HISTORIA CLÍNICA
I.- DATOS FILIATORIOS:
NOMBRE: _____________________________________
SEXO: (F) (M) FECHA DE NACIMIENTO: _______________
EDAD: ________ LUGAR DE NACIMIENTO: _______________
TRABAJO: ______________ ESCOLARIDAD: ________________________
ESTADO CIVIL: Soltero - Casado Religión, Civil - Unión libre - Pareja
RELIGION: ______________ DOMICILIO: _____________________________
TELEFONO: _____________________________ Mail: __________________
CANALIZÓ: ______________________________
II.- DESCRIPCION DEL PACIENTE (Físicamente y Conductual).
III.- MOTIVO DE CONSULTA
-Problema actual:
IV.- EVOLUCIÓN DEL PADECIMIENTO ACTUAL
-Historia del paciente del padecimiento:
-¿Cómo empezó?
-¿Cuándo sucede por primera vez su problema?
-¿Cada cuando sucede?
-¿Cómo ha evolucionado el problema?
¿Cómo se da la dificultad?
¿Cómo percibe el problema?
1
¿Cómo ha intentado solucionarlo? ó ¿Qué ha hecho?
V.- AREA FAMILIAR
-Familiograma (familia de origen)
Edad-Ocupación-Profesión de c/u.
-Historia familiar
¿Como se formo esta familia?
¿Donde han vivido?
¿Si habido cambios en ella?
-Dinámica familiar
¿Como es la relación que tiene con cada uno de sus padres?
Madre:
Padre:
-Descripción de la personalidad de cada uno:
Padre:
Madre:
Pasado- Presente
¿Quien es él que manda en su casa?
¿Cómo implementan las reglas y los limites?
¿Como es la relación que tiene con cada uno de sus Hermanos?
¿Cuál hermano es que tiene mas poder en su casa?
¿Cuáles hermanos se juntan más?
¿Cuáles rivalizan y con quien?
¿Quien es la oveja negra en la familia?
¿Quien es el bueno en la familia?
¿Quiénes se pelea mas y porque?
-Normas morales, sociales, religiosas y culturales en el seno materno.
-Descripción de la personalidad de cada uno:
Hermano 1:
2
Hermano 2:
-Antecedentes patológicos familiares (alcoholismo, toxicomanías, enfermedades
mentales, epilepsia, suicidio, excentricidades, etc.)
VI.- HISTORIA PERSONAL
-Embarazo y nacimiento:
-Edad en que inicio a caminar, el habla, el control de esfínteres.
-Infancia: alimentación, hábitos, salud, etc.
-Infancia
¿Cómo fue su infancia?
¿Con quienes la vivió y como fue la relación con ellos?
¿Qué dificultades se presentaron familiares y de usted?
¿Cómo era de niño?
¿Con quienes se relacionaba socialmente, y con quienes jugaban y a que jugaba?
¿Cómo se sentía?
¿Tuvo miedo?
¿Qué manifestaciones conductuales de problema tenia?
¿Qué sueños y sensaciones tempranas se daban concurrentes?
¿Qué recuerdos tiene mas tempranos (a que edad, persona están involucradas, que
sentimientos tenia )?
-Adolescencia
¿Cómo fue su adolescencia?
¿Qué dificultades se presentaron familiares y de usted?
¿Con quienes se relacionaba socialmente?
¿Cómo se sentía?
-Adultes
¿Cómo es su vida actual?
¿Qué dificultades se presentan familiares y de usted?
¿Con quienes se relacionaba socialmente?
¿Cómo se siente?
¿Qué logros a tenido?
¿Qué lo hace satisfecho o insatisfecho y que responsabilidades tiene?
-Edad adulta avanzada: abandono de los hijos, temores ante la muerte.
VII.- ÁREA DE RELACIONES INTERPERSONALES
¿Cuántos amigos tuviste en la infancia?
¿Cómo se llaman y como te relacionabas con c/u de ellos?
¿Quién te caía mejor y menos mejor y porque?
¿A que jugabas?
¿Cuántos amigos tuviste en la adolescencia?
¿Cómo se llaman y como te relacionabas con c/u de ellos?
¿Cuántos amigos tienes en la adultez?
¿Cómo te relacionas con otras personas de tu trabajo, vecinos?
VIII.- ÁREA DE PAREJA Y MARITAL
¿Cuantas (os) novias tuvo (nombres)?
¿Cómo se estableció la relación con c/u de ellas?
¿Cómo termino la relación con c/u o si nunca termino?
3
¿Cuáles fueron las dificultades, situaciones, y circunstancias que mas se presentaron
en c/u de las relaciones?
¿Con cual relación se siento mas cómodo y porque?
¿Que expectativas tuvo en c/u de las relaciones y porque?
¿Cómo es la relación con su conyugue?
¿Se cumplieron las expectativas que tenia en el noviazgo con su conyugue?
¿Cómo se tomo la decisión de estar juntos?
¿Qué le gusta y disgusta de su conyugue?
¿Qué espera de su conyugue?
¿Cómo es la relación con su conyugue?
¿Quién establece las reglas?
¿Cuáles son las reglas que tienen como pareja?
¿Cuántos hijos tienen, como se llaman, que edad tienen, que les gusta, escolaridad?
¿Y como decidieron tenerlos?
¿Cuáles han sido los eventos importantes?
¿Cómo se relaciona su pareja y usted con sus hijos?
¿Cuál es el mas cercano, lejano, con quien?
¿Cómo establecen las reglas con ellos?
¿Cómo se siente con respecto a su familia?
IX.- ÁREA DE LA SEXUALIDAD
¿Cómo tuvo información por primera vez de sexualidad?
¿Cómo reacciono?
¿Cómo despertó su sexualidad por primera vez?
¿Con quien fue?
¿Cómo sucedió?
¿Cómo fue?
¿Cómo se sintió al respecto?
¿Cuántas parejas de jugueteo, y sexuales atenido (y a que edad)?
¿Con que frecuencia tiene relaciones?
¿Qué le gusta más satisfacerse (estar solo o con una pareja)?
¿Qué fantasías sexuales tiene?
¿Qué sueños tiene con respecto al sexo y cuales han sido repetitivos?
¿Qué preferencia tiene?
¿Cómo han sido sus relaciones premaritales y extramaritales?
¿Cómo es su relación sexual actual con su conyugue?
X.- ÁREA DE EDUCACIÓN
¿A que escuelas asistió y a que grado llego en ella?
¿Cómo fue la relación con sus maestros en c/u de las escuelas?
¿Cómo fue la relación con sus compañeros en c/u de las escuelas?
¿Qué maestros fueron significativos y menos significativos?
¿Qué compañeros fueron significativos?
¿Cuál fue el rendimiento académico de la primaria, secundaria, preparatoria y
universidad?
¿Qué materias le gustaban mas y porque?
¿Qué materias no le gustaba y porque?
¿Qué materias, cursos y grados reprobó?
¿Tuvo algún cambio de escuela y porque?
¿Tuvo que dejar los estudios por alguna razón?
XII.- ÁREA LABORAL Ó PROFESIONAL
¿A que edad comenzó a trabajar?
¿Cuál fue su primer trabajo y que desempeñaba?
¿Cuánto duro?
4
¿Cuantos trabajos atenido, que puesto desempeñaba y cuanto tiempo duro en cada
uno de ellos?
¿Cuánto le pagaban en cada uno?
¿Qué logros y errores tuvo en cada uno?
¿Cómo se relacionaba con sus superiores, sus subordinados, e iguales?
¿Cómo se siente con respecto a su trabajo?
XIII- ÁREA DE LA SALUD
¿Algún familiar atenido alguna enfermedad mentales, epilepsia, suicidio,
excentricidades, alcoholismo, toxicomanías, etc.?
¿Tiene o tenido dificultades en la alimentación?
-Alimentación
¿Tiene o tenido dificultades en el sueño?
¿Tiene o tenido dificultades en de Lesiones u operaciones (de que tipo)?
¿Tiene una enfermedad actual?
XIV.- ÁREA DE DIVERSIONES E INTERESES
¿Le gusta leer y que tipo de lectura?
¿Qué música le gusta escuchar?
¿Qué deporte practico o practica?
¿Qué actividades le gusta hacer solo o en grupo?
¿Qué religión tiene y como la practica?
¿Le gustan las fiestas y con que frecuencia va?
¿Pertenece a un club de diversiones?
¿Convive en varios grupos o solo en uno?
XV.- ÁREA DE DESCRIPCIÓN DE SÍ MISMO
¿Cómo se ve usted desde afuera?
¿Cómo cree que lo ven los demás?
¿Cuáles son sus preocupaciones y porque?
¿Cuáles son sus dudas y porque?
¿Cuáles son sus remordimientos y porque?
¿Cuáles son sus temores y porque?
¿Qué metas tiene?
¿Cómo le gustaría haber sido?
¿Cuáles han sido las crisis mas importantes en su vida?
¿Qué triunfos ha tenido y como reacciona ante ellos?
¿Qué fracasos ha tenido y como reacciona ante ellos?
¿Cómo se siente ante sus problemas?
XVI.-SITUACIÓN ACTUAL
-Describe explícitamente un día normal desde que se levanta hasta que se duerme en
la noche
-Describe si hay cambios especiales
