Ing.
Alberto Sergio Tejada Rojas
Investigación de
Accidentes
• Qué son? • Cuáles
• Por qué investigar?
investigarlos? • Quiénes deben
investigar?
• Cuándo?
• Para qué?
• Cómo?
Qué son?
Cuando la persona (personal propio,
proveedor o contratista) afectada por
eventos indeseados relacionados al
trabajo debe ser trasladada a un centro
de salud y allí se le otorga descaso
médico, entonces se considera Accidente
de Trabajo.
Qué son?
Cuando sucede algún evento
indeseado en el que solo hay daños
materiales o en el que los daños
personales sólo requieren cuidados
de primeros auxilios y no descanso
médico, se considera un Incidente.
Se considera también incidente
todo evento en el que el afectado
sea un cliente, ya sea que requiera
descanso médico o no.
Por qué investigar
los Accidentes?
1. Es un requisito legal!
2. Porque las aseguradoras lo
requieren.
3. Porque se puede evitar que
ocurra nuevamente.
Cuales investigar?
A. Solo los mortales,
B. Todos los que produzcan
lesiones
C. A y B son ciertas
D. Todos aunque no produzcan
lesiones
Quienes deben
investigar?
1. Los Comités paritarios de SST
deben investigar los
incidentes y accidentes, ya
sean leves o graves.
• Pueden ser titulares y/o
suplentes.
• De ser posible, puede
participar el medico
ocupacional.
Cuando investigar?
1. Lo ideal es investigar tan pronto
como sea posible, sin embargo
se cuenta con un plazo de hasta
24 horas después de ocurrido el
evento.
2. La implementación de medidas
correctivas deben tardar
máximo 10 días calendario.
Para qué investigar?
Para encontrar la causa raíz y
todos los factores que originaron
el problema y poder tomar las
acciones correctivas y así evitar
que se repita.
Ojo: No es para buscar culpables.
Cómo investigar?
1. Tomando y analizando
material audiovisual.
2. Revisando los documentos
asociados.
3. Entrevistando a los testigos
4. Utilizando técnicas de análisis
de causas.
Qué material
audiovisual?
1. Revisar los videos de
las cámaras de
seguridad.
2. Tomar y analizar
fotografías del
área, los
materiales, máquinas
Qué documentos
revisar?
1. Procedimientos
2. Registros de capacitación
3. Amonestaciones /
Memorandos
4. Historia clínica
5. Registro de mantenimientos
6. Fichas técnicas.
Cómo entrevistar?
1. Al accidentado:
Brindar un ambiente de
confianza. Es una
entrevista no un
interrogatorio.
El accidentado puede tener miedo a:
Temor a la pérdida del empleo.
Temor a sanciones.
Temor a perder el prestigio.
Cómo entrevistar?
2. A los testigos:
Entreviste en forma individual.
Escoja un lugar apropiado.
Plantee preguntas aclaratorias.
Relate usted el accidente.
Tome nota de la información
relevante.
Cómo entrevistar?
En ambos casos evitar hacer
gestos
Cuáles son las técnicas
de análisis de causas?
• Cadena causal
• 5 porqués
• Diagrama causa-efecto, o
Ishikawa o espina de pescado
Qué es la cadena
causal?
FACTORES ACTOS
LESIONES
PERSONALES SUBESTANDAR
CONTROL CAUSAS CAUSAS ACCIDENTES
ADMINISTRATIVO BASICAS INMEDIATAS DE TRABAJO
FACTORES DEL CONDICIONES
TRABAJO SUBESTANDAR DAÑOS
Cuáles son las causas
inmediatas?
• Son las causas más evidentes, pero no
las principales.
• Son las que se presentan justo antes
de producirse el accidente.
• Son fáciles de identificar.
• Se dividen en 2: Actos Inseguros/sub
estándares y Condiciones
inseguras/sub estándares .
Cuáles son los actos
inseguros?
Todo acto que genera un trabajador de
manera insegura o inapropiada y que facilita
la ocurrencia de un accidente de trabajo.
Ejemplos
• Limpieza de equipo en
movimiento
• No asegurar o advertir
• Uso inadecuado del equipo
• Efectuar un trabajo de alto
riesgo en forma descuidada
Cuáles son los actos
inseguros?
No prestar atención No seguir las políticas
Exceso de confianza y procedimientos
Uso no autorizado de equipos No usar de E.P.P.
Cuáles son las
condiciones inseguros?
Situación que se presenta en el lugar de
trabajo y que se caracteriza por la
presencia de peligros no controlados
que pueden generar accidentes de
trabajo o enfermedades profesionales.
EPP en mal estado.
Maquinarias o herramientas
en mal estado
Piso en mal estado
Iluminación deficiente
Ruido excesivo
Cuáles son las causas
básicas?
• Son las causas indirectas, fallos
en la aplicación del sistema de
prevención.
• No son tan evidentes, requiere
análisis.
• Son las que se deben gestionar
con mayor cuidado.
• Pueden ser de carácter
personal (Factores personales)
y de organización del trabajo
(Factores del trabajo).
Cuáles son los factores
personales?
• Capacidad física/mental inadecuada
• Tensión física o mental
• Falta de habilidad o conocimiento
• Falta de conocimientos.
• Falta de habilidades.
• Motivación deficiente.
Cuáles son los
factores de trabajo?
• Supervisión o liderazgo
deficiente
• Ingeniería inadecuada
• Deficiencias en las
adquisiciones
• Herramientas y equipos
inadecuados
• Estándares deficientes de
trabajo
• Falta de mantenimiento
Qué es la cadena
causal?
Proceso de
Accidentalidad
Proceso de
Investigación
Los 5 porqués ?
• Supervisión o liderazgo
deficiente
• Ingeniería inadecuada
• Deficiencias en las
adquisiciones
• Herramientas y equipos
inadecuados
• Estándares deficientes de
trabajo
• Falta de mantenimiento
Los 5 porqués ?
Es un método que
cuestiona la serie
secuencial del evento para
identificar y profundizar en
las causas que originan
un problema y encontrar,
en el mismo nivel de
profundidad, las soluciones
correspondientes
Indique cuales sería las
preguntas
Respuesta 1 : Porque había un desnivel que no se distinguía.
Respuesta 2.1 : Porque hay Respuesta 2.2 : Porque no estaba
una filtración demarcaddo y el sector no cuenta
con iluminación apropiada.
Respuesta 3.1 : Porque hay Respuesta 3.2 : Porque
hace 1 año que no se pintan
una filtración de la cisterna las líneas de demarcación
de agua de pasillos y desniveles y no
se han evaluado las
necesidades de iluminación
en la tienda.
Diagrama Causa-
Efecto
Es la
representación
gráfica de las
relaciones
múltiples de
causa - efecto
entre las diversas
variables que
intervienen en un
accidente.
Ejemplo
Maquina Mano de obra Método
Atropellamiento
con Montacargas
Medio Material Medición
Resumen
EXPERIENCIA
Accidentes
Incidentes
REVISIÓN/ACCIÓN INVESTIGACIÓN
Revisión Descubrimiento
Implementación
de Causa Raíz y
de ideas
factores
Monitoreo asociados.
ANÁLISIS/CONCL
USIONES/RECOM
ENDACIONES
Acciones
Correctivas
Ing. Alberto Sergio Tejada Rojas
Una asistente de gerencia de un club de natación recibió las instrucciones de poner cierta
sustancia química en la alberca. Entró descalza a la sala de bombeo. La sala se encontraba
debajo de la planta baja y el piso estaba cubierto de agua. Primero llenó un tambor de plástico
con 35-40 galones de agua, luego enchufó una mezcladora a motor en un tomacorriente de
pared de 120 voltios y encendió el motor. El motor sería usado para mezclar el agua con la
sustancia química, para luego verter la solución adentro de la alberca. Mientras estaba
agregando la sustancia química al agua del tambor, su mano izquierda entró en contacto con el
motor de la mezcladora.
Aparentemente, el motor tenía una falla de tierra. El motor se activó debido a la falla de tierra y
la empleada se electrocutó. Un compañero de trabajo encontró a la víctima inclinada sobre el
tambor con el rostro sumergido en el agua, al tratar de moverla recibió una descarga. La
asistente de gerencia ya había fallecido al llegar al hospital local.
Una investigación indicó que el motor de la mezcladora estaba en malas condiciones. La toma
de tierra del extremo macho del cable había sido removida, lo cual resultó en una falla de la
puesta a tierra.
El circuito estaba equipado con un ICFT, pero no había sido instalado de manera adecuada. Un
ICFT con un cableado correcto y en adecuado funcionamiento podría haber detectado la falla
de tierra en el motor y habría cortado la corriente del circuito.
Ing. Alberto Sergio Tejada Rojas
