huésped y su capacidad
el mecanismo de defensa del huésped o impida
para causar una perturbación mínima a la
la cicatrización de las heridas tienen un gran
microflora intrínseca del cuerpo. Debe elegirse
riesgo de recontaminación durante el período
un antibiótico con un estrecho espectro de
de cicatrización. En estos casos, se recomienda
actividad. La rentabilidad también debe tenerse
el uso de un antibiótico hasta que aparezca
en cuenta. En el caso de la herida bucal es la
evidencia de la cicatrización biológica de las
penicilina el antibiótico que cumple con estos
heridas.
requisitos. Los antibióticos de la familia de las
cefalosporina de primera generación pueden ser
adecuados para la contaminación de piel o del
seno maxilar.
60 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL

Profilaxis antibiótica en un • Eliminación de tumores benignos bucales

procedimiento quirúrgico específico y quistes de los maxilares. La indicación de
la profilaxis antibiótica sigue los mismos
Actualmente existe cierto desacuerdo sobre la
principios que los de la cirugía dentoalveolar
eficacia del uso de antibióticos profilácticos para
común. Una operación extensa puede
diferentes procedimientos quirúrgicos. Aunque
requerir el uso de antibióticos profilácticos.
en esta literatura se presentan las directrices
para la indicación de la profilaxis antibiótica, • Tratamiento del traumatismo de los tejidos
el uso real y el régimen deben adaptarse a los blandos. En los casos de heridas frescas
casos individuales. causadas por una lesión simple traumática
dentro de la boca, la profilaxis antibiótica
• Procedimientos endodónticos. En es innecesaria. La profilaxis antibiótica es
la pulpectomía, el uso de profilaxis también innecesaria en las laceraciones
antibiótica es generalmente innecesario extraorales simples y frescas realizadas con
independientemente del nivel de inmunidad objetos relativamente limpios. Sin embargo, en
del huésped. Sin embargo, se recomienda casos de heridas traumáticas contundentes,
la profilaxis antibiótica en casos de la heridas de bala, mordeduras causadas por
eliminación de material necrótico infectado humanos o animales, laceraciones de objetos
del conducto radicular de pacientes sucios, lesiones traumáticas con tratamiento
inmunocomprometidos (por ejemplo, retardado, o contacto con la saliva o cualquier
tratamiento de lesiones periapicales contaminante bucal, se recomienda el uso de
asintomáticas crónicas). En estas situaciones, antibióticos profilácticos.
el propio procedimiento endodóntico puede
actuar como un desencadenante de la • Manejo de la fractura. Las fracturas simples
infección aguda. frescas del cóndilo, de rama y el cuerpo de
la mandíbula, sin contaminación por saliva,
• Extracción dental y otra cirugía dentoalveolar. pueden tratarse sin profilaxis antibiótica si se
La mayoría de los procedimientos quirúrgicos tratan mediante un abordaje extrabucal. Sin
de rutina realizados en pacientes sanos, tales embargo, si el tratamiento se realiza a través
como extracción dental, apicectomía o cirugía de una incisión intrabucal, o si el tratamiento
endodóntica, cirugía periodontal, biopsia, se retrasa, si hay una fractura patológica,
no requieren antibióticos profilácticos. se recomienda el uso de antibióticos
Además de ser un tema de controversia, profilácticos. La profilaxis antibiótica
la cirugía del tercer molar (exodoncia por también se recomienda en casos de fractura
disección del tercer molar impactado en la compuesta de la mandíbula, fracturas
mandíbula) no requiere profilaxis antibiótica. maxilares que involucran la cavidad nasal o
Sin embargo, en los casos de un huésped los senos paranasales.
inmunocomprometido se recomienda el
tratamiento antibiótico profiláctico. También • Cirugía ortognática. La cirugía ortognática
se recomienda el uso de antibióticos realizada mediante un abordaje extrabucal
sistémicos cuando ocurre la comunicación se considera un procedimiento limpio y
bucoantral, en casos de tratamiento con la profilaxis antibiótica es innecesaria. Sin
implantes dentales y en situaciones donde embargo, si la cirugía se lleva a cabo por vía
el seno maxilar o la cavidad nasal están intrabucal o si se prevé la comunicación con
expuestos. el seno maxilar, puede recomendarse el uso
de antibióticos profilácticos.
 61

Capítulo

Instrumentos básicos
en cirugía bucal
05
El instrumental quirúrgico es el conjunto de herramientas
de uso necesario para el cirujano bucal, para la realización
de los diferentes abordajes operatorios. Es el conjunto
de útiles manuales diseñados para ejecutar maniobras
quirúrgicas.

Estos instrumentos proceden de diferentes orígenes: de la

cirugía general y de sus especialidades, de la odontología
general y los propios de la cirugía bucal.
62 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL

Instrumentos para procedimientos de

tejidos blandos
Los instrumentos básicos de los tejidos blandos
consisten en un mango y hoja de bisturí para
realizar las incisiones (Fig. 5.1), pinzas dentadas
y no dentadas (Figs. 5.2, 5.3, 5.4) para sujetar
los tejidos y detener los vasos sangrantes,
abrazaderas tipo Allis, retractores (Figs. 5.6, 5.7),
así como una gama de instrumentos que van
desde pinzas más pequeñas hasta pinzas más
grandes de Kelly y Schnidt (Fig. 5.8), portaagujas y
tijeras (Figs. 5.9, 5.10, 5.11, 5.12). Todo instrumento
se puede combinar para hacer una bandeja
apropiada de instrumentos de tejido blando.

Fig. 5.1. Mango de bisturí o escalpelo. Fig. 5.2. Pinza Apson o pinzas dentadas.

Fig. 5.3. Pinzas de algodón o no dentadas. Fig. 5.4. Pinzas dentadas.

Fig. 5.5. Abrazadera o tijera de Allis. Fig. 5.6. Retractor o separador de Minnesota.
 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL 63

Fig. 5.7. Retractor o separador de Weider. Fig. 5.8. Pinza Mosquito o hemostatica.

Fig. 5.9. Pinza Portaagujas. Fig. 5.10. Tijera Dean.

Fig. 5.11. Tijeras de iris. Fig. 5.12. Tijeras de Metzenbaum.

64 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL

Instrumentos para procedimientos de Taladros

tejidos duros El micromotor o taladro para eliminar hueso (Fig.
En los abordajes quirúrgicos de ambos maxilares, 5.19) puede ser eléctrico o a presión de aire, si
se requiere la instrumentación básica de los es a presión de aire este no debe expulsar aire
tejidos blandos, además de los elevadores de a través de la punta de la pieza de mano, ya que
periostio o legra para decolar el periostio del este aire puede forzar residuos y bacterias en el
hueso (Figs. 5.13, 5.14), así como a los retractores hueso e incluso puede causar un émbolo de aire
y curetas (Figs. 5.15, 5.16), también los que se y producir un enfisema en los tejidos blandos.
utilizan para cortar (Fig. 5.17) y limar el hueso. De manera preferente, los micromotores deben
(Fig. 5.18) tener incorporado un sistema de riego automático
que esté unido al control de la fresa y que pueda
utilizarse junto con una solución de irrigación
estéril. Las fresas deben ser las apropiadas para
cortar hueso, en lugar de fresas destinadas a
cortar el esmalte y la dentina.

Fig. 5.13. Legra o elevador de periostio de Woodson

Fig. 5.14. Legra Molt # 9 o elevador periostal. Fig. 5.17. Alveolotomo o pinza Gubia

Fig. 5.15. Separador retractor de Langenbeck. Fig. 5.18. Lima de hueso.

Fig. 5.16. Curetas de alveolo. Fig. 5.19. Micromotor quirúrgico.

 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL 65

Elevadores o votadores dentales

Los elevadores se utilizan con frecuencia junto
con los fórceps dentales para extraer los dientes
y las raíces. El principio general en el uso de
los elevadores radica en que el hueso alveolar
circundante se utilice como fulcro para la acción
del elevador en lugar del diente adyacente, a
menos que esté destinado a extraerse también Fig. 5.20. Elevador recto
el diente adyacente. Si el hueso alveolar se utiliza
como fulcro y es aplastado por la acción del
elevador, este hueso debe ser removido con una
cureta o instrumento óseo.

Los elevadores que tienen un punto de elevación

en ángulo recto pueden ejercer fuerzas
significativamente más altas en la mandíbula, que
aquellos que tienen una dirección de elevación
en línea recta. Se debe tener cuidado con tales
instrumentos (por ejemplo los elevadores de Fig. 5.21. Elevador recto
bandera), ya que la fractura de la mandíbula
es posible si estos instrumentos se utilizan de
manera inapropiada. De manera similar, los
instrumentos con el denominado mango de
barra en T pueden ejercer una fuerza aún mayor
sobre la mandíbula, en tal caso se debe usar con
un cuidado muy especial, como por ejemplo los
elevadores de Winter. Figuras 5.20, 5.21, 5.22,
5.23, 5.24, 5.25 y 5.26.

Fig. 5.22. Cincel de Coupland.

Fig. 5.23. Elevador en bandera. Fig. 5.24. Elevadores Potts.

Fig. 5.25. Elevador de grúa. Fig. 5.26. Elevadores angulados

66 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL

Fórceps dentales
Los fórceps dentales vienen en dos tipos; el
primer tipo es el fórceps en línea donde el mango
de este instrumento está en línea con el arco
dental, y en cierta medida estos fórceps son más
seguros, pero dependen de la fuerza ejercida
por la muñeca del cirujano. El segundo tipo de
fórceps es el que tienen un mango que sale en Fig. 5.28. Fórceps de molar superior derecho e izquierdo.
un ángulo recto con el arco. Potencialmente
estos fórceps pueden crear fuerzas mucho
mayor sobre el diente, a través del principio de
palanca. Es posible la fractura de la mandíbula
con estos instrumentos, por lo que debe tenerse
mucho cuidado. Existen diferentes fórceps en
ángulo recto para molares inferiores, premolares
e incisivos. Algunos cirujanos dentistas, sin
embargo, prefieren usar fórceps de premolares
para los molares, sujetando la raíz mesial sólo
para que se retire el diente entero, y si el diente Fig. 5.29. Fórceps de premolares superiores.
es dividido, se retirara la raíz mesial haciendo
que la raíz distal sea más fácil de extraer por sí
misma. Aunque los fórceps de tipo angulado se
usan en ocasiones para los dientes maxilares, se
reservan generalmente su uso para los dientes
mandibulares, ya que los dientes maxilares se
extraen con fórceps en línea recta. Estos pueden
ser específicamente para los molares maxilares
izquierdos y derechos, y muy separados para los
premolares. Los fórceps rectos se usan para los
caninos superiores y los incisivos. Figuras 5.28, Fig. 5.30. Foercep para incisivos superiores y caninos
5.29, 5.30, 5.31, 5.32, 5.33 y 5.34

Fig. 5.31. Fórceps para premolares inferiores. Fig. 5.32. Fórceps de Cowhorn.

Fig. 5.33. Fórceps para molares inferiores o pico de Loro Fig. 5.34. Fórceps pico de Milano
 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL 67

Instrumentos auxiliares
Además de los instrumentos ya mostrados,
la instrumentación adicional requerida para
la mayoría de los procedimientos quirúrgicos
incluye:
1. Instrumento de succión, normalmente eléctrico
o accionado por vacío, presenta puntas de
succión de forma adecuada que funcionan Fig. 5.35. Suctor de Yankauer.
bien dentro de la boca. Figuras 5.35 y 5.36.

2. A menudo se requiere cauterización, con

instrumentación electroquirúrgica o diatermia
para procedimientos quirúrgicos tanto para el
corte como para la coagulación. Hay diferentes
técnicas entre estos sistemas. Existe un
sistema electroquirúrgico monopolar (figura
5.37) y otro sistema bipolar (Fig. 5.38).

3. La cera ósea (Fig. 5.39) también se usa con

frecuencia cuando se presenta sangrado
Fig. 5.36. Suctor quirúrgico.
durante la cirugía intraósea. Puede ser
colocada en los espacios esponjosos del
hueso y causar hemostasia. La cera ósea no
es reabsorbible, mientras que el colágeno
fibrilar usado para el mismo propósito es
reabsorbible. En un alveolo dental donde el
sangrado es un problema, normalmente se
usa un material como hemocolageno (Fig.
5.40) o Gelfoam (Fig. 5.41).

Fig. 5.38. Las puntas aisladas de un sistema de diatermia Fig. 5.37. El electrodo activo (punta) y el electrodo indiferente
bipolar. Cada punta es un electrodo separado. (placa) en un sistema de diatermia monopolar.

Fig. 5.39. Cera para hueso. Fig. 5.40. Hemocolageno. Fig. 5.41. Gelfoam.
68 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL

Nuevas innovaciones en Esterilización de Instrumentos

instrumentación quirúrgica Muchos instrumentos utilizados hoy en día son
Aunque a lo largo de los años se han sugerido instrumentos desechables de un solo uso y
muchos sistemas diferentes para eliminar el hueso, nunca se debería intentar reutilizarlos. En teoría,
ninguno ha reemplazado al taladro dental. Más cuanto más instrumentos de un solo uso se usan,
recientemente, se ha propuesto un instrumento mejor es la cadena de esterilidad.
eléctrico que utiliza vibraciones de alta frecuencia
Para aquellos instrumentos que no son de
para eliminar el hueso (Figs. 5.42, 5.43).
uso único y deben ser reutilizados, deben
Inicialmente, estos instrumentos carecían de ser esterilizados entre cada procedimiento
energía y sólo podían eliminar pequeñas áreas quirúrgico. Esto implica la eliminación de todos los
de hueso relativamente delgado. Sin embargo, residuos orgánicos e inorgánicos del instrumento
se espera que las nuevas generaciones de estos y esto se puede hacer manualmente, pero se
instrumentos tengan una mayor potencia y más realiza mejor mediante limpieza ultrasónica.
flexibilidad en cambiar la longitud de onda y la Después de la limpieza, los instrumentos deben
frecuencia de las vibraciones, para así lograr una ser empaquetados en bolsas apropiadas y
acción de corte más eficiente. Se afirma que el esterilizados. Para la mayoría de los instrumentos,
calor generado y el daño periférico producido el autoclave (calor húmedo) a una temperatura
son mucho menores que con un taladro dental de 134°C durante 3 minutos o 121°C durante 15
y, por lo tanto, con mejoras adicionales pueden minutos sirve para esterilizar los instrumentos de
tener un lugar importante en la eliminación de todas las bacterias y virus conocidos, Fig. 5.44.
huesos en la cirugía bucal y maxilofacial.

Fig. 5.44. Autoclave de vapor a calor húmedo.

Fig. 5.42. Sistema eléctrico de eliminación de hueso.

Fig. 5.43. Sistema eléctrico de eliminación de hueso. Fig. 5.45. Estufa de Poupinel a calor seco.
 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL 69

Para ser eficaz, sin embargo, el vapor debe No existe un método fiable conocido para la
penetrar a través de los instrumentos y el paquete extracción o esterilización de priones de los
no debe ser bloqueado por otros paquetes que instrumentos quirúrgicos, y en el estado actual
impiden que los efectos completos del vapor de conocimiento, si uno está operando en un
sean efectivos. paciente con enfermedad de priones conocida
o sospechada, todos los instrumentos deben
Para instrumentos más delicados, se puede usar ser eliminados apropiadamente siguiendo
óxido de etileno para la esterilización, pero esto no el procedimiento y no se debe hacer ningún
está disponible universalmente y normalmente esfuerzo para reutilizar los instrumentos. La
se tarda hasta 24 horas para que los instrumentos mayoría de las autoridades hospitalarias y clínicas
estén disponibles después de la esterilización, ya deben tener reglamentos vigentes para saber
que se debe permitir que el óxido de etileno se cómo y dónde realizar la cirugía en un paciente
disperse después de la esterilización apropiada. con sospecha de enfermedad por priones.
La radiación se utiliza para esterilizar algunos Las evidencias científicas demuestran que
instrumentos, pero más a menudo se utiliza para un prion es un agente de tipo infeccioso
esterilizar los injertos aloplásticos, incluidos los cuya composición es una proteína llamada
injertos óseos. Los injertos óseos esterilizados priónica, capaz de formar agregados de
por radiación pueden mantener más actividad moléculas aberrantes. Su anatomía intracelular
que los esterilizados por óxido de etileno. generalmente no presenta ácido nucleico y está
asociada a las encefalopatías espongiformes
Los autoclaves de temperatura más baja que se
transmisibles, que son un numero diferente de
combinan con formaldehído están disponibles
alteraciones neurológicas degenerativas como
y aseguran la esterilización a una temperatura
la tembladera, la enfermedad de Creutzfeldt
menor para algunos instrumentos.
Jakob y la encefalopatía bovina espongiforme .
La estufa de Poupinel es una caja metálica
La proteína que forma al prion es una
bien aislada cuyas paredes son dobles, el
sialoproteína patógena, cuya estructura
aire contenido es calentado a través de una
secundaria está alterada, por lo que presenta
resistencia eléctrica. Este aire caliente asciende
un mal plegamiento de su estructura terciaria.
y desplaza al aire más frío a la parte inferior del
A diferencia del resto de los microorganismos
poupinel donde es calentado y así se consigue
infecciosos (virus, hongos, bacterias etc.), que
un ambiente de aire caliente homogéneo. A
presentan ADN, ARN o ambos, un prion está
través de este método se trabaja a temperaturas
compuesto exclusivamente por aminoácidos y
altas, lo que puede producir un deterioro de los
no hay presencia de material genético.
instrumentos que son colocados en las bandejas.
En este tipo de método de esterilización con Actualmente se tiene conocimiento que un prion
calor seco, se puede combinar la temperatura se puede propagar a través de la transmisión
y el tiempo para la exposición del instrumental, de proteínas anómalas que presentan un mal
como por ejemplo 170ºC x 60 minutos, 160ºC plegamiento. Si un prion invade un organismo
x 120 minutos, 150ºC x 150 minutos o 140ºC x sano, este actúa sobre el mismo tipo normal
180 minutos. La desventaja que presenta este de proteína que existe en el organismo,
método de esterilización por calor seco, es el modificándolo y convirtiéndolo en un prion. Los
mayor tiempo requerido para obtener la certeza priones que recién se han formado comienzan a
de resultados bactericidas, así como además convertir más proteínas, dando como resultado
de no abrir la puerta del esterilizador durante una reacción en cadena que va a dar origen a la
programación del poupinel. Los instrumentos formación de más proteína priónica.
que se esterilicen por este tipo de método deben
estar empaquetados en bolsas especiales y
resistentes a las temperaturas programadas y
tener un sistema de control de la eficacia de la
esterilización, Fig. 5.45.
 71

Capítulo

Principios básicos en
cirugía bucal
06
Un cirujano bien formado y capaz, cuya habilidad manual
se basa en los conocimientos de anatomía, fisiología,
histología y de los principios de la cirugía general, va ser
capaz de aplicar estos principios básicos a la cirugía bucal.
Galeno decía que “Si no se conoce la ubicación precisa de
un nervio, músculo, arteria o vena grande, puede suceder
que se ayude al paciente a morir, o caso contrario mutilarlo
en vez de salvarle la vida”.

Los criterios de un correcto cirujano son tener un sincero

conocimiento personal, madurez para tomar decisiones,
respeto profundo de la vida y sobre todo una consideración
especial por los tejidos vivos, sabiendo siempre que lo más
importante es “No hacer daño al paciente”.
72 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL

Técnica aséptica sino más bien limpio y lavados. Los guantes son
normalmente estériles para los procedimientos
A finales del siglo XIX, cuando las bacterias invasivos, pero generalmente no son estériles
fueron reconocidas por primera vez, el concepto para procedimientos no invasivos. La técnica
en la cirugía ha pasado de aceptar a los agentes aséptica no se sigue estrictamente en la mayoría
patógenos y con la esperanza de que el cuerpo de los casos y aunque todos los instrumentos son
pueda superarlos, a tratar de eliminarlos del estériles y normalmente distribuidos sobre una
campo quirúrgico. En los centros hospitalarios, superficie estéril, en ocasiones pueden entrar en
generalmente todas las intervenciones se contacto con instrumentos y técnicas no estériles.
realizan utilizando una técnica verdaderamente
aséptica. Todos los instrumentos son estériles Por esta razón, la cadena de esterilidad es menos
y todos los organismos han sido eliminados por segura en un ambiente ambulatorio o consultorio
otros medios fisicoquímicos. Además, la sala odontológico y, por lo tanto, los antibióticos
de operaciones está quirúrgicamente limpia y tienden a ser prescritos con más frecuencia y a
todas las bandejas sobre las cuales descansan menudo de forma profiláctica.
los instrumentos son estériles. Los cirujanos y
los ayudantes llevan puesto cada uno guantes La asepsia es una técnica que se aplica para
estériles, un mandilón estéril, una mascarilla, prevenir un proceso infeccioso de la herida en el
una cofia o gorro para la cabeza y cubre botas, momento que se está llevando a cabo el abordaje
que sólo se usan en la sala de operaciones. Se quirúrgico. En este método existe una total
emplea una técnica aséptica en la que los objetos ausencia de gérmenes. Y la antisepsia también
estériles y no estériles no entran en contacto entre son técnicas que sirven para prevenir y combatir
sí de manera que existe una cadena continua de un proceso infeccioso, matando a los gérmenes
esterilidad, y los únicos organismos que entran o microbios que existen en la superficie o dentro
en contacto con el paciente son sus propios de los seres vivos.
microorganismos endógenos. De este modo,
no deberían producirse infecciones y por lo Incisiones o diéresis
menos en teoría, los antibióticos y otros agentes
quimioterapéuticos deberían ser innecesarios si Una incisión es el acto de abrir con bisturí o
no se introducen agentes infecciosos exógenos. tijeras (medios mecánicos) y electrobisturí o laser
En la práctica este tipo de esterilidad, aunque (medios térmicos) los tejidos superficiales para
ideal, es imperfecto. Las infecciones todavía llegar a tener una accesibilidad a los tejidos más
se producen en sala de operaciones por profundos con la finalidad de realizar el abordaje
diversas razones y los antibióticos necesitan ser quirúrgico que se ha planificado.
empleados en muchos casos.
Las incisiones se hacen a menudo con un
Los protocolos para llevar a cabo una cirugía mango y hoja de bisturí, y para la cirugía bucal
invasiva en los ambientes de la sala de operaciones y maxilofacial, se usa con frecuencia el mango
de un hospital son bastante estándar, claros y Nº 3 con la hoja # 15 con su punta redondeada,
universales. Sin embargo, para algunos cirujanos aunque la hoja # 11 con su punta puntiaguda y la
dentista es menos clara. Durante muchos años, hoja # 12 con su punta en forma de hoz, se usa
la odontología y los procedimientos quirúrgicos para algunos procedimientos. Las incisiones se
bucales de menor complejidad se llevaron a cabo realizan de un solo trazo, con un movimiento firme
en una consulta externa y sin el uso de guantes, usando la palma de la mano como soporte para
gorro o mascarilla y con sólo una chaqueta o el mango del bisturí para evitar una inestabilidad
mandilón. Esto cambió en los años ochenta indeseable. También las incisiones pueden
cuando se identificaron nuevas generaciones de hacerse con electrocirugía o láser. El corte
microorganismos patógenos, incluyendo los virus electroquirúrgico, aunque produce un campo
del SIDA (VIH) y de la hepatitis B y C. Después quirúrgico relativamente sin sangre, lo hace a
de esto, para protegerse tanto el dentista como expensas de la cauterización superficial y produce
el paciente, los odontólogos comenzaron a usar más destrucción de la herida, cicatrización por
guantes, gorros y mascarillas. segunda intensión y contractura de la herida, por
lo que no se emplea en áreas estéticas.
En pleno siglo XXI no existe un estándar para
el nivel de asepsia y antisepsia que se va a Las incisiones cutáneas alrededor de la cara
practicar en un consultorio odontológico o se sitúan mejor en los pliegues de la piel ya
para la cirugía bucal que se va a realizar en un establecidos, o en el sitio de los pliegues futuros
entorno ambulatorio. Actualmente los cirujanos de la piel (pacientes jóvenes) o en las líneas de
dentistas ahora usan gorros, mascarillas y tensión cutánea relajada (Fig. 6.1). Estas líneas
guantes, pero en la mayoría de los casos no generalmente discurren en ángulo recto con
usan los cubre botas o cubre calzados. Por otro la dirección de la musculatura subyacente y
lado, las chaquetas y mandilones a menudo son aproximadamente equivalentes a las líneas
se usan, pero con frecuencia no son estériles, originales descritas por Langer en 1861, que
 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL 73

produjo perforando la piel de cadáveres frescos Tipos de incisiones intrabucales

con una daga. Luego observó cuánto había
dejado la incisión en comparación con la dirección 1. La incisión vertical recta produce un resultado
de la herida. Aunque existen diferencias entre más estético con mínima cicatrización.
éstas y las tensas líneas de tensión de la piel, Está indicado para obtener un acceso a
o incluso las llamadas líneas de mínima tensión lesiones más profundas, para procedimientos
de Converse, todas siguen los mismos principios de tunelización y para muchos procedimientos
generales. Si las incisiones siguen estas líneas, intraorales mínimamente invasivos. El acceso,
producirán cicatrices mínimas y los resultados sin embargo, es limitado. Fig. 6.2.
estéticos serán mejores. También se necesita
2. La incisión horizontal recta en el surco
ser consciente de cualquier nervio subyacente,
vestibular, se indica a menudo para el
particularmente las ramas del nervio facial. Las
tratamiento de la patología periapical, dientes
incisiones en la mucosa bucal generalmente son
impactados, tumores y procedimientos a nivel
a grosor total sobre la mandíbula y el maxilar y se
del seno maxilar. Sin embargo, produce más
inciden hasta el hueso.
cicatriz que una incisión vertical. Fig. 6.3

a b
Fig. 6.1. (a) Distribución de las líneas de Langer. (b) Incisión a nivel submandibular siguiendo las líneas de Langer.

a b
Fig. 6.2. (a) Incisión Lineal vertical y horizontal. (b) Incisión lineal vertical en labio inferior por presencia de un mucocele.

Fig. 6.3. Incisión Lineal Horizontal, paralelo a la arcada dentaria. Fig. 6.4. Incisión sulcular o incisión del margen gingival. (Horizontal).
 74 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL

a b
Fig. 6.5. (a) diseño del colgajo triangular. (b) colgajo triangular para el abordaje de una lesión periapical.

a b
Fig. 6.6. (a) diseño del colgajo trapezoidal. (b) colgajo trapezoidal en paciente para cirugía periapical.

Fig. 6.7. Incisión y colgajo de una tercera molar inferior Fig. 6.9. Biopsia de borde lateral de la Lengua realizado con un
impactada. (Envolvente) bisturí en frio

a b
Fig. 6.8. (a) Diseño del colgajo en doble Y. (b) colgajo en doble Y en la remoción de un torus palatino.
 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL 75

3. La incisión intrapapilar, la incisión sulcular para la mucosa palatina y permite un excelente

o la incisión del margen gingival se lleva a acceso al torus que luego se puede remover
cabo utilizando un bisturí en un bisel inverso con una combinación de fresas quirúrgicas
y seccionando las papilas interdentales con micromotor, cincel y martillo (Fig. 6.8).
y algunas de las fibras supracrestales y
transeptales del ligamento periodontal. Esta Después de una incisión inicial superficial en zonas
incisión proporciona un excelente acceso de planos profundos, estos tejidos profundos
con un mínimo de cicatriz y puede utilizarse deben ser incididos. Esto se realiza empleando
por vestibular, palatino y lingual. Sin embargo, un bisturí o una tijera de disección, pero teniendo
puede haber problemas alrededor de las en cuenta un conocimiento minucioso de la
coronas o puentes, y puede causar recesión anatomía de la zona para evitar dañar estructuras
gingival, exposición de la raíz y ocasionalmente, importantes. En algunos casos, un bisturí con una
problemas gingivales posteriores. Fig. 6.4 hoja Nº 15 pero con el bisel invertido en la zona de
disección y utilizado un movimiento de raspado
4. La incisión del margen gingival se puede puede ser un método de atravesar rápidamente
combinar con una incisión de liberación o las diversa capas de los tejidos. Otra técnica
descarga en un ángulo de aproximadamente adecuada es introducir una pinza mosquito
70° para permitir un mejor acceso a una cerrada en la capa de tejido, luego se abre y
lesión ósea y mantener la vascularización se retira y se cierra fuera del cuerpo. De esta
adecuada del colgajo (colgajo triangular o forma, una incisión se ensancha gradualmente
Hemi-Neumann). Una desventaja es que si la sin dañar estructuras. La pinza mosquito no debe
descarga se hace anterior a la papila o que la estar cerrada dentro de una cavidad puesto que
incisión de liberación se realice en la papila, estructuras importantes pueden ser atrapadas
puede llegar a ser atípica y la cicatriz vertical entre las partes activas de la pinza.
producida, puede ser visible en personas con
líneas de sonrisa gingival. (Fig. 6.5). Una vez obtenido el acceso al hueso mandibular
o maxilar, se necesitarán las legras o elevadores
5. También se puede realizar una descarga o de periostio para acceder al hueso mismo. El
incisión de liberación en cada extremo de periostio debe ser retraído con cuidado, teniendo
una incisión de margen gingival (colgajo en cuenta que a medida que el sujeto envejece el
trapezoidal o Neumann). La incisión de que proporciona un mayor suministro de sangre
liberación debe ser divergente para proteger al hueso es el periostio y particularmente en la
la vascularidad del colgajo, particularmente mandíbula y, por lo tanto, debe ser preservado
en sus regiones distales, y cuanto más atrás siempre que sea posible.
se hacen las incisiones de liberación en la
cavidad bucal, menos serán visibles cuando el
paciente sonríe (Fig. 6.6). Es una regla general Biopsia de tejidos blandos
de los colgajos, que la base debe ser más
ancha que el vértice para proteger la irrigación. Para el diagnóstico de las lesiones bucales
y maxilofaciales se necesita además de las
6. Las incisiones para los terceros molares historia clínica y la exploración física, un estudio
impactados o retenidos generalmente se histopatológico del tejido lesionado.
realiza con una incisión, que desciende por la
línea oblicua externa hasta a nivel del ángulo La biopsia es un abordaje quirúrgico que
disto vestibular de la segunda molar y luego se caracteriza por la remoción de una parte
continúa alrededor del margen gingival de representativa de un tejido lesionado en un ser
esta pieza dentaria hasta la primera molar, vivo, con la finalidad de realizar una evaluación
ocasionalmente con una incisión de liberación microscópica para valorar su extensión y
o descarga si es necesario (Fig. 6.7). Esto nos naturaleza, con fines de diagnósticos. Constituye
permite un buen acceso, pero puede ser difícil un examen complementario fundamental en
suturar las papilas y puede causar recesión Odontología. Es el método de diagnóstico que va
gingival en ocasiones. Otra incisión alternativa a confirmar la naturaleza benigna, premaligna o
para los terceros molares impactados pasa maligna de una lesión.
por la línea oblicua externa hasta a nivel del La biopsia puede ser incisional, donde una porción
ángulo disto vestibular de la segunda molar representativa del tejido lesionado se retira para
y luego se procede realizando una descarga su estudio histopatológico, o puede ser excisional,
hacia abajo al surco que termina alrededor donde toda la lesión se elimina y que a la vez
del borde posterior de la primera molar para puede ser de diagnóstico y tratamiento a la vez.
no encontrar una arteria que a menudo está
presente frente a la primera molar. La biopsia se puede realizar con un bisturí en frío
(Fig. 6.9), electrocirugía, láser, punción de tejido
7. En la exeresis de un torus palatino, a menudo o una combinación de ambos. Un escalpelo se
se realiza una incisión doble Y hasta el hueso. emplea algunas veces con frecuencia, y una vez
Esta incisión deja un buen suministro de sangre que se ha extirpado una porción de la lesión,
76 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL

se debe tener cuidado al manipular para no Sutura o síntesis

aplastar o distorsionar el tejido. Esto significa que
las pinzas deben ser usadas con cuidado para La sutura consiste en reponer los tejidos blandos
asegurar el espécimen. Sin embargo, el uso de un que fueron separados debido a un trauma o una
bisturí permite que los tejidos blandos se suturen intervención quirúrgica. Esta se realiza al finalizar
de nuevo con una distorsión mínima. Si se usa cualquier técnica de abordaje quirúrgico. Luego
un punzón de tejido, generalmente hay menos de una incisión quirúrgica, la herida necesita ser
distorsión de la muestra, pero dado que el punzón cerrada. La forma de realizar esto es por medio de
es circular, se produce un defecto redondo una sutura (cicatrización por primera intención),
que es más difícil de cerrar y que a menudo se aunque otros sistemas tales como las grapas o
deja abierto para granular. Sin embargo, con un el uso de adhesivos tisulares están disponibles.
punzón de 3 mm o 5 mm de diámetro es una Suturar con una aguja e hilo tiende a obtener la
excelente manera de obtener una biopsia sobre mejor aposición de los tejidos y dejar la cicatriz
todo por palatino, ya que el punzón puede ser más aceptable. Los instrumentos utilizados son
llevado hasta el hueso palatino para obtener porta-agujas, pinzas para tejidos y tijeras. Hay
una muestra de espesor total. En muchos de muchos tipos de material de sutura y agujas
los casos, el punzón se usa para cortar la lesión disponibles. Hoy en día, los hilos de suturas ya
del tejido circundante y después se utiliza una están adheridas a la aguja (aguja atraumática),
pinza para retraer la muestra que puede ser de modo que ya no es necesaria la colocación
diseccionada desde el lecho con una tijera o de una aguja con un ojal para pasar el hilo (aguja
elevador periosteal. Aunque la electrocirugía traumática), salvo ciertas circunstancias.
o el láser pueden usarse para obtener una
muestra, esto generalmente no se usa ya que
estos métodos causaran daño de coagulación o
Objetivos de una sutura
vaporización al tejido, lo que hace que el examen •  Eliminar espacios muertos
de los márgenes sea más difícil y problemático. • Reubicación
 y reposicionamiento de los
tejidos en su lugar o en otra ubicación.
Biopsia de mucosa del labio • Los
 bordes de la herida deben juntarse de
manera traumática y precisa.
La biopsia excisional de lesiones como el fibroma
• Mantener
 coagulo sanguíneo de la zona en
de irritación, los quistes de retención mucosa y
proceso de reparación.
otra patología menor de los labios es común,
pero a pesar de que estos son a menudo visto • En
 cavidad bucal la estética queda en
como muy fáciles de eliminar, hay una morbilidad segundo plano
asociada con ellos, ya que los labios son altamente
sensibles. En muchos casos las lesiones se Tipos de hilos de suturas
producen en el labio inferior, ya que es mucho
Existen diferentes tipos de material de sutura
más a menudo traumatizado que el labio superior.
disponibles para diferentes usos. Las diferencias
Si la lesión se extrae a través de una incisión
entre las suturas incluyen:
longitudinal, esto produce la menor cicatrización,
pero puede interferir con las pequeñas ramas del 1. Las suturas son absorbibles o no absorbibles.
nervio facial o nervio mentoneano en los labios. Si son absorbibles pueden tomar diferente
A veces es sorprendente que la escisión de un tiempo para hacerlo.
pequeño mucocele puede dejar al paciente 2. Las suturas son monofilamento o
con una ligera debilidad de esta zona del labio multifilamento (también denominadas suturas
inferior o un área pequeña de parestesia debido a trenzadas).
la interferencia con ramas nerviosas menores. La
interferencia con ramas del nervio facial no suele
ser un problema en los movimientos normales,
pero se hace evidente cuando se requiere un
sellado de labio más apretado, como soplar un
instrumento musical o soplar contra los labios
cerrados cuando se observa algún escape de
aire. Estos problemas son más frecuentes cuando
más cerca está de la comisura.

Con el fin de minimizar los riesgos de que esto

ocurra, las incisiones deben hacerse a través
de la mucosa y cualquier extracción de tejido
adicional debe ser por disección roma para
causar un trauma mínimo a cualquier rama
nerviosa (Fig. 6.10). Fig. 6.10. Biopsia escisional de un mucocele del labio inferior.
 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL 77

Las suturas de monofilamento tienden a causará una mecha y una posible infección. En
mantenerse más limpias y dejar menos marcas la piel dejará marcas de sutura si no se elimina
de sutura en los tejidos, pero son más difíciles de después de unos días.
anudar y más probabilidades de irritar la lengua
•  El algodón es un material natural que no es
y las mejillas. Las suturas trenzadas son fáciles
reabsorbible y es multifilamento, se utiliza
de anudar, tienden a permanecer planas, por
ocasionalmente en la mucosa y se anuda
lo que no son irritantes, pero son más difíciles
fácilmente, pero tiende a hacer mecha.
de mantener limpias y tienen una tendencia a
formar una “mecha”, lo que significa que atraen •  El nylon y el polipropileno son materiales
la humedad y por lo tanto la placa bacteriana, de sutura, sintéticos, monofilamento no
etc. Sería preferible el uso de algunas suturas reabsorbibles. Pueden ser muy finos y no
sintéticas, estas están disponibles como una son irritantes, por lo que a menudo se utilizan
sutura trenzada, que luego se recubre con para la microcirugía y la sutura de la piel. El
una capa líquida del material de sutura para polipropileno, en particular, puede ser la sutura
proporcionar una vaina externa impermeable, más benigna para uso de la piel, dejando las
pudiendo proporcionar el material de sutura marcas de sutura por debajo.
óptimo.

Los tipos individuales de suturas incluyen: Usos de los diferentes hilos de sutura
Cuerda de tripa. Es un producto biológico Se debe utilizar un material reabsorbible en la
generalmente hecho de intestino de oveja, que cavidad bucal de modo que no es necesario
es un producto proteínico. Las suturas de catgut eliminar las suturas. Dado que sólo la sutura
lisas son monofilamento y se reabsorben en de una sola capa es normalmente apropiada
5-7 días. La reabsorción tiene lugar debido a dentro de la boca, y esta debe de ser con un hilo
una acción enzimática y por lo que a menudo de espesor de 3-0 o 4-0, y el catgut liso, catgut
provocan una respuesta inflamatoria. Tratando crómico, ácido poliglicólico o poliglicolida-
el catgut con ácido crómico (catgut crómico), lactida son normalmente apropiados. Pero en
las propiedades de manipulación se mejoran, nuestro medio generalmente se usa el hilo de
la respuesta inflamatoria es menor pero la ceda negra 3-0 o 4-0 debido al costo económico
sutura tarda aproximadamente 2 semanas en en comparación con los hilos reabsorbibles.
reabsorberse. El catgut cromático se considera
como un material ideal para muchos tipos de En las regiones extrabucales los tejidos están a
sutura intraoral (sutura reabsorbible natural). No menudo cerrados en capas, y como tal el hilo
se ha eliminado totalmente la posibilidad de apropiado lo determinan las capas de tejido. La
transmisión de la enfermedad de priones por fascia normalmente se puede suturar con un hilo
suturas de catgut tomadas de ovejas. de tiempo de reabsorción intermedio, tal como
el ácido poliglicólico o poliglicolida-lactida, pero
•  Las suturas de ácido poliglicólico y poliglactina también puede ser apropiada catgut crómico. Las
(vicryl) son muy similares y son un producto capas musculares requieren un hilo que retenga
totalmente sintético que se reabsorbe en su resistencia durante 2-3 semanas, y de nuevo
aproximadamente 6 semanas, principalmente el ácido poliglicólico o poliglicolida-lactida son
por hidrólisis y están disponibles como apropiados. Para los tejidos subcutáneos se
multifilamento, monofilamento, multifilamento requiere una sutura que mantenga su resistencia
recubierto y también en una variedad de durante aproximadamente 14 días y nuevamente
colores. el catgut crómico, el ácido poliglicólico o el
•  La polidioxanona (PDS) y el poligliconato poliglicolido-lactida son apropiados. Para la piel
son suturas sintéticas que se reabsorben en es apropiado un hilo de nylon 5-0 o 6-0, o una
alrededor de 120 días y, por lo tanto, tienen sutura subcuticular corriente, que normalmente
poco uso en la cirugía bucal y maxilofacial, se lleva a cabo con una sutura sólida reabsorbible
excepto en los pocos casos en que la a largo plazo, como el monocryl, polidioxanona,
reabsorción a largo plazo es requerida. Esto o poliglicolato.
puede ser en ciertas áreas de sutura usada
en la cirugía ortognática Le Fort. Pueden ser
monofilamento, multifilamento, multifilamento Tipos de agujas
recubierto y en una variedad de colores. Las agujas normalmente vienen listas, adheridas
•  La seda negra es un producto natural utilizado al hilo de sutura y varían en su longitud, diámetro
como material de sutura no reabsorbible y de un círculo (la mayoría de ellas son alguna
siempre está trenzado. Es muy fácil de anudar proporción de la circunferencia del círculo). Una
y se encuentra fácilmente, pero tiene que aguja redonda no es cortante y generalmente se
ser eliminado porque los alimentos tienden a usa en órganos internos friables. Una aguja de
pegarse a ella, y si no se mantienen limpios, corte es triangular en sección transversal con un
78 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL

borde afilado para cortar a través de los tejidos. cortará a través de los tejidos con demasiada
Una aguja de corte es necesaria para la mucosa frecuencia (Fig. 6.11). En cuanto al tamaño de
y la piel y también algunas de las capas faciales la aguja en cavidad bucal se prefiere con una
de la cabeza y el cuello. longitud de 20mml, curva 3/8 o ½ círculo.

Cuando la aguja está doblada para que el filo de En la actualidad, muchas agujas combinan lo
corte esté en el interior del círculo, se le llama mejor de sus propiedades como una punta
aguja de corte hacia adelante, ya que corta su de corte inverso y luego una aguja de cuerpo
borde interior; mientras que si está doblada de redondo para que la parte de corte inverso haga
modo que el filo de corte está en el exterior del la incisión inicial en los tejidos, y luego la parte
círculo, se denomina aguja de corte inverso ya de cuerpo redondo de la aguja pasa a través del
que corta por fuera de la dirección en que pasa resto del tejido sin causar más daño. Estas agujas
la aguja. En la mayoría de los procedimientos combinadas reciben diversos nombres y uno de
quirúrgicos bucales, se prefiere la aguja de corte ellos es de corte de cono.
inverso, ya que una aguja de corte hacia delante

1 2

b
Fig. 6.11. (a) Selección de los diferentes tipos de sutura que están disponibles hoy en día
para uso intrabucal. . (b) Los contornos de (1) una aguja de corte hacia adelante y (2) una
de corte hacia atrás. .
 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL 79

Técnicas de sutura
Luego que el hilo de sutura ha atravesado los
tejidos se debe atar con nudos. Estos nudos
pueden atarse con la pinza porta agujas o con las
manos, pero en cada caso el principio es igual.
En general un hilo de sutura de monofilamento
requerirá más nudos que un hilo de sutura
trenzada, ya que es más probable que se desaten.
Por lo general, los nudos necesitan comenzar Fig. 6.12. Nudo simple con una sola vuelta.
con un doble nudo, que es esencialmente un
simple nudo con un giro extra en él, de modo que
es menos probable que se “desate” o “se deslice”
(Fig. 6.12). Luego se realiza otro nudo simple y si
éste está en la misma dirección que el primer
nudo, formará un nudo que no “dará” el ajuste
correcto, pero si se realiza en la dirección opuesta,
formará un nudo que puede apretarse de forma
perfecta (Fig. 6.13). También se puede realizar los
nudos utilizando el portaagujas. Enseguida de
pasar el hilo de sutura por los bordes de la herida,
se toma el extremo del cabo que porta la aguja
con el dedo índice y dedo pulgar de la mano
izquierda y se ubica por encima del portaagujas
realizando dos vueltas al hilo a su alrededor.
Enseguida se abre el portaagujas para coger el Fig. 6.13. El primer nudo siempre es con dos vueltas y el segundo
nudo con una sola vuelta de hilo al contrario del primer nudo.
extremo libre del hilo, para que a continuación se
estiren ambos extremos ajustando el nudo sobre
los bordes tejidos. Esta maniobra se repite una o
dos veces más tratando de dar una o dos vueltas
al hilo alrededor del portaagujas para cerrar el
nudo en sentido contrario. En esta técnica se van
a dar las vueltas del hilo en sentido contrario a
las primeras para luego anudar en la misma
dirección. De esta forma el nudo no se suelta
y los tejidos se mantendrán estables sin crear
dehiscencia.

Con respecto a los tipos de técnicas de sutura,

estas pueden ser discontinua y continua; la
discontinua o interrumpida se efectúan puntos
separados uno de otro, y la continua se va a
usar en incisiones o desgarros grandes tanto
de la mucosa bucal como de la piel extrabucal.
Las más frecuentes son las suturas simples
interrumpidas, y aunque no existen reglas
absolutas, colocar alrededor de 1, 2 hasta 3
suturas por centímetro de longitud es un buen
compromiso entre tener demasiadas suturas y,
por lo tanto, demasiadas puntadas que dejan
marcas y demasiadas posibilidades de infección,
frente a no tener suficientes suturas y tener una
cicatriz ensanchada. Haciendo que la base de la
sutura sea más ancha que las marcas de punción
de la piel o de la mucosa, produciendo un borde
de herida ligeramente evertido, que se aplanará
a medida que cicatrice para mezclarse con la piel
o mucosa de la zona (Figura 6.14).

Fig. 6.14. Sutura simple o interrumpida. Téngase en cuenta que

el paso profundo de la aguja es más ancho que la superficie
para causar la eversión de los bordes de la herida. Se coloca
tres por cada centímetro.
80 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL

También se incluyen las suturas de colchonero para luego continuar con la sutura de la incisión
horizontal como vertical que generalmente se horizontal, empezando desde distal hacia mesial,
emplean en cavidad bucal para obtener un cierre para finalmente suturar las descargas verticales
hermético (Fig. 6.15). La sutura de colchonero en dirección apical, y cuando las incisiones son
vertical, en particular no sólo obtiene un cierre lineales, el primer punto de sutura comienza en
hermético sino que produce una línea de sutura la parte media de la incisión para luego continuar
evertida con una gran cantidad de tejido en hacia los extremos. (fig. 6.18)
contacto para tener la posibilidad máxima de
curación. Se pueden usar suturas de colchonero
vertical cuando se sutura sobre un espacio
muerto tal como una cavidad quística o una
fístula bucoantral. Una sutura de colchonero
horizontal también produce una línea de sutura
hermética.

Las suturas continuas pueden ser simples oblicua,

simple paralela y la entrelazada o festoneada
(Fig. 6.16). Esta sutura es de mucha utilidad en
incisiones o desgarros grandes de la mucosa
bucal, como en la zona del carillo, labio, etc. y en
las incisiones de la mucosa del reborde alveolar
en las técnicas de cirugía paraprotésicas, así
como en la colación de implantes. Asimismo en
la piel su uso está indicado con mayor frecuencia,
por el diámetro de las incisiones y el tiempo que
se ahorra por no anudar cada punto. El riesgo con
una sutura continua es que si se rompe, toda la
sutura se hace inútil; mientras que con las suturas
interrumpidas, la pérdida de una sutura puede no
comprometer la línea entera de la sutura.

La sutura subcuticular es una excelente técnica

de cierre cutáneo, siempre que se respeten los
principios de una sutura. La aguja se inserta en
la línea blanca de la unión epidérmico-dérmica
y cada paso de la aguja debe ser de 2 a 3 mm,
pero el avance de 1 mm en la aguja hacia anterior
pasa por el lado opuesto de la herida. Si se utiliza
un material no reabsorbible tal como el nylon,
la sutura debe llegar a la superficie cada 2 cm a
para facilitar la extracción, pero si se emplea un
hilo de sutura reabsorbible, esto no es necesario.
Las suturas subcutáneas tienen la ventaja de
que se pueden dejar en el tiempo óptimo para
la resistencia del colágeno a través de la línea de
sutura, que es de aproximadamente 3 semanas,
sin causar marcas de puntada inaceptables
o infección que se produciría si algún tipo de
sutura se dejó en la piel por 3 semanas. La sutura
subcuticular puede ser de nylon o polipropileno,
que se eliminan después de 3 semanas, o un
monofilamento de reabsorción lenta o hilo
de sutura multifilamento recubierta, tal como
polidioxanona o poligluconato. Por lo tanto, son
particularmente aplicables en las áreas estéticas,
pero generalmente sólo se pueden utilizar con
incisiones lineales. Normalmente se aumentan
b
con tiras adhesivas en la superficie (Fig. 6.17).
Fig. 6.15. (a) Sutura de colchonero horizontal proporciona un
Para que los labios de la herida se repongan en su sellado hermético de la herida. (b) Sutura de colchonero vertical
lugar, hay que ubicar los puntos de sutura en un proporciona una excelente aposición de la herida con una mejor
orden. En primer lugar se empieza suturando los cicatrización, particularmente en un sitio donde la cicatrización
puede verse comprometida o sobre un espacio muerto.
ángulos del colgajo cuando son con descargas,
 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL 81

a a

c
Fig. 6.16. (a) Sutura Continua oblicua (b) Sutura continua paralela
(c) Sutura continua festoneada.

c
Fig. 6.17. Sutura subcuticular que se inserta en la línea blanca Fig. 6.18. Orden de correlación de los puntos de sutura en
de la dermis y avanza 3 mm con cada pasada de la aguja, pero los distintos tipos de incisiones en cirugía bucal. (a) Colgajo
comienza 1 mm detrás de la última aguja de pasada en el lado triangular (b) colgajo trapezoidal (c) incisión o colgajo lineal.
opuesto de la herida, el nudo está atado a la piel.
 83

Accidentes y
Capítulo

complicaciones en cirugía
07
dentoalveolar

Hemorragia
Etiología y prevalencia
La hemorragia o sangrado es una complicación intra y
postoperatoria de los procedimientos dentoalveolares. En
pacientes sanos, el sangrado postoperatorio es típicamente
mínimo y autolimitado por los procesos de coagulación. Es
importante distinguir el sangrado activo de la exudación
del sitio quirúrgico. Los pacientes a menudo se quejan
de sangrado excesivo porque han notado sangre en su
saliva. El exudado debe resolverse dentro de las 36-72
horas postoperatorias, debe responder a la presión y
generalmente es una molestia para el paciente. Por el
contrario, los pacientes con sangrado activo a menudo se
quejan de que su boca se llena de sangre inmediatamente
después de retirar la gasa u otra medida de presión local.
84 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL

Factores de riesgo y prevención para el paciente que puede necesitar múltiples

Lo más importante en el manejo de la hemorragia extracciones, las visitas escalonadas pueden ser
excesiva postoperatoria es el reconocimiento más apropiadas, por lo que se puede evitar la
del paciente en riesgo. Durante el curso de la interrupción de los anticoagulantes.
evaluación preoperatoria, debe obtenerse una Actualmente en los países desarrollados,
historia clínica médica detallada, incluyendo algunos anticoagulantes más recientes como
un historial de trastornos hemorrágicos como los inhibidores orales del factor Xa (rivaroxaban
la hemofilia, la enfermedad de von Willebrand, y apixaban) y el inhibidor oral de la trombina
el uso de medicamentos antiagregantes (dabigatrán etexilato) tienen un inicio más
plaquetarios como el ácido acetilsalicílico rápido que la warfarina, tienen dosis fijas, no se
(aspirina) y clopidogrel, los antagonistas de ven afectados por los alimentos, tienen menos
la vitamina K como Warfarina (Coumadin) o interacciones y no requieren monitorización.
Heparina y sus derivados como la enoxaparina A pesar de la diferencia de costos, se están
y antecedentes personales o familiares de convirtiendo rápidamente en los anticoagulantes
hemorragia con procedimientos quirúrgicos, de elección para los pacientes que requieren
sangrado excesivo por pérdida de dientes anticoagulación y generalmente no requieren
deciduos y en mujeres historia de menorragia. ajuste para las extracciones dentales de rutina.
A la vez que la edad de los pacientes quirúrgicos
odontoestomatologicos aumenta debido a la vida Tratamiento
prolongada, los profesionales estomatólogos se La hemorragia o sangrado excesivo postoperatorio
encontrarán con un mayor número de pacientes puede prevenirse en el intraoperatorio
anticoagulados. Hay que tener en cuenta mediante un manejo apropiado de los tejidos y
la terapia coadyuvante apropiada, como la medidas locales. Por lo general, la eliminación
suspensión de medicamentos anticoagulantes, cuidadosa del tejido de granulación infectado,
infusiones de factores de coagulación o el uso de la manipulación cuidadosa y atraumática de los
medicamentos estabilizadores de coágulos en colgajos quirúrgicos para evitar el desgarramiento,
pacientes con riesgo de sangrado o diátesis de el uso de anestésico local con vasoconstrictor,
sangrado conocidas. Se debe considerar que los el cierre primario de la herida y la aplicación de
pacientes que toman clopidogrel, aspirina y otros agentes tópicos, como la esponja de gelatina
medicamentos antiinflamatorios no esteroideos absorbible, pueden limitar la mayoría de los
no necesitan suspender sus medicamentos antes sangrados postoperatorio. La presión directa con
de los procedimientos dentoalveolares de rutina. gasa en el postoperatorio inmediato es un método
importante para limitar el sangrado a medida que
Aquellos pacientes que son tratados con terapia
se forma el coágulo inicial. Se debe instruir a los
de warfarina plantean un problema común y
pacientes para que se sigan aplicando presión
especial para el estomatólogo. Los problemas
sobre la herida hasta que se haya detenido el
médicos como la fibrilación auricular de larga
sangrado y formado el coagulo.
duración, la trombosis venosa profunda, la válvula
cardíaca protésica o el infarto agudo de miocardio, El sangrado que persiste después de la fase inicial
a menudo prohíbe suspender el anticoagulante de la formación del coágulo debe ser tratado
ante un procedimiento quirúrgico. Una estrategia primero con medidas locales, comenzando
aceptable, pero poco común será hospitalizar al con la presión directa del sitio quirúrgico. La
paciente, interrumpir la warfarina y mantener al evaluación minuciosa del sitio quirúrgico con una
paciente con heparina hasta que el INR (razón buena iluminación, la separación de los tejidos
normalizada internacional) vuelva al rango normal. y la succión pueden ser de mucha importancia
Una opción alternativa es interrumpir la warfarina para identificar la fuente de sangrado. No es raro
3 días antes de la operación, pero todo esto previa identificar un coágulo incompletamente formado,
interconsulta y monitorización con su hematólogo. un “coágulo vegetante o esfacelos”, que es móvil
y continúa agravando el sitio quirúrgico. Fig. 7.1.
Por otro lado, se debe tener cuidado al considerar
el tipo de cirugía dentoalveolar que se va a La limpieza y la eliminación cuidadosa del
realizar. Algunos procedimientos quirúrgicos coágulo son fundamentales para controlar
menores de la cavidad bucal (como la extracción el sangrado con éxito. El uso de agentes
de una pieza dentaria) se pueden hacer mientras vasoconstrictores locales como la epinefrina
el paciente está anticoagulado, basado en el es apropiado una vez que se ha identificado
perfil de coagulación. Para pacientes medicados la fuente de sangrado. Si el vasoconstrictor se
con warfarina, un INR < 2,5 es generalmente aplica al área antes de la identificación del vaso
aceptable si se requieren extracciones múltiples sanguíneo, la identificación será complicada. La
(más de cuatro dientes). Para la extracción de herida puede necesitar ser reempaquetada con
uno a tres dientes, sin dientes posteriores, un un agente hemostático local y luego ser suturada.
INR < 3,0 es aceptable. Teniendo esto en cuenta Se sugiere el uso de los anestésicos locales con
 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL 85

a b
Fig. 7.1. (a) Coágulo mal formado vegetante en la región posterior izquierdo del maxilar. (b) Limpieza y sutura del sitio quirúrgico
después de haber controlado el sangrado.

un vasoconstrictor de forma tópica como medida al paciente iniciar con la ingesta de analgésicos
local. Las hemorragias arteriales que no pueden en el postoperatorio antes del inicio del dolor.
ser controladas con medidas locales deben ser
tratadas con ligadura o electrocauterización. Si
la hemorragia persiste, puede ser necesaria la Aumento de volumen o hinchazón
embolización, la ligadura proximal del vaso u
Etiología y prevalencia
otros procedimientos endovasculares.
El aumento de volumen y el edema después
de la extirpación quirúrgica de los dientes y
Dolor otros procedimientos dentoalveolares de rutina
son hallazgos esperados durante el proceso
Etiología y prevalencia postoperatorio. El inicio de la hinchazón se presenta
En cirugía bucal el control de cualquier generalmente entre las 12 y 24 horas después del
tipo de dolor es de suma importancia para procedimiento, con un pico máximo observado
realizar cualquier abordaje quirúrgico. De entre las 48 y 72 horas después de la cirugía y
igual manera que con la hemorragia, el dolor comienza a disminuir a los 4 días, terminando la
postoperatorio es un efecto secundario de la resolución total del edema quirúrgico dentro de la
intervención quirúrgica. El dolor asociado con semana postoperatoria. Fig. 7.2.
los procedimientos dentoalveolar generalmente
comienza con la resolución de la anestesia local
(6-12 horas aproximadamente) y algunas veces
entre las 24 y 48 horas después de la cirugía.

Factores de riesgo y prevención

Es de suma importancia la prevención del
dolor mediante medidas intraoperatorias y
medidas de control postoperatorio. Durante el
intraoperatorio la disminución del traumatismo
tisular y la manipulación atraumática de los
tejidos disminuirán la inflamación y, por tanto,
reducirán el dolor. Existen evidencias de que la
administración de los AINES en el preoperatorio
(salicilatos, inhibidores de la ciclooxigenasa
(COX 2) puede reducir la gravedad del dolor
postquirúrgico. En el postoperatorio inmediato
el uso de medicamentos no esteroideos, la
asociación de opiáceos o narcóticos (oxicodona,
codeína, tramadol) con paracetamol son útiles
para el tratamiento del dolor moderado a grave.
Además la utilización de anestésicos locales de
acción prolongada, como la bupivacaína al 0,5%
con epinefrina 1: 200 000, puede ser beneficioso Fig. 7.2. Hinchazón de la región bucal y submaxilar después de
para retrasar el inicio del dolor, lo que permitiría una exodoncia a colgajo de la 4.8
86 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL

Prevención y tratamiento necrótico o infectado, el lavado abundante con

Es fundamental informar a los pacientes de agua oxigenada diluida en suero fisiológico y
este tiempo quirúrgico y comunicarle que la el conocimiento del riego sanguíneo del sitio
hinchazón es una complicación anticipada. En de la herida, ayudarán a reducir la inoculación
el período postoperatorio temprano, el uso bacteriana dentro del área operatoria, reduciendo
de hielo puede ayudar con el manejo de la la posibilidad de posibles infecciones. Fig. 7.3.
hinchazón. Además se les debe comunicar a
los pacientes que duerman con la cabecera Tratamiento
de su cama elevada y que no duerman de Aquellos pacientes que presentan un proceso
lado, para evitar la hinchazón dependiente. infeccioso, se quejarán de un dolor persistente,
Por último, se pueden usar corticoides por de una hinchazón que no está mejorando en el
vía intramuscular en el preoperatorio para tiempo, de un gusto desagradable por el drenaje
prevenir la hinchazón en pacientes sometidos de la herida y de la limitación del movimiento
a procedimientos significativamente invasivos de la mandíbula (trismus). Por otro lado, la fiebre
(extracción de terceros molares impactados). Si es variable y depende de la magnitud de la
bien el uso de corticoides en el preoperatorio infección. El reconocimiento temprano de un
puede producir una disminución moderada proceso infeccioso, como una celulitis, requiere
de la hinchazón, estos medicamentos suelen un tratamiento inmediato de forma empírica de
ser de acción corta. También se sugiere previa antibióticos con una cobertura de amplio espectro
evaluación del paciente, el uso de los COX-2, la para organismos Gram positivos y anaeróbicos. Si
inhibición selectiva de estos fármacos produce los síntomas han persistido durante más de 48-
el efecto antiinflamatorio y analgésico de los 72 horas después del procedimiento terapéutico
AINES clásicos sin afectar a las prostaglandinas puede ser que se haya formado un absceso,
producidas por los COX-1. en cuyo caso puede indicarse la incisión y el
drenaje correspondiente, con la recolección del
exudado para cultivo y pruebas de sensibilidad
Infección del sitio quirúrgico
para guiar la terapia con antibióticos. Es necesario
Etiología y prevalencia un rápido reconocimiento y tratamiento para
Se sabe que la cavidad bucal es el hogar de una prevenir la propagación de la infección en los
amplia variedad de flora bacteriana endógena, espacios faciales, submandibulares, sublinguales,
por lo que cualquier herida intrabucal se expondrá submentoneanos, retrofaríngeos y los espacios
a un amplio espectro de organismos aeróbicos, del cuello profundo, lo que puede resultar
anaeróbicos y facultativos con potencial comprometiendo a las vías respiratorias, indicando
patogénico. De tal forma que una infección la necesidad de hospitalizar al paciente para un
postoperatoria debe ser una preocupación manejo de las vías respiratorias de emergencia.
fundamental del cirujano dentista cuando realiza
procedimientos quirúrgicos bucales. Aunque el Alveolitis (osteitis alveolar)
uso de rutina de los antibióticos en la prevención
de las infecciones todavía se discute, existen Prevalencia y etiología
varias medidas que se pueden implementar para Entre las complicaciones más comunes asociadas
reducir la probabilidad de alguna infección de la a los procedimientos quirúrgicos bucales,
herida en el postoperatorio. específicamente la exodoncia por disección
de los dientes impactados, se encuentra la
Prevención alveolitis u osteítis alveolar (OA). La incidencia
El protocolo de prevención de la infección es alta con un porcentaje del 30% en algunos
postoperatoria comienza con la identificación del estudios, aunque existe una amplia variación en
paciente en riesgo, a través de una buena historia los reportes debido a criterios de diagnósticos
clínica. Muchos estudios han demostrado que erróneos. Esta condición que se pensaba era de
la incidencia de complicaciones inflamatorias naturaleza infecciosa, ahora se sabe que está
postoperatorias aumenta con la edad, el tabaco, asociada con una malformación, interrupción o
la infección preexistente en el área quirúrgica, pérdida del coágulo sanguíneo recién formado.
el uso de anticonceptivos orales y la falta de Los pacientes que se presentan con un cuadro
experiencia quirúrgica. Se ha demostrado que de alveolitis suelen quejarse de un dolor intenso,
los terceros molares mandibulares impactados pulsátil e irradiado y a menudo asociado con
tienen una tasa más alta de infección un mal olor del sitio quirúrgico. Por otro lado, el
postoperatoria que sus similares maxilares. trismus es un signo asociado, relacionado más con
el dolor que con la hinchazón. El reconocimiento
De la misma forma que en otras complicaciones de una alveolitis se basa en la presencia de un
quirúrgicas, el manejo cuidadoso de los tejidos dolor severo de aparición reciente, típicamente
tanto en el desbridamiento, curetaje de tejido de 3 a 5 días después de la operación, momento
 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL 87

en el cual el dolor y la inflamación producto de clínicos, el examen físico puede incluir una toma
la operación deben comenzar a disminuir. La de la cripta ósea o hueso expuesto, márgenes
ausencia de síntomas como la fiebre, hinchazón eritematosos de los tejidos blandos, restos de
significativa, pueden ayudar a distinguir a la comida o de otro detritus dentro del alveolo,
alveolitis de una infección del sitio quirúrgico. además de la sensibilidad extrema a la palpación
Esta distinción es de suma importancia, ya que (Fig. 7.4). El examen radiográfico también debe
el tratamiento con antibióticos no resolverá los ser indicado para descartar la presencia de una
casos de osteitis alveolar. Para los hallazgos estructura dental retenida u otra complicación
del sitio quirúrgico, como la fractura alveolar.

Prevención
En la fase preoperatoria existe una serie de
factores de riesgo que deben alertar al cirujano
dentista del paciente en riesgo. De la misma
manera que con las infecciones postoperatorias,
la edad, el uso de anticonceptivos orales, la
experiencia quirúrgica, el tabaco y la cirugía
traumática en el hueso mandibular se han
asociado con una alveolitis. Además se ha
demostrado que la mala higiene bucal y las
infecciones preexistentes aumentan el riesgo de
padecer una osteitis alveolar. En el intraoperatorio
el lavado completo del sitio quirúrgico se asocia
Fig. 7.3. Proceso infeccioso postoperatorio. Nótese la con una incidencia menor de alveolitis. También
descamación de la piel. se han sugerido el uso de fármacos tópicos,
antibióticos, estabilizadores del coágulo, plasma
rico en plaquetas y enjuagues bucales como la
clorhexidina al 0.12%, como medicamentos para
la prevención de la osteitis alveolar. Actualmente
existen estudios en la aplicación de clorhexidina
en gel al 0.2% dentro del alveolo, como prevención
de esta complicación postoperatoria.

Tratamiento
En la alveolitis el tratamiento es de apoyo,
siendo el control del dolor el principal objetivo.
El tratamiento consiste en un lavado suave pero
abundante del área de la herida con una solución
salina más o menos tibia y la aplicación de un
apósito medicado en el área. Este apósito puede
Fig. 7.4. Alveolitis en un paciente fumador de 28 años, presentó
un dolor intenso de aparición súbita 2 días después de la
consistir en una mezcla de eugenol, óxido de zinc
extracción del diente 2,6. El coágulo está ausente y se puede y bálsamo del Perú con pequeñas cantidades de
ver hueso expuesto. hilos de gasa para que no se adhiera al alveolo,
además de la prescripción de analgésicos orales.
El apósito debe cambiarse cada 24 o 48 horas
hasta que los síntomas desaparezcan.

Fracturas
Prevalencia y etiología
Aunque rara vez se presentan las fracturas
del proceso dentoalveolar o de la mandíbula,
deben considerarse en el diagnóstico diferencial
del dolor persistente o hinchazón después de
los procedimientos de extracción dental. Las
fracturas son el resultado del uso excesivo
de la fuerza durante la exodoncia (Fig. 7.5).
Si no se diagnostican y no se tratan, estas
Fig. 7.5. Fractura del ángulo mandibular al intentar la extracción
del tercer molar mandibular 4,8. El diente se ha intentado
fracturas pueden conducir a una maloclusión,
extraer a través de fórceps. malformación, infección y parestesia.
88 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL

Prevención caninos u otros dientes anteriores que tienen

En el periodo preoperatorio hay pocos factores dilaceraciones radiculares o los dientes con
de riesgo que nos indiquen la fractura alveolar. raíces finas muy espaciadas, presentan un mayor
riesgo de fractura. Esta puede evitarse mediante
Hay algunos estudios que sugieren que la la planificación quirúrgica y la odontosección de
edad es un factor de riesgo para las fracturas, un diente antes de la luxación y la avulsión.
presumiblemente debido a la pérdida de
densidad ósea, elasticidad y la fuerza excesiva, Tratamiento
son hallazgos comunes en pacientes de edad
El paso más importante en el protocolo de
avanzada. Los maxilares o mandíbula atrófica con
tratamiento de una raíz fracturada o un ápice de
grandes lesiones intraóseas que están en riesgo
una raíz retenida es el reconocimiento de que
de fracturas.
se ha producido tal incidente. Una vez que el
diente ha sido removido debe ser inspeccionado
Tratamiento cuidadosamente para confirmar que las raíces
En el intraoperatorio el reconocimiento de una se eliminaron por completo. Se debe reconstituir
fractura mandibular o del proceso alveolar los fragmentos de un diente seccionado para
puede darse a través de la observación de una confirmar la remoción completa.
maloclusión. En el postoperatorio cualquier
paciente que se queja de maloclusión, dolor e Si al inspeccionar el diente se nota una fractura
hinchazón, desplazamiento o movilidad de los de raíz, se debe irrigar completamente el alveolo
dientes, o entumecimiento persistente debe ser para intentar visualizar el ápice de la raíz o raíz
evaluado para el reconocimiento de una posible retenida. Para dientes sin evidencia preoperatoria
fractura. Una vez que se identifica una fractura, de alguna patología periapical o infección, el
con la ayuda de estudios imaginológicos como ápice < 3 mm se puede dejar en su sitio sin que
las radiografías periapicales, panorámicas o aparezcan efectos adversos. En tal sentido para
tomografía computarizada (TC), el tratamiento los dientes posteriores, el riesgo de dañar el seno
se guiará por la naturaleza de la fractura maxilar o el nervio alveolar inferior puede superar
y la limitación funcional, que va desde las el riesgo de dejar el fragmento en su sitio y a
modificaciones dietéticas (dieta licuada) e veces esto se lleva a cabo en la técnica conocida
inmovilización temprana, hasta la reducción y como coronectomía.
fijación de la fractura. Si existe una patología periapical asociada al
diente en el preoperatorio, el fragmento de raíz
Fractura de raíz debe ser removido. Una vez que el fragmento
se visualice, se deben usar elevadores rectos
Prevalencia y etiología o en bandera para separar cuidadosamente el
La fractura del ápice de la raíz es común después fragmento de la cavidad alveolar, con especial
de la extracción de los dientes, especialmente cuidado para no aplicar presión apical al
en los dientes posteriores y multiradiculares. La fragmento. Esta suave manipulación se debe
fractura de las raíces o de los ápices es debido a hacer hasta que la raíz se movilice y se pueda
fuerzas excesivas aplicadas durante la extracción retirar.
dentaria o por una separación inadecuada de las
raíces en el alveolo dentario (odontosección), y
Desplazamiento de diente o raíz
esto es inevitable debido a la anatomía de la raíz
y la calidad del hueso. Cuando se aplican tales Prevalencia y etiología
fuerzas provocará una fractura en la unión entre El desplazamiento de los ápices de las raíces o de
la parte de la raíz todavía unida al alveolo y la los fragmentos de los dientes es una complicación
porción ya liberada de la pared alveolar. poco frecuente pero angustiante. Debido a la
proximidad de varios espacios faciales con los
Prevención terceros molares maxilares y mandibulares, el
La prevención de las fracturas radiculares se basa desplazamiento de los fragmentos dentales
principalmente en el uso de una técnica quirúrgica puede dirigirse a la fosa infratemporal, al seno
adecuada, disminuyendo las fuerzas excesivas y maxilar, al espacio submandibular, al piso de
asegurando que los dientes estén elevados boca y al canal alveolar inferior respectivamente.
por encima de la cresta ósea y movilizados
antes de la avulsión. El reconocimiento de los Prevención
dientes con riesgo de fractura radicular es Generalmente se puede evitar el desplazamiento
también una medida preventiva importante. Los de fragmentos de los dientes en estos espacios
dientes posteriores multiradiculares, las raíces faciales usando una técnica quirúrgica cuidadosa
curvadas (dilaceración) o endodonciado, los e indicada. En caso de desplazamiento hacia la
 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL 89

fosa infratemporal, se debe realizar un mínimo yodoformo y retirar la gasa de forma suave, con la
esfuerzo para visualizar el fragmento y retirarlo. esperanza de que el fragmento quedará atrapado
Si este intento no tiene éxito, la herida debe en la gasa. En el caso de que tales medidas no
cerrarse y el paciente debe recibir un tratamiento resulten satisfactorias, se puede explorar el seno
con antibióticos. Se anticipará la exploración maxilar para visualizar directamente y eliminar
futura de la región y se debe obtener una TC, el fragmento, ya sea endoscópicamente con la
una Rx periapical y panorámica o ambas para ayuda de un otorrino laringólogo o con cirugía
la localización y planificación del tratamiento abierta a través de un abordaje de Caldwell-Luc
quirúrgico. por un cirujano bucomaxilofacial. Esto se puede
hacer como un procedimiento simultáneo o
El examen minucioso de las radiografías en la fase en una visita futura. Si se realizara en una visita
preoperatoria es de suma utilidad para evaluar la futura, el paciente debe ser medicado con
relación entre las raíces de los terceros molares antibióticos y descongestionantes nasales para
superiores impactadas y el seno maxilar. En los prevenir complicaciones sinusales.
pacientes de edad avanzada o con enfermedad
periodontal significativa o la neumatización del El desplazamiento de los dientes mandibulares
seno maxilar, puede aumentar la probabilidad de en el espacio submandibular o en el conducto
la relación entre las raíces de los dientes antrales dentario inferior es una ocurrencia poco
y el seno maxilar. En estos casos, se debe prestar frecuente. Pero debido a las estructuras
mucha atención en evitar una presión apical vitales en estas regiones, cualquier sospecha
excesiva en los dientes durante el proceso de de desplazamiento debe ser evaluada
exodoncia. completamente. La visualización de cualquier
fragmento se realiza mejor de forma inmediata
utilizando radiografías periapicales y panorámica
Tratamiento
además de las oclusales para visualizar la
Si por algún motivo se desplaza una parte invasión del espacio submandibular. Estas
de la raíz o diente hacia el seno maxilar (Fig. radiografías serán complementadas por una
7.6), el primer paso en el tratamiento es la tomografía computarizada. Una vez identificado
localización del fragmento y la prevención de el fragmento, se debe hacer un ligero intento para
un desplazamiento adicional. Esto se puede retirarlo del conducto del nervio dentario inferior
conseguir sentando al paciente en posición (CDI) o del espacio submandibular, pero se debe
vertical y obteniendo radiografías periapicales tener cuidado de no comprometer otros espacios
de la región de interés. En el caso de que se y desplazar aún más el diente. En el caso de que
visualice una raíz o fragmento, se pueden el fragmento no pueda ser removido, se indicará
utilizar varios métodos para su recuperación. El para una posterior intervención la retirada del
método más simple es forzar la presión positiva fragmento y el paciente debe ser medicado con
a través del seno para desplazar la raíz, esto antibióticos por vía sistémica. Para fragmentos
se puede lograr cerrando las fosas nasales en el CDI y si el paciente no muestra signos de
y haciendo que el paciente intente exhalar a infección o parestesia en el postoperatorio, el
través de la nariz. Otros métodos alternativos fragmento se puede dejar sin preocupación. Para
incluyen intentar eliminar el fragmento usando los fragmentos en el espacio submandibular, la
una punta de succión delgada o empaquetar exploración de la región a través de una disección
por la comunicación oroantral con una gasa con lingual y separación del músculo milohioideo de

a b
Fig. 7.6. (a) desplazamiento de raíz al seno maxilar. (b) Extracción de la raíz desplazada al seno maxilar a través de un abordaje de
Caldwell-Luc.
90 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL

la mandíbula se indicará aproximadamente 6 Tratamiento

semanas después de la operación inicial. Este El diagnóstico de una comunicación bucosinusal
retardo permite que se produzca una fibrosis se hace con frecuencia haciendo que el paciente
tisular alrededor del fragmento desplazado, fuerce el aire a través de la cavidad nasal mientras
estabilizando así su posición. Este procedimiento que las narinas están cerradas. Si existe una gran
puede llevarse a cabo por vía intrabucal o comunicación, las burbujas de aire deben ser
extrabucal, dependiendo de la posición del visibles dentro del alveolo. Este método puede
fragmento retenido. resultar ineficaz para comunicaciones pequeñas
o caso contrario agrandará la comunicación
Comunicación bucoantral bucosinusal.

Prevalencia y Etiología En el caso de que se descubra una comunicación,

ya sea por sensación táctil, maniobra aérea
Con relación a la extracción de los dientes
forzada o por quejas del paciente, habría que
posteriores maxilares, las comunicaciones
evaluar el tamaño del defecto para instaurar un
bucoantrales (seno maxilar) son comunes, con
posible tratamiento. Como principio general,
frecuencia no se reconocen y no necesitan
ante cualquier paciente con una comunicación
tratamiento. Las comunicaciones bucoantrales
debe tomarse la debida precaución, indicar
persistentes y sintomáticas son infrecuentes con
antibióticos y descongestionantes nasales.
una frecuencia menor 1% aproximadamente.
La mayoría de las comunicaciones bucoantrales
Las comunicaciones bucoantrales pueden
menores de 1mm de diámetro se curan
resultar de la manipulación excesiva
espontáneamente sin intervención quirúrgica. En
del lugar quirúrgico o de una técnica de
el momento del procedimiento, no está indicado
exodoncia inadecuada. Se debe saber que
el cierre primario del alveolo de extracción. Al
las comunicaciones resultan de la asociación
paciente se le debe indicar antibióticos como
anatómica íntima entre los ápices de los dientes
amoxicilina con ácido clavulanico o cefuroxima
y el piso del antro o seno maxilar y que algunas
axetilo o azitromicina como primera elección,
veces pueden ser inevitables (Fig. 7.7).
Levofloxacino o Moxifloxacino o ciprofloxacino
como segunda elección, eritromicina o
Prevención azitromicina en caso de alergia a la penicilina
Al igual que con el desplazamiento de los y descongestionantes sistémico como la
dientes hacia el seno maxilar, la prevención de pseudoefedrina tomadas por vía oral y la
las comunicaciones bucoantrales comienza oximetazolina tópica, o los tapones nasales y
con la identificación del paciente en riesgo. sprays que contengan fenilefrina u oximetazolina
La evaluación radiográfica preoperatoria para de forma tópica, así como también analgésicos
cualquier evidencia de invasión de las raíces como paracetamol con codeína, paracetamol con
sobre el piso del seno maxilar debe alertar al tramadol o propoxifeno y antihistamínicos como
cirujano dentista o al cirujano bucomaxilofacial terfanadina, astemizole, mequitazine, además
de la probabilidad de esta complicación. de comunicarle las precauciones sinusales
Después de retirar el diente, el alveolo debe que debería tener. Vigilar al paciente de cerca
ser cureteado suavemente, evitando las áreas durante el período postoperatorio para confirmar
apicales. Si el diente no se elimina por completo, el cierre de la comunicación bucoantral. Si se
debe realizarse una exploración minuciosa desarrolla una fístula bucoantral, se indicarán
para no desplazar el resto de raíz en el seno o los procedimientos estándares para producir un
perforar el piso sinusal mientras se intenta retirar cierre mucoso de la herida y manejo del seno
el fragmento. Una comunicación bucoantral desde el punto de vista quirúrgico. Los cirujanos
autolimitada puede ser un efecto secundario deben recordar que el tamaño de la fístula visible
inevitable de la extracción dental debido a la debe ser mucho menor que el defecto óseo real
relación anatómica entre las raíces y el seno. Es (Fig. 7.7).
preferible informar al paciente de la probabilidad
de una comunicación bucoantral antes de la
extracción del diente, a explicarlo después de la
intervención.
 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL 91

c
Fig. 7.7. (a) Maniobra de Valsalva positivo. (b) Radiografía panorámica que evidencia un
resto radicular en el seno maxilar. (c) Radiografía periapical se observa el desplazamiento
de la raíz hacia el seno maxilar y la comunicación bucoantral.
 93

Extracción de
Capítulo

dientes (exodoncia)
08
La exodoncia es el acto quirúrgico por el cual se extrae un
órgano dentario, separándolo de su articulación alveolo-
dentaria. Es el procedimiento que, desgraciadamente, se
realiza con mayor frecuencia en nuestro país como en todo el
mundo. Desde la noche de los tiempos la extracción dental
ha sido un procedimiento traumático y psicológicamente
no aceptado por los pacientes.

Actualmente se cuentan con técnicas de anestesia

eficaces y diferentes herramientas terapéuticas y aun así,
algunos profesionales consideran a la exodoncia como un
procedimiento menor.

La extracción dentaria produce un impacto psicológico

en el paciente, porque va a perder un diente y la relación
que tendrá con tal procedimiento. El paciente también se
enfrentará a otro problema: la pérdida de un diente a menudo
requiere un reemplazo posterior del diente que falta. Por
estas razones, la información y el consentimiento informado
del paciente es muy importante. Además la extracción de
dientes incorpora principios básicos de la física, la mecánica
y la cirugía, por lo que el clínico debe entender y dominar
completamente las técnicas de exodoncias.
94 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL

Indicaciones para la extracción progresiva de larga duración resultará en pérdida

dentaria de hueso alveolar. Si el tratamiento con implantes
se va a realizar después de la extracción, es
Actualmente los dientes deben ser tratados y importante no esperar mucho tiempo antes
mantenidos en la cavidad bucal el mayor tiempo de extraer los dientes severamente afectados.
como sea posible, siempre y cuando cumplan con La severidad de la enfermedad periodontal, el
los criterios funcionales y estéticos, pero a veces pronóstico a largo plazo e incluso los aspectos
es inevitable que los dientes sean removidos de costo beneficio deben ser considerados antes
por varias razones. Las indicaciones generales de tomar la decisión.
para las extracciones están enumeradas en el
recuadro 8.1, sin embargo la decisión de extraer
debe hacerse individualmente en cada caso.
Enfermedad pulpar, la imposibilidad o
fracaso del tratamiento endodóntico
Dentro de las enfermedades de la pulpa como
Caries la pulpitis irreversible, la necrosis pulpar, la
reabsorción interna del conducto radicular o
Enfermedad periodontal cuando los procedimientos endodónticos no son
Enfermedad pulpar, la imposibilidad o posibles o han fracasado a veces son indicaciones
fracaso del tratamiento endodóntico para la exodoncia. Esto puede deberse a la
obstrucción de los conductos radiculares, los
Lesiones patológicas que rodean a los conductos que no son accesibles debido a la
dientes anatomía de las raíces, o cuando el paciente
Fracturas de corona y de raíz decide no someterse a dicho tratamiento.

Malposición de los dientes

Lesiones patológicas relacionadas a los
Dientes impactados dientes
Dientes supernumerarios Las lesiones patológicas asociadas con los
dientes, como la periodontitis apical o lesión
Indicaciones ortodónticas
ósea apical, pueden usualmente resolverse
Dientes en líneas de fractura ósea mediante tratamiento endodóntico. Si este
procedimiento no es posible, entonces
Antes de los procedimientos protésicos puede indicarse la extracción. Si los dientes
Antes de otros procedimientos comprometen el tratamiento quirúrgico de otras
quirúrgicos lesiones patológicas encontradas en los tejidos
que las rodean, entonces se puede considerar
Antes de la radioterapia la extracción dentaria. Así como también en
Antes del tratamiento con bifosfonatos el tratamiento de la osteomielitis o tumores
benignos y malignos de la mandíbula.
Otras razones para la extracción

Fracturas de corona y de raíz

Cuadro 8.1 Indicaciones para la extracción de los dientes. Las fracturas de corona y raíz pueden tratarse
algunas veces con éxito y evitar la extracción.
Sin embargo, hay otras situaciones en las que las
Caries fracturas de la corona y la raíz no permiten una
Cuando el diente está sometido a caries severas, terapia restaurativa exitosa y la extracción es la
con pérdida extensa de sustancia dentaria que única alternativa (Fig. 8.2).
no permite procedimientos restaurativos, a veces
puede ser necesaria su extracción. Malposición de los dientes
Aunque la mala posición de los dientes no es
Enfermedad periodontal una indicación para la extracción, hay situaciones
La enfermedad periodontal debe ser tratada en las que la malposición se asocia con otras
como primera alternativa, pero hay situaciones condiciones tales como traumatismos de tejido
en la que la periodontitis severa puede ser una blando o interrupción de la erupción de los
indicación para la extracción, especialmente dientes adyacentes (Fig. 8.3). Otra situación
cuando el pronóstico es pobre para el tratamiento es cuando hay elongación de los dientes
periodontal. (Fig. 8.1) debido al antagonista faltante y donde la
rehabilitación protésica se considera dificultosa.
La pérdida de hueso y de inserción, sumado a la El diente alargado puede ser considerado para
movilidad severa de los dientes, puede ser una la extracción.
indicación para la extracción. La periodontitis
 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL 95

Dientes impactados
Los dientes impactados no siempre alcanzan la
oclusión funcional debido a la falta de espacio.
Estos dientes deben ser evaluados y considerados
para su extracción si presentan un potencial
de desarrollo de patología en el futuro. Estas
podrían incluir el riesgo de reabsorción radicular
de los dientes adyacentes, la pérdida de hueso
alrededor de las raíces adyacentes o el desarrollo
de otras condiciones patológicas, como los
quistes. Los terceros molares impactados son
los dientes más comunes considerados para la
extracción. Sin embargo, siempre debe haber
una indicación para que estos dientes vayan a ser
removidos y, por ende, la eliminación profiláctica
de terceros molares impactados sin patología y
sin síntoma no se justifica hoy en día.

Dientes supernumerarios
Los dientes supernumerarios que son fuentes
potenciales de patología futura a veces deben
ser eliminados. Sin embargo, los dientes
supernumerarios sin patología no tienen que ser
Fig. 8.1. Periodontitis severa con pérdida ósea extensa entre los
inicios inferiores.. eliminados rutinariamente (Fig. 8.4).

Indicaciones ortodónticas
La indicación de la exodoncia a veces se
requiere para crear espacio en la planificación
del tratamiento ortodóntico. Los dientes más
comunes para la extracción dentro de las
indicaciones son los premolares. La decisión
sobre qué diente o dientes deben ser extraídos
es hecha por el odontólogo ortodoncista.

Fig. 8.2. Fractura de corona de la 36 dejando dos raíces frágiles

y propensas a fracturarse durante la extracción.

Fig. 8.3. Tomografía computarizada (TC) de haz cónico muestra Fig. 8.4. Diente supernumerario en la región premolar superior
la malposición del tercer molar superior izquierdo que bloquea derecha y deberá seguirse radiológicamente. Se extirpará si se
la erupción del segundo molar maxilar. sospechan signos patológicos.
96 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL

Antes de los procedimientos protésicos aparición del tejido tres H, que es entre los seis
Antes de realizar una rehabilitación protésica, a y nueve meses después de la terapia. Se ha
veces es necesario extraer los dientes porque establecido, por lo tanto, que este período de
pueden interferir con la colocación adecuada tiempo es el de menor riesgo para el paciente
de un aparato protésico fijo o removible. Por de padecer osteoradionecrosis, pues en tiempos
ejemplo, en el caso de la rehabilitación de una más posteriores se va complicando la situación
mandíbula con implantes donde sólo quedan por la condición acumulativa de la radioterapia.
uno o dos incisivos que tienen un pronóstico Si se realiza una exodoncia durante la
dudoso, en algunas situaciones es mejor ser administración de la radioterapia, se debería
radical y extraer los dientes restantes y realizar posponer hasta el momento que haya sanado
implantes de arco completo para una mejor la mucositis y dermatitis (periodo de ventana)
rehabilitación bucal. hasta que se restablezca el tejido “tres H”, esto
sucede aproximadamente entre los seis y nueve
Antes de otros procedimientos meses. Se recomienda previamente la terapia
quirúrgicos con oxígeno hiperbárico después de este tiempo.
A veces los dientes tienen que ser removidos Las consideraciones que se ha de tener en
antes de otros procedimientos quirúrgicos. cuenta ante una extracción dentaria en pacientes
La indicación más común al respecto es la que han recibido radioterapia son las siguientes:
eliminación de los molares impactados antes de
las osteotomías Lee Fort I y la división sagital de 1. Anestesia sin vasoconstrictor o en dosis
rama. Esto se hace si los dientes se encuentran muy bajas
en la línea de las osteotomías planificadas o si
va aumentar el riesgo de otras complicaciones 2. Antibióticos de forma profiláctica que
como fracturas indeseables. consiste en 2 gramos de amoxicilina 1 hora
antes de la intervención quirúrgica y 500mg
4 veces al día por el lapso de una semana
Antes y después del tratamiento con
radioterapia 3. El acto quirúrgico lo más atraumático
posible, si es posible no elevar el periostio
Para el cirujano bucal es de mucha importancia
prestar atención a los pacientes que deben 4. Controles de forma semanal.
someterse a tratamientos de radioterapia
debido a tumores en la zona de cabeza y 5. Administración de oxígeno hiperbárico.
el cuello. Estas extracciones deben llevarse
a cabo preferiblemente antes de comenzar
el tratamiento de radiación. Los dientes
Antes del tratamiento con bifosfonatos
asociados a una periodontitis periapical En los casos de los pacientes tratados con
deben ser considerados para procedimientos bifosfonatos, especialmente aquellos con
endodónticos rápidos o extracciones. Para neoplasias malignas y con administración
evitar complicaciones posteriores en el hueso por vía intravenosa, corren un alto riesgo de
irradiado se recomienda un tratamiento radical osteonecrosis si la exodoncia se lleva a cabo
mediante la extracción en lugar de la elección de una vez iniciado el tratamiento con bisfosfonatos.
un tratamiento restaurativo dudoso con menos Algo similar que con los pacientes irradiados,
posibilidades de éxito. Existe un alto riesgo de este riesgo persiste durante toda la vida y es por
osteoradionecrosis si se realizan extracciones esta razón, que el examen dental y el tratamiento
después de la radioterapia, especialmente con apropiado siempre se tendrán en cuenta cuando
altas dosis de radiación (> 60 Gy). Este riesgo se planifique el tratamiento con bisfosfonatos. Por
persiste durante toda la vida del paciente. este motivo las extracciones deberían realizarse
antes de iniciar el tratamiento con bifosfonatos.
Las alteraciones biológicas producidas por la Los dientes con diagnóstico de periodontitis
radiación son acumulativas, los tejidos irradiados periapical deberían extraerse, en lugar de elegir
empeoran a medida que pasa el tiempo por un tratamiento con restauración dudosa o que
causa de los efectos tardíos. Las consecuencias tengan menos posibilidad de éxito, para evitar
crónicas de la radiación vienen hacer la fibrosis y de esta manera complicaciones posteriores.
la oclusión vascular que se conoce como tejido Existe un alto riesgo de osteonecrosis si se
“tres H”, es decir este es un tejido hipovascular, realizan extracciones después de iniciar la
hipocelular e hipóxico. terapia con bifosfonatos intravenoso, lo que no
sucede con los pacientes con tratamiento de
Para algunos autores existe un tiempo llamado bisfosfonatos por vía oral, como los pacientes
período de ventana, el cual se presenta entre con osteoporosis porque no están sujetos al alto
el momento de la desaparición de la mucositis riesgo de osteonecrosis.
y la dermatitis producida por la radiación y la
 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL 97

Fig. 8.5. Pieza 48 se encuentra en la línea de fractura mandibular, además de estar mesioangulado
y debe extraerse antes de realizar la reducción de la fractura..

Dientes en líneas de fractura ósea Contraindicaciones para la extracción

Algunas veces los dientes que se encuentran en dentaria
la línea de fractura sobre todo de la mandíbula El cirujano bucal también debe considerar
deben ser considerados para la extracción, con las contraindicaciones para extraer una pieza
la finalidad de prevenir una posible infección. dentaria, como por ejemplo tener en cuenta la
La luxación de los dientes pueden tratarse casi salud general del paciente o las condiciones
siempre mediante el reposicionamiento y la locales en la región de la extracción. Las
fijación, pero cuando hay una luxación severa de contraindicaciones son a menudo relativas y
los dientes asociados con fracturas complejas de pueden ser cambiadas después de tratar la
la mandíbula, donde los dientes están en la línea de razón de la contraindicación.
las fracturas e interfieren con el reposicionamiento,
estos dientes deberían extraerse (Fig.8.5 ).
Contraindicaciones sistémicas
Estas contraindicaciones sistémicas
Otras razones para la extracción dentaria
constituyen todos los factores generales
También existen otras situaciones en las que está que alteran la salud general del paciente,
indicada la extracción dentaria, incluso cuando incluido los factores mentales que influyen
la indicación es dudosa. En estas situaciones en la capacidad del paciente para soportar el
es especialmente importante discutir el procedimiento quirúrgico. La ansiedad severa
tratamiento alternativo o conservador e informar es una contraindicación relativa a una exodoncia
al paciente antes de la cirugía para que el con anestesia local y en algunos casos, los
cirujano bucomaxilofacial y el paciente estén de pacientes pueden ser tratados con anestesia
acuerdo en la elección del tratamiento. A veces general. Se debe prestar especial atención a los
se pueden realizar extracciones por razones pacientes que reciben medicamentos como los
económicas, en estos casos los pacientes anticoagulantes, los medicamentos contra el
pueden optar por extraer un diente, en lugar cáncer, glucocorticoides, inmunosupresores y los
de incurrir en un tratamiento endodóntico o un bifosfonatos. Los pacientes con hemofilia u otras
procedimiento con restauraciones más costosas. coagulopatías deberían primero ser controlados
También se pueden realizar extracciones por antes de la extracción dentaria.
razones estéticas, como por ejemplo el optar por
extraer un incisivo lateral superior malformado Además, la mayoría de las enfermedades
y hacer que se sustituya por un implante o metabólicas no controladas, como la diabetes,
las malformaciones de los dientes como los constituyen una contraindicación relativa hasta
severamente descoloridos. Además, un paciente que se sometan a control. De la misma forma, los
puede elegir extraer los dientes protrusivos en el pacientes con hipertensión severa no controlada y
maxilar superior y hacerlos reemplazar por una enfermedades cardíacas deberían ser tratados de
prótesis sobre implantes como alternativa a la estas afecciones antes de que se lleven a cabo las
corrección quirúrgica ortodóntica u ortognática. extracciones. La radioterapia y la quimioterapia en
A veces también se podrían extraer los dientes curso también constituyen una contraindicación
que presentan una dificultad para mantener relativa. En todos los casos, el cirujano bucal debe
una higiene bucal adecuada, como los terceros ser consciente de los medicamentos que le son
molares que se extraen debido a la recurrencia de administrados por vía sistémica, especialmente
la pericoronitis y las dificultades para mantener los que afectan el sistema inmunológico,
una buena higiene bucal. los que retrasan o perjudican el proceso de
98 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL

cicatrización o los que podrían interactuar con la anquilosis que se observa a menudo en dientes
medicación administrada para el tratamiento de primarios o dientes sometidos a traumatismos
una extracción. Algunos medicamentos para el suelen indicar un abordaje quirúrgico para la
cáncer, como los bisfosfonatos, también pueden extirpación del diente primario, así como para
causar necrosis de los maxilares después de las los dientes permanentes anquilosados. También
extracciones dentarias. es de suma importancia evaluar el estado de
los dientes adyacentes para evitar dañar los
dientes o aquellos dientes frágiles con grandes
Contraindicaciones locales
restauraciones. La evaluación clínica del diente
Dentro de las diferentes contraindicaciones a extraer se realiza siempre a través de una
locales, la más común es el proceso inflamatorio evaluación radiográfica.
e infeccioso agudo. La infección e inflamación
aguda debe tratarse primero antes de proceder
con la extracción dental, dependiendo de la Examen radiográfico preoperatorio
ubicación del proceso agudo. La extracción de
La evaluación radiográfica se debe realizar
un tercer molar inferior durante una pericoronitis
siempre antes de la extracción de los dientes,
aguda en curso podría conducir a una infección
para evaluar el grado de dificultad de la
postoperatoria potencialmente mortal. De
extracción. Se toman en cuenta la anatomía de la
preferencia se requiere el tratamiento local de la
raíz, la presencia de patología en la raíz o hueso
pericoronitis y la extracción puede postergarse
circundante, la relación con estructuras vitales
para las siguientes citas.
u otras raíces, o dientes vecinos y otros factores
Por otro lado, también hay situaciones en las como anquilosis dental con reabsorción de raíz o
que un absceso agudo es mejor drenarlo por el hipercementosis de la raíz (Fig. 8.6).
alveolo de la extracción del diente, incluso en una
La técnica radiográfica más común es la
fase aguda. Por lo tanto, un proceso infeccioso
radiografía periapical. Otras técnicas como
e inflamatorio agudo no debe ser considerado
la radiografía panorámica, la tomografía
como una contraindicación absoluta para la
computarizada, son más valiosas para evaluar el
extracción, sino una contraindicación relativa.
diente en relación con estructuras vitales como el
Sin embargo, el cirujano bucal siempre debe tener conducto alveolar inferior, agujero mentoneano
en cuenta que podría haber otros problemas, y el seno maxilar. En el hueso mandibular se
tales como dolor intenso, aumento de volumen, debe observar la posición del conducto dentario
reducción de la apertura bucal y ansiedad, lo que inferior, especialmente en relación con los
podría hacer que las extracciones asociadas con terceros molares (Fig. 8.7).
otras condiciones agudas no sean óptimas. En
La posición del agujero mentoneano debe
tales casos las extracciones dentarias deben ser
observarse en los casos en que se debe levantar
aplazadas hasta que los síntomas agudos hayan
un colgajo para extraer los premolares en
disminuido.
posición ectópica (figura 8.8).
También se debe saber que la contraindicación
En el maxilar superior, la proximidad de las raíces
más importante para la extracción es la
de los molares al seno maxilar debe ser evaluada
radioterapia, pasada y presente, que involucra
(Fig. 8.9). En algunos casos la cortical del piso
a los maxilares. La cicatrización retardada,
del seno maxilar y la membrana sinusal puede
la dehiscencia y la necrosis del hueso son a
romperse durante la extracción de los molares
menudo complicaciones debidas a extracciones
maxilares causando una comunicación bucoantral.
realizadas en el hueso irradiado. Y, por último, los
dientes dentro del área de un tumor maligno no
deben ser extraídos antes de la planificación del Control de la ansiedad y el dolor
tratamiento del tumor.
No hay nada más maravilloso y satisfactorio que
eliminar el dolor a un ser humano (Hipócrates).
Evaluación clínica del diente antes de
Todo tipo de dolor se puede controlar
la extracción directamente, es decir, eliminando su causa o
Se debe saber que antes de iniciar una indirectamente inhibiendo la transmisión de los
extracción, es importante evaluar la condición de impulsos dolorosos.
la corona del diente. Las caries profundas o una Para una extracción dentaria exitosa, el control
restauración grande pueden indicar un alto riesgo del dolor y de la ansiedad del paciente es
de fractura de la corona durante la exodoncia, esencial. La mayoría de los pacientes tienen
lo que complicaría el procedimiento. Una pieza ansiedad al someterse a un procedimiento
dentaria con ausencia de su corona necesitará un de exodoncia. La anestesia local debe ser lo
enfoque especial. Otro factor a considerar sería suficiente para eliminar el dolor y la sensibilidad
la movilidad dentaria o radicular. Por otro lado, la de los tejidos implicados en el acto quirúrgico.
 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL 99

Fig. 8.6. (a) Anquilosis dental entre la pieza 1,7 y 1,8. La Fig. 8.7. Relación del conducto mandibular con los ápices
extracción cerrada es casi imposible y podría causar fractura de la 48 y una cuarta molar. La anatomía de la raíz hace muy
de la tuberosidad o una comunicación bucoantral. probable que las molares requieran una extracción a colgajo.

Fig. 8.8. Pieza 3.5 incluida muy cerca al agujero mentoneano. Se Fig. 8.9. Seno maxilar grande que se extiende sobre los ápices
debe de tener cuidado al momento de realizar la exodoncia a de los premolares y molares con riesgo de comunicación
colgajo por el paquete vasculonervioso mentoneano. bucoantral durante la posible extracción de estos dientes.

Sedación de medicamentos orales o parenterales para

El concepto de sedación es confuso, la sedación de los pacientes muy ansiosos. En
específicamente porque este término adquiere algunos pacientes la sedación consciente con
significados distintos en diferentes países. En óxido nitroso y la anestesia general está indicada
Estados Unidos de Norteamérica se describe una para permitir la extracción dentaria.
“sedación profunda”, que en Europa equivaldría a
una “anestesia general ligera”, ambas alejadas de Anestesia local
la técnica de “sedación consciente“. Es la abolición de la sensibilidad dolorosa de una
zona limitada y poco extendida del organismo,
Generalmente el dolor asociado a las extracciones
sin presentar perdida de la conciencia.
dentarias se maneja con eficacia mediante la
administración de anestesia locorregional, los Es muy importante y previo a la extracción
pacientes estarán ansiosos debido al miedo al dentaria que el cirujano bucal tenga conocimiento
dolor. El control de la ansiedad varía desde que de la anatomía de la zona, de la inervación de los
el cirujano muestra preocupación y empatía por dientes, de los tejidos blando y duro circundante
el paciente ansioso, hasta la prescripción del uso y esté familiarizado con las técnicas de anestesia
100 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL

locoregional. La anestesia local profunda preoperatorio el enjuague bucal se realiza con

produce la pérdida de todo dolor, temperatura un antiséptico, como la clorhexidina 0.12%, para
y sensaciones táctiles, pero no anestesia las reducir el número de microorganismos en el sitio
fibras propioceptivas. El paciente todavía puede quirúrgico, y para la asepsia y antisepsia extraoral
sentir sensaciones de presión que deben ser se recomienda la Yodopovidona al 10% a nivel de
explicadas al paciente antes de la anestesia local la zona perioral.
y la extracción. Hay varios anestésicos locales en
uso, con o sin vasoconstrictor y pueden diferir en
Posición del cirujano
su concentración y duración. Cada anestésico
local tiene una dosis máxima recomendada La posición óptima y segura es cuando el paciente
para garantizar la seguridad del paciente y esto como el cirujano se sienten cómodos (Figuras
debe ser siempre considerado, especialmente 8.10, 8.11 y 8.12). Las extracciones dentales se
cuando se administra en pacientes muy ancianos pueden realizar con el cirujano sentado o de pie.
o jóvenes. La mayoría de los cirujanos prefieren la posición
de pie. Independientemente de si el cirujano está
sentado o de pie, el correcto posicionamiento
Preparación para la extracción del cirujano bucal debe permitirle entregar
una fuerza controlada al diente del paciente a
Con el objetivo de prevenir lesiones o transmisión
través de los fórceps y los elevadores. El sillón
de enfermedades a los pacientes, en cirugía bucal
del paciente debe inclinarse hacia atrás para
los cirujanos dentistas, los cirujanos bucales y
obtener una posición correcta, que permita
máxilofaciales y su personal auxiliar deben usar
al cirujano estabilidad, soporte y una fuerza
guantes quirúrgicos, mascarillas quirúrgicas,
controlada sobre los fórceps, suministrada desde
ropas quirúrgicas, gorras quirúrgicas y gafas
el brazo y la mano.
o anteojos con protectores laterales incluso
para extracciones convencionales o cerradas. En las exodoncias del maxilar superior, el cirujano
(Fig. 8.10). Para el paciente se recomienda el bucal debe estar de pie y al frente o por el lado
uso de campos operatorios estériles sobre el del paciente. La cabeza puede estar apoyada en
cuello, pecho, cabeza y para la cavidad bucal la mano opuesta del cirujano o con la ayuda de
un campo operatorio fenestrado estéril. En el un asistente. Para la extracción de los dientes

a b

Fig. 8.10. (a) Asepsia y antisepsia extraoral con Yodopovidona

al 10%, siguiendo las agujas del reloj y de adentro hacia afuera.
(b) colocación de campos operatorios estériles en el paciente.
(c) Cirujano con vestimenta quirúrgica adecuada: guantes,
c mascarilla, gorro y mandilón quirúrgico. UPCH.
 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL 101

mandibulares, el cirujano debe ubicarse atrás cirujano, para entregar una fuerza en una dirección
del paciente durante la extracción de los dientes apropiada en el punto de aplicación de los dientes
anteriores y para los posteriores derechos a su y las raíces. Los principios de palanca, cuña y rueda
derecha. El enfoque desde atrás da al cirujano giratoria se utilizan para elevadores y fórceps.
una mejor visibilidad del sitio de la extracción y
permite también estar en una posición cómoda La extracción de una pieza dentaria requiere la
y estable. Al extraer los dientes mandibulares dilatación de la cavidad alveolar y la separación
posteriores izquierdos, el cirujano debe de la unión epitelial de los tejidos blandos
ubicarse al frente del paciente o a la izquierda. gingivales periodontales. Por esta razón es
La mandíbula siempre estará apoyada en la importante estudiar la anatomía del diente y su
mano opuesta del cirujano o con la ayuda de un raíz, su ligamento periodontal y la inserción bucal
asistente para evitar cargas innecesarias altas y de los tejidos blandos, antes de la extracción.
lesiones en la articulación temporomandibular. Se suministra una fuerza controlada a través de
los elevadores y fórceps para expandir o dilatar
de manera controlada la cavidad alveolar, sin
Exodoncia cerrada o convencional
fracturar el proceso alveolar, las raíces o la corona
(simple) del diente. La fuerza debe ser cuidadosamente
La exodoncia es el acto quirúrgico por el cual se aplicada para evitar daños excesivos a las
extrae un órgano dentario, separándolo de su estructuras de soporte y a los dientes adyacentes.
articulación alveolo dentario.
Los fórceps y los elevadores están diseñados
Los principios mecánicos aplicados desde la física para proporcionar una ventaja mecánica para el
donde las fuerzas se transforman a partir de los suministro de una fuerza controlada. Por lo tanto,
ejes largos de los instrumentos y los brazos del los instrumentos utilizados en la extracción de
los dientes deben seleccionarse y manejarse
correctamente para suministrar una fuerza
controlada en las direcciones apropiadas.
Para evitar la fractura del diente, el fórceps debe
coger firmemente el diente lo más apical posible,
sin dañar las estructuras adyacentes. Durante
la extracción, la fuerza suministrada al agarrar
el diente lo más apical posible puede reducir
el centro de rotación hacia los ápices de los
dientes, disminuyendo el riesgo de fractura de
las coronas o raíces.
Los cirujanos bucales comienzan con la
desinserción del tejido gingival alrededor
del cuello del diente con un elevador recto
(sindesmotomía), para que luego los picos del
fórceps puedan coger el cuello de la pieza
Fig. 8.11. El cirujano está en posición de pie y a la derecha del dentaria y disminuir la lesión del tejido blando
paciente para extraer los dientes posteriores de la mandíbula. circundante (Fig. 8.13).

Fig. 8.13. Uso de un elevador perióstico o legra para la

sindesmotomía antes de usar elevadores y fórceps para la
Fig. 8.12. El cirujano está en posición de pie y a la izquierda del extracción. Esto crea espacio para ambos instrumentos y
paciente para extraer la tercera molar maxilar izquierda. minimiza las lesiones de los tejidos blandos durante la extracción.
102 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL

El siguiente paso en la extracción dentaria es

expandir suavemente el hueso alveolar y luxar
el diente. Esto se logra introduciendo el elevador
recto como una cuña lo más apical posible en
el alveolo a nivel del cuello del diente a extraer.
Además, el elevador recto se utiliza como palanca
que transmite de un brazo de palanca largo con
fuerza moderada en un brazo de palanca corto
con fuerza más o menos intensa. Puede utilizarse
también como una cuña a lo largo de la raíz en
el espacio periodontal o aplicando el principio
de la rueda y el eje, insertándolo en el espacio
interproximal, perpendicular al eje longitudinal
del diente (Fig. 8.14) y girándolo hacia el diente
a extraer. Esto hace que el alveolo se expanda,
afloje los ligamentos periodontales y dirija una
fuerza al diente en una dirección coronal. El dedo
pulgar y el dedo índice de la mano opuesta se Fig. 8.14. El elevador dental se usa como cuña con la punta
deben utilizar con una gasa para sostener el forzada hacia el espacio periodontal para expandir el hueso
alveolo, con un dedo en vestibular y el otro dedo alveolar y forzar al diente a salir del alveolo.
en lingual o palatino. En esta posición el cirujano
bucal puede percibir la fuerza aplicada y el grado
de movimiento del diente a extraer. Esta maniobra
también protege el tejido blando circundante y
los dientes adyacentes de fuerzas accidentales
aplicadas de forma inapropiada. Es importante
no utilizar una fuerza alta con el elevador, ya que
esto puede resultar en la fractura del diente.

El fórceps dental apropiado debe ser aplicado con

sus picos lo más apicalmente posible y actuando
de este modo como una cuña en el alveolo. Los
picos deben ser paralelos al eje longitudinal del
diente. Se debe obtener un agarre constante y
aplicar la presión para producir movimientos de
luxación en las direcciones lingual, palatino y
vestibular (Figuras 8.15, 8.16 y 8.17), continuando
con una fuerza persistente aplicada suavemente
para expandir el alveolo.
a
Es importante que la fuerza se aplique con el
brazo y el hombro y no con la mano solamente.
El centro de rotación debe mantenerse lo más
apical posible. Las luxaciones deben ser lentas
y la fuerza debe mantenerse persistentemente
durante varios segundos. Los dientes con una
sola raíz se pueden rotar después de la luxación
inicial (Fig. 8.15), pero los dientes con más de
dos raíces no se deben rotar. A medida que el
diente se luxa y se afloja, el fórceps debe ser
reposicionado cada vez más apicalmente como
sea posible. Esto aumentará la eficiencia del
fórceps y disminuirá la posibilidad de fractura
de las raíces. Luxar el diente hacia vestibular y
lingual o palatino con la presión sostenida sobre
un largo tiempo, ensanchará el alveolo para que b
el diente se pueda retirar del alveolo con una Fig. 8.15. (a) El fórceps se ubica lo más apicalmente posible.
ligera tracción. Después que el diente ha sido Se aplica presión apical continua y el incisivo se luxa hacia
removido de su alveolo, una compresión leve vestibular y palatino. Una vez que se observa cierta movilidad,
la raíz cónica se rota y se saca el diente de su alvéolo. (b)
del proceso alveolar se debe llevar a cabo ya Fórceps ubicado en un molar maxilar, se coloca firmemente
que se ha expandido durante las luxaciones. Los contra el diente y se aplica una fuerza apical para mover el
bordes afilados del hueso deben ser reducidos centro rotacional. La expansión de las tablas óseas se logra
mediante una cuidadosa luxación vestibular y palatina.
 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL 103

Exodoncia compleja (técnica abierta)

Cuando los dientes no pueden extraerse por
la técnica cerrada o convencional, se extraen
mediante el uso de una técnica de colgajo
abierto. Como regla general, los cirujanos
bucales deben considerar la realización de una
extracción quirúrgica electiva cuando perciban
una posible necesidad de fuerza excesiva para
extraer un diente. El término excesivo significa
que la fuerza probablemente dará lugar a una
fractura del hueso, la raíz del diente o ambos. Esto
conducirá a una cirugía adicional y aumentará el
tiempo de la misma, lo que puede causar una
morbilidad indebida. Los siguientes ejemplos
son situaciones en las que la extracción cerrada
puede requerir fuerza excesiva:
Fig. 8.16. Fórceps ubicado lo más apical posible con una buena • No extraer un diente con un fórceps o extracción
aprehensión por debajo de la encía, para una correcta luxación cerrada. Cuando se piensa que se va aplicar
vestibulopalatino. una fuerza que no puede ser controlada, el
cirujano bucal debe simplemente realizar un
colgajo de tejido blando, retirar una porción de
hueso, seccionar el diente o las raíces y extraer
el diente por secciones (odontosección).
• Presencia de hueso grueso y denso por
vestibular, evaluado en el preoperatorio.
En estos casos la extracción compleja o
quirúrgica debe ser considerada. La extracción
de la mayoría de los dientes depende de la
expansión de la tabla vestibular y si este hueso
es grueso y denso, la expansión adecuada es
menos probable que ocurra y la fractura de
la raíz puede ser más probable. Este tipo de
hueso en un paciente mayor merece aún más
precaución.
• Presencia de coronas clínicas cortas con
signos de desgaste severo como resultado
del bruxismo o la masticación habitual. Es
Fig. 8.17. Tracción hacia abajo y vestibular para producir la probable que estos dientes estén rodeados
avulsión del diente. de hueso denso y grueso. El cirujano debe
ejercer la precaución extrema si la eliminación
de tales dientes se intenta con una técnica
por un alveolotomo o pinza gubia y luego limarlo cerrada. Una técnica abierta generalmente
suavemente con la lima de hueso. resulta en una extracción más rápida y fácil.

La mayoría de los dientes erupcionados • Hipercementosis. Esta es una condición en

se pueden extraer mediante extracción la que el cemento radicular ha continuado
convencional o simple usando los métodos siendo depositado en el diente y ha formado
descritos. Sin embargo, se necesita cierto una raíz bulbosa grande que es difícil de quitar
tiempo y experiencia para obtener la sensación a través de la abertura disponible del alveolo
correcta de luxación, sin fracturar las raíces. A del diente. La fuerza excesiva utilizada para
medida que el cirujano bucal gana experiencia, expandir el hueso puede resultar en la fractura
su eficiencia mejorará y también desarrollará una del diente o del hueso vestibular y en un
técnica o sentido común para los dientes que procedimiento de extracción más difícil.
pueden presentar problemas en su eliminación. • Dientes con raíces largas y divergentes,
Si la extracción es difícil, se debe tomar una especialmente los primeros molares
decisión para quitar quirúrgicamente el diente superiores o raíces que tienen dilaceraciones
en lugar de aplicar fuerza excesiva. La fuerza o ganchos severos, también son difíciles
excesiva aumenta la incomodidad y la ansiedad de eliminar sin fracturar una o más raíces.
del paciente, el riesgo de fracturas de la raíz y la Mediante un colgajo de tejido blando y la
corona y el tiempo de extracción. sección de las raíces con una fresa larga, se
104 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL

puede realizar una extracción más controlada

y planificada, con menos morbilidad. Presencia
de un seno maxilar neumático con las raíces
de los molares maxilares extendiéndose hacia
el seno (ver Fig. 8.9), especialmente en el caso
de los molares aislados, la extracción puede
resultar en la eliminación de una porción del
suelo sinusal con el diente, que conduciría a
una complicación como es la comunicación
bucoantral. Si las raíces son divergentes, tal
situación es aún más probable que ocurra.
• Piezas dentarias con caries extensa, caries de
la raíz o que tienen restauraciones grandes de
amalgama son candidatos para la extracción
quirúrgica (Fig. 8.18). Aunque el diente es
sujetado principalmente por la raíz, una
porción de la fuerza se aplica a la corona. Fig. 8.18. Radiografía periapical preoperatoria que muestra
Tales presiones pueden aplastar y romper caries extensa y una lesión ósea apical en una primera molar
la corona de los dientes con caries extensas mandibular. Debido al alto riesgo de fractura de la corona, se
o grandes restauraciones. La extracción puede preferir una extracción quirúrgica.
abierta prevista resultará en una extracción
más rápida y fácil. Los dientes con coronas
ya perdidas secundarias a caries extensas
y raíces retenidas presentes en la cavidad extracción quirúrgica se debe planificar, esta
bucal, pueden ser considerados candidatos a se realiza elevando un colgajo y eliminando de
la extracción abierta. forma juiciosa el hueso vestibular, usando una
• Dientes primarios (caducos) que fresa de fisura y una pieza de mano quirúrgica
ocasionalmente presentan problemas para el con abundante irrigación con suero fisiológico,
cirujano y que no deben ser subestimados. La para de esta forma crear un canal vestibular
principal consideración en la eliminación de entre el hueso y el diente proporcionando un
los dientes deciduos es evitar futuras lesiones acceso para la instrumentación eficiente y
en la dentición permanente en desarrollo. realizar una extracción atraumática del diente.
El esmalte de las coronas de los dientes • Los dientes tratados con endodoncia son
deciduos es más frágil y las raíces son mucho más propensos a fracturas de la raíz durante
más planas y más convexa. Debido a que las las extracciones, especialmente cuando los
raíces deciduas sufren reabsorción, el asiento pernos o postes están cementados en la raíz,
del fórceps debe estar lejos apicalmente, por la cual un abordaje quirúrgico puede ser
porque puede dañar accidentalmente preferible.
el diente permanente en desarrollo. Los
dientes primarios, sobre todo los molares
mandibulares, pueden estar sumergidos o Técnica de extracción quirúrgica
anquilosados, por lo que deben ser explorados
Como en todo acto quirúrgico las exodoncias
antes de la extracción. Si se sospecha de
deben llevarse a cabo bajo condiciones asépticas
anquilosis, la extirpación del diente debe ser
de alto nivel con el cirujano y el asistente
reevaluada. En las imágenes radiográficas se
usando guantes estériles, gorras, mascarillas
observa la pérdida del espacio del ligamento
y utilizando instrumentos estériles. El paciente
periodontal y una fusión aparente del hueso
debe estar cubierto por los campos operatorios
y la estructura del diente. Clínicamente a la
estériles. Las turbinas de aire de alta velocidad
palpación hay ausencia de movilidad y un
deben evitarse debido al riesgo de desarrollar
tono sordo característico a la percusión con
un enfisema, una vez que se ha levantado un
el mango del espejo bucal metálico. Si la
colgajo. La irrigación con solución salina estéril
exodoncia es necesaria debido a la infección
se debe realizar cuando la fresa está cortando el
u obstrucción de un diente permanente en
hueso y los dientes.
erupción, es mejor hacerla mediante un
procedimiento quirúrgico. Los colgajos utilizados en las exodoncias
• Los terceros molares mandibulares con acceso complejas son los colgajos en sobre o
limitado para la erupción, es difícil realizar una envolventes, que se realizan a lo largo de los
extracción cerrada debido a la dificultad de cuellos cervicales de los dientes. Si se extienden
usar el fórceps correctamente por la presencia a lo largo del margen gingival, normalmente
de hueso alveolar grueso. Por esta razón la proporcionan un acceso suficiente para realizar
la exodoncia planificada (Fig. 8.19a). Es mejor
 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL 105

extender este tipo de colgajo por lo menos uno a

dos dientes tanto por mesial como por distal del
diente que se va a extraer. Otro colgajo utilizado
sería una modificación del colgajo envolvente,
que requiere una incisión de liberación en el
extremo mesial o distal de la incisión, formando un
colgajo triangular (figura 8.19b). Ocasionalmente,
ambos extremos del colgajo se liberan con otra
descarga formando un colgajo trapezoidal.

El siguiente paso es la eliminación del hueso con

una fresa quirúrgica para proporcionar acceso al
diente que será eliminado de forma atraumática
y de una manera más controlada. El hueso
vestibular es el que generalmente se elimina para
liberar el diente por esta zona. La osteotomía u
a ostectomía varía con la experiencia y preferencia
del profesional. El hueso a ser removido debe
ser limitado para preservar el alveolo. Esto se ha
vuelto importante ya que el uso progresivo de los
implantes dentales requiere suficiente cantidad
de tejido óseo.

El elevador dental recto se utiliza para ampliar el

espacio del ligamento periodontal. Este elevador
se utiliza como una cuña, introduciéndolo
apicalmente para expandir el espacio
periodontal y así desplazar la raíz del diente fuera
del alveolo. En este caso, es importante utilizar el
elevador dental con cuidado, apoyándose con el
dedo índice para controlar la cantidad de fuerza
suministrada durante la avulsión del diente
y para evitar el deslizamiento del elevador y
ocasionar un trauma innecesario a los tejidos
b blandos (Fig. 8,20).
Fig. 8.19. (a) Colgajo en sobre con incisión a lo largo del margen Las piezas dentarias con dos raíces como los
gingival. (b) Colgajo triangular con incisión a lo largo del margen
gingival y una incisión de descarga vertical.
molares inferiores, se pueden seccionar en dos
mitades y después extraerse como si fueran dos
premolares. En situaciones donde falta la corona,
es más fácil separar todas las raíces y eliminarlas
individualmente (Figuras 8.21, 8.22). La remoción
de raíces puede ser facilitada perforando un
orificio en la raíz (punto de apoyo) para facilitar los
movimientos de palanca o usar los elevadores en
banderas.

En los casos en que el diente está rodeado de

hueso cortical grueso, la osteotomía es esencial
e importante para la extracción quirúrgica
atraumática. Se diseña un colgajo adecuado y se
usa una fresa de corte de tejido óseo en una pieza
de mano quirúrgica con irrigación abundante de
suero fisiológico para eliminar por lo menos la
mitad o los dos tercios del hueso vestibular que
cubre la raíz del diente, en dirección vertical y
alrededor mesio distal total del diente. La pieza
dentaria se puede retirar fácilmente con un
elevador o fórceps en dirección bucal. A veces
Fig. 8.20. Radiografía periapical preoperatoria que muestra puede ser difícil remover el diente incluso
caries extensa y una lesión ósea apical en una primera molar después de la osteotomía. Si el diente se siente
mandibular. Debido al alto riesgo de fractura de la corona, se bastante sólido con el hueso, se puede realizar
puede preferir una extracción quirúrgica. un punto de apoyo en la raíz y con un elevador
106 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL

en bandera, se coloca en el punto de apoyo para

elevar el diente fuera de su alveolo.

Algunos primeros molares del maxilar superior

se eliminan separando la corona de las raíces
y luego el diente se secciona en el área de
trifurcación para separar las raíces unas de otras
y retirarlas individualmente del alveolo. Se debe
tener cuidado cuando se usa el elevador para no
realizar una fuerza excesiva que pueda permitir
introducir las raíces en el seno maxilar y también
para evitar el deslizamiento del elevador que
pueda dañar los tejidos blandos. Fig. 8.23.

El cirujano bucal debe inspeccionar el diente

o raíz extraída y asegurarse que debe ser
eliminado por completo. Esto es muy importante
cuando se trata de seccionar los dientes. Todas
las piezas extraídas deben ser montadas al
final del procedimiento e inspeccionarlas para
asegurarse de que el diente o la raíz completa Fig. 8.21. Las raíces molares de la mandíbula están siendo
hayan sido retirados con éxito. Fig. 8.24. Un ápice separadas por una fresa y luego pueden eliminarse
liso del diente a través de la palpación digital individualmente.
también confirma una eliminación completa del
diente.

En todas las extracciones complejas, la base

del colgajo debe irrigarse a fondo con solución
salina, especialmente cuando está contaminada
y cuando hay fragmentos de restauraciones o
dientes presentes. Los bordes óseos vestibulares
grandes y afilados deben ser removidos con un
alveolotomo y luego ser suavizados con una lima
de hueso. El colgajo se reposiciona y se sutura.

Manejo, cuidados e instrucciones post

exodoncia
Independientemente de si un diente se elimina
mediante un método quirúrgico cerrado o
abierto, el paciente debe recibir las instrucciones
postoperatorias necesarias para proporcionar el
cuidado adecuado. Estas instrucciones deben
darse verbalmente y por escrito, permitiendo al
paciente llevarlas a casa. El paciente o el tutor Fig. 8.22. Avulsión de las raíces molares mandibulares por
del paciente deben tener la oportunidad de medio de un elevador en bandera después del corte de la raíz.
hacer cualquier pregunta. Después de extraer un
diente no es necesario ningún desbridamiento
o curetaje del alveolo a menos que se observe para comprimir las tablas, generalmente expandidas
un proceso patológico en una radiografía después de la extracción, con la finalidad de
preoperatoria. Desechos tales como fragmentos restaurar la dimensión original de la cresta (Fig.
de dientes, amalgama o cálculo, pueden estar 8.26). La mucosa adyacente debe ser palpada
presentes en el alveolo del diente después de para comprobar si hay bordes óseos afilados. Si
la extracción y deben retirarse cuidadosamente está presente, la mucosa y el periostio deben ser
con una cureta o succión (Fig. 8.25). Un raspado separados y los bordes óseos afilados deben ser
demasiado vigoroso de las paredes del alveolo limados suavemente con una lima de hueso.
puede provocar lesiones adicionales y retrasar la
cicatrización. En las instrucciones postoperatorias se debe incluir
el método de aplicar presión directa para el control
Luego se realizará una suave presión digital con inicial de la hemorragia. Una gasa humedecida de 2 x
el dedo índice y el dedo pulgar a las paredes 2 cm debe aplicarse directamente sobre el alveolo y
vestíbulo lingual o vestíbulo palatino del alveolo se le pide al paciente que muerda la gasa durante al
 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL 107

Fig. 8.23. Colgajo envolvente con osteotomía vestibular y

odontosección en el área de trifurcación para ser retirado de Fig. 8.24. Montaje del molar maxilar después de la extracción
forma individual. con odontosección.

a b c
Fig. 8.25. (a) Radiografía periapical muestra lesiones óseas periapicales en los incisivos inferiores. (b) La figura muestra una caries
penetrante con compromiso pulpar y una lesión ósea apical. (c) Legrado o curetaje suave en el alveolo inmediatamente después
de la extracción dentaria.

Fig. 8.26. Presión digital suave con el dedo índice y el dedo Fig. 8.27. Colocación de la gasa directamente sobre el sitio de
pulgar a las paredes vestíbulo palatino del alveolo para la extracción en el espacio ocupado por la corona del diente
comprimir las tablas a su estado normal. extraído y una comprensión local sobre la gasa.
108 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL

menos 30 minutos sin interrupción. Es importante Al igual que con otras cirugías, el curso
colocar la gasa directamente sobre el sitio de la postoperatorio también varía con los pacientes,
extracción en el espacio ocupado por la corona dependiendo de las expectativas y la experiencia
del diente extraído y no sobre la cara oclusal de los del cirujano. El dolor postoperatorio leve o
dientes vecinos, para asegurarse que la presión moderado se maneja mejor mediante el uso de
se transmita correctamente sobre el alveolo y así analgésicos antitérmicos como el paracetamol,
lograr la hemostasia (Fig. 8.27). El paciente debe analgésicos antiinflamatorios no esteroideos
ser informado que algunas veces puede haber como el ibuprofeno, naproxeno, diclofenaco,
una ligera hemorragia postoperatoria durante las ácido acetilsalicílico, etc.
primeras 24 horas, esta hemorragia puede salir
de la herida, lo que resulta de un color rojo en Una combinación de fármacos no narcóticos
la saliva. El paciente debe recibir gasa extra para y analgésicos narcóticos podría ser necesaria
llevar a casa y mantener la presión durante otros para el dolor postoperatorio después de una
30 minutos si el sangrado se reanuda. Si es difícil manipulación quirúrgica extensa, como la
para el paciente detener el sangrado, el paciente asociación de tramadol más paracetamol, o
debe ponerse en contacto con el cirujano bucal. un AINE como el diclofenaco más vitamina
B. Cualquiera que sea el fármaco elegido es
También se le debe instruir al paciente sobre una importante que el paciente reciba instrucciones
dieta post extracción. Una dieta alta o rica en para iniciar la medicación para el dolor antes
nutrientes es la mejor para las primeras 12 a 24 de que los efectos del anestésico local hayan
horas, la cual debe ser de preferencia licuada y terminado.
o blanda. Además de una ingesta adecuada de
líquido durante el primer día. El líquido puede La hoja de instrucciones debe ser por escrito y
consistir en jugos, leche, agua o cualquier otra contener un número de teléfono o cualquier
bebida. Se debe indicar al paciente que no número de emergencia para que el paciente
use sorbetes o caña de succión, porque de lo pueda contactar si tiene alguna pregunta o si
contrario causará una presión negativa que surge cualquier complicación.
podría conducir al desplazamiento del coágulo y
a episodios de sangrado. La dieta debe ser suave
y fresca. Los alimentos a temperatura ambiente
ayudan a mantener el área local cómoda. Los
alimentos calientes y sólidos tienden a causar
un trauma local y pueden iniciar episodios de
sangrado.
 109

Capítulo

Cirugia de dientes
incluidos, impactados
09
o retenidos

El manejo de los dientes en posición ectópica es

probablemente el problema más común en la cirugía bucal
y maxilofacial en todo el Perú y el mundo. Los dientes que
no entran en erupción suelen ser los dientes en posición
inadecuada o que entran en erupción en una región donde
no hay suficiente espacio o debido a la aglomeración de
los dientes. Las piezas dentarias que con más frecuencia
se ven afectados son los terceros molares mandibulares
y maxilares, seguidos por los caninos maxilares y
mandibulares y los premolares mandibulares.

Un diente impactado es aquel que ha detenido su erupción

hacia el plano oclusal, producida por una barrera física
o por la posición anormal del diente, no llegando a su
posición funcional normal. Esto puede ser debido a la falta
de espacio, la obstrucción por otro diente o un camino de
erupción anormal. La pieza dentaria puede estar afectada
por tejido blando o tejido duro y puede no erupcionar o
erupcionar parcialmente. A la interrupción de la erupción
de un germen dentario, donde no se puede identificar una
barrera física o posición anormal, se le denomina retención,
y esta puede ser primaria y secundaria. En la retención
primaria el diente no ha erupcionado al medio bucal y en
la retención secundaria el diente se encuentra en el medio
bucal, pero no ha terminado su erupción al plano oclusal.
La inclusión es cuando el diente permanece dentro del
110 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL

hueso, este término involucra los conceptos de Mientras que algunos terceros molares
impactación y retención, y generalmente se da mandibulares impactados o retenidos que
esta terminología a los caninos. Impactación, causan problemas son eliminados, los caninos
retención o inclusión no son una indicación para y premolares incluidos a menudo pueden ser
la eliminación sino una descripción de la posición guiados a erupcionar espontáneamente con
del diente. tracción ortodóntica. Algunos dientes ectópicos,
especialmente los premolares, pueden utilizarse
Sin embargo, los dientes ectópicos a veces como autotransplantes en otra región.
pueden dar lugar a complicaciones si se dejan en
su lugar. Durante varias décadas se recomendaba
que los dientes en posición ectópica deban Tratamiento de los terceros molares
ser removidos, incluso si son asintomáticos. impactados o retenidos
En los últimos 20 años, sin embargo, ha habido
mucha discusión y controversia con respecto a Indicaciones para la remoción del tercer
la necesidad de tratamiento profiláctico de los molar
dientes ectópicos asintomáticos y ahora hay Siempre debe haber una indicación apropiada
evidencia de que los dientes en posición anómala para la remoción del tercer molar. Las indicaciones
asintomáticos no tienen que ser removidos. Esta pueden ser locales o por razones médicas.
discusión de la cirugía profiláctica del tercer
molar ha sido estimulada por la investigación • Indicaciones terapéuticas locales
en toma de decisiones médicas, análisis de • Pericoronitis recurrente o grave
salud pública, estudios de riesgo beneficio e
• Enfermedad periodontal con una profundidad
incorporando las preferencias del paciente en el
de bolsillo de 5 mm o más por distal del
proceso de toma de decisiones. Es bien sabido
segundo molar
en la práctica de la estomatología que existe
también una variación geográfica y cultural en • Caries no restaurables en el tercer molar
las indicaciones de tratamiento y esta variación • Reabsorción del tercer molar o dientes
también puede esperarse en el manejo del adyacentes
problema del tercer molar. • Caries en el segundo molar donde la remoción
del tercer molar haría la restauración posible
Dado que la cirugía se asocia a veces con
o más simple
complicaciones, siempre se debe equilibrar el
riesgo de complicaciones causadas por dejar • Periodontitis apical
el diente afectado en su lugar contra el riesgo • Quistes o tumores asociados con el tercer
de complicaciones y molestias asociadas con molar (o diente adyacente)
el acto quirúrgico. Dentro de las principales • Cuando sea necesario antes de la cirugía
complicaciones relacionadas con la cirugía ortognática
del tercer molar están la inflamación por
osteítis alveolar (alveolitis fibrinolítica, alveolitis • Extracción del tercer molar en una línea de
seca dolorosa) y la lesión nerviosa temporal fractura
o permanente al nervio dentario inferior. Las • Cuando el tercer molar puede ser considerado
lesiones nerviosas causan a menudo dolor para el trasplante autógeno.
neuropático temporal o permanente o alteración
de la sensibilidad dentro de la cavidad bucal • Condiciones médicas que requieren la
y fuera de ella, lo que resulta en la dificultad
para el paciente con respecto a comer, beber,
eliminación profiláctica del tercer molar
hablar, besarse, afeitarse, aplicar maquillaje, etc. Antes de:
Una lesión nerviosa es una de las principales
• Radioterapia para neoplasias malignas de
causas que puedan dar litigios en estomatología.
cabeza y cuello
Por lo tanto, la prevención de estas lesiones
debe tenerse en cuenta antes de la extracción • Transplante de órgano
quirúrgica de los dientes impactados, retenidos o • Quimioterapia
incluidos. El paciente siempre debe ser advertido • Tratamiento con bifosfonatos.
del riesgo de lesión del nervio alveolar inferior.
Es probablemente más fácil para un paciente
aceptar una complicación o discapacidad Contraindicaciones para la remoción del
permanente de una intervención si se basó tercer molar
correctamente en una indicación terapéutica que Existen algunas situaciones en las que los
si la cirugía se realizó en prevención y profilaxis. terceros molares no deben ser removidos.
La información del paciente sobre los riesgos Resumiendo con el conocimiento actual de la
y las complicaciones es muy importante y el literatura, publicado en revisiones y guías, se
paciente siempre debe ser parte de la decisión. recomienda que:
 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL 111

• Los gérmenes del tercer molar en pacientes

jóvenes no deben enuclearse o retirarse.
• En patología asintomática de terceros
molares, libres totalmente o cubiertos por el
hueso, no deben ser removidos.
• La remoción de los terceros molares libres
de patología, total o parcialmente cubiertos
por tejido blando no se recomienda, pero las
condiciones médicas y locales específicas
pueden resultar apropiadas para un abordaje
profiláctico.
• La cirugía del tercer molar está contraindicada
en pacientes cuya historia o afecciones
médicas exponen al paciente a un riesgo
inaceptable para su salud. Fig. 9.1. Imagen clínica del tercer molar inferior derecho
parcialmente erupcionado sin inflamación local.

Evaluación prequirúrgica de los terceros

molares
Además de una exhaustiva anamnesis, de una
exploración física y evaluación radiográfica,
siempre debe analizarse antes de considerar la
extracción de un tercer molar.

• Evaluación clínica
La evaluación clínica o física debe ser
realizada con el objetivo de evaluar el estado
general del paciente, así como también de
la región bucal, los terceros molares y los
dientes adyacentes (estado de erupción,
caries, estado periodontal, oclusión) (Figuras
9.1 y 9.2).

• Evaluación radiográfica
El examen radiográfico es un complemento
del examen clínico y es necesario para tomar
decisiones relacionadas con el procedimiento
quirúrgico. Una evaluación radiológica Fig. 9.2. Imagen clínica del tercer molar inferior izquierdo
proporcionará información sobre la anatomía parcialmente erupcionado con pericoronitis aguda. Obsérvese
del diente impactado o retenido, la región la “huella” de la 28 superficie oclusal.
y la relación con estructuras vecinas. Por lo
general, una radiografía periapical es suficiente
y se puede complementar con una radiografía
de aplicación (Fig. 9.3). La profundidad de
panorámica cuando más de un tercer molar
aplicación y el punto de elevación indicaran
requiere evaluación. Si las radiografías iniciales
la cantidad de remoción de hueso que se
sugieren una estrecha relación entre las
requiere para obtener acceso al punto óptimo
raíces del tercer molar inferior y el conducto
de aplicación. Este factor es el más predictivo
alveolar inferior, puede utilizarse la tomografía
en el índice de dificultad de la cirugía.
computarizada de haz cónico para dar una
información más detallada de la anatomía de Otra forma de describir la profundidad de
la región. impactación es la clasificación de Pell y
Gregory, que evalúa la relación del diente
con el plano oclusal (clasificado como nivel
Factores importantes a considerar
A, B, C) y la relación del diente con el borde
Es de suma importancia a tener en cuenta los anterior de la rama (clasificado como clase I, II
siguientes factores locales, al planificar las cirugías y III) (tabla 9.1). Esta clasificación puede usarse
de los terceros molares en posición ectópica. para describir la profundidad de impactación
del diente, pero se ha encontrado que es
• Profundidad de aplicación menos fiable en la predicción del índice de
El nivel del hueso alveolar y la posición del dificultad que la evaluación de la profundidad
diente indicarán la profundidad del punto del punto de aplicación.
 112 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL

a b c d

I II III IV d
Fig. 9.3. Imagen de la profundidad del punto de aplicación. ¿Cómo se mide esto? Desde la cresta alveolar hasta el punto de aplicación
en el diente. Esto variará según la profundidad y la angulación del diente. (a) Vertical, (b) mesioangular, (c) distoangular, (d) horizontal.
La línea roja indica la profundidad de la aplicación (mm); el punto rojo indica el punto de aplicación. La longitud de la línea roja indica
la eliminación de hueso vertical necesaria para llegar al punto de aplicación. (e) Puntos clave de aplicación para cada angulación: (I)
vertical - mesio bucal, (II) mesioangular – mesiobucal, (III) distoangular - bucal / disto-bucal, (IV) horizontal - bucal.

(1) Nivel A La parte más alta del tercer molar mandibular impactado está en un nivel con o sobre el
plano oclusal

(2) Nivel B La parte más alta del tercer molar mandibular impactado está debajo del plano oclusal
pero por encima de la línea cervical del segundo molar mandibular

(3) nivel C La parte más alta del tercer molar mandibular impactado está debajo de la línea cervical
del segundo molar mandibular

(4) Clase I Ninguna porción de la corona está en la rama de la mandíbula

(5) Clase II Menos de la mitad de la corona está en la rama de la mandíbula

(6) Clase III Más de la mitad de la corona está en la rama de la mandíbula

Tabla. 9.1. Clasificación de Pell y Gregory.

1 2 3

4 5 6
 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL 113

a b c

d e f

g h i

1 2 3 4 5 6 7

k
Fig. 9.4. Es importante evaluar la orientación del diente y la proximidad del diente adyacente, entre orientación vertical y distoangular
(a) Pieza 2.8 mesioangular en erupción y sin espacio de aplicación distal a 27. (b) Pieza 2.8 distoangular. (c) Pieza 48 vertical y en
proceso de erupción normal. (d) Pieza 4.8 en vertical, parcialmente erupcionado con pérdida ósea distal. (e) Pieza 4.8 vertical,
sin erupción y con impactación óseo. (f) Pieza 4.8 horizontal impactado y parcialmente erupcionado. (g) Pieza 4.8 horizontal, sin
comunicación bucal. (h) Pieza 4.8 horizontal, sin erupción, debajo del hueso. (i) Pieza 3.8 mesioangular, parcialmente erupcionado,
impactado. (j) Pieza 3.8 distoangular, parcialmente erupcionado con impactación ósea. (k) Resumen de la angulación y clasificación
de la impactación de terceros molares maxilares y mandibulares: 1, mesioangular. 2, distoangular. 3, vertical. 4, horizontal. 5,
vestibuloangular. 6, linguo-angular. 7, invertido.
 114 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL

• Angulación • La distancia entre las raíces es mayor

La diferencia entre orientación vertical, que el ancho de la unión corona-raíz
mesioangular, horizontal y distoangular puede Si el ancho de la raíz es mayor que el ancho del
afectar el abordaje quirúrgico, en particular diente en la cresta alveolar, la dificultad de la
con respecto a la osteotomía, con el fin de cirugía aumentará y se indicará la sección de la
acceder al punto de aplicación. La incidencia y raíz (Fig.9.6). Las raíces múltiples o dilaceradas
el grado aproximado en el índice de dificultad también contribuirán a la dificultad quirúrgica
para las diferentes angulaciones son: y se ven más en ciertos grupos étnicos.
• Impactación vertical: 40% de todos los La anquilosis de las raíces del tercer molar
terceros molares mandibulares impactados también aumentará la dificultad quirúrgica
y generalmente los menos difíciles de y debe identificarse en la evaluación
eliminar. radiográfica.
• Impactación mesioangular: 45% puede ser
de dificultad leve a moderada. • Número de raíz y morfología
• Impactación horizontal: 10% son La anatomía compleja de las raíces se asocia
generalmente de dificultad intermedia. con una mayor dificultad del acto quirúrgico
(Fig. 9.7). La identificación de las dilaceraciones
• Distoangular: 5% el más difícil de extraer y es importante, ya que pueden fracturarse
frecuentemente subestimado. durante la exodoncia, por lo que se requiere
una decisión sobre si intentar su eliminación.
El tamaño y la condición de la corona Los dientes con raíces dilaceradas pueden
El ancho de la corona del tercer molar puede ser proporcionar un “desafío” en el momento de
un factor importante para hacer la cirugía más la elevación de estas raíces. Incluso después
difícil. Si el diente está impactado y la corona es de seccionar la corona y las raíces, y si la
ancha, se requerirá el corte de la corona para anatomía de la raíz es compleja, a menudo
minimizar la eliminación ósea, reduciendo así el requerirán más seccionamiento y la paciencia
dolor potencial y la inflamación del paciente. Si es necesaria para identificar el “punto de
el tercer molar está cariado o muy restaurado, o apoyo” con el que la raíz resistente cumplirá
de hecho no vital, esto puede hacer que el diente con la elevación.
sea más frágil en la elevación, lo que afecta a la
dificultad quirúrgica. Véase la fig. 9.5.

a b c

d e
Fig. 9.5. Tamaño de la corona (a) Línea roja dibujada a través del ancho máximo de la corona. Si esto es más que una ventana ósea
en el reborde alveolar (línea negra), se indicará la sección de la corona. (b) Corona amplia. El ancho de la corona amplia aumentará
la dificultad quirúrgica. (c) Condición de la corona - caries. (d) Caries amplia de 38. (e) Corona de la 4.8 con restauración amplia.
 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL 115

a b

c d
Fig. 9.6. (a) Diagrama de medición del ancho de raíz. Raíces convergentes cuando el ancho
máximo de la raíz es menor que el de la base de la corona y raíces divergentes cuando el
ancho máximo de raíz es mayor que la base de la corona. (b) Raíces extendidas (c) Tercer
molar inferior con cuatro raíces extendidas. . (d) La distancia entre las raíces es mayor que
el ancho de la unión de la raíz de la corona.

a aII b bII

c cII d dII

e eII
Fig. 9.7. (a) Diagrama de medición del ancho de raíz. Raíces convergentes cuando el ancho máximo de la raíz es menor que el de la
base de la corona y raíces divergentes cuando el ancho máximo de raíz es mayor que la base de la corona. (b) Raíces extendidas
(c) Tercer molar inferior con cuatro raíces extendidas. . (d) La distancia entre las raíces es mayor que el ancho de la unión de la raíz
de la corona.
116 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL

Algunas veces, las raíces del tercer molar

inferior pueden perforar la tabla lingual y esto a
menudo no es evidente hasta que se descubre
en la cirugía. Se debe hacer todo lo posible
para que estas raíces no se pierdan a través
de la tabla lingual perforada y trasladarse al
piso de boca, que ocasionaría una de las raras
indicaciones para levantar un colgajo lingual
para la cirugía del tercer molar.

• Superficie de la raíz
Se debe estimar la superficie relativa del
diente a extraer y el diente adyacente (Fig. a
9.8). Si el tercer molar tiene múltiples raíces
y un segundo molar con raíces cónicas, el
diente adyacente se moviliza más fácilmente
durante la elevación del tercer molar. Si la
superficie de la raíz del diente adyacente es
significativamente menor que la del diente a
extraer, entonces el abordaje quirúrgico debe
ser revisado, en consecuencia para evitar
cualquier aplicación indebida de presión cerca
del diente adyacente.
Si el diente adyacente está luxado, debe ser
inmediatamente ferulizado y una sutura en b
ocho debe ser colocada a través de la superficie
Fig. 9.8. El área de la superficie de la raíz depende de la longitud,
oclusal para “restringir” el movimiento del el ancho y el número de raíces. (a) Área de la superficie de la
diente. Los antibióticos, la higiene bucal y los raíz de 3.8 menos que la de 3.7 (b) Área de la superficie de la raíz
cuidados deben ser indicados al paciente. de 3.8 mayor que la de 3.7 (riesgo de desplazamiento de 3.7 en
la aplicación mesial a 3.8).

• Ancho del saco folicular

Generalmente, se considera que un folículo
aumentado de volumen en su ancho es no
quístico cuando el diámetro es inferior a 1
cm. La radiolucidez radiográfica adyacente
a la corona de un tercer molar parcialmente
erupcionado puede deberse a un folículo
previamente agrandado o a una infección
crónica local (Fig. 9.9).

• Patología asociada con los terceros

molares
Los quistes es la patología más común
Fig. 9.9. La radiolucidez radiográfica adyacente a la corona de
asociada con los terceros molares un tercer molar impactado puede deberse a un saco folicular
mandibulares. Si la lesión quística se asocia agrandado.
con la corona del diente, el primer diagnóstico
diferencial debe ser quiste dentígero, seguido
por el tumor queratoquistico odontogénico o
ameloblastoma. Los tumores queratoquisticos
odontogénicos tienen más probabilidades de
estar asociados con los dientes que faltan.
La extirpación quirúrgica de los terceros
molares asociados con la patología puede
ser la indicada. Sin embargo, el cirujano bucal
y maxilofacial debe asegurarse de que la
patología sea correctamente diagnosticada
y tratada. Algunos ejemplos de quistes
asociados con terceros molares se muestran
en la Fig. 9.10.
Fig. 9.11. Estado periodontal de la pieza 48 es crítico.
 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL 117

• Estado periodontal
El estado periodontal del diente adyacente y
del tercer molar (Fig. 9.11) influirá en la cirugía.
La pérdida ósea debida a la periodontitis
facilitará a menudo la extirpación del tercer
molar, pero se debe tener cuidado para evitar
la extracción involuntaria del segundo molar
afectado periodontalmente.

• Condición restaurativa del segundo

molar adyacente
En caso que el diente adyacente al tercer
a
molar esté cariado o muy restaurado, esto
puede hacer que el diente sea más quebradizo
y más expuesto al riesgo de daño al momento
de la avulsión del tercer molar, afectando así
la dificultad quirúrgica. Es importante que el
paciente sea advertido antes de la cirugía de
posibles daños al segundo molar durante el
acto quirúrgico (Fig. 9.12).

• Proximidad al conducto alveolar inferior

Existen varios signos radiográficos evaluados
en radiografías panorámicas que se asocian
con un mayor riesgo de lesión del conducto
b
alveolar inferior CAI (Figuras 9.13 y 9.14).

• Mandíbula atrófica o raíces muy largas

de tercer molar
Las raíces excesivamente largas o la mandíbula
atrófica pueden colocar al paciente en mayor
riesgo de fractura mandibular durante la
remoción del tercer molar inferior (Fig. 9.15).

• Proximidad con otras estructuras

Se debe evaluar la relación o proximidad de
los terceros molares superiores al antro o seno
c maxilar y los terceros molares inferiores al
Fig. 9.10. Lesiones quísticas asociadas a dientes del tercer molar. canal alveolar inferior (Fig. 9.16).
(a) Quiste paradental asociado con 48. (b) Quiste dentígero que
rodea la corona de la pieza 38 impactado. (c) Lesión quística
asociada con la pieza 38 impactado, con expansión cortical. Evaluación de riesgos
En la cirugía de los terceros molares los factores
primarios que influyen en la dificultad de la
exodoncia (duración del procedimiento y
complicaciones intraoperatorias) dependerán
de los factores relacionados al paciente, de la
profundidad de aplicación y de la proximidad a las
estructuras vitales. Un consenso de la literatura nos
dice que los riesgos postoperatorios de la remoción
del tercer molar aumentan con la edad. Las
complicaciones más importantes después de la
cirugía del tercer molar son alveolitis seca dolorosa
(alveolitis fibrinolítica), infección postoperatoria,
lesión nerviosa temporal o permanente,
pérdida del hueso marginal del segundo molar,
hematomas y equimosis, edemas, trismus y
hemorragias postoperatoria. Los pacientes deben
ser informados de estos riesgos antes de tomar
Fig. 9.12. Pieza dentaria 47 con restauración amplia adyacente a una decisión con respecto a la extracción de los
la pieza 48 con posible presencia de quiste dentígero. terceros molares impactados o retenidos
 118 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL

a b

c d
Fig. 9.13. (a) Superposición del CAI y tercer molar. (b) Desvío del CAI. (c) Oscurecimiento
de la raíz donde es atravesado por el conducto y ensanchamiento del conducto. (d)
Interrupción de las líneas corticales del conducto.

a b
Fig. 9.14. TC de haz cónico del tercer molar inferior. (a) Corte que ilustra la proximidad de la CDI a la raíz del tercer molar en el
aspecto lingual. (b) Corte que ilustra la proximidad distante de la CDI a la raíz del tercer molar en el aspecto bucal.
 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL 119

Fig. 9.15. Las raíces demasiadas largas o la mandíbula atrófica Fig. 9.16. Relación o proximidad de los terceros molares no
puede poner al paciente en riesgo de fractura mandibular erupcionados. 28 al antro o seno maxilar y 38 al conducto
durante la extracción de 38. dentario inferior.

• Evaluación de la dificultad de las • Información y consentimiento

exodoncias de terceros molares informado del paciente
Además de los diferentes factores relacionados Una buena comunicación y una buena
en la evaluación de riesgos, también es atención clínica es precisa en la relación
importante tener en cuenta otros factores para clínico paciente antes del acto quirúrgico. Los
hacer una evaluación preoperatoria del índice pacientes requieren información sobre las
de dificultad en la remoción del tercer molar. Al opciones disponibles para el manejo de sus
hacer esto, el cirujano dentista puede decidir terceros molares, junto con una explicación de
si se requieren recursos especiales y si el caso la operación o procedimiento quirúrgico.
lo amerita debe ser referido a un especialista
En el preoperatorio, el resultado de la acción
en cirugía bucal y maxilofacial.
elegida, buena o no, debe ser explicada al
Los principales factores que prolongan el paciente en términos fácilmente entendibles.
tiempo operatorio de la cirugía del tercer Todos los detalles deben ser anotados en
molar, por orden de importancia son: los registros, así como también incluir los
aspectos relacionados con la calidad de
• La profundidad de impactación
vida del paciente. Además, se debe tener
• La densidad del hueso cuidado al momento de explicarle al paciente
• La edad del paciente y etnia del paciente las consecuencias, si se decide no retirarle
• La proximidad al conducto alveolar inferior el diente y otras opciones de tratamiento
CAI. que puedan ser necesarias. La información
proporcionada debe ser lo suficientemente
• El cirujano.
clara para que el paciente o la persona que
está a su cuidado pueda tomar una decisión y
Remoción quirúrgica dar su consentimiento.

• Tratamiento prequirúrgico El consentimiento informado debe obtenerse

antes de iniciar el tratamiento quirúrgico. Este
El tratamiento previo al acto quirúrgico puede
principio refleja el derecho de los pacientes
ser necesario para la existencia de una
a determinar qué sucede con sus propios
infección local persistente o una condición
cuerpos y es una parte fundamental de
médica o sistémica. Si el paciente es incapaz
la buena práctica. Los pacientes tienen el
de cooperar o está demasiado ansioso por
derecho de elegir si aceptar o no un consejo o
recibir atención bajo analgesia local, el manejo
tratamiento de un cirujano dentista.
del paciente necesitará ser modificado
con sedación consciente o bajo anestesia
general. Aunque muchos terceros molares se • Exodoncia sin colgajos del tercer molar
eliminan en la práctica general, a menudo el En algunos casos, cuando se produce la
odontólogo general puede preferir consultar erupción del molar se puede extraer un tercer
a un especialista, porque la eliminación se molar con fórceps o elevador sin levantar un
considera difícil o el caso es complicado colgajo.
por obvias razones, como una enfermedad
sistémica.
120 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL

• Exodoncia a colgajo del tercer molar Dependiendo de la profundidad del punto

Los terceros molares impactados o retenidos de aplicación y de la angulación, la corona o
se extraen levantando primero un colgajo la raíz necesitarán ser seccionadas. De igual
triangular o un colgajo envolvente por vestibular forma por ningún motivo el corte con la fresa
para obtener un acceso al diente (Figuras se debe extender a través de la cara lingual
9.17 y 9.18). El colgajo debe ser un colgajo de las raíces. Así mismo se debe perforar un
mucoperióstico de espesor total y como se pequeño agujero lo suficientemente grande
ha señalado anteriormente, siempre se debe como para acoplar la punta de un elevador
de tener en cuenta las diferentes estructuras en bandera para obtener un “punto de apoyo”
y reparos anatómicos en la región del colgajo. para avulsionar las raíces.

• Eliminación de hueso (osteotomía y • Coronectomía

ostectomía) La coronectomía (también conocida como
remoción parcial del diente, odontectomía
La osteotomía es cortar el hueso en bloque
parcial o retención intencional de la raíz) es
utilizando la trefina con abundante irrigación o
una técnica de remoción parcial de la raíz
con la ayuda de un martillo y cincel quirúrgico,
que debe considerarse cuando la imagen
y la ostectomía es pulverizar el hueso con una
radiográfica sugiere una relación íntima
fresa redonda de carburo de tungsteno de
entre las raíces del tercer molar inferior y
0,27 mm con abundante irrigación con suero
el conducto dentario inferior que sugiera
fisiológico estéril y si es posible helado para
un alto riesgo de lesión del nervio alveolar
evitar la necrosis ósea.
inferior, si se planea remover demasiado
En el maxilar, el hueso compacto es delgado tejido óseo. En tales casos, sólo se retira la
y el hueso esponjoso es elástico, por lo que la corona y se retiene la raíz. El procedimiento
extracción generalmente se logra removiendo clínico y dos casos radiográficos se ilustran
el hueso en lugar de seccionar el diente. Para en la figura 9.22. En los años posteriores a la
los terceros molares superiores, la extirpación coronectomía, la posterior migración de las
ósea (osteotomía) se realiza en la cara raíces puede dirigirse hacia el borde superior
vestibular del diente hasta la línea cervical de la mandíbula y la extirpación posterior de la
para exponer la corona (Fig. 9.17). raíz puede ser necesaria, pero sólo entre el 2
y 6% de los casos. Las raíces pueden requerir
Para la mandíbula se utiliza una pieza de mano la extirpación cuando entran en erupción más
accionada por aire o motor eléctrico, con unas tarde y se infectan, pero a veces las raíces han
fresas redondas o de fisuras para hueso. La emigrado dejando de tener una relación con
fresa de fisura se utiliza en la odontosección el conducto dentario inferior, minimizando la
para realizar una mejor avulsión del diente. En posible lesión del nervio.
los dientes mandibulares, el hueso de la cara
oclusal y vestibular del diente impactado se En el resto de los casos se forma hueso en
retira más allá de la línea cervical hasta la raíz la cara oclusal de la raíz y solo necesitaría
del diente. Se aconseja no eliminar el hueso controles radiográficos hasta los tres años.
de la cara lingual debido a la probabilidad de
dañar al nervio lingual. Las figuras 9.18, 9.19, Consideraciones postquirúrgicas
9.20, 9.21 ilustran la extracción quirúrgica de
terceros molares.
• Antibióticos
El uso de la profilaxis antibiótica después de la
• Odontosección (Seccionamiento del cirugía del tercer molar es común, pero hay muy
poca evidencia en la literatura para apoyar su
diente) uso rutinario. Existe, sin embargo, una creciente
La odontosección es importante porque cantidad de datos para sugerir que esta práctica
ahorra tiempo en el acto quirúrgico. Al cortar desperdicia recursos con muy poca perspectiva
la corona con una fresa de fisura para separar de ganancia de salud. En casos severos, donde
la raíz, permite al cirujano obtener una porción hay una infección aguda en el momento de la
estrecha y limpia a nivel de la corona y operación, la eliminación significativa del hueso
cámara pulpar. En ningún momento la fresa o la operación prolongada, los antibióticos sí se
debe romper las superficies mesial, distal o pueden considerar.
lingual del diente. De este modo, se logra una
sección “parcial” del diente que puede cubrir • Analgesia
aproximadamente el 40% de la superficie
dividida (figura 9.18 g, h, i, j). Después de esta Los niveles máximos de dolor duran hasta 12
sección que se ha hecho en la corona, se horas aproximadamente. La práctica normal
puede fracturar con la ayuda de un elevador es prescribir analgésicos por vía oral, tales
recto mediano introduciéndolo en la ranura. como paracetamol (acetaminofén) o tramadol,
solos o asociados.
 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL 121

a b c

d e f

g h i

Fig. 9.17. Diseños de colgajos para la extracción del tercer molar superior (a y b)
Colgajo triangular (c y d) Colgajo triangular modificado por una incisión lineal por
palatino y luego por distal de la segunda molar superior. (e) Elevación de la 18 con
un elevador recto. El diente avulsiona con elevadores rectos aplicando movimientos
disto-vestibulares, rotatorios y de palanca. El diente siempre se dirige en dirección
distal-bucal y oclusal. (f) Rx de la pieza 28 y supernumerario (g) Desprendimiento de
colgajo de la 28, con legra moll. (h) Movimientos de palanca con elevadores rectos.
j (i) Pieza 28 fusionada (j) Alveolo Postexodoncia.
122 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL

a b c

d e f

g h i

Fig. 9.18. (a) Colgajo envolvente hasta mesial de la segunda molar mandibular.
(b) Colgajo envolvente hasta mesial de la primera molar mandibular (c) Colgajo
triangular. (d, e, f) La ostectomia se realiza utilizando una fresa de fisura de alta
velocidad adyacente al esmalte de la corona. El canal o surco debe mantenerse
estrecho (ancho de la fresa) y extenderse hacia inferior solo hasta la bifurcación del
diente para permitir la elevación posterior de las raíces. La remoción de hueso no
debe extenderse más allá de la cara mesial de la corona o de la cara vestibular del
diente. (g, h, i , j) Odontosección para impactaciones del tercer molar mesioangular
mandibular. (g) Esta vista muestra un corte longitudinal a través de la corona y la
furcación. (h) corte horizontal para separar la corona de la raíz (i) Corte en T de la
corona. Esta avulsiona en dos porciones una vestibular y otra lingual y luego el corte
longitudinal en la furca para separar las raíces. (j) Separación horizontal de la corona
j y corte vertical a nivel de la furca para la separación de las raíces.
 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL 123

a b

c d

e f

g h
Fig. 9.19. Colgajo envolvente vestibular con extirpación del hueso (ostectomia) por
vestibular y oclusal para el tercer molar impactado. (a) Rx de diagnóstico, 38 en estadio de
Nolla 6. (b) Incisión lineal por vestibular. (c) Decolado del colgajo envolvente por vestibular
con la legra Moll y una gasa húmeda. (d) Ostectomia por oclusal con fresa redonda y
por distal, vestibular con una fresa de fisura con abundante irrigación (e, f) odontosección
vertical con fresa de fisura y avulsión parcial por distal de la corona. (g) Alveolo vacío.
Irrigación profusa para comprobar las paredes óseas y que no haya quedado espículas
óseas o dentarias (h) Formación de coágulo, afrontamiento de los labios del colgajo y
sutura con seda negra 3/0.
124 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL

a b

c d

e f

g h
Fig. 9.20. Exodoncia a colgajo de una tercera y cuarta molar mesioangular con remoción de
hueso por vestibular y odontosección horizontal y vertical. (a) Radiografía preoperatoria. (b)
Cuadro clínico que nos indica una impactación total de ambas piezas dentarias. (c) Incisión
lineal en la región retromolar y sulcular vestibular sin descarga. (d) Colgajo envolvente
vestibular levantado con legras moll. (e) Extracción de hueso vestibular y odontosección
vertical de la cuarta molar. (f) Alveolo de la cuarta molar y visualización de la tercera molar
mesio angular (g) Odontosección horizontal de la corona del tercer molar. (h) Avulsión de
la tercera molar con un elevador recto.
 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL 125

a b

c d

e f

g h
Fig. 9.21. Extracción quirúrgica de una 3.8 horizontal. (a) Radiografía preoperatoria. (b)
Cuadro clínico preoperatorio que muestra una impactación parcial. (c) Aplicación de
anestesia troncular al nervio alveolar inferior (d) Separación del colgajo envolvente
vestibular y ostectomia vestibular y distal en forma de canal. (e) Odontosección en T
de la corona con una fresa de fisura. (f) separación del colgajo vestibular y tracción del
tejido blando lingual. Extracción de las raíces mediante una pinza hemostatica curva.
(g) Raíces y trozos de corona para verificar la integridad de la pieza dentaria extraída. (h)
Afrontamiento de los labios del colgajo y colocación de puntos de sutura con seda negra
3/0, previa irrigación, verificación de las paredes óseas y formación de coágulo.
126 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL

a b

c d

e f

g h
Fig. 9.22. Coronectomía (a) Radiografía de diagnóstico, pieza 48 en posición vertical con
raíces que cruzan el conducto alveolar inferior. (b) Remoción del hueso vestibular con
fresa de fisura. (c) Corte de la corona desde el nivel de la unión de la raíz con la corona. (d)
Elevación de la corona desde las raíces con el botador recto. Por lo general, la corona se
elevará entera, pero si aún está impactada, la corona se puede seccionar verticalmente
para permitir la elevación de la corona. Se rompe la corona en dos segmentos utilizando
el botador recto. (e) Raíces coronectomizadas in situ. Se puede ver la cámara pulpar y la
pulpa viva. No es necesario el apósito, pero debe asegurarse de que no quede nada de
esmalte y puede ser necesario cortar con una fresa de redonda, siempre por debajo de
la cresta ósea. (f) Cierre del colgajo con una sutura Vicryl 3/0 con puntos individuales. (g)
Radiografía preoperatoria de un tercer molar de alto riesgo. (h) Radiografía postoperatoria
del tercer molar coronectomizado.
 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL 127

• Antiinflamatorios ser valiosos en la planificación del tratamiento, la

Dependiendo del índice de dificultad del asignación de factores de riesgo, la evaluación y
acto quirúrgico, está indicado prescribir pronóstico.
antiinflamatorios, como la dexametasona
o algunos antiinflamatorios no esteroideos Planificación del tratamiento
(AINES), solos o asociados a analgésicos, o a Después de ser identificadas las indicaciones, los
vitaminas B1, B6, B12, por vía sistémica oral o beneficios y riesgos del tratamiento deben ser
intramuscular. Se recomienda si la complejidad comunicados al paciente. Se pueden considerar
quirúrgica es de moderada a severa o severa, varias opciones de tratamiento, que incluyen
prescribirlos en el preoperatorio antes del acto la observación, la extracción, la erupción
quirúrgico. espontánea y la erupción guiada o tratamiento
ortodóntico quirúrgico. En primer lugar, se
• Información al paciente debe evaluar si el diente no erupcionado posee
Inmediatamente terminada la cirugía del tercer potencial de erupción espontánea. Esto puede
molar los pacientes deben ser informados demostrarse por un desarrollo incompleto de
sobre los cuidados postoperatorios y sobre los la raíz con el ápice abierto. La erupción guiada
posibles efectos secundarios y complicaciones, se consigue ampliando el espacio mediante
así como ponerse en contacto con el cirujano el tratamiento ortodóncico o con la ayuda
en caso de una emergencia que pueda surgir. de la tracción del diente impactado, esto
necesita mucho tiempo y a menudo requiere
la participación de varios especialistas. La
Tratamiento de los caninos y erupción guiada debe ser considerada en todos
premolares incluidos los pacientes. La extracción del diente incluido a
El canino es uno de los dientes más importantes menudo parece ser una posibilidad justificada,
de la dentición permanente, desde el punto de pero sin embargo, debería ser una opción de
vista funcional y estético. Clave de un patrón último recurso.
oclusal correcto y papel importante en oclusión • Consideraciones ortodónticas y
como guía canina.
pronósticos
Los caninos incluidos son aquellos que Los factores importantes que se deben tener
permanecen dentro del maxilar más allá de su en cuenta para el manejo de los caninos
edad de erupción normal. Su período normal de incluidos son la angulación del canino hacia
erupción varía entre los 9-13 años de edad. la línea media, la edad del paciente, la altura
vertical y la posición por palatino o vestibular.
Los caninos y los premolares son, después Estos factores también pueden afectar la
de los terceros molares, los dientes más duración del tratamiento.
afectados en cuanto a inclusión dentaria. Estos
dientes a menudo pueden ser guiados a la Manejo quirúrgico
erupción espontánea o guiados mediante el
uso de tracción ortodóntica. Algunos dientes Para la erupción guiada de un diente incluido,
impactados, especialmente premolares, también generalmente se espera que el paciente
pueden ser utilizados como autotransplantes en se someta a una fase inicial de tratamiento
otras regiones. Sin embargo, si estas alternativas ortodóncico. El propósito principal del tratamiento
no son las adecuadas, la extracción estaría ortodóncico prequirúrgico es crear un espacio
indicada. adecuado en el arco dentario para facilitar la
erupción del diente incluido y a la vez nivelar y
La evaluación clínica y radiográfica es importante alinear los dientes en el plano oclusal. En ciertos
para determinar la localización del diente casos, con la alineación adecuada de los dientes
afectado, su relación con los dientes y estructuras y la creación de un espacio adecuado en el arco
adyacentes, y la identificación de hallazgos dentario, un diente no erupcionado sólo puede
patológicos potenciales en esa área. requerir exposición quirúrgica para su erupción
tardía. Sin embargo, en muchos casos el objetivo
Las radiografías periapical, oclusal y panorámica quirúrgico es exponer quirúrgicamente la corona
se utilizan con mayor frecuencia como primera del diente y pegar o unir un accesorio como
opción para identificar la ubicación del diente un botón metálico o braquecket para facilitar
afectado y su relación con los dientes adyacentes la erupción guiada con tracción del diente
y las estructuras anatómicas vecinas. La TC de incluido. La presencia de un diente primario
haz cónico es un recurso muy útil para identificar retenido puede ser un factor importante para el
la localización exacta y la posición del canino paciente, especialmente desde el punto de vista
incluido en tres dimensiones, además de su estético. Sin embargo, los pacientes a menudo
relación con las estructuras anatómicas, la están bastante satisfechos con la unión de un
presencia de hallazgos patológicos que pueden diente postizo a sus alambres de ortodoncia.
128 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL

Este paso simple y pequeño puede afectar cadena de tracción o el alambre sumergido,
significativamente las necesidades estéticas, la para realizar una tracción cerrada. En casos
aceptación y la satisfacción del paciente con su de posiciones superficiales de la corona
tratamiento. con tejido adherido en la cresta alveolar, el
colgajo puede situarse apicalmente en la
unión cemento esmalte del diente incluido
• Exposición y adhesión para la
y la tracción y erupción guiada se realiza
erupción guiada con la corona expuesta. Poco después de la
Se pueden considerar diferentes enfoques: recuperación, los pacientes pueden continuar
uno de los factores más importantes en la el tratamiento ortodóncico.
planificación quirúrgica está relacionado
con la posición del diente, por palatino o • Remoción quirúrgica
vestibular, el ancho de la encía o mucosa y
Dentro del plan de tratamiento si amerita
la profundidad de la inclusión. Si el diente
retirar el diente incluido, se debe planear
está ubicado por palatino, la planificación de
un colgajo mucoperióstico o de espesor
un colgajo envolvente es bastante sencillo.
completo. Esto permitirá una buena retracción
Una vez que se ha realizado el decolado del
del colgajo y una adecuada visualización.
colgajo, el hueso que cubre el diente incluido
puede ser removido con un instrumento
manual, como un elevador recto o una legra
Moll con la parte activa en punta de lanza o
caso contrario con instrumento rotatorio con
una fresa redonda. Se debe tener cuidado de
no retirar el hueso de una manera que pueda
comprometer los tejidos del diente incluido o
de los dientes adyacentes.
Si el diente está ubicado por vestibular, se
debe de tener mucho cuidado al manipular
la mucosa que cubre al diente. Un colgajo
colocado apicalmente es un diseño de
colgajo apropiado cuando se planea exponer
y traccionar un diente incluido por vestibular.
Un colgajo posicionado apicalmente se
diseña como colgajo a grosor completo, es
Fig. 9.23. Corona expuesta de un canino maxilar no erupcionado.
decir, mucoperiostico. Se debe incluir una El defecto óseo alrededor de la corona del diente incluido se
zona de encía queratinizada en el colgajo. debe al folículo dental. (Cirugía bucal y maxilofacial. M. Anthony
Este se moviliza creando incisiones verticales Pogrel, Karl-Erik Kahnberg)
de descarga en cada lado permitiendo que
sea desplazado más tarde al nivel de la unión
cemento esmalte del diente erupcionado,
dejando la corona expuesta a la cavidad bucal.
En tales casos, el pegado del bracket se puede
realizar 1 a 2 semanas después de la cirugía.
Si el pegado se realiza en el momento de
la cirugía, el hueso que cubre el diente no
erupcionado se retira para facilitar la unión
del aditamento, especialmente en la porción
más incisal de la corona, la cual proporciona
una aplicación más favorable de las fuerzas
ortodóncicas y la mejor ventaja mecánica
para mover el diente incluido a la posición
deseada (Figuras 9.23 y 9.24). El sangrado
puede dificultar la visualización del diente y la
unión del aditamento, pero se controla mejor
mediante la infiltración de anestesia local que
contenga un vasoconstrictor o un apósito con
gasa, o torundas de algodón empapadas en
anestesia local o una solución de epinefrina, Fig. 9.24. Unión de un botón metálico y una cadena de oro a la
antes de la unión del aditamento. Una vez superficie vestibular del canino incluido. El exceso de material
completada la unión, el colgajo puede de unión debe limpiarse del diente para reducir la irritación del
reposicionarse en su lugar original, con la tejido. (Cirugía bucal y maxilofacial. M. Anthony Pogrel, Karl-Erik
Kahnberg)
 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL 129

Después de la disección del colgajo y la Manejo postoperatorio y complicaciones

exposición del diente incluido, se debe realizar Los eventos y complicaciones postoperatorios
la eliminación ósea adecuada (ostectomía) asociados con la exposición quirúrgica de los
para exponer la corona del diente. A menudo dientes incluidos son similares a los de otros
se realiza una odontosección bien planeada procedimientos quirúrgicos dentoalveolares. La
del diente incluido. Una vez que el diente ha complicación más frecuente es el fracaso en
sido eliminado entero o en secciones, el sitio la unión del aditamento o la separación de la
quirúrgico puede ser cerrado elevando el mucosa del diente expuesto. Esto oscila entre 1%
colgajo a su posición normal y luego suturalo. y 5% y se le ha atribuye por no obtener un campo
Luego se coloca una placa palatina de operatorio seco, durante el proceso de unión del
acrílico para evitar un edema en la zona de la aditamento.
intervención quirúrgica. Fig. 9.25

a b

c d

e f

g h
Fig. 9.25. Secuencia quirúrgica de un canino incluido por palatino. (a) Radiografía de
diagnóstico (b) Incisión y diseño del colgajo envolvente por palatino (c) Decolado
mucoperiostico con una gasa húmeda y legra moll (d) Ostectomia con instrumental
rotatorio a nivel de la corona del canino incluido (e) Odontosección a nivel de la corona (f)
Avulsión de la corona y presencia de la raíz del canino incluido (g) Verificación del lecho
quirúrgico del canino incluido (h) Reposición de colgajo y colocación de puntos de sutura
con seda negra 3/0.
 131

Lesiones de los
Capítulo

nervios en cirugía bucal

10
Cualquier tipo de nervios pueden ser lesionados cuando
se realiza un abordaje quirúrgico en la región bucal.
El conocimiento de la anatomía de cabeza y cuello es
importante para evitar y prevenir las lesiones nerviosas. La
posibilidad de estas lesiones debe explicarse siempre a los
pacientes antes de la cirugía, para que el paciente pueda
entender los riesgos y ser parte de la decisión de llevar a
cabo el acto quirúrgico, cuando existe el riesgo de lesiones
nerviosas.
132 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL

Nervio trigémino alveolar inferior después de la inserción del

implante, una vez que el anestésico local
La posibilidad de lesión a las ramas sensoriales ha terminado su efecto, se debe considerar
iniciales y motoras terminales del nervio la obtención de una TC de haz cónico para
trigémino (nervio lingual, nervio alveolar inferior y relacionar con precisión la posición del implante
el nervio bucal largo) es relativamente frecuente con el nervio y la consideración temprana de la
y puede ocurrir como resultado de las diferentes eliminación del implante. Esto puede tener éxito
formas de tratamiento odontomaxilar. en las primeras etapas cuando la participación se
Lesiones nerviosas como consecuencia de la debe a la presión de los implantes o la presión
aplicación anestésica al nervio alveolar inferior. hidrostática. Sin embargo, muchos casos no se
recuperan presumiblemente porque el daño es
Según las revisiones se entiende que el daño más profundo o fue causado en el momento
nervioso tanto temporal como permanente de taladrar el hueso para realizar el lecho del
puede ocurrir como resultado de la infiltración implante.
anestésica al nervio alveolar inferior. El nervio
más afectado parece ser el nervio lingual,
aproximadamente el doble de veces que el Cirugía periodontal
nervio alveolar inferior. Según la literatura la El procedimiento quirúrgico periodontal en
causa exacta de la lesión es desconocida, pero forma de cuña distal y cirugía extensa o alisado
las sugerencias incluyen el trauma directo de radicular profundo en el lado lingual en la región
la aguja, el hematoma al nervio o un efecto molar inferior puede causar daño al nervio lingual,
neurotóxico del propio agente anestésico. El particularmente cuando el nervio se encuentra en
daño transitorio por la infiltración al nervio una posición aberrantemente superior como se
alveolar inferior probablemente ocurre cinco sabe que ocurre entre el 15 y el 20% de los casos
o seis veces más frecuentemente. La mayoría (Fig. 10.4). En estos casos el nervio puede estar
de los casos se recuperan en un período de 8 al nivel de la cresta del hueso alveolar lingual o
a 10 semanas, y un número menor se recupera incluso ligeramente por encima de él. Si se debe
en un período de 9 meses. Alrededor del 10% realizar cirugía periodontal en estas áreas, el
de los casos son permanentes, con disestesia cirujano debe tener conocimiento de las posibles
incapacitante ocasional. posiciones aberrantes del nervio lingual y tener
esto en cuenta al realizar la cirugía. Si el nervio
Lesión al nervio alveolar inferior durante se daña con un instrumento afilado tal como un
el tratamiento del conducto radicular bisturí, la reparación quirúrgica temprana del
nervio puede dar resultados satisfactorios.
Durante el tratamiento del conducto radicular de
molares y premolares inferiores, se puede dañar
al nervio alveolar inferior, ya sea por traumatismo Los nervios y su relación con la cirugía
directo de la instrumentación, por un fenómeno dentoalveolar
de presión hidrostática o por neurotoxicidad del Los abordajes quirúrgicos dentoalveolares
sellador del conducto que se ha sobreobturado realizados en la parte posterior de la mandíbula
(Fig. 10.1). En tales casos es necesaria la extracción pueden causar daño al nervio lingual, al
quirúrgica del material. nervio alveolar inferior, al nervio bucal largo e
incluso al nervio milohioideo. El procedimiento
Lesión a los nervioso por la inserción de quirúrgico dentoalveolar más común realizado
implantes dentales en esta área es la remoción de los terceros
molares impactados o retenidos, pero otros
El tratamiento quirúrgico con implantes procedimientos quirúrgicos en esta área también
oseointegrados en la mandíbula tiene el tienen el potencial de causar daño.
potencial de dañar el nervio alveolar inferior y
los nervios mentoneano e incisivo, debido a la • Nervio alveolar inferior
sobreextensión del implante (Fig. 10.2). Hoy en Con relación al nervio alveolar inferior, la
día, con la tomografía computarizada de haz incidencia del daño a este nervio en la remoción
cónico, se puede medir la distancia al nervio y la de terceros molares varía en la literatura del
profundidad, de tal forma que la dirección de la 0.5 al 5%. La causa está directamente ligada
instalación se planifica mejor antes de la cirugía con la relación anatómica entre el nervio
(Fig. 10.3). Estos casos también pueden ocurrir a alveolar inferior y las raíces del tercer molar.
partir de implantes insertados antes del agujero En muchos casos, esto se puede determinar a
mentoneano, si no se toma en consideración partir de una radiografía panorámica, además
el recorrido directo del nervio alveolar inferior existen criterios que determinan exactamente
y su división antes de que salga del agujero la relación del nervio alveolar inferior con el
mentoneano. diente a través de una radiografía panorámica
Si existiera anestesia o parestesia del nervio Esto se muestra en la figura 10.5.
 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL 133

Fig. 10.3. TC de haz cónico que muestra el implante y la relación

Fig. 10.1. Sellador de conducto radicular sobreobturado en el con el conducto del nervio alveolar inferior y las paredes óseas
conducto alveolar inferior. corticales.

Fig. 10.2. Corte tomográfico de un implante demasiado extendido en el conducto del nervio alveolar inferior.

a b c

Fig. 10.5. Diagrama que muestra la relación del NAI con las
raíces de un tercer molar mandibular. (a) Superposición sin
pérdida de contorno cortical, estrechamiento o desviación. (b)
La pérdida de contorno cortical denota el surco de las raíces por
Fig. 10.4. Esquema que muestra cómo un procedimiento distal el nervio. (c) La pérdida de contorno cortical, estrechamiento
tipo cuña puede dañar el nervio lingual si se encuentra en una y desviación denota una relación íntima entre el nervio y las
posición aberrantemente alta. raíces del tercer molar.
134 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL

Cuando la imagen del conducto alveolar molar inferior izquierdo, que no pone en
inferior está superpuesta sobre el diente sin peligro al nervio lingual, figura 10.6. Por otro
pérdida de lámina dura del conducto y sin lado, la figura 10.7 muestra el problema del
estrechamiento o cambio de dirección, la folículo dental retenido adyacente a un nervio
relación es probablemente una superposición lingual colocado aberrantemente, mientras
con un bajo riesgo de afectación nerviosa que la figura 10.8 demuestra que las suturas
como se muestra en la figura 10.5ª. Pero si el colocadas demasiado profundas pueden
conducto del nervio pierde su lámina dura, dañar el nervio lingual. Las suturas deben
de hecho puede estar ranurando el diente, y
colocarse muy superficialmente en esta
el riesgo de una afectación al nervio alveolar
región. La elevación de un colgajo lingual
inferior en la extracción del diente puede ser
y la colocación de un separador lingual
mayor, como se muestra en la figura 10.5b. La
subperiosteal es una técnica aceptable
figura 10.5c muestra la pérdida de la lámina
para proteger al nervio lingual durante la
dura, el estrechamiento y la posible desviación
remoción del tercer molar si se prevé que
de la trayectoria del conducto alveolar inferior
el hueso necesitará ser removido en el área
y denota una relación íntima entre el diente y
distal o disto-lingual o si la corona debe estar
el nervio con un alto riesgo de compromiso
totalmente seccionada. Se piensa que existe
nervioso que puede ser 50% o más alto.
un pequeño riesgo de afectación transitoria de
Las radiografías periapicales tomadas en los nervios después del uso de la retracción
diferentes angulaciones pueden revelar la lingual, pero esto casi siempre se recupera
relación entre las raíces y los nervios. La TC espontáneamente en pocas semanas.
con haz cónico ahora puede mostrar con
precisión la relación del nervio alveolar inferior • Nervio bucal largo
con el tercer molar en tres dimensiones y esto
Teniendo en cuenta la anatomía del nervio
ha ayudado a cuantificar el riesgo involucrado
bucal largo (Fig. 10.9), se podría prever que
en la remoción de dichos dientes. Cuando una
este nervio estaría involucrado en muchos
imagen adecuada muestra una relación íntima
casos durante la remoción del tercer molar. Sin
entre las raíces del tercer molar y el nervio
embargo, es inusual que los pacientes sean
alveolar inferior, debe decidirse si procede o
conscientes del daño a este nervio, en parte
no el retiro del diente, o considerar estrategias
porque no son conscientes de la sensación
intermedias tales como coronectomía o
alterada en la cara interna de la mejilla, y
extirpación parcial de los dientes, de tal
a menudo porque hay una sobrecarga de
forma que la porción de la raíz íntimamente
suministro nervioso de los nervios circundantes.
relacionada con el nervio alveolar inferior se
Sin embargo, el daño ha sido documentado en
deja atrás. Los estudios demuestran que se
algunas ocasiones y ocasionalmente puede
trata de una técnica segura y predecible con un
ser problemático para los pacientes. En la
alto índice de éxito en evitar lesiones al nervio
práctica, es imposible encontrar el nervio
alveolar inferior, aunque algunas de las raíces
bucal largo quirúrgicamente e igualmente
pueden moverse más tarde y algunas pueden
imposible repararlo.
incluso requerir su posterior extracción.

• Nervio milohioideo
• Nervio lingual
Se ha informado de la participación del nervio
Las lesiones al nervio lingual en relación con
milohioideo hasta en 1,2% de las extracciones
la cirugía dentoalveolar son menos frecuentes
de terceros molares inferiores, pero
que las lesiones al nervio alveolar inferior. La
normalmente se le asocia con la retracción
frecuencia oscila entre el 0,2 y 2% de todas
lingual, donde el separador se ha colocado
las exodoncias de terceros molares inferiores.
demasiado profundo. Generalmente hay un
En la mayoría de los casos el nervio lingual
área localizada de parestesias debajo del
está por debajo de la tabla lingual del hueso,
punto de la barbilla en el lado afectado. Se
ya que se encuentra aproximadamente entre
ha sugerido que el nervio milohioideo puede
6 a 8 mm inferior a la cresta lingual y unos 2
proporcionar parte del suministro nervioso a
mm hacia mesial, pero otros estudios han
la punta de la lengua, explicando en parte las
demostrado que entre el 15 y el 20% de los
diferentes manifestaciones de daño nervioso
casos, el nervio lingual puede situarse en o
en la punta de la lengua en comparación con
por encima del nivel de la tabla lingual y, por
otras partes de la lengua. La participación del
lo tanto, esto pone en riesgo la remoción del
nervio milohioideo es usualmente temporal y
tercer molar inferior.
de poca importancia clínica.
Más adelante se demuestran las posibles
incisiones recomendadas de un abordaje
vestibular para la eliminación de un tercer
 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL 135

a b

c d
Fig. 10.6. Incisiones recomendadas para la extracción de un tercer molar inferior. (a) Colgajo
triangular por vestibular. (b) Decolado mucoperiostico del colgajo triangular (c) Colgajo
envolvente del margen gingival. (d) Decolado mucoperiostico del colgajo envolvente.
Tenga en cuenta que ambas incisiones se realizan por vestibular.

Fig. 10.7. Diagrama que muestra cómo se puede unir un nervio Fig. 10.8. Diagrama que ilustra cómo las suturas colocadas
lingual aberrante a los restos del folículo dental, que deben profundamente después de la extracción del tercer molar
eliminarse con precaución. pueden poner en peligro un nervio lingual colocado
aberrantemente. Las suturas deben ser solo superficiales.

Fig. 10.9. Diagrama que ilustra la posición habitual del nervio

bucal largo, que está en riesgo con cualquier incisión extendida
para la extracción del tercer molar.
136 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL

Evaluación del daño en el nervio las ramas cigomáticas y temporales) están

trigémino en riesgo durante la cirugía de la articulación
temporomandibular, particularmente si la
La mayoría de las técnicas de evaluación en
disección se lleva por delante sobre el arco
la afectación nerviosa son semi-objetivas y
cigomático, en la región de la eminencia articular.
dependen si el paciente es cooperativo o no.
El recorrido de la anatomía del nervio facial se
Las diversas técnicas de prueba se utilizan
observa en la figura 10.12.
para evaluar los diferentes tipos de filamentos
nerviosos que podrían estar involucrados. En En la mandíbula el abordaje retromandibular, para
la mayoría de los casos se examina primero el la exploración y fijación de fracturas del cuello
lado normal y se compara con el lado anormal. del cóndilo, la disección se realiza normalmente
Los pacientes deben ser referidos a un cirujano entre los dos troncos principales del nervio facial
bucal y maxilofacial para tal evaluación. Diversas y, aunque el daño en esta área es posible, es
pruebas se pueden utilizar para comprobar bastante inusual.
la sensación de tacto, temperatura y sabor. El
área afectada debe ser mapeada y fotografiada En el abordaje submandibular de la glándula
para permitir la comparación del progreso de salival submandibular, tanto la rama marginal
recuperación del paciente afectado. mandibular como la cervical del nervio facial
están en riesgo. La rama marginal mandibular
suministra la rama orbicular, causando una
Nervio facial debilidad en la comisura labial, mientras que la
El nervio motor de los músculos de la expresión rama cervical suministra inervación al músculo
facial es el VII par craneal o nervio facial. Este platisma. La afectación de esta rama nerviosa
nervio está en riesgo en diferentes procedimientos también puede causar debilidad de la comisura
de cirugía bucal y maxilofacial cuando se de los labios, aunque suele ser menos grave que
realizan desde un abordaje extra bucal. La única con la afectación de la rama mandibular y es a
vez que correría el riesgo en los procedimientos menudo transitorio. Una incisión colocada 2 cm o
intrabucales sería en la infiltración del agente la anchura de un dedo, por debajo del ángulo de
anestésico al nervio alveolar inferior, cuando la la mandíbula debe evitar la rama mandibular del
aguja se coloca incorrectamente y el anestésico nervio facial en todo momento.
local se deposita en la parte posterior de la rama
La rama cervical, sin embargo, recorre hacia
de la mandíbula, en el tejido de la glándula
abajo y, para evitar el contacto con este nervio, las
parótida, donde puede penetrar para afectar las
incisiones deben colocarse 4 cm por debajo del
ramas del nervio facial (Fig. 10.10). En este caso
borde inferior de la mandíbula, aunque 3 cm por
habrá una paresia del nervio facial, la cual debe
debajo del ángulo de la mandíbula es suficiente
ser transitoria y durar tan sólo lo que dure los
para evitar la complicación de esta rama. Ambos
efectos del agente anestésico local (Fig. 10.11).
enfoques son factibles para la cirugía de acceso
Sin embargo, en este tipo de procedimiento
submandibular.
quirúrgico se han descrito casos duraderos, por
no decir permanentes de afectación al nervio Por lo tanto, si estas ramas periféricas del
facial, por lo cual no se dispone de tratamiento nervio facial son dañadas durante la cirugía,
alguno activo. normalmente no es posible identificarlas o
repararlas y la recuperación espontánea es
En la región de la cara, el tronco principal del
a menudo incompleta. De tal forma que la
nervio facial emerge del agujero estilomastoideo
reparación quirúrgica y la reconstrucción del
y viaja hacia adelante y lateralmente hacia
tronco principal y las ramas superior e inferior
la glándula parótida, donde normalmente se
del nervio facial pueden ser posibles en algunas
divide en un tronco superior y otro inferior, que
ocasiones, pero los resultados de la cirugía son
se subdivide en las cinco ramas terminales,
generalmente menos que satisfactorios.
pero hay muchas variaciones en esto. Las ramas
cigomáticas y temporales emergen del tronco
superior, las ramas bucales del tronco superior Microneurocirugía
e inferior, mientras que las ramas marginales
de la mandíbula y las cervicales emergen del A través de la microneurocirugía se ha intentado
tronco inferior. Al salir de la glándula parótida, se reparar las lesiones de los nervios lingual y
encuentran en relación con la fascia que viene alveolar inferior. El tipo de lesión nerviosa
del cuello, profundo al músculo platisma. En que podría ser tratada quirúrgicamente
esta posición están en riesgo en muchas de las incluiría lesiones por compresión en las que la
incisiones y procedimientos realizados en la cara. descompresión podría resultar en una curación
Todas las ramas están particularmente en riesgo y un corte parcial o total del nervio (Fig. 10.13).
durante la cirugía en la región parotídea. De En estos últimos casos se requiere la extirpación
manera similar, las ramas superiores (en especial de la zona afectada del nervio, la localización de
 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL 137

a b
Fig. 10.10. Diagrama que muestra cómo un bloqueo del nervio alveolar inferior puede afectar al nervio facial si el anestésico local
se administra demasiado por detrás y la aguja no entra en contacto con el hueso: (a) normal, (b) inyección en la glándula parótida
donde se puede afectar el nervio facial.

Fig. 10.11. Paresia transitoria del nervio facial por un bloqueo del Fig. 10.12. Relación de las ramas del nervio facial con las
nervio alveolar inferior. estructuras óseas y blandas de la cara

Fig. 10.13. Diagrama que muestra los diferentes tipos de procedimientos microquirúrgicos
posibles. (a) Descompresión para una compresión localizada de fibrosis, cicatrización o un
fragmento de hueso. (b) Anastomosis directa para una transección localizada u otra lesión.
(c) Un injerto para reparar una lesión más extensa. (De Pogrel MA, Kaban LB. Lesión a los
nervios alveolar y lingual inferior. 1993.
138 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL

los extremos y la reparación epineural directa

cuando esto es posible (Fig. 10.14). Debe evitarse
el estiramiento indebido o la devascularización
del nervio y en los casos en que no sea posible
la aposición directa, debe usarse un injerto o
conducto nervioso.

Los sitios donantes para el injerto nervioso

pueden provenir del gran nervio auricular del
cuello o del nervio sural detrás del maléolo
lateral del tobillo (Fig. 10.15) y del nervio braquial
anterior del antebrazo. En lugar de usar los
injertos de nervios, los injertos venosos son a
conductos autógenos que han tenido cierto éxito.

La mayoría de los cirujanos bucales y

maxilofaciales siente que si la cirugía tiene
éxito, probablemente debería llevarse a cabo
tan pronto como sea posible y ciertamente
dentro de unos meses de lesión. Mientras más
tiempo se espere, mayor será la probabilidad
de degeneración del segmento distal del nervio
y de la formación de neuroma en el segmento
proximal, lo que requeriría escisión y complicaría
cualquier procedimiento de reparación.

Los informes de los resultados de la microcirugía b

en las ramas terminales de la tercera división del Fig. 10.14. Reparación epineural directa para una transección
nervio trigémino son escasos, pero sí sugieren reciente (dentro de 10 días) del nervio lingual. (a) Después de la
que si la cirugía se realiza tempranamente en exposición mostrando los dos extremos nerviosos. (b) Después
los pacientes, puede haber alguna mejoría en de anastomosis directa con cinco suturas de nylon 8/0.
más del 50% de los casos. Las reparaciones se
realizan normalmente con lupas de aumento o
un microscopio con aumentos de 4 a 20 veces,
utilizando hilo de suturas de nylon atraumático
8/0 o 9/0.

La reparación microneuroquirúrgica inmediata

(dentro de 3-7 días) está recomendada para una
transección total, particularmente del nervio
lingual, donde los extremos tienden a retraerse y
la recuperación espontánea es rara, y también los
casos con pasta endodóntica sintomática dentro
del conducto alveolar inferior. La intervención
quirúrgica se puede realizar a las 8 o 10 semanas
postinjuria, en aquellos pacientes que son a
totalmente anestésicos, o tienen disestesia
severa. Mientras más tiempo demore una cirugía
exploratoria postinjuria, los resultados serán
deficientes.

La exploración quirúrgica tiene poco que ofrecer

para los nervios lesionados por inyecciones
de anestésicos locales o por procedimientos
relacionados con implantes. En este último caso
el área de daño es a menudo extensa y puede
requerir un injerto.

b
Fig. 10.15. (a) Injerto del nervio sural tomado por detrás del
maléolo lateral del tobillo derecho. (b) Anatomía del nervio sural
en el miembro inferior.
 139

Capítulo

Autotransplante
de diente
11
El autotransplante dentario siempre ha sido un
procedimiento controversial, tanto desde el punto de vista
moral, ético y fisiológico.

Ambrose Pare en 1562 es la primera fuente de transplante

dentario que se tiene. Jhon Hunter (1728-1793), precursor
de los reimplantes y transplante dentarios, demostró un
heterotransplante de un diente humano a cresta de gallo.

El autotransplante dentario es una alternativa de tratamiento

para reemplazar los dientes faltantes, ya sea en aquellos
que faltan congénitamente o los que se pierden debido a
un trauma o enfermedad por caries, trasladando una pieza
dentaria a una posición más adecuada dentro del mismo
individuo.
140 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL

Introducción Dientes donantes sin vitalidad

Los dientes pueden ser trasplantados con buen El autotransplante dentario se indica para dientes
pronóstico dentro del mismo individuo. Esto se que presenten caries profundas o en los casos en
llama autotrasplante y se define como un órgano que la restauración o la terapia coronaria no son
o tejido retirado de un lugar y colocado en un factibles o cuando el tratamiento endodóntico
lugar diferente dentro del mismo individuo. ha fallado, asi como en fracturas de la corona y
de la raíz. (Fig. 11.2).
Aunque el reemplazo de los dientes perdidos o La extrusión quirúrgica puede usarse para mover
desaparecidos en los adultos, es hoy en día más una raíz fracturada a una posición más coronal
frecuentemente realizado con el tratamiento en la cavidad alveolar, de manera que la terapia
de implantes, hay un número de situaciones coronaria se habilitará (Fig. 11.3). La raíz se puede
en las que el autotransplante parece ser una extruir directamente con fórceps o mediante
mejor alternativa, especialmente en niños y un abordaje de colgajo abierto si la raíz está
adolescentes en crecimiento donde los implantes sumergida. Si la raíz restante es lo suficientemente
no deben ser colocados debido a la interferencia larga para llevar una corona, la raíz puede ser
con el crecimiento del proceso alveolar. Un diente trasplantada a una posición más adecuada en el
trasplantado con ligamento periodontal (DLP) alveolo. En algunos casos puede ser conveniente
seguirá y contribuirá en el desarrollo del proceso girar la raíz a 180° para conseguir un área más
alveolar; es, por lo tanto, la primera alternativa grande de la raíz dentro del hueso alveolar. Al
para el reemplazo en individuos en proceso de hacer esto, la raíz se asegura en su nueva posición
crecimiento. El autotransplante dentario es, en y no se deslizará. El tratamiento endodóntico se
algunas situaciones, una buena alternativa de debe realizar en las primeras semanas después
tratamiento para los pacientes adultos. del trasplante y la colocación de la corona se
puede terminar en el plazo de 3 meses después
del trasplante. Esta técnica es de primera elección
Dientes donantes en tratamiento de individuos en crecimiento,
Los trasplantes se pueden realizar usando donde los implantes están contraindicados, pero
dientes de regiones apiñadas o por extracción también puede realizarse en pacientes adultos
estratégica. Muchos premolares se extraen como como una alternativa al tratamiento con implantes.
parte del tratamiento ortodóncico y se pueden
utilizar como trasplantes, también se pueden Dientes jóvenes perdidos, en pacientes
utilizar los terceros molares en posición ectópica.
en crecimiento
El diente trasplantado debe tener una longitud y
forma de la raíz, adecuada al alveolo receptor. Los dientes incisivos a veces se pierden, debido
a la avulsión de los dientes o no se pueden
Los dientes con raíces en desarrollo son más restaurar después de un traumatismo complejo.
fáciles de extraer y tienen un mejor pronóstico, En los adultos estos dientes perdidos suelen
además pueden revascularizarse mientras ser reemplazados por implantes, sin embargo
que los dientes con raíces completamente cuando el paciente es joven y los maxilares
desarrolladas no se revascularizan y tienen que siguen creciendo, el tratamiento con implantes
ser endodonciados. También es importante está contraindicado porque los implantes no
tener en cuenta el desarrollo y el crecimiento del seguirán el crecimiento y desarrollo del proceso
individuo. alveolar. En tal caso puede ser difícil conseguir
un buen resultado estético final porque los
tejidos no se desarrollan normalmente en un área
Indicaciones estéticamente sensible. El trasplante de dientes
Agenesia dentaria o pérdida congénita permitirá el crecimiento y desarrollo continuo
del hueso y de los tejidos blandos del proceso
de dientes
alveolar mientras que un individuo está creciendo
La pérdida congénita de diente o aplasia dental es y, por lo tanto, es a menudo una primera opción
una indicación adecuada para el autotrasplante en los pacientes jóvenes. (Figuras 11.4 y 11.5).
(Fig. 11.1). Los dientes donantes pueden ser otros
dientes erupcionados, impactados, extraídos
estratégicamente, de una área apiñada o cuando
Dientes perdidos en pacientes adultos
un diente no tiene un antagonista. Si el espacio Los dientes perdidos en individuos que han
es demasiado corto, puede ser necesario un terminado de crecer suelen ser reemplazados
ensanchamiento ortodóntico preoperatorio. por implantes. Sin embargo, el autotransplante
Una ventaja con este tipo de trasplante es que también puede realizarse en pacientes adultos
se logra una condición biológica natural para el después de la pérdida de dientes, pero dado
desarrollo de tejido óseo y de tejidos blandos del que estos dientes tienen raíces completamente
proceso alveolar en el paciente joven que crece desarrolladas, no se revascularizarán y, por lo
y promueve una erupción normal. tanto, deben tratarse los conductos mediante la
endodoncia.
 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL 141

a b c

d e f

g h i

j h i

j h i
Fig. 11.1. Trasplante dentario (a) Paciente masculino de 20 años con un premolar 35 faltante congénitamente y un molar deciduo
presente 75. (b) Rx que muestra la reabsorción radicular de la 75. (c, d) TC del sitio receptor demuestra que es suficientemente ancha
para colocar al donante mesio-distal y vestibulolingual. (e, f) TC del diente donante 38 demuestra que es un buen diente para el
trasplante. (g, h) Extracción del diente donante 38, la vaina epitelial de Hertwig se conserva en cada vértice. (i) Extracción del diente
del sitio receptor. (j) Sutura del colgajo sin colocar el diente al sitio receptor. Se ata un nudo por vestibular del área interproximal y se
deja 3 cm de una de las suturas. Otra sutura interrumpida se ata a través de la incisión de liberación vertical en el lado mesial y se
deja 3 cm de un extremo. Otra sutura a través del área interproximal del lado mesial, pero solo se ata un nudo suelto para que quede
espacio para colocar el diente donante. (k) La sutura poco atada se ata después de colocar el diente del donante. El diente se ata
en forma entrecruzada. El extremo vestibular distal se ata con el extremo mesio-lingual y se hace un nudo en el centro de la cara
oclusal. Una sutura horizontal del colchonero se ata en el lado disto-lingual, y la sutura restante se ata a la sutura restante del primer
nudo entrecruzado. La sutura restante se ata luego al extremo largo restante de la sutura desde la vertical. Esto permite que el diente
donante se asiente en la posición correcta. (l) Ajustes oclusales en el antagonista hasta que el papel de articular pueda deslizarse a
través del contacto. (m) Rx inmediatamente después del trasplante, los ápices están abiertos. (n,o) Seguimiento después de 1 año y 8
meses. El diente trasplantado ha erupcionado y está en contacto con el antagonista. Se observa curación pulpar y desarrollo de raíces.
142 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL

a b

c d

e f

g h
Fig. 10.2. Transplante inmaduro de la 4.8 para reemplazar un primer molar no restaurable
46. (a) Vista oclusal de la pieza 46 no restaurable. B) Rx de la 46. (c) 2 semanas después
se realizó la extracción de la pieza 46. El trasplante se realizó el mismo día. (d) Pieza
48 extraída como donante con las vainas epiteliales de Hertwig que se conservan
apicalmente. (e, f) Inmediatamente después del trasplante. (g, h) 4 años de seguimiento. El
trasplante muestra una prueba de vitalidad pulpar positiva y se observa una cicatrización
clínica y radiográfica normal.
 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL 143

a b c

d e f

g h i

j k l
Fig. 11.3. Fractura corona-raíz y extrusión quirúrgica. (a, b, c) Mujer de 32 años con trauma dental en el área anterior. Tres incisivos
han sido afectados. Ambos incisivos centrales sufrieron luxación lateral con fractura de corona y el incisivo lateral derecho sufrió
fractura corona-raíz. El Tx se centra en el incisivo lateral. (d) Eliminación del fragmento coronal de 12. (e) Raíz extraída 12 antes del
trasplante. (f) El trasplante 12 inmediatamente después de la extracción. El diente se giró 180 °, de modo que la cara palatina ahora se
encuentra por vestibular y se trasplantó en una posición extruida. Se ha colocado una sutura para mantener el diente en la posición
correcta. (g) Rx después del reimplante. El Tx endodóntico se realizó antes de la cirugía y el conducto se llenó temporalmente con
hidróxido de calcio. (h) TC de haz cónico después de la cirugía. (i) 5 semanas postoperatorias antes de la restauración de la corona. (j)
4 años de seguimiento. Los incisivos traumatizados 12, 11 y 21 se han restaurado con coronas (k) Seguimiento radiográfico a 4 años.
Se ve la curación normal. (l) TC de haz cónico del diente 12 a los 4 años. Se observa un espacio normal de LP a lo largo de la raíz y
se preserva la tabla de hueso vestibular delgada.
144 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL

a b

c d
Fig. 11.4. Autotrasplante de premolar mandibular al área del incisivo central superior
izquierda con técnica cerrada. (a) Premolar trasplantado suturado en posición. (b) Rx
inmediata postoperatoria muestra un desarrollo radicular incompleto. (c) Seguimiento a
9 años del trasplante. La corona ha sido reconstruida por completo. (d) Rx muestra que
se ha logrado el desarrollo completo de la raíz y se observa la obliteración habitual que
indica que la pulpa ha sobrevivido. (De Andreasen JO, Andersson L, Tsukiboshi M. (2007)
Autotrasplante de dientes a la región anterior.

a b

c d
Fig. 11.5. (a,b) Premolares autotransplantados. (c) Los trasplantes fueron restaurados
posteriormente con carillas de porcelana. (d) Rx después de la restauración. (De Andreasen
JO, Andersson L, Tsukiboshi M. (2007) Autotrasplante de dientes a la región anterior.
 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL 145

Autotransplantes vs implantes Cicatrización después del

Muchos cirujanos bucales prefieren los autotransplante
implantes para reemplazar los dientes perdidos
En el autotransplante dos son los tejidos de gran
en pacientes adultos que han terminado de
importancia para que tenga éxito: la pulpa y el
crecer. Sin embargo, el autotransplante de
ligamento periodontal. Cuando se trasplanta
los dientes puede realizarse también en los
un diente, el suministro vascular se pierde
pacientes adultos. Los terceros molares todavía
inmediatamente. La revascularización es, por
pueden estar desarrollando la formación de la
lo tanto, de suma importancia si la pulpa va a
raíz en adultos jóvenes, y pueden ser excelentes
sobrevivir. Estudios de dientes trasplantados
trasplantes y la revascularización puede ocurrir.
han demostrado que los dientes jóvenes con
Los dientes con raíces completamente formadas
un desarrollo de raíces en curso y ápice abierto
pueden ser trasplantados siempre que se
pueden revascularizarse.
realice el tratamiento del conducto radicular.
En ocasiones el tratamiento con implantes no El éxito está relacionado con la etapa de
puede estar al alcance de todos los pacientes y desarrollo de la raíz. Con el fin de optimizar las
el autotrasplante puede ser una alternativa. condiciones de revascularización, el trasplante
debería realizarse idealmente antes de que
En los pacientes jóvenes en crecimiento, el
la raíz alcance la longitud completa y cuando
tratamiento con implantes está contraindicado
el ápice esté todavía abierto (Fig. 11.6). No
en la región del maxilar zona anterior, porque
se puede esperar que los dientes con raíces
detiene el crecimiento vertical del proceso
completamente desarrolladas y un ápice
alveolar y puede ser difícil lograr un buen
cerrado se revascularicen, pero todavía pueden
resultado estético final si se coloca un implante
ser trasplantados siempre que se realice un
antes de que se complete el crecimiento. Para
tratamiento del conducto radicular (Fig. 11.7).
el desarrollo de los tejidos y proceso alveolar
de forma normal en el área del trauma, en un
individuo que todavía está creciendo el trasplante
del diente es una excelente forma de tratamiento.

a b c
Fig. 11.6. Molar trasplantado con longitud de raíz óptima. Paciente mujer de 17 años. (a) Inmediatamente después del trasplante. (b)
8 meses después, la raíz del trasplante se está desarrollando. (c) 6 años después, el desarrollo de la raíz se termina con la longitud
completa de la raíz.

a b c
Fig. 11.7. Secuencia radiográfica que ilustra la capacidad de curación ósea del ligamento periodontal después del trasplante. (a)
Antes del trasplante. El diente 36 será reemplazado por 38, que no está en oclusión y carece de antagonista. (b) Justo después del
trasplante. Se tiene en cuenta el amplio espacio entre el donante y las paredes del alveolo. (c) 2 años después de la operación. Se
ha formado hueso nuevo y se ve un espacio periodontal normal alrededor del diente trasplantado.
146 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL

Principios quirúrgicos Numerosos estudios clínicos y experimentales

de autotrasplante y reimplante han dado lugar a
En los posibles trasplantes de dientes premolares la comprensión del proceso de curación y cómo
extraídos estratégicamente, el tratamiento evitar o reducir el riesgo de complicaciones
debe ser multidisciplinario, entre el cirujano después del autotransplante.
bucal, el ortodoncista, el odontopediatría y
el endodoncista, etc. El ortodoncista tiene En países desarrollados donde se han formado
un papel importante para aconsejar sobre un centros con equipos multidisciplinarios para
posible transplante y para realizar el tratamiento realizar autotrasplante, existe una demanda
ortodóntico preoperatorio y postoperatorio de este tratamiento en pacientes jóvenes
cuando está requerido. en crecimiento, a diferencia de nuestro país
donde la demanda es casi nula por cuestiones
Es de suma importancia realizar un examen económicas.
radiográfico preoperatorio completo con
radiografías panorámicas y periapicales de las
áreas donante y receptora para estimar la anatomía Resumen
de las raíces, el desarrollo y las condiciones de El trasplante de dientes es un método de
las raíces. La tomografía computarizada de haz tratamiento bien documentado que debe
cónico es una útil herramienta preoperatoria (ver tenerse en cuenta como una primera alternativa
Fig. 11.1). La estimación del grado de desarrollo de de tratamiento en pacientes jóvenes a los que
la raíz es el factor clave para medir el transplante. les faltan dientes de forma congénita, y en
Un desarrollo de la raíz de un 70 o 80% parece situaciones de pérdida de dientes después de
ser óptimo. un traumatismo en pacientes en crecimiento.
Se recomienda un estudio multidisciplinario
para estos casos. Un diente trasplantado puede
Técnicas quirúrgicas contribuir al desarrollo normal del proceso
Un requisito previo para un resultado exitoso alveolar cuando el paciente sigue creciendo.
de los autotransplantes es que se conserve la En pacientes adultos también hay situaciones
capacidad de los tejidos para la curación y la en las que el autotransplante a veces puede
regeneración. Por esta razón existen requisitos ser una alternativa preferible de tratamiento, en
especiales en cuanto a las técnicas quirúrgicas. comparación de los implantes por su alto costo
Es importante que el cirujano bucal tenga una en nuestro medio.
comprensión completa de los tejidos altamente
sensibles (ligamento periodontal y pulpa).

Pronóstico a largo plazo

En la literatura existen estudios que informan
sobre la supervivencia de los dientes después
del trasplante en casi el 100% de los casos.
Sin embargo, la evaluación con criterios más
estrictos, es decir, no sólo la supervivencia, sino
la curación sin signos de reabsorción de la raíz
durante un tiempo de observación de varios
años, logra una tasa de éxito más relevante.
Utilizando estos criterios de evaluación, el éxito
de un molar trasplantado es de 72-90%, para
premolares 89-98% y para caninos 25-81%. Las
cifras de mayor éxito corresponden a estudios
de dientes con raíces en desarrollo con ápices
abiertos y revascularización. Trasplantar dientes
con raíces completamente desarrolladas tiene
una tasa de éxito menor debido a un mayor
riesgo de daño del ligamento periodontal con
la consiguiente reabsorción radicular. Para el
trasplante intraalveolar (extrusión quirúrgica) se
ha reportado una tasa de éxito del 88-90%.
 147

Capítulo

Cirugía periapical o
endodóntica
12
La cirugía periapical es el procedimiento quirúrgico de
eliminación de una lesión periapical conservando el diente
causal, se utiliza para tratar enfermedades y afecciones
de la raíz del diente que no pueden ser tratadas con
el tratamiento convencional del conducto radicular. La
mayoría de estos procedimientos quirúrgicos implican la
resección del ápice de la raíz (apicectomía) y la obturación
retrógrada del conducto radicular para tratar la enfermedad
persistente que no se ha resuelto después de un tratamiento
aceptable del conducto radicular.
148 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL

Indicaciones para la cirugía periapical instrumentos microquirúrgicos (Figs. 12.1, 12.2 y

12.3) para un examen más detallado del ápice
El abordaje del ápice del diente o apicectomía está de la raíz, permitiendo identificar características
indicado cuando el tratamiento convencional no anatómicas como istmos, canales accesorios,
quirúrgico del conducto radicular ha fracasado grietas por fractura y fisuración. Para la
o no puede realizarse, y el diente está asociado preparación de la cavidad retrógrada se utilizan
con síntomas clínicos o signos de enfermedad instrumentos angulares de ultrasonidos.
periapical. Un abordaje quirúrgico no puede
sustituir el tratamiento no quirúrgico del conducto
radicular y no debe considerarse como la opción Procedimientos quirúrgicos
primaria para el tratamiento de los dientes con
patología apical asociada, sino que se considera Diseño del colgajo
un complemento al tratamiento endodóntico. Las El colgajo trapezoidal (Fig. 12.4) es el colgajo
indicaciones y contraindicaciones para la cirugía más comúnmente utilizado y comprende dos
periapical se describen en la tabla 12.1. incisiones de descarga vertical con una incisión
sulcular o marginal horizontal. La retracción natural
El objetivo del procedimiento quirúrgico es de los tejidos gingivales después de la cirugía con
eliminar el ápice de la raíz dental necrótica e un colgajo sulcular de grosor completo puede
infectada, el legrado, la eliminación de la lesión exponer márgenes de restauración subgingival
periapical y el sellado del orificio apical del previamente colocados. Por lo tanto, el paciente
conducto radicular. Se ha demostrado que el debe ser informado de esta posibilidad antes del
sellado apical con relleno de forma retrógrada procedimiento quirúrgico. Si se trata de un riesgo
de la raíz, es un factor importante para el éxito estético inaceptable, entonces se necesitará un
de la cirugía periapical. Ha habido varios avances diseño de colgajo alternativo que puede implicar
significativos en los procedimientos quirúrgicos la conservación de las papilas.
endodónticos en la última década. Estos incluyen
el desarrollo de materiales de relleno mejorados
para el sellado apical, tales como el agregado de Métodos microquirúrgicos
trióxido mineral (MTA) y la introducción del uso El microscopio quirúrgico ha facilitado el uso de
de ultrasonidos en la preparación de cavidades hojas de bisturí microquirúrgicas y otras técnicas
en las raíces. microquirúrgicas. El potencial de microsucción
ha permitido procedimientos diseñados para
preservar la integridad de la papila interdental
Radiografiá preoperatoria con la resultante estética postquirúrgica. Las
La radiología convencional ha sido la técnica suturas microquirúrgicas, con hilo 5-0, resultan
principal para evaluar la anatomía del periápice en un excelente acabado estético si los
antes de realizar la cirugía periapical. Esta evaluá procedimientos se siguen con precisión y los
el número, longitud y forma de las raíces, la tejidos se mantienen húmedos durante la cirugía,
presencia de un canal esclerosado y el tipo sobre todo si se utilizan agentes hemostáticos.
de restauración presente. Sin embargo, estas Hay evidencia clínica temprana de que tales
imágenes bidimensionales (2D) tienen sus colgajos basados en la papila logran el mejor
limitaciones, por lo que el uso de la tomografía resultado estético postoperatorio (Fig. 12.3).
computarizada de haz cónico (3D) se está
La evaluación cuidadosa de la longitud de la raíz
estableciendo en la evaluación preoperatoria de
en las radiografías preoperatorias antes de la
la cirugía periapical. La imagen proporcionada
remoción del hueso ayudará a localizar el ápice.
por la TC para el diagnóstico, en cuanto al tamaño
Se debe tener mucho cuidado cuando se retira
y la ubicación de los defectos de reabsorción o
el hueso para identificar el ápice de la raíz y
patología periapical son precisos, a diferencia
cuando se tiene que realizar la ostectomía para
de la radiografía convencional. Tal información
no generar calor que puede causar rápidamente
preoperatoria permite una precisión en la
daño irreversible al hueso. Con la visión mejorada
realización de los procedimientos quirúrgicos
proporcionada por el microscopio quirúrgico, el
periapicales, evitando así las complicaciones
uso de micro bisturí e instrumentos ultrasónicos
que surgen a través del traumatismo en las
finos, la eliminación del hueso puede ser a un
estructuras anatómicas adyacentes.
mínimo.
El enfoque moderno de la cirugía periapical
Un conocimiento profundo y detallado de
es a través de la ampliación, iluminación y
la anatomía es indispensable. La cirugía
microcirugía. La literatura está reportando un
periapical en los dientes anteriores maxilares
pronóstico mucho mejor cuando se emplean
puede ser relativamente sencilla, pero en los
estas técnicas.
dientes anteriores mandibulares puede ser
El microscopio quirúrgico (MQ) y la endoscopia mucho más difícil debido al surco labial poco
son los métodos utilizados hoy en día. Se utilizan profundo y la inclinación lingual de las raíces.
 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL 149

Fig. 12.1. Comparación de espejos microquirúrgicos para facilitar Fig. 12.2. Comparación de cuchillas microquirúrgicas con
la visualización de la anatomía del conducto radicular con un mango y hoja de bisturí convencional.
espejo dental convencional (izquierda).

a b
Fig. 12.3. (a) Tijera portaagujas microquirúrgicos e hilo de sutura 5/0 en comparación con la tijera portaagujas estándar e hilo de
sutura 4/0. (b) Sutura microquirúrgica con conservación de papilas.

a b
Fig. 12.4. (a) Diseño de colgajo trapezoidal. (b) Cirugía periapical. colgajo trapezoidal, osteotomía y apicectomía con obturación
retrograda.
150 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL

Los dientes maxilares posteriores presentan microbianos adicionales. Una vez más es esencial
problemas adicionales en su proximidad al suelo una buena inspección visual del ápice utilizando
del seno maxilar, aunque las raíces bucales el microscopio quirúrgico, una buena iluminación
generalmente se encuentran muy cerca de la y el uso de micro instrumentos. Tradicionalmente
placa cortical y frecuentemente la perforan, se utilizó un micromotor y una pieza de mano
el acceso a las raíces palatinas requerirá una con una fresa redonda para llevar a cabo la
ostectomía significativamente mayor. Por otro preparación del extremo de la raíz. En otros países
lado, los dientes mandibulares posteriores están el método actualmente preferido implica el uso
generalmente cubiertos con una placa cortical de puntas ultrasónicas especialmente diseñadas
gruesa haciendo el acceso muy difícil. para una pieza de mano ultrasónica eléctrica. La
preparación ultrasónica del extremo de la raíz
produce cavidades más limpias, bien centradas
Curetaje periapical
y más conservadoras que la instrumentación
La lesión ósea apical o periodontitis periapical rotativa convencional (Fig. 12.6). Se ha demostrado
es la respuesta inmune natural del cuerpo a los que el uso de ultrasonidos para la preparación
mediadores inflamatorios y agentes infecciosos de raíces mejora los resultados quirúrgicos en
dentro y alrededor del ápice de la raíz. Por lo comparación con las técnicas tradicionales.
tanto, no importa con qué profundidad el tejido
de granulación se elimina del sitio quirúrgico,
a menos que la fuente real de infección Restauración de la cavidad retrógrada
dentro del conducto radicular sea resuelta Una vez conformada la cavidad retrógrada
por la obturación retrógrada, caso contrario la y antes de restaurarla debe haber suficiente
cirugía probablemente fallará. Se debe hacer hemostasia dentro del sitio quirúrgico. Esto se
todo lo posible para diseccionar el tejido de puede conseguir colocando un paquete de
granulación de forma limpia y sin daños para gasa o un material hemostático. Estos agentes
que pueda ser colocado inmediatamente en un también ayudan como una barrera para evitar la
recipiente de formol y enviado para un estudio acumulación de exceso de material de relleno
anatomopatológico. retrógrada alrededor de los tejidos del ápice de
la raíz. También se puede secar con puntas de
papel o con una jeringa de micro-irrigación.
Apicectomía o recesión del ápice de la
raíz El material de relleno seleccionado para la
La principal indicación para un abordaje cavidad retrógrada debe ser radiopaco, fácil
quirúrgico a un problema de endodoncia es de manipular y presentar dos características
eliminar las bacterias extrarradiculares y otros principales. En primer lugar, debe proporcionar
contaminantes que causan síntomas clínicos. un sellado permanente eficaz, para evitar las
Sin embargo, la anatomía del ápice radicular es fugas del sistema de conductos de cualquier
complicada, con múltiples orificios de salida y microorganismo o sus subproductos, por lo
canales accesorios. Se acepta que una resección tanto debe ser estable e insoluble. En segundo
apical de 3 mm eliminará la mayoría o todas, lugar, el material debe ser biocompatible,
estas áreas potencialmente problemáticas. promoviendo la regeneración del cemento y del
Esta resección permitirá además la inspección hueso circundante. Aunque muchos materiales
minuciosa del conducto radicular, la preparación se han utilizados para este propósito en el
de una cavidad y la colocación de un sellado pasado, solamente dos se recomiendan ahora
retrógrada. El ángulo de la resección debe estar como materiales de relleno retrógradas. Se trata
lo más cerca posible de la horizontal (es decir, en de MTA y de los cementos reforzados con óxido
ángulos rectos respecto al eje largo del diente) de zinc-eugenol.
(Fig. 12.5). Esto expone un número mínimo de
túbulos dentinarios, reduciendo así la fuga apical La amalgama ya no se recomienda como material
y proporcionando un mejor potencial para la para el relleno retrógrado. Ahora se reconoce
curación. que el agregado de trióxido mineral (MTA) tiene
propiedades significativamente mejores que
cualquier otro material para este propósito.
Cavidad retrógrada de la raíz A diferencia de todos los otros materiales de
Después del abordaje del ápice, la preparación relleno retrógrado utilizados tradicionalmente
de la cavidad retrógrada tiene dos objetivos (amalgama, cementos de óxido de zinc-eugenol,
principales. En primer lugar, debe eliminar cementos de ionómero de vidrio), el MTA recién
completamente todas las huellas del material colocado no se ve afectado por la presencia de
de relleno del conducto radicular, defectuoso humedad, incluida la sangre. Es menos citotóxico
y contaminado. En segundo lugar, debe y más compatible con los tejidos, que los
conformar una cavidad retrógrada que permita materiales usados anteriormente. Los estudios
la colocación de un sellado hermético. Esto en animales demuestran menos inflamación y
ayudará a prevenir la salida de contaminantes una mayor deposición de cemento sobre el MTA,
 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL 151

a b
Fig. 12.5. (a) Rx preoperatoria, se evidencia la sobreobturación y la lesión apical (b) Lesión apical grande con ápice radicular
resecado a 90 °. Preparación del canal de la raíz con puntas ultrasónicas.

en comparación con otros materiales. Además,

las imágenes de microscopía electrónica revelan
cementoblastos adheridos al material. La única
desventaja reportada del MTA es la ligera
dificultad en el manejo y colocación.

Cierre de la herida
Una vez inspeccionado el sitio y eliminado
cualquier cuerpo extraño restante, se puede
alentar el sangrado suave con un simple curetaje,
para asegurar un buen coágulo de sangre en la
herida, luego reposicionar el colgajo y suturar.

Una radiografía postoperatoria debe ser indicada

en la cita para el retiro de los puntos de sutura.
Fig. 12.6. Preparación ultrasónica de la cavidad de 3 a 5 mm del
Una buena exploración clínica implicaría indicar canal radicular para la colocación del relleno del canal radicular
una radiografía adicional después de un año para retrógrado. M. Anthony (Tony) Pogrel. Karl-Erik Kahnberg.
confirmar la curación y facilitar el conocimiento
de los resultados clínicos. El diente debe
monitorearse radiográficamente por lo menos
hasta 4 años.

Resultados de la cirugía periapical

Actualmente se ha demostrado que las técnicas
microquirúrgicas periapicales pueden alcanzar
una tasa de éxito del 92,5% durante un período
de observación de 3 años. También se establece
que el uso de materiales modernos, las técnicas
quirúrgicas mejoradas y una mejor formación
de postgrado por parte de los profesionales, da
como resultado mejores tasas de éxito quirúrgico
que las técnicas tradicionales en cirugia
periapical.
 153

Cirugía
preprotésica
Capítulo

13
La cirugía preprotésica es la que se realiza antes, durante
y después de la instalación de una prótesis para mejorar
sus condiciones anatómicas, estéticas y funcionales, por lo
que la denominación correcta sería “cirugía paraprotésica”
aunque internacionalmente se utiliza el término
“Preprosthetic Surgery”

La cirugía preprotésica tiene como objetivo mejorar las

condiciones tisulares para un tratamiento protésico posterior.
Anteriormente, en la historia de la odontología, esto significó
realizar una cirugía con el objetivo de aumentar la base
para la estabilidad y la retención de prótesis removibles. Sin
embargo, hoy en día el alcance de la cirugía preprotésica ha
cambiado para incluir también la mejora de las condiciones
en el tratamiento de implantes. Actualmente, el tratamiento
con implantes es una opción cada vez más elegida por los
pacientes. Por ello se pretende abarcar en esta literatura
tanto la cirugía preprotésica previa a prótesis removibles
como las condiciones que mejoran el tejido alrededor
de los implantes osteointegrados. Además se trata otros
procedimientos quirúrgicos de tejidos blandos simples, con
el objetivo de mejorar tanto la función y la estética.
154 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL

Técnicas quirúrgicas para la parte marginal de un implante dental, formando

preservación de la cresta alveolar una barrera de tejido blando natural. En un área
edéntula se utiliza una incisión crestal amplia
En cirugía bucal cuando se realiza la extracción para facilitar la adaptación de los tejidos blandos
dentaria, el cirujano debe ser consciente de alrededor de los cuellos de los implantes no
la importancia de preservar la cresta ósea sumergidos (Figuras 13.2 y 13.3). Las incisiones
alveolar. Los métodos convencionales de deben colocarse a nivel de la cresta para dejar
extracción a veces pueden ser traumáticos y cantidades adecuadas de mucosa queratinizada
causar destrucción ósea alveolar durante el en vestibular y lingual.
período de cicatrización. Con el fin de evitar la
pérdida de hueso y tejido blando después de la Regeneración de la papila interdental
extracción, la extirpación de los dientes puede
La técnica de regeneración de la papila es
realizarse mediante técnicas de conservación
un método simple e innovador para formar
de tejidos, como el uso de periotomo (Fig. 13.1).
una nueva papila entre implantes o dientes.
Se debe evitar la fractura o extracción ósea,
Se realiza una pequeña incisión en la cresta
especialmente el hueso marginal para permitir la
palatina o lingual para descubrir el implante y,
instalación posterior del implante. La eliminación
inmediatamente después de insertar el tornillo
de las raíces divergentes se puede separar a
de cicatrización, se realiza una incisión semilunar
través de la odontosección en vez de sacrificar
en la encía queratinizada y el tejido se hace girar
el hueso. Otro método para conservar el tejido
interproximalmente para formar una nueva papila
óseo es retirar las raíces después de perforarlas
(Fig. 13.4).
desde el interior, partiendo de la cámara pulpar.
Los dientes que se anquilosan después de
• Injerto de tejido blando bucal
la reimplantación no se deben remover, sino
dejarlos para preservar la cresta ósea para una Algunas veces puede ser ventajoso injertar
posterior colocación del implante. La extracción una encía queratinizada para aumentar la
de la corona de la raíz anquilosada es una buena anchura de la encía, con tejido conectivo en
alternativa, que dejará la raíz para la preservación el sitio del implante. La región huésped debe
de la cresta ósea, conservando así el alveolo. proporcionar propiedades de vascularización
apropiadas para la integración del injerto. Los
En las extracciones seriadas o extracciones injertos se pueden tomar de la mucosa palatina
múltiples puede haber irregularidades y del tejido conectivo subepitelial para ser
postextracción de los alveolos dentarios. La utilizados en el aumento de las concavidades.
superficie irregular se puede recortar con una
fresa, un alveolotomo fino o lima de hueso. En • Injerto de mucosa palatina
lo posible, es mejor utilizar un alveolotomo y la
Los injertos de mucosa palatina han sido
lima de hueso para prevenir la disminución de
utilizados con éxito durante muchos años
la altura alveolar. Existen varios métodos para la
en la práctica periodontal para cubrir las
preparación de la cresta antes del tratamiento
raíces denudadas. Una filosofía similar puede
con implantes, como el llenado del alveolo
aplicarse al tejido blando alrededor de los
postextracción con biomateriales, técnicas de
implantes dentales, en situaciones con mucosa
regeneración ósea guiada (membrana) y la
alveolar suelta. La encía queratinizada que se
distracción osteogénica.
va injertar se puede obtener del paladar. La
restauración de una banda ancha de gingiva
Tratamiento quirúrgico de los tejidos unida alrededor de los implantes dentales
puede verse en las figuras 13.5 y 13.6.
blandos periimplantarios
Indicaciones en implantes dentales • Injerto de tejido conectivo
El cuidado y la preservación de los tejidos Se pueden construir convexidades en la cresta
blandos periimplantarios es una parte importante sobre una concavidad (Fig. 13.7a) para mejorar
y desafiante en el tratamiento con implantes la estética. Pueden usarse injertos de tejido
dentales. La encía adherida queratinizada conectivo subepitelial extraídos desde el
parece ser un factor importante para evitar la paladar. Estos injertos se insertan en un colgajo
inflamación y por lo tanto la periimplantitis, para de espesor parcial en la mucosa receptora. La
lograr la mejor estética, especialmente en la cicatrización es facilitada por el injerto que se
región anterior. Esto se puede lograr durante la interpone entre el colgajo a grosor parcial y el
cirugía, previa planificación de las incisiones y a periostio, de modo que recibe su irrigación de
través de la adaptación de los tejidos blandos a la ambos sitios (Figura 13.7).
 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL 155

a
Fig. 13.1. Preservación del alveolo. Extracción del incisivo lateral
superior con un periotomo.

c
b
Fig. 13.3. (a) Diseño de colgajo para el arco mandibular totalmente
Fig. 13.2. (a) Diseño del colgajo para el arco maxilar edentulo. (b) desdentado. Las líneas con puntos indican las incisiones de
colocación de implantes en el maxilar edentulo. liberación vertical si es necesario. (b) Colocación de implantes,
nótese la liberación vertical en anterior por vestibular. (c) Sutura
de la mucosa del reborde alveolar sobre los implantes.

a b c d
Fig. 13.4. Técnica de regeneración de la papila interdental.
 156 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL

Fig. 13.5. Representación esquemática del injerto de la mucosa palatina

para formar la mucosa perimplantaría a nivel del cuello de los implantes.

a b
Fig. 13.6. (a) Injerto de mucosa palatina adaptado al cuello de los implantes. (b) El injerto palatino aumentó el ancho de la encía
unida al labio.

a b c

d e f

Fig. 13.7. a) Concavidad en la mucosa de la encía vestibular. (b) Diseño de incisión.

(c) Extracción del injerto de tejido conectivo del paladar. (d, e) Inserción del injerto
y ligero enrollamiento del colgajo sobre el pilar del implante. (f, g) Fotografía
postoperatoria de la encía injertada durante y después del tratamiento protésico
g sobre implantes.
 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL 157

Remodelado del tejido óseo En los pacientes edéntulos, la eliminación

se recomienda para facilitar la retención y la
Tratamiento de exostosis óseas, torus y estabilidad de la prótesis. Para retirarlos, se
apófisis geni necesita levantar un colgajo mucoperióstico,
La exostosis del hueso alveolar es una luego resecar el hueso y alisarlo con la lima de
formación hipertrófica ósea benigna de hueso o una fresa (osteotomía y ostectomía).
etiología desconocida. Las exostosis palatinas y Los torus grandes se seccionan primero con
linguales, conocidas como “torus”, se observan una fresa de fisura y luego se retiran con un
principalmente en el centro de la bóveda osteótomo o una gran fresa redonda (Fig. 13.8
palatina y en la cara lingual de la mandíbula. Los y 13.19). Se debe tomar mucho cuidado para
torus palatinos pueden ser anchos, lobulados o evitar la remoción extensa del hueso palatino
nodulares. Si la función de la cavidad bucal de un y su posterior perforación en el piso nasal. Los
paciente está comprometida, como por ejemplo colgajos se suturan después del lavado con
el habla o interfiere con la colocación de una suero fisiológico. Se coloca una placa palatina
prótesis puede ser removido, de lo contrario no quirúrgica, hecho antes de la cirugía, y debe
hay ninguna indicación para la eliminación en contener un acondicionador de tejidos para
el caso de pacientes dentados o desdentado evitar la formación de un hematoma y el espacio
parcial o total. muerto bajo la placa.

a b c d
Fig. 13.8. Eliminación esquemática de un torus palatino. (a) Diseño de una incisión en doble Y. (b) Seccionamiento de los nódulos
óseos con un escoplo o cincel y martillo. (c) Alisar el hueso palatino con una fresa en forma de huevo. (d) Sutura. (PETERSON’S
PRINCIPLES OF ORAL AND MAXILLOFACIAL SURGERY).

a b c

d e
Fig. 13.9. Secuencia quirúrgica un torus palatino. (a) Seccionamiento por ostectomía de los nódulos óseos con una fresa de fisura. (b)
Osteotomía de los nódulos óseos con cincel y martillo (c) Alisado del hueso palatino con una fresa en forma de huevo o pimpollo.
(d) Sutura (e) Postoperatorio.
 158 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL

Los torus linguales son generalmente bilaterales Frenectomía

y pueden ser singulares, lobulados o múltiples. Se han descrito varias técnicas para la eliminación
Se accede con una incisión crestal horizontal del frenillo corto activo y fuerte. Se utiliza
y se debe evitar la descarga vertical. Los torus
linguales se pueden retirar con una fresa o un generalmente la escisión en forma romboidal
osteótomo. El músculo geniogloso se inserta en que proporciona resultados óptimos. La eversión
la apófisis geni superior situado en la cara lingual del labio superior también ayuda a identificar
de la mandíbula. A medida que la mandíbula se las fronteras de un frenillo. Se aplican dos
reabsorbe, la apófisis geni se hace prominente y pinzas hemostáticas en la parte superior e
el piso de boca asciende simultáneamente con inferior del frenillo, a nivel del diastema de la
el proceso de reabsorción. La funcionalidad del línea media maxilar. El tejido sujetado se reseca
músculo geniogloso y la protuberancia de la inmediatamente de la mucosa. La incisión vertical
apófisis geni superior complican la estabilidad superior se cierra con suturas simples y la parte
de las prótesis al causar dislocación durante la inferior, localizada en la encía adherida, se deja
función. Una incisión crestal se realiza con el cicatrizar por segunda intensión (Fig. 13.11).
bisturí a lo largo de la cresta anterior. La disección
subperiosteal se continúa bajo el mucoperióstio La técnica de Z-plastía puede producir menos
lingual hasta que las apófisis geni y los músculos cicatrización que la escisión en forma romboidal,
genigloso se hacen evidentes. La apófisis geni se y esta suele estar indicada en un frenillo con
reseca con una fresa redonda o de fisura. una amplia parte de cresta y una altura alveolar
más corta, porque aumenta la altura alveolar. La
incisión vertical se hace directamente a lo largo
Remodelado de tejido blando del frenillo. Las incisiones superior e inferior se
colocan para formar triángulos. Después del
Reducción de la tuberosidad del maxilar decolado supraperiosteal, el vértice del triángulo
El aumento de tejido fibroso en la tuberosidad del inferior se gira hacia arriba y el vértice del
maxilar puede elevar la dimensión vertical en la triángulo superior se gira hacia abajo (Fig. 13.12).
cresta posterior y limitar el espacio intermaxilar
necesario para las prótesis y reducir la estabilidad
de la dentadura. Para reducir el tejido fibroso en Frenectomía lingual
exceso a nivel de la tuberosidad, se realiza una En el paciente adulto mayor edentulo, el frenillo
escisión en forma de cuña (Fig. 13.10) y se extrae lingual alto puede adherirse a nivel crestal. Esta
el tejido blando fibroso en exceso del interior, adhesión puede causar dificultades en el habla y
entre los colgajos vestibular y palatino. la inestabilidad de las prótesis. Se reseca el tejido
fibroso que comienza desde la cresta alveolar
hasta la base de la lengua (Fig. 13.13).

a b c
Fig. 13.10. Reducción de la tuberosidad del maxilar. (a) Tejido blando en exceso a nivel de la tuberosidad del maxilar. (b) La escisión
en cuña, socavando los tejidos submucosos. (c) Cierre definitivo. (PETERSON’S PRINCIPLES OF ORAL AND MAXILLOFACIAL
SURGERY).
 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL 159

a b c

d e f
Fig. 13.11. (a) Frenillo labial. (b y c) La escisión se realiza adyacente a las pinzas. (d) Defecto residual tras la escisión. (e) decolado (f)
Sutura del extremo superior de la herida, la superficie inferior se deja para la cicatrización por segunda intensión.

a b c
Fig. 13.12. La técnica de frenectomía Z-plastia. (a) Esquema de las aletas Z. (b) Creando los pequeños colgajos triangulares. (c)
Rotación de los colgajos y sutura. (PETERSON’S PRINCIPLES OF ORAL AND MAXILLOFACIAL SURGERY).

a b

c d
Fig. 13.13. Técnica de frenectomía lingual (a) Frenillo lingual insertado en la cresta alveolar.
(b) Incisión con bisturí en frio por debajo de la pinza hemostatica (c) decolado del frenillo
en la cara ventral de la lengua. (d) sutura.
160 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL

Eliminación de la hiperplasia papilar Injerto libre

inflamatoria del paladar • Injertos de piel
La hiperplasia papilar inflamatoria de la mucosa El injerto libre de piel sobre el área desnudada
palatina es una condición patológica asociada puede ser utilizado por injertos de espesor
a prótesis dentales mal ajustadas, se presenta completo o parcial. Los injertos de piel de
como una pequeña inflamación nodular rojiza espesor completo en la cavidad bucal no
y edema de la mucosa palatina. La irritación son ideales, ya que con frecuencia muestran
mecánica parece ser un factor inicial, sin crecimiento de pelos y una queratinización
embargo, los cultivos aislados de lesiones gruesa, y los pacientes a menudo son
demuestran un predominio del Cándida albicans, perturbados por su color, sabor y olor. Por
un hongo que aumenta en boca con niveles esta razón se recomiendan injertos de piel de
deficientes de higiene bucal. La terapia inicial espesor parcial. Los sitios donantes de piel
es la eliminación de las prótesis dentales mal son generalmente la cadera o a veces el área
ajustadas y la colocación de una prótesis nueva retroauricular. La fijación se realiza mediante
con acondicionadores de tejidos durante un placas quirúrgicas o suturas.
período de 6 meses. Los ungüentos antifúngicos
se pueden utilizar para eliminar la candidiasis.
• Injertos palatinos
La nistatina o el clotrimazol son fármacos de
elección. En estadios avanzados de la hiperplasia Los injertos palatinos se utilizan como una
papilar inflamatoria, la extirpación quirúrgica alternativa a los injertos de piel. Las ventajas
se puede realizar con instrumentos rotatorios, del injerto palatino son: tejido queratinizado
desbridamiento con bisturí, electrocauterización similar a los tejidos blandos intrabucales,
o rejuvenecimiento con láser (Fig. 13.14). buena cicatrización, falta de folículos pilosos
o glándulas sudoríparas y morbilidad limitada
(Fig. 13.16).
Profundización de surco o
vestibuloplastía Colgajos pediculados
Este método quirúrgico preprotésico se usó En el reborde crestal denudado también puede
mucho en el pasado, pero rara vez se utiliza llevarse a cabo con un colgajo pediculado
hoy en cirugía bucal y maxilofacial. El manejo de áreas de tejido próximo. Un ejemplo es la
de pacientes edéntulos actualmente es a vestibuloplastía donde se realiza una incisión
través del tratamiento con implantes dentales, transvestibular horizontal de la mucosa en el
porque es más efectivo para resolver problemas labio inferior, entre los premolares derecho e
de retención en mandíbulas extensamente izquierdo. Se realiza un colgajo a grosor parcial;
resorbidas. Sin embargo, en nuestro medio, por es decir, la mucosa es diseccionada por encima
cuestiones económicas y por algunas situaciones del periósteo de la cresta alveolar, que es seguida
especiales se utiliza la vestibuloplastía. por la disección de los músculos mentoneanos en
la profundidad vestibular. El colgajo pediculado
El principio de la vestibuloplastía es que el
se sutura al periostio en la profundidad del
vestíbulo se extiende apicalmente mediante
surco vestibular y la herida abierta entre el surco
el desplazamiento quirúrgico de los tejidos
vestibular y la cara interna del labio se deja
hacia apical y el área de tejido blando expuesto
cicatrizar por segunda intención (Fig. 13.17). Se ha
al descubierto, se deja para la epitelización
descrito la variación de la técnica, pero pocos de
secundaria o cicatrización por segunda intención
los métodos de vestibuloplastía preprotésica o
(Fig. 13.15). La finalidad es que el área de la
profundización de surco se utilizan actualmente,
dentadura se puede ampliar. Sin embargo, la
debido al desarrollo de la implantología. (Fig.
extensión del vestíbulo produce una recaída
13.18).
rápida debido a la contracción de la cicatriz. Para
evitar esto, se han hecho intentos para cubrir el
área desnudada por un injerto, que puede ser
un injerto libre o mediante el uso de un colgajo
trasladado desde áreas cercanas (colgajo
pediculado).
 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL 161

a b c
Fig. 13.14. (a) Imagen de la hiperplasia papilar inflamatoria (b) y (c) Eliminación quirúrgica con electrocauterización.

a b

c d

e f

g h
Fig. 13.15. (a) Imagen clínica de la hiperplasia fibrosa inflamatoria por prótesis. (b) Después
de retirada la prótesis, (c) aplicación de anestesia local para la exeresis quirúrgica. (d)
Abordaje quirúrgico con bisturí en frio, (e) después del abordaje quirúrgico se observa
un surco profundo, (f) sutura del borde labial con los tejidos profundos y se deja que
cicatrice por segunda intensión, (g) postoperatorio después de un mes, (h) colocación de
una prótesis provisional.
162 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL

a b

c d

e f

g h
Fig. 13.16. Vestibuloplastía con injerto de mucosa palatina. (a) Vista preoperatoria del surco
vestibular poco profundo. (b) Disección supraperióstica. (c) Suturar el colgajo mucoso hasta
el nivel más profundo en el surco recién formado. (d) Marcado de la mucosa palatina antes
de la donación. (e) La mucosa palatina recolectada. (f) Curación después de 1 semana. (g)
Curación completa de los injertos palatinos. (h) El surco vestibular recién formado.
 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL 163

a b
Fig. 13.17. Vestibuloplastía del colgajo de Kazanjian. (a) Se realiza una incisión en la mucosa labial y se diseca un colgajo delgado de
la mucosa del tejido subyacente. Se realiza una disección supraperióstica en la cara anterior de la mandíbula. (b) El colgajo de la
mucosa labial se sutura en la profundidad del vestíbulo. La cara anterior del surco vestibular labial cicatriza por segunda intención.
(PETERSON’S PRINCIPLES OF ORAL AND MAXILLOFACIAL SURGERY).

a b
Fig. 13.18. Vestibuloplastía transposicional del colgajo (labial). (a) Después de la elevación del colgajo de la mucosa, se incide el
periostio en la cresta de la cresta alveolar y se completa una disección subperióstica en la cara anterior de la mandíbula. (b) El
periostio se sutura a la cara anterior del vestíbulo labial y el colgajo de la mucosa se sutura en la profundidad del vestíbulo en el
área de la unión perióstica. (PETERSON’S PRINCIPLES OF ORAL AND MAXILLOFACIAL SURGERY).
 165

Traumatología
dentoalveolar
Capítulo

14
Los traumatismos dentoalveolares (TD) son las lesiones
bucomaxilofaciales más comunes en cirugía bucal. Más
o menos todos los odontólogos generales y especialistas
bucomaxilofaciales se encuentran con estos pacientes,
ya sea en la fase de emergencia o más tarde como
consecuencia del trauma. El pronóstico para algunos
traumas dentarios depende en gran medida del manejo
correcto de la emergencia en el lugar del accidente y en
la clínica inmediatamente después del accidente. En esta
literatura encontramos cómo diagnosticar, clasificar y tratar
los traumatismos dentarios y con un mayor énfasis en la
etapa de emergencia.
166 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL

Traumatismos dentoalveolar: Examen clínico y diagnóstico de las

epidemiología y la relación con lesiones dentales
lesiones bucales y somáticas La historia clínica es importante con respecto a
Las lesiones bucales dentarias, de tejidos cuándo, dónde y cómo se produjo la lesión, así
blandos y huesos, causadas por un traumatismo como la salud general del paciente y la posible
ocurren con mucha frecuencia y son más medicación. Hay que estar atento a otras lesiones
comunes durante los primeros 12 años de vida y síntomas más graves. También es útil preguntar
y raros después de los 30 años de edad. Pero, qué se ha hecho antes de que el paciente llegue
por el contrario, otras lesiones corporales se a la consulta, como cualquier tratamiento llevado
observan con mayor frecuencia entre los 15 y 25 a cabo en otro lugar y cómo se manejaron los
años y pueden ocurrir a lo largo de toda la vida dientes avulsionados. En cuanto a las lesiones
(figura 14.1). bucales y maxilofaciales, es importante examinar
y tratar los traumas dentoalveolares de forma
En la mayoría de pacientes que presentan sistemática. “Examinar desde el exterior hacia el
lesiones bucales, los traumas dentoalveolares interior y tratar desde el interior hacia el exterior”
son las lesiones más comunes (92%), seguidas es un principio útil para un enfoque sistemático
de las lesiones bucofaciales de tejidos blandos de las lesiones bucales. La sutura de los labios
(28%), mientras que las fracturas de los huesos debe realizarse inmediatamente después del
maxilofaciales son relativamente raras y se examen de emergencia intraoral, de lo contrario
observan solo en el 6% de dichos pacientes. Según puede ser difícil ingresar a la cavidad bucal una
la literatura en los USA la incidencia anual de vez que el edema ha comenzado a desarrollarse.
trauma dentoalveolar es del 1-2% en la población
y la prevalencia es alta y cada 4 niños y cada 5 Algunas veces se puede dar la posibilidad de
niñas ya han sufrido lesiones dentales a la edad inhalar o tragar dientes en el momento de la
de 14 años. Uno de cada cinco niños ha sufrido lesión, por esta razón siempre se debe tener en
un trauma en los dientes permanentes antes cuenta cuando faltan dientes, partes de dientes
de abandonar la escuela y uno de cada cuatro o aparatos protésicos. Esto es especialmente
adultos tiene evidencia de trauma dentoalveolar. importante en el paciente inconsciente, y si
Debido al alto número de personas heridas, a hay motivos para sospechar de una inhalación
menudo el tratamiento es complejo, por lo que o deglución de un diente o aparato dental, es
los traumas dentoalveolares se asocian con altos esencial que se consideren una radiografía de
costos para la sociedad y el individuo. tórax y abdomen, y se realice la interconsulta
correspondiente. La inhalación de cuerpos
El pronóstico del tratamiento para algunas extraños normalmente se asocia con síntomas
lesiones dentales y especialmente para los como la tos, pero también puede ocurrir en un
dientes avulsionados, depende mucho del paciente consciente sin producir síntomas.
manejo temprano y correcto en el lugar del
accidente, así mismo durante el tratamiento de La evaluación de las coronas de los dientes
emergencia en el consultorio, clínica o centro se llevará a cabo con la finalidad de buscar la
hospitalario. presencia de fracturas y exposición pulpar. Las
fracturas de las raíces de los dientes molares y

Fig. 14.1. Incidencia por 100 habitantes por año por lesiones bucales y no bucales. Eilert-
Petersson, E., Andersson, L. y Sórensen, S. (1997) Lesiones orales traumáticas frente a
lesiones no orales traumáticas. Swedish Dental Journal, 21, 55-68.
 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL 167

premolares, se debe esperar cuando ha sucedido menores a menudo pueden ser difíciles de
un trauma indirecto, como un golpe en el mentón, detectar. En tales casos, es útil examinar la
y a menudo van acompañadas de fracturas oclusión, así como las radiografías tomadas en
similares en el lado opuesto de la mandíbula. diversas angulaciones. En casos de luxación
Por esta razón, es necesario examinar las fisuras dentaria, se debe registrar la dirección de la
oclusales de todos los molares y premolares para dislocación y la extensión. Es importante recordar
detectar posibles fracturas dentarias (figura 14.2). que, aparte del desplazamiento y la interferencia
con la oclusión, los dientes luxados lateralmente
Se debe examinar cuidadosamente la superficie y los intruidos presentan muy pocos síntomas
de la fractura para determinar su extensión, la clínicos (figura 14.4). Además, estos dientes están
exposición de dentina y de la pulpa (figura 14.3). trabados en su posición de desplazamiento y
Cuando la pulpa está expuesta, el tamaño y la generalmente no muestran sensibilidad a la
ubicación deben registrarse. En algunos casos, percusión. Si bien las radiografías pueden ser
la capa de dentina puede ser tan delgada que el útiles, el diagnóstico se confirma con el tono
contorno de la pulpa se puede ver a través de de percusión, al tocar el diente con el mango
la pared de la dentina por traslucidez. Se debe de un instrumento. Se registra un tono de
tener cuidado de no perforar la fina capa de percusión alto y huesudo en comparación con el
dentina durante la evaluación. sonido normal de los dientes no dañados. Por el
contrario, cuando se presenta una fractura en el
El desplazamiento y avulsión de los dientes
tercio medio de cara, como la Le Fort I, se puede
generalmente son evidentes mediante una
notar un cambio en el sonido de la percusión a un
evaluación visual, sin embargo, las anomalías
sonido similar a un crack.

a a

b b
Fig. 14.2. Trauma dental. (a) La fuerza del impacto se trasladó a Fig. 14.3. Incisivo central derecho con fractura de corona que
través de la barbilla a los arcos dentales. (b) Fractura de corona compromete dentina. (a) Por vestibular (b) Por incisal nótese la
y raíz en ambos premolares derechos por la oclusión forzada. dentina y la exposición pulpar.
 168 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL

En la dentición decidua es de suma importancia La prueba de sensibilidad pulpar después

diagnosticar la dirección del ápice de un diente de alguna lesión traumática es un tema
primario desplazado, porque estos dientes controvertido. Este procedimiento requiere
se encuentran en estrecha relación con los cooperación y un paciente relajado para evitar
sucesores permanentes y puede afectar el reacciones falsas. Sin embargo, esto a menudo
desarrollo del diente permanente (Fig. 14.5). Este no es posible durante el tratamiento inicial de
diagnóstico a menudo se realiza mejor al palpar pacientes lesionados, especialmente niños. La
el proceso alveolar desde un enfoque vestibular. interpretación de las pruebas de sensibilidad
pulpar realizadas inmediatamente después de
Los pacientes también pueden reaccionar con las lesiones traumáticas se complica por el hecho
dolor a la percusión de un diente traumatizado, de que las respuestas de sensibilidad pueden
lo que es indicativo de daño en el ligamento disminuirse temporal o permanentemente,
periodontal. Al igual que en todas las técnicas de especialmente después de las lesiones por
examen utilizadas en el momento de la lesión, la luxación. Sin embargo, las pruebas repetidas
prueba de percusión debe iniciarse en un diente han demostrado que las reacciones normales
no lesionado para garantizar una respuesta pueden regresar después de algunas semanas
confiable del paciente. En niños más pequeños, o meses. Además, los dientes que se han
el uso de la yema del dedo puede ser una aflojado pueden provocar respuestas de dolor
herramienta de diagnóstico más suave. simplemente por la presión del instrumento de
prueba. Por lo tanto, es importante reposicionar
En muchos casos los pacientes pueden detectar
e inmovilizar los dientes antes de la prueba
y guiar al examinador al lugar donde ha habido
de sensibilidad pulpar, como por ejemplo los
un cambio en la oclusión. Las anomalías de
incisivos fracturados en la raíz o extruidos. Otro
la oclusión pueden indicar fracturas de la
factor importante a considerar cuando se prueba
mandíbula, del proceso alveolar o una luxación
la sensibilidad pulpar es la etapa de erupción, los
lateral (figuras 14.6, 14.7, 14.8). Todos los dientes
dientes en desarrollo de su raíz a veces muestran
deben someterse a pruebas de movilidad, tanto
una respuesta poco confiable. Los dientes
horizontal como vertical. Debe recordarse que
sometidos a movimiento de ortodoncia muestran
los dientes en erupción y los dientes primarios
umbrales de excitación más altos. Si se van a
sometidos a resorción fisiológica de la raíz siempre
administrar anestésicos locales para diversos
muestran cierta movilidad. El signo típico de una
procedimientos de tratamiento, se deben realizar
fractura alveolar es el movimiento de los dientes
pruebas de sensibilidad pulpar antes de hacer
adyacentes cuando se prueba la movilidad de un
esto. La prueba de sensibilidad pulpar es difícil
solo diente (figura 14.6). La palpación del proceso
en la situación de emergencia pero es útil, ya que
alveolar es importante para la detección de
estas pruebas tienen un fuerte valor predictivo
fracturas con desplazamiento.
para posteriores complicaciones en la curación
Cuando se detecta la movilidad de un diente de la pulpa. Por esta razón, es importante llevar
no es posible diferenciar entre las lesiones a cabo una prueba de sensibilidad dentro de
por luxación y las fracturas radiculares, sin un la primera semana después del trauma para
examen radiográfico (Figs. 14.9, 14.10). El sitio de establecer un punto de referencia al evaluar el
la fractura de la raíz tendrá una influencia en el estado pulpar en los exámenes de seguimiento
grado de movilidad. posteriores.

Fig. 14.4. Incisivos superiores intruidos. Los dientes quedan

trabados e impactados en el hueso y no muestran signos
de sensibilidad a la percusión. Se registra un sonido alto de
Fig. 14.5. Relación anatómica entre los dientes primarios y su
percusión ósea.
sucesor permanente en un cráneo humano.
 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL 169

Fig. 14.9. Incisivos centrales superiores con fracturas radiculares.

Fig. 14.6. Un desnivel y separación del incisivo inferior que

indica la fractura del cuerpo mandibular.

Fig. 14.7. Fisura en la mucosa palatina y un desnivel oclusal del

premolar que indica una fractura del proceso alveolar maxilar.

Fig. 14.10. Radiografía que muestra fracturas de las raíces 11 y 21

Fig. 14.8. Contacto prematuro en la región premolar que indica

una fractura del proceso alveolar en el maxilar superior.
170 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL

Evaluación radiográfica en los traumas Clasificación y hallazgos clínicos

dentarios Los traumas dentoalveolares se pueden clasificar
Esta es una descripción general de exámenes a de muchas maneras, pero el siguiente sistema
pacientes que han sido sometidos a traumatismos basado en la clasificación de la Organización
dentoalveolares. Mundial de la Salud, modificado por Andreasen,
se adapta bien a la situación clínica. Seguir este
sistema facilita un tratamiento más adecuado.
Radiografías intraorales
Todos los dientes lesionados deben examinarse
con radiografías para diagnosticar lesiones
Lesiones de los tejidos dentarios y la
y revelar la etapa de formación de la raíz. pulpa
Esto es importante para la elección del tipo En la figura 14.13 se presenta un resumen
de tratamiento. El método ideal es el uso de esquemático de las lesiones de los tejidos duros.
diferentes angulaciones para cada diente
traumatizado, usando una técnica de proyección • Infracción de la corona
estandarizada. Por lo tanto, una región anterior La infracción coronaria es una fractura
del maxilar traumatizada está cubierta por una incompleta del esmalte sin pérdida de
placa oclusal, y tres exposiciones periapicales. tejido dentinario (Fig. 14.13a lado mesial). Se
Este procedimiento asegura el diagnóstico de pueden detectar diversos patrones de línea,
incluso pequeñas luxaciones o fracturas de raíz. dependiendo de la ubicación y la dirección
Es importante tener en cuenta que una exposición del trauma, por ejemplo líneas verticales,
oclusal angulada tiene un valor especial en el horizontales u oblicuas.
diagnóstico de fracturas radiculares y luxaciones
laterales con desplazamiento vestibular de la • Fractura no complicada de corona
corona.
Este tipo de lesión es una fractura coronaria
La mayoría de las fracturas en las raíces se revelan con pérdida de tejido dentinario (Fig. 14.13a
mediante un examen radiográfico, siempre que distal y Fig. 14.13b). Implica esmalte o esmalte
se proyecten de manera superior. Se observa y dentina sin exposición de la pulpa. La dentina
un ensanchamiento del espacio periodontal en expuesta usualmente da lugar a síntomas
luxaciones laterales y extrusivas, mientras que tales como sensibilidad a estímulos calientes
los dientes intruidos a menudo demuestran una y fríos y masticación.
falta de espacio periodontal.
Las radiografías extraorales pueden ser valiosas • Fractura complicada de corona
para determinar la dirección del desplazamiento Este tipo fractura se presenta con pérdida de
de los incisivos primarios intruidos. Los esmalte y dentina con exposición de la pulpa
fragmentos de dientes desplazados dentro (figura 14.13c). La pulpa expuesta a menudo da
de una laceración labial se pueden demostrar lugar a dolor y sensibilidad.
radiográficamente mediante el uso de una placa
radiográfica ordinaria colocada entre los arcos • Fractura no complicada de corona y raíz
dentarios y los labios (figura 14.11). Se tiene un
Esta lesión de tejido duro es una fractura del
breve tiempo de exposición para esta situación.
esmalte, la dentina y de la raíz sin exposición
de la pulpa dentaria (figura 14.13d).
Técnica panorámica
Esta técnica radiográfica proporciona • Fractura complicada de corona y raíz
una excelente visión general de la región Es una fractura del esmalte, dentina y de la raíz
dentoalveolar y es especialmente útil en casos con la exposición de la pulpa (figura 14.13e).
donde se sospecha una fractura mandibular. Las pruebas de vitalidad generalmente son
positivas, pero incluso con la exposición de la
Tomografía computarizada pulpa los síntomas son generalmente pocos y
se limitan a la presencia de dolor al calor, al
La tomografía computarizada es un método muy
frío, al tocar o morder el fragmento.
útil en el diagnóstico de fracturas maxilofaciales,
sin embargo la resolución no es lo suficientemente
alta y la exposición a la radiación es demasiado • Fractura de raíz
alta como para que sea útil para el diagnóstico Esta lesión es una fractura horizontal de la
de un traumatismo dentario. La TC de haz de raíz que comprende dentina, cemento y pulpa
cono tiene una resolución lo suficientemente (figura 14.13f). La fractura se encuentra dentro
alta como para ser una herramienta valiosa para del alvéolo, el fragmento coronal puede ser
el diagnóstico de diferentes lesiones dentales móvil y desplazado. El diente puede estar
(figura 14.12). ligeramente extruido y sensible a la percusión.
 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL 171

a b

Fig. 14.11. Radiografía de un labio lacerado que muestra el

fragmento coronal de un incisivo fracturado.

c d

Fig. 14.12. TC de haz cónico de un incisivo central superior que

muestra una luxación lateral con fractura de la tabla ósea
vestibular.
e f
Fig. 14.13. Lesión de los tejidos dentarios y pulpa. (a) Infracción
de la corona y fractura sin complicaciones y sin afectación de
la dentina. (b) Fractura de corona no complicada con afectación
de la dentina. (c) Fractura de corona complicada. (d) Corona no
complicada: fractura de raíz. (e) Fractura complicada de corona
y raíz. (f) Fractura de la raíz
172 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL

Lesiones en los tejidos periodontales

En la figura 14.14 se presenta un resumen
esquemático de las lesiones de los tejidos
periodontales.

Concusión
Es una lesión de la estructura de soporte del
diente sin ningún aflojamiento o desplazamiento
anormal del diente (Fig. 14.14a). Es decir el diente
no se ha desplazado y no tiene una mayor
movilidad, pero sí es sensible al tacto y al tocar.

Subluxación
La subluxación es una lesión en la estructura de
soporte del diente con un aflojamiento anormal,
pero sin desplazamiento (figura 14.14b). El diente a b
está sensible al tacto o al tocarlo tiene una mayor
movilidad y puede haber sangrado del surco
gingival.

Luxación extrusiva (extrusión)

Es un desplazamiento parcial del diente fuera de
su alveolo (Fig. 14.14c). El diente parece alargado
y es excesivamente móvil y hay sangrado del
surco gingival.

• Luxación lateral
El desplazamiento del diente ocurre en una
dirección que no es axial (Fig. 14.14d) y se
desplaza en su alveolo, más comúnmente con
la corona en una posición retrógrada. El diente
es más a menudo inmóvil debido a su posición
bloqueada en el alveolo y hay un tono de
percusión alto. c d

• Luxación intrusiva (intrusión)

El diente se ha desplazado de forma axial o
verticalmente hacia el hueso alveolar a través
del alveolo (Fig. 14.14e) y la corona aparece
acortada y usualmente hay sangrado de la
encía. El tono de percusión es alto y metálico
similar al de un diente anquilosado. El tono de
percusión se puede utilizar para distinguir un
diente de un diente parcialmente erupcionado
o no erupcionado.

• Avulsión (exarticulación, luxación total)

Este es el desplazamiento completo del
diente fuera de su alveolo (Fig. 14.14f, Fig. 14.15; e f
ver también Fig. 14.20) y hay sangrado en el Fig. 14.14. Lesiones de los tejidos periodontales. (a) Concusión
alveolo, que está vacío. (b) Subluxación (c) Luxación extrusiva (d) Luxación lateral (e)
Luxación intrusiva (f) Avulsión. De Andreasen et al. 2007.
 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL 173

Tratamiento
En el traumatismo dentoalveolar el tratamiento
recomendado es de acuerdo a las pautas de
la Asociación Internacional de Traumatología
Dental (AITD), y para obtener una información
más detallada después del tratamiento de
emergencia, se debe consultar a los libros o
textos y manuales actuales.

Infracción
Fig. 14.15. Avulsión del Incisivo central y lateral derecho. Ningún tratamiento es necesario. En caso de
infracciones marcadas más tarde podrían sellarse
con resina para evitar una futura decoloración.

Fractura de corona
Fractura no complicada de corona
Si la fractura está confinada al esmalte, un
ligero alisado de los bordes afilados puede ser
suficiente, pero si existe una pérdida de esmalte
más extensa, es necesaria una restauración
ya que el contorneado no es suficiente. Si el
fragmento del esmalte está disponible, puede
unirse al diente. Si se encuentra una fractura que
comprende dentina y esmalte y el fragmento está
disponible, el fragmento puede unirse inmediata
o posteriormente al diente (figura 14.16). Si se
toma la decisión de realizar la unión más tarde,
a es importante cubrir la dentina expuesta con
una capa delgada de cemento de ionómero de
vidrio u otro material de restauración y guardar el
fragmento manteniéndolo húmedo en solución
salina. En fracturas que comprende dentina y
esmalte, pero el fragmento no se encuentra, la
dentina expuesta debe cubrirse con ionómero
de vidrio como tratamiento de emergencia y
es posible hacer una restauración permanente
utilizando un agente adhesivo y resina en el
b tratamiento de emergencia, o este tratamiento
se puede realizar en una etapa posterior.

Fractura complicada de corona

• Pulpa vital expuesta
Ápice de raíz abierta
En los pacientes jóvenes con raíces
inmaduras, aún en desarrollo, es muy
importante preservar la vitalidad de la pulpa
mediante la pulpotomía. Esta técnica es un
procedimiento sensible que se puede realizar
más tarde, cuando las instalaciones óptimas
estén disponibles. En la fase de emergencia
se puede realizar el recubrimiento de la pulpa
con hidróxido de calcio.
c El procedimiento de la pulpotomía se realiza
mediante la eliminación de 1-2 mm de
Fig. 14.16. (a) Incisivo central superior derecho con fractura de
corona. (b) Fragmento de diente encontrado. (c) Fragmento de tejido pulpar expuesto, debajo del sitio de
diente adherido a su posición original mediante una técnica de exposición. La pulpa se elimina usando una
adhesión de dentina. fresa de diamante redonda estéril en una
174 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL

pieza de mano de alta velocidad y luego se Fractura complicada de corona y raíz

irriga con solución salina estéril. Después de El procedimiento inmediato es la eliminación del
la hemostasia, se puede aplicar hidróxido de fragmento coronal para la inspección del nivel
calcio Ca(OH)2 o agregado de trióxido mineral de fractura y si existe una fractura profunda o
blanco (MTA). Se coloca una capa delgada longitudinal que hace que el diente no se pueda
de ionómero de vidrio para lograr un sellado restaurar, se debe realizar la extracción del
hermético. diente.
La restauración definitiva puede realizarse
en la fase de emergencia o más tarde y si Tratamiento de la pulpa
el fragmento de corona está disponible, se
puede realizar la unión del fragmento de • Ápice de raíz cerrado
corona al diente. La extirpación de la pulpa y la aplicación de
hidróxido de calcio es la primera alternativa en
• Ápice de raíz cerrado los dientes con desarrollo completo de la raíz.
En los pacientes jóvenes cuando la pérdida Es posible que luego se requiera una extrusión
de sustancia de la corona no es demasiada ortodóncica o quirúrgica para permitir la
extensa, se puede realizar una obturación restauración del diente.
o pulpotomía. Si hay una pérdida grave de
sustancia de la corona o si ha transcurrido • Ápice de raíz abierto
demasiado tiempo entre la lesión y el Independientemente del tamaño de la
tratamiento, se lleva a cabo la extirpación de exposición, se realiza una pulpotomía
la pulpa y se coloca hidróxido de calcio para superficial o una pulpotomía parcial y para
salvar el diente en la fase de emergencia. El restaurar el diente más tarde, se puede realizar
tratamiento del conducto radicular se lleva a una gingivectomía, ostectomía, extrusión
cabo más tarde. ortodóntica o extrusión quirúrgica.

• Pulpa necrótica
Fractura de raíz
Ápice de raíz abierta
El fragmento coronal desplazado puede
En estos casos se realiza un procedimiento
reposicionarse (figura 14.17) y se debe tomar una
de apexificación usando pasta de hidróxido
radiografía para verificar el reposicionamiento
de calcio, se realiza un procedimiento de
correcto. El diente está entablillado por 4
cierre de raíz usando MTA. El seguimiento es
semanas y si la fractura está cerca del tercio
importante.
cervical, entonces el diente debe estabilizarse
por más tiempo (hasta 4 meses). El tratamiento
• Ápice de raíz cerrado del conducto radicular no se realiza en la fase de
El desbridamiento de la cámara pulpar se emergencia del tratamiento, porque la curación
lleva a cabo y se aplica hidróxido de calcio. de la pulpa es posible, incluso con decoloración
El tratamiento del conducto radicular se del fragmento coronal. Se vigilan los signos de
completa dentro de 2 semanas. necrosis pulpar durante las visitas de seguimiento.
Si se desarrollará una necrosis pulpar, se realiza el
tratamiento de conducto radicular del segmento
Fractura de corona y de raíz coronal, ya que el fragmento apical normalmente
Fractura no complicada de corona y raíz contiene tejido de pulpa vital.
En este tipo de trauma dental la eliminación
del fragmento coronal para una inspección Concusión
cuidadosa del nivel de fractura es necesaria para No necesita tratamiento, pero la lesión debe
tomar una decisión final sobre si la restauración es documentarse con fines de seguimiento o
posible para el fragmento restante. Esto se puede reclamos posteriores.
hacer en la fase de emergencia, una alternativa
en esta fase es estabilizar temporalmente el
fragmento coronal al diente. El tratamiento Subluxación
definitivo depende de la extensión de la fractura.
Para restaurar el diente más tarde, puede ser En el tratamiento de la subluxación la ferulización
necesaria la gingivectomía, la ostectomía o la generalmente no es necesaria, pero se puede
extrusión ortodóntica. La extrusión quirúrgica no utilizar una férula flexible para estabilizar el
se recomienda debido al riesgo de desvitalizar diente para la comodidad del paciente hasta por
la pulpa. Si se requiere espacio para colocar dos semanas aproximadamente.
un perno o poste, se debe llevar a cabo el
tratamiento electivo del conducto radicular.
 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL 175

Luxación lateral
En la luxación lateral el diente se reposiciona
manualmente con un dedo en el vestíbulo
o con unas pinzas para desencajarlo de su
bloqueo óseo y reposicionarlo suavemente en
su ubicación original (figura 14.18). El diente se
estabiliza durante 4 semanas con una férula
flexible. La condición pulpar se controla en las
semanas posteriores al trauma y si la pulpa
se vuelve necrótica, se indica el tratamiento
de conducto para prevenir la reabsorción de
la raíz. En dientes inmaduros en desarrollo,
la revascularización puede confirmarse
radiográficamente por evidencia de formación
continua de raíz y posiblemente por pruebas de
sensibilidad pulpar positiva.

Luxación extrusiva (extrusión)

Los dientes extruidos deben reposicionarse
manualmente en el alveolo del diente y Fig. 14.17. Tratamiento de una fractura de raíz mediante el
estabilizarse durante dos semanas con una reposicionamiento del fragmento coronal y la colocación de
férula flexible. una férula.

Luxación intrusiva (intrusión)

Dientes con formación de raíz
incompleta
Se permite que ocurra una nueva erupción
espontánea y, si no se observa movimiento
dentro de las tres semanas, se recomienda un
reposicionamiento ortodóncico rápido. Si los
dientes se introducen más de 7 mm, reubíquelos
quirúrgicamente o de forma ortodóntica (figura
14.19).

Dientes con formación de raíz completa Fig. 14.18. Tratamiento de una luxación lateral a través del
• Si
 se introduce un diente de menos de 3 mm, reposicionamiento con un dedo por palatino y otro por
permita la erupción espontánea. vestibular y la colocación de una férula.

• Si
 no hay movimiento después de dos a
cuatro semanas, cambie de posición de • Si
 el diente se ha insertado más de 7 mm,
forma quirúrgica u ortodóntica para evitar la el reposicionamiento quirúrgico es el
anquilosis. tratamiento de primera elección.
• Si
 se introduce un diente entre 3-7 mm, lo • Si
 el diente ha sido reposicionado, estabilícese
ideal es que el diente se reposicione de forma con una férula flexible durante cuatro a ocho
ortodóncica o quirúrgica lo antes posible semanas.
(figura 14.19).

a b c
Fig. 14.19. (a) Incisivo central superior izquierdo intruido. (b) Reposicionamiento a través de arcos de ortodoncia. (c) Resultado final
a los 2 meses.
176 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL

Avulsión
Recomendación inmediata después del
accidente
Un diente permanente avulsionado es una
lesión muy crítica, ya que el pronóstico depende
mucho de lo que se hace inmediatamente
después de la lesión. Los cirujanos bucales
siempre deben estar preparados para dar
consejos apropiados al público, figura 14.20.
Es posible que las instrucciones se deban dar
por teléfono al paciente u otras personas en el
lugar del accidente, por ejemplo a los padres,
tutores, maestros, etc. Las instrucciones son las
siguientes:
1 Se debe asegurar de que sea un diente
permanente. (Los dientes deciduos no
deben reimplantarse debido al riesgo de
lesión del diente permanente subyacente).
2. Es importante mantener la calma del
paciente.
3. Buscar y encontrar el diente, y recogerlo
por la corona (la parte blanca) y evitar tocar
la raíz.
4. Si el diente está sucio, lavarlo brevemente Fig. 14.20. Avulsión. Los impactos frontales conducen a la
(máximo 10 segundos) con agua corriente avulsión con daño tanto a la pulpa como al ligamento periodontal
fría y vuelva a colocarlo. Intentar alentar al (LPD). El suministro vascular de la pulpa se interrumpe, el LPL
se une a la cavidad alveolar y se daña la superficie de la raíz. El
paciente o tutor a que reimplante el diente.
tiempo y el ambiente extraoral determinan el destino del LPD
Luego sostenerlo en su posición en la y la pulpa después de la reimplantación.
arcada y que muerda una gasa o pañuelo.
5. Si esto no es posible, colocar el diente en
un medio de almacenamiento adecuado,
por ejemplo un vaso de leche o en reimplantado inmediatamente dentro de la
solución salina. El diente también se puede primera hora, o almacenado en un medio de
transportar en la boca, debajo de la lengua almacenamiento adecuado, como leche, saliva o
o manteniéndolo entre los molares y el un medio de almacenamiento especial, existe la
interior de la mejilla, si el paciente está posibilidad de curación. Sin embargo, si el diente
consciente, hacer que escupa en un se ha almacenado seco durante más de 1 hora,
recipiente y almacenar el diente en saliva. las células del ligamento periodontal estarán
Evitar el almacenamiento en el agua. necróticas, no se puede esperar la cicatrización
con un ligamento periodontal normal y el diente
6. Si hay acceso a medios de almacenamiento
se someterá a una reabsorción ulterior de la
especiales (cultivo de tejido / medio de
raíz. Dichos dientes aún deberían, en la mayoría
transporte o solución salina), se pueden
de los casos, ser reimplantados en la fase de
usar preferiblemente.
emergencia y las decisiones finales sobre un
7. Y que el paciente o tutor busque tratamiento tratamiento más definitivo deben tomarse en
dental de emergencia de forma inmediata. una etapa posterior cuando todos los factores se
puedan tener en cuenta y preferiblemente con
un enfoque multidisciplinario.
En el hospital, clínica o consultorio
Un paciente puede acudir a la clínica con el Para el cirujano dentista es importante, en
diente ya resembrado o con el diente fuera de primer lugar, evaluar la condición de las células
la boca almacenado en un medio. El tratamiento clasificando el diente avulsionado en una de las
se relaciona con el estado del desarrollo de la siguientes categorías:
raíz (ápice cerrado o abierto) y el estado de las
1. Las células del ligamento periodontal
células del ligamento periodontal. La evaluación
probablemente son viables (es
de estos factores es de suma importancia en
decir, el diente ha sido reimplantado
la situación de emergencia para la elección
inmediatamente o después de un tiempo
del mejor tratamiento. Si el diente ha sido
muy corto en el lugar del accidente).
 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL 177

2. Las células del ligamento periodontal • Evaluar

 la cavidad alveolar y si hay una fractura
pueden ser viables pero comprometidas, en la pared del alveolo, vuelva a colocarlo con
debido a que el diente se ha mantenido en un instrumento adecuado.
un medio de almacenamiento (por ejemplo,
• Reimplantar
 el diente lentamente con una
medio de cultivo tisular, solución salina,
ligera presión digital, no usar la fuerza.
leche o saliva) y el tiempo total de secado
es inferior a 60 minutos. • Suturar
 las laceraciones gingivales, si están
presentes.
3. Las células del ligamento periodontal
no son viables, porque el tiempo de • Verificar
 la posición normal del
almacenamiento en seco fuera de la boca diente reimplantado tanto clínica y
fue más de 60 minutos, independientemente radiográficamente.
del medio de almacenamiento adicional
• Aplique
 una férula flexible por lo menos dos
o si el medio de almacenamiento no fue
semanas y mantenerlo alejado de la encía.
fisiológico.
•  Administrar antibióticos sistémicos.
Diente permanente avulsionado con •  Evaluar la protección contra el tétano.
ápice cerrado
•  Comunicar instrucciones al paciente.
• El diente ha sido reimplantado antes • El
 tratamiento de conducto radicular se
de la llegada del paciente a la clínica debe iniciar entre los 7-10 días después de la
•  Deje el diente en su lugar. reimplantación y antes de la eliminación de la
férula.
• Limpie
 el área con agua pulverizada, solución
salina o clorhexidina. Tiempo de secado por más de 60
• Suturar
 las laceraciones gingivales, si está minutos u otras razones que sugieren
presente. células no viables
• Verificar
 la posición normal del diente La reimplantación tardía tiene un pronóstico
reimplantado tanto clínica y radiográficamente. pobre a largo plazo, porque el ligamento
periodontal estará necrótico y no se espera que
• Aplicar
 una férula flexible por lo menos dos cicatrice.
semanas.
El objetivo de la reimplantación diferida es,
•  Administrar antibióticos sistémicos. además de restaurar el diente por razones
•  Evaluar la protección contra el tétano. estéticas, funcionales y psicológicas, mantener
el contorno del hueso alveolar, pero el resultado
•  Comunicar instrucciones al paciente. a medida que pase el tiempo a mediano plazo es
• El
 tratamiento de conducto radicular se debe la anquilosis dentaria, la resorción de la raíz y el
iniciar 7-10 días después de la reimplantación diente se perderán eventualmente.
y antes de la eliminación de la férula.
• Retirar
 de forma cuidadosa el tejido blando
El diente se ha mantenido en un medio de no viable con una gasa. La mejor forma de
almacenamiento fisiológico o medio equilibrado hacerlo según la literatura aún no se ha
de osmolalidad y si también se almacenó en decidido.
seco, el tiempo de secado extrabucal es inferior • El
 tratamiento del conducto radicular del
a 60 minutos. diente se puede llevar a cabo antes de la
reimplantación o más tarde.
Los medios de almacenamiento fisiológicos
incluyen los medios de cultivo tisular y medios • En
 casos de reimplantación retrasada, el
de transporte celular. Ejemplos de medios tratamiento de conducto debe realizarse en
equilibrados de osmolalidad son la solución el diente antes de la reimplantación o puede
salina, la solución salina equilibrada de Hank, la realizarse 7-10 días más tarde, como en otras
leche y la saliva. situaciones de reimplante.

Limpiar la superficie de la raíz y el foramen •  Aplicar anestesia local.

apical con una corriente de solución salina, luego •  Irrigar y lavar el alveolo con solución salina.
empapar el diente con esta solución, eliminando
así la contaminación y las células muertas de la • Evaluar
 la cavidad alveolar y si hay una fractura
superficie de la raíz. en la pared del alveolo, vuelva a colocarlo con
un instrumento adecuado.
•  Colocar anestesia local.
•  Reimplantar el diente.
•  Irrigar el alveolo con solución salina.
178 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL

• Suturar
 las laceraciones gingivales, si están • Si
 está contaminado, limpiar la superficie de
presentes. la raíz y el foramen apical con una corriente
de solución salina.
• Verificar
 la posición normal del diente
reimplantado de forma clínica y radiográfica. • Se
 ha demostrado que la aplicación tópica
con antibióticos aumenta la posibilidad de
• Estabilizar
 el diente por cuatro semanas con
revascularización de la pulpa.
una férula flexible.
•  aplicación de anestesia local.
•  Administrar antibióticos por vía sistémica.
•  Evaluar el alveolo.
•  Evaluar la protección contra el tétano.
• Si
 existiera una fractura en la pared del
•  Comunicar instrucciones al paciente.
alveolar, vuelva a colocarlo con un instrumento
Para frenar el reemplazo óseo en el alveolo adecuado.
del diente, antes se sugería el tratamiento • Visualizar
 y retirar el coágulo del alveolo y
de la superficie de la raíz con flúor antes de vuelva a sembrar el diente lentamente con
la reimplantación (solución de fluoruro de una ligera presión digital.
sodio al 2% durante 20 minutos), pero no debe
considerarse una recomendación absoluta. • Suturar
 las laceraciones gingivales,
especialmente en el área cervical.

Diente permanente avulsionado con • Verificar

 la posición normal del diente
ápice abierto reimplantado de forma clínica y radiográfica
y aplicar una férula flexible aproximadamente
• El diente ha sido reimplantado antes por dos semanas.
de la llegada del paciente a la clínica •  Administrar antibióticos por vía sistémica.
•  Dejar el diente en su lugar. •  Evaluar la protección contra el tétano.
• Limpiar
 el área con agua pulverizada, solución •  Comunicar instrucciones al paciente.
salina o clorhexidina.
• El
 objetivo de reimplantar dientes inmaduros
• Suturar
 las laceraciones gingivales, si están en niños es permitir la posible revascularización
presentes. del tejido pulpar. El riesgo de reabsorción
• Verificar
 la posición normal del de la raíz relacionada con la infección
diente reimplantado tanto clínica y debe equilibrarse con las posibilidades de
radiográficamente. revascularización. Tal resorción es muy rápida
en los dientes de los niños y si no se realiza
• Aplicar
 una férula flexible aproximadamente la revascularización, se puede recomendar el
hasta por dos semanas. tratamiento de conducto.
•  Administrar antibióticos por vía sistémica.
Tiempo de almacenamiento en seco del diente
•  Evaluar la protección contra el tétano. por más de 60 minutos u otras razones que
sugieren células no viables
•  Comunicar instrucciones al paciente.
• El
 objetivo de reimplantar dientes La reimplantación tardía tiene un pronóstico
inmaduros en niños es permitir la posible pobre a largo plazo, porque el ligamento
revascularización del espacio pulpar y si periodontal estará necrótico y no se espera
esto no ocurre, se puede recomendar el que cicatrice. El objetivo de la reimplantación
tratamiento de conducto. diferida es, además de restaurar el diente por
razones estéticas, funcionales y psicológicas,
El diente se ha mantenido en un medio de es mantener el contorno del hueso alveolar. Sin
almacenamiento fisiológico o medio equilibrado embargo, el resultado esperado es la anquilosis
de osmolalidad y si también se almacena en dentaria y la resorción de la raíz y el diente se
seco, el tiempo de secado extrabucal es de perderá eventualmente.
menos de 60 minutos.
La técnica para la reimplantación retrasada es la
Los medios de almacenamiento fisiológicos siguiente:
incluyen los medios de cultivo tisular y medios
• Retirar
 cuidadosamente el tejido blando no
de transporte celular. Ejemplos de medios
viable con gasa estéril. La mejor forma de
equilibrados de osmolalidad son la solución
realizarlo aún no se ha decidido.
salina, la solución salina equilibrada de Hank, la
leche y la saliva. • El
 tratamiento de conducto se puede llevar a
cabo antes de la reimplantación o más tarde.
 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL 179

• En
 casos de reimplantación retrasada, el levemente durante la fase de curación. Esto se
tratamiento de conducto debe realizarse puede lograr colocando una férula flexible, o
antes de la reimplantación o siete a diez días combinando el material de unión con un alambre
más tarde, como en otras situaciones de para permitir cierta flexibilidad, o no estirando
reimplante. demasiado la férula.
•  Aplicación de anestesia local. El material de unión puede combinarse con un
•  Irrigar y lavar el alveolo con solución salina. alambre de acero, un alambre flexible de torsión,
un hilo de nylon, fibra de vidrio o una férula de
• Evaluar
 el alveolo y si existe una fractura en la titanio. Algunos ejemplos de férulas se pueden
pared del alveolo, vuelva a colocarlo con un ver en las figuras 14.21, 14.22 y 14.23. El período de
instrumento adecuado. inmovilización necesario debe estar relacionado
•  Reimplantar el diente. con el tipo de traumatismo dentario.

• Suturar
 las laceraciones gingivales, si están Los períodos que se muestran en la tabla 14.1 han
presentes. sido recomendados por un grupo de expertos de
AITD (Asociación Internacional de Traumatismo
• Verificar
 la posición normal del diente
Dentario).
reimplantado de forma clínica y radiográfica.
• Estabilizar
 el diente por cuatro semanas con
una férula flexible. Traumatismo dentario en la dentición
decidua o primaria
• Administración
 de antibióticos por vía
sistémica. En los traumatismos de la dentición decidua se
aplican principios de diagnóstico y clasificaciones,
•  Evaluar la protección contra el tétano. similares a los dientes permanentes, pero
•  Comunicar instrucciones al paciente. el tratamiento de los dientes temporales a
menudo se modifica, y siempre se debe prestar
Para frenar el reemplazo óseo en el alveolo, antes atención a los gérmenes permanentes del diente
se sugería el tratamiento de la superficie de la subyacente. Por esta razón, los dientes primarios
raíz con flúor antes de la reimplantación (solución nunca deben ser reimplantados, además se debe
de fluoruro de sodio al 2% durante 20 minutos), extraer un diente deciduo que ha sido desplazado
pero no debe considerarse una recomendación en la dirección del germen dentario permanente
absoluta. subyacente, mientras que el desplazamiento del
germen del diente subyacente puede permitir
que el diente deciduo se reposicione y se
Ferulización del traumatismo
conserve. Por ningún motivo se debe mantener
dentario un diente deciduo, si representa un riesgo para el
Después del tratamiento de emergencia del diente permanente debido a una infección. Otros
traumatismo dentario, donde los dientes y o factores modificadores que intervienen en el
fragmentos de raíz se han reposicionado, es tratamiento de dientes deciduos traumatizados
imprescindible usar una férula para estabilizar son la madurez del niño, la caries, el desarrollo
el diente lesionado en el período inicial de del diente, la oclusión y el tiempo de exfoliación.
curación. Sin embargo, la ferulización también Para obtener información más detallada sobre el
puede tener efectos adversos sobre la curación, tratamiento de los dientes temporales después
como un mayor riesgo de anquilosis o una de un traumatismo, consulte los libros de texto
revascularización comprometida de la pulpa, y manuales de traumatología dental o las pautas
si la ferulización no se realiza correctamente. recientes AITD para dientes temporales.
Las barras de titanio utilizadas para la fijación
maxilomandibular en el tratamiento de fractura
mandibular no son adecuadas para la ferulización Resumen
de dientes luxados o reimplantados. En este Los traumatismos dentoalveolares ocurren
caso existe el riesgo de extrusión de los dientes con frecuencia y a menudo se observa
porque la barra preformada no tiene una curva simultáneamente con otras lesiones bucales
oclusal incorporada. y maxilofaciales. El pronóstico para algunos
traumas dentarios depende en gran medida de
Desde el descubrimiento de las técnicas un rápido y correcto manejo de la emergencia.
adhesivas, las férulas dentales se han realizado Por lo tanto, los cirujanos dentistas deben tener
mediante una técnica de unión con grabado conocimiento sobre cirugía bucal y maxilofacial
ácido que cumple la mayoría de los requisitos de para manejar las lesiones dentarias en la fase de
una férula moderna. Una férula óptima debería emergencia.
permitir que el diente lesionado se mueva
 180 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL

a b
Fig. 14.21. Férula de trauma con alambre quirúrgico y resina (a) fractura alveolodentaria (b) Ferulización y sutura de tejidos blandos.

a b
Fig. 14.22. Paciente con fractura del cuerpo maxilar con piezas dentarias luxadas. (a) Fractura de cuerpo maxilar del lado izquierdo
(b) La fractura maxilar se ha estabilizado por osteosíntesis con placa y tornillo de titanio.

a b

Fig. 14.23. Férula de fibra de vidrio y resina. (a) Cadena de fibra

de vidrio. (b) La fibra de vidrio está unida al esmalte a través del
grabado ácido y la aplicación de resina del diente luxado y los
c dientes adyacentes. (c) Férula terminada.
 181

Lesiones de los
tejidos blandos
Capítulo

15
Hoy en día las lesiones de los tejidos blandos son uno de
los problemas más comunes que se tratan en las salas
de emergencia de los diferentes hospitales o clínicas, y
la región facial es un área estéticamente sensible, con
una compleja variedad de tejidos. Según los estudios
epidemiológicos alrededor de un tercio de los pacientes
que presentan lesiones bucales, han sufrido lesiones en los
tejidos blandos.

En la región bucal y maxilofacial los tejidos blandos

absorben mucha energía, cuando la región está sujeta al
impacto del trauma, esto puede provocar diversas lesiones
como contusiones, abrasiones, laceraciones y avulsión
de tejido. Los cuerpos extraños a menudo se encuentran
entre los tejidos, y las piezas dentarias penetran en las
partes blandas y partes de los dientes se pueden encontrar
como cuerpos extraños en las laceraciones. El tratamiento
correcto de la emergencia es un requisito previo para
la curación, porque la región bucal y maxilofacial es un
área estéticamente sensible. Si no se extraen los cuerpos
extraños, se pueden producir tatuajes permanentes y
cicatrices antiestéticas, así como un retraso en la curación y
la instalación de una infección.
 182 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL

Tipos de trauma de los tejidos blandos Manejo de las emergencia en las

Las lesiones de los tejidos blandos se pueden lesiones de los tejidos blandos
dividir en los siguientes tipos de lesiones: Aparte del historial médico y el historial
• 
Contusión medicamentoso, es importante determinar
•  Abrasión los mecanismos de la lesión y el momento del
•  Laceración suceso para recabar información sobre posibles
•  Avulsión tisular. cuerpos extraños que puedan haber penetrado
y afectar la curación. Además, es importante
Contusión conocer el estado de vacunación del paciente
contra el tétano.
Una contusión es un hematoma sin ruptura en
la piel o la mucosa, por lo tanto la hemorragia
subcutánea o submucosa en el tejido produce Abrasión
el hematoma y la inflamación del tejido blando Las lesiones abrasivas de los tejidos blandos
(figs. 15.1, 15.2). Una contusión puede aislarse requieren un lavado profuso, junto con una
en el tejido blando, pero a menudo indica una cuidadosa inspección y eliminación de cualquier
lesión más profunda, como una fractura ósea resto sólido y tejido epitelial necrótico. Los
subyacente. irritantes restantes si no se eliminan pueden ser la
fuente de una inflamación prolongada, infección
Abrasión y decoloración después de la curación. Las
abrasiones generalmente son más dolorosas que
Una abrasión es una herida superficial producida
las laceraciones o heridas punzantes y se debe
al frotar y raspar la piel o la mucosa, dejando una
considerar formas más agresivas en el manejo
superficie en carne viva, por lo que sangran y a
del dolor. Hay que retirar toda la suciedad, asfalto
menudo muy dolorosa (figura 15.3).
y otros cuerpos extraños, y la única posibilidad
de una extracción completa es en la fase de
Laceración emergencia y deben tratarse lo antes posible
La laceración es una herida en la piel o mucosa porque de lo contrario, pueden provocar un
que penetra en el tejido blando (figura 15.4). Una tatuaje permanente en el futuro y cicatrices en
laceración puede alterar los vasos sanguíneos, los la piel. Aplique anestesia local tópica y enjuague
nervios, los músculos e involucrar a las glándulas la abrasión con suero fisiológico. Use un cepillo
salivales. Las laceraciones más frecuentes en la dental de cerdas blandas para frotar suavemente
región maxilofacial se observan en los labios, la y gasa. Si existiera una contaminación severa,
mucosa bucal y la encía, pero raramente en la se puede usar una solución jabonosa suave.
lengua. Hay que retirar todos los cuerpos extraños con
una pinza quirúrgica (Fig. 15.6 a-g) e irrigar con
solución salina. Luego la herida debe empaparse
Lesión con pérdida de tejido blando con antibiótico en ungüento y cubrirse con una
(Avulsión) gasa estéril si es necesario, para mantener la
Las lesiones por avulsión (pérdida de tejido) son humedad de la herida hasta que se complete
raras, pero se observan en lesiones por mordida la reepitelización. Las abrasiones intrabucales
o como resultado de una abrasión muy profunda se deben tratar solo con la eliminación de los
y prolongada (figura 15.5). cuerpos extraños.

Fig. 15.1. Lesión por contusión con Fig. 15.2. Hematoma de tejido Fig. 15.3. Abrasión del labio Fig. 15.4. Laceración y
hematoma periorbital. En este blando. El hematoma puede indicar superior e inferior. desgarro del labio inferior.
paciente había una fractura ósea una fractura ósea subyacente como
subyacente. Cortesía del Dr. Juan en este paciente. Cortesía del Dr.
Sánchez Haro. Juan Sánchez Haro.
 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL 183

a b

c d
Fig. 15.5. (a) Lesión por avulsión del labio inferior que muestra una lesión de 2 cm de
ancho. (b) Después de 15 días se evidencia una considerable pérdida anterior de tejido
del bermellón. Esto se dejó para curación espontánea sin colgajos o injertos. (c) Resultado
después de 1 año del trauma. Se observa un contorno normal del labio. (d) El tejido
cicatricial se ve centralmente en un área circular (8 mm de diámetro) en el borde del
bermellón.

a b c d

e f g
Fig. 15.6. a, b) Para limpiar adecuadamente las abrasiones, se necesita un anestésico tópico. (c) Lavado de las heridas. Los labios
se lavan con esponjas quirúrgicas o con gasa para eliminar partículas de asfalto (d, e). Los cuerpos extraños impactados no se
pueden eliminar adecuadamente mediante el lavado, pero se deben eliminar con un pequeño instrumento (un bisturí mantenido
perpendicular a la dirección de las abrasiones o un explorador. (f) Herida limpia y seguimiento. (g) Dos semanas después de la
lesión, la herida del tejido blando se ha curado sin dejar cicatrices.
184 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL

Contusión
No se necesita tratamiento para las contusiones
cuando la lesión se limita a la lesión de los tejidos
blandos. El traumatismo cerrado y la contusión a
los tejidos blandos de la cabeza y el cuello dan
como resultado la formación de hematomas o
una hemorragia autolimitada dentro del tejido
subcutáneo que se reabsorbe espontáneamente.
Se debe asegurar de que no exista sangrado
profundo y continuo si se encuentra una
inflamación en el piso de la boca o la lengua con
riesgo de bloqueo de las vías respiratorias, por lo
que estos pacientes deben ser observados. Las
contusiones a menudo indican fracturas óseas,
por lo que es importante realizar un examen
radiográfico para detectar fracturas óseas que Fig. 15.7. Radiografía de un labio con laceración que muestra
el fragmento coronal de un incisivo fracturado. (Anderson y
pueden requerir un tratamiento por separado. Andreasen 2007.)

Laceración
Aplicar agente anestésico local e inspeccionar la
herida para verificar si existen cuerpos extraños
o fragmentos de dientes, que es la razón más
común para las laceraciones labiales. En las
heridas profundas, indicar examen radiográfico,
colocando una película radiográfica dental entre
el labio y el proceso alveolar con el tiempo de
exposición más bajo (Fig. 15.7).

Retire todos los cuerpos extraños en la fase de

emergencia para evitar infecciones y cicatrices
desfigurantes o tatuajes en la piel. Usar una
jeringa de 20 cm cúbicos con solución salina Fig. 15.8. Sutura invisible o intracutánea en herida de tejido
blando infraorbitario. Véase la excelente adaptación del tejido
o suero fisiológico a alta presión, un cepillo sin marcas de puntos 5 días después de la sutura. (Anderson y
exfoliante, hisopos de gasa empapados en Andreasen 2007.)
solución salina, una hoja y mango de bisturí.

Aunque existan muchas formas distintas de

cerrar heridas como suturar, pegar, grabar y
usar grapas en la región bucal y maxilofacial,
la sutura sigue siendo el método de cierre de
heridas más utilizado. La sutura se realiza con
puntos simples interrumpidos en la mucosa
bucal y la encía. Es mejor usar hilo de sutura
absorbible sintético 4-0 a 5-0 para suturas
intrabucales y para las suturas en la piel, es
preferible una sutura más fina 5-0, 6-0 en áreas
estéticamente sensibles con hilos de suturas
absorbibles o no absorbibles. En laceraciones
profundas se sutura por planos y es importante
que las capas se reaproximen a su contraparte
apropiada. La técnica de sutura intracutánea Fig. 15.9. Laceración por vestibular muy contaminada. Todas las
(intradérmica, subcuticular) puede preferirse partículas del suelo y cuerpos extraños deben ser removidos.
para el cierre cutáneo en áreas estéticamente (De Anderson y Andreasen 2007.)
sensibles (figura 15.8). Las cicatrices se contraen
con el tiempo, por lo que una leve eversión en la mucosa de la cavidad bucal son laceraciones
el borde de la herida es un principio importante. complejas que requieren un cierre por planos,
Una técnica que sube levemente los bordes de la primero se realiza un completo desbridamiento,
herida por encima del plano de la piel finalmente limpieza e irrigación, luego la reparación de los
dará como resultado un cierre cosméticamente tejidos comienza con la alineación del borde del
aceptable. Se pueden usar cintas adhesivas bermellón (la parte roja del labio) y el blanco (la
o tiras para aliviar la tensión. Las laceraciones prominente cresta justo por encima de donde el
penetrantes que afectan tanto a la piel como a labio se encuentra con la piel del rostro), si está
 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL 185

herida, se produce un proceso de curación más

prolongado, curación por segunda intención. Esto
dará como resultado la contracción de la cicatriz
y, en ocasiones, puede aceptarse en la mucosa
bucal, pero debe evitarse en la piel debido a un
resultado antiestético.

Avulsiones
Aplicar anestesia local, luego lavar y limpiar la
herida. Los pequeños defectos pueden dejarse
para la curación espontánea, especialmente en
individuos jóvenes que tienen una capacidad de
regeneración más alta que los individuos mayores
(vea la Fig. 15.5). En la pérdida de tejido grande,
Fig. 15.10. A pesar de una ardua limpieza, la exposición ósea se la escisión y el cierre primario con colgajos o
observa después de 2 semanas. Esta exposición se trató con
un enjuague diario y un seguimiento semanal. (De Anderson
injertos de piel pueden ser necesarios para cubrir
y Andreasen 2007.) el tejido faltante. En las mordeduras de animales,
generalmente perros, los antibióticos siempre
deben administrarse independientemente de la
duración y se debe considerar la vacuna contra
la rabia, dependiendo del estado del perro.

Prescripción de antibióticos para

prevenir la infección de la herida
La infección bacteriana es la complicación más
común y está altamente relacionada con el
tiempo transcurrido entre el trauma y el cierre
de la herida. No existe evidencia convincente
de que los antibióticos sean útiles para prevenir
las infecciones en laceraciones simples, sin
embargo, hay situaciones en las que se deben
prescribir, como por ejemplo:
•  En herida muy contaminada.
Fig. 15.11. 7 semanas después del trauma, la curación se ve
completa. (De Anderson y Andreasen 2007.) • Cuando
 exista compromiso en la limpieza de
heridas.
involucrado. Se debe prestar especial atención •  En el tratamiento retrasado > 24 horas.
para aproximar cuidadosamente la transición • Heridas
 y lesiones que penetran a través de
de la piel a la mucosa (borde bermellón), ya que todo el labio o la mejilla.
cualquier imprecisión en el cierre de la herida
• En
 aquellas heridas por mordeduras humanas
será muy evidente y comprometerá la estética.
o animales
A continuación, el músculo se cierra con suturas
absorbibles seguidas del cierre de la mucosa y, • En
 cirugía extensa simultánea, como
finalmente, el cierre de la piel. reducción de fracturas abierta.
• Cuando
 el sistema de defensa general
Generalmente, las heridas y laceraciones en del paciente está comprometido, por
la región maxilofacial se reparan para que la ejemplo en diabetes mellitus y pacientes
curación se produzca por primera intención. Este inmunocomprometidos.
tipo de curación se lleva a cabo rápidamente y con
una mínima formación de cicatriz. El consenso es
que las laceraciones limpias sin complicaciones
Tétano
de la cara se pueden cerrar principalmente Si las heridas están contaminadas, especialmente
hasta 24 horas después de la lesión. El cierre en aquellas que ocurren al aire libre, se debe
primario diferido es un método de tratamiento de considerar la profilaxis contra el tétano. El tétano
heridas traumáticas sucias o infectadas que no ha disminuido considerablemente desde el uso
se han reparado durante un tiempo considerable de la vacunación, pero tiene una alta morbilidad,
(Figuras 15.9, 15.10, 15.11). Las heridas muy sucias por lo que es importante verificar siempre si el
se convierten en heridas recientes mediante el paciente está inmunizado. En caso que la última
desbridamiento y la eliminación de los bordes vacunación haya sido hace más de 10 años, se
del tejido y luego pueden cerrarse si no hay debe administrar una dosis de refuerzo para
infección evidente. Cuando se deja abierta una prevenir cualquier complicación.
 187

Biopsia en
cavidad bucal
Capítulo

16
Biopsia en Estomatología
Cuando el paciente acude a la consulta para que le
resuelvan su problema de salud, el clínico realiza la
exploración semiológica con el objetivo de diagnosticar su
padecimiento. Muchas veces nos quedamos insatisfechos
por no lograr acertar con seguridad la enfermedad; por lo
tanto, se necesita de auxilio para lograr el objetivo de la
certeza, este auxilio es el examen complementario llamado
BIOPSIA.

La biopsia deriva del griego BIOS: vida; OPSIS: Visión y es un

procedimiento quirúrgico que forma parte de los exámenes
complementarios que se entienden como la extracción
quirúrgica de una parte muy importante de una lesión con
el fin de estudiarlo microscópicamente para establecer el
diagnóstico histopatológico (Figura 16.1, 16.2).

Se inició con el médico árabe Albucasim (1013-1107), quien

realizó los primeros cortes de tejido para su exploración
interna, y el dermatólogo francés Ernest Bernier (1831-1909)
que introdujo el término biopsia.
188 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL

Indicaciones Biopsia excisional: Remoción total de la

• Cualquier lesión que no puede ser patología, es de diagnóstico y tratamiento a la
diagnosticada clínicamente (Figura 16.3, 16.4). vez.
• Lesiones con solución de continuidad de tipo Indicaciones
erosivo, fisura, úlceras que se presentan por • Patologías pequeñas circunscritas, contornos
más de 3 semanas sin ninguna causa aparente precisos, límites definidos (Figuras 16.28,
(Figura 16.5, 16.6). 16,29).
• Lesiones inflamatorias que no respondan • Cuando clínicamente se tiene un diagnóstico
al tratamiento básico local (2 semanas claro (Figuras 16.30, 16,31).
aproximadamente) después de eliminar la • Reducción del estrés del paciente, por lo
causa (Figura 16.7, 16.8). que no se le va a volver a intervenir salvo en
• C
ualquier crecimiento o tumefacción patologías recidivantes como el granuloma
sospechosa de neoplasia (Figura 16.9, 16.10). periférico de células gigantes (Figuras 16.32,
• Cambios hiperqueratósicos persistentes 16,33).
(Figura 16.11, 16,12).
• C
ualquier tejido eliminado quirúrgicamente Otros tipos de biopsias
(Figura 16.13, 16,14).
• Biopsia punzoaspirativa.
• C
itología exfoliativa positiva (Figura 16.15,
16,16). • Biopsia punch.
• Biopsia punción.
Contraindicaciones • Biopsia por trepanación.
• Evitar tejido necrótico (Figura 16.17, 16,18). • Biopsia brush (Oral CDX).
• Lesiones pigmentadas difusas (Figura 16.19,
16,20). Instrumental para biopsia: Debidamente estéril
y ordenado. Figura 16.34.
• Tumores vasculares como los hemangiomas
extensos (Figura 16.21, 16,22). • Jeringa Carpule
• Enfermedades sistémicas no controladas • Mango de bisturí.
como las inmunodeficiencias, metabólicas,
• Hojas de bisturí.
cardiopatías, síndrome de Cushing, etc.
(Figuras 16.23). • Pinza de Adsson con dientes.
• Desnutrición. • Separador de Farabeut.
• Discrasias sanguíneas (Figuras 16.24). • Pinza hemostática.
• Pinza porta agujas.
Clasificación: Las más empleadas en • Tijera quirúrgica.
Estomatología • Hilo de sutura (ácido poliglicólico).
Biopsia incisional: Remoción parcial de una
parte representativa de la lesión o de la patología Fijación de las muestras para biopsias
Indicaciones • En examen histopatológico a microscopía
• Lesiones bastante extensas (mayores de 2 cm. óptica, la muestra se sumerge en formol al
de diámetro), aunque se tenga un diagnóstico 10% o formaldehido al 4%.
clínico lo más cercano al diagnóstico • Para el examen de microscopía electrónica
histopatológico (Figuras 16.25). la muestra del tejido lesionado se fija en
• En lesiones blancas y rojas de gran extensión glutaraldehido al 3%.
en donde se debe determinar el grado de • Para el examen con técnicas de
anormalidad celular (displasia) para poder inmunofluorescencia la muestra se remite en
orientar el caso (Figuras 16.26, 16,27). fresco.
• El volumen del líquido fijador con respecto a
la muestra debe ser de 10:1.
 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL 189

Fig. 16.1. Granuloma periférico de células gigantes. Cortesía: Dr. Fig. 16.2. Biopsia excisional de granuloma periférico de células
Henry Miranda Gutiérrez. gigantes. Cortesía: Dr. Henry Miranda Gutiérrez.

Fig. 16.3. Lesión que no puede ser diagnosticada clínicamente. Fig. 16.4. Lesión que no puede ser diagnosticada clínicamente.
Cortesía: Dr. Henry Miranda Gutiérrez. Cortesía: Dr. Henry Miranda Gutiérrez.

Fig. 16.5. Lesión fisurada que no remite más de tres semanas Fig. 16.6. Lesión ulcerativa mayor de 3 semanas de evolución.
aun retirado el posible factor causal. Cortesía: Dr. Henry Miranda Gutiérrez.

Fig. 16.7. Lesión inflamatoria que no responde al tratamiento Fig. 16.8. Lesión inflamatoria que no responde al tratamiento
básico local. Cortesía: Dr. Henry Miranda Gutiérrez. básico local. Cortesía: Dr. Henry Miranda Gutiérrez.
 190 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL

Fig. 16.9. Crecimiento o tumefacción sospechosa de neoplasia. Fig. 16.10. Crecimiento o tumefacción sospechosa de neoplasia.
Cortesía: Dr. Henry Miranda Gutiérrez. Cortesía: Dr. Henry Miranda Gutiérrez.

Fig.16.11. Cambios hiperqueratósicos. Cortesía: Dr. Henry Fig.16.12. Cambios hiperqueratósicos. Cortesía: Dr. Henry
Miranda Gutiérrez. Miranda Gutiérrez.

Fig. 16.13. Tejido eliminado quirúrgicamente. Cortesía: Dr. Henry Fig. 16.14. Tejido eliminado quirúrgicamente. Cortesía: Dr.
Miranda Gutiérrez. Henry Miranda Gutiérrez.
 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL 191

Fig. 16.15. Citología exfoliativa negativa. Cortesía: Dr. Henry Fig. 16.16. Citología exfoliativa positiva. Cortesía: Dr. Henry
Miranda Gutiérrez. Miranda Gutiérrez.

Fig.16.17. Evitar tejido necrótico. Cortesía: Dr. Henry Miranda Fig.16.18. Evitar tejido necrótico. Cortesía: Dr. Henry Miranda
Gutiérrez. Gutiérrez.

Fig.16.19. Melanoma maligno. Cortesía: Dr. Henry Miranda Fig.16.20. Melanosis gingival fisiológica. Cortesía: Dr. Henry
Gutiérrez. Miranda Gutiérrez.
192 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL

Fig. 16.21. Dx. Hemangioma cavernoso. Cortesía: Dr. Henry Fig. 16.22. Dx Linfoma no Hodgkin. Cortesía: Dr. Henry Miranda
Miranda Gutiérrez. Gutiérrez.

Fig.16.23. (a) Síndrome de Cushing en paciente 40 años de edad. (b) fotografía intraoral con presencia de pigmentaciones
Cortesía: Dr. Henry Miranda Gutiérrez.

Fig. 16.24. Fig. A y B. Paciente adulto 46 años de edad con Dx. Púrpura trombocitopénica. Cortesía del Dr. Henry Miranda
Gutiérrez.
 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL 193

Fig. 16.25. Fig. A y B. Carcinoma epidermoide. Cortesía del Dr. Henry Miranda Gutiérrez.

Fig. 16.26. Lesión blanca en mucosa oral. Cortesía del Dr. Henry Fig. 16.27. Lesión roja erosiva erosivo. Cortesía del Dr. Henry
Miranda Gutiérrez. Miranda Gutiérrez.

Fig. 16.28. Épulis fisurado. Cortesía del Dr. Henry Miranda Fig. 16.29. Hiperplasia fibrosa focal. Cortesía del Dr. Henry
Gutiérrez. Miranda Gutiérrez.
194 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL

Fig. 16.30. Hiperplasia fibrosa focal. Cortesía del Dr. Henry Fig. 16.31. Granuloma Piógeno. Cortesía del Dr. Henry Miranda
Miranda Gutiérrez. Gutiérrez.

Fig. 16.32. Paciente con granuloma periférico de células Fig. 16.33. Paciente con granuloma periférico de células
gigantes. Cortesía del Dr. Henry Miranda Gutiérrez. gigantes. Cortesía del Dr. Henry Miranda Gutiérrez.

Fig.16.34. Instrumental para biopsia

 195

Capítulo

Lectura
recomendada

Cap.1
Historia clínica y evaluación del paciente
1. Solé F, Muñoz F, (2012) Cirugia Bucal para pre grado y el Odontólogo General.
AMOLCA. 20 -54.

2. Golub R, Cantu R, Sorrento JJ, et al. (1992) Eficacia de las pruebas previas
al ingreso en pacientes quirúrgicos ambulatorios. The American Journal of
Surgery, 163, 565.

3. Herford AS, Tanaka WK. (2010) Evaluación del paciente en Cirugía oral y
maxilofacial. Oxford, Wiley-Blackwell.

4. Narr BJ, Hansen TR, Warner MA. (1991) Exámenes de laboratorio preoperatorio
en pacientes sanos. Procedimientos de Mayo Clinic, 66, 155.
196 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL

Cap. 2
Imagenologia en cirugía bucal y maxilofacial
1. Gay C, Berini L, (2003) Cirugia Bucal. OCEANO Ergon 1 – 40.

2. Oriuchi N, Higuchi T. (2006) Diagnóstico y manejo de pacientes con cáncer.

The International Journal of Clinical Oncology, 11, 286–96.

3. Limchaichana N, Petersson A, Rohlin M. (2006) Eficacia de la resonancia

magnética en el diagnóstico de los trastornos degenerativos e inflamatorios
de la articulación temporomandibular: una revisión sistemática de la literatura.
Cirugía oral, medicina oral, patología oral, radiología oral y endodontología,
102, 521–36.

4. Petersson A. (2010) Imágenes radiográficas en cirugía oral y maxilofacial.

Oxford, Wiley-Blackwell.

5. Reddy MS, Mayfield-Donahoo T, Vanderven FJ, Jeffcoat MK. (1994) Comparación

de las ventajas diagnósticas de la radiografía panorámica y la exploración por
tomografía computarizada para la colocación de implantes dentales en forma
de raíz. Clinical Oral Implants Research, 5, 229–38.

6. Scarfe WC, Farman AG, Sukovic P. (2006) Aplicaciones clínicas de la tomografía

computarizada de haz cónico en la práctica dental. Revista de la Asociación
Dental Canadiense, 72, 75–80

Cap. 3
Anestésicos locales
1. Gay C, Berini L, (2003) Cirugia Bucal. OCEANO Ergon 155 – 195.

2. Gow-Gates GAE. (1973) Anestesia de conducción mandibular: una nueva

técnica que utiliza puntos de referencia extraorales. Cirugía oral, medicina
oral, patología oral y radiología oral, 36, 321–8.

3. Jung IY, Kim JH, Kim ES, Lee CY, Lee SJ. (2008) Evaluación de infiltraciones
bucales y bloqueos del nervio alveolar inferior en anestesia pulpar para
primeros molares mandibulares. Revista de Endodoncia, 34, 11-13.

4. Kanaa MD, Whitworth JM, Corbett IP, Meechan JG. (2006) Anestesia de
infiltración bucal mandibular con articaína y lidocaína: un estudio prospectivo
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Quintessence Publishing Co Ltd.

6. Meechan JG. (2010) Anestesia local en Cirugía oral y maxilofacial. Oxford,

Wiley Blackwell.

7. Meechan JG, Robb ND, Seymour RA. (1998) Control del dolor y la ansiedad en
el paciente odontológico consciente. Oxford, Oxford University Press.

Cap. 4
Infecciones de origen odontogénico
1. PETERSON’S. (2004) Principles Of Oral And Maxillofacial Surgery. BC Decker
Inc. 277 – 325.

2. Ayoub A. (2010) Infección dentofacial. En: Cirugía oral y maxilofacial. Oxford,

Wiley Blackwell.

3. Flynn T. (2000) Manejo quirúrgico de las infecciones bucales. Atlas clínico de

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 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL 197

4. Kuriyama T, Lewis AOM, Williams DW. (2010) Infecciones de la región oral y

maxilofacial. Oxford, Wiley-Blackwell.

5. Lyons A, Ghazali N. (2008) Osteonecrosis inducida por bisfosfonato por via oral,
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un ensayo clínico prospectivo aleatorizado de oxígeno hiperbárico versus
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7. Rega AJ, Aziz SR, Ziccardi VB. (2006) Microbiología y sensibilidad antibiótica
de las infecciones del espacio de cabeza y cuello de origen odontogénico.
Revista de cirugía oral y maxilofacial, 64, 1377–80.

8. Regezi: [Link] Pathology: Clinical Pathologic Correlations, 5th ed.

Cap. 5
Instrumentos básicos en cirugía bucal
1. Gay C, Berini L, (2003) Cirugia Bucal. OCEANO Ergon 1 – 40.

2. Al-Musawi A. (2010) Instrumentales para procedimientos básicos en Cirugía

oral y maxilofacial. Oxford, Wiley-Blackwell.

3. Vercellotti T, De Paoli S, Nevins M. (2001) Osteotomía con micromotor eléctrico

para la ventana ósea y la elevación de la membrana sinusal; introducción de
una nueva técnica para la simplificación del seno. Revista internacional de
periodoncia y odontología restauradora, 21, 561–7.

Cap. 6
Principios básicos en cirugia bucal
1. Gay C, Berini L, (2003) Cirugia Bucal. OCEANO Ergon 1 – 40.

2. Borges AF, Alexander JE. (1962) Líneas relajadas de tensión de la piel, plastias
en Z en cicatrices y escisión fusiforme de las lesiones. British Journal of Plastic
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3. Converse JM. (1964) Introducción a la cirugía plástica. Cirugía plástica

reconstructiva. Filadelfia, Pensilvania: WB Saunders, 42–3.

4. Langer K. (1978) Sobre la anatomía y fisiología de la piel. II Tensión de la piel por

el profesor K. Langer, presentado en la reunión del 27 de noviembre de 1861.
British Journal of Plastic Surgery, 31, 93–106.

5. Pogrel MA, Kricheldorg F. (2010) Principios quirúrgicos básicos en cirugía oral y

maxilofacial. Oxford, Wiley-Blackwell.

Cap. 7
Accidentes y complicaciones en cirugía dentoalveolar
1. Susarla SM, Smart RJ, Dodson TB. (2010) Complicaciones dentoalveolares en
cirugía oral y maxilofacial. Oxford, Wiley-Blackwell.

2. Gay C, Berini L, (2003) Cirugia Bucal. OCEANO Ergon 309 – 339.

3. Solé F, Muñoz F, (2012) Cirugia Bucal para pre grado y el Odontólogo General.
AMOLCA. 282 -314.
198 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL

Cap. 8
Extracción de dientes (exodoncia)
1. Solé F, Muñoz F, (2012) Cirugia Bucal para pre grado y el Odontólogo General.
AMOLCA. 248 -280.

2. Al-Asfour A, Kanagaraja S. (2010) Extracción dentaria en cirugía oral y

maxilofacial. Oxford, Wiley-Blackwell.

3. Fonseca RJ, Frost DE, Hersh EV, Levin LM. (2000) Cirugía oral y maxilofacial.
Filadelfia, WB Saunders.

4. Hupp JR, Ellis EE, Tucker MR. (2013) Cirugía contemporánea oral y maxilofacial.
San Luis, Elsevier Mosby.

5. Lambrecht T. (2008) Cirugía oral e implantológica: principios y procedimientos.

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6. 6. Miloro M, Ghali GE, Larsen P, Waite P. (2012). Peterson Principios en cirugía

oral y maxilofacial, 3ª ed. Shelton, CT, People’s Medical Publishing House.

7. Robinson PD. (2000) Extracción de dientes. Una guía práctica. Oxford Wright

Cap. 9
Cirugia de dientes incluidos, impactados o retenidos
1. Gay C, Berini L, (2003) Cirugia Bucal. OCEANO Ergon 341 – 354.

2. Solé F, Muñoz F, (2012) Cirugia Bucal para pre grado y el Odontólogo General.
AMOLCA. 340 -374.

3. Flick WG. (1999) La controversia del tercer molar: enmarcar la controversia

como una cuestión de política de salud pública. Revista de cirugía oral y
maxilofacial, 57, 438–45.

4. Hossaini M. (2010) Tratamiento quirúrgico de dientes impactados que no sean

terceros molares en cirugía oral y maxilofacial. Oxford, Wiley-Blackwell.

5. Hupp JR, Ellis EE, Tucker MR. (2013) Cirugía oral y maxilofacial contemporánea.
San Luis, Elsevier Mosby. Knutsson K, Brehmer

6. B, Lysell L, Rohlin M. (1996) Patologías asociadas a terceros molares

mandibulares sometidos a extracción. Cirugía oral, medicina oral, patología
oral, radiología oral 82, 10.

7. Long H, Zhou Y, Liao L, Pyakurel U, Wang Y, Lai W. (2012) Coronectomía versus

extracción total para la extracción del tercer molar: una revisión sistemática.
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9. Renton T. (2010) Manejo quirúrgico de terceros molares en cirugía oral y

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10. Renton T, Adey-Viscuso D, Meechan JG, Yilmaz Z. (2010) Lesiones del nervio
trigémino en relación con la anestesia local en inyecciones mandibulares.
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11. Tegsjö U, Valerius-Olsson H, Andersson L. (1984) Condiciones periodontales

después de la exposición quirúrgica de caninos maxilares no erupcionados:
un estudio de seguimiento a largo plazo de dos técnicas quirúrgicas. Revista
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 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL 199

Cap. 10
Lesiones de los nervios en cirugía bucal
1. Fagin AP, Susarla SM, Donoff RB, Kaban LB, Dodson TB. (2012) ¿Qué factores
están asociados con la recuperación sensorial funcional después de la
reparación del nervio lingual? Revista de cirugía oral y maxilofacial, 70, 2907-
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2. Pogrel MA. (2007) Daño al nervio alveolar inferior como resultado de la terapia
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5. Renton T, Yilmaz Z. (2012) Manejo de la lesión del nervio trigémino iatrogénico;

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6. Umar G, Obiesan O, Bryant C, Rood JP. (2013) Eliminación de lesiones

permanentes en el nervio alveolar inferior después de la intervención
quirúrgica del molar de “alto riesgo”. British Journal of Oral and Maxillofacial
Surgery, 51, 353–7.

Cap. 11
Autotransplante de diente
1. Andersson L, Tsukiboshi M, Andreasen JO. (2010) Autotrasplante de dientes en
cirugía oral y maxilofacial . Oxford, Wiley-Blackwell.

2. Andreasen JO, Andersson L, Tsukiboshi M. (2007) Autotrasplante de dientes en

la región anterior. Libro de texto y Atlas de color de lesiones traumáticas en los
dientes, 4ª ed. Ch. 27. Oxford, Blackwell Publishing.

3. Tsukiboshi M. (2001) Autotrasplante de dientes. Illinois: Quintessence

Publishing.

Cap. 12
Cirugía periapical o endodóntica
1. Carotte P, Murray C. (2010) Cirugía endodóntica en Cirugía Oral y Maxilofacial.
Oxford, Wiley-Blackwell.

2. European Society of Endodontology, directrices de calidad para el tratamiento

endodóntico: informe de consenso de la European Society of Endodontology.
(2006) International Endodontic Jounal, 39, 921-30.

Cap. 13
Cirugía preprotésica
1. Solé F, Muñoz F, (2012) Cirugia Bucal para pre grado y el Odontólogo General.
AMOLCA. 376-396.

2. Basa S, Uckan S, Kisnisci R. (2010) Cirugía preprotésica de tejidos blandos en

Cirugía oral y maxilofacial. Oxford, Wiley-Blackwell.

3. PETERSON’S. (2004) Principles Of Oral And Maxillofacial Surgery. BC Decker

Inc. 157 – 185.
200 PRINCIPIOS EN CIRUGÍA BUCAL

4. Fonseca RJ, Frost DE, Hersh EV, Levin LM. (2000) Cirugía oral y maxilofacial.
Filadelfia, WB Saunders.

5. Hupp JR, Ellis EE, Tucker MR. (2013) Cirugía contemporánea oral y maxilofacial.
San Luis, Elsevier Mosby.

6. Palacci P, Ericsson I, Engstrand P, Rangert B. (1995) Manejo de tejidos blandos

periimplantarios: técnica de regeneración de la papila. En Posicionamiento
óptimo y tratamiento de tejidos blandos para el sistema Brånemark. pp. 59-70.
Chicago, Quintessence Publishing.

Cap. 14
Traumatología dentoalveolar
1. Andersson L. (2013) Epidemiología de lesiones dentales traumáticas. Journal
of Endodotics, 201, 39.

2. Solé F, Muñoz F, (2012) Cirugia Bucal para pre grado y el Odontólogo General.
AMOLCA. 398- 422.

3. Andersson L, Andreasen JO. (2010) Lesiones dentales traumáticas. Oxford,

Wiley-Blackwell.

4. Andersson L, Andreasen JO, Day PF, et al. (2012) Directrices de la Asociación

Internacional de Traumatología Dental para el tratamiento de lesiones dentales
traumáticas. Avulsión de dientes permanentes. Traumatología dental, 28, 88-
96.

5. Guía del trauma dental. Disponible en: <[Link]>.

6. Asociación Internacional de Traumatología Dental. Disponible en: <[Link]-

[Link]>.

7. Petersson EE, Andersson L, Sörensen S. (1997) Lesiones traumáticas orales

versus no orales. Un estudio epidemiológico durante un año en un condado
sueco. Swedish Dental Journal, 21, 55-68.

Cap. 15
Lesiones de los tejidos blandos
1. Solé F, Muñoz F, (2012) Cirugía Bucal para pregrado y el odontólogo general.
AMOLCA. 398- 422.

2. Andersson L, Andreasen JO. (2007) Lesiones de tejidos blandos. Libro de

texto y Atlas a colores de lesiones traumáticas en los dientes. 4ta ed. Oxford,
Blackwell Publishing.

3. Serafin B, Koshgerian P, Haug RH. (2010) Trauma de tejidos blandos. Cirugía

oral y maxilofacial. Oxford, Wiley-Blackwell.

Cap. 16
Biopsia en cavidad bucal
1. Miranda H. Especialista en medicina y patología estomatológica. Trujillo Perú.
2019

2. Regezi: [Link] Pathology: Clinical Pathologic Correlations, 5th ed