ACTIVIDAD DE APRENDIZAJE UNIDAD 3

ADMINISTRACION HOSPITALARIA

DOC: RAFAEL ESPINOSA PUELLO

GRUPO LOS OSADOS:

ANGELA LUCIA QUIROZ VARGAS

MARIA CELESTE TORRES HURTADO

VALENTINA VANESSA ARIAS CARO

LUCELIS JUDITH SERRANO CANTILLO

ELVIS RAFAEL CONTRERAS PUELLO

UNIVERSIDAD DE CARTAGENA SEDE SAN JUAN NEPOMUCENO

FACULTAD DE ENFERMERIA

PROGRAMA DE ADMINISTRACION EN LOS SERVICIOS DE SALUD

SEPTIMO SEMESTRE

15\02\2021
 ENTREVISTA REALIZADA A FUNCIONARIO DE LA ESE HOSPITAL LOCAL
SAN JUAN NEPOMUCENO SOBRE LOS TIPOS DE CONTRATACIÒN QUE SE
LLEVAN EN ESTA ENTIDAD

INTRODUCCIÒN

Para el desarrollo de la presente actividad se realizó una entrevista al funcionario del área

administrativa de la ESE Hospital local de San Juan Nepomuceno, que tiene que ver el

manejo de la contratación en el Hospital, la cual es la administradora en salud, RUTH

TRUJILLO.

¿Cuáles tipos de contratación se llevan a cabo en el hospital?

 Pago por episodio de atención

 Pago integral por grupo de riesgo

 Pago global prospectivo

 Pago por servicio

¿Qué características tiene cada una de estas tipologías de contrato?

Pago por episodio de atención:

“Modalidad de contratación y de pago mediante el cual se reconoce una suma fija por un

conjunto de tecnologías en salud requeridas para la atención de una condición individual de

salud durante un periodo de tiempo determinado, en el cual se delimita el inicio, el curso

evolutivo y el final de la atención”.

Este método de pago se ajusta al número de aparición de la condición médica o enfermedad

que padece el usuario, el número de incidencia de la población, se ajusta también

dependiendo la edad y la gravedad o complejidad que tenga y esto puede generar un

episodio. En este modelo de pago se pueden contratar varios actores como un conjunto

integral para las atenciones en salud dependiendo de la condición que especialidad requiera

y grupos relacionados con el diagnóstico y por ende del tratamiento que necesite, ya que se

paga solo por el tiempo en que se presente la condición médica y se resuelva después de

tratada.

Pago integral por grupo de riesgo:

“Modelo de contratación y de pago mediante la cual se reconoce una suma fija por persona

para cubrir un conjunto de tecnologías en salud requeridas para la atención integral de su

condición de salud durante un periodo de tiempo establecido”.

Este modelo de pago lo asume la aseguradora por mayor incidencia de enfermedades, si es

un riesgo primario (riesgo de aseguramiento) y si es un riesgo técnico lo asume el prestador

de servicios de salud que depende de la calidad y eficiencia para manejar el proceso en la

atención de salud.

Este pago se da en la atención de los grupos de riesgo, bien sea por episodios de atención o

por periodos de un año como en pacientes con enfermedades crónicas; el valor de pago

depende del riesgo del paciente, de que tan sano o enfermo se encuentre. Entonces la EPS

recibirá mayores pagos si tiene pacientes más enfermos que sanos, ya que estos requieren

de una atención más completa en salud. Estas EPS deciden qué servicios cubren al paciente

y no se limitan a la prestación de servicios específicos como en el caso de pago por evento,

que solo se autorizan algunos específicos por las EPS.

en cuenta los costos de las atenciones requeridas, teniendo en cuenta que se busca cuidar

los recursos del sistema de salud y ofrecer buenos servicios.

Pago global prospectivo:

“Es la suma global que se establece por anticipado para cubrir el gasto corriente de la IPS

(Institución Prestadora de Servicios) durante un periodo de tiempo determinado

(generalmente un año), para proveer un conjunto de servicios acordados entre la IPS y la

EPS”.

Se paga por un conjunto de episodios de atención y tecnologías que se le brinden al usuario

esto acordado por el pagador y el prestador del servicio. En esta contratación se puede

acordar los números de atenciones en salud y lo que se emplee ya sea mínima o máxima,

que deban de prestarse con cargo al monto presupuestado.

Este modelo PGP (Pago Global Prospectivo) busca controlar el riesgo de las aseguradoras,

mejorar el acceso a la salud, que el proceso de autorizaciones sea más simple igual que el

de facturación, todo esto mejorando el impacto en la salud.

Pago por servicio:

Es el modelo de pago en el cual se pacta una suma fija por cada servicio prestado, por cada

insumo o factor de producción de acuerdo a precios definidos por las EPS. También se

llama pago por evento.

Se tiene un ingreso positivo con el aumento de pacientes atendidos, ya que así se pueden

ofrecer más servicios, el costo del servicio también incrementa el beneficio de este modelo

y no es relevante la prestación de servicios preventivos o de bajo costo.

criticas frente al sistema de contratación en salud en Colombia

 Planteamos que el tema de la libertad de elección desde el punto de vista normativo,

en esencia la ley estatutaria de 2015, establece la libertad de elegir las instituciones

de la seguridad social, lo cual se ve coartado por las formas de contratación, ya que

casi todas las EPS independiente de la forma de contratar no tienen en cuenta dicha

libertad de elección de prestador de servicios de salud por parte del usuario.

 Si se respeta a plenitud la libertad de elección del usuario pudieran pasar los

siguientes escenarios:

1. Los usuarios pudieran tener la tendencia a buscar servicios de buena calidad pero

que pueden ser los más costosos contratados dentro de la red de la EPS, lo que

dificultaría el control del gasto médico.

2. Los usuarios pudieran tener la tendencia a pedir más ayudas diagnósticas de las

necesarias al tener la sensación de libertad de exigir.

3. Los usuarios pueden ser entonces objeto de las actividades comerciales de los

prestadores que buscarían inducir la demanda para así facturar más servicios.

4. El asegurador tendría muchas dificultades de controlar los costos y de igual forma

de

controlar los pacientes crónicos en su carga de enfermedad prevalente ya que, si el

usuario busca atención frecuentemente en diferentes IPS, conocerlo a fondo sería

muy difícil y por ende controlarlo también.

¿Cuál de esos tipos de contratación representa mayor esfuerzo administrativo?

que Hay tres razones en el ámbito colombiano que intervienen en el pago prospectivo, la

primera es la ley estatutaria de la salud (Ley 1751 de 2015) que definió el plan de

beneficios haciendo exclusiones, la segunda es que la Ley dio mayor autonomía médica,

viéndose los aseguradores sin capacidad de controlar el costo médico, la tercera razón es la

restricción que impuso la ley 1438 de 2011 en el artículo 52 sobre la capitación solamente a

los servicios de baja complejidad.

Debido a estas razones el asegurador trata sustituir los contratos por capitación en servicios

a la baja complejidad, por pagos prospectivos frente a la necesidad de transferir riesgo al

prestador, es decir nosotros.

¿Cuál de estos tipos de contratación representa mayor dificultad con la entidad

contratante?

La del modelo prospectivo ya que los pagos por episodio y por grupo de riesgo pueden

evolucionar hacia pagos por valor, sirviendo de incentivo al prestador ya que pueden

ofrecer la mayor cantidad de servicios en su IPS (Instituciones Prestadoras de Salud) o

subcontratar con otros prestadores.

¿Cuál de estos tipos de contratación es el más adecuado para la ESE?

La del pago por servicios, ya que Se da un pago fijo por parte del asegurador por un tiempo

establecido para realizar un servicio que sea definido.

Además, Se tiene un ingreso positivo con el aumento de pacientes atendidos, ya que así se

pueden ofrecer más servicios, el costo del servicio también incrementa el beneficio de este

modelo y no es relevante la prestación de servicios preventivos o de bajo costo.

En conclusión, es difícil encontrar una modalidad de contratación que equilibre los dos

sectores y a su vez es difícil también decidir que debería predominar, si la libertad del

usuario o el control del paciente por la aseguradora en la contratación.