Revista Científica Ciencia Médica

ISSN: 1817-7433
revista_cienciamedica@[Link]
Universidad Mayor de San Simón
Bolivia

Villarroel Salinas, Jaime Claudio; Ribeiro Dos Santos, Quesia; Bernal Hinojosa, Naida
Razonamiento Clínico: Su Déficit Actual y la importancia del aprendizaje de un Método
durante la formación de la Competencia Clínica del Futuro Médico
Revista Científica Ciencia Médica, vol. 17, núm. 1, 2014, pp. 29-36
Universidad Mayor de San Simón
Cochabamba, Bolivia

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 Especial
Special Article

Razonamiento Clínico: Su Déficit Actual y la

importancia del aprendizaje de un Método durante
la formación de la Competencia Clínica del Futuro
Médico
Clinical Reasoning: Its Current Deficit and the importance of learning a
Method for the formation of the Clinical Competence of Medical Future
Jaime Claudio Villarroel Salinas1, Quesia Ribeiro Dos Santos2, Naida Bernal Hinojosa3 1
Médico Patólogo, Sub. Inmunohis-
toquímica
- Jefe del servicio de Patología Qui-
El razonamiento clínico es la médula espinal de la práctica médica, en él confluyen los tres saberes: conocer, hacer y saber rúrgica I.G.B.J.
ser. Es la capacidad de observación, reflexión, inferencia, juicio integral de los problemas clínicos del paciente. - Asesor científico Sociedad Científi-
ca de estudiantes de Medicina FAC-
Hay diversas definiciones y enfoques del concepto de razonamiento clínico: Facultad que permite resolver problemas MED U.M.S.S.
médicos, extraer conclusiones y aprender de manera consciente de los hechos, estableciendo conexiones causales y lógicas - Docente de la cátedra de Anatomía
necesarias entre ellos. Algunos autores consideran que es una combinación entre el razonamiento hipotético-deductivo y Patológica FAC-MED U.M.S.S.
- Miembro del Colegio Americano de
el reconocimiento de patrones. Patólogos.
Surgen preguntas e inquietudes como ser ¿Cómo enseñamos esta competencia, los médicos, a nuestros discípulos?, - Miembro del Consejo Mexicano de
¿Se puede realmente enseñar?, ¿Se puede estimular su desarrollo?, ¿Cómo hacerlo?. Existen métodos establecidos para Patología.
llegar a un diagnóstico, sin embargo estos métodos no son reproducibles en especial por estudiantes o residentes con poca 2
Médica General.
experiencia clínica. - Asesora Científica de la Sociedad
Tradicionalmente los métodos de razonamiento clínico se han clasificado en el analítico o hipotético-deductivo y el no de Estudiantes de Medicina UPAL.
analítico o de Patrón. En el presente artículo se pondera el hecho de que los métodos analíticos y no analíticos no son 3
Estudiante de Medicina de la
mutuamente excluyentes, en cambio se consideran sinérgicos, por tal motivo se propone un método combinado exhaustivo. Universidad Mayor de San Simón,
Facultad de Medicina Auréleo Me-
lean Cochabamba - Bolivia.

Correspondencia a:
Clinical reasoning is the backbone of medical practice, it converge the three knowledge: Knowing, doing and knowing being. It is the power dr jaimeclaudiovillar roelsalinas
of observation, reflection, inference, comprehensive view of the clinical problems of the patient. @[Link]
There are various definitions and approaches the concept of clinical reasoning: Faculty that allows solving medical problems, drawing
conclusions and consciously learning the facts, establishing necessary causal and logical connections between them. Some authors consider
that it is a combination of hypothetical-deductive reasoning and pattern recognition.
Palabras clave: Razonamiento
Questions and concerns such as how do we teach this competence, doctors, to our disciples? Can we really teach? Can we encourage their Clínico, Enseñanza, Medicina.
development?, How to do it?. Methods are established to reach a diagnosis, however these methods are not reproducible in particular
students or residents with limited clinical experience.
Traditionally methods of clinical reasoning have been classified in the analytical or deductive-hypothetical and no analytical or [Link] Keywords: Clinical Reasoning,
article considers that analytical and non-analytical methods are not mutually exclusive, however are considered synergistic, that´s why a Teaching, Medicine.
comprehensive combined weighted method is proposed.

INTRODUCCIÓN

E
Procedencia y arbitraje: comisiona-
l razonamiento clínico es la médula espinal de la Hay diversas definiciones y enfoques del concep- do, no sometido a arbitraje.
práctica médica, en él confluyen los tres saberes: to de razonamiento clínico: Facultad que permite Recibido para publicación:
conocer, hacer y el ser. Es la capacidad de observa- resolver problemas médicos, extraer conclusiones y 16 de Junio de 2014
Aceptado para publicación:
ción, reflexión, inferencia, juicio integrativo de los aprender de manera consciente de los hechos, esta- 21 de Junio de 2014
problemas clínicos del paciente, ya que todos los días bleciendo conexiones causales y lógicas necesarias
la labor del médico es resolver problemas y ¿cuál es el entre ellos 2. Proceso por el cual los médicos encau-
Citar como:
problema del día a día?, es llegar idealmente a la causa san su pensamiento hacia un diagnóstico probable. Rev Cient Cienc Med
de la enfermedad de manera individual o colectiva 1. Algunos autores consideran que es una combinación 2014; 17(1): 29-36

29
 entre el razonamiento hipotético-deductivo y el reco- experiencia. Por ello es fundamentalmente impor-
nocimiento de patrones3. tante que en el proceso formativo del médico y del
Los términos: Razonamiento clínico; toma de deci- especialista se discutan los hallazgos de investigación
siones clínicas; solución de problemas clínicos y razona- y conceptos actuales sobre esta temática, para enten-
miento diagnóstico, son generalmente considerados der los factores que intervienen en la adquisición de
como sinónimos y se usan de manera intercambiable: habilidades de razonamiento clínico, e intentar ense-
“El proceso cognitivo necesario para evaluar y manejar el ñarlas y evaluarlas de manera más objetiva y repro-
problema médico de un paciente” 4. ducible 2,10,11,12.
Después del análisis de las definiciones y enfoques Aunque podría argumentarse que casi todo lo que
podemos afirmar que es una competencia básica e hace un médico es susceptible de incluirse en el con-
indispensable de la formación del médico y nos cepto de razonamiento clínico, la mayor parte de la
planteamos una pregunta obvia: ¿Cómo enseñamos investigación realizada en esta área se ha enfocado en
esta competencia los médicos a nuestros discípulos? el proceso de diagnóstico clínico o con exámenes de
También subsecuentemente surgirán las preguntas: laboratorio. Una excepción es el análisis de decisio-
¿Se puede realmente enseñar?, ¿Se puede estimular a nes que se centra en lo apropiado de las decisiones
su desarrollo?, ¿Cómo hacerlo?. Existen métodos es- bajo condiciones de incertidumbre con un enfoque
tablecidos para llegar a un diagnóstico, sin embargo probabilístico 2, 8.
estos métodos no son reproducibles en especial por Las teorías normativas o prescriptivas (como el aná-
estudiantes o residentes con poca experiencia clíni- lisis de decisiones) indican cómo deberían las perso-
ca; tal vez el que es más susceptible a ser enseñado nas de razonar si actuaran de una manera racional,
de manera vertical es el método de patrón, en este basándose en la teoría de decisiones y de utilidades.
método necesariamente la experiencia juega un papel Desde el punto de vista de las teorías normativas y
fundamental 5. Esta dificultad del médico en generar de la perspectiva de la toma de decisiones, la razón
sus hipótesis diagnosticas en base a la representación tiene un peso mayor al de la experiencia para tomar
objetiva y subjetiva de la enfermedad ha existido una decisión. Por otra parte, los hallazgos de investi-
desde el inicio de la medicina como ciencia y el he- gación de las teorías descriptivas sugieren que con fre-
cho de no poder objetivar el método puede ser por la cuencia las teorías normativas no explican cómo se
tendencia común entre los médicos a configurar sus toman en la vida real las decisiones. El punto de vista
diagnóstico de acuerdo a su propio conocimiento y fenomenológico sugiere que el peso de la experiencia
opiniones personales dejando muchas veces de lado subjetiva es más importante que el de la razón en la
la evidencia objetiva 6. toma de decisiones 8, 9, 12.
El generar en el futuro médico la competencia del En los últimos años ha adquirido mayor relevan-
razonamiento clínico a través de un método tiene ob- cia el hecho de que un médico egresado después de
jetivos claros como el generar una hipótesis diagnós- haber culminado sus estudios muchas veces con pro-
tica, hipótesis que será usada para definir al paciente, medios cercanos al cien por ciento, el primer día de
clasificar la enfermedad, decidir un tratamiento y su internado rotatorio tiene parte de la competencia
plantear un pronóstico7, 8, 9. necesaria para atender pacientes, es decir tiene bases
en el “Saber conocer”, mas sin embargo el “Saber ha-
El Razonamiento Clínico en la actualidad una Visión cer” aplicar los conocimientos en la práctica cotidia-
Global: Tradicionalmente el razonamiento clínico ha na del diagnóstico clínico es deficiente y muchas ve-
sido un concepto poco definido por la comunidad ces solo intuitivo y basado en patrones conocidos de
médica en general, y se ha incluido dentro de térmi- enfermedades que tuvo la suerte de ver durante sus
nos genéricos como “El arte de la Medicina”, sin que prácticas hospitalarias; un ejemplo claro y conciso es
en los programas curriculares formales de las escuelas el hecho de que cuando el médico de base llega a la
de medicina y cursos de especialización se incluyan emergencia del hospital el interno ya ha hecho la his-
los conceptos vigentes sobre este tema obtenidos de toria clínica, pero cuando se le pregunta el diagnosti-
diversas corrientes de investigación 10,11. co no puede integrar el conocimiento a una hipótesis
Afirmamos que el razonamiento clínico es algo que diagnóstica, y es consecuentemente imposible tomar
un buen médico debe hacer competentemente, pero una decisión terapéutica y plantear un pronóstico, lo
en el proceso educativo se sigue manejando como más preocupante es que esto se puede extender a los
algo misterioso, poco tangible y reproducible, que no médicos residentes de primer año e incluso a los de
puede explicarse en palabras y que debe ser aprendi- último año, cuando el diagnostico no entra dentro de
do por imitación del experto o de alguien con más sus conocimientos de patrón, poniendo al residente

30 Rev Cient Cienc Méd

Volumen 17, No 1 : 2014
de primer y último año en igualdad de saberes, sin nos de su probabilidad relativa 15.
llegar al saber hacer, es decir llegar al diagnóstico, de- Los modelos de razonamiento clínico que incor-
mostrando que el razonamiento clínico es más que poran el teorema de Bayes son los que mejor repre- Abreviaturas utilizadas en
memorizaciones de algoritmos y patrones preestable- sentan el modelo analítico. Estos modelos suponen éste Artículo

cidos y que usa más el método analítico, además del que los médicos son conscientes de la probabilidad a CA= Cancer
método no analítico 13. priori (o previa) con que un diagnóstico en particular
Si el ejercicio diagnostico se resumiría a memori- se pueda presentar y de la probabilidad condicional
zación de patrones caeríamos en un problema lógico, que asocia cada pieza de evidencia (Ej. Signos, sínto-
el hecho de la interminable labor de aprendizajes me- mas, y pruebas diagnósticas) con los diagnósticos16.
morísticos de modelos, ¿Pero si esos modelos nunca Sin embargo en la realidad los médicos hacen este
han llegado a diagnósticos? 13. Eso nos hace pensar proceso de darle un valor o peso determinado a los
en la deficiencia diagnóstica que le ofreceríamos al datos inconscientemente. Un ejemplo es cuando se
paciente, entendiendo al mismo como un problema analizan datos morfológicos en búsqueda de un diag-
sin solución “Si haces la pregunta correcta obtendrás la nóstico es el siguiente: mujer de 67 años con lesión
respuesta correcta”. Muchos investigadores han plan- en cuadrante supero externo de mama, de consisten-
teado el déficit del razonamiento clínico incluso en cia dura, de bordes irregulares poco definidos, con
médicos especialistas y sub-especialistas que apren- superficie heterogénea de aspecto necrótico y fibroso
den una serie de patrones y algoritmos, demostran- que mide 2,8 x 2,0 x 1,0cm, automáticamente la im-
do la necesidad de implementación de los mismos presión diagnóstica que genera el clínico experto es
además de la necesidad de incentivar el desarrollo de de una lesión neoplásica maligna, ¿Pero cómo llego a
actividades de pensamiento superior como ser: me- esa conclusión?, ¿Qué abstracciones son necesarias en este
tacognición, pensamiento crítico y colateral, para el proceso?, ¿Cómo enseño a un estudiante de medicina a
desarrollo de la competencia del razonamiento clíni- hacer estas abstracciones e inferencias? 17.
co en el médico 13,14. El modelo matemático calcula una probabilidad
después de la obtención de información (o proba-
Clasificación de los métodos de razonamiento bilidad posterior) de cada diagnóstico considerado
clínico (Ver Figura 1), pero en realidad el experto clínico je-
Desde el punto de vista práctico para el médico rarquiza esta información automáticamente dándole
clínico, los modelos actualmente identificados que valores y pesos a los datos sin que incluso esta infor-
explican el razonamiento clínico se pueden dividir en mación se haga consciente, cuando le preguntamos al
dos tipos: El analítico y el no-analítico. El modelo tra- experto si la hipótesis diagnóstica se puede basar en
dicional en el que se han centrado los educadores mé-
dicos es el analítico, que supone un análisis cuidadoso
de la relación entre los síntomas y signos y los diag-
nósticos como el indicador de la pericia clínica. Este
modelo utiliza el pensamiento analítico con el mode- A
lo hipotético-deductivo, el cual es más lento que el no
analítico, pero se utiliza de manera más consciente al B
implicar los siguientes pasos: 1) Observación cuida-
dosa; 2) Obtención de información; 3) Exploración C
física; 4) Generación de hipótesis; 5) Correlación de
los datos obtenidos con la(s) hipótesis planteadas y
Gráfico 1. Los diagnósticos únicos están indicados con números, las caracte
6) Confirmación o no de la hipótesis a través de prue- rísticas con letras. Cada característica mantiene una relación única con cada
diagnóstico. La magnitud de los procesos se indica por el tamaño de la flecha.
bas diagnósticas. Este modelo plantea una secuencia El resultado de combinar razonas de base y pesos basados en la característica
iterativa de generación y eliminación de hipótesis, es señal de una probabilidad condicional (Pr) para cada hipótesis diagnostica
que tiene en cuenta el grupo de características observadas.
dependiendo de los datos clínicos encontrados du-
rante el proceso diagnóstico. La implicación es que uno o dos datos, la respuesta obvia es de que no, es
los rasgos característicos de las enfermedades son cla- decir ¿podría basarse el diagnóstico en el hecho de
ramente evidentes y que el razonamiento diagnóstico que la paciente tiene 67 años y lesión de consistencia
implica la comprensión de la relación entre las carac- dura?.
terísticas detectadas y las enfermedades subyacentes, Al hacer un ejercicio diagnostico cambiando un
para así generar una lista diferencial de diagnósticos dato y aumentando uno, del caso en cuestión el resul-
relevantes y aplicar un algoritmo diagnóstico adecua- tado del diagnóstico podría ser otro; si la paciente en
do que permita ponderar cada diagnóstico en térmi- vez de tener 67 años tiene 22 años y como anteceden-
El Razonamiento Clínico, déficit e importancia
31
 te es jugadora de volleyball, el experto automática- El modelo no-analítico se apoya en la experiencia
mente cambia su impresión diagnóstica y pone como de los clínicos, quienes rápidamente y sin un análi-
presunción diagnóstica el cáncer de mama como sis detenido establecen el diagnóstico gracias a un
última posibilidad, priorizando una lesión reactiva proceso de “reconocimiento de patrones”, donde ex-
probablemente física-traumática. Este experimento periencias pasadas son utilizadas para establecer un
se realizó en el ambiente hospitalario del Instituto juicio fundamentado en una probabilidad de que el
Gastroenterológico Boliviano Japonés a médicos problema clínico actual sea similar a otro caso visto
considerados expertos clínicos, residentes de primer con anterioridad. Esta forma de razonamiento es au-
a tercer año internos y estudiantes de medicina de tomática, rápida y no requiere de plena conciencia, lo
tercer y cuarto año, poniendo de manifiesto como es cual lo sujeta a un riesgo mayor de error. Esto quiere
de esperar ninguna dificultad para el experto clínico decir que cuando nos encontramos con un paciente
y los residentes de último año; evidenciando la difi- que presenta ciertos signos y síntomas característicos
cultad diagnóstica que manifiestan los estudiantes y de una enfermedad, en base a nuestra experiencia y
residentes con menor experiencia clínica. Posterior- de forma automática, hacemos un filtro mental de
mente se pidió a los expertos clínicos que enseñaran episodios previos similares y generamos inmediata-
como se llegó a esta hipótesis diagnóstica y curiosa- mente una o varias hipótesis diagnósticas (Ver Figura
mente se notó que se intentaba empíricamente sin 2). Todos los médicos lo utilizamos ya que nuestra
método alguno simplemente intuitivamente hacer disciplina tiene un fuerte componente de imágenes
esta labor docente. y patrones 15, 17.
Al evaluar los aprendizajes de los estudiantes y
residentes del ejercicio diagnóstico mencionado an-
teriormente, descubrimos que en realidad el apren- Propuesta de Método Combinado: Analítico-Hipo-
dizaje fue por método no analítico de patrón y que tético Deductivo y No Analítico-De Patrón
si cambiamos algunos otros datos en el caso anterior
como ser antecedente de que a la madre de la pacien-
Es una consecuencia lógica el hecho de que mé-
te se diagnóstico CA de mama a la edad de 30 años
todo analítico y no analítico es útil para el médico al
, y que la tía y abuela murieron a edades tempranas
momento de llegar a una hipótesis diagnóstica, por
de CA de mama ; con estos últimos datos los estu-
ende la combinación de los dos es el siguiente paso
diantes no manifestaron actividades de pensamiento
en el desarrollo de la competencia del razonamiento
superior al no poder deducir que una posibilidad de
clínico. El siguiente método es una propuesta que
cáncer de mama en una mujer de 22 años es probable
combina el método de patrón y el hipotético deduc-
ya que les faltó el “saber conocer” de la probabilidad
tivo (Ver Figura 3).
de mutaciones en el gen BRCA1 y 2, demostrando
Todos los días los médicos resolvemos problemas,
una vez más que el proceso de enseñanza aprendi-
el problema consiste en investigar la causa de la en-
zaje que parte del clínico experto hacia el estudiante
fermedad “Etiología”. En general iniciamos el proceso
no es estructurado , planificado ni sigue un camino,
de razonamiento clínico con preguntas y exploración
cayendo de nuevo en el aprendizaje memorístico no
física obteniendo datos en relación a la representa-
razonado ni analítico.
ción objetiva y subjetiva de la enfermedad “Signos”
y “Síntomas” tratando de llegar idealmente a la etio-
logía de la enfermedad entendiendo teóricamente
que si se puede quitar la causa de dicha enfermedad
el paciente se curará. Es ahí donde surge el conflicto
¿Después de obtener los datos: signos y síntomas como
llego al diagnóstico?, y suena familiar que el interno
o residente con poca experiencia termine su historia
clínica o nota de ingreso y no pueda concluir en un
diagnóstico; entonces como llegar desde los sínto-
mas y signos hasta la etiología, es ahí donde surge la
Figura 2. Los diagnósticos únicos indicados por números, las características por propuesta de método de razonamiento clínico com-
letras. Cada paciente (representado por rectángulos redondeados) se presenta
con un grupo de características. Este grupo se compara (inconscientemente) binado, considerado para muchos autores como un
con ejemplos encontrados en el pasado dando como resultado una probabi-
lidad de ser asignado para cada hipótesis. La fortaleza de la correspondencia
método exhaustivo 3,17.
entre el paciente actual y las experiencias pasadas es variable tal como se indi- El método está pensado en un esquema sencillo
ca por el tamaño de las flechas.
donde se sabe que para una enfermedad dada puede

32 Rev Cient Cienc Méd

Volumen 17, No 1 : 2014
haber una causa conocida de la enfermedad la cual que el motivo de consulta “piedra fundamental”, del
se puede ordenar o clasificar en etiologías: Micro- cual partimos el proceso diagnóstico está relaciona-
biológicas, Físicas, Químicas-Farmacológicas-En- do a su disfunción ¿Cuál es la disfunción de ese dónde?,
docrinas, Inmunológicas y Psicosociales; las cuales posteriormente se preguntara acerca del mecanismo
desencadenan un mecanismo de lesión “Patogenia”, de lesión ¿Que me lleva a eso? . La abstracción hacia
que puede concluir en una alteración de la función una etiología probable (Física, química, microbioló-
“Fisiopatología” y/o una alteración morfológica ma- gica, etc.) es una operación mental destinada a aislar
cro y/o microscópica “Anatomía Patológica”. Como conceptualmente una propiedad concreta del objeto
ya mencionamos partimos de los síntomas y signos (características diagnósticas), y reflexiona sobre ésta,
tratando de llegar a la etiología en este contexto des- ignorando mentalmente las otras propiedades del ob-
pués de tener este esquema mental (Ver Figura 3), jeto (características diagnosticas) en cuestión.
nos hacemos las siguientes preguntas sistemática- Si a partir de la reflexión o la comparación de múl-
mente: ¿Dónde está el problema? Entendido el donde tiples objetos, la propiedad que se aísla se considera
como el sistema, órgano o tejido afectado, inferido común a los mismos, el objeto de la abstracción es
desde los datos clínicos recopilados, ¿Cuál es la fun- universal consecuentemente llegando a formular la
ción de ese dónde?, ¿Cuál es la disfunción de ese dónde?. hipótesis diagnóstica.
Entendiendo que si la localización es correctamente En el caso en cuestión se observó que se detectan
deducida la función normal del ¿Donde? Debe de es- que los datos no explican causas químicas, al asociar
tar alterada: aumentada, deficiente o ausente; lo que con las preguntas como: si usa o ha estado expuesta a
podría explicar algunos síntomas y signos lógicamen- productos químicos, al explorar físicamente no se de-
te; ¿Que mecanismo de lesión me lleva a la disfunción y tectan tumores además se cuestionan de lo poco pro-
la expresión morfológica?, esta pregunta es el nexo de bable de que existan tumores bilaterales de las glán-
pensamiento crítico y metacognición, con las posi- dulas lacrimales. Al percatarse en la exploración física
bles etiologías que explicarían de manera secuencial y de que realmente existe disminución o pérdida de la
sistemática todo el proceso patológico. Si al terminar secreción lacrimal, automáticamente el estudiante
el proceso con una hipótesis diagnóstica tomaremos infiere que la hipótesis de etiología psicosomática es
decisiones y lo someteremos a pruebas diagnósticas poco probable, lo mismo sucede al percatarse en la
de gabinete (serológicas, imagenológicas, etc.), si los exploración física de que no hay datos de inflamación
resultados no apoyan a nuestra probabilidad diagnós- (dolor, calor rubor y edema) descartara la probabili-
tica debemos replantearnos metacognitivamente, y dad de una inflamación de etiología microbiológica.
lo más probable es que el ¿Dónde está el problema? , no Llegando a la conclusión por descarte de una posibi-
está correctamente identificado. lidad inmunológica, en este caso auto inmunitaria,
Al aplicar este método, experimentando con es- incluso si el estudiante no ha estado expuesto con an-
tudiantes y residentes, en este caso: Paciente mujer terioridad a ese caso en particular, dándose a si mis-
de 25 años cuyo motivo de consulta es sensación mo los insumos necesarios para buscar la respuesta y
de resequedad en los ojos, a la exploración física se completar el proceso hipotético deductivo buscando
evidencia enrojecimiento de la conjuntiva y, además el “saber conocer”: Síndrome de Sjogren y asociando
se detecta artritis, artralgias y linfadenopatias. Si re- los datos de artralgia y artritis que al parecer había pa-
solvemos este caso por el método de patrón lo que sado por alto anteriormente o simplemente se había
implicaría el haber tenido experiencia creando un pa- interpretado como problemas aislados no relaciona-
trón reproducible memorísticamente concluiríamos dos con el motivo de consulta en cuestión .
que podría tratarse de un síndrome de Sjogren, pero El anterior modelo hipotético deductivo y de pa-
si el estudiante médico no ha tenido una experiencia trón no es infalible al considerar que de algunas de
previa y ha construido su patrón, entonces podría las enfermedades no se conoce la causa tal es el caso
quedarse sin “saber hacer” es decir solo en la etapa de de las enfermedades autoinmunitarias, sin embargo
recopilación de datos sin poder empezar a generar la conocemos su patogenia (perdida de la tolerancia).
hipótesis diagnóstica más probable. Como es conocido que para aplicar métodos de ra-
Si el estudiante en cambio aplica un método sis- zonamiento clínico es fundamental el dominio de
tematizado, en este caso el propuesto, se pregunta- materias básicas se sobre entiende que no habrán
ra ¿El dónde?. Y la respuesta obvia seria la glándula conflictos cognitivos en lo que se refiere a conceptos
lacrimal, presuponiendo que tiene dominio de las tales como: patogenia vs fisiopatología que común-
ciencias básicas y podrá localizar dicha glándula y en- mente es confundido y superpuesto18, (Ver Figura
tenderá que una de las funciones es la de lubricar el 3). Hay que tomar en cuenta que existen enferme-
globo ocular ¿Cuál la función de ese dónde?, e inferirá dades que muchas veces no tienen representaciones
El Razonamiento Clínico, déficit e importancia
33
 fin de promover su progreso hacia la independencia
de sus necesidades de aprendizaje19.
La historia clínica en si es un método de razona-
miento clínico con el fin de llegar a una hipótesis
diagnóstica sin embargo se ha demostrado que el
hecho de saber hacerla no necesariamente concluye
en un diagnóstico; también se ha demostrado que
un clínico experto muchas veces hace el diagnóstico
sin necesidad de seguir al pie de la letra los pasos se-
cuenciales de la historia clínica y a veces es una acción
meramente administrativa y engorrosa que se delega
a internos o residentes y la cual es un instrumento
posterior para reproches a los discípulos en relación a
la forma del llenado, a si faltan datos, argumentando
Figura 3. Propuesta de método de razonamiento clínico, combinando el método de patrón con que no hay un pensamiento crítico a la hora de hacer
el método hipotético deductivo.
dicha historia, sin embargo debemos preguntarnos
como maestros, que hacemos al respecto para subsa-
nar estas deficiencias en residentes e internos.
fisiopatológicas y anatomopatológicos evidenciables La experiencia con los pacientes es esencial para el
con métodos de gabinete clínico (imagenológicas establecimiento de nuevas conexiones en la memoria
y funcionales) como es el caso de las enfermedades entre material aprendido y presentaciones clínicas,
psiquiátricas, en las cuales la explicación de la alte- por el desarrollo de guiones de enfermedad, y para el
ración de la conducta podría no ser evidenciada por desarrollo de la capacidad de razonar de forma flexi-
un electroencefalograma (alteración funcional) , to- ble con el uso de análisis, razonamiento y el patrón
mografía (alteración morfológica macroscópica) ni a de reconocimiento19.
nivel histopatológico; esto no significa un fracaso en Ya que a veces no se puede ver al paciente, relatar
el proceso diagnóstico del ¿Donde? Ni mucho menos casos clínicos se torna un ejercicio práctico. El aula
concluiremos que el paciente no tiene ninguna enfer- practica es un espacio controlado por el maestro
medad. donde puede modificar variables en relación a las res-
puestas del estudiante buscando explorar sus habili-
dades de pensamiento superior como Pensamiento
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES crítico, metacognición y razonamiento clínico, y el
pensamiento colateral para esos casos complicados,
intricados y difíciles de resolver. Los estudiantes al
Es importante reconocer que es difícil enseñar a los
escuchar historias de los pacientes, aprenden a trans-
estudiantes a replicar el razonamiento del experto, si
formarlas en problemas clínicos que deben de tener
ellos aún no cuentan con experiencia propia, o con
respuestas “si haces las preguntas correctas obtendrás
un conocimiento estructurado. Esta experiencia úni-
las respuestas correctas”. Las presentaciones de casos,
camente se adquiere al relacionar comparativamente
incentivan el desarrollo en los estudiantes, elabo-
un problema clínico, con situaciones similares vistas
ran sus propios guiones o patrones de enfermedad y
con anterioridad. Por lo que una parte importante del
aprender a razonar sobre ellos para llegar a desarrollar
currículo deberá permitir que el estudiante desde el
su competencia clínica. Los profesores pueden utili-
inicio de su formación esté en contacto con un varia-
zar estrategias y métodos para ayudar a los estudian-
do e importante número de casos clínicos simulados
tes fortalecer sus habilidades.
y reales, con el objetivo de que adquiera su propia
Como tutores del futuro médico en formación
experiencia.
debemos implementar estrategias específicas de
Las teorías de decisiones permiten analizar riegos y
interrogatorio necesarias para sondear la compren-
beneficios, y han sido utilizadas en problemas donde
sión y obtener las incertidumbres de los estudiantes,
es necesario controlar una variable en particular.
proporcionando a la vez retroalimentación cogniti-
Los maestros clínicos difieren de los médicos de
va específica. El maestro debe señalar información
una manera fundamental, en ellos además de la res-
ponsabilidad concerniente al paciente, está la de fo- diagnóstica significativa en los datos sobre el caso,
mentar al mismo tiempo habilidades de razonamien- identificar información redundante o irrelevante, dis-
to clínico y motivación de los futuros médicos con el criminar características, incluir su peso, valor relativo
34 Rev Cient Cienc Méd
Volumen 17, No 1 : 2014
o importancia para sacar conclusiones en cuanto a un nicas. Lo anterior puede contribuir que al establecer
correcto diagnóstico. Cuando el discípulo falla en el un diagnóstico el médico en formación, comprenda
diagnóstico hay que crear preguntas de conflicto cog- clara y ampliamente las implicaciones fisiológicas,
nitivo dirigido, guiándolo de la mano en su proceso bioquímicas o anatómicas del padecimiento. Ante es-
de razonamiento clínico para llegar a la inferencia del tos resultados la enseñanza del razonamiento clínico,
diagnóstico. se convierte en un reto para el maestro, quien además
Los profesores clínicos pueden promover el desa- de ser un experto clínico, debe buscar la manera de
rrollo del razonamiento clínico y al mismo tiempo transmitir su conocimiento y las estrategias para me-
diagnosticar tanto el trastorno del paciente como las jorar la calidad del razonamiento médico19, 20,21.
destrezas del estudiante. Las habilidades de los do- En un modelo integral, el clínico forma una repre-
centes para poder evaluar las competencias clínicas sentación mental del caso a partir de la presentación
son imprescindibles en el momento de hacerse res- de un paciente y esta representación mental lleva a
ponsables en la formación del futuro médico18, 19. probar la hipótesis lo que, en la mayoría de los ca-
Los estudiantes deberían ser alentados a identificar sos, conducirá la forma de hacer la historia clínica, el
progresivamente cuestiones más amplias y más com- examen físico, y la solicitud de pruebas diagnósticas.
plejas, explorarlos más profundamente, y aplicar los Es importante ver que la dirección del razonamien-
principios de la medicina basada en evidencia para to se ilustra procediendo en ambas direcciones; los
llegar a las respuestas de las preguntas planteadas, resultados de comprobar la hipótesis influenciarán la
además de incentivar la lectura acerca de los proble- representación mental que tiene el clínico y pueden a
mas de los pacientes de una manera que promueva el afectar la manera como se perciben los problemas clí-
diagnóstico razonado, en lugar de leer sobre temas de nicos del paciente. Este modelo se puede aplicar tanto
manera rutinaria y memorística, no analítica sin apli- en novatos como en expertos. Es de esperar que los
cación de conocimientos significativos19,20. procesamientos no analíticos dominen durante las fa-
La evaluación desde el principio de la carrera debe ses iniciales al enfrentarse a un nuevo caso, mientras
de ser formativa y con retroalimentación constante, que el procesamiento analítico se espera que juegue
utilizando múltiples métodos, reforzando la motiva- un papel predominante en la comprobación de la hi-
ción intrínseca. Los estudiantes tienden a estudiar lo pótesis. Estas dos formas de razonamiento se deben
que se calificará en el examen y no así lo verdadera- ver como contribuyentes complementarios a la preci-
mente significante. No hay justificativo para poster- sión global del proceso de razonamiento clínico, cada
gar el incentivo del desarrollo de sus competencias uno influenciando al otro22.
clínicas, aun si todavía no tiene conocimientos sóli- De la discusión anterior se desprenden varias im-
dos de materias básicas porque hay que hacer notar plicaciones relevantes a la educación médica. Es im-
que el “saber conocer” de una competencia no es el portante favorecer en el médico en formación el de-
verdadero problema, el propio estudiante se respon- sarrollo del razonamiento clínico a través de ambos
sabilizará del mismo encontrándolo20, 21. métodos: el reconocimiento de patrones (no analíti-
Otra estrategia importante es la de considerar la co) y el hipotético-deductivo (analítico), con el obje-
necesidad de romper con el abordaje tradicional en to de contribuir a la toma de decisiones finales más
dos etapas: ciencias básicas y ciencias clínicas, e in- precisas 23, 24, 25. Es fundamental exponer a todos los
volucrar al estudiante desde etapas tempranas con estudiantes a diversas estrategias para inducirlos en
la clínica y en etapas tardías interactuar con las áreas el razonamiento clínico, tanto desde el punto de vista
básicas, de manera que se le permita un mejor uso hipotético deductivo y de patrón. Lo anterior implica
del modelo analítico, generando hipótesis con fun- que los educadores clínicos desarrollen consciencia y
damentos bioquímicos, fisiológicos, entre otros y del creatividad para incrementar las posibilidades de que
reconocimiento de patrones que le permita estar en sus alumnos se enfrenten al mayor número posible de
contacto con una amplia variedad de experiencias clí- casos pedagógicamente útiles24, 25, 26.

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El Razonamiento Clínico, déficit e importancia 35

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Fe de erratas

Relación “Saneamiento Básico y Prevalencia de Enteroparásitos” en estudiantes del Colegio Germán Busch, La Paz – 2013. Re-
vista Científica Ciencia Médica 2013, volumen 16. Número 2: 11-14 (Página 14) Primer párrafo primer renglón usted leyó: Un pozo
ciego o pozo negro es una excavación en el terreno en forma de pozo, cubierto de paredes perforadas que reciben la descarga…
Relación “Saneamiento Básico y Prevalencia de En¬tero parásitos” en estudiantes del Colegio Germán Busch, La Paz – 2013.
Revista Científica Ciencia Médica 2013, volumen 16. Número 2: 11-14 (Página 14) Primer párrafo primer renglón debió haber
leído: Un pozo ciego o pozo negro es una excavación en el terreno, cubierto de paredes perforadas que reciben la descarga…

Complicaciones poco frecuentes de la derivación ventrículo peritoneal en el Hospital del Niño Manuel Ascencio Villarroel.
Revista Científica Ciencia Médica 2013, volumen 16. Número 2:31-33 (Página 32) Bajo el subtítulo de “Complicaciones de la
derivación ventrículo peritoneal”, en el octavo párrafo usted leyó: Y a los 3 tres meses desarrollaron hernia inguinal con hidro-
cele y migración del catéter distal de válvula, fue operado con resultado satisfactorio.

Complicaciones poco frecuentes de la derivación ventrículo peritoneal en el Hospital del Niño Manuel Ascencio Villarroel.
Revista Científica Ciencia Médica 2013, volumen 16. Número 2:31-33 (Página 32) Bajo el subtítulo de “Complicaciones poco
frecuentes de la derivación ventrículo peritoneal”, en el octavo párrafo usted debió haber leído: Y a los tres meses desarrollaron
hernia inguinal con hidrocele y migración del catéter distal de válvula, por lo que fueron operados con resultado satisfactorio.

Miocarditis difusa reagudizada, Cardiomiopatía dilatada causada por trypanosomacruzi y su detección en medicina nuclear
Revista Ciencia Médica 2013, volumen 16. Número 2: 37-39 (Página 37) Bajo el subtítulo de Introducción, primer párrafo tercer
reglón usted leyó: Entre sus causas destacan los agentes infecciosos de tipo viral, parásitos, bacterias, espiroquetas, rickettsias,
a fármacos y otros tóxicos.
Miocarditis difusa reagudizada, Cardiomiopatía dilatada causada por trypanosomacruzi y su detección en medicina nuclear
Revista Ciencia Médica 2013, volumen 16. Número 2: 37-39 (Página 37) Bajo el subtítulo de Introducción, primer párrafo ter-
cer reglóndebió haber leído: Entre sus causas destacan los agentes infecciosos de tipo viral, parásitos, bacterias, espiroquetas,
rickettsias, reacciones a fármacos y otros tóxicos.

36 Rev Cient Cienc Méd

Volumen 17, No 1 : 2014