CASO 1: ROMINA

Datos Relevantes que la paciente Romina refiere

 Romina de 45 años de edad; antecedentes personales patológicos y heredofamiliares

negativos.
 Inicia con episodios de ansiedad intensa acompañados de sintomatología diversa: “empiezo
a tener miedo, a querer salir corriendo, no puedo respirar bien, me pongo fría, empiezo a
sudar, me duele el pecho y mi presión se sube, también empiezo a temblar, siento como si
me fuera a dar un infarto, como si me fuera a caer muerta en ese momento; esto se siente
más fuerte en unos minutos y luego poco a poco comienza a desaparecer, hasta que ya me
siento bien, pero me queda una sensación rara, como que me va a suceder otra vez en
cualquier momento”
 Episodios señalados se presentaron por lo menos en tres ocasiones durante el último mes;
sin factores desencadenante.
 Se avaluó en medicina interna, quien solicita electrocardiograma que, resultó normal, así
como laboratorios básicos, resultando también dentro de la normalidad.
 No se encontraron datos de enfermedad de ningún tipo.
 Fue referida a psiquiatría para su valoración y tratamiento; no se encontraron antecedentes
de enfermedades psiquiátricas en la línea familiar.
 Se encontró personalidad previa ansiosa y aprehensiva.
 Después de cada episodio le queda la sensación de que pronto ocurrirá de nuevo, tiene
temor a salir a la calle por la posibilidad de un nuevo ataque.
 Se ha aislado en su hogar, donde se siente protegida.

DESARROLLAR EL CASO COMO EL MODELO DE INFORME PSICOLÓGICO

QUE ESTA A COMIENZO EN EL BB

 MODELO DE INFORME PSICOLÓGICO

 DATOS DE FILIACIÓN: Anamnesis
 MOTIVO DE CONSULTA:
 TÉCNICAS O INSTRUMENTOS UTILIZADOS:
 OBSERVACIÓN DE CONDUCTA:
 ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA:
 INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS:
 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
 IMPRESIÓN DIGNÓSTICA o DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
  TRATAMIENTO:
 RECOMENDACIONES:

INFORME PSICOLÓGICO
I. DATOS DE FILIACIÓN:
Apellidos y Nombres : Romina
Fecha de Nacimiento : 1977
Lugar de Nacimiento : No indicado
Edad : 45 años
Sexo : Femenino
Domicilio : No indicado
Religión : No indicado
Ocupación : No indicado
Centro de Estudios : No indicado
Grado de Instrucción : No indicado
Estado civil : No indicado
Referente : El mismo evaluado

II. MOTIVO DE CONSULTA:

Paciente presenta episodios de angustia espontáneos (sin desencadenantes)
durante los cuales siente miedo, le cuesta respirar, se pone fría, suda, le duele el
pecho, le sube la presión y empieza a temblar; esta sintomatología va
incrementando su intensidad conforme pasan los minutos hasta que finalmente
desaparece; sin embargo, mantiene la sensación que le ocurrirá de nuevo, por lo
cual se ha aislado en su hogar donde se siente protegida.

III. TÉCNICAS O INSTRUMENTOS UTILIZADOS:

 Entrevista psicológica
 Observación de conducta
 Inventario clínico multiaxial de Millon – IV (MCMI-IV)
 Inventario de Ansiedad Hamilton
IV. OBSERVACIÓN DE CONDUCTA:
Durante la evaluación, la paciente se mostró ansiosa y preocupada por su
padecimiento actual.

V. ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA:
 Antecedentes personales patológicos y heredofamiliares negativos.
 03 episodios de pánico (mínimo) en el último mes, sin factores
desencadenantes.
 Electrocardiograma normal
 Exámenes de laboratorio normales
 No se encontraron antecedentes familiares psiquiátricos

VI. INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS:

No se tiene información de los resultados de la evaluación en el área intelectual.

En el área de personalidad, la evaluada presenta rasgos de personalidad ansiosa y

aprehensiva, esto puede deberse a los múltiples episodios de pánico que ha
sufrido durante el último mes.

No se tiene información de los resultados de la evaluación en el área emocional.

VII. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Diagnóstico
Codificación Sustento
diferencial
Trastorno de pánico 301.01 (F41.0) Paciente presenta ataques de pánico
imprevistos recurrentes que cumplen con la
sintomatología diagnostica mencionada en el
criterio A del DSM-V; así mismo, la paciente
muestra una mala adaptación en su
comportamiento, por recluirse en su casa ante
el temor de otro episodio. Finalmente, los
estudios realizados confirman que no hay
causa fisiológica atribuible.
Agorafobia 300.22 (F40.00) Paciente refiere temor a salir a la calle, por lo
que se ha aislado en su hogar; sin embargo, no
es la exposición a otros lugares (centros
comerciales, lugares públicos) lo que le genera
temor, ni tampoco estos lugares son un
desencadenante para la aparición de un
episodio de pánico.
 Patología cardiaca Podría explicar algunos de los síntomas
presentados por la paciente (taquicardia, dolor
de pecho); sin embargo, es descartado en vista
de los resultados del electrocardiograma
(normal).

VIII. IMPRESIÓN DIGNÓSTICA o DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

Según DSM 5: Trastorno de pánico (300.01)
Según CIE 10: Trastorno de pánico [ansiedad paroxística episódica] (F41.0)

IX. TRATAMIENTO:
 Farmacológico, llevarlo de acuerdo a la indicación del psiquiatra.
 Psicoterapia

X. RECOMENDACIONES:
 Cumplir con el tratamiento de fármacos suministrado por el psiquiatra.
 Llevar psicoterapia cognitivo conductual, para ayudarla, mediante la
restructuración cognitiva, a modificar los pensamientos que ocurren antes,
durante y después de un ataque de pánico.
 Psicoeducación a la familia directa de la paciente, para que sepan cómo
reaccionar y apoyarla ante la ocurrencia de un próximo episodio.

Lima, 06 de junio del 2022.

CASO 2

Datos Relevantes

 Paciente masculino, de 35 años de edad, mestizo, casado, alfabeto, maestro

 Reside en Oxapampa. Es pintor y se destaca por las artes plásticas
 Paciente tratado desde el año 2006 en Hospital Psiquiátrico
 Antecedentes de 8 ingresos previos manejados con estabilizadores del ánimo y
antipsicóticos. En esta ocasión después de abandonar su tratamiento por 2 meses presentó
cuadro caracterizado por síndrome maníaco, psicótico y agitación con insomnio inicial de
40 días, hiperactividad, inquietud motora, irritabilidad, ideas delirantes de grandeza,
verborrea, fuga de ideas, agresividad física y verbal en contra de familiares, con alteraciones
en el apetito y sueño disminuido.
 A los 27 años, comenzó a ocasionar problemas con su familia y trabajo.
 El paciente tiene 8 ingresos hospitalarios previos.
 El paciente es maestro de artes plásticas y pintor
 Se destacó como pintor a nivel internacional como en el “taller de nueva generación de
expositores de pintura Iberoamericana” en Madrid, España; importante evento realizado en
el año 2014
 No hay antecedentes familiares de trastornos mentales.
 El examen físico y neurológico sin alteraciones.
 El examen mental: Consciente, orientado globalmente, sin alteraciones en la memoria
límbica y cortical, sin conducta alucinatoria, con inquietud motora, afecto eufórico,
pensamiento coherente, pero con fuga de ideas, verborreico, contenido de ideas delirantes
de grandeza, sin control del pensamiento, con juicio inadecuado, sin conciencia de
enfermedad.
 Sin alteración en exámenes de laboratorio (hemograma, química sanguínea, litemia, pruebas
tiroideas, EEG normal. Después del ingreso el paciente fue tratado con antipsicóticos
incisivos por 3 días en sala, una vez estabilizado se le administró tratamiento con
antipsicótico y estabilizadores del ánimo vía oral, al mejorar su sintomatología se dio de alta
y seguimiento por la consulta externa.

DESARROLLAR EL CASO COMO EL MODELO DE INFORME PSICOLÓGICO

QUE ESTA A COMIENZO EN EL BB
 MODELO DE INFORME PSICOLÓGICO
 DATOS DE FILIACIÓN: Anamnesis
 MOTIVO DE CONSULTA:
 TÉCNICAS O INSTRUMENTOS UTILIZADOS:
 OBSERVACIÓN DE CONDUCTA:
 ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA:
 INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS:
 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
  IMPRESIÓN DIGNÓSTICA o DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
 TRATAMIENTO:
 RECOMENDACIONES:

MODELO DE INFORME PSICOLÓGICO

XI. DATOS DE FILIACIÓN:

Apellidos y Nombres : No indicado

Fecha de Nacimiento : 1987
Lugar de Nacimiento : No indicado
Edad : 35 años
Sexo : Masculino
Domicilio : No indicado
Religión : No indicado
Ocupación : Profesor de artes plásticas, Pintor
Centro de Trabajo : No indicado
Grado de Instrucción : No indicado
Estado civil : Casado
Referente : El mismo evaluado

XII. MOTIVO DE CONSULTA: (RAZÓN POR LA QUE QUIERE SER

EVALUADO)

Gabriel refiere “sentirse cansado, triste y con mucho sueño”, comenta que esta
sensación la viene presentando desde hace 5 meses y medio y que le impide
estudiar con normalidad, razón por la cual solicita evaluación psicológica.

XIII. TÉCNICAS O INSTRUMENTOS UTILIZADOS:

 Entrevista psicológica.
 Observación de conducta.
 Test de inteligencia para adultos de Wechsler – WAIS IV
 Inventario Clínico Multiaxial de Millon – MCMI III
 Inventario de Depresión de Beck – BDI II
 Inventario de Cociente Emocional de Baron – ICE BarOn
 Inventario de Ansiedad Rasgo – Estado - IDARE

XIV. OBSERVACIÓN DE CONDUCTA:

(¿CÓMO SE PORTÓ EL EVALUADO?)

 Durante la primera evaluación, el evaluado se mostró atento y colaborador.
Preguntaba si esto lo ayudaría a sentirse mejor. Tuvo un adecuado contacto
visual y respondía las preguntas con facilidad. Mientras que, durante la segunda
y tercera evaluación, se mostró dispuesto a cumplir con las indicaciones
brindadas, finalizando el proceso de evaluación sin dificultad alguna. Además, el
ambiente estuvo iluminado, sin distracciones y no se presentaron dificultades.

XV. ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA:

 A los 27 años, comenzó a ocasionar problemas con su familia y trabajo.
 Ocho ingresos a hospitales hospitalarios previos manejados con estabilizadores
del ánimo y antipsicóticos.
 Dos meses de abono de tratamiento regular.
 El examen físico y neurológico sin alteraciones.
 No hay antecedentes familiares de trastornos mentales.

XVI. INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS:

(PRIMERO INTERPRETA LA INTELIGENCIA)

En el área intelectual, el evaluado obtiene un nivel de inteligencia de categoría

Medio (CI =108), lo que significa que sus conocimientos se encuentran dentro
de lo esperada para su edad y su nivel de madurez. Es capaz de responder con
lógica, ha desarrollado una capacidad para trabajar y desenvolverse dentro de lo
que se espera para él. Además, en la comprensión verbal posee un rendimiento
promedio, siendo capaz de comprender y usar el lenguaje de manera adecuada,
en el razonamiento perceptivo, la memoria de trabajo y la velocidad de
procesamiento se encuentra dentro del promedio, es decir la capacidad para
analizar detalles, la memoria de uso diario y la velocidad para procesar
información están respectivamente dentro del promedio.

(SEGUNDO INTERPRETA LA PERSONALIDAD)

En el área de personalidad, el evaluado muestra conductas introvertidas, además

de mostrarse como una persona desconfiada, reservada y discreta. Se evidencian
rasgos del trastorno depresivo. Con relación a la depresión, esta se encuentra en
un nivel moderado. Además, su ansiedad se manifiesta durante la entrevista.

(TERCERO INTERPRETA EL ÁREA EMOCIONAL)

A nivel emocional, el evaluado presenta estabilidad emocional, además de no

presentar ninguna característica de problema actual relacionado con las
emociones.

(SI EVALUASTE OTRA ÁREA, COLOCA ACÁ SU INTERPRETACIÓN)

XVII. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Diagnóstico
Codificación Sustento
diferencial
Trastorno bipolar con 296.44 (F31.2) Paciente presenta;
características así mismo, tiene delirios o alucinaciones
psicóticas
Trastorno de la
personalidad narcisista

XVIII.IMPRESIÓN DIGNÓSTICA o DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

Según DSM 5: Trastorno bipolar con características picoticas (296.44)

Según CIE 10: Trastorno afectivo bipolar, episodio maníaco presente con
síntomas psicóticos (F31.2)

XIX. TRATAMIENTO:
 Farmacológico, llevarlo de acuerdo a la indicación del psiquiatra.
 Psicoterapia

XX. RECOMENDACIONES:
 Cumplir con el tratamiento de fármacos suministrado por el psiquiatra.
 Llevar psicoterapia.
 Psicoeducación a la familia directa del paciente.


CASO

Datos Relevantes

Datos actuales: El paciente era un joven bien parecido y estaba vestido apropiadamente. Al ser
examinado estaba tenso, hablaba rápido y en forma excitada. Tenía tendencia a agitar la mano
sin razón aparente. Su conversación estaba interrumpida por interpolaciones, y de vez en
cuando se volvía incoherente e incomprensible. Se sonreía superficial e inapropiadamente. En
la expresión de sus afectos era cerrado y se enojaba al hablar de su madre. Decía que ella lo
hubiera querido muerto. Expresaba temor porque un poder extraterrestre llevaría su mente a
otro planeta. Explicaba que este poder controlaba sus pensamientos y le daba órdenes para
lastimar a otras personas. Presenta 25 años

Aparentemente el poder extraterrestre hablaba sobre la situación de él. Le decía que su madre
lo quería ver muerto y le había dado instrucciones para matarla. Los últimos días antes de la
internación, El joven, consideró la idea de matarse para impedir que el poder extraño tomara
total control de él.

Motivo de consulta: El paciente fue persuadido por su hermano para que busque ayuda en un
hospital psiquiátrico porque tenía reacciones violentas y pensamientos suicidas. Cinco
semanas antes había atacado a su madre sin advertencia y pegándole salvajemente, hasta que
su hermano fue en su ayuda. Durante las semanas siguientes tuvo una cantidad de explosiones
agresivas y varias veces amenazó con quitarse la vida. Explicó el ataque a su madre diciendo
que ella había tratado de perjudicarlo y que había recibido instrucciones de una fuerza
extraterrestre para pegarle. Después del ataque se encerró en sí mismo, absorbido por sus
propios pensamientos, y a menudo hablaba solo aun cuando otras personas estuvieran
alrededor. A veces su familia tenía la impresión que escuchaba voces que otras personas no
podían oír. Le dijo a su hermano mayor que tenía miedo de atacar a alguien, o de matarse;
temía perder control de sus propios actos.

Antecedentes: El paciente creció en la zona rural del país. Era el segundo de 10 hijos. Su padre
tenía tierras, pero era adicto al opio y trabajaba muy poco. La madre trabajaba la granja,
sembrando cereales y criando algunos animales con la ayuda de sus hijos más chicos. El
paciente dejó la escuela en el noveno grado para seguir estudiando música. Se fue de su casa y
pasó los últimos años de su adolescencia en la casa de un músico, un viejo amigo de su padre
quien le enseñó a tocar la guitarra. Aprendió a tocar bastante bien y se convirtió en un
apasionado por la música. Tocó la guitarra en varios conciertos, pero nunca pudo conseguir un
trabajo fijo o ganar suficiente dinero como para mantenerse. Su hermano mayor, un maestro,
lo ayudaba financieramente. Eventualmente a los 23 años el paciente se mudó con él. Se
llevaban razonablemente bien siempre y cuando su hermano no interfiriera con su voluntad de
estar solo.

Antes de enfermarse había sido bastante ambicioso con respecto a su actividad, quería
convertirse en un gran músico. Solía sentarse durante horas solo en su habitación, para tocar
la guitarra. Sin embargo, no le gustaba tocar en presencia de otros y se mostraba indiferente a
las alabanzas o críticas. Su interés por la música era abrumador y tenía poco contacto social.
No se lo veía interesado en tener novia ni tenía amigos íntimos de su mismo sexo.

DESARROLLAR EL CASO COMO EL MODELO DE INFORME PSICOLÓGICO

QUE ESTA A COMIENZO EN EL BB
 MODELO DE INFORME PSICOLÓGICO
 DATOS DE FILIACIÓN: Anamnesis
  MOTIVO DE CONSULTA:
 TÉCNICAS O INSTRUMENTOS UTILIZADOS:
 OBSERVACIÓN DE CONDUCTA:
 ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA:
 INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS:
 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
 IMPRESIÓN DIGNÓSTICA o DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
 TRATAMIENTO:
 RECOMENDACIONES:

INFORME PSICOLÓGICO
XXI. DATOS DE FILIACIÓN:
Apellidos y Nombres : No indicado
Fecha de Nacimiento : 1997
Lugar de Nacimiento : No indicado
Edad : 25 años
Sexo : Masculino
Domicilio : No indicado
Religión : No indicado
Ocupación : No indicado
Centro de Estudios : No indicado
Grado de Instrucción : No indicado
Estado civil : No indicado
Referente : El mismo evaluado

XXII. MOTIVO DE CONSULTA:

Paciente presenta conducta agresiva hacia su madre y pensamientos alterados
que indican ser motivados por una fuerza extraterrestre, la misma que lo motivó
a agredir fuertemente a su madre. Presenta reacciones violentas y pensamientos
suicidad, y teme por sus propios actos.
XXIII.TÉCNICAS O INSTRUMENTOS UTILIZADOS:
 Entrevista psicológica
 Observación de conducta
 El Inventario de Ideas Delirantes de Peters
 La Escala de Predisposición Alucinatoria de Launay-Slade

XXIV. OBSERVACIÓN DE CONDUCTA:

Durante la evaluación, el paciente se mostró tenso, hablaba rápido y de forma
excitada, también agitaba la mano sin alguna razón. Mostraba una sonrisa
superficial.

XXV. ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA:

 Antecedentes personales de asilamiento.
 Padre era consumidor de opio.
 Dejó la escuela en 9° para estudiar música.
 Poco interés en el contacto social.

XXVI. INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS:

No se tiene información de los resultados de la evaluación en el área intelectual.

En el área de personalidad, la evaluada presenta rasgos de personalidad evitativa,

sin interés de establecer relaciones sociales, incluso con su familia.

No se tiene información de los resultados de la evaluación en el área emocional.

XXVII. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Diagnóstico
Codificación Sustento
diferencial
Trastorno bipolar con 296.43 (F31.13) Paciente no presenta las alucinaciones y
características pensamientos bajo un episodio maníaco,
psicóticas o parece ser persistente.
catatónicas
Trastorno 295.40 (F20.81) Si bien los síntomas son similares, se
esquizofreniforme diferencian por la prevalencia del tiempo, en
este diagnóstico es de máximo 6 meses, y este
 paciente lo tiene hace 2 años aproximadamente
por lo que se descarta este trastorno
esquizofreniforme.
Trastorno delirante 297.1 (F22) Al no coincidir con los síntomas de discurso
desorganizado y otros síntomas negativos, y
los episodios maníacos son breves.

XXVIII. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA O DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

Según DSM 5:
 Trastorno de la personalidad esquizoide 301.20
 Esquizofrenia 295.90
Según CIE 10:
 Trastorno esquizoide de la personalidad (F60.1)
 Esquizofrenia (F20.9)

XXIX. TRATAMIENTO:
 Farmacológico, llevarlo de acuerdo a la indicación del psiquiatra.
 Psicoterapia
 Psicoeducación

XXX. RECOMENDACIONES:
 Llevar a cabo medicación expedida por el psiquiatra.
 Llevar psicoterapia cognitivo conductual, terapias de grupo y rehabilitación
neuropsicológica.