DISCUSIÓN DE CASO CLÍNICO
Paciente masculino de 60 años, mecánico.
Cx: “dolor de pecho”
Paciente hipertenso y dislipidémico desde hace 20 años, diabetes mellitus hace 10
años, tabaquista de media cajetilla al día desde los 18 años hasta hace 5 años
cuando presentó un infarto agudo al miocardio, desde esa fecha presenta dolor
torácico y disnea cuando camina unas 3 cuadras en plano, que ceden con el reposo,
o al tomar nitroglicerina, tratado actualmente con valsartan 160mg cada mañana,
Carvedilol 6.25mg cada 12 horas, atorvastatina 40mg cada día y ASA 100 mg 1x1,
hace una semana se quedó sin medicamentos y este día a las 5 de la mañana se
despertó con dolor precordial intenso, irradiado a brazo izquierdo, llega a la
emergencia a las 5:20 am aún con dolor y disnea en reposo
Al Examen físico: T/A: 190/115 FR: 22 por min. FC: 118 por min, T° 37.1°C peso
198 libras talla: 1.65 mts., obeso, Se ve disnéico, yugulares llenas a 45 grados, no
tolera el decúbito. CVRR no soplos, se escucha ritmo de galope, Pulmones con
estertores congestivos en ambas campos pulmonares, se palpa un hígado de 12x10
blando doloroso a la palpación a 3 cm. bajo el reborde costal. Miembros inferiores
con edema blando hasta el tobillo.
1. ¿Cuáles factores de riesgo para aterosclerosis tiene este
paciente?
- Edad avanzada
- Diabetes mellitus
- Tabaquismo
- Hipertensión arterial
- Síndromes metabólicos- dislipidemia
2. ¿Cuáles factores de riesgo para insuficiencia cardiaca tiene?
Hipertensión, diabetes, tabaquismo, obesidad y antecedentes de infarto de
miocardio.
3. ¿Cómo clasifica la angina de este paciente desde hace 5 años? ¿Y
cuáles son sus causas?
Según su forma de presentación se puede clasificar como angina de esfuerzo y
según el número, duración o intensidad de la crisis se puede clasificar como angina
inestable, del tipo postinfarto, ya que el paciente tiene dolor torácico desde el IAM
de hace 5 años y puede ser causada por una oclusión de las arterias coronarias o
una rotura de la placa ateromatosa convirtiéndolo en un embolo que puede obstruir
a las arterias.
4. ¿Cómo clasifica la angina de este paciente desde hace 18 minutos
y cuáles son sus causas?
Se clasifica como angina de pecho inestable, La cual es una afección en la cual el
corazón no recibe suficiente flujo de sangre y oxígeno. Puede llevar a un ataque
cardíaco. La angina es un tipo de molestia en el pecho causada por el flujo
deficiente de sangre a través de los vasos sanguíneos (vasos coronarios) del
músculo cardíaco (miocardio).
5. defina crisis hipertensiva? ¿Podría este ser el caso del
paciente? explique su respuesta.
Una crisis hipertensiva es un aumento grave de la presión arterial que puede
provocar accidente cerebrovascular, es aquella elevación aguda de la PA que
motiva una consulta médica urgente, con cifras de 180/110mm Hg. Este término, a
su vez engloba a otros dos: emergencia hipertensiva >210/120 (alteración en los
órganos diana corazón, cerebro y riñón) y la urgencia hipertensiva 180/120mm Hg
(no hay lesiones que comprometan la vida de forma inmediata).
¿El paciente de nuestro caso puede estar pasando por esto? Si ya que podemos
observar que nuestro paciente llega con la presión arterial elevada de 190/115mm
Hg, su presión arterial no esta en los valores normales y como definimos la crisis
hipertensiva es el aumento de la presión arterial.
6. Identifique en este paciente las características de insuficiencia
cardíaca derecha e izquierda.
Insuficiencia cardíaca izquierda: disnea, menor tolerancia al ejercicio, dolor
precordial irradiado al brazo izquierdo, taquicardia, taquipnea, estertores.
Insuficiencia cardíaca derecha: Edema, dolor hepático, presión yugular elevada.
7. ¿cuáles son las 4 causas agudas de dolor torácico agudo que
pueden ponen en peligro inminente la vida del paciente con dolor
torácico?
• Infarto al miocardio
• Embolia pulmonar
• Disección aortica
• Neumotórax
8. se podría aplicar el termino síndrome coronario agudo en este
paciente? Explique su respuesta.
Si, ya que muchos de los síntomas que el paciente refiere son del síndrome en
especial porque ya tuvo un infarto agudo al miocardio, tiene disnea, es hipertenso
presenta dolor torácico y ritmo de latidos que son irregulares.
Son las 5:40 de la mañana y mientras usted lo examinaba, el paciente se queja
de agudización del dolor torácico precordial, que se irradia al brazo izquierdo y
mandíbulas, se ve pálido y sudoroso, presenta un vómito, se pone más disneico
y con TA de 90/50 y hay estertores congestivos en ambos campos pulmonares.
9. ¿Qué tipo de angina presenta el paciente en estos momentos?
Explique su respuesta.
El paciente no presente angina ya que ha trascurrido más tiempo del cual ellas
implican. Además, el paciente presenta muchos síntomas que corresponden a IAM.
10. ¿cuáles síntomas vagales presenta este paciente?
- Disnea
- Edema en miembros inferiores
- Dolor torácico
11. en el EKG defina el significado de:
• Onda P: es el primer elemento registrado de cada ciclo cardiaco y representa
la despolarización auricular. Lo que indica que la despolarización se dirige
desde el nódulo sinusal hacia la aurícula derecha luego al miocardio de la
aurícula izquierda.
• Complejo QRS: representa la despolarización ventricular. Este proceso
complejo se divide en dos grandes fases sucesivas/consecutivas, cada una
representada por un vector medio. La primera fase consiste en
despolarización del tabique interventricular de izquierda a derecha y en
sentido anterior (V1). La segunda obedece a la despolarización simultanea
de los ventrículos derecho y izquierdo; por lo general dominada por el
ventrículo izquierdo.
• Onda T: representa la repolarización ventricular, tiene una forma
redondeada, lenta-rapida y puede ser positiva, negativa, difásica o plana.
• Inversión de onda T: puesto que la despolarización y repolarización son
procesos eléctricos opuestos, esta concordancia entre los vectores de las
ondas QRS-T indica que la repolarización debe ocurrir en dirección inversa
a la despolarización (es decir, epicardio al endocardio ventricular).
• Onda Q patológica: esta onda Q será patológica solo si se presenta en
derivaciones en las que normalmente no haya Q (aVR). Si la onda Q dura
mas de 0,04s se considera patológica independientemente de la profundidad.
• Elevación ST: una elevación del segmento se considera como infarto agudo
de miocardio
• Depresión del segmento ST: y una depresión del segmento, como isquemia
o como efecto del tratamiento digital. También hay que tener en cuenta que
la depresión del segmento ST es normal en gente sana, sobre todo obesa y
especialmente durante el embarazo. Esta depresión no específica del
segmento ST no debe superar los 2mm de profundidad para que puede ser
considerada como una variante normal.
12. Reconocer en el EKG los hallazgos según la localización del IAM
13. Le toman un EKG que demuestra ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST en DI y
AVL, y de V1 a V6. ¿Cuál es la localización del infarto y cuál es la
arteria del corazón afectada?
• Elevación del segmento ST en DI y avL: IAM lateral alto, ramas diagonales
de la descendente anterior izquierda. Rama marginal anterolateral de la
circunfleja izquierda.
• Elevación del segmento ST en V1-V6: paredes anterior y septal, arteria
descendente anterior izquierda proximal o principal izquierda.
14. ¿QuÉ clasificación de Killip le daría? ¿Cuál es su riesgo de
mortalidad?
El paciente se encuentra en grado IV con tasa de mortalidad de 81%
15. Complete el siguiente cuadro sobre enzimas que se alteran en el
IAM.
16. ¿Cuál será la enzima más útil para distinguir un reinfarto si el
paciente al tercer día de estar ingresado nuevamente presenta
dolor torácico? Explique.
La creatina quinasa (CK-MB), es útil para detectar isquemia tras el infarto, porque
una reducción con posterior elevación de las concentraciones enzimáticas sugiere
reinfarto, sobre todo si se acompaña de síntomas de isquemia recurrentes o
alteraciones del ECG.
