FORMATO VISITA DOMICILIARIA
DIAGNÓSTICO PROYECTO FUNDACIÓN CIA RACING & SPORTS
1. INFORMACIÓN GENERAL
Fecha de la visita:
Datos del Trabajador Social que realiza la visita:
2. DATOS DE LA PERSONA QUE ATIENDE LA DILIGENCIA
Nombres y apellidos:
Tipo y número de documento de identidad:
Fecha de Nacimiento:
Edad:
Dirección de residencia:
Barrio:
Teléfono:
3. OBJETIVO:
4. COMPOSICIÓN FAMILIAR ACTUAL
Estado Actividad Ocupación
Nombres y Apellidos Parentesco Edad Escolaridad
Civil
[Link]
Teléfono: (57) 1 8844765
e-mail: contacto@[Link]
Km 2 vía Chía – Cajicá
Quantum Centro de Convergencia Oficina 405
Chía - Colombia
*Para diligenciar el cuadro de composición familiar, remitirse a la siguiente tabla de criterios:
TAB
LA DE CRITERIOS COMPOSICIÓN FAMILIAR
Escolaridad Estado Civil Actividad Ocupación
No escolarizado Trabajando Empleado particular
Soltero
Primaria Incompleta Buscando Trabajo Empleado del Estado
Primaria Completa Estudiando Empleador
Casado Trabajador por cuenta propia
Secundaria Incompleta Oficios del Hogar
Secundaria Completa Divorciado Rentista Empleado doméstico
Tecnólogo Pensionado Ayudante sin remuneración
Unión Marital de Hecho
Incapacidad permanente Jornalero
Universitario (Unión Libre)
para trabajar
Posgrado Incompleto Ayudante sin remuneración
Viudo Sin Actividad
Posgrado Completo.
5. CONDICIONES HABITACIONALES Y ASPECTOS SOCIO-ECONÓMICOS
Tenencia de la Propia Familiar Arrendada Otra.
vivienda ¿Cuál?
Zona de invasión Si No Estrato
Urbana Rural Tiempo de permanencia
Ubicación
en la vivienda:
Acueducto y Energía Manejo de basuras
Equipamiento de alcantarillado
Servicios públicos Gas domiciliario
Número de Número de residentes Otros espacios
Distribución de habitaciones en el mismo techo
Espacios
Descripción de la
vivienda y Riesgos
estructurales
Apropiación de
recursos
económicos:
Ingreso y
distribución.
6. FIRMAS
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Teléfono: (57) 1 8844765
e-mail: contacto@[Link]
Km 2 vía Chía – Cajicá
Quantum Centro de Convergencia Oficina 405
Chía - Colombia
INSTRUCCIONES DE DILIGENCIAMIENTO
1. INFORMACIÓN GENERAL
Fecha de la visita: día, mes, año en la que se hace la visita
Fecha de elaboración del informe: día, mes, año.
Número de petición en el SIM: Consecutivo Sistema de Información Misional
Autoridad administrativa solicitante: Nombre y demás datos de la persona a quien va dirigido el informe
Datos del Trabajador Social: se sugiere incluir una breve descripción incluyendo datos académicos, resumen
de historia laboral, y cualquier dato que pueda informar sobre la cualificación del profesional.
2. DATOS DE LA PERSONA QUE ATIENDE LA DILIGENCIA
Información de identificación y ubicación de la persona
3. OBJETIVO
Se sugiere transcribir el objetivo del diagnóstico de la intervención.
4. COMPOSICIÓN FAMILIAR
Se describirán aspectos de los integrantes del grupo familiar que habita en la vivienda; para tal efecto en la
tabla posterior al cuadro de la composición familiar, se encuentran las definiciones de cada ítem.
5. CONDICIONES HABITACIONALES Y ASPECTOS SOCIO ECONOMICOS
Descripción de la vivienda y Riesgos estructurales: Es fundamental, realizar una breve caracterización de
la vivienda en cuanto al contexto de su ubicación; ejemplo: vivienda ubicada en zona montañosa con
dificultades de acceso por falta de transporte y de cómo esto afecta la cotidianidad de la familia.
Apropiación de recursos económicos: Describir ingreso económico y distribución del mismo, así como el
valor y concepto de ingresos y egresos, ¿Quiénes lo generan?, ¿cómo se decide el destino y uso de los
ingresos percibidos por la familia?
Observaciones adicionales: Aspectos que no se incluyan en otras categorías previstas en el formato pero
que sean de importancia para la definición del concepto.
6. FIRMA DEL INFORME
Incluir en la firma el nombre completo del profesional y datos de identificación (cédula, y tarjeta profesional)
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Teléfono: (57) 1 8844765
e-mail: contacto@[Link]
Km 2 vía Chía – Cajicá
Quantum Centro de Convergencia Oficina 405
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