ESTRUCTURACIÓN DEL ACUERDO TERAPÉUTICO: EL MARCO DE TRABAJO

1. OBJETIVOS

Una vez el terapeuta y el paciente se hallan de acuerdo en la conveniencia de realizar el tratamiento, es

menester perfilar limpiamente los objetivos que se persiguen y la forma de alcanzarlos. Esto incluye las
pautas de relación que entre ambos regirán en adelante, la manera de llevar a cabo las sesiones
terapéuticas, la frecuencia de las mismas y la duración, limitada o abierta, del proceso. Todo ello queda
incluido en lo que se denomina marco de trabajo. Como ya he dicho antes, aunque este marco de trabajo
tiene unos aspectos externos, necesarios para poder trabajar adecuadamente, lo más importante es que
uno y otro lo internalicen, de manera que exista un verdadero marco terapéutico interno que impida que
la metodología externa se convierta en algo vacío y formulario, y que permita superar los imprevistos y los
obstáculos que puedan presentarse en el curso del tratamiento.

Por otra parte, los objetivos de la P. B. son siempre los mismos, es decir, aumentar la comprensión que el
paciente tiene de sí mismo a fin de que pueda utilizar más libremente sus aptitudes y recursos para
manejar la realidad que le rodea y satisfacer sus necesidades afectivas, pulsionales y sociales. Sin
embargo, como ya he expresado, la P. B. puede variar mucho en cuanto al nivel de comprensión
perseguido y la extensión de las metas a lograr. Aunque generalmente no es posible delimitar antes del
comienzo, con exactitud, los resultados que se pretenden conseguir, sí que es posible y conveniente
fijarlos de una manera orientativa, deliberadamente flexible y abierta al cambio. Algo resulta indiscutible y
es que ha de quedar bien claro, para uno y otro, aquello que se proponen, evitando lanzarse a un diálogo
sin rumbo para ver qué es lo que ocurre.

2. LA FOCALIZACIÓN Y LA LIBERTAD DE ASOCIACIÓN

Más adelante expondremos las líneas generales de la sesión terapéutica. Ahora vamos a referirnos, tan
sólo, a la disyuntiva de que ésta sea focalizada o libre. Ante este dilema, la para mí justa solución es la de
que en la P. B. la sesión siempre debe ser libre para el paciente y focalizada para el terapeuta. Es decir, el
paciente debe tener la posibilidad de expresar, sin trabas, sus pensamientos, sentimientos, sueños,
fantasías, etc., pero el terapeuta ha de tener muy claro en su mente aquellas cuestiones, actitudes, formas
de comportamiento y sentimientos que le interesa investigar y hacia los cuales dirigir la comprensión del
paciente. Desde este punto de vista, cabe decir que todas las sesiones deben ser focalizadas, en mayor o
menor medida, de modo que el término libre sirve, tan sólo, como punto de comparación entre un tipo de
entrevista en la que el terapeuta pretende centrar la atención y comprensión del paciente dentro de unas

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 áreas muy específicas y concretas de su vida psíquica y de su comportamiento, y otro en el que los límites
de aquel material que debe ser iluminado son más amplios y predeterminados en menor cuantía. Por regla
general, cuanto mayor conocimiento del funcionamiento mental inconsciente del paciente quiera
alcanzarse, más libre será la entrevista y, por el contrario, más focalizada en aquellos tratamientos de
objetivos más limitados.

En ocasiones, se contrapone la focalización de la entrevista con la libre asociación, como si se tratara de

dos metodologías opuestas entre sí. Creemos que no hay tal antagonismo. Aun cuando el paciente, o el
terapeuta, o ambos a la vez, deseen mantener la sesión focalizada en torno a determinadas cuestiones,
ello no es óbice para que el paciente asocie libremente, con su atención y su empeño puestos en el tema
elegido. La habilidad del terapeuta consistirá en poder entender las conexiones entre el asunto que se
desea investigar y las asociaciones libres producidas. Como es natural, estas asociaciones libres tienen
también otras múltiples ramificaciones en el inconsciente del paciente, pero la focalización en la P. B.
consistirá, precisamente, en escoger, para su más detenida inteligencia y discusión, tan sólo las vinculadas
con la materia que en aquel instante interesa dilucidar, dejando que las otras derivaciones queden
momentáneamente sofocadas por falta de atención.

3. RITMO DE TRABAJO

Tal como nosotros entendemos la P. B., el ritmo de trabajo ha de oscilar entre una o dos sesiones por
semana. Excepcionalmente puede concebirse una P. B. con tan sólo una sesión quincenal. No es menester
insistir en que, por regla general, a un intento de mayor profundización corresponde el ritmo de dos
sesiones semanales. Consideramos contraindicado el planteamiento de la P. B. con más de dos sesiones
semanales. No nos encontramos, como es lógico, frente a una cuestión formal, sino ante un principio
técnico. Una frecuencia de más de dos sesiones por semana, especialmente por lo que se refiere a
tratamientos de larga duración, da lugar a la aparición de muy enérgicas respuestas transferenciales que
exigen las correspondientes interpretaciones, independientemente de la realidad externa en la que se
encuentra y con la que se debate el sujeto.
Pero ya hemos puntualizado que el matiz diferencial de la P. B. frente al psicoanálisis gravita,
principalmente, en que en la primera no se intenta conseguir una regresión transferencial. Por otro lado,
según nuestro criterio, el manejo de la transferencia en la P. B. incluye dos contingencias. La una, no
interpretarla en absoluto. La otra, interpretarla, pero siempre vinculando el aquí y ahora de la relación
transferencial con las situaciones y vicisitudes de la realidad exterior en las que el paciente se halla
inmerso. Esta condición, por tanto, es imposible de cumplir cuando la transferencia alcanza cotas de
intensidad excesivamente elevadas, con lo cual nos topamos con una doble probabilidad: el terapeuta se
adentra en la interpretación lo más completa posible de la transferencia, de manera idónea y ajustada,
transformándose entonces la P. B. en un psicoanálisis no planeado y sin el marco adecuado, o bien, si el
terapeuta no tiene la aptitud precisa para este tipo de interpretación, se cae en algo confuso y ambiguo

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 que presenta, a la vez, las características de una mala P. B. y las peculiaridades de un pésimo
psicoanálisis. Con ello no queremos decir que en momentos de crisis no pueda, transitoriamente,
acrecentarse el número de sesiones por semana, retornando siempre al ritmo fijado una vez atenuada la
especial dificultad por la que ha atravesado el paciente.

4. DURACIÓN DEL TRATAMIENTO

Dos enfoques se nos presentan frente al interrogante de la duración del tratamiento. En uno de estos
enfoques no se fija de antemano la duración, dejando que el devenir del proceso señale a ambos
participantes los límites del mismo. En el otro, se programa la duración de la relación en un año, algunos
meses o, simplemente, un reducido número de sesiones. En nuestra opinión, los rasgos y potencialidades
propios de la P. B. se despliegan, tan sólo, a lo largo de un período de tiempo relativamente prolongado
que yo me atrevo a juzgar como no inferior a seis meses. Por tanto, si verdaderamente se quiere
acometer este tipo de tratamiento ha de contarse con un espacio de tiempo suficientemente amplio y, o
bien no determinar el término del mismo, o precisar, como mínimo, este período de tiempo. Juzgamos
que, en los casos en los que el límite se fija en menos, es mejor utilizar la denominación de psicoterapia
intensiva, estimando en ellas unas peculiaridades que las distinguen de la P. B. propiamente dicha. En
estos módulos, al hablar de P. B. nos referimos al tratamiento que se realiza con un límite definido de
tiempo y con una programación de trabajo de 6-12 meses por lo menos.

No obstante, siempre es posible “contratar” un nuevo proceso, con otros objetivos (que complementen- o
no- los inicialmente previstos), una vez finalizado este primer proceso. Como ya hemos señalado en otras
ocasiones, lo importante en P.B., la verdadera palanca movilizadora que hace de este modelo un ejemplo
de eficacia (y eficiencia) es la limitación temporal acordada en la sesión de devolución, no el número
concreto de sesiones.

5. RESPONSABILIDADES DEL PACIENTE Y DEL TERAPEUTA

En esta fase de evaluación deben quedar perfiladas, con la mayor nitidez posible, las responsabilidades y
funciones que corresponden a cada uno de ambos participantes. Las confusiones y ambigüedades
originadas en este período actuarán, más adelante, como obstáculos y distorsiones muy difíciles de salvar.
Debe ofrecerse al paciente una visión general de cuál es la parte que le pertenece en el proceso que va a
iniciarse, con un estilo y matices que indudablemente dependen de su personalidad, de sus motivaciones,
de sus conocimientos previos y de la clase de resistencias que presenta. Al mismo tiempo, la explicación
ha de ser lo suficientemente amplia y flexible para que no sea vivida como un conjunto de normas rígidas
que asfixien su espontaneidad y libertad. Debe, tan sólo, incluir los principios básicos que regirán la
relación terapéutica.

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 Con las variaciones que se consideren precisas, el terapeuta ha de dar a conocer al paciente que, en la
relación que van a iniciar, ambos intentarán una comprensión de algunos de los aspectos no bien
conocidos de su funcionamiento mental y de sus conflictos internos no adecuadamente percibidos, a fin de
que este conocimiento pueda ser utilizado para resolver mejor las dificultades, crisis y limitaciones con que
se encuentra en su vida y que, en este empeño de clarificación, el terapeuta puede actuar como guía o
experto, pero que es el propio paciente quien ha de llegar a un mayor conocimiento de sí mismo con la
ayuda que se le brinda. Para un paciente que sin duda ha intentado resolver por sí mismo, sin éxito, sus
sufrimientos, sus inhibiciones y su tristeza, el anuncio de que es él mismo quien debe enfrentarse de
nuevo con sus problemas y llegar al fondo de ellos puede dar lugar a una respuesta de desánimo,
frustración y ansiedad, puesto que lo que, evidentemente, espera el que acude al terapeuta es que sea él
quien le dé la solución para escapar de sus sufrimientos. Esta respuesta debe ser esperada y atenuada con
toda la empatía y disponibilidad posibles. Sin embargo, para evitar reacciones difíciles de manejar, así
como una reactivación de las resistencias, en un principio no debe subrayarse demasiado el esfuerzo que
el tratamiento supone para el paciente, ni el dolor mental que puede provocar la aproximación a la
realidad interna y el descubrimiento del self oculto.

Una vez establecida la relación de trabajo, a la que me referiré más adelante, el paciente estará más
preparado para soportar la penosa tensión que puede conllevar la investigación interna y el contacto con
la verdad. Es esencial que el paciente entienda, de alguna manera y con todas las limitaciones y
dificultades que puedan darse, que nada puede lograrse sin su participación plena y que el tratamiento
tiene, como uno de sus objetivos primordiales, capacitarle para que pueda tomar sus propias
determinaciones con mayor libertad de lo que ha venido haciéndolo hasta el momento, y que sería lo más
radicalmente opuesto a esta finalidad que el terapeuta intentara, en vano, hacerlo todo por él.

Evidentemente, hay variaciones en la forma con que cada terapeuta plantea al paciente cuáles van a ser
sus responsabilidades. Algunos informan con cierto detalle y en estilo pedagógico. Otros presentan al
paciente un campo poco configurado y esperan a que el mismo paciente vaya descubriendo la función que
le pertenece en el curso del proceso, a fin de respetar al máximo su libertad y permitir que sus
resistencias y fantasías se expresen con toda espontaneidad. Ante estos dos extremos caben todos los
grados intermedios. Por nuestra parte, consideramos que las explicaciones para que el paciente pueda
entender cuál es el papel que le corresponde en el tratamiento han de ser, a la vez, mínimas y suficientes.
Juzgamos improcedente cualquier trabajo u obligación suplementario tal como pedir al paciente que
intente recordar sus sueños, o advertirle de que, mientras dure el tratamiento, ha de procurar comunicar
todo suceso importante que se presente en su vida, así como que no debe tomar ninguna decisión de
interés sin discutirlo primero con el terapeuta, etc.

De una forma implícita, o utilizando la menor cantidad posible de palabras, debe intentarse que el paciente
comprenda cuál va a ser la función del terapeuta en el curso del tratamiento. Ya hemos mencionado antes

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 que uno de los rasgos que más nítidamente deben quedar afirmados en lo que concierne al papel del
terapeuta es el de que éste no va a ser el organizador de la vida del paciente, ni va a tomar sobre sí el
peso de las determinaciones que a éste corresponden, sino que, en todo momento, respetará
escrupulosamente la libertad y la responsabilidad de quien ha solicitado su ayuda. Asimismo, ha de
entenderse que el terapeuta no es un hombre o mujer excepcional, ni ofrece soluciones maravillosas para
los problemas del paciente. Propone, tan sólo, un trabajo común de investigación de los procesos
mentales del paciente que éste no conoce por sí mismo.

6. PLANTEAMIENTO DE LOS ASPECTOS FORMALES DEL TRATAMIENTO: EL ENCUADRE

Es imprescindible establecer las reglas y pautas formales entre las cuales ha de transcurrir el tratamiento.
El tiempo de duración de cada sesión o entrevista ha de quedar estrictamente fijado, no debiendo ser
inferior a media hora ni superior a una.

En ocasiones, ha de ser subrayada la naturaleza confidencial de todo lo que el paciente comunique al

terapeuta. Pero esta declaración no ha de hacerse de forma rutinaria, sino tan sólo en aquellos casos en
los que especiales circunstancias, tales como la posibilidad de que el terapeuta pueda conocer a algún
familiar o amigo del paciente, o de que éste haya sido remitido por personas supuestamente interesadas
en seguir el curso de los acontecimientos, o de que se sienta particularmente ansioso e inquieto acerca de
la probabilidad de que sus confidencias lleguen a ser conocidas por terceras personas, etc., lo aconsejen.

Paciente y terapeuta deben sentarse frente a frente. Somos totalmente contrarios a la utilización del diván
en P. B. El uso del diván en psicoanálisis viene dictado por la necesidad de favorecer una intensa regresión
y un notable desarrollo de la transferencia, fenómenos ambos que deben ser estrechamente limitados y
controlados en la P. B. Además, en ésta el contacto con la realidad debe ser siempre cuidadosamente
conservado, vinculándose con ella la mayor parte de las intervenciones del terapeuta, todo lo cual se ve
dificultado por el empleo del diván. Por otro lado, incluso los pacientes de menos nivel cultural asocian la
situación del paciente tumbado en el diván y el terapeuta sentado detrás con la técnica psicoanalítica
estricta, por lo cual la adopción de este método llevará a confusión cuando no a engaño.

Es menester informar acerca de las interrupciones en el tratamiento que el terapeuta tenga habitualmente
previstas, ya sea por vacaciones u otras causas, anunciando que se darán las fechas exactas en el
momento en que sea posible. Queremos advertir aquí que siempre es mejor hablar, en términos tales
como suspensión temporal de las sesiones, períodos en que el terapeuta no atiende, etc., y no referirse a
ello como vacaciones. Creo que hablar de vacaciones es un error técnico por dos razones. En primer lugar,
las vacaciones que pueda hacer el terapeuta son un asunto de su vida privada y, por todo lo dicho al
hablar de la transferencia, el paciente no debe recibir información de ninguna clase en torno a la vida
privada del terapeuta. En segundo lugar, en muchas ocasiones, aun cuando la interrupción temporal del

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 tratamiento sea en la época habitual de vacaciones, tampoco es del todo cierto que el motivo sea “hacer
vacaciones” ya que, con mucha frecuencia, estas épocas son utilizadas en gran parte para asistir a
congresos y reuniones profesionales, escribir y preparar trabajos y comunicaciones científicas, estudiar,
etc. Por tanto, al hablar de vacaciones, además de cometer el error de informar, se informa a menudo
falsamente. Es mejor anunciar, escuetamente, que habrá un período sin sesiones, de tal a tal fecha.

Jamás deben tomarse notas durante las entrevistas. Son demasiadas las cosas en las que ha de pensar (y
observar) el terapeuta para que pueda permitirse este derroche. Por otra parte, ello ejerce siempre un
efecto sobre el paciente, inhibidor habitualmente y, provocando un cúmulo de fantasías (la incapacidad del
terapeuta para “verle”, entre otras), enturbia la transparencia que precisa la relación terapéutica.

Cuando el tratamiento se efectúa en un medio privado, el tema de los honorarios debe fijarse con la
máxima precisión, especialmente por lo que se refiere a la cuestión de sesiones perdidas por
indisposiciones pasajeras o cualquier otra causa, interrupciones en períodos determinados, etc. Dado que
hay diversos niveles de P. B., no podemos detallar más a este respecto. Pero la regla básica es la de que
todo ha de quedar, en este asunto, inequívocamente definido y especificado. Las ambigüedades se pagan,
en este terreno, muy caras a corto y a largo plazo.

7. ERRORES FRECUENTES EN LAS ENTREVISTAS INICIALES

Aun cuando creemos que lo expuesto hasta el momento puede dar una noción bastante aproximada de
cuál ha de ser la actitud del terapeuta y el estilo que ha de adoptar en su relación con el paciente en las
primeras entrevistas, intentaremos sintetizar algunos de los errores en que, con frecuencia, puede
incurrirse.

a) Es muy posible que el paciente presente argumentos notoriamente equivocados para justificar su
conducta, racionalizaciones para preservar su autoimagen, puntos de vista evidentemente distorsionados,
criterios personales en desacuerdo con el conocimiento objetivo, etc. Pese a ello, el terapeuta no debe
entrar en discusión con este tipo de opiniones y formas de razonar. Basta, en todo caso, con señalarle al
paciente que ésta es su forma de ver las cosas.

b) Si el terapeuta, después de escuchar al paciente en las primeras entrevistas, toma la decisión de

aconsejarle que inicie un tratamiento de P. B. es, indudablemente, porque cree que ello puede redundar
en su beneficio, y así se lo comunica. Pero debe diferenciarse cuidadosamente entre este informar acerca
de que en el tipo de trastornos o molestias que sufre el paciente se halla indicado un tratamiento
psicoterapéutico, y el prometer o asegurar una mejoría o resolución de determinados problemas si el
paciente se decide a emprender lo que se le propone. Por el contrario, debe quedar bien establecido que
la P. B. es una empresa que se llevará a cabo entre los dos, difícil y compleja, sujetas a las múltiples

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 variables que se hallarán en la mente del paciente, y de cuyos resultados nada puede predecirse en cada
caso particular, salvo el de alcanzar los objetivos que previamente se hayan consensuado.

c) Es lógico que el paciente quiera saber las causas de sus molestias, ansiedades, inhibiciones, síntomas,
etc. Pero adentrarse en explicaciones, más o menos especulativas, en torno a los mecanismos
psicodinámicos que se hallan en la base del trastorno es pretencioso, inútil y contraproducente, puesto
que ello acostumbra al paciente aun tipo de razonamiento intelectualizado, teórico, distante y alejado de la
experiencia viva de la situación terapéutica. Éste es también el riesgo que conlleva la llamada
interpretación de prueba a que antes nos hemos referido.

d) Todo paciente acude al terapeuta con la esperanza de obtener un diagnóstico que, en su fantasía,
utilizará de múltiples maneras: para tranquilizarse, para torturarse, para calmar su ansiedad ante lo
desconocido, etc. Ofrecer un diagnóstico psiquiátrico categorial, tipo DSM-5 es, en cualquier caso, poner
en sus manos un arma que usará contra el terapeuta y contra sí mismo, fomentar la intelectualización,
predisponer a la expectativa de tecnicismos en detrimento del deseo de auténtica comprensión, etc. Lo
que debemos devolver al paciente es una explicación dinámica de su proceso, biográfica, que demuestre
que le hemos entendido, que tenemos una hipótesis del “cómo hemos llegado hasta aquí”.

e) Muy frecuentemente, el paciente evita hablar de aspectos de su vida y de sus sentimientos

especialmente dolorosos para él. Si el terapeuta no juzga imprescindible su conocimiento en los primeros
momentos, debe abstenerse de presionarle para que hable de aquellas cuestiones que elude por sentirlas
excesivamente penosas o productoras de ansiedad. Más adelante, una vez la relación de trabajo haya sido
más firmemente establecida, podrán ser exploradas sin excesivo sufrimiento,

f) En la exposición que el paciente realiza de su vida y andanzas, surgen distintas personas, padres, hijos,
cónyuge, compañeros, jefes, etc., de las cuales a veces habla bien y otras mal, y, en otras ocasiones, las
responsabiliza de sus males y desgracias. Es indispensable que el terapeuta huya de cualquier actitud o
comentario que pueda ser sentido por el paciente como que se halla de acuerdo con las alabanzas o con
las críticas y quejas que expresa el paciente. Ningún juicio o comentario, aprobatorio o reprobatorio
respecto a otra persona debe ser expresado por el terapeuta.

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