República bolivariana de Venezuela
Universidad Bicentenario de Aragua
Vicerrectorado académico
Facultad de ciencias sociales
Escuela de psicología
San Joaquín de Turmero – Edo Aragua
PRACTICA PSICOLOGIA DEL ADULTO
ESTUDIO DE CASO CLINICO
Autor: Kevin Bravo
Tutor: VIDAL AGUSTIN SAEZ BARRERA
JUEVES, mayo de 2022
INTRODUCCION
La presente investigación tiene como fin el indagar sobre un aspecto estructurado el caso de
un sujeto adulto el cual a presentado ciertos patrones conductuales preocupantes y por lo
cuales a sido recomendado para el tratamiento y ayuda correspondiente que se presentara
en este informe el cual consta de una historia clínica que se define como una herramienta
que reúne todos los datos disponibles que permiten explicar el curso de la vida del paciente.
La información recogida y ordenada en la historia clínica es un registro de datos
imprescindible para el desarrollo de actividades del profesional.
Consideramos la relevancia de la historia clínica significativa ya que podemos llevar un
registro detallado de los aspectos resaltantes del sujeto a estudiar además de un examen
mental que nos ayuda a definir aspectos específicos de su cognición.
Datos personales
Nombre y apellido: Arturo José Bravo
Sexo: Hombre
Edad: 53
Estudios: primarios
Origen y procedencia: Palo Negro-Estado Aragua
Ocupación: trabajador
Estado civil: divorciado
Motivo de consulta:
Desea sentirse bien consigo mismo, sentir felicidad, reflejar una alegría que
realmente sienta, y mantener un equilibrio entre el trabajo, la familia y su
relación de pareja. Expresa no rendir en el trabajo, que las relaciones con la
familia, en particular con el padre y la ex esposa, no son muy buenas y que
constantemente tiene discusiones con la novia por celos de él hacia ella.
Además, refiere sentimientos de vacío, soledad, tristeza e incomprensión, lo
que originó que el 28 de febrero de 2021 se automedicará con la intención de
quitarse la vida, sin consecuencias físicas. Referido a evaluación psicológica
por recomendación de su novia.
Antecedentes del paciente
Expresa que las conductas que más se aplican a él son desidia, pérdida de
control, miedo a la soledad y a enfermarse, llanto frecuente, aislamiento,
explosiones temperamentales, e intento suicida.
Los sentimientos que frecuentemente experimenta son: tristeza, ansiedad,
temor, infelicidad, vacío e incomprensión.
Las imágenes que vienen a su mente con mayor frecuencia son: de ser
lastimado, de estar atrapado, de que hablan y se burlan de él.
Historia del problema actual
Desde hace 2 años y medio se separó de su esposa porque manifiesta que
no fueron compatibles, describe a su ex esposa como una mujer responsable
en el hogar y muy buena para cocinar, voluble, que no se sabía de qué
humor iba a amanecer, grosera, conformista, descuidada con su arreglo
personal “cochinona”, y celosa.
Después de la separación fue a vivir con sus padres, quienes insisten en que
vuelva con su ex esposa, por lo hijos, lo que ha producido relaciones
familiares inestables, cree percibir un rechazo de los padres, poniendo de
ejemplo que no le ofrecen comida y que incluso se la esconden, de alguna
manera justifica a la madre, cree que hace esto por presionarlo para que
regrese con su esposa, pues él piensa que su madre no quiere que los niños
sufran la ausencia el padre como lo sufrió él.
Hace 7 meses intento quitarse la vida, porque dice que pensó que así se
acabarían los problemas. La situación se presentó después de que discutiera
con su novia, estando él bajo el efecto del alcohol, dice haberla insultado con
palabras altisonantes. Cuando se fue a su casa, ese mismo día y el
siguiente, intentó llamarla por teléfono en varias ocasiones, pero no logró que
ella le respondiera. Por lo que dice hacerse sentido mal, triste, solo y fue
cuando se auto-medicó.
Antecedentes patológicos familiares
Sus padres se separaron cuando él tenía 8 años y se volvieron a unir varios
años después, cuando él era ya un joven. Dice tener buena relación con la
madre, ser muy apegado a ella y que tiende a obedecerla. Que a pesar de
que es una mujer trabajadora, fue y es una madre afectiva, cariñosa, al
pendiente de cómo estaban, siempre con un consejo que dar. Para él es la
mujer más buena del mundo. Dice admirarla porque se responsabilizó ella
sola, del cuidado, sustento y educación, cuando su padre los dejo.
Evaluación psicológica
En examen mental se observó semiología significativa en los aspectos de
atención (Hipoprosexia), afectividad (hipertimias displacenteras: tristeza,
ansiedad, irritabilidad y labilidad afectiva) y conducta (intento suicida).
Examen mental
+Sensopercepcion: N/s +Pensamiento:
N/S
+Lenguaje: N/S
Atención:
+Tiene dificultades para concentrarse en el trabajo (hipoprosexia)
Orientación:
+Percibe su espacio tan rígido que siente como si lo oprimieran o ahogaran.
+Ha pensado que el futuro no existe para él.
+a veces cree que no puede escapar de los problemas pasado y presente.
Memoria: N/S
Afectividad:
+Tiene periodos de 3-4 días de tristeza, con una latencia de 30 días
aproximadamente (hipertimia displacentera: tristeza)
+Se muestro muy ansioso (Hipertimia displacentera: ansiedad)
+A veces se muestra irritable, molesto o con desagrado, si o a la menor
provocación (Hipertimia dispalcentera: irritabilidad)
+A veces presenta cambios bruscos de humor. Ej. De aparente tranquilidad a
tristeza o a celos (labilidad afectividad)
+Desde hace 20 años siente que odia a su padre (tenacidad afectiva)
Conducta:
+Ha tenido deseos de producirse daño (Algofilia)
+Ha tenido el deseo de ingerir sustancias que usualmente no son
comestibles, incluso en una ocasión ingirió aproximadamente 10 tabletas de
medicamentos para el dolor, con la intención de quitarse la vida.
Conciencia: N/S
Conclusión recomendación
Como se ha señalado con anterioridad, se determinó solo la existencia de un
Trastorno depresivo breve recividante. Cabe señalar que la paranoia (los
celos y la preocupación por la salud) se consideró como un rasgo de la
personalidad, no lo suficientemente significativo para un cuadro clínico
patológico actual.
Por tanto, se recomienda iniciar psicoterapia con enfoque cognitivo
conductual, empleando como estrategia la terapia racional emotiva, que
facilite la fortalezca del yo.
CONCLUSION
Por medio de la presente investigación conocimos la estructura general de una historia
clínica, además la aplicamos y pudimos indagar y obtener resultados para aplicar dichas
estrategias que puedan contribuir en la mejora del sujeto con el que se trabaja, a
continuación, se presenta algunos aspectos relevantes de aplicar una historia clínica:
Función asistencial. Permite al médico conocer de primera mano la historia del
paciente, de manera que sus acciones puedan estar basados en éste.
Facilita la investigación. Los historiales médicos nos permiten ganar conocimiento
sobre la evolución clínica de los pacientes. Esto ayuda en la toma de decisiones y el
avance de la ciencia.
Es una herramienta de control. Puede analizarse las decisiones que se han tomado
con anterioridad para mejorar la atención a los pacientes.
Tiene validez legal. Es un documento que refleja las acciones médicas y la situación
del paciente. Es por tanto esencial disponer de una historia clínica para cualquier
proceso legal ante un tribunal.
El sujeto al cual se le aplico la presente investigación está recibiendo la ayuda necesaria para
solventar y aprender a sobrellevar su situación de la mejor manera posible ejecutando las
estrategias de superación y afrontamiento que fueron presentadas.
REFERENCIA
Asociación Americana de Psiquiatría. Manual Diagnóstico y estadístico de los
Trastornos Mentales DSM-IV. Editorial Masson, 8va reim, presión. Barcelona, 2001.
Organización Mundial de la Salud. Trastornos Mentales y del comportamiento CIE –
10 Descripciones Clínicas y mentales para el diagnóstico. Editorial. Meditos, Madrid,
1992.
Ministerio de sanidad y asistencia social. División de Salud Mental. Norma oficial
Venezolana del Programa de Salud. Colegio Oficial de Psicólogos de España. 2002.
