.
HISTORIA CLÍNICA
I. DATOS DE FILIACIÒN
Nombres y Apellidos: C.L.H
Edad: 24 años
Sexo: Femenino
No de Hermanos: 3
Fecha de nacimiento: 18/05/1992
Ocupación y Grado de Instrucción: Superior (en curso)
Estado Civil: Soltera
Fecha de aplicación: 02/05/2022-04/05/2022-Noche
Evaluador: Carrasco Oliva Leslie Antonella.
II. MOTIVO DE CONSULTA:
Paciente acude al servicio de Psicología el 02 de mayo del año 2022,
refiriendo que viene presentando dificultades para poder estudiar
correctamente desde que término el colegio, hace aproximadamente 8 años.
Dichas dificultades se manifiestan, en una persistente incapacidad para
poderse concentrar en periodos de estudio, enfocando su atención en la
posibilidad de que ocurran diversos eventos negativos relacionados con el
futuro.
III. ENFERMEDAD ACTUAL
La evaluada manifiesta que esto sucede desde hace 8 años no se puede
concentrar teme el ser rechazado en futuras entrevistas de trabajo, creer que
volverá a tener alguna discusión en el futuro con su padre respeto a las reglas
familiares que impone, entre las que está el no poder salir de casa sin su
consentimiento, la idea de que su vida no es plena y más bien desdichada al
no salir a fiestas tanto como las personas de su misma edad. Dada esta
situación, manifiesta sentirse triste casi todo el tiempo, además de una
sensación de opresión en el pecho, aumento de la sudoración de manos, falta
de interés o ganas de hacer las actividades que antes eran de su agrado,
constante indecisión ante problemas por lo que suele evitarlos o no darles
una solución inmediata. A lo que se suma, la respuesta de llanto
cada vez que termine de discutir con su padre, con quien refiere suele pelear
al menos una vez a la semana debido a la inadecuada comunicación que
tiene, expresada en que siente que no la comprende y critica demasiado.
Por otro lado, siente que su autoestima esta disminuida al considerar que su
valor como persona es menor por no estar haciendo nada productivo a
comparación de otras personas de su misma edad a quienes ha observado
trabajar y estudiar teniendo éxito en ambas áreas, tanto académica como
laboral, agregándose la presencia de pensamientos de culpa y frustración.
Estando estas ideas de culpa vinculadas a la responsabilidad de haber jalado
cursos en la universidad, mientras que los pensamientos relacionados a la
frustración al observar que la mayoría de sus problemas no tienen una
solución rápida o como ella quisiera. Así mismo, menciona que ha observado
que se ha vuelto más impaciente e impulsiva de lo habitual, llegando a gritar
o tratar mal a sus hermanas cuando estas han querido contarles sus
problemas o buscar ayuda en ella. Este tipo de reacciones, vinculadas a
reaccionar sin medir las consecuencias de lo que dice, las ha observado
igualmente cuando sus padres le hacen alguna observación o crítica, tengan
o no razón, sin embargo, dicha conducta no la ha manifestado con sus
amistades, frente a quienes afirma controlarse, esto debido a que le brinda
especial atención al área de las relaciones sociales. En otros aspectos, la
entrevistada indicada que su apetito ha aumentado y come cada vez más,
especialmente cuando tiene mayor número de preocupaciones o ha tenido
algún altercado familiar o amical. A lo que se agrega dificultades para poder
interactuar con otras personas, en donde, le es especialmente complicado el
poder iniciar una conversación con cualquier persona en público, reservando
su interacción solo con personas que sí conoce y con las cuales puede tener
una interacción fluida.
Agrega que desde que ingreso a su actual carrera ha venido sintiendo
indecisión pues no sabe bien si dicha carrera es o no es de su agrado, dado
que siente un especial interés por escribir y tomar fotografías, actividades que
si bien es cierto disfruta realizar, sabe que no le ofrecerán suficiente dinero,
además de que si se dedica a ellas su padre lo más probable es que reaccione
de manera violenta o poco asertiva
,
IV. HISTORIA PERSONAL
Pre natal
Hija no planificada, nació dentro del matrimonio. Durante el embarazo de la
madre, su hermano mayor de 9 meses de edad, falleció por motivos de salud,
habiendo adquirido una enfermedad respiratoria la cual no fue tratada a
tiempo. Por lo que el nacimiento de la paciente consoló a la madre durante
este periodo. Antes del nacimiento de la paciente, sus padres no mostraron
preferencias respecto al futuro sexo que podría tener. Durante el periodo del
embarazo hubo discusiones entre los padres dado que cada quien quería vivir
con sus respectivos familiares. Por otro lado, la madre de la entrevistada no
dejo su 60 trabajo, teniendo que ayudar a su esposo en una empresa que
trabajaba textiles. Así mismo, completaba su tiempo con actividades del hogar,
sin embargo, no se alimentaba bien, por lo que tenía nauseas, malestar
general, además de que constantes preocupaciones por los problemas que
tenía con su pareja. Por ese entonces, el apoyo económico que recibían era
de la abuela materna de la paciente que ayudaba a solventar los gastos. En
adición a lo mencionado, la madre de la evaluada solo se efectuó dos
revisiones médicas durante su embarazo, no refiriendo haber tenido
enfermedades de consideración, salvo las molestias propias del embarazo
que no impedían que trabajara o realizara sus actividades diarias. Finalmente,
no se registra algún tipo de accidente o cambio de domicilio u hogar durante
este periodo, salvo sí, visitas a la casa de los abuelos paternos, las cuales
eran poco frecuentes.
Perinatal
Parto se dio de manera natural, a los 9 meses, ocurriendo en la casa de la
abuela materna con la presencia de familiares. Dentro de las complicaciones
expresadas se encuentra el hecho de que el cordón umbilical se haya
enredado con el cuello de la paciente y este haya nacido de color rojo. Madre
no refiere recordar el resultado del test de APGARD, dado a su poca formación
y el poco interés que le dio al ello.
Una vez nacida, no quiso comer hasta el día siguiente, no solía llorar y solo se
dedicaba a dormir la mayor parte del tiempo. En esta etapa la paciente tuvo
algunas complicaciones con las vías respiratorias que no fueron de
consideración.
Post natal
Paciente dejo de lactar a los 2 años, y se sentó a los 3 meses
aproximadamente, por otro lado, a los 4 años dejo de tomar el biberón. Siguió
teniendo algunas dificultades en las vías respiratorias, pero sin generar algún
cuadro grave, dichas afecciones eran infecciones respiratorias transitorias. En
la etapa de la infancia su padre se mostraba en ocasiones afectuoso, según
refiere la madre.
V. EDUCACIÓN
Nido
Paciente refiere haber iniciado sus clases con normalidad, no lloro ni tuvo
alguna actitud negativa hacia asistir a clases. Sin embargo, por motivo de viaje
durante esta etapa iniciaba sus clases después de comenzado el periodo
escolar, hasta dos semanas después. Manifiesta haber sido tratada con
especial cariño y atención por su profesora y haberse relacionado con facilidad
con sus compañeros, generando lazos de amistad con algunos. Durante esta
etapa la madre refiere haber apoyado a su hija con sus actividades escolares
como trabajos o tareas que tenía que hacer.
Primaria
En esta etapa expresa haber tenido un rendimiento académico adecuado
hasta cuarto de primaria, momento en el que tuvo un cambio de escuela,
respecto a lo que manifiesta disconformidad con el método de enseñanza que
considera no le ayudaba en dicho momento a aprender con facilidad, además
de que los cursos que llevaba eran diferentes a los de su anterior colegio. A
esto se le suma que a la edad de 10 años tuvo un altercado con su tío, de
quien recibió maltrato físico en una ocasión, sin embargo, como se indicó, no
llego a repetir ningún grado ni salir jalada, su rendimiento bajo, pero sin llegar
ser una preocupación para sus padres.
Secundaria
Respecto a esta, la paciente empezó a cambiar su conducta, volviéndose más
tímida o retraída por motivo de que empezó a recibir maltrato físico y
psicológico, especialmente de su padre al haberse mostrado desobediente
respecto a las múltiples responsabilidades que se le habían asignado en el
cuidado de sus hermanos menores. Esto no impidió que llegue a generar a
pesar de todo algunas amistades y se decidiera por participar en concursos
de poesía y declamación, sin embargo, su conducta retraída fue
evolucionando hasta que, en quinto de secundaria, reconoce que decidió ya
no participar en eventos del colegio y se volvió especialmente callada.
Respecto a su rendimiento, refiere que sus notas no fueron especialmente
bajas, sin embargo, nunca pudo volver a rendir igual que los primeros años de
su etapa en la educación primaria.
VI. TRABAJO
Su primer trabajo lo tuvo a la edad de 16 años, vendiendo ropa, sin embargo,
no duro más de 2 semanas, debido a que sintió que no era capaz de realizar
dicha actividad por sentirse incomoda con el trato que recibía de parte de la
persona dueña del puesto de ventas, al considerar que esta era demasiado
demandante y poco comprensiva con los errores que cometía como
vendedora. Su segundo trabajo fue en un call center a la edad de 24 años, en
donde duro apenas una semana. En dicho trabajo tenía que llegar a vender
una determinada cantidad de servicios por teléfono, siendo su desempeño
constantemente monitoreado por su coordinador quien le hacía observaciones
constantes, no solo a ella, sino a todos sus compañeros. Esta situación le
pareció demasiado estresante a la paciente por lo que decidió renunciar
Últimamente viene buscando trabajo, pero considera que no es capaz de
poderse desenvolver con facilidad, en especial si es un trabajo de ventas o de
atención al cliente por su dificultad para tolerar la presión.
VII. HISTORIA FAMILIAR
La familia de la paciente es de nivel socio económico pobre. Su padre nació
en el departamento de Ancash al igual que su madre y la propia entrevistada.
Mientras que sus hermanos menores nacieron en Lima todos. Inicialmente
vivieron en la provincia de Ancash hasta que la paciente cumplió 3 años,
entonces decidieron venir a Lambayeque debido a la existencia de problemas
de pareja entre ambos padres, dado que mientras la madre quería vivir en
Lambayeque en uno de los terrenos que su hermana le había ofrecido, el
padre quería quedarse a vivir en provincia. Debido a esta situación, la madre
tomo la decisión por su cuenta de venir a Lambayeque con la paciente,
mientras que el padre se vio obligado en seguirles. La relación tanto con su
padre ha sido poco fluida, su comunicación es pobre y se limita a temas en
concreto. No tienen en familia momentos para el esparcimiento en grupo ni
ocasiones en que se sientan a conversar todos, suelen reunirse solo para
comer a la hora del almuerzo por imposición del padre, pero no porque sus
hijos quieran hacerlo realmente. Si bien es cierto los padres de la entrevistada
jamás se separaron, sus discusiones se mantuvieron constantes, teniendo
como temas recurrentes el aspecto económico y de pareja.
A continuación, se procede a exponer a los miembros de la familia y sus
principales características desde la perspectiva de la paciente:
Padre: De nombre Teodoro de 48 años, ocupación albañil. Se caracteriza por
ser sobreprotector, de carácter autoritario y ser impulsivo, es decir tomas
medidas o acciones sin antes reflexionar en sus consecuencias. La
comunicación que tuvo con la paciente se mantuvo casi inexistente debido a
las constantes discusiones y falta de confianza que existe de parte de la
paciente hacia este familiar.
Madre: De nombre Silvia de 46 años, ocupación ama de casa. Se caracteriza
por ser una persona poco comunicativa, suele no responder ante los agravios
de su pareja y ser especialmente sensible si discute con sus hijos. La
comunicación con la paciente ha mejorado, puesto que antes su conducta era
autoritaria y poco tolerante, todo lo contrario, a cómo se comporta
actualmente.
1°Hermana: De nombre Sara de 19 años, ocupación estudiante, se
caracteriza por ser despreocupada, se muestra perseverante y logra todo
aquello que se propone. Cuenta con un carácter tranquilo. La relación con su
hermana era mejor cuando eran más jóvenes, últimamente no suelen tener
tanta comunicación, debido a que la paciente se ha vuelto menos tolerante a
escuchar y más impaciente.
2°Hermana: De nombre Ana de 16 años, ocupación estudiante. Se caracteriza
por ser impulsiva, de un carácter poco tolerante, se suele alterar con facilidad.
En ocasiones aparente que no le interesa las consecuencias de lastimar a uno
de sus familiares con algo que pueda decir. La relación con su hermana es
distante.
Hermano: De nombre Diego de 12 años, ocupación estudiante. Se caracteriza
por tener una conducta amable y tranquila, no suele enojarse, pero cuando lo
hace se muestra explosivo y llega a insultar a quien sea, incluso a sus padres.
Suele obedecer las órdenes que se le dan. La relación que mantiene con su
hermana es una relación que se limita solo a cuando la paciente lo lleva o
recoge del colegio.
VIII. ANTECEDENTES Y ENFERMEDADES
Durante sus primeros años de edad, tuvo enfermedades relacionadas con las
vías respiratorias, pero sin generar ningún cuadro grave. Dichas
enfermedades eran infecciones asociadas a esta parte del cuerpo. A la edad
de 4 años tuvo varicela. Desde entonces sufre de las vías respiratorias.
IX. VIDA SEXUAL
La paciente refiere que tuvo su primera menarquia a la edad de 12 años, antes
de ello no había recibido información sobre este proceso, sin embargo, lo
tomo como algo natural al ver que su madre reacciono de manera negativa.
Al respecto, recibió solo la indicación de que debía de utilizar toallas
higiénicas, sin que se le proporcione mayores detalles. Debido a esto, la
evaluada indica que tuvo que buscar mayor información. Refiere que la
información con sus padres respecto al tema de la sexualidad
es totalmente limitada, pues considera que no tiene ni ha tenido la confianza
suficiente con su madre y menos con su padre para referirle ninguna clase de
duda o hacerle llegar sus inquietudes. Hoy en día no tiene pareja y aun no ha
tenido su primera relación sexual.
X. HÁBITOS E INTERESES
Dentro de su familia suele interactuar en mayor proporción con su hermana
de 19 años de nombre Sara y con su madre. Sin embargo, esta última
relación se limita a recibir órdenes de parte de su madre, mientras que en el
caso de su hermana a escuchar en ocasiones los problemas que suele
contarle. La paciente describe que son muy raras las ocasiones en que las
conversaciones giran sobre otros temas con estas personas dentro de su
familia. Por otro lado, expresa que no mantiene amistad con personas cerca
de su hogar y solo suele salir a fiestas o reuniones con permiso de su padre,
quien en raras ocasiones accede a permitirle salir. Respecto a la poca
comunicación que mantiene con su familia, la paciente expresa que prefiere
pasar tiempo en su cuarto o en la computadora.
Mantiene amigos en la universidad con quienes tiene un trato fluido, sin
embargo, estos son pocos y en ocasiones solo suele ser para ir a fiestas o
reuniones, más no para entablar un trato más íntimo o cercano, las personas
con quienes se relaciona son en gran proporción mujeres.
XI. ASPECTOS DE LA VIVIENDA
Paciente reside en una casa de 2 pisos, el terreno pertenece a la hermana
de la madre de la paciente, en la ciudad de Lambayeque, cuenta con
servicios básicos, tales como agua y luz, no cuentan con cable y el servicio
de Internet es contratado de manera intermitente, se limita a si dicho mes
hay o no las condiciones económicas para pagar las facturas. En dicha
vivienda la evaluada cuenta con un cuarto propio, sin embargo, solo hay un
televisor y una computadora en toda la casa, ubicada en la sala. Vive
actualmente con sus padres, de edades 48 años en el caso de su padre y
46 años en el caso de su madre, además de sus dos hermanas, de 19 y 16
años y su hermano de 12 años.
XII. CONCLUSIONES
- Presenta distorsiones cognitivas que repercuten en el aspecto tanto
emocional como afectivo.
- Presenta irritabilidad constante.
- Preocupación excesiva.
- Pensamientos de culpa y tristeza patológica.
- Presencia de insomnio inicial
- Autoestima disminuida
- Aumento de ritmo cardiaco
- Dificultad para tomar decisiones.
- Pensamientos de culpa.
XIII. CONCIENCIA DE LA ENFERMEDAD
La paciente refiere que necesita ayuda psicológica.
XIV. HÁBITOS PSICOLÒGICOS
La paciente manifiesta estar consciente de la enfermedad que tiene y por eso
es que colabora con las entrevistas y evaluaciones que se le vienen
realizando
XV. RECOMENDACIONES
● Buscar orientación profesional.
● Contar con el apoyo y la participación activa de la familia.
EXAMEN MENTAL
I. DATOS DE FILIACIÓN:
Nombres y Apellidos: C.L.H
Edad: 24 años
Sexo: Femenino
No de Hermanos: 3
Fecha y Lugar de nacimiento: 18/05/1992
Ocupación y Grado de Instrucción: (Superior) en curso
Estado Civil: Soltera
Fecha de aplicación: 07/05/2022-Tarde
Evaluador: Carrasco Oliva Leslie Antonella
II. MOTIVO DE CONSULTA
Paciente acude al servicio de Psicología el 02 de mayo del año 2022, refiriendo
que viene presentando dificultades para poder estudiar correctamente desde que
término el colegio, hace aproximadamente 8 años. Dichas dificultades se
manifiestan, en una persistente incapacidad para poderse concentrar en
periodos de estudio, enfocando su atención en la posibilidad de que ocurran
diversos eventos negativos relacionados con el futuro.
III. ASPECTO GENERAL
Evaluada de tez trigueña, contextura promedio, estatura aproximada de 1.60 cm,
cabello de color negro y lacio, presenta un aliño adecuado, viste acorde a su
edad, sexo y ocasión. Presenta adecuado aliño y aseo personal. No evidenciaba
cicatrices ni tatuajes visibles en su cuerpo.
IV. COMPORTAMIENTO DURANTE LA ENTREVISTA
Paciente ingresa a la consulta con una marcha lenta, postura encorvada, le
cuesta mantener el contacto visual con el entrevistador, expresiones fáciles
denotan inseguridad durante preguntas, sin embargo, mantiene una actitud
dispuesta a colaborar con la entrevista, respondiendo a las interrogantes
propuestas.
V. CONCIENCIA
La paciente se encontraba lúcida con vigilancia atenta debido, a que sus
reacciones son más selectivas.
VI. ORIENTACIÓN
La paciente está orientada en tiempo, espacio y persona; es decir estaba
orientada, responde adecuadamente a sus datos personales, el día, fecha, mes
y año, y al lugar en el que se encuentra.
VII. ATENCIÓN
La paciente se encuentra orientada en tiempo, espacio y persona. Reconoce en
qué lugar esta, época del año, mes y día. Reconoce adecuadamente su
información personal.
VIII. MOTRICIDAD
La evaluada no presenta alteración en esta área, presenta adecuada motricidad
fina y gruesa.
IX. LENGUAJE
Lenguaje fluido, vocabulario adecuado, tono de voz bajo, ritmo lento.
X. PERCEPCIÓN
No evidencia alteraciones.
XI. AFECTIVIDAD
Humor: La paciente mostraba un estado de ánimo bajo, anhedonia, llanto
Afecto: Presenta coherencia con su estado de humor.
.
XII. PENSAMIENTO
ψ Curso: Presenta coherencia en su forma de expresión.
ψ Contenido: Presencia de distorsiones cognitivas, tales como el catastrofismo,
sobre generalización, filtraje, razonamiento emocional y personalización.
XIII. LENGUAJE
La paciente tiene un lenguaje fluido, vocabulario adecuado, tono de voz bajo,
ritmo lento.
XIV. MEMORIA
Impresiona con tener una inteligencia promedio, observándose una capacidad
adecuada para abstraer información, memoria conservada, lenguaje adecuado
para su edad. Y verificar que en la actualidad cursa estudios superiores en una
universidad nacional.
XV. JUICIO E INSIGHT
La evaluada no presenta un adecuado juicio e insight ya que no es capaz de
analizar diferentes situaciones y optar por adecuadas formas de reacción ante
ellas.
XVI. CONTROL DE IMPULSOS
La evaluada no controla sus impulsos ante situaciones estresantes que se le
presenta.
XVII. FIABILIDAD
La evaluada se muestra como una persona confiable.
XVIII. CONCIENCIA DE EMFERMEDAD
Si tiene conciencia de enfermedad.
INFORME PSICOLOGICO
I. DATOS DE FILIACIÓN:
Nombres y Apellidos: C.L.H
Edad: 24 años
Sexo: Femenino
No de Hermanos: 3
Fecha y Lugar de nacimiento: 18/05/1992
Ocupación y Grado de Instrucción: Superior (en curso)
Estado Civil: Soltera
Fecha de aplicación: 08/05/2022(Tarde)-10/05/2022(Noche)
Evaluador: Carrasco Oliva Leslie Antonella
II. MOTIVO DE CONSULTA
Paciente acude al servicio de Psicología el 02 de mayo del año 2022,
refiriendo que viene presentando dificultades para poder estudiar
correctamente desde que término el colegio, hace aproximadamente 8 años.
Dichas dificultades se manifiestan, en una persistente incapacidad para
poderse concentrar en periodos de estudio, enfocando su atención en la
posibilidad de que ocurran diversos eventos negativos relacionados con el
futuro.
III. PROBLEMA ACTUAL
La evaluada manifiesta que esto sucede desde hace 8 años no se puede
concentrar teme el ser rechazado en futuras entrevistas de trabajo, creer que
volverá a tener alguna discusión en el futuro con su padre respeto a las reglas
familiares que impone, entre las que está el no poder salir de casa sin su
consentimiento, la idea de que su vida no es plena y más bien desdichada al
no salir a fiestas tanto como las personas de su misma edad. Dada esta
situación, manifiesta sentirse triste casi todo el tiempo, además de una
sensación de opresión en el pecho, aumento de la sudoración de manos, falta
de interés o ganas de hacer las actividades que antes eran de su agrado,
constante indecisión ante problemas por lo que suele evitarlos o no darles
una solución inmediata. A lo que se suma, la respuesta de llanto
cada vez que termine de discutir con su padre, con quien refiere suele pelear
al menos una vez a la semana debido a la inadecuada comunicación que
tiene, expresada en que siente que no la comprende y critica demasiado.
Por otro lado, siente que su autoestima esta disminuida al considerar que su
valor como persona es menor por no estar haciendo nada productivo a
comparación de otras personas de su misma edad a quienes ha observado
trabajar y estudiar teniendo éxito en ambas áreas, tanto académica como
laboral, agregándose la presencia de pensamientos de culpa y frustración.
Estando estas ideas de culpa vinculadas a la responsabilidad de haber jalado
cursos en la universidad, mientras que los pensamientos relacionados a la
frustración al observar que la mayoría de sus problemas no tienen una
solución rápida o como ella quisiera. Así mismo, menciona que ha observado
que se ha vuelto más impaciente e impulsiva de lo habitual, llegando a gritar
o tratar mal a sus hermanas cuando estas han querido contarles sus
problemas o buscar ayuda en ella. Este tipo de reacciones, vinculadas a
reaccionar sin medir las consecuencias de lo que dice, las ha observado
igualmente cuando sus padres le hacen alguna observación o crítica, tengan
o no razón, sin embargo, dicha conducta no la ha manifestado con sus
amistades, frente a quienes afirma controlarse, esto debido a que le brinda
especial atención al área de las relaciones sociales. En otros aspectos, la
entrevistada indicada que su apetito ha aumentado y come cada vez más,
especialmente cuando tiene mayor número de preocupaciones o ha tenido
algún altercado familiar o amical. A lo que se agrega dificultades para poder
interactuar con otras personas, en donde, le es especialmente complicado el
poder iniciar una conversación con cualquier persona en público, reservando
su interacción solo con personas que sí conoce y con las cuales puede tener
una interacción fluida.
Agrega que desde que ingreso a su actual carrera ha venido sintiendo
indecisión pues no sabe bien si dicha carrera es o no es de su agrado, dado
que siente un especial interés por escribir y tomar fotografías, actividades que
si bien es cierto disfruta realizar, sabe que no le ofrecerán suficiente dinero,
además de que si se dedica a ellas su padre lo más probable es que reaccione
de manera violenta o poco asertiva
IV. OBSERVACIÓN DE CONDUCTA
1. CONDUCTA VISIBLE:
Paciente de sexo femenino, contextura promedio, estatura aproximada de
1.60cm, cabello de color negro y lacio, presenta un aliño adecuado, viste acorde
a su edad, sexo y ocasión. Al ingreso de la consulta con una marcha lenta,
postura encorvada.
2. CONDUCTA NO VISIBLE:
La paciente, le cuesta mantener el contacto visual con el entrevistador al inicio
de la entrevista, sin embargo, conforme esta se va desarrollando se muestra con
mayor confianza. Muestra un lenguaje fluido, vocabulario adecuado, tono de voz
bajo, ritmo lento que justifica indicando que teme tartamudear por lo que prefiere
hablar pausadamente. Se muestra orientada en tiempo, espacio y persona.
V. INSTRUMENTOS Y TÉCNICAS:
Para llegar al diagnóstico psicológico, se administró una batería completa de
pruebas completas.
1. TÉCNICAS
➢ Observación de conducta
➢ Entrevista psicológica
2. INSTRUMENTOS
➢ Anamnesis.
➢ Inventario de depresión de Beck (IDB-II)
➢ Inventario Multifásico de la personalidad (MINI MULT)
➢ Cuestionario de ansiedad Estado-Rasgo (STAI)
VI. RESULTADOS
En el Área de Personalidad se ha mostrado con una tendencia a preferir
actividades solitarias o donde no tenga una interacción recurrente con otras
personas a nivel social, esto puede observarse en que prefiere la mayor parte
del tiempo actividades sedentarias tales como mantenerse en su cuarto
escribiendo o leyendo. Por otro lado, se presenta con una baja tolerancia a la
frustración, lo cual la hace propensa a abandonar trabajos o situaciones
especialmente estresantes o donde tenga que sobreponerse a dificultades,
llegando en ocasiones a evitar afrontar ciertos problemas importantes por
temor a sus consecuencias. En otros aspectos, le cuesta perdonar ofensas o
malos tratos de las personas, pudiendo darse el caso que puede mantener
resentimiento hacia alguien en particular durante un tiempo prolongado.
Mantiene una actitud de desconfianza con las personas extrañas,
observándose esta conducta en su grupo familiar igualmente, en donde no se
suele mantener contacto fluido con personas 77 de quienes no se tenga
referencia sea de amigos o familiares directos. Manifiesta una pobre
comunicación de sus emociones, que se pone de manifiesto en una tendencia
a preferir que los demás sepan ya como se encuentra en lugar de poderlo
comunicar o hacerlo saber de manera directa, esto hace que en ciertas
ocasiones se haya sentido impaciente pues la otra persona no le ha
comprendido. Se presenta como una persona que valora especialmente las
reglas impuestas por la sociedad a las cuales no cree que pueda faltar, respeta
la privacidad y espacio de otros, gusta de la constante expresión artística sea
en poemas o escritos que elabora la mayor parte del tiempo, además de que
estima de manera significativa la idea de que debería de ser una mejor
persona, tanto a nivel profesional como personal, creyendo que tiene que
mejorar en dichas áreas, aunque no sabe cómo.
En el Área de Afectividad la evaluada presenta una persistente tristeza que
se mantiene la mayor parte del día, donde destacan pensamientos de culpa
que se prolongan casi todo el tiempo, además de una reiterada autocrítica
sobre su rendimiento a nivel académico, social y familiar, manifestándose
creencias respecto a que se ha decepcionado a sí misma al no cumplir las
metas que se había propuesto o mostrándose especialmente pesimista con el
área académica, en donde considera no podrá tener éxito a corto plazo.
Pudiendo en ocasiones aislarse de otras personas para llorar recluida en su
cuarto. En otros aspectos, muestra poco interés por actividades que antes
eran de su agrado y gusto, además de expresa que presenta agotamiento o
cansancio la mayor parte del día.
En el Área de Emotividad, evidencian dificultades en el establecimiento del
sueño llegando a acostarse tarde, sea a partir de la 1 o 2 de la madrugada, a
ello se le suma un aumento considerable en el apetito en especial cuando se
encuentra preocupada o bajo el estrés de algún problema que no puede
solucionar, pudiendo pasarse la mayor parte del tiempo afligida o tensa 78 por
cualquier evento que para otras personas no sería materia de especial
preocupación. Puede observarse falta de concentración que afecta su
capacidad para poderse enfocar en actividades que considera importantes en
su vida como el área académica, así como sentirse fácilmente fatigada una
vez iniciado el periodo de estudio, teniendo que abandonar rápidamente la
tarea y postergarla. Las preocupaciones suelen generar reacciones tales
como sudoración de manos, elevación del ritmo cardiaco o elevación de la
temperatura corporal.
VII. CONCLUSIONES
• En el Área de Personalidad, la paciente muestra una baja tolerancia
a la frustración, dificultad para perdonar ofensas hacia ella, actitud
reservada frente a personas desconocidas y un respeto por las reglas
impuestas por la sociedad.
• En el área afectividad, la paciente presenta un nivel moderado de
depresión.
• En el área de Emotividad, la evaluada muestra en la actualidad un
nivel moderado de ansiedad estado y un nivel de ansiedad rasgo por
sobre el promedio.
VIII. DIAGNÓSTICO CIE 10:
Eje 1: Trastorno de ansiedad generalizada [F41.1]
Eje 2: Trastorno del ritmo de sueño [G47.2]
Eje 3: Otros problemas relacionados con el estilo de vida [Z 72.8]
IX. PRONÓSTICO
Favorable
X. RECOMENDACIONES
⮚ Terapia de relajación, con el fin de disminuir los niveles de tensión.
⮚ A nivel personal, se le sugiere apoyo en lo que concierne a su autoestima,
donde aprenda a reconocer los aspectos positivos que posee y desarrolle.
➢ Terapia Cognitiva Se solicita mayor involucramiento de la familia para
optimizar los resultadosdel tratamiento.
FECHA: 12/05/2022
ORIENTACIÓN Y CONSEJERÍA
I. DATOS DE FILIACIÓN:
Nombres y Apellidos: C.L. H
Edad: 24 años
Sexo: Femenino
No de Hermanos: 3
Fecha y Lugar de nacimiento: 18/05/1992
Ocupación y Grado de Instrucción: Superior (en curso)
Estado Civil: Soltera
Fecha de aplicación: 12/05/202-Noche
Evaluador: Carrasco Oliva Leslie Antonella
II. MOTIVO DE CONSULTA:
Paciente acude al servicio de Psicología el 02 de mayo del año 2022,
refiriendo que viene presentando dificultades para poder estudiar
correctamente desde que término el colegio, hace aproximadamente 8
años. Dichas dificultades se manifiestan, en una persistente incapacidad
para poderse concentrar en periodos de estudio, enfocando su atención
en la posibilidad de que ocurran diversos eventos negativos relacionados
con el futuro.
III. PAUTAS PRINCIPALES BRINDADAS:
.
• Tener el apoyo de sus familiares en todo momento para que sean su
soporte emocional.
• Buscar ayuda profesional cuando la necesite.
• Ir a terapias para poder combatir la ansiedad que estas presentando
• Dormir tus horas completas sin amanecidas por ello debes evitar
hacer siesta por las tardes.
• Saber manejar nuestros impulsos ante cualquier situación.
• Trabajar con el tema de autoestima.
.
SESION N°01
FECHA: 14/05/2022
Objetivo de la sesión: Explicar al paciente el uso de la versión abreviada de la
relajación progresiva de Jacobson.
Técnicas:
• Psicoeducación
• Dialogo expositivo
• Programación de actividades
• Entrenamiento en relajación progresiva de Jacobson
• Técnica de visualización
Inicio:
Se da inicio la sesión con algunos comentarios en relación a su estado actual se
comienza por el saludo y el preguntar ¿cómo esta?
Luego se explicará la definición de la relajación progresiva de Jacobson de manera
completa cuáles son las ventajas y los pasos.
Desarrollo:
Después pondremos en práctica la técnica de relajación progresiva de Jacobson
que permitirá relajarnos cada vez que lo necesite por ello se le dará una serie de
pasos:
1. Se le pide a la paciente que se sienta en una silla, con la espalda recta y las manos
sobre la mesa en una posición relajada.
2. Inhala profundamente llevando el aire a tu abdomen. Al exhalar, deja que tu
cuerpo empiece a relajarse.
3. Cierra los puños. Aprieta los antebrazos. Mantén esa tensión durante 7 segundos
y afloja. Nota cómo brazos y pecho se relajan.
4. Arruga la frente y mantenla así durante 7 segundos. A la vez rota la cabeza hacia
un lado y luego hacia el otro. Afloja y siente la relajación en la zona.
5. Inspira profundamente y arquea la espalda suavemente. Mantén la postura 7
segundos y relaja.
6. Inhala profundamente y saca el abdomen, dejando que se hinche todo lo posible,
mantén la posición 7 segundos y suelta. Fíjate bien en lo que notas en abdomen
y espalda al relajar.
7. Flexiona los pies y los dedos de los pies. Tensa los muslos, las pantorrillas y los
glúteos. Mantén la tensión durante 7 segundos y afloja.
8. Para terminar, estira los pies como una bailarina, a la vez que tensas muslo,
glúteos y pantorrillas de nuevo. Pasados 7 segundos suelta y siente la relajación.
Finalmente nos despedimos de la paciente y se le deja una tarea para casa.
Tarea para casa:
Realizar lo que hemos practicado el día de hoy ya que la próxima sesión lo
harás tu sola.
FICHA DE SEGUIMIENTO
PARTICIPANTES: Srta.: C.L.H
Ps: Leslie Antonella Carrasco Oliva
FECHA SINTESIS DE LA INTERVENCIÓN OBSERVACIONES PRÒXIMA CITA
▪ La paciente desde que
comenzó la sesión se mostró
En esta primera sesión se trabajó atenta ante la explicación que
primeramente con la técnica de le estaba dando por medio de
relajación progresiva de Jacobson la presentación de unas
siendo importante ya que nos ayuda diapositivas.
aumentar el control de las situaciones
estresantes y mantener un estado ▪ Luego cuando comenzamos
Sábado 14 de general relajado. Si conseguimos a desarrollar la técnica me
mayo del 2022 llegar a ese estado, los episodios de seguía los pasos tal cual yo Domingo 15 de
ansiedad ya no existirán. los hacía. mayo del 2022
▪ Finalmente, me agradeció por
la sesión que había
desarrollado dijo sentirme
mas tranquila y relajada al
terminar la técnica y de mi
parte yo la felicite por poner
de su parte.
RESPONSABLE: Leslie Antonella Carrasco Oliva CONSULTANTE: C.L.H
SESION N° 02
FECHA: 15/05/2022
Objetivo de la sesión: Entrenar a la paciente en Solución de Problemas como
estrategia de afronte a las probables dificultades que su entorno le genere.
Técnicas
Inicio:
• Psicoeducación
• Solución de Problemas
Se empieza por el saludo y el preguntar ¿cómo esta? ¿Cómo le ha ido el día de
hoy? ¿Qué recuerda de la sesión anterior?
Desarrollo:
El día de hoy trabajaremos el tema de Solución de Problemas, con la finalidad de
que puedas resolver exitosamente toda situación que pueda ocurrir en el futuro y
que pueda ocasionarte dificultades.
Primero se comenzará a explicar definiendo que es un problema.
Mediante esta técnica se llegará a buscar varias alternativas de solución para
resolver un determinado problema, evaluando cual es la más adecuada a través de
las ventajas y desventajas de cada alternativa. Todo ello se realiza a través de una
serie de pasos donde se le explicara.
PASO 1: DEFINIR EL PROBLEMA: Identificar cuál es la situación problemática, se
describiendo dónde, cuándo, cómo y porque suscita
PASO 2: BUSCAR ALTERNATIVAS DE SOLUCIÓN Considerar todas las posibles
soluciones, desde lo más simple hasta lo más complejo, desde lo posible hasta lo
que nos parece imposible.
PASO 3: EVALUAR LAS ALTERNATIVAS DE SOLUCIÓN Evaluar las ventajas y
desventajas de cada alternativa y escoger la que tenga más beneficios y menos
inconvenientes.
PASO 4: ELEGIR LAS SOLUCIONES MAS ADECUADAS Y LLEVARLAS A
EVALUACIÓN DE RESULTADOS Si son satisfactorios, sabremos que tomamos la
decisión correcta, y si son negativos entonces volveremos a evaluar para escoger
otra alternativa.
Luego de ello se desarrollará lo explicado pidiéndole a la paciente que dea alguna
situación que ella considera un problema.
PARTICIPANTES: Srta.: C.L.H
Ps: Leslie Antonella Carrasco Oliva
FECHA SINTESIS DE LA OBSERVACIONES
INTERVENCIÓN
• La paciente se sintió bien en todo el desarrollo de
la sesión.
En esta sesión
se trabajó sobre • La paciente se mostró muy activa cuando
el tema de comenzamos a desarrollar con un ejemplo
solución de cotidiano de su vida diaria los pasos de la
problemas solución de un problema.
siendo algo
Sábado 15 de significativo en
mayo del 2022 la narrativa del
paciente ya que
le ayudó mucho
poniéndole un
ejemplo de su
vida diaria por
ello menciono
que lo iba a
poner en
práctica en casa
RESPONSABLE: Leslie Antonella Carrasco Oliva CONSULTANTE: C.L.H
EVIDENCIA DIGITAL
INVENTARIO DE DEPRESIÓN DE BECK (IDB-II)
INVENTARIO MULTIFÁSICO DE LA PERSONALIDAD (MINI MULT)
CUESTIONARIO DE ANSIEDAD ESTADO-RASGO (STAI)
EVIDENCIAS DE CHATS DE LOS ENVIOS DE LOS TEST POR PARTE DE LA
PACIENTE.
EVIDENCIAS DE LAS LLAMADAS PARA HACER LA HISTORIA CLINICA Y EXAMEN
MENTAL
EVIDENCIAS DE LA REALIZACIÓN DE LA SESIÓN 1
EVIDENCIAS DE LA REALIZACIÓN DE LA SESIÓN 2
