MANUAL ENARM

PSIQUIATRÍA
(edición 2022)

ISBN
978-84-18767-19-7

DEPÓSITO LEGAL
M-26704-MMXIX

ACADEMIA AMIR MÉXICO S. DE R. L. DE C. V.

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info@[Link]

DISEÑO Y MAQUETACIÓN
Iceberg Visual Diseño, S.L.N.E.

La protección de los derechos de autor se extiende tanto al contenido redac-

cional de la publicación como al diseño, ilustraciones y fotografías de la misma,
por lo que queda prohibida su reproducción total o parcial sin el permiso del
propietario de los derechos de autor.

Este manual ha sido impreso con papel ecológico, sos-

tenible y libre de cloro, y ha sido certificado según los
estándares del FSC (Forest Stewardship Council) y del PEFC
(Programme for the Endorsement of Forest Certification).
 AUTORES

DIRECCIÓN LUIS GUILLERMO MORENO MADRIGAL EDUARDO FRANCO DÍEZ

EDITORIAL Dirección Académica AMIR México. H. U. Ramón y Cajal, Madrid.
JAIME CAMPOS PAVÓN AIDA SUÁREZ BARRIENTOS
H. U. 12 de Octubre, Madrid. Clínica Universidad de Navarra, Madrid.
BORJA RUIZ MATEOS
H. Infanta Cristina. Parla, Madrid y
H. Central de la Cruz Roja. Madrid.

AUTORES PÉREZ SÁNCHEZ, EZEQUIEL JESÚS (39) ALONSO GARCÍA-POZUELO, JAVIER (52)
TAJIMA POZO, KAZUHIRO (20) HERNÁNDEZ VEGA, BRENDA (71)

ILUSTRACIONES CARLA AVILÉS HUICOCHEA

Hospital General Regional N.º 1 Cuernavaca. IMSS. CDMX.
BIANCA SHECCID NÁJERA PALOMARES
Hospital General Regional N.º 1 Cuernavaca. IMSS. CDMX.

5
RELACIÓN GENERAL DE AUTORES
ESPAÑA
ADEVA ALFONSO, JORGE (1) GALLO SANTACRUZ, SARA (24) ORTIZ SALVADOR, JOSÉ MARÍA (15)
ALEDO-SERRANO, ÁNGEL (2) GANDÍA GONZÁLEZ, MARÍA LUISA (4) OTAOLA ARCA, HUGO (36)
ALONSO PEREIRO, ELENA (3) GARCÍA CARRERAS, ALEJANDRO (1) PADULLÉS CASTELLÓ, BERNAT (10)
ALONSO SANZ, JAVIER (4) GARCÍA SEBASTIÁN, CRISTINA (7) PANADÉS-DE OLIVEIRA, LUISA (13)
ÁLVAREZ ANDRÉS, EVA (5) GARCÍA-ESCRIBANO MARTÍN, FLORENCIO (13) PARRA DÍAZ, PAULA CAROLINA
AMMARI SÁNCHEZ-VILLANUEVA, FADI (6) GARROTE GARROTE, MARÍA (21) PASCUAL GUARDIA, SERGI (37)
AMORES LUQUE, MIGUEL CAYETANO (7) GIMÉNEZ VALLEJO, CARLOS (25) PASCUAL MARTÍNEZ, ADRIANA (38)
ANTÓN MARTIN, MARÍA DEL PILAR (8) GÓMEZ ROMERO, MARÍA (26) PÉREZ SÁNCHEZ, EZEQUIEL JESÚS (39)
ANTÓN SANTOS, JUAN MIGUEL (9) GÓMEZ SERRANO, MANUEL (13) PÉREZ TRIGO, SILVIA (12)
ARREO DEL VAL, VIVIANA (4) GÓMEZ-MAYORDOMO, VÍCTOR (13) PINILLA SANTOS, BERTA (40)
BALBACID DOMINGO, ENRIQUE J. (4) GÓMEZ-PORRO SÁNCHEZ, PABLO (22) PINTOS PASCUAL, ILDUARA (17)
BATALLER TORRALBA, ÁLEX (10) GONZÁLEZ ROCAFORT, ÁLVARO (4) PIRIS BORREGAS, SALVADOR (12)
BENAVENT NÚÑEZ, DIEGO (4) GREDILLA-ZUBIRÍA, ÍÑIGO (27) PLASENCIA RODRÍGUEZ, CHAMAIDA (4)
BENÍTEZ, LETICIA GUIJARRO VALTUEÑA, AINHOA (22) RAMIRO MILLÁN, PATRICIA (41)
BERNAL BELLO, DAVID (11) HERNÁNDEZ ONTORIA, MARÍA (12) RAMOS JIMÉNEZ, JAVIER (7)
BUZÓN MARTÍN, LUIS (1) HONRUBIA LÓPEZ, RAÚL (28) RODRÍGUEZ DOMÍNGUEZ, VÍCTOR (4)
CABRERA MARANTE, ÓSCAR (12) IBÁÑEZ-SANZ, GEMMA (29) RODRÍGUEZ-BATLLORI ARÁN, BEATRIZ (9)
CAMPOS PAVÓN, JAIME (12) LALUEZA BLANCO, ANTONIO (12) RODRÍGUEZ-MONSALVE, MARÍA (22)
CANO-VALDERRAMA, ÓSCAR (13) LÓPEZ-SERRANO, ALBERTO (30) RUIZ MATEOS, BORJA (42)
CARDOSO LÓPEZ, ISABEL (14) LOUREIRO AMIGO, JOSÉ (49) SÁNCHEZ VADILLO, IRENE (4)
CERVERA YGUAL, GUILLERMO (15) LOZANO GRANERO, CRISTINA (7) SESMA ROMERO, JULIO (43)
CÍVICO ORTEGA, JESÚS ANTONIO (16) LUENGO ALONSO, GONZALO (12) SEVILLA-RIBOTA, SERGIO (9)
COBREROS PÉREZ, ÁLVARO MAEZTU, MIKEL (31) SOUTO SOTO, AURA DANIELA (22)
CORRALES BENÍTEZ, CARLOS (17) MANJÓN RUBIO, HÉCTOR (7) SUÁREZ BARRIENTOS, AIDA (44)
CUENCA RAMÍREZ, MARÍA DESAMPARADOS (18) MARCO ALACID, CRISTIAN (32) TABEAYO ÁLVAREZ, ELOY (4)
CUESTA HERNÁNDEZ, MARTÍN (13) MARTÍN RUBIO, INÉS (22) TAJIMA POZO, KAZUHIRO (20)
CUÑO ROLDÁN, JOSÉ LUIS (11) MARTÍNEZ DÍEZ, JAVIER (33) TARAMINO PINTADO, NOELIA (12)
DÁVILA GONZÁLEZ, PABLO (19) MARTÍNEZ DÍEZ, JOSÉ MANUEL (4) TEIGELL MUÑOZ, FRANCISCO JAVIER (9)
DE MIGUEL-CAMPO, BORJA (12) MARTÍNEZ-FIDALGO VÁZQUEZ, CONCEPCIÓN (9) TORRES FERNÁNDEZ, DAVID (12)
DELGADO LAGUNA, ANA (20) MARTOS GISBERT, NATALIA (5) TOUZA FERNÁNDEZ, ALBERTO (45)
DELGADO MÁRQUEZ, ANA MARÍA (48) MASANA FLORES, ELENA (34) UDONDO GONZÁLEZ DEL TÁNAGO, MARÍA (31)
ESTEBAN-SÁNCHEZ, JONATHAN (21) MOGAS VIÑALS, EDUARD (35) VALTUEÑA SANTAMARÍA, JARA (46)
FERRE-ARACIL, CARLOS (22) MONJO HENRY, IRENE (4) VÁZQUEZ GÓMEZ, FELISA (47)
FORTUNY FRAU, ELENA (23) MUERTE MORENO, IVÁN (13) VÁZQUEZ GÓMEZ, JULIO ALBERTO (47)
FRANCO DÍEZ, EDUARDO (7) NAVARRO ÁVILA, RAFAEL JOSÉ (12) VILLANUEVA MARTÍNEZ, JAVIER (9)

(1) H. G. U. Gregorio Marañón. Madrid. (19) H. de Manacor. Mallorca. (35) H. U. Vall d’Hebron. Barcelona.
(2) H. Ruber Internacional. Madrid. (20) H. U. Fundación Alcorcón. Madrid. (36) Clínica Alemana. Santiago de Chile, Chile.
(3) H. U. del Sureste. Arganda del Rey, Madrid. (21) H. U. de Getafe. Madrid. (37) Parc de Salut Mar. Barcelona.
(4) H. U. La Paz. Madrid. (22) H. U. Puerta de Hierro. Madrid. (38) H. U. Infanta Elena. Madrid.
(5) H. U. Severo Ochoa. Madrid. (23) H. U. Son Espases. Palma de Mallorca. (39) Instituto de Neuropsiquiatría y Adicciones,
(6) H. U. Virgen del Rocío. Sevilla. (24) H. Can Misses. Ibiza. PSMAR. Barcelona.

(7) H. U. Ramón y Cajal. Madrid. (25) Centre d’Ophtalmologie Sainte Odile. (40) Psiquiatra en ámbito privado. Madrid.

(8) Phoenix Children´s Hospital. Phoenix, [Link]. Alsacia, Francia. (41) H. C. U. Lozano Blesa. Zaragoza.

(9) H. Infanta Cristina. Parla, Madrid. (26) H. U. Joan XIII. Tarragona. (42) H. Infanta Cristina. Parla, Madrid y
(27) H. Quironsalud A Coruña. La Coruña. H. Central de la Cruz Roja. Madrid.
(10) H. Clinic. Barcelona.
(28) H. U. Infanta Sofía. Madrid. (43) H. G. U. de Alicante. Alicante.
(11) H. U. de Fuenlabrada. Madrid.
(29) H. U. de Bellvitge. L’Hospitalet de Llobregat, (44) Clínica U. de Navarra. Madrid.
(12) H. U. 12 de Octubre. Madrid.
Barcelona. (45) H. U. de Torrejón. Torrejón, Madrid y
(13) H. C. San Carlos. Madrid. H. HM Puerta del Sur. Móstoles, Madrid.
(30) H. U. San Juan de Alicante. Alicante.
(14) H. Vithas Ntra. Sra. de América. Madrid. (46) H. C. U. de Valladolid. Valladolid.
(31) H. U. de Basurto. Bilbao.
(15) H. Central U. de Valencia. Valencia. (47) H. Infantil U. Niño Jesús. Madrid.
(32) H. Virgen de los Lirios. Alcoy, Alicante.
(16) H. U. Virgen de la Victoria. Málaga. (48) H. U. Rey Juan Carlos. Móstoles, Madrid.
(33) H. U. Central de Asturias. Oviedo.
(17) H. U. Fundación Jiménez Díaz. Madrid. (49) H. Moisès Broggi. Sant Joan Despí, Barcelona.
(34) H. U. Virgen de las Nieves. Granada.
(18) H. U. Doctor Peset, Valencia.

6
MÉXICO
AGUILAR NÁJERA, OCTAVIO (50) GONZÁLEZ CHÁVEZ, ALBERTO MANUEL (67) PAZ GUZMÁN, JOSÉ DANIEL (78)
ALEMÁN GARAY, EDUARDO MOISÉS (51) GONZÁLEZ LAUREANI, JESÚS (63) PÉREZ GUZMÁN, MIREYA CITLALI (79)
ALONSO GARCÍA-POZUELO, JAVIER (52) GONZÁLEZ PÉREZ, ITZEL (68) PÉREZ PÉREZ, JOSÉ RENAN (80)
AMARO GUTIÉRREZ, NÉSTOR (51) GUAKIL SAKRUKA, LINDA (69) RAMÍREZ HINOJOSA, JUAN PABLO (63)
AQUINO RAMOS, ALEJANDRA LUCÍA (53) GUERRA BLANCO, PALOMA (70) RANGEL SELVERA, OMAR ALEJANDRO (81)
ARCEO OLAIZ, RICARDO ANTONIO (54) HERNÁNDEZ ESQUIVEL, CARLOS ARTURO (58) REBULL ISUSI, JUAN MANUEL (82)
BAHENA LÓPEZ, JOSÉ EDUARDO (55) HERNÁNDEZ VEGA, BRENDA (71) RODRÍGUEZ GUTIÉRREZ, GEORGINA (74)
BENARDETE HARARI, DENISE NIZA (56) HINOJOSA AMAYA, JOSÉ MIGUEL (72) ROMERO BARBA, ROSA NALLELY (70)
CAMACHO ROSAS, LAURA HAYDEE (57) INTRIAGO ALOR, MARIELLE (73) RUIZ MATA, JUAN MANUEL (83)
CANTORAL FARFÁN, EMILIA (58) ISLAS ESCOTO, SANTIAGO (51) SANTOS GRAPAIN, SANTIAGO (51)
CASTILLO BÁRCENA, EDGAR DAVID (59) LARA MARTÍNEZ, ALDO ENRIQUE (74) TORRES VÁZQUEZ, JUAN AGUSTÍN (84)
CHÁVEZ DELGADO, NALLELY EDUVIGES (60) LÓPEZ GONZÁLEZ, BERENICE (75) TOVAR UGALDE, MARTHA SARAI (85)
CHIAPAS GASCA, KARLA (61) MÁRQUEZ GONZÁLEZ, STEPHANY MICHELLE (61) VALDÉS FERRER, SERGIO IVÁN (50)
CRUZ GÓMEZ, CLAUDIA NAYELI (62) MARTÍN MARTÍN, MARÍA ASUNCIÓN (76) VELÁZQUEZ GUTIÉRREZ, CARLOS NORMAN (79)
DELANO ALONSO, ROBERTO (63) MARTÍNEZ CASTAÑEDA, ERIKA ADRIANA (74) VIDAL ROJO, PAOLA (86)
DÍAZ ESPINOZA, JORGE LUIS (64) MERAZ ÁVILA, DIEGO (56) VILLANUEVA RODRÍGUEZ, LUISA GERALDINE (56)
DORANTES VALDÉS, BENJAMÍN (65) MORENO MADRIGAL, LUIS GUILLERMO (77) ZARAGOZA CARRILLO, RICARDO EMMANUEL (87)
DURÁN PIÑA, ELIZABETH ANDREA (51) MUÑOZ CASTAÑEDA, WALLACE RAFAEL A (74) ZENTENO RUIZ, JUAN CARLOS (88)
GARCÍA ALBISUA, ANA MERCEDES (66) PALACIOS GARCÍA, ALBERTO AGUSTÍN (50) ZÚÑIGA DOMÍNGUEZ, LIZBETH ADRIANA (51)

(50) Inst. Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición (63) H. Gral. Dr. Manuel Gea González. CDMX. (76) Neonatología, Unidad Médica de Alta
Salvador Zubirán. CDMX. (64) Facultad de Medicina UNAM. CDMX. Especialidad IMSS. Mérida, Yucatán.
(51) H. General de México. CDMX. (65) Depto. de Farmacología. Facultad de Medicina (77) H. Gral. Regional 1 Dr. Carlos Mac Gregor
(52) Dirección académica AMIR Rep. Dominicana. UNAM. CDMX. Sánchez Navarro, IMSS. CDMX.

(53) CMN 20 de Noviembre del ISSSTE. CDMX. (66) Asociación Para Evitar la Ceguera en México. (78) H. Gral. de Zona 33 IMSS. Monterrey, Nuevo León.

(54) H. del Niño y del Adolescente Morelense. CDMX. (79) Centro Médico ABC. CDMX.
Estado de Morelos. (67) H. Español de México. CDMX. (80) Inst. Mexicano del Seguro Social /
(55) Inst. Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. (68) ISSEMYM Tlalnepantla. CDMX. H. General Regional 200. CDMX.
CDMX. (69) Fund. H. Ntra. Sra. de La Luz I.A.P. CDMX. (81) Inst. de Seg. y Serv. Soc. de los Trabajadores
(56) H. Ángeles Lomas. CDMX. del Estado de Nuevo León “ISSSTELEON”.
(70) Centro Médico Nacional de Occidente.
(57) Centro Dermatológico Dr. Ladislao de la Pascua. Guadalajara, Jalisco. (82) H. Ángeles Acoxpa. CDMX.
CDMX. (71) Depto. de Psiquiatría y Salud Mental. (83) H. Juárez de México. CDMX.
(58) H. Gral. de Zona 32, IMSS. CDMX. Facultad de Medicina UNAM. CDMX. (84) Centro Universitario de la Costa,
(59) H. San Ángel Inn Universidad. CDMX. (72) H. Universitario Dr. José E. González. U. de Guadalajara. Guadalajara, Jalisco.

(60) H. de Especialidades Centro Médico Siglo XXI Monterrey, Nuevo León. (85) H. Ángeles Metropolitano. CDMX.
Bernardo Sepúlveda. CDMX. (73) Centro Médico Nacional Siglo XXI. CDMX. (86) H. Infantil Privado, Star Médica. CDMX.
(61) H. Regional Lic. Adolf López Mateos del ISSSTE. (74) H. Médica Sur. CDMX. (87) H. Civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde.
CDMX. (75) Inst. Nacional de Enfermedades Respiratorias. Guadalajara, Jalisco.
(62) Servicios de Atención Psiquiátrica de la CDMX. (88) Fundación de Asistencia Privada.
Secretaria de Salud. CDMX. Conde de Valencia. CDMX.

7
 ORIENTACIÓN ENARM
Importancia ENARM
Rendimiento por asignatura
Número medio de preguntas (importancia de la asignatura
(preguntas por página)
en el ENARM)

1 5 1,1 %

9
 ÍNDICE

TEMA 1 INTRODUCCIÓN ...............................................................................................................................15

1.1. Clasificaciones en psiquiatría.................................................................................................................. 15
1.2. Principales modelos de psicoterapia ....................................................................................................... 15
1.3. Psicopatología........................................................................................................................................ 15
1.4. Otros conceptos preguntados ................................................................................................................ 17
TEMA 2 TRASTORNOS PSICÓTICOS ..............................................................................................................19
2.1. Esquizofrenia ......................................................................................................................................... 19
2.2. Trastorno delirante crónico, paranoia o trastorno por ideas delirantes persistentes ................................ 22
2.3. Otros trastornos psicóticos ..................................................................................................................... 22
2.4. Antipsicóticos (APS), neuroléptico o tranquilizantes mayores.................................................................. 23
TEMA 3 TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO ...........................................................................................26
3.1. Síndrome depresivo ............................................................................................................................... 26
3.2. Suicidio .................................................................................................................................................. 29
3.3. Síndrome maníaco ................................................................................................................................. 30
3.4. Trastorno bipolar ................................................................................................................................... 32
3.5. Otros trastornos del estado de ánimo .................................................................................................... 32
3.6. Tratamientos.......................................................................................................................................... 33
TEMA 4 TRASTORNOS DE ANSIEDAD ...........................................................................................................40
4.1. Trastorno de angustia (panic disorder o trastorno de pánico) ................................................................. 40
4.2. Trastornos fóbicos ................................................................................................................................. 41
4.3. Trastorno de ansiedad generalizada ....................................................................................................... 42
4.4. Trastorno por estrés postraumático (TEPT) ............................................................................................. 42
4.5. Trastorno obsesivo-compulsivo .............................................................................................................. 43
4.6. Benzodiacepinas .................................................................................................................................... 44
TEMA 5 TRASTORNOS SOMATOMORFOS .....................................................................................................46
5.1. Trastorno de somatización (síndrome de Briquet) ................................................................................... 46
5.2. Trastorno somatomorfo indiferenciado .................................................................................................. 46
5.3. Trastorno por dolor................................................................................................................................ 46
5.4. Trastorno de conversión......................................................................................................................... 46
5.5. Trastorno de ansiedad por enfermedad (hipocondría) ............................................................................ 47
5.6. Trastorno somatomorfo no especificado ................................................................................................ 47
TEMA 6 TRASTORNOS DISOCIATIVOS ..........................................................................................................48
TEMA 7 TRASTORNOS FACTICIOS Y SIMULACIÓN .......................................................................................49
7.1. Trastornos facticios ................................................................................................................................ 49
7.2. Simulación ............................................................................................................................................. 49
TEMA 8 TRASTORNOS DEL CONTROL DE IMPULSOS ...................................................................................50
TEMA 9 TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA .............................................................................51
9.1. Anorexia nerviosa .................................................................................................................................. 51
9.2. Bulimia nerviosa ..................................................................................................................................... 52
9.3. Otros trastornos de la conducta alimentaria ........................................................................................... 53
TEMA 10 TRASTORNOS POR ABUSO DE SUSTANCIAS ...................................................................................55
10.1. Conceptos básicos ................................................................................................................................. 55
10.2. Alcoholismo ........................................................................................................................................... 55
10.3. Opiáceos................................................................................................................................................ 59
10.4. Cocaína ................................................................................................................................................. 61
10.5. Otras drogas .......................................................................................................................................... 63
10.6. Adolescencia y adicciones ...................................................................................................................... 64
TEMA 11 TRASTORNOS MENTALES ORGÁNICOS O TRASTORNOS COGNITIVOS ...........................................66
11.1. Delirium o síndrome confusional agudo ................................................................................................. 66
11.2. Pseudodemencia depresiva. Diagnóstico diferencial con las demencias de causa orgánica. .................... 67
TEMA 12 TRASTORNOS DEL SUEÑO ...............................................................................................................69
12.1. Sueño normal ........................................................................................................................................ 69
12.2. Disomnias .............................................................................................................................................. 69
12.3. Parasomnias........................................................................................................................................... 70
TEMA 13 TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD .............................................................................................72
13.1. Trastornos de la personalidad grupo A .................................................................................................. 72
13.2. Trastornos de la personalidad grupo B ................................................................................................... 72
13.3. Trastornos de la personalidad grupo C .................................................................................................. 73
13.4. Tratamiento de los trastornos de personalidad ....................................................................................... 73

11
TEMA 14 TRASTORNOS DE LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA .........................................................................74
14.1. Retraso mental ...................................................................................................................................... 74
14.2. Trastornos del espectro autista .............................................................................................................. 74
14.3. Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH)...................................................................... 75
14.4. Trastornos de la eliminación .................................................................................................................. 75
14.5. Trastornos de tics................................................................................................................................... 76
14.6. Trastornos de ansiedad infantiles ........................................................................................................... 76

VALORES NORMALES EN PSIQUIATRÍA ................................................................................................................78

BIBLIOGRAFÍA .......................................................................................................................................................79

RESPUESTAS ENARM ............................................................................................................................................80

12
 CURIOSIDAD

Sigmund Freud (1856-1939) es conocido fundamentalmente por

haber sido el fundador del psicoanálisis, disciplina que rompía con el
conocimiento vigente y generó una perspectiva novedosa respecto a la
génesis y tratamiento de la enfermedad mental (no llamada así en el
psicoanálisis). Lo que es menos conocido es que Freud era neurólogo y
un tiempo fue discípulo del francés J. M. Charcot. Es considerado una
de las figuras intelectuales más notables del siglo XX, fue nominado
en múltiples ocasiones para el Premio Nobel de Fisiología o Medicina
y, curiosamente, en 1.936, para el Premio Nobel de Literatura; no fue
galardonado en ninguna de las nominaciones.

13
 Tema 1
Introducción

La psiquiatría es una especialidad un poco distinta. Hay pocas Conductual

exploraciones complementarias, pocos signos patognomónicos Basada en la teoría del aprendizaje, se centra en cambios de
y los tratamientos se confunden con facilidad. conducta ante situaciones de conflicto. Busca resolver situa-
ciones concretas sin explorar sus causas sino centrándose en
cambiar conductas que pueden ser desadaptativas. Muy usada
1.1. Clasificaciones en psiquiatría en fobias, trastornos de angustia, trastornos alimentarios, adic-
ciones, trastornos de control de impulsos, trastornos obsesivos.
Las dos clasificaciones que hay que conocer son:
Cognitiva
DSM Basada en la identificación de pensamientos erróneos y correc-
ción de las distorsiones irracionales. Buscan cambiar la manera
Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales.
que el sujeto tiene de interpretar la realidad, de forma que se
Publicado por la Asociación Americana de Psiquiatría, la edi-
ofrezcan pensamientos alternativos que puedan ser más útiles
ción más reciente es el DSM-5 (quinta edición) publicada en
para resolver conflictos. No pretende encontrar los orígenes de
2013.
los trastornos sino buscar su solución. Suele combinarse con la
Frente a su edición anterior, de 2002, los cambios más nota- terapia conductual. Tiene las mismas indicaciones que aquélla
bles son: y además se usa también mucho en trastornos depresivos y en
- Desaparece el sistema de clasificación multiaxial de los tras- trastornos de personalidad.
tornos mentales (ejes I a V).
- Reubicación de algunos trastornos mentales en nuevos grupos.
- Se requieren especificadores así como el grado de severidad. Sistémica
- Incluye una sección 3 donde introduce propuestas de investi- Centrada en el sistema de relaciones del sujeto, básicamente
gación y herramientas diagnósticas. familiares. Deriva del psicoanálisis y busca intervenir en el
sistema familiar para centrarse en resolver los conflictos de
adaptación.
CIE-10
Clasificación Internacional de Enfermedades-Décima Revisión.
Es la clasificación europea. Utilizada por la OMS.
1.3. Psicopatología

1.2. Principales modelos de psicoterapia La exploración psicopatológica es un examen sistemático de las

distintas esferas de las funciones psíquicas:

Psicoanálisis o terapia psicodinámica

Centrado en el inconsciente y en los mecanismos intrapsíqui- Trastornos de la orientación
cos de resistencia, transferencia y deseo. Se parte del supuesto Deben valorarse los distintos campos de la orientación:
de explorar en el sujeto mecanismos inconscientes que han - Respecto al lugar.
dejado conflictos intrapsíquicos sin resolver, que dan lugar a - Respecto al tiempo.
síntomas psiquiátricos. Se usa en trastornos neuróticos, más en - Respecto de la propia persona.
América que en Europa. Se refiere a la conciencia sobre la unidad, la continuidad y la
El principal autor y creador de esta corriente es Sigmund Freud. identidad de cada uno.

Humanística Trastornos de la psicomotricidad

Se centra en la búsqueda de la integración, del sentido y del - Inhibición psicomotriz.
lugar social y personal del ser humano. Derivada del psicoaná- Desde un ligero enlentecimiento psicomotor, hasta el estupor
lisis, se separó de éste. o la catatonía.
- Agitación psicomotriz.
Desde la inquietud hasta una verdadera agitación.

15
 Manual ENARM · Psiquiatría

Trastornos de la memoria y atención - Verbigeración.

Alteraciones cuantitativas de la memoria Repetición continua de las mismas palabras o frases.
- Lenguaje prolijo o circunstancial.
- Hipermnesia/hipomnesia. Aporta numerosos detalles innecesarios en su discurso.
Aumento/disminución de la capacidad de memorizar. - Disfemia o tartamudez.
- Amnesia. - Tangencialidad.
Es la pérdida de la capacidad de almacenar nueva informa- La respuesta no se adapta exactamente a la pregunta.
ción o de rememorar lo ya aprendido. Puede ser retrógrada - Pararrespuesta.
(impide rememorar lo sucedido en un periodo anterior a un Respuesta que no tiene ninguna relación con la pregunta
suceso –normalmente un trauma–), o anterógrada (de fija- formulada.
ción, impide aprender nuevos datos tras el trauma). - Neologismo.
Creación de nuevas palabras que incluye en su discurso.
Alteraciones cualitativas de la memoria
- Paramnesia o alucinación del recuerdo. Trastornos de la percepción
Se toman como recuerdos reales lo que tan sólo son fantasías
- Alucinación negativa.
en su imaginación; se incluyen la fabulación (produccio-
Imposibilidad de percibir un determinado estímulo en sujetos
nes imaginarias tomadas como recuerdos), confabulación
con sistema fisiológico intacto.
(variedad de fabulación típica de los alcohólicos –síndrome
- Ilusión.
de Korsakov–) y la pseudología fantástica (los hechos a los
Mala interpretación de una experiencia sensorial externa real.
que se refiere el paciente son claramente inventados, normal-
Puede darse en personas normales en situación de ansiedad,
mente debido a una necesidad afectiva, con la intención de
en estados tóxicos o en esquizofrenia (interpretar un ruido
obtener un reconocimiento social).
como un insulto). Las ilusiones desencadenadas por emo-
- Criptomnesia o alteración en el reconocimiento.
ciones son catatímicas; las desencadenadas por deseos son
Incluye los fenómenos “dejà vu” o “jamais vu” y el síndrome
desiderativas o pareidolias.
de Capgras (delirio de dobles).
- Alucinación.
Percepción aparente de un objeto externo cuando no existe
Alteraciones de la atención el real correspondiente. Pueden aparecer por enfermedad
- Hablamos de hiperprosexia, hipoprosexia y aprosexia cerebral orgánica, enfermedad metabólica, drogas y agentes
refiriéndonos al aumento, disminución o abolición de la aten- químicos. Hay conciencia de realidad.
ción respectivamente. - Pseudoalucinación.
Percepción de objeto irreal, con conciencia de realidad,
únicamente en el espacio interior: por ejemplo, en las voces
Trastornos del lenguaje oídas en la esquizofrenia, cuando sólo se oyen “dentro de la
Algunos de los términos se solapan con los de la psicopatología cabeza”. Puede ser también un fenómeno de “sonorización
del pensamiento, ya que el lenguaje es la expresión de éste. del pensamiento”.
- Taquilalia o taquifasia. - Alucinosis.
Aceleración del lenguaje. Percepción de objeto irreal, en espacio exterior, con con-
- Bradilalia o bradifasia. ciencia de irrealidad. Normalmente son visuales. Aparece en
Enlentecimiento del lenguaje. alcoholismo y en estados de disfunción cerebral orgánica.
- Disartria. Otro ejemplo pueder ser la alucinosis del miembro fantasma.
Problemas en la articulación del lenguaje.
- Ecolalia. (Ver tabla 1)
Repetición de palabras dichas anteriormente por el interlocutor.

CONVENCI- ESPACIO DE LA
OBJETO REAL MIENTO ENFERMEDAD EJEMPLO
PERCEPCIÓN
DE REALIDAD

Enfermedad
Ver personas de pie
ALUCINACIÓN Inexistente Sí Exterior metabólica
a tu lado
Drogas

PSEUDO- Inexistente Sí Interior Esquizofrenia

Oír voces dentro de
ALUCINACIÓN tu cabeza

No Algo me pasa,
ALUCINOSIS Inexistente
(¡pide ayuda!)
Exterior Alcoholismo
veo enanitos

Creer que una

persona es un
ILUSIÓN Existente Sí Exterior Ansiedad
abrigo colgado en
una percha

Tabla 1. Trastornos de la percepción.

16
 Tema 1 · Introducción

Trastornos del pensamiento - Pensamiento incoherente.

Alteraciones del contenido Mezcla de las alteraciones del curso y el contenido del pen-
samiento apareciendo una pérdida del hilo argumental junto
- Delirio o idea delirante. con la incomprensión semántica del lenguaje.
Idea o creencia falsa de contenido imposible, convicción - Pensamiento prolijo o circunstancial.
irrebatible, e inmodificable por la experiencia o la evidencia Sobreabundancia de datos innecesarios y accesorios en torno
empírica. Según el contenido pueden ser de perjuicio o per- a una idea.
secución, de referencia (sentirse observado o vigilado), celo- - Pensamiento perseverante.
típicos (de celos), erotomaníaco (de enamoramiento), mega- Reúne una escasez ideativa con una repetición monótona de
lomaníacos (de grandeza), de culpa o condenación, de ruina las ideas, expresadas con un lenguaje reiterativo.
o pobreza, de infestación, de enfermedad, de alienación del
pensamiento (robo, inserción, control, lectura, o difusión del
pensamiento). Trastornos de la afectividad
Un delirio primario aparece de forma brusca, con convic- - Ánimo depresivo.
ción completa, y sin ninguna otra alteración mental que le Los síntomas predominantes son la tristeza, desesperanza
haya conducido a él. Es característico de la esquizofrenia. e infelicidad, junto con una disminución del impulso vital y
Un delirio secundario surge comprensiblemente de una desinterés por el entorno. La anhedonia es la incapacidad
experiencia anormal previa. Esta experiencia suele ser gene- para disfrutar o sentir placer con las situaciones que anterior-
ralmente secundaria a un estado de ánimo (ideas de ruina, mente lo producían. En los casos más graves se produce una
de culpa, enfermedad en el caso de la depresión, e ideas auténtica anestesia afectiva.
megalómanas en las manías). - Cuando la respuesta afectiva no se adecúa al contexto
emocional se denomina paratimia y, a la incapacidad para
Recuerda que... encontrar palabras que definan sus sentimientos, alexitimia.
- Humor hipertímico o maníaco.
Delirio no es sinónimo de esquizofrenia y tampoco de delirium, Elevación del estado de ánimo o euforia, asociada a taquip-
también denominado síndrome confusional agudo. siquia e hiperactividad psicomotriz. Suelen mostrarse distraí-
dos, expresando dificultades para poner freno a su hiperacti-
vidad.

TEMÁTICA DELIRANTE ENFERMEDAD Trastornos de la conducta alimentaria y del sueño

Respecto a la ingesta
Esquizofrenia paranoide
Persecución/perjuicio - Hablamos de hiperfagia (aumento sostenido de la ingesta),
Trastorno delirante
bulimia (incremento episódico), anorexia (disminución de la
Megalomaníaco (grandeza) Trastorno bipolar (manía) ingesta).

Ruina/culpa Depresión delirante

Recuerda que...
Trastorno delirante crónico/ Hablamos de anorexia como síntoma, es decir, estrictamente como
Celotipia
alcoholismo la disminución o ausencia de ingesta. Lo que es diferente de la
Erotomaníaco (Clerambault) Trastorno delirante crónico enfermedad de anorexia nerviosa.

Tabla 2. Delirios en psiquiatría.

- Si nos referimos a líquidos, adipsia y polidipsia, potomanía
(hábito de beber grandes cantidades de líquido, de origen
- Idea sobrevalorada. psicógeno) y dipsomanía (ingesta de líquido de carácter
Aquella que no llega a ser tan inaceptable (según proceden- impulsivo, irresistible y transitorio).
cia cultural o social) o que no es defendida con tanta intensi-
dad como la idea delirante.
Respecto al sueño
- Insomnio.
Alteraciones del curso del pensamiento
De conciliación, de mantenimiento o de despertar precoz.
- Fuga de ideas. Muy rara es la agripnia o ausencia total de sueño.
Disminución de la fuerza conductora de la idea directriz, - Hipersommia.
apareciendo un pensamiento saltígrado, con cambios
constantes de tema, todo ello a gran velocidad.
- Pensamiento inhibido. 1.4. Otros conceptos preguntados
Se observa bradipsiquia (pensamiento enlentecido) y
pobreza ideativa.
- Pensamiento bloqueado (bloqueos del pensamiento). - Psicosis.
Pérdida brusca de la idea directriz del pensamiento, el sujeto Término general que engloba enfermedades en las que existe
lo vive como si no pudiera terminar sus pensamientos. una alteración del juicio de realidad, y por tanto una incapa-
- Pensamiento disgregado. cidad para discernir entre la realidad interna y la externa, y
Pérdida reiterada de la idea directriz, apareciendo como falto característicamente donde los delirios y alucinaciones son lo
de lógica. Típico de la esquizofrenia. más llamativo de la clínica. Ejemplos: esquizofrenia, trastorno
bipolar, trastorno delirante, psicosis tóxica.

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 Manual ENARM · Psiquiatría

- Neurosis. - Contratransferencia.
Término general para designar las alteraciones funcionales Sentimientos que el enfermo provoca en el médico. Es impor-
del psiquismo. En ellas no hay pérdida del juicio de reali- tante intentar que no influyan en la relación terapéutica.
dad. Agrupa los trastornos del estado de ánimo –excepto
el trastorno bipolar–, los somatomorfos, disociativos, los de Ambos pueden ser positivos o negativos en función del senti-
ansiedad, los alimentarios y los de la personalidad. miento subjetivo que se produzca entre enfermo y terapeuta.
El uso de estos términos está desfasado.
- Transferencia.
Sentimientos que el enfermo proyecta hacia el médico y que
pueden ser utilizados por éste a través de la terapia.

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 Tema 2
Trastornos psicóticos

2.1. Esquizofrenia Síntomas positivos

Suponen un exceso o distorsión de funciones normales y
Concepto abarcan:
La esquizofrenia es una enfermedad psicótica deteriorante - Ideas delirantes.
que se caracteriza por alteraciones de la forma y contenido del De contenido variado:
pensamiento, la afectividad, la conducta y el funcionamiento • De persecución.
social y laboral del sujeto enfermo. Sus presentaciones clínicas • De referencia (el sujeto cree que medios de comunicación o
son variadas y el curso es habitualmente crónico. personas desconocidas aluden a él).
• De perjuicio.
Existen dos factores comunes que definen a la persona con un Estas tres anteriores son las más frecuentes.
trastorno esquizofrénico: • Otras.
1. El tipo de relaciones que el individuo mantiene con el entorno. Somáticas (creencia en cambios corporales); religiosas (comu-
2. La no conciencia de enfermedad propia, sino de trastorno nicación con Dios); de robo, inserción, control del pensa-
impuesto. miento; o de grandiosidad (creencia en que se le reserva un
destino especial, o que es un personaje privilegiado).
Epidemiología - Alucinaciones.
La prevalencia de la esquizofrenia es similar en todo el mundo, Las principales y más frecuentes son las alucinaciones y pseu-
aproximadamente el 1 % de la población general (entre 0,5- doalucinaciones auditivas: voces que hablan del sujeto o
1,5 %), siendo la incidencia anual de un 0,5 a 5 por 100.000 que se dirigen a él.
habitantes. Mucho menos frecuentes, las cenestésicas (táctiles, como ser
tocado, o penetrado en el interior del organismo) y en raras
No hay diferencias entre sexos, culturas ni etnias. ocasiones visuales, cuya presencia obliga, de hecho, a descar-
Mayor frecuencia en estratos socioeconómicos bajos, por peo- tar cuadros exógenos: consumo de alucinógenos o presencia
res cuidados durante la gestación y el parto. de enfermedad orgánica cerebral o sistémica.
Existe agregación familiar; la edad de comienzo más frecuente - Trastornos del lenguaje / curso del pensamiento.
es entre 18 y 25 años en hombres y entre 25 y 35 en mujeres. El lenguaje traduce una desestructuración del pensamiento.
Las alteraciones más frecuentes son:
• Descarrilamiento (el discurso “pierde el hilo”).
Etiología • Respuestas tangenciales (las respuestas guardan relación
Desconocida. Sin embargo, hay evidencias de distinto tipo: sólo escasa con las preguntas).
- Factores genéticos. • Bloqueos del pensamiento.
- Sufrimiento perinatal más frecuente en esquizofrénicos que • Incoherencia (desorganización en la estructura del lenguaje
en población general, con posibles lesiones en el SNC. que es incomprensible). Ha sido considerado por algunos
autores como la característica simple más importante de la
- Alteraciones neuroquímicas: esquizofrenia.
• Hiperactividad dopaminérgica en la producción de síntomas • Más raramente presencia de neologismos.
positivos.
• Alteración de serotonina (síntomas afectivos y alucinaciones). - Signos neurológicos menores.
Los pacientes con esquizofrenia muestran una prevalencia
- Hipótesis del neurodesarrollo. mayor que la de la población normal de signos neurológi-
Hay evidencias de una migración anormal de las neuronas cos menores. Éstos representan realizaciones anómalas en
del lóbulo frontal durante el segundo trimestre de gestación. tests neurológicos no específicos (no se corresponden con
Alteraciones de la mediación glutamatérgica del desarrollo una lesión claramente localizable a diferencia de los signos
neuronal en la adolescencia darían lugar a la aparición de la neurológicos mayores). Algunos ejemplos de estos signos son
clínica. Esta teoría es hoy la que despierta mayor interés. la distinción derecha-izquierda, la estereognosia, la grafeste-
- Hipótesis infecciosas. sia, la alteración en la oposición del pulgar y movimientos en
Existen evidencias de la acción de virus lentos en el cerebro espejo en la mano contraria, la disdiadococinesia, etc.
del esquizofrénico, iniciada probablemente durante la gesta-
ción. La estacionalidad del nacimiento (meses de invierno) se Síntomas negativos
relaciona con este hallazgo.
Suponen un déficit de funciones normales, son:
- Los factores sociales y los familiares (crianza) no causan esqui- - Aplanamiento afectivo.
zofrenia. El sujeto se muestra indiferente, apático y distante.
- Alogia.
Clínica Déficit de la producción del pensamiento y fluidez verbal; el
Los síntomas de la esquizofrenia se clasifican de manera prác- lenguaje se empobrece y se hace ininteligible.
tica en positivos y negativos. - Anhedonia.
Presentan una menor respuesta emocional, a veces sufi-
cientemente grave como para justificar la denominación de
anhedonia.

19
 Manual ENARM · Psiquiatría

- Déficit de atención. tendencia, ecofenómenos (ecolalia, ecopraxia) y manierismos.

- Abulia. Puede aparecer estupor, con ausencia de reactividad a estímu-
Déficit del comportamiento dirigido a un objetivo concreto. los externos. El síndrome catatónico responde escasamente a
- Pérdida del funcionamiento social. los antipsicóticos y mejora con benzodiacepinas (lorazepam) a
Con tendencia al aislamiento (autismo esquizofrénico). dosis altas o TEC.

Curso Esquizofrenia simple (CIE)

Distingue tres fases: Denominada en el DSM “trastorno deteriorante simple”, ya
- Prodrómica (trema). que no se la incluye, a diferencia de la CIE, dentro de los sub-
Meses antes del inicio del trastorno, problemas inespecíficos: tipos de esquizofrenia. Se caracteriza por una pérdida gradual
cambios en el estado de ánimo, dificultades de interacción y lenta de los instintos y de la iniciativa, consistiendo su cuadro
social, ansiedad. clínico en el retraimiento de todas las situaciones sociales y
- Psicótica (brote). laborales sin apenas manifestar síntomas psicóticos. Es poco
Alteraciones de pensamiento y conducta con los síntomas frecuente y su pronóstico es malo.
reseñados.
- Residual. Esquizofrenia residual
Son más marcados los síntomas negativos y el defecto en el
área sociolaboral y del autocuidado. Persistencia de síntomas negativos habiendo desaparecido los
positivos. Respuesta insuficiente a tratamientos y mal pronóstico.

Subtipos de esquizofrenia
Los subtipos son diversas presentaciones clínicas sin que se Esquizofrenia indiferenciada
hayan encontrado correlaciones anatómicas o pruebas especí- Cuando reúne características de varios subtipos sin uno dominante.
ficas relacionadas con cada uno.
Esquizofrenia de inicio tardío (antes llamada parafrenia,
Recuerda que... actualmente es un término en desuso)
En el DSM-5 desaparece la clasificación por subtipos de Es una forma de aparición tardía (más de 45 años) con delirios
esquizofrenia, ya que no ofrece información útil para el muy estructurados y complejos, alucinaciones y escasa clínica
tratamiento o el pronóstico. En cambio, se pide especificar la negativa y deterioro. Es como una forma tardía de esquizofre-
gravedad de 0 a 5 (0 = ausente, 5 = presente o grave), el curso nia paranoide.
(primer episodio o episodios múltiples; en remisión total, parcial, Existe una segunda clasificación, poco o nada usada en la prác-
agudo o curso continuo) y si se acompaña o no de catatonia. tica, pero que conviene conocer:

TIPO I TIPO II
Esquizofrenia paranoide
Se caracteriza por la presencia de trastornos del pensamiento y SÍNTOMAS Positivos Negativos
sensoperceptivos (delirios y alucinaciones), y la ausencia de un
comportamiento muy desorganizado, aplanamiento afectivo VENTRÍCULOS Normales Dilatados
o lenguaje incoherente. Respecto a otros subtipos, es el más
frecuente y el de mejor pronóstico (por ser menos marcados RESPUESTA A Buena Peor
los síntomas negativos y ser más eficaces los antipsicóticos), y NEUROLÉPTICOS
suele debutar a mayor edad.
Tabla 1. Tipos de esquizofrenia.
Esquizofrenia desorganizada o hebefrenia
Predominio de síntomas de desorganización y negativos,. Es de Diagnóstico
inicio precoz en la adolescencia, presentando peor respuesta a
Para ser diagnosticada de esquizofrenia una persona debe
tratamiento y mal pronóstico.
mostrar:
A. Síntomas característicos.
Esquizofrenia catatónica Dos o más de los siguientes, cada uno presente durante
El síndrome catatónico se puede dar en la esquizofrenia (en un periodo significativo de un mes (o menos, si se realiza
cuyo caso, y si es la manifestación principal, nos referimos a tratamiento con éxito):
esquizofrenia catatónica, tratándose de un subtipo raro de • Delirios.
esquizofrenia) pero también en otros trastornos psiquiátricos • Alucinaciones.
y neurológicos, siendo más prevalente en los trastornos del • Desorden del lenguaje.
estado de ánimo y en los trastornos psicoorgánicos que en la • Desorganización extrema o comportamiento catatónico.
propia esquizofrenia. • Síntomas negativos (aplanamiento afectivo, alogia, dismi-
Su prevalencia aproximada es de un 10 % de los ingresos nución de la motivación).
psiquiátricos, en forma de uno o más síntomas catatónicos, B. Disfunción social/ocupacional.
si bien el síndrome completo es actualmente poco frecuente. Durante un periodo significativo de tiempo a partir de
Consiste en: mutismo, inmovilidad, negativismo, adopción de la aparición de la enfermedad, una o varias de las áreas
posturas fijas (catalepsia), flexibilidad cérea, conductas estereo- principales de actuación tales como el trabajo, relaciones
tipadas (verbigeración, palilalia), obediencia automática, ambi- interpersonales o el cuidado de uno mismo, están marcada-

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 Tema 2 · Trastornos psicóticos

mente por debajo del nivel logrado antes de la aparición de

FACTORES DE BUEN PRONÓSTICO
la enfermedad.
C. Duración. - Infancia normal y buen nivel de introspección previo (los más
Signos continuos de perturbación durante al menos seis importantes)
meses. Este periodo de seis meses debe incluir al menos - Ajuste premórbido
un mes de síntomas (o menos, si se trata con éxito), que - Inicio brusco con acontecimientos precipitantes
cumplen con el criterio A. - Predominio de síntomas positivos
- Síntomas residuales mínimos
- Síntomas afectivos prominentes (historia familiar de trastorno
Normal Esquizofrenia bipolar o depresión)
- Ausencia de familiares con esquizofrenia
- Alto CI previo y buen funcionamiento sociolaboral
- Buen apoyo familiar (casados)
- Ausencia de anormalidades neurológicas

FACTORES DE MAL PRONÓSTICO

- Mala adaptación escolar o familiar previa

- Comienzo insidioso
- Predominio de síntomas negativos
Figura 1. Alteraciones neuroanatómicas en la esquizofrenia.
- Aislamiento social tras el brote, larga duración del episodio,
síntomas residuales intensos
- Embotamiento afectivo
Pruebas complementarias - Historia familiar de esquizofrenia
- Bajo CI previo o mal funcionamiento sociolaboral
Ninguna prueba da el diagnóstico de esquizofrenia. Los hallaz-
- Escaso apoyo familiar (solteros o divorciados)
gos más importantes son:
- Presencia de anomalías neurológicas
- Dilatación del tercer ventrículo y de los ventrículos laterales. - Sexo masculino
- Hipofrontalidad.
- Atrofia.
Tabla 2. Factores pronósticos de la ezquizofrenia.

Pronóstico Tratamiento
Sigue en líneas generales la “regla de los tercios”: un tercio de 1. Antipsicóticos
los pacientes podrá llegar a llevar una vida cercana a la norma-
lidad; en un tercio persistirán síntomas residuales; y en el otro, Son el tratamiento de elección tanto para el brote psicótico
la clínica activa –negativa o positiva– no desaparece, precisan agudo como para el tratamiento de mantenimiento. Ningún
constantes hospitalizaciones y se interrumpe completamente el antipsicótico es completamente eficaz en síntomas negativos.
desarrollo personal, laboral y social. Los antipsicóticos, o también llamados neurolépticos, se divi-
Es importante recordar los factores pronósticos en la esquizo- den en típicos (primera generación) y en atípicos (segunda
frenia. generación) (ver tabla 5 en páginas siguientes).
La comorbilidad más frecuente de la esquizofrenia es el abuso Se recomienda el uso de antipsicóticos atípicos como trata-
de sustancias, que empeora el curso y pronóstico. Alrededor miento inicial debido a su mayor tolerabilidad y a su menor
del 30-50 % de los casos de esquizofrenia cumplen con crite- perfil de efectos adversos extrapiramidales, contribuyendo a un
rios de dependencia o abuso de alcohol. A la presencia conjun- mejor apego al tratamiento; la elección del antipsicótico por vía
ta de un trastorno por abuso de sustancias y una enfermedad oral depende de factores como el perfil individual de efectos
psiquiátrica grave se le denomina patología dual. secundarios, la tolerabilidad del paciente y sus antecedentes
personales.
Siempre se debe explicar al paciente y familiares, en la medida
Recuerda que... de lo posible, los riesgos y beneficios de las diversas opciones,
el tratamiento debe elegirse con la participación del paciente.
Tener factores de buen pronóstico atendiendo a la historia natural
de la esquizofrenia no implica tener un riesgo bajo de suicidio. En caso de que el paciente no se muestre cooperador y que, al
El riesgo de suicido aumenta, paradójicamente, en pacientes con contrario, se muestre agresivo (grita, insulta, golpea o amena-
datos de mejor pronóstico: varones, jóvenes, con diagnóstico za), los antipsicóticos de primera generación o típicos como el
reciente de esquizofrenia y capacidad afectiva preservada. Estos haloperidol, por vía intramuscular, están indicados.
pacientes tienen un riesgo alto de depresión postpsicótica (hasta El mantenimiento con antipsicóticos tras un primer episodio
80 %), que es el factor de riesgo de suicidio más importante. se prolonga un año tras haber remitido completamente los
síntomas. En recaídas el mantenimiento mínimo es de cinco
años después de haber desaparecido los síntomas. En la prác-
(Ver tabla 2) tica, los enfermos con más de una recaída llevarán tratamiento
continuo.
La interrupción debe hacerse escalonada. La interrupción brus-
ca aumenta las recaídas y la discinesia tardía.

21
 Manual ENARM · Psiquiatría

Dada la escasa conciencia de enfermedad, los pacientes aban-

donan el tratamiento por iniciativa propia con frecuencia. Para PARANOIA ESQUIZOFRENIA
poder hablar de una esquizofrenia resistente al tratamiento
debemos verificar que el paciente estuviera cumpliendo el PREVALENCIA 0,03 % 1%
tratamiento prescrito.
PERSONALIDAD Paranoide Normal
PREVIA
2. Terapia Electro Convulsiva
INICIO Insidioso (años) Rápido (meses)
La TEC es eficaz en las formas catatónicas y en los casos de
resistencia a antipsicóticos con persistencia de síntomas posi- DETERIORO PER-
tivos. Nulo o escaso Grave
SONAL Y SOCIAL
Estructurados, Mal sistematizados,
3. Tratamientos no farmacológicos DELIRIOS complejos pobres
- Terapias de familia.
Dirigidas a educación sobre enfermedad y afrontamiento de Raras Frecuentes
ALUCINACIONES Táctiles u olfativas Auditivas
la convivencia.
- Terapias de rehabilitación cognitiva.
Dirigidas a recuperación de déficit causados por la enferme- Escasa en delirio Buena en delirio
RESPUESTA A Mejora adaptación Peor en síntomas
dad. TRATAMIENTO
- Terapias de conducta. social negativos
Afrontamiento de situaciones sociales, familiares, laborales.
- Terapias de grupo. Tabla 3. Diferencias entre esquizofrenia y trastorno delirante crónico.
- Todas las terapias psicológicas se asocian a intervenciones
sociales.
Usos de residencias y pisos tutelados, talleres protegidos, Curso y tratamiento
centros de día, dirigidos a la integración social lo más amplia El curso de la enfermedad es crónico. Se consigue un control
posible del paciente. sintomático con el tratamiento, disminuyendo la intensidad de
- La hospitalización en episodios agudos se realiza habitual- la ideación delirante (encapsulación del delirio) y por tanto la
mente en secciones de Psiquiatría de hospitales generales y repercusión de la misma –tanto las alteraciones de conducta
asociadas como la reacción emocional del paciente–.
es limitada en el tiempo.
Los antipsicóticos son el tratamiento de elección. Estos
enfermos presentan mala adhesión, dada la escasa conciencia
2.2. Trastorno delirante crónico, paranoia de enfermedad y los efectos secundarios de dichos fármacos.
o trastorno por ideas delirantes persistentes
2.3. Otros trastornos psicóticos
Psicosis caracterizada por la presencia de un delirio bien siste-
matizado, rico y estructurado, monotemático, habitualmente Trastorno esquizofreniforme
sin otros síntomas asociados. El sujeto vive su delirio en buena El trastorno esquizofreniforme es idéntico a la esquizofrenia,
parte aislado del resto de su vida, que no queda afectada. excepto en dos puntos fundamentales:
La edad de inicio suele situarse alrededor de los 40 años, pero 1. La duración del periodo de síntomas es de más de un mes
su rango varía de los 18 a 90 años. Hay una ligera preponde- pero menos de seis meses.
rancia de pacientes de sexo femenino. 2. NO se requiere que exista deterioro de la actividad social,
Según el contenido del delirio, se distinguen: laboral o familiar para el diagnóstico.
- Tipo persecutorio (el más frecuente).
El sujeto cree ser perseguido, espiado, envenenado o droga- En resumen, es un diagnóstico que casi siempre se aplica a
do, o bien obstaculizado sistemáticamente. cuadros de esquizofrenia de inicio que tiene menos de seis
- Tipo erotomaníaco (síndrome de Clerambault). meses de duración.
El sujeto cree que alguna persona, a menudo famosa, se ha
enamorado de él.
- Tipo de grandiosidad. Trastorno psicótico breve
Convicción de poseer algún talento o poder extraordinario, Trastorno con síntomas positivos esquizofrénicos –ideas deli-
o haber hecho algo importante. Puede referirse a contenidos rantes, alucinaciones, lenguaje desorganizado y comporta-
religiosos (haber sido distinguido por Dios). miento catatónico o gravemente desorganizado– con dura-
- Tipo celotípico (de Otelo). ción de más de un día pero menos de un mes y recupera-
Convicción de que el cónyuge o amante le es infiel. ción completa sin síntomas residuales.
Es un tipo frecuente, con mayor presentación en hombres.
Característico y frecuente en alcoholismo.
- Tipo somático. Trastorno esquizoafectivo
Ideas delirantes referidas a alteraciones corporales. Puede Es una categoría diagnóstica discutida y no bien definida.
creer estar infectado de parásitos (síndrome dermatozoico Se presentan síntomas de esquizofrenia junto a un episodio
senil o de Ekbom, que tiene como tratamiento de elección el maníaco o depresivo mayor. Debe haber un periodo mínimo
pimocide –un antipsicótico clásico–), emitir un olor peculiar, de dos semanas de ideas delirantes o alucinaciones sin sínto-
padecer alguna malformación, o creer que hay órganos en su mas afectivos. El tratamiento es combinado con antipsicóti-
cuerpo que no funcionan. cos, estabilizantes del estado de ánimo y antidepresivos.

22
 Tema 2 · Trastornos psicóticos

Trastorno psicótico compartido (folie a deux)

EFECTOS
Trastorno muy infrecuente donde un sujeto que convive con EFECTO CLÍNICO SECUNDARIOS
un delirante –esquizofrénico, paranoico o depresivo delirante–
llega a asumir como ciertas las ideas del enfermo, compartién- Efectos extra-
dolas. Suelen ser personas de bajo CI o con deterioro cognitivo BLOQUEO piramidales
y en condiciones de aislamiento social. DOPAMINÉRGICO Acción antipsicótica Hiperprolactinemia
A la hora de plantear el tratamiento, debemos saber que D2 (galactorrea,
responde bien a la separación de ambos enfermos junto con amenorrea)
dosis bajas de antipsicóticos.
ACCIÓN SERO- Acción antipsicótica Somnolencia
TONINÉRGICA
Recuerda que...
Somnolencia,
El DSM-5 también incluye el trastorno esquizotípico de la perso- BLOQUEO aumento de apetito
nalidad entre los trastornos psicóticos, aunque su descripción sigue HISTAMÍNICO
y peso
encontrándose en el capítulo sobre trastornos de personalidad.
Confusión, midriasis,
sequedad de piel y
BLOQUEO Reduce efectos
mucosas, retención
2.4. Antipsicóticos (APS), neurolépticos COLINÉRGICO extrapiramidales
urinaria, estreñimien-
o tranquilizantes mayores to, visión borrosa

BLOQUEO NOR- Sedación Hipotensión

Se dividen en: ADRENÉRGICO
- APS clásicos.
• Son antagonistas del receptor de dopamina D2, de alta Tabla 4. Mecanismo de acción de antipsicóticos.
potencia (haloperidol).
• Incisivos y eficaces en clínica positiva.
• Alto índice de producción de efectos extrapiramidales, dis- Indicaciones de los antipsicóticos
cinesia tardía y acatisia. Trastornos psicóticos
• Poco eficaces en síntomas negativos.
• Existe un grupo de antipsicóticos clásicos sedantes (clor- Trastornos afectivos
promacina, tioridacina) con un perfil más sedativo, menos
incisivo y con menor producción de extrapiramidalismos. - Depresión con delirios o agitación grave.
- Episodios maníacos.
- APS atípicos.
• Reducen la frecuencia y gravedad de los efectos secunda-
rios, especialmente extrapiramidales. Otras indicaciones
• Son mejor tolerados y tienen a largo plazo menor probabi- - Síntomas psicóticos, agitación o agresividad en otros con-
lidad de causar discinesia tardía. textos (lesiones cerebrales orgánicas, demencias, drogas de
• Su efecto adverso más preocupante a largo plazo es la abuso, fármacos…).
inducción de un síndrome metabólico y el incremento sub- - Síndrome confusional agudo.
siguiente de patología cardiovascular. - Insomnio resistente.
• Son eficaces en síntomas positivos, causan muy pocos efec- - Hipo incoercible.
tos extrapiramidales y no empeoran los síntomas negativos. - Antiemético en quimioterapia.
• La clozapina es el principal, con menor tasa de efectos - Coadyuvante en el tratamiento del dolor.
secundarios extrapiramidales, aunque con un riesgo del 1-2 - Corea de Huntington.
% de agranulocitosis, lo que hace obligatoria la monito- - Gilles de la Tourette.
rización linfocitaria. Por este motivo, junto con su mayor
eficacia antipsicótica, se reserva para casos resistentes (en Efectos secundarios de los antipsicóticos
los que han fracasado otros APS atípicos).
1. Síndrome Neuroléptico Maligno (SNM)
La absorción es oral e intramuscular. Atraviesan la barrera Es una reacción idiosincrásica que se presenta en aproximada-
hematoencefálica. Disminuye su absorción con los antiácidos mente el 0,5 % de los pacientes tratados con neurolépticos.
(y las fenotiacinas), con el café y el té. La base patogénica es una disminución de la transmisión
dopaminérgica, que afecta especialmente las vías nigroestriada
La metabolización es hepática y la excreción básicamente e hipotalámica.
renal y en menor grado biliar.
Es más frecuente cuando se usan antipsicóticos de alta poten-
El mecanismo de acción se muestra en la tabla 4. cia, especialmente haloperidol y flufenacina. Sin embargo,
pueden causarlo otros productos –cualquier antipsicótico, litio,
(Ver tabla 5 en la página siguiente) cocaína, benzamidas, antidepresivos tricíclicos, IMAO– o pre-
sentarse tras la supresión brusca de antiparkinsonianos.
Existe relación entre el SNM y la mayor potencia antidopami-
nérgica de un fármaco y la dosis empleada.

23
 Manual ENARM · Psiquiatría

APS TÍPICOS
SEDATIVOS INCISIVOS APS ATÍPICOS
O DE BAJA O DE ALTA
POTENCIA POTENCIA
Clorpro-
macina,
FÁRMACO Haloperidol Clozapina Olanzapina Quetiapina Risperidona Ziprasidona Amisulpride Aripriprazol
tioridacina
TÍPICO
(retirado en
2005)

Agonista par-
EFECTO Bloqueo D2 Bloqueo D1, D2, D4 y serotoninérgico
Bloqueo D2 y Bloqueo D2, cial de recep-
APS serotoninérgico D3 tores dopami-
nérgicos

ACCIÓN Mejora síntomas positivos Mejora síntomas positivos, negativos y cognitivos

SEP ++ ++++ Casi nulos Casi nulos Pocos Casi nulos

SEDACIÓN ++++ +++ +++ ++++ +++ +++ – + –

Hipotensión,
anti- Escasa ganan-
OTROS El antipsicóti- cia ponderal.
EFECTOS colinérgicos Síndrome
Tioridacina: metabólico (↑ co atípico con Necesario Único antip-
SECUN- Agranulo- De elección más riesgo control ECG, sicótico con
DARIOS / retinitis
citosis
peso y LDL,
en Parkinson de producir por alarga-
OTRAS Clorpro- resistencia mecanismo de
CARACTE- macina: insulínica…) efectos extra- miento de QT acción agonis-
RÍSTICAS alteraciones piramidales ta dopaminér-
cutáneas gico parcial.

Tabla 5. Características de los antipsicóticos.

El SNM es más frecuente en varones y el riesgo aumenta en Tratamiento

presencia de enfermedad cerebral orgánica, deshidratación, - Suspensión inmediata de la medicación neuroléptica.
agotamiento físico y uso de neurolépticos de larga duración. - Ingreso en UCI y medidas de soporte (suele ser necesaria la
intubación y ventilación mecánica).
Clínica - Disminución de la temperatura corporal mediante antitérmi-
cos y medidas físicas.
- Hipertermia con fiebre alta, hasta 41 ºC.
- Sueroterapia (por la deshidratación; en caso de hipotensión la
- Hipertonía y rigidez muscular intensa.
sueroterapia suele ser suficiente).
- Delirium.
- La diálisis puede ser necesaria en presencia de insuficiencia
Alteración del nivel de conciencia, desde la confusión al
renal grave.
coma.
- Medicación específica para casos graves: dantrolene (rela-
- Alteraciones autonómicas.
jante muscular) o bromocriptina (agonista dopaminérgico).
Taquicardia, diaforesis, tensión arterial elevada o fluctuante.
- Disfagia.
- Incontinencia de esfínteres. 2. Síntomas Extrapiramidales –SEP– (trastornos motores
- Analítica: leucocitosis y elevación muy alta de CPK. inducidos por neurolépticos)
Todos se relacionan con las propiedades antidopaminérgicas
El SNM es más frecuente al inicio del tratamiento con neu- de los fármacos. Aparecen resumidos en la tabla 6, únicamente
rolépticos durante el primer mes. Es un trastorno grave con comentar la acatisia, que se define como la incapacidad para
mortalidad del 10 a 20 %, sobre todo por fallo renal agudo mantenerse quieto; con movimientos de piernas característicos
por el aumento de CPK. (balanceo) que se alivian con la deambulación y empeoran con
el reposo. Se asocia a inquietud psíquica y ansiedad. Es muy
Recuerda que el cerebelo es un órgano especialmente sensible
importante no confundir con la agitación psicótica.
a la hipertermia. De ahí que el parkinsonismo sea una secuela
permanente relativamente frecuente del SNM. El tratamiento se basa en la disminución de la dosis del neu-
roléptico o en la utilización de benzodiacepinas y/o betablo-
queantes.

24
 Tema 2 · Trastornos psicóticos

AGUDOS SUBAGUDOS TARDÍOS

CARACTE- Distonía Parkinsonismo y acatisia Discinesia
RÍSTICAS
INICIO 1.ª semana 3-4 meses Tras años de tratamiento

- Crisis oculógiras Parkinsonismo: - Movimientos bucolinguo-faciales

- Tortícolis - Temblor - 15 % grave
- Riesgo espasmo laríngeo - Discinesia
CLÍNICA - Rigidez
Acatisia:
- Inquietud

Mujeres, ancianos
Jóvenes varones Deterioro del SNC previo
F. RIESGO APS incisivos Síntomas afectivos
¿Tratamiento anticolinérgicos?
Parkinsonismo:
TRATA- Anticolinérgicos (biperideno) Anticolinérgicos amantadina
Malo (clozapina
MIENTO o deplecionantes de dopamina)
Acatisia: betabloqueantes BZD

Tabla 6. Efectos extrapiramidales de los antipsicóticos.

Pregunta ENARM Pregunta ENARM

1. Mujer de 42 años con diagnóstico de esquizofre- 3. Hombre de 46 años a quién usted está por iniciar-
nia; detiene su discurso a la mitad de la entrevis- le a ziprazidona (un antipsicótico atípico). ¿Qué
ta. Al ser cuestionada por esto, no puede explicar estudio es necesario realizarle a un paciente al
lo sucedido. ¿Cómo se le llama a este fenómeno? que se le inicia dicho medicamento?

A. Bloqueo del pensamiento. A. Electroencefalograma.

B. Alucinación funcional. B. Electrocardiograma.
C. Robo del pensamiento. C. Química sanguínea.
D. Pareidolias. D. Ultrasonografía de vías biliares.

Pregunta ENARM Pregunta ENARM

2. Mujer de 34 años que es referida al psiquiatra por 4. Paciente masculino de 38 años, traído por sus
su médico general. De acuerdo con su esposo, la familiares debido a que abruptamente deci-
paciente se ha comportado diferente en los últi- dió abandonar su vida laboral, refiere que
mos meses. Cada vez presta menos atención a su escucha extraterrestres es diagnosticado con
apariencia. No realiza sus actividades en casa y en psicosis tipo esquizofrenia. El tratamiento de
el cuidado de sus hijos. Además, se ha aislado de este paciente consiste en la administración del
la familia. Se levanta hasta ya entrada la tarde. El siguiente fármaco:
esposo comenta que estos cambios se han mani-
festado y han aparecido gradualmente desde hace A. Haloperidol.
2 años y que cada vez se deteriora más. La pacien- B. Imipramina.
te presenta delirios pobremente estructurados y C. Clozapina.
alucinaciones simples. ¿Cuál de los siguientes es D. Carbamazepina.
el diagnóstico que usted considera?

A. Trastorno conversivo.
B. Esquizofrenia.
C. Depresión.
D. Trastorno esquizotípico de la personalidad.

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25
 Tema 3
Trastornos del estado de ánimo
El término humor se refiere al estado anímico dominante en tivos de tristeza, como llanto frecuente e inmotivado. En
un periodo largo: semanas o meses. episodios graves, la tristeza puede dar paso a una “anestesia
El término afecto se refiere al estado anímico presente en un afectiva” con indiferencia hacia el entorno e incapacidad para
momento concreto. implicarse emocionalmente en nada.
- Irritabilidad.
El término emoción es el componente somático del afecto.
Más frecuente en niños o adolescentes.
Se distinguen dos grandes síndromes, el depresivo y el - Anhedonia.
maníaco, cuyas variaciones y combinaciones darán lugar a los Incapacidad absoluta para experimentar placer, abandonan-
diversos trastornos. do toda actividad en este sentido. Casi siempre incluye dismi-
nución de la libido y del interés sexual. La anhedonia se con-
sidera equivalente al humor depresivo. A estos cuadros
3.1. Síndrome depresivo clínicos donde la tristeza está aparentemente ausente, y que
suelen consistir en sensaciones físicas de malestar (cansancio,
apatía, fatiga, pérdida de interés, en ocasiones dolor…) se
Este síndrome reúne una serie de síntomas que en mayor les ha denominado en ocasiones “depresión sin depresión”
o menor grado son comunes a todos los trastornos de tipo (depressio sine depressione) o “depresiones enmascaradas”.
depresivo.
Los síntomas han de estar presentes un periodo mínimo de dos Síntomas somáticos
semanas, ya que menos tiempo puede entrar en una tristeza
- Pérdida acusada de peso o apetito.
normal.
- Alteración del sueño.
Dos síntomas son imprescindibles para hablar de depresión y Insomnio (lo más frecuente). En las depresiones más graves
al menos uno de ellos ha de estar presente siempre que se use o melancólicas hay varios signos típicos, como despertar
ese término: el estado de ánimo depresivo y/o la pérdida de precoz y empeoramiento matutino del estado de ánimo,
interés o capacidad de sentir placer. que mejora hacia la última hora de la tarde, coincidiendo con
el ritmo circadiano de cortisol. La hipersomnia es mucho
Depresión endógena vs reactiva menos frecuente, formando parte de los síntomas atípicos.
- Fatiga o pérdida de energía diaria y persistente.
Hace referencia a la distinción entre depresiones biológicas o - Alteraciones sexuales.
endógenas y depresiones psicosociales o reactivas en función
de su etiología. Las endógenas presentan sintomatología vege-
tativa y mayor gravedad clínica, así como riesgo de suicidio. De forma coherente con los síntomas somáticos, puede haber
un aumento de quejas físicas, referidas a molestias, dolores y
trastornos vagos e inconcretos:
Depresión psicótica vs neurótica - Depresión con síntomas atípicos.
Esta distinción hace referencia a la gravedad clínica. En las Se caracteriza por una reactividad del estado de ánimo –es
primeras existe clínica psicótica con delirios (de culpa, ruina, decir, que dentro de la tristeza el sujeto es capaz de alegrarse
enfermedad…) y alucinaciones (voces), y en la segunda se o entristecerse según los acontecimientos de su entorno–.
designan depresiones “ligeras”, secundarias a trastornos de Aparecen dentro de depresiones de baja intensidad en per-
la personalidad u otro tipo de trastorno. Poco utilizada esta sonas con rasgos previos de personalidad anómalos (depen-
distinción en la actualidad. diente, histriónico). Otros síntomas atípicos son:
• Aumento de peso y apetito.
Depresión unipolar vs bipolar • Hipersomnia.
• Sensación de pesadez corporal.
Es una distinción meramente descriptiva, en los trastornos uni- • Sensibilidad al rechazo social.
polares únicamente hay episodios depresivos sin que existan
episodios de manía. La depresión bipolar tiene más riesgo de
psicosis y suicidio que la unipolar. Tradicionalmente se ha descrito la eficacia de los antidepresi-
vos IMAO en la depresión atípica, si bien su uso en general
está muy limitado hoy en día dado sus efectos secundarios.
Depresión primaria vs secundaria
Primario se refiere a que aparece de forma independiente a
un cuadro clínico afectivo, mientras que secundario se refiere Síntomas del pensamiento
a que aparece tras una alteración médica o psicológica. Mayor - Visión negativista del presente, el pasado y el futuro.
riesgo de suicidio en los trastornos primarios. - Pensamientos recurrentes de muerte, o ideas suicidas, sin
planes específicos para suicidarse.
- Ideas de inutilidad o de culpa excesivas, que pueden ser
Clínica incluso delirantes: el paciente puede creer que está arruina-
Síntomas anímicos do, o que le han despedido del trabajo, o negar su propia
- Tristeza. capacidad de autocuidado.
Estado de ánimo bajo la mayor parte del día, sintiéndose Estos contenidos son en general congruentes con el estado
vacío, desanimado, desesperanzado o bien con signos obje- de ánimo depresivo, y pueden extenderse al entorno: creer,

26
 Tema 3 · Trastornos del estado de ánimo

por ejemplo, que se está en guerra o que hay una catástrofe Recuerda que...
nuclear o el fin del mundo.
- En los trastornos afectivos el delirio es secundario al trastor- La siguiente mnemotecnia puede ayudarte a
no del humor, son ideas deliroides que se explican como un establecer el diagnóstico de depresión:
grado máximo de exageración de las que provoca el propio PSICACES
trastorno del estado de ánimo: de “encontrarse mal” puede Psicomotricidad (disminuida o aumentada)
llegar a “encontrarse muerto”. Sueño alterado (disminuido o alterado)
- El grado máximo del delirio depresivo es el síndrome de Interés reducido (pérdida de la capacidad de disfrute)
Cotard o delirio nihilista, en que el paciente cree que carece Concentración disminuida
de una o más partes del cuerpo, o que está muerto. Apetito o peso (aumento o disminución)
Puede haber alucinaciones auditivas u olfativas coherentes Culpa o autorreproche
con los delirios: oler a podrido, o escuchar voces que hablan Energía disminuida, fatiga
de la muerte, etc.. Suicido (pensamientos)
- Con menor frecuencia los delirios son incongruentes con el
estado de ánimo, parecidos a los de la esquizofrenia o para-
noia.
Clasificación
- Los síntomas psicóticos son más frecuentes en las fases
depresivas del trastorno bipolar. La duración y la intensidad del síndrome depresivo nos permite
diferenciar unos trastornos de otros:

Recuerda que... Episodio depresivo mayor (según CIE 10) o trastorno depre-
Las ideas delirantes primarias se dan característicamente en los sivo mayor (según DSM-5).
trastornos psicóticos: esquizofrenia y paranoia. Se requiere de una duración de al menos 2 semanas, de un
Las ideas delirantes secundarias son consecuentes a trastornos mínimo de cinco síntomas depresivos, con una intensidad sufi-
afectivos (depresión psicótica o manía), a intoxicaciones o a dis- ciente para producir un deterioro del funcionamiento global
función cerebral orgánica (delirium o demencia). del paciente.

Trastorno depresivo recurrente

Síntomas conductuales Episodios depresivos de ritmo recurrente, normalmente de más
- Alteraciones en la concentración, atención y memoria. de tres meses de duración, con recuperación entre ellos com-
- Alteración psicomotora. pleta, sin síntomas residuales, separados por periodos libres de
Agitación o enlentecimiento psicomotriz que puede llegar a síntomas de al menos dos meses consecutivos.
una inhibición máxima, con catatonia, como en la esquizofre-
nia catatónica. El tratamiento de elección de la catatonia es la Trastorno afectivo estacional
TEC.
Episodios depresivos recurrentes característicamente en los
meses de invierno en que hay menos horas de sol. Más fre-
cuente en países del hemisferio norte. Responde a terapia
lumínica y a antidepresivos.
TIPO DE SÍNTOMA ALTERACIÓN

- Tristeza Trastorno depresivo mayor de inicio en el periparto

- Irritabilidad De inicio en el embarazo o en las cuatro semanas después del
Síntomas anímicos
- Anhedonia parto, puede presentarse sin o con síntomas psicóticos; pre-
- Apatía dominan alucinaciones de comando de hacer daño al recién
nacido.
- Peso y apetito
- Sueño
Síntomas somáticos - Pérdida de energía Distimia o trastorno distímico
- Quejas somáticas Presencia de síntomas depresivos de menor intensidad que
- Sexuales en la depresión mayor, durante un periodo continuo superior
a dos años, en el que nunca se llega a una recuperación
- Visión negativista completa. Se trata de un humor crónicamente deprimido (o
- Ideas de inutilidad y culpa irritable en niños y adolescentes). En niños y adolescentes la
Síntomas del pensamiento
- Depresión delirante (presencia clínica debe estar presente durante al menos 1 año.
de delirios y alucinaciones)
A menudo estos pacientes presentan, en el curso de la enfer-
- Concentración y atención medad, episodios depresivos mayores superpuestos, con agra-
- Memoria vamiento de sus síntomas habituales, lo que se conoce como
Síntomas conductuales - Psicomotricidad “depresiones dobles”.
- Descuido del aseo/cuidado La distimia corresponde a la llamada “depresión neurótica”
personal de la psiquiatría clásica. Se relaciona más con factores psico-
sociales y, en menor grado, endógenos, lo que la distingue del
Tabla 1. Clínica del síndrome depresivo. trastorno depresivo mayor.

27
 Manual ENARM · Psiquiatría

Se suponen por tanto causas genéticas. Los familiares de

TRASTORNO primer grado tienen mayor riesgo de alcoholismo y de tras-
DISTIMIA O DEPRESIVO
DEPRESIÓN MAYOR O tornos de ansiedad.
NEURÓTICA DEPRESIÓN - Existen alteraciones de neurotransmisores.
ENDÓGENA Disminución de la actividad de serotonina y de la noradrena-
lina, de la dopamina, acetilcolina y GABA.
Factores psicosociales Factores hereditarios - Alteraciones neuroendocrinas.
ETIOLOGÍA y personalidad y constitucionales Aumento de la secreción de cortisol y respuesta baja o nula
al test de supresión con dexametasona.
Recurrente o fásico, - Niveles bajos de hormona del crecimiento y de TSH.
Continuo, fluctuante,
CURSO sin remisión completa
si es parte de - Neuroimagen.
trastorno bipolar Aumento de flujo en regiones límbicas y disminución en cór-
tex prefrontal.
Empeoramiento Empeoramiento - EEG del sueño.
RITMO vespertino matutino Aumento de la latencia del sueño. Disminución de la latencia
REM. Aumento de la duración y la actividad de las fases REM.
PSICOTERAPIA Eficaz Poco eficaz Reducción del sueño NO-REM (fases 3 y 4).
En resumen, el sueño es más superficial, con pocas fases pro-
ANTIDEPRESIVOS Menos eficaces Más eficaces fundas y mucha actividad REM: habrá ensueños, pesadillas y
sensación de no haber descansado.
SUICIDIO Raro Posible - Los factores psicosociales (acontecimientos estresantes,
entorno hostil) pueden actuar como precipitantes o mante-
nedores del trastorno.
Tabla 2. Características diferenciales entre la distimia y el trastorno depresivo
mayor.
Al igual que ocurre en muchos trastornos psiquiátricos, las
Trastornos adaptativos enfermedades médicas y los fármacos pueden causar cua-
dros de depresión (depresión secundaria). Destacamos las
Los trastornos adaptativos se definen como el desarrollo de siguientes en la tabla 3:
síntomas emocionales y/o comportamentales en respuesta a
un factor psicosocial identificable. Los síntomas más habituales
de los trastornos adaptativos son los síntomas ansiosos y los ENFERMEDADES QUE FÁRMACOS CAUSANTES
depresivos de carácter leve. CURSAN CON DEPRESIÓN DE DEPRESIÓN
El estrés como etiología es fundamental para su diagnósti-
co, cosa que les diferencia de casi todo el resto de trastornos - Neoplasias, especialmente la - Corticoides
psiquiátricos (formando parte del capítulo de Trastornos rela- de páncreas - ANTI:
cionados con el estrés, como el TEPT, según la clasificación - Ictus en hemisferio izquierdo • Anticonceptivos orales
DSM 5) en los que el estrés actúa únicamente como desenca- - Demencias en fases iniciales, • AntiHTA: α-MetilDopa
denante. especialmente la vascular • α y β-bloqueantes
Sólo pueden diagnosticarse si el cuadro no cumple los criterios - Enfermedad de Parkinson • Antiparkinson: L-Dopa
de otro trastorno específico, como una depresión mayor o un - Esclerosis múltiple • Antineoplásicos
trastorno de ansiedad. - Hidrocefalia normotensiva - Indometacina y AINE
- Enfermedades reumáticas - Procainamida
- Enfermedades de causa auto-
Epidemiología inmune
En población general la prevalencia es: - Hipotiroidismo, y menos
frecuente, hipertiroidismo
- 2-3 % hombres.
- Diabetes
- 5-9 % mujeres.
- Enfermedad de Cushing
- Infecciones, especialmente
El 8 % de los pacientes atendidos en atención primaria podría víricas
recibir un diagnóstico de depresión mayor. Aproximadamente - SIDA
el 15 % de la población sufre un episodio depresivo mayor a - TBC
lo largo de la vida, y hasta un 15 % de ellos son secundarios - Mononucleosis infecciosa
a una enfermedad médica somática o al abuso de sustancias.
Sin tratamiento, el 15 % de los pacientes con depresión mayor Tabla 3. Etiología de depresión secundaria.
comete suicidio.
Globalmente, la depresión es más frecuente en estratos eco-
nómicos bajos, en separados, viudos y solteros, y en mujeres Curso
casadas; sin embargo, centrándonos únicamente en el trastor- La edad promedio de inicio es la tercera década de la vida, pero
no depresivo mayor, no hay diferencias. puede presentarse a cualquier otra.
Es muy recurrente: al menos un 60 % de los pacientes
Trastorno depresivo mayor tendrán más de un episodio. Cuantos más presenten, mayor
posibilidad de recurrencia existirá.
Etiología
Los síntomas pueden remitir por completo o pueden dar lugar
- Tres veces más frecuente en familiares de primer grado de
a una distimia.
enfermos.

28
 Tema 3 · Trastornos del estado de ánimo

La duración del episodio es larga. • Depresión con síntomas psicóticos.

El trastorno depresivo mayor tiene una mortalidad por suici- El más frecuente, muy a menudo formando parte de un
dio del 15 %. Asimismo, un 15 % de las depresiones mayores trastorno bipolar.
se acompañan de síntomas psicóticos (depresiones psicóticas • Comorbilidad con alcoholismo (15 %).
o delirantes). • Esquizofrenia ( 5 %; las cifras de prevalencia varían según
el estudio).
El trastorno depresivo mayor aumenta significativamente la
Los factores de riesgo de suicidio en la esquizofrenia son en
morbilidad y mortalidad médica en mayores de 55 años, pro-
general similares a los de la población general (hombre, sol-
bablemente mediante un efecto de inmunodepresión.
tero, desempleado, con historia personal y familiar de ten-
tativas suicidas), pero existen diferencias respecto a la edad
Tratamiento (el suicidio es más frecuente durante los primeros años de
enfermedad). Otros factores como los síntomas positivos,
- Antidepresivos (tricíclicos, IMAO, ISRS).
los síntomas depresivos, la buena conciencia de enfermedad
En el tratamiento con antidepresivos han de tenerse en cuen-
y un alto nivel educativo e intelectual aumentan el riesgo de
ta dos factores: el primero es que la acción antidepresiva
suicidio (el prototipo clásico es el de un varón joven con un
tarda en alcanzarse entre 4-6 semanas; en segundo lugar,
buen nivel de inteligencia previo que padece un primer epi-
debe mantenerse el tratamiento, una vez alcanzada la res-
sodio psicótico y a continuación un cuadro depresivo post-
puesta, un mínimo de 6-12 meses en todos los casos; si no
psicótico con una consciencia exagerada del deterioro que
se hace así, el riesgo de recaída es muy alto.
la enfermedad conlleva). Los síntomas negativos disminuyen
el riesgo de suicidio.
Recuerda que... • Anorexia nerviosa (6 %).
La GPC mexicana señala que la respuesta antidepresiva se inicia • Trastornos de personalidad.
posterior a la tercera semana de recibir el tratamiento a dosis Antisociales y límite (5 %).
terapéutica y la duración de este debe ser de 8 a 12 meses (este Existe mayor riesgo al comienzo de la enfermedad y existen-
periodo de tiempo es el que se prefiere para fines del ENARM). cia de una sintomatología depresiva (depresión pospsicótica).

Los gestos autolíticos son actos autolesivos sin una verdadera

intencionalidad suicida. Son frecuentes y en la gran mayoría
- Tratamientos psicoterapéuticos. de ocasiones se producen en pacientes con trastornos de per-
Terapia cognitiva-conductual, familiar (en niños y adoles- sonalidad en situaciones de estrés, básicamente en el área de
centes), psicodinámica, TIP (Terapia Interpersonal de la las relaciones personales. Suelen emplear medios poco letales
Depresión). Muy utilizada es la psicoterapia de apoyo en la (ingesta de medicamentos, cortes en antebrazos) y hacerlo en
que se ayuda al paciente y familia a adaptarse a la enferme- circunstancias que aseguran la probabilidad de rescate por
dad y al medio, explicando el carácter transitorio del proble- familiares. A menudo el propósito es, mucho antes que el
ma y no dejando que se deje llevar de su estado de ánimo suicidio, el manipular situaciones de conflictos personales. A
actual para tomar decisiones de las que podría arrepentirse veces estos gestos pueden sin embargo darse en pacientes con
después (vender una casa, retirarse a vivir a un geriátrico, enfermedades psiquiátricas graves. Por ello es muy importante
solicitar una invalidez total, etc.). valorar el riesgo suicida.
- El ingreso hospitalario se efectúa cuando hay riesgo de
El 75 % de los suicidas habla previamente de estas ideas, con
suicidio, síntomas psicóticos graves o inhibición psicomotriz
lo cual, preguntar por ellas y detectarlas, puede ser útil para
intensa (catatonia).
evitar el suicidio. Además, preguntar sobre las ideas suicidas no
- Antipsicóticos.
aumenta el riesgo de suicidio.
Asociados al uso de antidepresivos en el caso de las depresio-
nes delirantes.
- Terapia Electro Convulsiva (TEC).
Se usa en los cuadros catatónicos, en depresiones resistentes,
cuando los síntomas psicóticos son graves, y puede ser la
indicación en gestantes con depresión muy grave en las que
no puedan usarse antidepresivos. FACTORES DE RIESGO SUICIDA

(Ver figura 1 en la página siguiente) - Sexo masculino (en las mujeres, más intentos de suicidio; en los
hombres, más suicidios consumados)
- Edad avanzada (>65 años); en adolescentes es la 3.ª causa de
3.2. Suicidio muerte
- Presencia de enfermedad física crónica, dolorosa o incapacitante
- Desempleo
Recuerda que... - Viudedad, separación, divorcio
La religión es un factor protector. - Presencia de síntomas psicóticos (depresión delirante)
- Aislamiento social. Medio rural
- Medios de alta letalidad: precipitación, ahorcamiento, etc.
- Falta de medidas de autorrescate
Constituye la principal causa de muerte en psiquiatría. - Otros: abuso de alcohol, nivel sociocultural alto, raza blanca,
Enfermedades asociadas: antecedentes familiares…
- En el 80 % de los suicidios hay diagnóstico de trastorno men-
tal (ordenados de mayor a menor frecuencia): Tabla 4. Factores de riesgo suicida.

29
 Manual ENARM · Psiquiatría

Episodio depresivo mayor

Grave
Pérdida severa de peso
Leve Moderado Formas endógenas
Inhibición psicomotora intensa
Ideación o intentos suicidas estructurados

- Ejercicio físico ¿Riesgo vital?

- Terapia psicológica breve
- ISRS si lo prefiere el paciente

Sí No
3 - 4 semanas

¿Respuesta?

Sí No

ISRS o terapia psicológica ISRS +/− terapia psicológica

Remisión (cognitivo-conductual (cognitivo-conductual
o interpersonal) o interpersonal)

3 - 4 semanas No hay mejoría

en 8 semanas
¿Respuesta?

Sí No

Esperar 8 semanas - Cambiar a otro ISRS o - Cambiar a otro

IRSN antidepresivo (IRSN o ATC)
- Combinar con otro - Combinar con otro
Remisión antidepresivo antidepresivo
- Combinar fámacos con - Potenciar con T3 o litio
psicoterapia
(cognitivo-conductual o
interpersonal) No hay mejoría
en 8 semanas

No hay mejoría
en 8 semanas

Potenciar con T3 o litio

No hay mejoría
en 8 semanas

Considerar ingreso y/o TEC

ISRS = inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina; IRSN = inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina; ATC = antidepresivo tricíclico; TEC =
terapia electroconvulsiva.

Figura 1. Tratamiento del episodio depresivo mayor.

Tratamiento
3.3. Síndrome maníaco
Lógicamente es el del trastorno concomitante. El riesgo suicida
elevado es causa de ingreso hospitalario que puede hacerse
incluso en contra de la voluntad del paciente. Los episodios maníacos forman parte del trastorno bipolar.
Se usan ansiolíticos y antidepresivos. Según el DSM-5, un paciente con un único episodio maníaco,
aunque no haya presentado ninguno depresivo, puede ser
La TEC está indicada en depresiones graves con alto riesgo
diagnosticado ya de trastorno bipolar.
suicida.
La manía es como un reverso extremo de la depresión.

30
 Tema 3 · Trastornos del estado de ánimo

Clínica
CAUSAS DE MANÍA SIN TRASTORNO BIPOLAR
El síntoma nuclear de la manía es el humor eufórico o irritable
de más de una semana de duración, o de menos si es necesaria - Esteroides
la hospitalización. - Isoniacida
En este humor se observan: Fármacos - Antiparkinsonianos
- Autoestima exagerada o grandiosidad. - Anticolinérgicos
El paciente se ve capaz de cualquier cosa, emprendiendo múl- - Agonistas dopaminérgicos
tiples proyectos, o siente que su potencial se ha desarrollado
- Cocaína
extraordinariamente. Tóxicos
- Anfetaminas y otros estimulantes
- Disminución de la necesidad de sueño, con insomnio casi
completo. - Demencias, especialmente frontotemporal
- Verborrea, con habla exageradamente rápida, que puede (Pick)
llegar a perder el hilo. Enfermedades - Neurosífilis
- “Fuga de ideas” o experiencia subjetiva de que el pensa- neurológicas - Encefalitis
miento está acelerado. - ACV de localización frontal o en hemisferio
- Distraibilidad, dificultad para mantener la atención sin dis- derecho
persarse hacia estímulos irrelevantes: al acelerarse el ritmo del
pensamiento, el paciente “no sabe hacia dónde atender”. Enfermedades - Hipertiroidismo
- Aumento de la actividad intencionada –social, laboral o en endocrinológicas - Tumores carcinoides
estudios– o agitación psicomotriz.
- Implicación excesiva en actividades placenteras que tiene un Otras - Uremia y síndromes postdialíticos
alto potencial de riesgo. enfermedades - Déficit B12
Compras irrefrenables y a menudo absurdas, promiscuidad
sexual (hay aumento de libido), inversiones económicas alo- Tabla 5. Causas de manía sin trastorno bipolar.
cadas. Al sentirse incapaz de equivocarse, el paciente puede
dedicar todos sus recursos o endeudarse de forma totalmente
Episodio mixto
irreflexiva.
- Los síntomas psicóticos son mucho más frecuentes que Se inscribe en el curso del trastorno bipolar. Se refiere a pacien-
en la depresión: ideas delirantes de grandeza (tener, p. ej., tes que cumplen simultáneamente los criterios diagnósticos
la solución de los problemas mundiales, o conocer la cura- de episodio maníaco y depresivo, pues sus cambios de estado
ción de enfermedades, etc.), de identidad (ser un personaje de ánimo son intensos y rápidos. Combinaciones como, por
importante, un líder, alguien designado por el cielo) o bien ejemplo, irritabilidad, inquietud motriz, verborrea e ideas de
ser incongruentes con el estado de ánimo, con contenidos de muerte, son posibles. Es poco frecuente.
persecución o perjuicio, parecidos a los de la esquizofrenia y
menos elaborados que en la paranoia. Ciclotimia
Puede haber alucinaciones auditivas como en esquizofrenia.
- Puede haber una labilidad afectiva con cambios bruscos y Periodos prolongados (más de 2 años) de humor depresivo
continuos de estado de ánimo, superficiales y vacíos: pasar de de escasa intensidad que alternan con otros caracterizados
reír a llorar. por humor exaltado, sin llegar a presentar tampoco criterios
- En la manía hay casi siempre ausencia de conciencia de de manía. El fenómeno central es la inestabilidad del estado
enfermedad. de ánimo y la levedad de los síntomas. Suele comenzar en la
Lejos de admitir estar enfermo, el paciente se encuentra edad adulta.
“mejor que nunca”.
- En la inmensa mayoría de los casos el tratamiento del episo- Tratamiento
dio maníaco requiere hospitalización.
Dado que el episodio maníaco suele transcurrir dentro de un
- Los síntomas maníacos pueden aparecer, además de en el
diagnóstico previo de trastorno bipolar (excepto si es el pri-
curso de un trastorno bipolar, inducidos por sustancias de
mer episodio), el ajuste de los fármacos estabilizadores del
abuso o por fármacos, o bien ser secundarios a enfermedades
humor (aumentar la dosis) es lo principal. El episodio maníaco
médicas. La aparición muy brusca de un episodio maníaco
no deja de ser una entidad de características y sintomatología
intenso sin antecedentes de trastorno del humor obliga a
delirante, por lo tanto, se deben añadir antipsicóticos al
descartar causa tóxica. Si se produce bruscamente en un
tratamiento, teniendo en cuenta los efectos secundarios, las
paciente de edad superior a 45 años sin antecedentes afecti-
características y los criterios de elección de este grupo de la
vos, hay que descartar causa médica.
misma manera que en otros trastornos (como la esquizofrenia).
Si repasamos los síntomas típicos de la manía, es lógico pensar
(Ver tabla 5) que los antidepresivos están contraindicados durante el
tratamiento de la fase maníaca.
Clasificación En episodios maníacos graves, con síntomas psicóticos y gran
Episodio hipomaníaco agitación psicomotora, con resistencia al tratamiento habitual,
puede estar indicada la TEC.
Episodio de exaltación anímica similar a la manía pero de
menor intensidad y duración. Tiene que tener una duración
mínima de 4 días. Habitualmente no es tan grave como para
requerir hospitalización.

31
 Manual ENARM · Psiquiatría

3.4. Trastorno bipolar Curso

Crónico y recurrente. El 90 % de los pacientes presentan
Recuerda que... recaídas. El intervalo entre los episodios tiende a disminuir con
la edad. Aunque clásicamente se afirmaba que los intervalos
El DSM-5 describe en dos capítulos separados los trastornos
entre episodios son asintomáticos, un 30 % de pacientes tiene
depresivos y el trastorno bipolar, aunque para su mejor
labilidad afectiva y problemas interpersonales entre episodios.
comprensión los vamos a explicar juntos.

Edad de inicio
Este trastorno, llamado clásicamente psicosis maníacode-
Puede iniciarse a cualquier edad, aunque la media está entre
presiva, se da cuando en un enfermo se suceden uno o más
los 20 y 30 años.
episodios depresivos que alternan con episodios maníacos.
Presentan alto riesgo de suicidio.
Habitualmente, entre ambos el paciente llega a recuperarse
por completo. No existe un ritmo regular en la presentación
de nuevos episodios. Etiología
Los criterios de la CIE exigen que para establecer este diag- - Genética.
nóstico hayan existido dos tipos de episodios: al menos uno La herencia no es mendeliana, sino poligénica (como en la
maníaco y otro depresivo. Para el DSM se puede hablar de mayoría de trastornos psiquiátricos).
trastorno bipolar cuando se haya dado un solo episodio manía- El trastorno bipolar es el trastorno psiquiátrico con mayor
co, aun sin que haya habido nunca depresión. Es decir, que la agregación familiar. Hasta un 50 % de enfermos tiene al
manía no es en sí misma una enfermedad como es la depre- menos un familiar de primer grado con un trastorno psiquiá-
sión, sino que siempre forma parte de un trastorno bipolar. trico grave. La concordancia en gemelos monocigóticos es
El DSM establece dos tipos de trastorno bipolar: mayor en el trastorno bipolar (40-90 %) que en la depresión
- Trastorno bipolar I. (>50 %).
Sucesión en un mismo paciente de al menos un episodio - Alteraciones neuroquímicas.
maníaco y uno o más depresivos. • Dopamina.
- Trastorno bipolar II. Disminuida en depresión y aumentada en manía.
Episodios depresivos reiterados con uno o más episodios • Serotonina.
hipomaníacos. Alteraciones en transmisión y receptores.
• Noradrenalina.
Ambos pueden seguir algunas variantes de ritmo que cabe Alteraciones en transmisión y receptores.
destacar:
- Patrón estacional. Tratamiento
Recaídas cíclicas en primavera u otoño. El tratamiento fundamental son los estabilizantes del esta-
- Inicio en el posparto. do de ánimo (normotímicos o eutimizantes): sales de litio,
Es frecuente que el trastorno bipolar se inicie en mujeres valproato, carbamacepina, lamotrigina (para prevención y
durante el puerperio, bien con un episodio maníaco o uno tratamiento de la fase depresiva del trastorno bipolar) y otros
depresivo. Son más frecuentes en primíparas. anticomiciales. Su uso es habitualmente crónico, planteándolos
- Ciclación rápida. como un tratamiento continuado de por vida.
Pacientes que presentan cuatro o más episodios de manía o En episodios depresivos graves se usan antidepresivos, siem-
depresión en un año. Supone un 5-15 % del total de pacien- pre combinados con estabilizadores del humor y bajo vigilancia
tes con trastorno bipolar. Responden mejor a carbamacepina por el riesgo de viraje a manía.
y peor a litio.
En los episodios maníacos se usan antipsicóticos con buena
respuesta. Estando contraindicado el uso de antidepresivos.
Existen otros tipos de trastorno bipolar aún en estudio, el tras-
Se utilizan hipnóticos y ansiolíticos sólo como coadyuvantes y
torno bipolar III, en el que se asocia la depresión con manía/
en periodos cortos.
hipomanía farmacógena; el trastorno bipolar IV, donde se
incluiría la ciclotimia; y el tipo V, caracterizado por la asociación
de depresión con antecedentes familiares de trastorno bipolar.
3.5. Otros trastornos del estado de ánimo

Epidemiología
Trastorno disfórico premenstrual
La prevalencia del trastorno bipolar tipo I es del 0,5-1,5 % en
la población general, sin que existan diferencias en cuanto al Trastorno caracterizado por la presencia de al menos 5 sín-
sexo. Los episodios maniacos son más frecuentes en varones. tomas depresivos (labilidad emocional, irritabilidad, tristeza,
La prevalencia del trastorno bipolar tipo II es algo menor (del síntomas físicos y pérdida de concentración) que aparecen
0,5 %) y es más frecuente en mujeres. durante la última semana antes de la menstruación y desapa-
recen una semana después de terminar ésta.
El puerperio es siempre una situación de riesgo de recaída.
Un importante número de pacientes con trastorno bipolar pre-
senta otras comorbilidades psiquiátricas (ansiedad, abuso de Trastorno de desregulación destructiva del estado de ánimo
sustancias, TDAH...), la más frecuente de las cuales son los tras- Consiste en accesos de cólera graves y desproporcionados,
tornos de personalidad: hasta 1/3 de los pacientes bipolares con una frecuencia de 3 o más por semana, y un ánimo per-
tiene algún trastorno de personalidad, lo cual implica mayor sistentemente irascible e irritable. Su inicio ha de ser entre los
consumo de fármacos y menor nivel de actividad general. 6 y los 18 años.

32
 Tema 3 · Trastornos del estado de ánimo

3.6. Tratamientos Dosificación

Habitualmente entre 800-1200 mg/día.
Fármacos estabilizantes del estado de ánimo
Los principales fármacos estabilizadores del humor son:
AUMENTAN NIVELES DISMINUYEN NIVELES
1. Litio.
2. Carbamecepina. - Diuréticos: - Diuréticos:
3. Valproato o ácido valproico. • Tiazídicos • Osmóticos: manitol
• De ASA • Inhibidores de la anhidrasa
Los niveles plasmáticos de litio, valproato, carbamacepina se • Ahorradores de potasio carbónica: acetazolamida
miden periódicamente para comprobar que el fármaco está en - AINE excepto aspirina y para- - Xantinas: teofilina y cafeína
niveles terapéuticos, y para evitar efectos secundarios deriva- cetamol - Cloruro sódico
dos de una posible sobredosificación. - IECAS y ARAII - Bicarbonato sódico
- ATB:
• Metronidazol
1. Litio • Tetraciclinas
Las sales de litio son el estabilizante anímico más usado en - Dietas hiposódicas
Europa. - Carbamacepina
El litio es una sustancia extraña al organismo humano. La idea
de que el trastorno bipolar proviene de una falta de litio en el Tabla 6. Interacciones farmacológicas del litio.
organismo es un error.
Efectos secundarios y su tratamiento
Farmacocinética Los más frecuentes: alteraciones gastrointestinales y temblor.
- Absorción intestinal. - Alteraciones gastrointestinales.
- Nivel plasmático máximo a los 60-90 minutos. Diarrea, sabor metálico, náuseas, anorexia, vómitos. Como
- Vida media 20 horas. opciones terapéuticas, se puede reducir dosis o darlo con
- Eliminación renal. alimentos.
No necesita pruebas de función hepática.
- Pasa la barrera placentaria y es excretado por leche materna. - Neurológicas.
Temblor fino distal 8-10 ciclos/s. El tratamiento consiste en
disminuir dosis, o tratar con propanolol o benzodiacepinas. El
Indicaciones temblor debe hacer sospechar intoxicación.
- Trastorno bipolar I y II. - Renales.
- Se usa en el mantenimiento (evita en un 80 % las recaídas • Poliuria y polidipsia (diabetes insípida nefrogénica).
en el trastorno bipolar tipo I) y ambas fases, aunque es más Debemos disminuir la dosis de litio y reponer líquidos o
eficaz como antimaníaco que como antidepresivo. añadir amiloride reduciendo la dosis de litio a la mitad.
Tiene un periodo de latencia de 7-10 días, por lo que al • Glomerulonefritis y/o nefritis intersticial.
principio del tratamiento de un episodio maníaco se asocia a - Endocrinas.
neurolépticos. Puede producir hipotiroidismo, aunque no implica la retirada
- Trastornos depresivos recurrentes resistentes a terapia con del fármaco, únicamente es necesario el control de las hor-
antidepresivos, en combinación con éstos. monas tiroideas y tratamiento sustitutivo si precisa.
- Teratógeno.
Niveles terapéuticos Puede provocar anomalía de Ebstein (aumento de la cavidad
El litio tiene ventana terapéutica estrecha: para el manteni- del ventrículo derecho).
miento en el trastorno bipolar debe mantener niveles entre - Otros.
0,6-1,2 mEq/l. Niveles inferiores son clínicamente ineficaces y • Trastornos cardIacos.
niveles superiores son tóxicos. Alteraciones en la conducción y el ritmo.
Hay que monitorizar los niveles de litio, con análisis regulares. • Acné.
No necesita retirada de litio. Se emplean tratamientos tópi-
cos (eritromicina).
• Psoriasis.
• Alopecia areata.
• Aumento de peso.
Rango óptimo • Edemas.
(0,8 a 1,2)
Se debe reducir la dosis. Si son graves, podemos añadir espi-
Mantenimiento ronolactona además de reducir la dosis de litio y controlar
Profilaxis (0,6 a 1,2) los niveles.
• Debilidad muscular y fasciculaciones: desaparecen progresi-
Fase aguda (1,0 a 1,5)
vamente sin que sea necesario tratamiento.
Ventana terapéutica (0,4 a 1,5)
Es necesario retirar el fármaco si aparece:
Litemia - Psoriasis.
0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5
- Nefritis intersticial.
Figura 2. Niveles de litio. - Alteraciones del ritmo cardIaco.

33
 Manual ENARM · Psiquiatría

Intoxicación por litio

ALTERACIONES ANALÍTICAS EN EL
TRATAMIENTO CON LITIO - Es un problema que puede ser causa de muerte en caso de
alcanzar concentraciones superiores a 2,5 mEq/l.
- Hiperglucemia - Hipopotasemia - La causa más frecuente es la pérdida de sodio y agua (dieta,
- Leucocitosis - Hipofosfatemia deshidratación, diuréticos, vómitos, fiebre…).
- Hipercalcemia - Disminución de tiroxina
- Aumento de hormonas - Disminución de cortisol - Los primeros síntomas son temblor y diarrea, náuseas y vómitos.
paratiroideas - Disminución de ácido úrico Si progresa habrá hiperreflexia, convulsiones, disminución
- Aumento de magnesio del nivel de conciencia con coma y muerte por fracaso renal
agudo.
- Tratamiento de la intoxicación:
Tabla 7. Alteraciones analíticas en el tratamiento con litio.
• Medidas de soporte (mantenimiento de constantes vitales).
• Hidratación intensa.
Contraindicaciones • Lavado gástrico (si es por una sobredosis).
• Diálisis en intoxicaciones graves o niveles superiores a 4 mEq/l.

ABSOLUTAS RELATIVAS 2. Carbamacepina

Es un anticonvulsivante usado también como eutimizante.
- Insuficiencia renal grave - Miastenia gravis
Precisa monitorización de niveles plasmáticos (8-12 µg/ml). Es
- Nefropatía - Leucemia
tratamiento de elección en cicladores rápidos (más de 4 epi-
- Embarazo - Disfunción del nodo sinusal
sodios al año). Puede combinarse con litio, aunque vigilando
niveles.
Es un inductor enzimático, por lo que tiene numerosas interac-
Tabla 8. Contraindicaciones para el uso de litio.
ciones con otros fármacos.
Los efectos secundarios más importantes (y susceptibles de
Precauciones de uso preguntarse) son:
- El litio aumenta la excreción renal de sodio. - Agranulocitosis y leucopenia.
Ello hace importante el advertir que mientras se lleve trata- - Hiponatremia.
miento con litio, no se disminuirá la ingesta de sal. - Alteraciones gastrointestinales.
- Evitar el uso de diuréticos.
- Evitar la sudación excesiva. 3. Valproato o ácido valproico
- Antes de usar litio, realizar estudio de ECG, analítica con
Sustancia anticonvulsivante que se usa como eutimizante.
hormonas tiroideas, test de gestación.
- Periódicamente hay que realizar determinaciones de niveles Precisa monitorización de niveles plasmáticos (50-100 µg/ml).
plasmáticos, de función renal, hormonas tiroideas, hemogra- Presenta efectos idiosincrásicos que pueden ser preguntados:
ma, analítica urinaria y ECG. - Hepatopatía severa.
- Pancreatitis.
- Agranulocitosis.
- Trombopenia.
1. Sangre: hemograma, - Poliquistosis ovárica.
glucemia, uremia, - Alopecia.
creatinina, colesterol, - Teratogenia: alteración del tubo neural.
triglicéridos, GOT, GPT,
fosfatasa alcalina, 4. Otros eutimizantes
ANTES DE INICIAR ionograma, TSH, T3.
EL TRATAMIENTO 2. Test de embarazo. - Lamotrigina.
3. Análisis de orina: Anticonvulsivante eficaz en la prevención y tratamiento de las
proteinuria, aclaramiento fases depresivas del trastorno bipolar.
de creatinina. - Clonazepam.
4. ECG y EEG si antecedentes Benzodiacepina utilizada como coadyuvante de los estabi-
de cardiopatía o epilepsia. lizadores del humor. Principalmente utilizada para la fase
maníaca y usada también en cicladores rápidos.
- Antipsicóticos.
DURANTE EL [Link] MES Litemia semanal
Los únicos antipsicóticos indicados como estabilizadores del
Litemia mensual estado del ánimo son la olanzapina, la quetiapina y el aripi-
HASTA LOS 6 MESES
prazol.
1. Sangre: hemograma y - Otros anticonvulsivantes de última generación (gaba-
bioquímica general. pentina, topiramato), verapamilo, clonidina.
CADA 6 MESES 2. Litemia.
3. Análisis de orina. Antidepresivos
Son fármacos usados en depresión y en otros trastornos psi-
ANUAL TSH, T3 quiátricos. Ejercen su acción en la sinapsis neuronal a nivel de
diferentes áreas cerebrales, de forma que modifican la neuro-
Tabla 9. Controles en el tratamiento con litio. transmisión.

34
 Tema 3 · Trastornos del estado de ánimo

Actúan fundamentalmente sobre dos sistemas de neurotrans-

misores: IMAO
- Serotoninérgico. Tranilcipromina
Aumentando su liberación o actuando sobre los mecanismos Fenelcina
de degradación, a fin de aumentar la cantidad disponible, o Moclobemida (reversible)
modificando sus receptores.
- Noradrenérgico. ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS
Mecanismo similar al anterior.
- En menor grado actúan sobre otros neurotransmisores, Imipramina
como Dopamina, Acetilcolina, Histamina, y sobre receptores Desimipramina
pre y postsinápticos alfa y betaadrenérgicos. Amitriptilina
Nortriptilina
Los antidepresivos ejercen su acción de forma lenta, de manera Clomipramina
que la respuesta clínica se inicia aproximadamente entre dos
y cuatro semanas después del inicio del tratamiento. No crean ISRS
tolerancia ni dependencia.
La absorción es oral. Paroxetina
La metabolización hepática. Fluoxetina
Citalopram
La eliminación es básicamente renal.
Sertralina
Tienen una alta liposolubilidad. Fluvoxamina
Atraviesan la barrera hematoencefálica y la placentaria.
Existen varios grupos de antidepresivos (ver tabla 10). INHIBIDORES DE RECAPTACIÓN DE
SEROTONINA Y NORADRENALINA

1. Inhibidores de la MonoAminoOxidasa (IMAO) Venlafaxina

La MAO es una enzima que ejerce su acción en el espacio Duloxetina
sináptico. Su misión es degradar la serotonina y la noradre- Desvenlafaxina
nalina. Los inhibidores bloquean esta función de manera
irreversible, con lo que aumentan la disponibilidad de ambos ISRN
neurotransmisores. Sin embargo, inactivan también la MAO
hepática e intestinal (son no selectivos), por lo que son fárma- Reboxetina
cos con muchos efectos secundarios y problemas de manejo.
En la práctica no son apenas usados.
ANTIDEPRESIVOS ATÍPICOS
Los más conocidos son:
- Tranilcipromina. Trazodona
Es el único disponible en España. Nefazodona
- Fenelcina. Mianserina
- Moclobemida. Mirtazapina
Es el único comercializado en España. La inhibición de la Bupropion
moclobemida sobre la MAO es reversible, a diferencia de los
IMAO clásicos. No interacciona con alcohol ni requiere limita- Tabla 10. Clasificación de los antidepresivos.
ciones en la dieta.

(Ver tabla 11)

ALIMENTOS PROHIBIDOS EN
Efectos secundarios TRATAMIENTOS CON IMAO
- Crisis adrenérgica o crisis hipertensiva.
En un paciente tratado con IMAO, las aminas contenidas en Bebidas alcohólicas, sobre todo vino y cerveza
determinados alimentos (tiramina) no pueden catabolizarse
y llegan puras a las terminaciones neuronales, causando una - Patés e hígado - Setas
crisis adrenérgica por liberación masiva de noradrenalina y - Embutidos fermentados - Plátanos y aguacates
serotonina: - Quesos fermentados - Arenques y caviar
• Taquicardia. - Habas - Conservas y escabeches
• Arritmias.
• Hipertensión. FÁRMACOS INCOMPATIBLES CON IMAO
• Hipertermia.
• Diaforesis. - Antigripales
Esta característica obliga a los pacientes tratados con IMAO a - Descongestivos nasales
prohibir el consumo de determinados alimentos (en su mayoría - Antipiréticos
curados o fermentados, pudiendo ingerir alimentos frescos). - Anestésicos locales
Otros efectos son: - Antidepresivos serotoninérgicos
Hipotensión postural, insomnio, inquietud y disfunción
sexual. Tabla 11. Interacciones de los IMAO.

35
 Manual ENARM · Psiquiatría

Para cambiar a otro grupo de antidepresivos desde un IMAO -Efectos cardiovasculares.

o bien al revés, cuando queremos introducir un IMAO como • Por bloqueo alfaadrenérgico:
cambio de tratamiento antidepresivo, hay que pasar un perio- - Hipotensión ortostática.
do de lavado, libre de fármaco, de 2 a 5 semanas. - Taquiarritmias.
• Por su parecido con la quinidina:
- Alteraciones del ECG.
Indicaciones
Aplanamiento de la onda T, depresión segmento S-T,
- Depresión atípica. ensanchamiento QRS, aumento del intervalo P-R. Son
- Son de segunda elección en TOC, trastornos depresivos y cambios parecidos a los de la hipopotasemia.
trastorno de angustia resistentes a otros tratamientos. • Contraindicación absoluta en el IAM reciente.
• Además, evitar su uso con:
Contraindicaciones - Antihipertensivos centrales (metildopa…).
- Vasodilatadores.
- Hepatopatía avanzada.
Intensifican su efecto hipotensor.
- Insuficiencia cardiaca.
- Hormonas tiroideas.
- Hipertensión arterial.
Arritmias.
- Diabetes.
- Otros efectos secundarios.
• Aumento de peso y de apetito, por bloqueo histamínico.
2. Antidepresivos tricíclicos • Náuseas y vómitos, por estimulación serotoninérgica.
Los principales son: • Disfunción sexual, por estimulación serotoninérgica.
• Leucopenia, eosinofilia.
• En general contraindicados en embarazo y lactancia pero no
PERFIL SEDANTE PERFIL ACTIVADOR en Parkinson.

Amitriptilina Imipramina Intoxicación

Clorimipramina Desimipramina
Doxepina Nortriptilina La intoxicación aguda por antidepresivos tricíclicos es una de
las intoxicaciones medicamentosas más frecuentes y graves
(mortalidad del 20 %).
Tabla 12. Antidepresivos tricíclicos.
Las manifestaciones clínicas derivan de su efecto anticolinérgi-
co, depresor del SNC y cardiotóxico, y entre ellas se encuen-
Mecanismo de acción tran: hipotensión, hipertermia, convulsiones, coma y arritmias
Actúan en la sinapsis neuronal inhibiendo la recaptación de ventriculares (TV, FV). Las arritmias están ocasionadas por el
las monoaminas por la neurona presináptica. De este modo, bloqueo de los canales de sodio del miocito, que ocasiona un
aumenta la disponibilidad de las sustancias transmisoras en la enlentecimiento de la conducción, y además un deterioro de la
sinapsis, lo que modifica a medio plazo los receptores postsi- contractilidad (lo que explica la hipotensión).
nápticos. Dado que la vida media de sus metabolitos se prolonga hasta
Además, bloquean los receptores de muchos otros neurotrans- 2-3 días, el tratamiento de la sobredosis requiere: lavado gástri-
misores, de ahí que al tiempo que son más eficaces tienen co, monitorización cardiaca prolongada, control de la vía aérea
muchos más efectos secundarios. Éstos limitan bastante su uso (valorar la ventilación mecánica), y administración de bicarbona-
práctico, por ejemplo, en pacientes ancianos, que serán muy to i.v., que revierte el bloqueo de los canales de sodio.
susceptibles de padecerlos.
Monitorización
Efectos secundarios Cuando se administran antidepresivos tricíclicos como imipra-
- Anticolinérgicos. mina, desipramina o nortriptilina, se deben determinar rutina-
Los más frecuentes: riamente los niveles plasmáticos por la gravedad que tienen las
• Centrales. posibles intoxicaciones.
- Episodios confusionales.
- Defectos de memoria. 3. Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
- Agitación psicomotriz y alucinaciones. (ISRS)
• Periféricos:
Son los más usados en la práctica por la escasa frecuencia e
- Náuseas y vómitos.
intensidad de sus efectos secundarios, su baja incidencia de inte-
- Visión borrosa y midriasis.
racciones y su inocuidad en caso de intoxicación. Se consideran
- Sequedad de boca.
además altamente eficaces y son de primera elección en la
- Estreñimiento y en menor frecuencia íleo paralítico.
mayoría de los trastornos depresivos y en muchos de los ansiosos:
- Disminución de la motilidad esofágica.
TOC, trastorno de angustia, trastorno de ansiedad generalizada.
- Hipoclorhidria.
También en bulimia y en trastornos del control de los impulsos.
- Retención urinaria más acusada en prostáticos.
- Retardo en la eyaculación. Los más conocidos son: fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina,
Por estos efectos, están contraindicados (contraindicación citalopram, sertralina.
relativa) en:
• Glaucoma de ángulo cerrado. Mecanismo de acción
• Hipertrofia prostática.
Cuando en el espacio sináptico, durante la neurotransmi-
• Debe evitarse su uso junto con otros fármacos de acción
sión, se libera serotonina, parte de ésta es recaptada hacia
anticolinérgica (antihistamínicos y buscapina).

36
 Tema 3 · Trastornos del estado de ánimo

la neurona presináptica antes de llegar a los receptores de la Los efectos adversos son los mismos que en los ISRS, aña-
neurona postsináptica. Los ISRS actúan inhibiendo la acción de diendo aumento de la tensión arterial, de la sudoración, la
la bomba de recaptación de serotonina, con lo que aumentan secreción gástrica y acción broncoconstrictora, todos ellos por
la disponibilidad de esta sustancia en la sinapsis. A largo plazo el aumento de actividad noradrenérgica. Sin embargo, estos
inducen modificaciones en los receptores postsinápticos. efectos son leves y poco frecuentes.
El efecto clínico tarda entre 4 y 6 semanas en producirse y Los fármacos de esta familia son duloxetina, venlafaxina y
se relaciona con las modificaciones en los receptores postsi- desvenlafaxina (metabolito de venlafaxina con menor metabo-
nápticos. lismo hepático).
Estos fármacos son en general muy selectivos hacia la serotoni-
na; por eso no producen efectos relacionados con bloqueo alfa 5. Inhibidores selectivos de la recaptación de noradrena-
adrenérgico (hipotensión) ni anticolinérgicos. lina (ISRN)
Son de primera elección en casos en que hay enfermedades La reboxetina, de perfil clínico más estimulante. Efectos
médicas concomitantes o limitaciones en el uso de heterocícli- secundarios relacionados con aumento de actividad adrenérgi-
cos: cardiopatías, prostatismo, glaucoma, etc.. ca, ya reseñados. Más a menudo que los ISRS puede producir
El citalopram (su isómero escitalopram, de reciente comer- insomnio y ansiedad.
cialización) y sertralina, son los que menor metabolismo
hepático sufren, porque son de elección en pacientes hepató-
6. Antidepresivos atípicos
patas, con pluripatología y múltiples tratamientos farmacológi-
cos (elevado uso en ancianos). - Trazodona.
Bloquea los receptores serotoninérgicos postsinápticos (e
Efectos secundarios
inhibe débilmente la recaptación de serotonina). Escasa
- Los más frecuentes gastrointestinales: potencia antidepresiva. Tiene un perfil sedante. Un efecto
Náuseas, diarrea. adverso característico es el priapismo.
- Ansiedad, insomnio. - Mianserina.
- Disfunción sexual. Aumenta la liberación de noradrenalina (al bloquear los recep-
Disminución de libido y retraso en la eyaculación o el orgasmo. tores presinápticos). Bastante sedante y pocos efectos cardio-
vasculares y anticolinérgicos. Muy buena elección en ancianos.
- Pueden tener una leve acción antidopaminérgica.
- Mirtazapina.
Temblor, acatisia (más frecuente en ancianos y en enfermos
Fármaco con acción dual, noradrenérgica y serotoninérgica,
de Parkinson).
bioquímicamente similar a la mianserina. Elevada sedación y
- Puede existir una ligera actividad anticolinérgica, principal- perfil antirrumiativo. Uso principal como hipnótico o adyu-
mente con la paroxetina. vante a otro antidepresivo (ISRS o ISRN).
Síntomas: sequedad bucal, estreñimiento, sedación, visión - Bupropion.
borrosa y aumento del riesgo de caídas en pacientes Con mecanismo dopaminérgico y noradrenérgico. En España
vulnerables (ancianos, en quienes son más frecuentes estos sólo está autorizado para el tratamiento de la adicción al
efectos). tabaco (en otros países sí se usa como antidepresivo).
- Raramente bradicardia no clínicamente significativa.
- En intoxicaciones –intencionadas, o en uso de dosis altas o Otros tratamientos neurobiológicos
combinaciones de fármacos– pueden dar el llamado síndro- 1. Terapia electroconvulsiva (TEC)
me serotoninérgico:
• Náuseas. La TEC consiste en inducir crisis convulsivas generalizadas en un
• Temblor. paciente mediante descargas eléctricas aplicadas sobre el cráneo
• Hipertermia. (normalmente en regiones temporales) de muy pocos segundos
• Agitación, confusión e incluso coma. de duración. Se realiza siempre bajo anestesia general.
Este síndrome es muy poco frecuente y son en general fárma- Habitualmente se efectúan entre 9 y 12 sesiones en días alternos.
cos muy seguros en intoxicaciones. La TEC induce una despolarización neuronal que activa muy
enérgicamente los sistemas de neurotransmisión cerebral. Es
No existe entre ellos tolerancia cruzada, es decir, que los una técnica eficaz y, si se realiza en condiciones adecuadas,
efectos secundarios de uno no quiere decir que tengan que bastante inocua.
repetirse usando otro.
Indicaciones
Interacciones significativas - Depresión grave resistente a tratamiento o con alto riesgo
- Con litio aumentan neurotoxicidad. suicida.
- Con IMAO se aconseja cuando se sustituyen un periodo de - Depresión psicótica con riesgo suicida.
lavado de cinco semanas. - Grave inhibición motriz o catatonia, de origen esquizofrénico
- Linezolid. o depresivo.
La administración conjunta de este antibiótico (que también - Manía con agitación severa resistente a tratamiento.
actúa como IMAO) con un ISRS puede producir un síndrome - Depresiones graves en pacientes con contraindicaciones a
serotoninérgico. tratamientos farmacológicos: ancianos, pacientes con pato-
logías múltiples y, en algunos casos, embarazadas.
4. Inhibidores de la recaptación de serotonina y nora- - En depresiones graves recurrentes que han respondido a tra-
drenalina tamiento con TEC puede optarse por efectuar TEC de man-
tenimiento, de ritmo entre semanal o mensual, para proteger
Tienen acción sobre los dos sistemas de neurotransmisión. Son, de recurrencias.
como los ISRS, fármacos bastante seguros en su uso.

37
 Manual ENARM · Psiquiatría

- Al acabar la TEC hay que seguir con tratamiento farmacoló- Recuerda que...
gico del proceso.
No contraindican la TEC el uso de marcapasos, la cirugía cardiaca,
la anticoagulación oral ni las valvulopatías.
Contraindicaciones
Serán lógicamente las mismas que para cualquier acto anesté-
sico, y además: Efectos secundarios
- IAM reciente. - Amnesia de tipo lacunar, referida al episodio de TEC.
- Hemorragia intracraneal y cualquier proceso que aumente la - Confusión durante el periodo posTEC (horas).
presión intracraneal. - Arritmias durante la TEC, habitualmente pasajeras y reversibles.
- Aneurisma cerebral o aórtico. - Cefaleas simples de breve duración, tratables con analgesia
- Infecciones agudas. convencional.
- Desprendimiento de retina y glaucoma de ángulo estrecho.
- ACV o traumatismo craneoencefálico grave en un periodo de
seis meses antes de la TEC. 2. Terapia lumínica o fototerapia
Se usa en el trastorno afectivo estacional, en países nórdicos.
Durante el tratamiento con TEC hay que reducir o suspender Consiste en exponer al sujeto con depresión recurrente inver-
la terapia farmacológica, ya que la mayor capacidad de pene- nal a una luz intensa durante varias horas.
tración de la barrera hematoencefálica que se produce hace
que aumenten los niveles de los fármacos. Habrá por tanto
que suspender litio (riesgo de intoxicación), tricíclicos, IMAO, y
benzodiacepinas, éstas por aumentar el umbral de convulsión.

38
 Tema 3 · Trastornos del estado de ánimo

Pregunta ENARM Pregunta ENARM

5. Mujer de 22 años quien comienza hace un mes 8. Hombre de 30 años con depresión resistente
con disminución de la necesidad del sueño, al tratamiento con inhibidores selectivos de
aumento de la actividad intencionada, taquipsi- recaptura de serotonina, es necesario agregar
quia e ideas delirantes megalómanas. Se le des- al esquema un antidepresivo cuya acción se da
carta una causa médica agregada. El tratamiento principalmente sobre la dopamina. ¿Cuál de los
de elección será: siguientes fármacos cumple con esas caracterís-
ticas?
A. Litio.
B. Paroxetina. A. Trazodone.
C. Midazolam. B. Moclobemida.
D. Memantina. C. Imipramina.
D. Bupropión.

Pregunta ENARM
Pregunta ENARM
Mujer de 45 años, abogada, divorciada y madre de tres
6. ¿A qué grupo de familia pertenece el escitalopram? hijos. Desde hace un año, después de la muerte de su
hermana se ha sentido triste e irritable. Prácticamente
A. Benzodiacepina.
todos los días desde hace 6 meses no siente deseo de
B. Antipsicótico atípico.
arreglarse. Trabaja más por obligación que por gusto
C. Inhibidor selectivo de la recaptura de serotonina.
y su desempeño es calificado como deficiente. Duerme
D. Inhibidor de la monoaminooxidasa.
mucho y no descansa. Se siente lenta y torpe. En el
último mes, ha pensado que sería mejor morir a seguir
viviendo así.

9. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

Pregunta ENARM
7. Hombre de 26 años, acude al servicio de urgen- A. Depresión mayor.
cias porque hace 2 meses, tras regresar de unas B. Duelo con síntomas depresivos.
vacaciones, empezó a sentir mucha energía, tenía C. Reacción de ajuste.
grandes proyectos de trabajo, vendió su auto y D. Distimia.
pretendía vender su casa para abrir un negocio
de reciclaje de aguas negras, tras lo cual comen- 10. Corresponde al incremento del riesgo de suicidio
zó a mostrarse desconfiado e irritable, presentía de la paciente:
que su esposa no estaba de acuerdo con sus
proyectos por que le sugería dormir y descansar; A. Menos del 5 %.
después, sospechó que ella le ponía pastillas para B. Del 15 %.
dormir en los alimentos, pues percibía un amargo C. Del 20 al 25 %.
sabor en los alimentos. Se le ha descartado ya D. Más del 25 %.
toda posible causa médica. ¿Cuál es el diagnósti-
co más probable? 11. ¿Cuál es el tratamiento indicado?

A. Encefalopatía de Wernicke. A. Farmacoterapia antidepresiva.

B. Trastorno bipolar. B. Terapia electroconvulsiva.
C. Esquizofrenia. C. Psicoterapia analítica.
D. Delirium. D. Terapia cognitivo conductual.

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39
 Tema 4
Trastornos de ansiedad
La ansiedad es un estado normal caracterizado por activación
de la alerta y preparación psicofísica ante una expectativa de
SÍNTOMAS DE LA CRISIS DE ANGUSTIA
respuesta a un estímulo del ambiente. Se acompaña de cam- - Palpitaciones, taquicardia.
bios físicos, expresión de activación adrenérgica. Es patológica - Sudación.
cuando no existe estímulo desencadenante proporcional o - Temblor o sacudidas.
cuando su intensidad es exagerada y motiva un estado de - Sensación de ahogo o falta de aliento.
disconfort intenso en el individuo. - Sensación de atragantarse.
Los trastornos de ansiedad son los problemas psiquiátricos - Opresión o malestar torácico.
más comunes y extendidos en la población general, con una - Náuseas o dolores abdominales.
prevalencia en la población general del 17,7 %. - Inestabilidad, desmayo o mareo.
Son más frecuentes en mujeres y su incidencia disminuye - Desrealización (sensación de irrealidad) o despersonalización
con la edad. El abuso de alcohol es una complicación grave y (sensación de separarse de sí mismo).
frecuente. Es importante recordar que los trastornos de ansie- - Miedo a perder el control o enloquecer.
dad pueden asociar síntomas depresivos o psicosomáticos, e - Miedo a morir.
incluso conllevar conductas suicidas, pero, sin embargo, no - Parestesias.
asocian síntomas psicóticos (delirios, alucinaciones, etc.). - Escalofríos o sofocaciones.
El más común es la fobia simple o específica. El que causa más
asistencias médicas de urgencias es el trastorno de angustia. Tabla 2. Síntomas de la crisis de angustia.
El DSM-5 ha cambiado la clasificación de los trastornos de
ansiedad. En la nueva edición el trastorno obsesivo-compulsivo 4.1. Trastorno de angustia (panic disorder
(TOC), los trastornos disociativos y los trastornos por estrés
o trastorno de pánico)
agudo y estrés postraumático aparecen cada uno en un capí-
tulo diferente (al considerar que tienen entidad suficiente para
constituir su propio grupo). Presencia de crisis de angustia recurrentes e inesperadas con
un periodo de al menos un mes de preocupaciones persisten-
tes centradas en el temor a que aparezcan nuevas crisis, o bien
TRASTORNOS de cambios en la vida del sujeto relacionados con estas crisis
TOC Y (evitar determinadas situaciones, p. ej.), o temores relaciona-
TRASTORNOS DE RELACIONADOS
TRASTORNOS
ANSIEDAD CON EL TRAUMA dos con los síntomas de las crisis (miedo a tener un infarto, o
RELACIONADOS Y EL ESTRÉS a volverse loco, p. ej.).
Al progresar el trastorno suele acompañarse de un aumento
- Ansiedad por - TOC - T. por apego reactivo
de la ansiedad generalizada, con pensamientos y temores
separación - T. dismórfico corporal - T. de relación social
aprensivos.
- Mutismo selecivo - T. de acumulación desinhibida
- Fobia especifica - Tricotilomanía - T. de estrés pos- Las primeras crisis suelen producirse sin desencadenante y es al
- Fobia social - T. de excoriación traumático repetirse cuando se ligan a situaciones de estrés, dando lugar
- Trastorno de pánico - T. de estrés agudo a conductas de evitación. La mayor parte de las veces las crisis
- Agorafobia - T. de adaptación no se asocian a situaciones concretas o a un suceso claramente
- T. de ansiedad identificable.
generalizada La agorafobia sin trastorno de angustia es la persistencia de
miedo intenso a repetir crisis en situaciones típicamente ago-
Tabla 1. Nueva organización de los trastornos de ansiedad según el DSM-5. rafóbicas sin llegar no obstante a desarrollar crisis de angustia
T = trastorno completas.
La prevalencia es del 1,5-5 %, menor que la de las crisis de
angustia aisladas. Más frecuente en mujeres (3:1).
Crisis de angustia
La comorbilidad es muy frecuente, especialmente con depre-
Pueden aparecer en el curso de varios trastornos de ansiedad. sión; también con otros trastornos de ansiedad (generalizada,
Así, el DSM-5 lo considera especificador de cualquiera de los fobias) o con trastornos de personalidad y abuso de sustancias.
otros trastornos de angustia. Son episodios aislados, bruscos
y autolimitados, de 15-30 minutos de duración, de miedo
intenso, en ausencia de peligro real, que se acompañan de al Etiología
menos cuatro de los siguientes trece síntomas que se detallan - Factores genéticos.
en la tabla 2. Mayor prevalencia en familiares de primer grado. Se han
Estas crisis se pueden presentar de manera inesperada, o bien hallado genes candidatos que están en estudio. Se propone
en relación con situaciones determinadas que sean causa de su mayor incidencia ligado a dos trastornos: el prolapso de la
ansiedad. válvula mitral y el síndrome de hiperlaxitud articular.
La prevalencia en la población general es del 3-6 %. - Déficit en la regulación de neurotransmisión.
Hipofunción GABA, activación adrenérgica y disregulación
Se presentan al inicio de la edad adulta; la edad media de pre-
serotoninérgica.
sentación es de 25 años.

40
 Tema 4 · Trastornos de ansiedad

- La producción de crisis con lactato sódico y otras sustancias La prevalencia general es del 0,6-6 %; siendo más frecuente
ha servido de modelo del mecanismo patogénico. en mujeres jóvenes.
- El aumento de la frecuencia respiratoria que se pone en mar-
cha produce una hiperventilación con alcalosis respiratoria.
Los síntomas ansiosos se derivan de esta alcalosis y de la Fobia simple o específica
activación adrenérgica. Es el temor persistente a un objeto o a una situación (estí-
mulo fóbico), que a pesar de reconocerse como desmedido e
injustificado, queda fuera del dominio del sujeto y da lugar a
Diagnóstico diferencial con enfermedades orgánicas
conductas de evitación.
Ante la sospecha de un trastorno de pánico, siempre deben
Las fobias simples son el trastorno psiquiátrico más común
descartarse enfermedades orgánicas que cursan con síntomas
en la población general.
similares:
Son más frecuentes en niños y se consideran en los mismos
- Enfermedades cardiovasculares.
un fenómeno evolutivo antes que un verdadero trastorno. En
Angina de pecho, IAM, insuficiencia cardiaca, taquicardias
adultos, la prevalencia es mayor en mujeres.
paroxísticas supraventriculares, HTA, prolapso de la válvula
mitral. Las más frecuentes son:
- Enfermedades pulmonares. - A los animales o a los insectos (son las más frecuentes).
Asma, hiperventilación, TEP. - A estímulos del ambiente (tormentas, truenos, mar, alturas).
- Enfermedades endocrinológicas. - A la sangre o heridas.
Hipertiroidismo, síndrome de Cushing, enfermedad de - Fobias situacionales, con miedo en determinadas situaciones,
Addison, feocromacitoma, hipoglucemia, síndrome carcinoi- como subir en ascensores, aviones, trenes, etc.
de, hipoparatiroidismo.
- Enfermedades neurológicas. Las fobias no generan habitualmente demandas de asistencia
Epilepsia, esclerosis múltiples, tumor, enfermedad cerebro- psiquiátrica ni generan discapacidades importantes.
vascular, síndrome de Huntington.
La clínica a la que dan lugar es una crisis de angustia, a
- Intoxicaciones por fármacos.
menudo no completa, dando lugar en algunos casos a cuadros
Anfetaminas, cocaína, anticolinérgicos, nicotina, alucinógenos.
vagales, como en la fobia a la sangre.
- Abstinencia de drogas/fármacos.
Alcohol, sedantes, antihipertensivos. El tratamiento de elección es la psicoterapia conduc-
- Otros. tual, con desensibilización frente al estímulo fóbico. Pueden
Anemia, síndrome de Ménière, déficit de vitamina B12, arteri- emplearse benzodiacepinas sólo en casos de exposición a
tis de la temporal, anafilaxia… situaciones concretas, aunque los fármacos no resuelven el
trastorno.
Tratamiento
Es fundamentalmente farmacológico. Son útiles también la Fobia social (trastorno de ansiedad social)
terapia cognitivo-conductual y técnicas de relajación. El tra- En este trastorno el sujeto siente una inseguridad, angustia
tamiento de elección son los ISRS, si bien debemos hacer una y miedo a situaciones que lo sometan a exposición social:
diferencia a la hora de plantear el tratamiento. hablar en público, usar un aseo público, comer en lugares
Tratamiento agudo (o tratamiento de la crisis de angustia): públicos, dirigirse a desconocidos, etc.. El paciente teme ser
son de elección las benzodiacepinas (alprazolam o diacepam). ridiculizado. La exposición a estas situaciones puede llegar a
Tratamiento de mantenimiento (o tratamiento del trastorno provocar una crisis de angustia, completa o no. El enrojeci-
de angustia propiamente dicho): son de elección los antide- miento es un síntoma muy común.
presivos, tanto los ISRS –que son los más usados por su efi- Como en todas las fobias, el individuo reconoce que su temor
cacia y tolerabilidad–, como los antidepresivos tricíclicos. Sólo es excesivo e irracional, aunque se siente incapaz de dominarlo.
en casos refractarios utilizaremos IMAO. Se utilizan asociados Las situaciones temidas se evitan, dando lugar a un deterioro
a benzodiacepinas de alta potencia (alprazolam, loracepam, del funcionamiento social.
cloracepato, diazepam).
En los niños estos síntomas pueden tomar la forma de lloros,
tartamudeos, abrazos o excesiva timidez.
4.2. Trastornos fóbicos Se clasifica según sea:
- De interacción social: hablar con desconocidos, acudir a una
fiesta, tener una cita...
Agorafobia - De ejecución o rendimiento: hablar o escribir en público,
La agorafobia es la aparición de ansiedad intensa al encontrar- tocar un instrumento, usar el aseo público…
se en lugares donde escapar pueda resultar difícil o embara- - Generalizada: los síntomas se presentan en la mayoría de las
zoso; o donde, en caso de presentarse una crisis de angustia, situaciones sociales.
se piense que no se dispondrá de ayuda, aunque sin llegar a - Simple: sólo determinadas situaciones llegan a provocar los
ser una creencia delirante. Estos temores son frecuentes en síntomas.
espacios públicos, donde hay mucha gente, en medios de
transporte (tren, coches, ascensores, etc.) o espacios cerrados La edad de comienzo habitual es en la adolescencia.
(aparcamientos, sótanos, etc.). La prevalencia en la población general es alta y oscila entre
Estas situaciones se evitan o bien se soportan a costa de un el 3 y 13 %. Entre pacientes ansiosos, estas cifras llegan al
malestar importante para el sujeto. 10-20 %.

41
 Manual ENARM · Psiquiatría

Recuerda que... Clínica

La duración de los trastornos fóbicos debe ser de mínimo 6 meses El síntoma clínico clave del TEPT es la reexperimentación per-
y es muy común la comorbilidad con el trastorno de personalidad sistente del suceso traumático, lo que sucede de varias formas:
por evitación. Son frecuentes los antecedentes de trastorno de - Aparecen recuerdos intrusos (no deseados voluntariamen-
ansiedad por separación en la infancia. El abuso de alcohol es una te) que provocan malestar.
complicación grave y frecuente (el sujeto lo usa para “animarse” - Sueños recurrentes sobre el suceso.
a vencer su miedo). - “Flashback”, en los que el sujeto llega a creer que está de
nuevo viviendo el suceso.
Pueden ocurrir en el contexto de intoxicaciones, al conciliar el
El tratamiento combina la psicoterapia cognitivo-conductual sueño o despertar, o tener un carácter disociativo.
con fármacos antidepresivos. Son de elección los ISRS - Respuestas fisiológicas asociadas a la reexperimentación,
(paroxetina) y los IMAO. con taquicardia, hiperventilación, sudación, piloerección, etc.
En situaciones muy concretas, como el hablar en público, pue- - Conductas de evitación.
den usarse de forma puntual los betabloqueantes (atenolol Evitar situaciones o estímulos que puedan recordarle el acon-
o propanolol), que inhiben la repuesta adrenérgica, reduciendo tecimiento, como subir en coche tras un accidente, rechazar
fundamentalmente el temblor y la taquicardia secundarios a la relaciones sexuales tras una agresión sexual, evitar el fuego
tras incendio, etc.
ansiedad, o las benzodiacepinas.
- Embotamiento emocional, con desinterés por las personas
y por el entorno, sensación de estar alejado de los demás y
de tener un futuro limitado, como si se hubiera hecho muy
4.3. Trastorno de ansiedad generalizada consciente de la fragilidad de la vida.
- Síntomas de alerta (arousal) permanente, con hipervigilan-
Es un trastorno donde se produce una ansiedad y preocupa- cia, dificultad para concentrarse, ataques de ira, sobresaltos,
ción excesiva, centrada en una amplia gama de situaciones, insomnio…
que puede llegar a alterar el entorno completo del sujeto - En los niños es frecuente observar juegos que representan
(social y laboral). directa o simbólicamente los sucesos relacionados:
Jugar sexualmente con muñecas, o hacer chocar violenta-
La ansiedad y preocupación excesiva se produce durante un
mente un coche, etc.
mínimo de 6 meses.
Síntomas físicos –tensión muscular, alteraciones del sueño,
El TEPT es frecuente. La prevalencia general es del 8 %; tras
fatigabilidad– y psíquicos –inquietud, impaciencia, dificultad de
catástrofes naturales lo presentan un 15 % y llega al 80 % en
concentración, irritabilidad– asociados.
víctimas de agresiones sexuales. La mayoría se recupera, sólo
Hay que diferenciarlo de otros trastornos de ansiedad en que un 10 % empeora o no mejora. El curso es fluctuante.
las preocupaciones se ciñen a unas situaciones concretas y
Es frecuente la comorbilidad con otros trastornos de ansiedad,
no se extienden a todas las actividades, como el trastorno de
trastornos depresivos y trastornos por abuso de sustancias.
angustia, donde la preocupación se refiere a la posibilidad
de experimentar crisis de angustia; de la fobia social, donde La duración del TEPT debe ser superior a un mes.
la ansiedad se ciñe a situaciones sociales; de los trastornos Habitualmente aparece en los 6 primeros meses tras el suce-
somatomorfos, donde el miedo se centra en la enfermedad, so; si lo hace más tarde se considera de inicio demorado.
etcétera. Según el curso del TEPT, es denominado agudo si la duración
El inicio se produce habitualmente entre la adolescencia y es menor de 3 meses y crónico si es superior.
primera juventud. El tratamiento fundamental es psicoterapéutico. Son muy
En los niños se denomina trastorno por ansiedad excesiva infantil. eficaces los antidepresivos (ISRS) que deben darse durante
El curso tiende a ser crónico. 1 año.
Es frecuente la asociación con síntomas depresivos, con
otros trastornos de ansiedad y con problemas de abuso de Otros trastornos relacionados con el trauma y el estrés
sustancias.
Trastorno por estrés agudo
Es frecuente: la prevalencia general es entre el 3-5 %, y en
Es un trastorno clínicamente similar al TEPT, que aparece en
población psiquiátrica de hasta el 20 %.
el mes siguiente a un suceso traumático y se resuelve en
Existe agregación familiar, por factores genéticos y de educación. menos de 4 semanas. Si dura más, el diagnóstico se cambia
El tratamiento se efectúa con psicoterapia: entrenamiento por el de trastorno por estrés postraumático.
en relajación, terapia cognitivo-conductual. Los ansiolíticos se
emplean en tiempos limitados por el riesgo de dependencia.
Trastorno por apego reactivo
Los antidepresivos (tricíclicos e ISRS) son moderadamente
eficaces. Consiste en un comportamiento inhibido y afecto retraído
hacia los cuidadores, con alteración social. Es secundario a
carencias sufridas en el cuidado o cambios repetidos de los
cuidadores principales (niños abandonados, institucionalizados
4.4. Trastorno por estrés postraumático (TEPT) o insuficientemente atendidos).

Trastorno que aparece tras haberse sometido al sujeto de forma Trastorno de relación social desinhibida
directa o indirecta a una situación extremadamente traumáti- Consiste en un comportamiento inadecuadamente familiar y
ca, situada fuera de la experiencia humana habitual (accidentes, desinhibido hacia extraños. Como el trastorno por apego reac-
atentados, catástrofes naturales, agresiones, violaciones...).

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 Tema 4 · Trastornos de ansiedad

tivo, es secundario a carencias sufridas en el cuidado o cambios puede dar lugar a inacabables comprobaciones y ajustes. El
repetidos de los cuidadores principales (niños abandonados, sujeto puede tardar, por ejemplo, horas en afeitarse o comer.
institucionalizados o insuficientemente atendidos). - Otros patrones sintomáticos.
Son variantes de estos patrones, con componente religioso,
acumulación de objetos a modo de coleccionismo, etc.
4.5. Trastorno obsesivo-compulsivo

La característica esencial es la presencia de obsesiones y de

compulsiones o actos obsesivos de manera recurrente, con
pérdida de tiempo significativa que supone una alteración en
el funcionamiento normal, en un paciente que comprende lo
absurdo de su forma de proceder y de sus pensamientos, pero
que es incapaz de evitarlos.
La hipocondría, el trastorno dismórfico corporal, los tics y la
cleptomanía se consideran también relacionados con el espec-
tro de la patología obsesivo-compulsiva.

Clínica
Las obsesiones son ideas, imágenes o impulsos mentales Figura 1. Compulsión de comprobación y de limpieza.
que irrumpen una y otra vez en la mente del sujeto, de forma
estereotipada. Suelen ser desagradables y aunque el sujeto se
Es importante insistir en que en este trastorno el sujeto com-
da cuenta de que son pensamientos propios no consigue evitar
prende lo absurdo de sus pensamientos y sus actos, pero no
su aparición reiterada. Normalmente el paciente comprende
puede impedirlos. En los trastornos psicóticos esta conciencia
que son de carácter absurdo e irracional, pero le causan una
de lo absurdo desaparece.
importante angustia y es incapaz de apartarlas de su mente.
Este carácter intrusivo y parásito de los pensamientos obsesivos P. Jannet describió como típico de estos pacientes la Psicastenia,
los hace definir como “egodistónicos”: vividos forzadamente, que es la pérdida de la tensión psíquica, de la sensación de
sin acuerdo con el yo del sujeto. seguridad en la realidad, con necesidad de verificación cons-
tante de los actos.
Las compulsiones son actos motores (o mentales) volunta-
rios, estereotipados, que se repiten una y otra vez. Su función El curso del TOC es crónico, aunque con periodos de remisión
es la de neutralizar los temores provocados por las obsesiones, y otros de exacerbación sintomática.
aunque formalmente muchas veces no tengan una relación El DSM-5 pide especificar el nivel de introspección en el TOC
aparente con ellas. El sujeto es consciente de que son absurdas (buena, poca o nula/delirante) y si hay historial asociado de tics.
e irracionales, pero no se siente capaz de evitar su repetición, y
si lo hace le genera una gran angustia. El grado extremo de la
compulsión son los rituales, en los que la compulsión adquiere Etiología
un alto grado de complejidad, llegando a unas conductas este- El TOC ha acumulado numerosos datos sobre su origen bio-
reotipadas a las que el enfermo atribuye un carácter “mágico”, lógico, y muchos autores opinan que debiera separarse de los
con la finalidad de anular el peligro de la idea obsesiva y redu- demás trastornos de ansiedad.
cir así la angustia. En los casos más graves, el paciente llega a - Existen alteraciones de la transmisión serotoninérgica.
ritualizar su vida. - Hay un hiperactividad cerebral en ganglios basales y lóbulos
Los contenidos de las obsesiones –y de las compulsiones a que frontales, que desaparece con el tratamiento.
dan lugar– son muy variados. Por orden de frecuencia, son: - Alteraciones genéticas.
- Obsesión de contaminación y compulsiones/rituales de lim- Un 35 % de los familiares de primer grado con TOC están
pieza. también afectados.
Son las más frecuentes (50 %). Suponen un temor a conta-
giarse una enfermedad o a contaminarse con el contacto con En niños se ha identificado una variante del TOC (síndrome
objetos. Se asocia al lavado compulsivo de manos. de PANDAS) que se asocia a tics motores, y se relaciona con
- Obsesión de duda (patológica) y compulsiones de compro- infecciones por estreptococo betahemolítico grupo A, como la
bación (25 %). corea de Sydenham.
Se presenta recurrentemente la duda sobre cualquier cues- El TOC aparece de forma comórbida en trastornos neurológi-
tión, con la compulsión de comprobar, se comprueban “infi- cos como el síndrome de Gilles La Tourette.
nitamente” cerraduras o llaves de paso, o la limpieza de los
niños, etc..
- Pensamientos intrusivos (15 %). Epidemiología
En este patrón no hay actos de compulsión, aunque puede En la población general la prevalencia es del 2-3 %.
haber compulsiones mentales (p. ej., rezar una oración). El
No hay diferencias de género en la edad adulta pero en la
sujeto se ve asaltado por pensamientos de carácter agresivo
infancia es más frecuente en niños.
o sexual que le resultan inevitables y angustiosos, como el
temor de blasfemar en una iglesia, atacar a su hijo, o agredir La edad de inicio más frecuente se sitúa hacia los 20 años.
sexualmente a desconocidos, etc. Puede empezar antes, existiendo formas infantiles.
- Obsesión de orden y simetría con compulsiones de coloca- Es frecuente la comorbilidad con depresión y fobia social.
ción y comprobación.
Necesidad de simetría, orden y precisión absolutas, que

43
 Manual ENARM · Psiquiatría

Tratamiento 4.6. Benzodiacepinas

Antidepresivos serotoninérgicos: son eficaces hasta en el
70 % de casos. Se utilizan los ISRS y los antidepresivos tricí- Grupo de fármacos con acciones ansiolítica, sedante, hipnóti-
clicos (clomipramina). Se usan dosis más altas y periodos más ca, anticonvulsivante y miorrelajante.
prolongados que en depresión. Su indicación principal –pero no la única– es el tratamiento de
la ansiedad y el insomnio.
Psicoterapia conductual de exposición con prevención
de respuesta: se obliga al sujeto a exponerse a los estímulos
Mecanismo de acción
que teme sin dejarle efectuar las compulsiones que alivian la
angustia. No se usa la terapia psicodinámica. Las BZD ejercen sus efectos al unirse a una subunidad de los
receptores neuronales del GABA (ácido gama hidroxi butírico).
Esta subunidad es conocida como el receptor benzodiacepíni-
Otros trastornos relacionados con el TOC co. Las BZD son pues agonistas de estos receptores y estimu-
Trastorno dismórfico corporal o dismorfofobia lan la función del GABA. El GABA es el principal neurotrans-
OJO! Eliminar el capítulo 5.6 de la página 39, ya que ahora lo misor cerebral con efecto inhibidor y las sinapsis del GABA,
ponemos en esta localización. distribuidas por el cerebro y la médula espinal, constituyen el
40 % de todas las sinapsis.
El receptor del GABA realiza su función mediante canales de
Recuerda que... cloro, de manera que al abrirse los canales de membrana la
Anteriormente el trastorno dismórfico corporal se encontraba entre entrada de cloruro hace que las neuronas sean menos excita-
los trastornos somatomorfos, pero en la nueva edición DSM-5 bles. Los efectos clínicos son la sedación, la reducción de la
pasa a considerarse un trastorno asociado al TOC. ansiedad y un aumento del umbral convulsivante.

Farmacocinética
Es un trastorno cercano a la hipocondría en que la preocupa- La absorción es oral. Se absorben mal por vía IM, excepto
ción se centra en un defecto físico imaginario o claramente el loracepam (no disponible en España). Puede usarse la vía
exagerado por el sujeto. Suele centrarse en rasgos faciales intravenosa en anestesia y en crisis convulsivas, aumentando el
(asimetría, manchas en la piel, ojos, orejas, etc.) o en miedo a riesgo de depresión respiratoria.
emitir olor desagradable. Son liposolubles, acumulándose en tejido graso. Atraviesan las
Estas preocupaciones se convierten en el centro de la vida del barreras hematoencefálica y placentaria, pasando a la leche
sujeto y deterioran sus relaciones personales y su integración materna. Su metabolización es hepática, excepto loracepam,
social y laboral. oxacepam y temacepam.
Se inicia en la adolescencia y primeros años de la edad adulta. Eliminación renal.
Es más frecuente en mujeres.
Los pacientes pueden invertir muchas horas en intentar “disi-
Clasificación
mular” sus defectos. Es muy frecuente que consulten a derma-
tólogos y cirujanos plásticos, y que se sometan a intervencio- Se clasifican según su vida media. Las de acción prolongada
nes, aunque rara vez encuentran después alivio. forman metabolitos que son los responsables de prolongar sus
efectos:
El diagnóstico diferencial se plantea sobre todo con:
- El trastorno delirante tipo somático, en que la preocupa-
ción es de carácter delirante, irreductible a la razón. ULTRACORTA CORTA LARGA
- En la anorexia nerviosa existe distorsión de la imagen cor- <6 H 6-20 H >20 H
poral, si bien no es el único fenómeno de la enfermedad.
Diacepam
En el tratamiento se usan antidepresivos, especialmente clo- Loracepam Cloracepato
Midazolam
rimipramina e ISRS, al considerarse una enfermedad del espec- Alprazolam Clonacepam
Triazolam
tro obsesivo. En los casos más graves pueden llegar a usarse Oxacepam Fluracepam
bajas dosis de APS. Bromacepam

Tabla 1. Clasificación de las benzodiacepinas.

Trastorno por acumulación
Consiste en dificultad para deshacerse de las cosas, indepen-
dientemente de su valor (síndrome de Diógenes). Indicaciones
Trastorno por excoriación y tricotilomanía - Trastornos de ansiedad.
Trastornos caracterizados por rascarse o arrancarse el pelo, - En trastorno de angustia y en ansiedad generalizada, durante
respectivamente, de forma repetida y a pesar del malestar que tiempo limitado por el riesgo de dependencia.
esto provoca. Se utilizan fundamentalmente para abortar las crisis de
ansiedad. Se usan también en otros trastornos de la esfera
ansiosa, como en el estrés postraumático, trastornos fóbicos
y trastornos obsesivos.

44
 Tema 4 · Trastornos de ansiedad

- En el trastorno de angustia se prefiere diacepam en crisis y Contraindicaciones

prevención con alprazolam y clonacepam. - Miastenia gravis y cualquier enfermedad que curse con debi-
- Insomnio. lidad muscular.
- Recomendado uso limitado a 3 semanas por riesgo de depen- - Glaucoma de ángulo cerrado.
dencia. - Uso limitado en enfermedades con disminución de capacidad
- En insomnio de conciliación, las de vida media corta. respiratoria.
Triazolam. - Embarazo (relativa).
- Insomnio fraccionario y despertar precoz, vida media larga.
Diacepam, clonacepam, fluracepam.
- Parasomnias. Intoxicación
- Síndrome de piernas inquietas, trastorno de conducta del - Son muy seguras y bien toleradas.
sueño REM. - Acción depresora del SNC, con riesgo de depresión respiratoria.
Con BZD de vida media larga (clonacepam). - El uso de otros sedantes como el alcohol u opiáceos potencia
- Síndrome de abstinencia alcohólica. los efectos de la intoxicación.
Clorazepato. - El tratamiento de elección es un antagonista específico, el
- Agitación en intoxicaciones por drogas y en cuadros de abs- flumacenilo.
tinencia.
- Crisis convulsivas, convulsiones febriles y estatus epiléptico.
- Contracturas musculares. Otros ansiolíticos e hipnóticos no benzodiacepínicos
Tetrazepam, diazepam. 1. Barbitúricos
- Trastorno bipolar.
El clonacepam es tratamiento coadyuvante en manía. Poco usados salvo en anestesia. Menos seguros que las BZD.
- Anestesia. Se usan en convulsiones febriles y en epilepsia (fenobarbital).
Midazolam.
2. Clometiazol o hemineurina
Efectos secundarios Es un derivado de la vitamina B1, por lo que es muy usado en la
- Sedación excesiva con somnolencia, dificultad de atención, abstinencia alcohólica y como hipnótico. Produce dependencia
enlentecimiento motriz. y riesgo de depresión respiratoria.
Es el efecto adverso más habitual.
- Tolerancia y dependencia. 3. Betabloqueantes
Mayor en las de vida media corta (alprazolam), menor en las
Usados sólo en casos de ansiedad asociada a síntomas vegeta-
de larga.
tivos profusos: palpitaciones, temblor, taquicardia.
- Ocasionalmente puede aparecer una reacción paradójica,
en la que se produce un aumento de la ansiedad, inquietud
e irritabilidad. Es más frecuente en niños y ancianos. 4. Zolpidem, zopiclona, zaleplon
- Amnesia anterógrada. En teoría son hipnóticos puros (sin acción benzodiacepínica),
Más frecuente en ancianos. aunque actúan sobre el mismo receptor. Muy usados como
- Ataxia, disartria, vértigo. inductores del sueño. Su vida media es corta y muy rápida su
Poco frecuentes. acción. Aunque en menor grado que con BZD, existe riesgo de
- La abstinencia a BZD produce irritabilidad, insomnio, ansie- dependencia.
dad y posibles convulsiones.

Pregunta ENARM
12. Mujer de 17 años, que es traída por sus fami-
liares quienes refieren la encontraron hace 30
minutos en su habitación, dormida y sin poderla
despertar; junto a su cama encontraron frescos
de medicamentos no especificados. Niegan pade-
cimientos crónicos. A la EF: FC 82 lpm, FR 10 rpm.
TA 100/60 mm hg. Se encuentra sin respuesta
palpebral o verbal, retira al estímulo nociceptivo.
Miosis bilateral. No hay datos de focalización
neurológica. Resto sin alteraciones. Ante los
datos de esta paciente, ¿qué antídoto considera-
ría apropiado?

A. Naloxona.
B. Tiamina.
C. Glucosa.
D. Flumazenil.

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45
 Tema 5
Trastornos somatomorfos
Son un grupo de trastornos que tienen en común presentarse 5.2. Trastorno somatomorfo indiferenciado
como síntomas físicos que sugieren una enfermedad médi-
ca, sin que sin embargo las pruebas complementarias, los
Presencia de uno o más síntomas físicos durante más de seis
hallazgos de la exploración y los mecanismos fisiopatológicos
meses sin causa de enfermedad que los justifique, con dete-
apoyen la presencia de enfermedad física. Se consideran más
rioro sociolaboral del sujeto.
frecuentes en personas a quienes les cuesta identificar y expre-
sar verbalmente sus emociones (alexitimia). Se diferencia del trastorno de somatización en que no requiere
tantos síntomas ni ha de empezar antes de los 30 años.
Nunca se trata de simulación ni son síntomas producidos
voluntariamente. Es más frecuente en mujeres y en niveles socioculturales bajos.
El paciente se queja de problemas físicos sin reconocer habi-
tualmente alteraciones psíquicas.
5.3. Trastorno por dolor
La mayoría de estos trastornos y especialmente el trastorno
de somatización y el de conversión corresponden a la anti-
gua Histeria, término ausente en las clasificaciones actuales. La única queja del paciente es el dolor en una o más zonas del
Aunque no es probable, en el examen pueden referirse a ellos cuerpo, sin hallar enfermedad médica que lo justifique o bien
como síntomas histéricos, histriónicos, histeria o sinónimos. cuando la hay, la intensidad y déficit causados por el dolor son
superiores claramente a lo que cabría esperar.
Como en todos los trastornos somatomorfos hay un deterioro
5.1. Trastorno de somatización (síndrome de Briquet) en el funcionamiento sociolaboral.
El dolor ocupa un lugar central en la vida del sujeto, le impide
desempeñar sus obligaciones e interfiere en sus relaciones.
Cursa con múltiples quejas sobre diversos síntomas físicos,
empezando antes de los 30 años. La sucesión de síntomas, casi Es frecuente el abuso de fármacos.
siempre exclusivamente subjetivos, se prolonga durante años. La comorbilidad con depresión y ansiedad es frecuente.
Es causa de múltiples asistencias médicas y exploraciones Es más frecuente en mujeres y aparece a cualquier edad.
complementarias y llega a deteriorar el funcionamiento social Tiende a cronificarse.
y laboral del sujeto. Se distinguen las formas agudas, de menos de seis meses, y las
Incluso si hay una enfermedad médica, los síntomas físicos o crónicas, de más de seis meses de duración.
el deterioro sociolaboral son excesivos a lo que cabría esperar En el tratamiento se usan antidepresivos según la comorbilidad.
en casos habituales.
Para asentar este diagnóstico se exige que en la historia estén
presentes a lo largo del tiempo: Recuerda que...
- Cuatro síntomas de dolor, con localizaciones distintas. El DSM-5 engloba el trastorno de somatización, el trastorno soma-
- Dos síntomas gastrointestinales: tomorfo indiferenciado y el trastorno por dolor en un solo concep-
Diarrea, vómitos, dispepsia, pirosis, náuseas, etc. to: trastorno por síntomas somáticos. Se define como uno o más
- Un síntoma sexual: síntomas físicos que causan: pensamientos desproporcionados de
Indiferencia sexual, disfunción eréctil, menstruaciones irregu- gravedad, ansiedad elevada y empleo excesivo de tiempo y ener-
lares o dismenorrea, etc. gía consagrados al síntoma.
- Un síntoma pseudoneurológico:
Cefaleas, dificultad para deglutir, alteración de la sensibili-
dad, inestabilidad, mareos, pérdida de visión, sordera, etc.
5.4. Trastorno de conversión
La prevalencia es del 2 % en mujeres y 0,2 % en hombres.
Es muy frecuente la comorbilidad con ansiedad o clínica Presencia de uno o más síntomas que afectan funciones
depresiva, que les conduce finalmente al psiquiatra. Puede motoras o sensoriales, sugerentes de enfermedad neuro-
haber trastornos de personalidad de base. Es frecuente el lógica.
abuso de fármacos y también el consumo de sustancias de
Suele tratarse de déficits sensoriales o motores de aparición
abuso.
brusca, como debilidad o parálisis de un miembro, sordera,
Entre los familiares de primer grado, existe un 10-20 % de ceguera, afasia, o movimientos anormales (pseudocrisis o con-
parientes con el mismo diagnóstico. vulsiones) o formas mixtas.
El tratamiento se basa en la intervención de un solo médico Es característico que la presentación sintomática y los hallazgos
que evite realizar exploraciones innecesarias. Se usan antide- de la exploración presenten una incoherencia anatómica con
presivos o ansiolíticos según la comorbilidad. lo que sería de esperar.

46
 Tema 5 · Trastornos somatomorfos

El inicio o la exacerbación de los cuadros se asocian a la pre- Aunque habitualmente el sujeto comprende que su preocu-
sencia de factores estresantes. pación es excesiva o injustificada, no puede evitarla. Es fre-
El comienzo es brusco y la resolución suele ser espontánea en cuente repetir exploraciones y pruebas con diversos médicos.
el curso de unas dos semanas. Si los síntomas se cronifican Inicialmente se tranquilizan pero en poco tiempo sienten de
más de un año, es muy difícil que desaparezcan. nuevo la necesidad de repetirlas.
Es característica una actitud de indiferencia del paciente que Suelen sin embargo incumplir los tratamientos, por miedo a los
contrasta con la presunta gravedad de la lesión, la “belle indi- efectos secundarios.
ference” de los franceses. El curso es variado desde semanas hasta la cronicidad.
Son factores de buen pronóstico: el inicio repentino, la Con menor frecuencia, el sujeto no llega a darse cuenta la
presencia de estrés identificable al comienzo, inteligencia alta mayor parte del tiempo de que su preocupación es injustificada.
y escasa duración de los síntomas. Por el contrario, la presencia Se da por igual en ambos sexos.
de convulsiones y temblores (“pseudocrisis”) dificulta llegar
Puede iniciarse a cualquier edad.
rápidamente al diagnóstico, y además suelen resolverse peor
que otros síntomas neurológicos. La prevalencia general es entre 1-5 %.
Los síntomas deficitarios claros suelen resolverse bien, no así
los temblores o las convulsiones. Diagnóstico diferencial de las ideas hipocondríacas
La prevalencia es mayor en grupos socioeconómicos bajos y - Es importante diferenciar la hipocondría del trastorno deli-
población rural. Son más frecuentes en mujeres, 5:1. rante hipocondríaco, en que la creencia firme del sujeto
La edad de inicio es en los últimos años de la adolescencia o en padecer una enfermedad no se modifica nunca, creyendo
al principio de la edad adulta, son raros antes de los 10 años que los resultados de las pruebas son erróneos, que los médi-
o después de los 35. cos les engañan, etc..
Desde la psiquiatría tradicional se han explicado considerando - En la esquizofrenia el delirio hipocondríaco es extraño e
que son la forma que el individuo tiene de enfrentarse a un irreductible a la razón.
conflicto inconsciente (ello): al ser algo inaceptable, con- - Las preocupaciones hipocondríacas son muy frecuentes en la
flictivo o doloroso para el consciente (yo), éste se refugia pro- depresión y la ansiedad, pero no ocupan el lugar central del
duciendo síntomas físicos (ganancia primaria); y así, adquiere trastorno.
derecho a consideraciones, cuidados por parte de los demás,
ventajas de estar enfermo o conseguir evitar responsabilidades
5.6. Trastorno somatomorfo no especificado
(ganancias secundarias).
No existen tratamientos específicos. La terapia psicodinámica
(psicoanálisis) es la más utilizada para intentar averiguar cuál es Abarca un grupo de trastornos que son formas incompletas
el conflicto inconsciente desencadenante. de los reseñados: preocupaciones hipocondríacas de menos
de seis meses, trastornos somatomorfos inespecificados con
menos de seis meses, etc.
5.5. Trastorno de ansiedad por enfermedad
(hipocondría)
Pseudociesis
“Embarazo psicológico” se clasifica también en este grupo.
Es la preocupación y miedo a tener, o la convicción de padecer,
una enfermedad grave, a partir de la interpretación personal
de síntomas somáticos. Esta preocupación persiste a pesar de
realizar exploraciones y pruebas negativas. La duración es de
más de seis meses.

Pregunta ENARM Pregunta ENARM

13. Mujer de 19 años que acude a consulta psiquiá- 14. Hombre de 38 años de edad con diagnóstico
trica por síntomas físicos que no han podido ser reciente de trastorno por somatización. ¿Cuál
explicados por un padecimiento físico. ¿Cuál es el es la conducta médica indicada en este tipo de
diagnóstico más probable en esta paciente? pacientes?

A. Trastornos somatomorfos. A. Iniciar psicoterapia cognitivo- conductual.

B. Simulación. B. Informar al paciente que su problema es psicológico.
C. Síndrome de Münchausen por poderes. C. Iniciar con ansiolíticos.
D. Trastornos facticios. D. Manejo con medicina alternativa.

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47
 Tema 6
Trastornos disociativos
Grupo de trastornos en los que se produce una separación Trastorno por despersonalización/desrealización
de contenidos o funciones de la conciencia. Es decir, funcio- Ambos son muy frecuentes y se asocian sobre todo a la
nes que están normalmente integradas como la memoria, la ansiedad. Pueden verse también en episodios depresivos, en
identidad o la orientación se separan del resto, dando lugar a esquizofrenia, en epilepsia temporal o con el uso de sustancias.
cuadros diferentes.
- La despersonalización es la experiencia en que el sujeto se
Son trastornos que, como los somatomorfos, se engloban en siente separado de sí mismo, como observándose desde fuera
el antiguo concepto de Histeria. En la CIE se encuadran en el de sí.
mismo grupo que los trastornos conversivos, con los que tiene - La desrealización es la experiencia de sentir el mundo ajeno
muchos puntos en común: e irreal, como si se viviera en un sueño o una película.
- Su aparición es brusca.
- Tienen una causa psicógena, ligados a acontecimientos trau- Estas experiencias aisladas son muy frecuentes, de manera que
máticos, ante los que la conciencia “escapa” buscando una hasta un 25 % de la población general las ha experimentado
defensa ante la angustia. alguna vez, en circunstancias estresantes.
- Son procesos inconscientes.
Constituyen un trastorno cuando se producen de forma repe-
tida e interfieren en la vida del sujeto.
No tienen tratamiento específico. Se usan ansiolíticos como
soporte. La hipnosis se ha usado en algunos casos con éxito. No tiene tratamiento específico (tranquilizar e informar que no
son graves) y se usan ansiolíticos de apoyo si es preciso.
Se distinguen:

Otros trastornos disociativos

Amnesia disociativa
Algunos síndromes de presentación exclusiva en algunas cul-
Pérdida de memoria global o de una parte de la misma (a turas presentan clínica disociativa. Las experiencias de trance y
menudo la ligada a acontecimientos traumáticos) de aparición posesión, ligadas a rituales y creencias religiosas.
brusca y no justificada por causa orgánica (lesión cerebral, epi-
lepsia temporal, palimpsesto alcohólico, abuso de BZD). Puede
acompañarse de fuga disociativa o no. Estupor disociativo
Es el trastorno más frecuente y se puede asociar a otros tras- Es una desconexión del ambiente (aparente coma) con recu-
tornos disociativos. La recuperación suele ser rápida, brusca y peración espontánea y que aparece tras conflictos o vivencias
completa. de ansiedad intensa. Se recupera espontáneamente de forma
rápida.

Fuga disociativa
Síndrome de Ganser
El sujeto emprende un viaje a veces largo, con amnesia parcial
o total de su pasado y de los motivos que le han impulsado Es un estado confusional con desorganización del lenguaje,
a hacerlo (incluso olvidando su identidad o adoptando una respuestas aproximadas, perplejidad, alucinaciones, que seme-
nueva). Se asocia también a acontecimientos traumáticos o ja una demencia y aparece bruscamente en situaciones de
vivencias muy estresantes. estrés en sujetos con trastornos de personalidad. Se describió
inicialmente en prisioneros, como una reacción de escape
También es necesario un diagnóstico diferencial con causas frente a la angustia.
orgánicas (consumo de tóxicos –alcohol–, epilepsia del lóbulo
temporal, etc.). La recuperación es brusca y completa.

Trastorno de identidad disociativa (personalidad múltiple)

Es un trastorno muy raro cuya existencia misma se discute
fuera de los [Link]. El sujeto se comporta como si poseyera dos
o más personalidades independientes, cada una ignorante de
la otra, cambiando bruscamente. Existe con frecuencia historia
de abuso sexual infantil. El diagnóstico diferencial es con epi-
lepsia temporal y uso de sustancias.

48
 Tema 7
Trastornos facticios y simulación
En estos trastornos existe la voluntad deliberada por parte
del sujeto de fingir síntomas físicos y/o psíquicos o de produ- DIAGNÓSTICO PRESENTACIÓN CLÍNICA
cir signos de enfermedad. Al contrario que en los trastornos Polisintomática
somatomorfos, los síntomas son voluntarios. Recurrente y crónica
Trastorno de somatización Antecedentes de
persona enfermiza
7.1. Trastornos facticios
Monosintomática
Básicamente aguda
El sujeto quiere adquirir el “rol de enfermo” por la necesidad Trastorno de conversión
Simula una
psicológica de recibir cuidados.
enfermedad neurológica
No existe un beneficio material directo, como la percepción de
pensiones o indemnizaciones. Preocupación por
Son frecuentes los cuadros neurológicos, como las convul- una enfermedad
Hipocondría
siones, el coma; los psiquiátricos que refieren síntomas de No síntomas físicos
esquizofrenia; los dermatológicos, con producción de lesiones de enfermedad
visibles; la fiebre de origen desconocido; hematológicos, con
anemias inexplicables… Sentimientos subjetivos de
Los pacientes se someten sin importarles a exploraciones e Trastorno dismórfico corporal fealdad o preocupación por un
incluso a intervenciones quirúrgicas innecesarias. defecto corporal

Trastorno por dolor Síndrome de dolor simulado

“Síndrome de Münchausen”
(Como el personaje de cuento, que inventaba embustes) En los anteriores trastornos:
Es una variedad en la que el paciente inventa historias clínicas - Existe motivación psicológica inconsciente.
abigarradas, con un conocimiento importante de los síntomas, - No existe producción voluntaria de síntomas.
y “viaja” de centro en centro donde casi siempre es ingresado
durante tiempo y sometido a exploraciones repetidas y costosas. Producción voluntaria
Trastornos facticios de síntomas
Sin motivación
“Síndrome de Münchausen por poderes”
Constituye una forma de maltrato infantil. El paciente es un Producción voluntaria
niño, menor de seis años, en quien los padres (más frecuente- de síntomas
Simulación
mente la madre) producen deliberadamente síntomas facticios. Motivación externa
(económica…)
La clínica suele ser frecuentemente en forma de cuadros
abdominales o digestivos, y hemorrágicos. La madre muestra
Tabla 1. Trastornos con síntomas físicos sin causa somática. Adaptado de:
gran preocupación por el estado de salud del niño y no suele Kaplan y Sadock. Sinopsis de psiquiatría, 10.ª edición (2009).
levantar sospecha en el personal sanitario. Es posible que tenga
historia previa de hijos muertos o ingresados en diferentes
hospitales. 7.2. Simulación
Estos cuadros son muy difíciles de tratar y a menudo escapan
de los contactos con el psiquiatra, debemos sospecharlos cuan-
No es una enfermedad sino una conducta delictiva en la que
do haya antecedentes de numerosas hospitalizaciones. En el
alguien finge padecer una enfermedad para obtener un bene-
manejo es fundamental la asistencia psiquiátrica de la madre.
ficio económico o laboral. La búsqueda de esta recompensa
la distingue del trastorno facticio. Es frecuente la presencia de
trastornos de personalidad antisocial.

49
 Tema 8
Trastornos del control de impulsos
Grupo de trastornos en los que lo fundamental es la dificultad Piromanía
de resistirse a un impulso, una motivación o una tentación Provocación recurrente de incendios por placer, gratificación
de llevar a cabo un acto perjudicial para sí mismo o para los o liberación de la tensión.
demás. En todos hay una sensación de activación o tensión
interior antes de llevar el acto a cabo y una sensación de
placer, liberación o gratificación cuando se realiza. Puede o Ludopatía
no haber después sentimientos de arrepentimiento y de culpa. Comportamiento desadaptado de juego recurrente y persis-
En todos ellos se han hallado concentraciones disminuidas de tente que conlleva a menudo deterioro económico, social y
5-Hidroxindolacético (5-HIIA, metabolito de la serotonina) en personal.
LCR, por lo que se supone la existencia de una baja actividad
serotoninérgica.
Presentan comorbilidad con el abuso de sustancias y los tras-
Potomanía
tornos obsesivos (características similares). Ingesta compulsiva de agua. Presentan alto riesgo de alte-
raciones hidroelectrolíticas, como hiponatremia por dilución,
Conductas de tipo impulsivo se asocian al trastorno por déficit
con consecuencia de edema cerebral y coma. Puede ocurrir
de atención del adulto, la epilepsia o el retraso mental.
en esquizofrenias y también en anorexia nerviosa, cuando la
En todos ellos el tratamiento se realiza con psicoterapia paciente bebe para obtener sensación de saciedad.
cognitivo-conductual. Los fármacos serotoninérgicos (ISRS)
pueden ser de ayuda. En los últimos tiempos se están presen-
tando múltiples estudios sobre la eficacia de los antiepilépticos Trastorno de control de impulsos no especificado
(topiramato, oxcarbamacepina). También se utiliza el litio y, Otros trastornos como pellizcarse la piel, etc., de características
en menor medida, los betabloqueantes. comunes a los reseñados.
Se distinguen:

Recuerda que...
Trastorno explosivo intermitente Actualmente la ludopatía, de acuerdo con la clasificación emi-
Comienzo desde la pubertad hasta los 20 años. Episodios ais- tida del DSM-5, pertenece al apartado de Trastornos relaciona-
lados con descontrol de impulsos agresivos, ira y violencia dos con sustancias y trastornos adictivos, específicamente en
hacia objetos o personas. Es raro. los Trastornos no relacionados con sustancias, y denominado
Trastorno por juego.
Cleptomanía
Impulso irresistible de robar objetos que no son necesarios ni
económicamente valiosos.

50
 Tema 9
Trastornos de la conducta alimentaria

9.1. Anorexia nerviosa Tipos clínicos

Tipo restrictivo
Criterios clínicos La paciente restringe la cantidad y calidad de los alimentos
1. Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del ingeridos, y realiza actividad física y ejercicio excesivos, sin pre-
valor mínimo normal. sentar atracones ni recurrir a purgas (uso excesivo de laxantes,
Peso inferior al 85 % de lo esperable, o fracaso para con- vómitos, diuréticos o enemas).
seguir el aumento normal del periodo de crecimiento. El
índice de masa corporal o de Quetelet (peso en kg/altura Tipo purgativo/compulsivo
al cuadrado) es inferior a 17,5 (valor normal de 19 a 24).
Junto a la restricción alimentaria hay conducta de atracones y
2. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, acom-
recurso a purgas (vómitos, laxantes, diuréticos).
pañado de comportamientos dirigidos a la pérdida de peso,
estando incluso por debajo del peso normal. En el tipo purgativo es más frecuente la comorbilidad con tras-
3. Alteración de la percepción del peso y silueta corporales, con tornos del control de impulsos, abuso de sustancias y trastorno
negación del peligro que comporta el bajo peso corporal. límite de personalidad.
La autoestima depende de forma central del peso y el
aspecto percibidos.
Complicaciones físicas
- Debilidad y laxitud generales, dificultad de concentración y
Recuerda que... rendimiento intelectual, apatía.
Anteriormente se consideraba la amenorrea de 3 meses - Edemas por hipoproteinemia, lanugo, fragilidad de piel y
consecutivos como criterio clínico para el diagnóstico de anorexia faneras.
nerviosa, pero ya no se considera necesario en el DSM-5. Hipercarotinemia y piel amarillenta.
- Distensión abdominal y enlentecimiento del vaciado gástrico.
- Hipotermia e intolerancia al frío.
En varones la pérdida de deseo y potencia sexual son equiva- - Bradicardia, arritmias, prolongación Q-T (signo de riesgo).
lentes a la amenorrea. Frialdad y cianosis en extremidades.
Característicamente existe una conducta de negación de la - Anemia, neutropenia, trombopenia, linfocitosis, baja VSG.
existencia de enfermedad. Las pacientes no reconocen pro-
blema alguno y es su familia quien suele forzar la actuación - Osteoporosis en amenorreas prolongadas.
médica. - Hormonas.
Las pacientes suelen disimular su aspecto con ropas anchas y • Aumento de cortisol y de GH.
• Disminución de hormonas tiroideas.
se alteran las percepciones corporales de hambre o de fatiga.
• Descenso de estrógenos en mujeres y de testosterona en
hombres.
• Regresión del eje hipofisogonadal.
- Alteraciones bioquímicas.
• Deshidratación con urea alta, con disminución de aclaración
de creatinina por hipovolemia.
• Descenso de magnesio, cinc, fósforo.
• Vómitos: alcalosis metabólica con aumento de bicarbonato,
por pérdida de ácido clorhídrico gástrico. Hipocloremia.
Hipopotasemia. Hiperamilasemia.
• Laxantes: acidosis metabólica por pérdida en las diarreas.
• Hipercolesterolemia por déficit en síntesis de ácidos biliares.
• Elevación de GOT, GPT, GGT y enzimas musculares, por
destrucción tisular.

Dadas las múltiples complicaciones físicas, que también pue-

den producirse en múltiples enfermedades orgánicas, es
importante realizar el diagnóstico diferencial con anorexias
por consumo de tóxicos o de origen orgánico: enfermedades
digestivas, enfermedades endocrinológicas (hipertiroidismo),
tumores cerebrales, neoplasias ocultas y síndrome de inmuno-
Figura 1. Anorexia nerviosa. deficiencia adquirida.

51
 Manual ENARM · Psiquiatría

Curso 9.2. Bulimia nerviosa

Tiende a la cronicidad, aunque responde a los tratamientos
especializados y hospitalarios. Cuanto antes se inicie el trata- Criterios clínicos
miento, mejor es el pronóstico.
1. Presencia de atracones al menos una vez por semana duran-
La mitad suele recuperar peso normal, un 20 % mejoran con te tres meses.
pesos bajos y un 20 % no cambian. Un 5 % se vuelven obesas. Un atracón es la ingesta de gran cantidad de comida en
En casi todos los casos persiste el miedo a engordar. poco tiempo, con vivencia de descontrol.
Tras los cinco primeros años de restricción es muy frecuente 2. Conductas compensatorias inapropiadas dirigidas a no
iniciar ciclos de tipo compulsivo/purgativo, a veces con ganan- ganar peso.
cia ponderal y cambio de diagnóstico a bulimia. Vómitos, uso excesivo de laxantes, diuréticos, enemas u
La mortalidad es alta (aproximadamente un 6 %), siendo fun- otros fármacos, ejercicio excesivo y ayuno.
damentalmente como consecuencia de la inanición (arritmias 3. Autoevaluación personal exageradamente influida por el
cardiacas) o por suicidio. peso y silueta corporales.

Tipos clínicos
Epidemiología Tipo purgativo
Prevalencia en población general 0,5-1,5/100.000. Recurre regularmente a vómitos, laxantes, diuréticos o enemas.
Más del 90 % mujeres.
Edad de inicio: más frecuente después de la pubertad (14-18 Tipo no purgativo
años). Puede comenzar en edad prepuberal, y es rara después
de 40 años. La compensación del atracón es con ayuno o ejercicio excesivos
pero sin eliminación directa de lo ingerido.

Factores etiológicos
- Culturales.
Más frecuente en países occidentales y desarrollados, con
presiones hacia la delgadez como arquetipo de belleza.
- Familiares.
Estilo familiar competitivo, rígido, exigente.
- Personalidad más frecuente.
Responsable, con alta autoexigencia y rendimiento, con
miedo a la pérdida de control.

Tratamiento
Se dirige a recuperar nutrición; normalización del peso, pac-
tando con la paciente un peso mínimo de mantenimiento;
revertir amenorrea y mejorar cogniciones distorsionadas (sobre
autoestima, imagen corporal).
1. Psicoterapia.
Se usa la terapia cognitivo-conductual, de familia y de
apoyo (habitualmente no se utiliza el psicoanálisis).
2. Farmacoterapia.
Poco eficaz en general. Pueden usarse orexígenos (cipro-
heptadina) o antidepresivos (en caso de depresión o bulimia
asociadas). Figura 2. Bulimia nerviosa.

Criterios de hospitalización Las pacientes bulímicas comparten con las anoréxicas el recha-
La hospitalización del paciente con anorexia suele recomen- zo a ganar peso y la preocupación centrada en aspecto y peso.
darse en pesos inferiores en un 20 % de lo recomendado Las personas enfermas de bulimia suelen tener mayor concien-
con fracaso del tratamiento ambulatorio nutricional, o si hay cia de enfermedad que los que sufren anorexia, si bien niegan
trastornos hidroelectrolíticos, aunque la decisión final siempre su trastorno en fases iniciales, es más fácil que reconozcan el
depende del caso concreto. Se recurre al ingreso involuntario trastorno y la gravedad de sus conductas respecto a la comida,
por orden judicial sólo en casos de elevado riesgo de muerte mejorando así su pronóstico.
debido a las complicaciones de la desnutrición o en presencia El peso suele mantenerse normal o alto y no suele haber
de conducta suicida. amenorrea.
En cambio, la mayor parte de pacientes con bulimia nerviosa Hay mayor comorbilidad con trastornos afectivos, abuso de
no necesitan ser ingresados. En éstos, sólo se contempla en sustancias y trastornos de personalidad que en la anorexia.
casos de atracones o purgas peligrosos fuera de control, fra-
caso del tratamiento ambulatorio o debido a la presencia de
otros síntomas como conducta suicida o consumo de drogas. Complicaciones físicas
No provienen de desnutrición sino de las conductas de purga.

52
 Tema 9 · Trastornos de la conducta alimentaria

- Trastornos hidroelectrolíticos. Tratamiento

• Hipopotasemia. - Terapia cognitivo-conductual, eficaz y con mejor respuesta
• Hiponatremia. que en la anorexia.
• Hipomagnesemia. - Educación y control nutricional.
• Hipocloremia y alcalosis metabólica (vómitos). - Son útiles los ISRS (fluoxetina) en dosis altas.
• Acidosis metabólica (laxantes). Al igual que para los trastornos del control de los impulsos,
• Hiperamilasemia por aumento de isoenzima salivar, en rela- se están realizando estudios sobre el uso de otros fármacos
ción con la gravedad de los vómitos. (topiramato) en el tratamiento de la bulimia.
- Trastornos digestivos.
• Parotiditis.
ANOREXIA BULIMIA
• Pérdida del esmalte dental y caries.
• Esofagitis. Amenorrea No amenorrea
- Callosidad en el dorso de la mano (signo de Russell) al intro-
ducirla para provocar vómito. Disminución del peso Peso normal

No conciencia de enfermedad Conciencia de enfermedad

Pérdida del control

Restricción de la comida
sobre la comida

Distorsión de la silueta corporal Autoestima basada en la silueta

Alargamiento del QT
↑ Cortisol ↓ Mg++
↑ Colesterol Alteración del esmalte dental
↑ AST, ALT

↑ mortalidad ↑ morbilidad

Crónico (peor pronóstico) Crónico (mejor pronóstico)

Terapia Terapia + ISRS

Tabla 1. Características diferenciales entre anorexia y bulimia nerviosas.

9.3. Otros trastornos de la conducta alimentaria

Trastorno por atracones

Presencia de atracones (al menos una vez a la semana durante
tres meses) sin conductas compensatorias posteriores y que
asocian al menos tres de las siguientes características:
- Comer mucho más rápido de lo normal.
Figura 3. Alteraciones dentales. - Comer hasta sentirse desagradablemente lleno.
- Comer grandes cantidades cuando no se siente hambre.
- Comer debido a la vergüenza que se siente por la cantidad
Curso y pronóstico que se ingiere.
Tiende a la cronicidad y es fluctuante con periodos de normali- - Sentirse luego a disgusto, deprimido o muy avergonzado.
dad y recaídas frecuentes. Los periodos de remisión superiores
a un año se asocian a mejor pronóstico. Trastorno restrictivo/evitativo de la alimentación
En general es mejor que en la anorexia. Fracaso persistente para cumplir las necesidades nutritivas y
energéticas asociado a uno o más de los siguientes:
Epidemiología - Pérdida significativa de peso.
- Deficiencia nutritiva severa.
Prevalencia general del 1-3 %. Las conductas bulímicas ais-
- Dependencia de nutrición enteral o suplementos nutritivos.
ladas son muy frecuentes. Inicio más tardío que en anorexia.
- Interferencia importante en el funcionamiento psicosocial.

Factores etiológicos Trastorno de rumiación

- Culturales. Regurgitación de los alimentos de forma repetida durante al
- Historia personal o familiar de sobrepeso. menos un mes.
- Historia de abuso sexual en la infancia.
- Patrón familiar desestructurado.
Pica
Ingesta persistente de sustancias no nutritivas inapropiadas
para el grado de desarrollo del individuo.

53
 Manual ENARM · Psiquiatría

Pregunta ENARM Pregunta ENARM

15. Mujer de 17 años que acude acompañada de You are asked to perform a high school physical exa-
su madre porque ya la ha descubierto en varias mination for a 16-year-old female patient. She is on
ocasiones vomitando después de comer. Para the track team. By history, she is healthy except for
completar el diagnóstico de bulimia es necesario: the fact that she has been amenorrheic for 4 months.
She denies current or past sexual activity on examina-
A. La presencia de atracones. tion, she is 5 ft 9 in. Tall and weighs 115 lbs. Her heart
B. Comorbilidad con trastornos afectivos. rate is 50 BPM. She has dry skin with lanugo. She has
C. Episodios micropsicóticos. several sores in her mouth and obvious dental caries.
D. Haber presentado anorexia previamente. She has several scratches on the backs of her hands.
She is tanner stage III on breast examination. Her pel-
vic examination is remarkable for findings of urogeni-
tal athrophy. Her urine b-HCG is negative.

16. Which of the following would be the most likely

diagnosis for this patient?

A. Domestic abuse.
B. Eating disorder.
C. Hyperthyroidism.
D. Herpes simplex virus serotype I.

17. At this point in time, appropiate management

of this patient would include which of the
following?

A. Laboratory assesssment of electrolytes and an elec-

trocardiogram.
B. Intensive care unit (ICU) admission.
C. Antipsychotic medication.
D. Reassurance.

18. This patient is at risk for developing which of the

following?

A. Schizophrenia.
B. Renal failure.
C. Morbid obesity.
D. Osteoporosis.

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54
 Tema 10
Trastornos por abuso de sustancias

10.1. Conceptos básicos

- Cocaína
- Anfetaminas
Hace falta entenderlos, no aprenderlos. ESTIMULANTES
- Tolerancia.
Disminución de los efectos de una sustancia sobre el organis- Drogas de diseño (éxtasis)
mo a medida que se repite la administración de la misma. Se
necesitarán por tanto dosis cada vez mayores para conseguir

OS
los mismos efectos.

SE hol diac

SD EN
- A Ben iáce

DA

- L ÓG
- Op
lco zo os
- Dependencia.

NT
-

IN
ES

UC
El DSM-5 establece dependencia cuando un sujeto presenta

AL
el consumo continuado de una sustancia a pesar de que

ep
ina
cause un deterioro o malestar clínicamente significativo. Para Cannabis

s
que haya dependencia, el sujeto debe presentar tolerancia
a la sustancia y síndrome de abstinencia. Además, las can- Figura 1. Clasificación de sustancias de abuso.
tidades consumidas de la sustancia son mayores de las que
inicialmente se pretendía; hay un deseo intenso de consumo
junto a esfuerzos infructuosos por abandonar el mismo. DEPEN-
ACCIÓN PUPILAS
• La dependencia es física cuando la interrupción del consu- DENCIA
mo se asocia a síntomas físicos de disfunción orgánica.
Como ocurre, por ejemplo, con el alcohol, los opiáceos o las ALCOHOL Depresora Física/Psíquica Medias
benzodiacepinas.
• Es psíquica cuando la interrupción del consumo se traduce OPIÁCEOS Depresora Física/Psíquica Miosis
en un estado de ansiedad intenso, deseo imperativo de la
sustancia, cambios de humor. Psico-
COCAÍNA estimulante
Psíquica Midriasis
Con anfetaminas, cocaína, tabaco, cannabis.
Este estado de intensa ansiedad, de duración limitada y en ANFETA- Psico-
que el deseo de consumo se hace máximo, se denomina Psíquica Midriasis
MINAS estimulante
en inglés craving. Se describió como característico de la
cocaína, pero es muy frecuente también en el alcohol. El Psico-
DROGAS estimulante Psíquica Midriasis
craving puede aparecer incluso meses después de la abs- DE DISEÑO
tinencia, a menudo cuando el sujeto ve a otras personas y alucinógena
consumir.
FENCI- Excitante NO Midriasis
- Abuso o consumo perjudicial. CLIDINA
El sujeto cumple los criterios de dependencia pero no presenta
síndrome de abstinencia cuando se interrumpe el consumo. ALUCINÓ-
GENOS Alucinógena NO Midriasis
- Desintoxicación.
Proceso terapéutico consistente en conseguir que un sujeto Relajante +
deje de consumir drogas y supere el periodo correspondiente CANNABIS tr. senso- Psíquica Medias
al síndrome de abstinencia. Es una fase breve –normalmen- percepción
te entre una y dos semanas– en la que se consigue que el
organismo deje de ser dependiente de la sustancia, aunque INHA- Depresora Psíquica Medias
persista el deseo de consumo y la dependencia psíquica. LANTES
- Deshabituación.
Proceso prolongado que se dirige a que el sujeto abandone Tabla 1. Características de las sustancias de abuso.
el consumo de drogas de manera permanente, previniendo
recaídas. Precisa de medidas de tipo psicosocial.
- Remisión total temprana. 10.2. Alcoholismo
Tras la dependencia, el sujeto no cumple criterios de depen-
dencia en los primeros 12 meses.
El alcohol es, después de la nicotina, la droga de abuso con
- Remisión total sostenida. mayor consumo mundial. Es un hábito extendido en España
Remisión superior a doce meses. por nuestra cultura social, de tal modo que somos uno de los
- Remisión parcial temprana. países europeos con mayor consumo. Se caracteriza por:
El sujeto presenta alguno de los criterios de dependencia o - Inicio más temprano (14 años).
abuso, pero no todos, en los primeros 12 meses. - Consumo de cerveza y vino.
- Remisión parcial sostenida. - Modelo nórdico: emborracharse los fines de semana.
Uno o más criterios, pero no todos, durante más de doce
meses. El alcohol consumido habitualmente es el etanol o etílico.

55
 Manual ENARM · Psiquiatría

Presenta dos patrones:

- Bebedor excesivo regular (bebedor social).
• Típico de los países mediterráneos.
• Patrón diario de consumo (llegando a altas cantidades).
• Rara vez se llega a la embriaguez.
• Dependencia muy frecuente (física y psicosocial).
- Bebedor excesivo irregular.
• Típico de países anglosajones.
• Mayor impulsividad, patrón semanal. Inicio precoz.
• Es frecuente la embriaguez (riesgo de intoxicación grave).
• Menor dependencia.

Alcoholismo secundario
(Corresponde al alcoholismo tipo B o tipo I de Cloninger)
Existencia previa de enfermedad psíquica (trastornos de ansie-
dad y afectivos, los más frecuentes).
Más frecuente en mujeres.
Uso de alcohol como ansiolítico (en depresivos, ansiosos, fóbi-
cos), la llamada hipótesis de la automedicación.
Consumo solitario, a menudo en el hogar.
Figura 2. Alcoholismo.

Las cifras de consumo de riesgo son de: NIVELES (G/L) CLÍNICA

- 40-60 g/día en varones y 20-40 g/día en mujeres.
- >50 g en <24 h con una frecuencia de 1-2 veces al mes. - Disminución de atención y
- Cualquier grado de consumo con AF de alcoholismo. tiempo de reacción
0,3-0,5
- Desinhibición conductual y
excitación
La diferencia de género se debe a la menor presencia de
alcohol-deshidrogenasa en la mujer.
0,5 nivel legal para la conducción

Farmacodinámica - Síntomas vegetativos

(hipotensión, náuseas y
Acción depresora del SNC. Potencia la acción de otras sustancias
vómitos, sudoración)
con este efecto: benzodiacepinas, barbitúricos, antipsicóticos. >0,5
- Trastornos de la marcha
- Incoordinación, disartria y nis-
Etiología tagmo
- Factores genéticos. - Depresión respiratoria
• El alcoholismo es hasta cuatro veces más frecuente en fami- >3-4 - Coma
liares de primer grado de alcohólicos. - Muerte
• Los hijos de alcohólicos presentan mayor resistencia a los
efectos de la intoxicación.
Tabla 2. Niveles de alcoholemia y clínica.
- Factores de personalidad y riesgo psiquiátrico.
• Personalidad dependiente y evitativa.
En tipo I. Trastornos relacionados con el consumo agudo
• Personalidad antisocial. El consumo de alcohol se relaciona con accidentes de tráfico y
En tipo II. laborales así como con el maltrato en el ámbito familiar.
- Factores sociales.
Es una droga aceptada socialmente y existe presión hacia el
1. Intoxicación alcohólica aguda
consumo: cultura del vino, consumo en reuniones y fiestas,
etcétera. En una primera fase, los conocidos síntomas conductuales de
desinhibición, euforia, que pueden pasar a irritabilidad, disar-
tria, ataxia. Pérdida de reflejos. Disminución de la capacidad
Clasificación mental y de juicio. Efecto diurético por inhibición de la ADH y
Existen varias clasificaciones de los alcoholismos. La más útil y vasodilatador.
conocida establece dos tipos: En una segunda fase, domina el efecto sedante: somnolencia,
mayor disminución de los reflejos, aumento de ataxia con
Alcoholismo primario caídas, inducción de sueño. Hipotermia. Hipoglucemia por
inhibición de la gluconeogénesis hepática.
(Corresponde al alcoholismo tipo A o tipo II de Cloninger)
Si progresa la intoxicación, acción depresora sobre el centro
El más frecuente en general: 70-80 %. respiratorio, progresión de la sedación a coma y muerte.
Varones 10 % de población general. Mujeres 5 %. El tratamiento de la intoxicación es sintomático:
Sin enfermedad psiquiátrica previa al alcoholismo.

56
 Tema 10 · Trastornos por abuso de sustancias

- Medidas de soporte metabólico, con hidratación, soporte - Mielinólisis central pontina (se estudia en Neurología y
ventilatorio, vigilancia del nivel de conciencia. Solución glu- Neurocirugía).
cosada intravenosa. - Enfermedad de Marchiafava-Bignani (se estudia en
- Si agitación, diacepam. Neurología y Neurocirugía).
- En coma alcohólico pueden ser útiles la naloxona (antagonis-
ta opiáceo) y la hemodiálisis. Trastornos psiquiátricos
El efecto neurotóxico es también causa de alteraciones psi-
2. Intoxicación idiosincrásica quiátricas.
Alteraciones de conducta graves con amnesia lacunar tras Por consumo
ingesta de cantidades pequeñas de alcohol. Suelen ser abste-
- Alucinosis alcohólica.
mios. Es raro si no existe una lesión previa en el SNC.
Presencia de alucinaciones, de predomino auditivo y angus-
tiantes para la persona (de contenido insultante o sexual)
3. Amnesia lacunar, palimpsesto o “black out” pero también visual, sin alteraciones del nivel de conciencia.
Pérdida de memoria referida a los acontecimientos que suce- Se asocia fundamentalmente al consumo pero también
dieron durante la intoxicación. Es frecuente en adolescentes y aparece en la abstinencia. La preservación del nivel de con-
en alcohólicos crónicos. ciencia la distingue de las alucinaciones del delirium tremens.
En algunos casos progresa hacia la interpretación delirante.
El tratamiento se realiza buscando la abstinencia y con anti-
Trastornos relacionados con el consumo crónico psicóticos.
Abuso de alcohol, consumo perjudicial de alcohol y dependen- - La celotipia.
cia de alcohol, cuyos criterios diagnósticos son los referidos al Un delirio paranoide centrado en la idea de infidelidad, es
principio del capítulo. muy frecuente en alcohólicos, pero no se admite como cau-
sado por el tóxico.
- Trastorno depresivo inducido por el alcohol.
Complicaciones debidas al consumo de alcohol Es frecuente y puede ser intenso. Característicamente mejora
Neurológicas tras unas semanas de abstinencia. Puede tratarse con antide-
El alcohol lesiona directamente el SN central y periférico, por la presivos.
acción tóxica del acetaldehído y por la deficiencia de B1 secun- - Otros.
daria a la malabsorción. Por eso son las lesiones neurológicas El alcohol puede inducir trastornos de ansiedad, fobia social
más frecuentes y graves. y empeorar los trastornos psicóticos primarios y las psicosis
afectivas.
- Hematoma subdural, muy frecuente en alcohólicos crónicos,
por caídas.
Puede ser asintomático y debutar con sangrado espontáneo. Por abstinencia
- Déficit de tiamina (B1) (clínica aguda –encefalopatía de - Delirium tremens.
Wernicke– y crónica –”psicosis de Korsakoff”–). Se da en algunos casos y supone un cuadro de importante
gravedad. Cursa con agitación, nivel de conciencia fluctuan-
te, sudoración, taquicardia, hipertermia, alucinaciones –son
De curso agudo
muy características las microzoopsias (animales de pequeño
- Encefalopatía de Wernicke. tamaño)– y riesgo de convulsiones.
(Se estudia en Neurología y Neurocirugía).
(Ver tabla 3 en la página siguiente)
De curso crónico
- Encefalopatía de Wernicke-Korsakoff (el término clásico
Digestivas
de “psicosis de Korsakoff” no se usa en la actualidad).
Combina la clínica de Wernicke con deterioro grave de - Esofagitis de reflujo.
memoria reciente, preservando la inmediata y la remota; - Síndrome de Mallory-Weiss.
aparecen confusión y confabulaciones, en las que el enfermo - Varices por hipertensión portal.
“rellena” con invenciones sus “huecos” en la memoria, para - Gastritis aguda erosiva.
dar una impresión de coherencia. Existen alteraciones anató- Es la primera causa de hemorragia digestiva en alcohólicos.
micas irreversibles como lesiones talámicas y en hipocampo, - Gastritis crónica atrófica.
y atrofia de los tubérculos mamilares. - Pancreatitis agudas y crónicas.
El tratamiento es con tiamina a dosis altas. Un 25 % de El alcohol es la primera causa de pancreatitis crónica.
casos se recuperan totalmente y en un 50 % es irreversible. - Esteatosis hepática.
- Temblor fino distal, en manos y lengua. - Hepatitis aguda: muy frecuente.
- Neuropatía periférica. Cociente GOT/GPT >2. La gravedad de este cuadro es varia-
Polineuropatía mixta, motora y sensitiva, de predominio dis- ble, desde asintomática a fulminante, con muerte.
tal. Es la polineuropatía más frecuente en varones. En el 5-15 - Cirrosis.
% de alcohólicos. El alcohol es la primera causa de cirrosis.
- Degeneración cerebelosa. - Encefalopatía porto-cava, causa frecuente de síndrome con-
Con deterioro de la marcha y la postura en el 1 % de alcohólicos. fusional en alcohólicos.
- Demencia alcohólica. - Malabsorción.
Clínica clásica de demencia. Es la más frecuente de las Produce déficit de vitamina B12 y folato, y de absorción de
de causa tóxica. También la encefalopatía de Wernicke- grasas.
Korsakoff puede evolucionar a demencia en el 50 %.

57
 Manual ENARM · Psiquiatría

Oncológicas
DELIRIUM ALUCINOSIS
TREMENS ALCOHÓLICA El consumo de alcohol eleva significativamente el riesgo de
cáncer en:
1. Síntomas de 1. Alucinaciones - Suelo de boca y en general de cavidad oral.
abstinencia física, auditivas persisten- - Faringe.
deshidratación y tes y organizadas - Esófago.
pirosis 2. No hiperactividad - Estómago.
2. Reducción del autonómica - Hígado.
nivel de conciencia 3. Conciencia clara - Colon.
SÍNTOMAS y desorientación 4. Si existen delirios, - Recto.
3. Trastornos sen- secundarios a las - Mama.
soperceptivos alucinaciones
(visuales) y del Síndrome alcohólico fetal
contenido del
(Se estudia en Pediatría)
pensamiento

Asociado a consumo Diagnóstico del alcoholismo

A partir del [Link]-4.º
INICIO día de abstinencia
elevado en consumi-
Clínico, según los criterios expresados en las definiciones de
dores crónicos
abuso y dependencia.
MORTALIDAD 5% No Consumos superiores a 80 g/día en varones y a 40 g/día en
mujeres se consideran dependencia probable.
1. Sedación con 1. Antipsicóticos
El rasgo principal que diferencia al bebedor moderado del
benzodiacepinas 2. Mejoría en días
abuso es la proporción de calorías de la dieta que son debidas
2. Rehidratación y o semanas si el
al consumo de alcohol.
TRATAMIENTO vitaminoterapia paciente perma-
3. Sólo anticonvulsi- nece abstinente Algunas determinaciones analíticas ayudan al diagnóstico:
vantes si antece- - VCM elevado.
dentes Poco sensible pero bastante específico. El alcohol es la prime-
ra causa del aumento.
- GGT elevada.
Tabla 3. Diagnóstico diferencial entre alucinosis alcohólica y delirium tremens. Muy sensible pero poco específica.
- Cociente GOT/GPT >2.
Cardiovasculares - Hipertrigliceridemia.
- Miocardiopatía dilatada. En relación con esteatosis hepática.
- Hipertensión arterial. - CDT (transferrina deficiente en carbohidratos) elevada.
- Taquiarritmias, especialmente episodios de fibrilación auricu- Es el marcador más sensible y específico. Puede usarse para
lar paroxística en relación con las intoxicaciones (“corazón de detectar recaídas.
día de fiesta”).
Para apoyar el diagnóstico clínico se usan cuestionarios espe-
Hematológicas cíficos que sirven de cribado o identificación de bebedores
excesivos. El AUDIT (Alcohol Use Disorder Identification Test), y
- Anemia con aumento de VCM. el AUDIT-C (versión corta), son pruebas de detección efectivas
- Neutropenia. para identificar a las personas adultas con abuso de alcohol en
- Trombopenia. el primer nivel de atención; mientras que el ASSIST (Alcohol,
Smoking and Substance Involvement Screening Test) es otra
Osteomusculares prueba de tamizaje que detecta el uso, abuso y dependencia
- Miopatías, que pueden ser asintomáticas, detectándose por del alcohol, entre otras sustancias psicoactivas. Finalmente,
aumento de CK y LDH. también se encuentra el POSIT (Cuestionario de Tamizaje de los
- Miopatía aguda (la más frecuente) con mialgia y pérdida de Problemas en Adolescentes), utilizado en adolescentes.
fuerza, afecta a musculatura proximal de las extremidades.
- Osteoporosis por malabsorción. Tratamiento
Primera causa de osteoporosis en varones.
Como en toda adicción, en dos procesos: desintoxicación y
deshabituación.
Respiratorias
- Neumonías por aspiración en intoxicaciones agudas.
1. Desintoxicación
La supresión del consumo da lugar a un síndrome de abstinen-
Endocrinológicas cia característico y grave.
- Hipofunción tiroidea. - La característica fundamental es un síndrome de hiperactivi-
- Hipercortisolemia. dad autonómica.
- Atrofia testicular y en mujeres amenorrea. Temblor distal de manos, insomnio, náuseas y vómitos,
midriasis, alucinaciones visuales, táctiles o auditivas transito-
rias, agitación, ansiedad y crisis epilépticas. Riesgo de hipo-
glucemia. Pueden producirse convulsiones generalizadas.

58
 Tema 10 · Trastornos por abuso de sustancias

Los síntomas comienzan entre 4 y 12 horas tras la última 10.3. Opiáceos

ingesta. La mayor intensidad se produce a las 48 horas y se
mejora a partir del 4.º ó 5.º día.
Presentan una acción depresora del SNC.
- En los casos más graves se llega al delirium tremens.
En caso de producirse convulsiones por la abstinencia, son Son sustancias de origen vegetal derivadas de la adormidera.
tratatadas con diazepam i.v., sin ser necesario el tratamiento Han tenido y conservan numerosos usos médicos: analgési-
con antiepilépticos una vez resueltas. cos, anestésicos, en edema agudo de pulmón, antidiarreicos,
antitusígenos. Contraindicados en cólico biliar por contraer el
Tratamiento esfínter de Oddi.
Las formas leves de abstinencia se tratan ambulatoriamente. Son drogas de abuso causantes de una importante morbimor-
talidad.
En los siguientes casos es necesario el ingreso hospitalario:
- Síndrome de abstinencia grave (delirium tremens).
- Enfermedades médicas o psiquiátricas concomitantes.
- Episodios anteriores de delirium.
- Ausencia de apoyo social ni familiar.

El fármaco de elección son las benzodiacepinas: diazepam,

clordiacepóxido, loracepam (recordar que esta última no tiene
metabolismo hepático y es una alternativa útil en hepatópatas).
Figuras 3 y 4. Heroína.
Se debe asociar al tratamiento suplemento de tiamina y control
dietético adecuado.
Mecanismo de acción
2. Deshabituación Los opiáceos se unen a receptores específicos (opioides) en el
Es un proceso largo, mínimo de seis meses a un año, con un SNC. Producen la liberación de endorfinas, sustancias opioides
soporte fundamentalmente psicosocial. Son útiles los grupos endógenas. El receptor MU es el más implicado en la depen-
de autoayuda y el seguimiento psiquiátrico y médico frecuente. dencia.
Una vez consolidada la deshabituación, el 50 % de pacientes man- Además de estas acciones, los opioides endógenos se relacio-
tiene abstinencia superior a un año y en muchos casos de por vida. nan con el llamado sistema cerebral de recompensa, circuito
activado en situaciones gratificantes.
Fármacos usados en deshabituación:
Según la acción sobre los receptores, los opiáceos se dividen
- Aversivos.
en:
Disulfiram (antabus) y cianamida, son inhibidores de la
enzima aldehidodeshidrogenasa, haciendo que se produzca
un acúmulo de acetaldehído. Esto produce unas serie de
síntomas: enrojecimiento, vasodilatación, hipotensión, pal- ANTA- ANTA-
AGONISTAS AGONISTAS
pitaciones, náuseas, visión borrosa, ansiedad… de manera GONISTAS / GONISTAS
PUROS PARCIALES
que el paciente sabe que no puede beber para evitar padecer AGONISTAS PUROS
estos efectos.
- Morfina - Buprenorfina - Pentazocina - Naloxona
Se empiezan a dar habiendo pasado un mínimo de tres días
- Heroína - Tramadol - Nalorfina (uso en
desde la última ingesta.
- Metadona intoxicaciones
Contraindicados en cardiopatías. El disulfiram también en
- Codeína agudas y
hepatopatías (la cianamida puede darse). Ambos han de evi-
- Meperidina coma)
tarse en el embarazo.
- Dextropro- - Naltrexona
- Agentes anti craving.
poxifeno (uso en des-
Naltrexona y acamprosato.
- Loperamida habituación)
Buscan disminuir el deseo de consumo. En el craving está
- Fentanilo
involucrado el sistema opioide cerebral. La naltrexona es
un antagonista opiáceo que bloquea la sensación placen-
Tabla 4. Tipos de opiáceos.
tera que acompaña a la bebida, disminuyendo el deseo.
Contraindicada en hepatopatías.
El acamprosato actúa sobre la transmisión glutamatérgica. Los agonistas puros serán capaces de reproducir los efectos
Cuando un alcohólico se expone a estímulos que aumentan naturales y los de la intoxicación.
el deseo (contemplar beber, captar el olor de las bebidas,
entrar en lugares donde se bebe) se activa el sistema exci- Los agonistas parciales ocupan el receptor sin dar lugar a los
tador del glutamato, despertando el deseo. El acamprosato efectos de la intoxicación y sí, aunque en menor grado, a los
bloquea esta activación, disminuyendo el deseo de beber. analgésicos.
Los antagonistas/agonistas se comportan como tales según
las dosis usadas.
Prevención del alcoholismo
Los antagonistas serán capaces de bloquear el receptor
- Detección precoz del abuso, mediante: desplazando del mismo a los agonistas, anulando por tanto
• Entrevista para cuantificar el consumo de alcohol. la acción de éstos, tanto en intoxicaciones como en consumo
• Test de dependencia de MALT. terapéutico.
• Analítica sanguínea con ↑ GGT, VCM y cociente GOT/GPT >1.
- Grupos de autoayuda y atención sanitaria (UDA).

59
 Manual ENARM · Psiquiatría

Trastornos asociados al consumo Clínica

Sugiere los efectos inversos de la intoxicación: estimulación del
SN autónomo.
CLÍNICA TRATAMIENTO - Midriasis.
- Dolores osteoarticulares y abdominales.
- Miosis - Diarrea y vómitos.
- Depr. resp. Naloxona - Rinorrea, lagrimeo.
INTOXICACIÓN - Alteración de la intravenosa - Sudación.
conciencia - Piloerección.
- Hipertensión.
Sustitutivo: - Hipertermia.
- Midriasis
metadona - Hiperpnea.
- Como una gripe
ABSTINENCIA (rinorrea, dolor mus-
+ - Temblor.
Sintomático: - Bostezos (signo temprano).
cular, molestias G.I.)
clonidina - Inquietud psicomotriz, agitación y agresividad.
↓ exigencia:
DEPENDENCIA metadona Tratamiento
(DESHABI-
Sustitutivo (de elección): consiste en dar otro opiáceo para
TUACIÓN) ↑ exigencia:
retirarlo de forma controlada y progresiva. Los más usados son
naltrexona
metadona y dextropropoxifeno.

Tabla 5. Características del consumo de opiáceos.

Recuerda que...
1. Intoxicación aguda El síndrome de abstinencia a opiáceos es como “una gripe”, con
Puede darse en el contexto de sobredosis por administración malestar general, dolores musculares, sudoración, rinorrea, moles-
errónea (droga más pura de lo habitual) o como tentativa tias gastrointestinales, etc… Tiene su pico máximo a los 2-3 días y
suicida. se resuelve a los 7-10 días.

Clínica
Fundamentalmente depresora.
- Miosis.
- Depresión del nivel de conciencia, desde somnolencia a
coma.
- Depresión respiratoria, que puede ser fatal.
- Bradicardia e hipotensión.
- Edema agudo de pulmón.
- Hipotermia.
- Rubefacción facial.

Tratamiento
De elección, naloxona: antagonista de vida media corta.
Administración preferentemente por vía intravenosa o intra-
muscular (más lenta absorción), acción rápida.
Medidas de soporte vital.
En caso de sobredosis de buprenorfina (rara), estimulación res- Figura 5. Metadona.
piratoria, pues la naloxona no antagoniza su acción.

Sintomático: alfa 2 agonista (Clonidina). Soporte con analgé-

INTOXICACIÓN ABSTINENCIA sicos, ansiolíticos, antieméticos.
El tratamiento de la abstinencia debe hacerse siempre en un
OPIÁCEOS Miosis Midriasis medio controlado y bajo supervisión. Nunca en urgencias.
ESTIMULANTES Midriasis Miosis
Recuerda que...
Tabla 6. Alteración pupilar en el consumo de opiáceos y estimulantes del SNC. Los opiáceos atraviesan la barrera placentaria y afectan al feto,
pudiendo dar lugar a un síndrome de abstinencia en el recién
nacido. Son niños hipotónicos y con menor respuesta respiratoria,
2. Síndrome de abstinencia intenso y característico
con riesgo de complicaciones durante el parto. Tras nacer pueden
Su ritmo de presentación dependerá de la vida de la sustancia: en presentar convulsiones por la abstinencia. Se trata en unidades
heroína, entre 6-8 horas, llegando al máximo entre dos-tres días; pediátricas con sustitución y retirada progresiva.
en metadona, 24-36 horas, con duración hasta diez-doce días. La
Requiere monitorización.
meperidina produce síndrome de abstinencia más rápido.

60
 Tema 10 · Trastornos por abuso de sustancias

3. Dependencia
ALCOHOL OPIÁCEOS
Trastornos asociados a la dependencia
- Estreñimiento. INTOXICACIÓN Depresión SNC + miosis + EAP
- Síndrome nefrótico. AGUDA Tratamiento: naloxona
GNF focal y segmentaria con depósitos de IgM y C3.
- Efectos neurotóxicos por los adulterantes. Hiperactividad SNA + midriasis
Neuropatía periférica, mielopatía.
Delirium tremens:
- Efectos derivados del uso de vía intravenosa. Bostezos:
SÍNDROME DE zoopsias
Infecciones locales y sistémicas, abscesos locales y disemina- signo precoz
dos, valvulopatías, embolismos sépticos. ABSTINENCIA Tratamiento:
Tratamiento:
clordiacepóxido
clonidina
Puede ser
La mortalidad de la dependencia de opiáceos es alta: 25 % a Ingreso
ambulatorio
los 10-20 años de iniciada.
- Aversivos: - Antagonistas:
DES- disulfiram naltrexona
Tratamiento de la dependencia de opiáceos
HABITUACIÓN - Anticraving: - Tras varias
En todos los casos se usan medidas de psicoterapia de apoyo naltrexona recaídas: metadona
e intervenciones sociales. Puede efectuarse ambulatoria-
mente o en algunos casos indicar el paso por Comunidades COMPLI- Síntomas
Terapéuticas, donde se trabaja sobre todo motivación y refuer- GNSF
CACIONES neurológicos
zo de la abstinencia.

Tabla 7. Características diferenciales del consumo de alcohol y opiáceos.

Recuerda que...
Consumo de opiáceos → cese del consumo → síndrome de absti-
nencia (tratamiento sintomático con clonidina) → naltrexona → 10.4. Cocaína
tras varias recaídas → metadona
Efecto psicoestimulante. Produce euforia, desinhibición,
resistencia al cansancio. Tuvo usos en la medicina de principios
Los fármacos se emplean en: del siglo XX como anestésico local. Las hojas se usan en países
andinos en infusión, para combatir la fatiga y el hambre.
- Tratamiento con antagonistas (se trata de los llamados
“programas de alta exigencia” en los que se plantea como
objetivo el abandono completo del consumo).
Una vez desintoxicado, el paciente es tratado con naltrexo-
na, antagonista de vida media larga, en administración oral
diaria. La naltrexona bloquea el receptor opioide impidiendo
que la administración de heroína tenga efectos placenteros.
Al saber el paciente que cuando consuma heroína “no notará
nada” le sirve como apoyo para la abstinencia. Antes de dar
naltrexona hay que asegurarse de haber desintoxicado com-
pletamente al enfermo, de lo contrario le desencadenaríamos
un síndrome de abstinencia.
- Tratamiento de sustitución (dentro de los “programas de
baja exigencia”, en los que no se busca la abstinencia total,
sino controlar el consumo y los daños colaterales de éste
(alarma social, salud pública, etc.).
Se utiliza una vez que fracasan otras medidas, hay recaídas, o
Figura 6. Cocaína.
el propio paciente se ve incapaz de alcanzar una situación de
abstinencia. Se usa sobre todo metadona, por su larga vida
media (permite una sola administración diaria), su buena dis-
ponibilidad, uso exclusivamente oral y la ausencia de efectos
euforizantes o sedantes. Se trata de suministrar al enfermo su
dosis de forma controlada, evitando complicaciones médicas
y sociales derivadas del uso clandestino. Suelen ser progra-
mas prolongados (meses a años) pero de duración limitada.
Permiten normalizar la vida del paciente y se plantea después
la retirada progresiva de la droga. Puede usarse también la
buprenorfina. En algunos países, en pacientes que fracasan
incluso con metadona, existe la posibilidad de suministrar
de forma controlada heroína, a fin de evitar complicaciones
sociales y médicas.

Figura 7. Cocaína base o crack cocaine.

61
 Manual ENARM · Psiquiatría

Mecanismo de acción
Inhibición de la recaptación de monoaminas, especialmente
dopamina.

Farmacocinética
- Vía de administración.
• Inhalada en polvo, la más frecuente. Corte de
cerebro normal
• Fumada (“coca base” o crack).
Forma muy adictiva tras pocas administraciones.
• Intravenosa.
Se usa sola o mezclada con heroína (speed-ball). Alta capa- Lesión causada por cocaína
cidad de adicción.
- Vida media.
• En la forma intravenosa es de aproximadamente 60 minutos.
La inhalada es algo más prolongada al actuar localmente
como vasoconstrictor nasal, prolongando el tiempo de Figura 8. Lesión cerebral por cocaína.
absorción.
- Respiratorias.
Rotura de tabique nasal. Neumotórax y neumomediastino.
Trastornos asociados
Hemorragia pulmonar. Edema agudo de pulmón.
1. Intoxicación - Otras.
- Efectos psíquicos. Rabdomiólisis con insuficiencia renal aguda. Necrosis hepática.
• Euforia rápida e intensa, de breve duración, que da lugar
después a un estado de disforia. 2. Abstinencia
• Hiperactividad motriz y resistencia al cansancio.
La cocaína es una droga con elevada capacidad de adicción.
• Ideas delirantes, especialmente persecutorias.
Aunque clásicamente se ha sostenido que no exista un síndro-
• Delirio de formicación (síndrome de Magnan).
me de abstinencia físico, como en alcohol o heroína, sí hay uno
El sujeto cree tener insectos (hormigas) bajo la piel. Se aso-
caracterizado por síntomas psíquicos: inquietud psicomotriz,
cia a alucinaciones táctiles (ver tabla 8).
angustia, disforia intensa y vivencias depresivas, intenso deseo
• Alucinaciones visuales, frecuentemente “liliputienses” (seres
de consumo (craving).
diminutos).
• Episodios maníacos inducidos. El consumo de cocaína produce tolerancia.
- Efectos físicos. La dependencia de cocaína por vía nasal inhalada se genera
• Midriasis. a lo largo de meses o años. Por vía fumada e intravenosa se
• Hipertensión arterial. genera tras muy pocas administraciones y es muy intensa.
• Taquicardia.
• Hipertermia. 3. Complicaciones crónicas
• Hiperreflexia tendinosa.
- Las físicas:
HTA, cardiopatía isquémica, miocardiopatías, insuficiencia res-
piratoria, perforación nasal. Además, hiperprolactinemia con
CARACTE-
PATOLOGÍA EJEMPLO galactorrea, ginecomastia y disminución de la potencia sexual.
RÍSTICA
Infecciones locales y sistémicas en caso de uso intravenoso.
“Me corren - Las psíquicas pueden ser graves.
INTOXI- Síndrome de Alucinación
CACIÓN POR bichos por la Psicosis paranoide, episodios depresivos en abstinencia con
Magnan táctil impulsividad suicida.
COCAÍNA piel”

ABSTINENCIA Delirium Alucinación “Veo bichos Tratamiento

A ALCOHOL tremens visual corriendo”
En intoxicación, control de constantes y reanimación en UVI (si
TRASTORNO Delirio es necesario). Respecto al tratamiento sintomático:
“Tengo bichos
DELIRANTE dermatozoico Idea delirante
en mi cuerpo”
CRÓNICO senil (Eckbom)
CLÍNICA TRATAMIENTO
Tabla 8. “Bichos” en psiquiatría.
Ansiedad Benzodiacepinas

Agitación intensa Antipsicóticos

Complicaciones de la intoxicación
- Cardiovasculares. Psicosis tóxica Antipsicóticos
Crisis HTA, arritmias, rotura de aorta, miocarditis, infarto de
miocardio y muerte súbita. Arritmias Propanolol
- Neurológicas.
Hemorragias e infartos cerebrales (por vasoconstricción). Convulsiones Diazepam
Convulsiones. Coma.
Tabla 9. Tratamiento sintomático de la intoxicación por cocaína.

62
 Tema 10 · Trastornos por abuso de sustancias

No hay tratamiento específico de la dependencia, siendo nece- - Psíquicamente, alteraciones perceptivas.

sario un abordaje psicosocial. Se usan, además de psicoterapia, Ilusiones y alucinaciones visuales, sinestesias (cambios de los
los antidepresivos (ADT e ISRS), o agonistas dopaminérgicos sentidos en la percepción: “oír colores o ver sonidos”).
(bromocriptina o amantadina) con escasos resultados. En los
últimos años está siendo estudiado el uso de antiepilépticos Pueden dar crisis intensas de pánico y despersonalización (“mal
como fármacos “anticraving” (gabapentina, oxcarbamacepina, viaje”).
topiramato), disminuyendo así el deseo de consumo.
Pueden exacerbar o desencadenar clínica psicótica en sujetos
con predisposición.
10.5. Otras drogas Son típicas las experiencias de flashback, incluso tras un tiempo
sin consumirlas.

Anfetaminas
Cannabis
Son psicoestimulantes.
Es la sustancia de abuso ilegal más consumida.
Tienen algunos usos médicos: en el trastorno por déficit de
Tiene algunos usos médicos: antiemético (especialmente tras
atención-hiperactividad y en depresiones resistentes.
quimioterapia), analgésico, miorrelajante.
La vía de administración puede ser oral o intravenosa.
Al igual que la cocaína, pueden producir clínica psicótica y
Mecanismo de acción
exacerbar o desencadenar cuadros psicóticos previos.
El cannabis se une en el SNC a receptores específicos (endo-
Generan tolerancia y abstinencia, básicamente psíquica, como
cannábicos). Induce tolerancia que inicialmente es inversa: la
la cocaína.
producción de metabolitos activos se acumula y pequeñas
dosis hacen más efecto; aunque con el uso continuado pasa
Drogas de diseño a ser directa.
Su uso va en aumento. Son derivados de anfetaminas con efec- No produce síndrome físico de abstinencia, sí inquietud psíqui-
tos mixtos, psicoestimulantes y alucinógenos. Son conocidas el ca y disforia de duración breve.
éxtasis o MDMA (metilendietoximetanfetamina), GHB, NDMA.
Ejercen su acción sobre el sistema serotoninérgico.
Farmacocinética
Pueden dar lugar a un cuadro serotoninérgico agudo, fulmi-
Absorción respiratoria. La vía de administración habitual es la
nante y a veces fatal: hipertermia, HTA, coma y muerte.
fumada. Es muy lipofílico y atraviesa fácilmente barrera hema-
Son neurotóxicas: producen lesiones permanentes en vías de toencefálica. Sus metabolitos se acumulan en hígado y el ritmo
transmisión serotoninérgica, estudiadas con técnicas de neu- de excreción es lento. Pueden detectarse en orina semanas
roimagen dinámica (SPECT y PET). después del consumo.
Pueden desencadenar episodios psicóticos.
El manejo de la intoxicación consiste en tratamiento sintomá- Trastornos asociados
tico, sueroterapia, observación y, en caso de ingesta reciente
1. Intoxicación aguda.
de la última pastilla (menos de 1-2 horas), lavado gástrico y
• Durante las 24 horas previas debe estar presente al menos
administración de carbón activado.
uno de los siguientes signos: aumento de apetito, boca
seca, inyección conjuntival o taquicardia.
Fenciclidina (PCP o “polvo de ángel”) • Además de: euforia y desinhibición, ansiedad o agitación,
suspicacia o ideación paranoide, enlentecimiento tempo-
Ejerce acción sobre receptores NMDA del glutamato, principal
ral, juicio alterado, deterioro de la atención y tiempo de
neurotransmisor excitador del SNC.
reacción, ilusiones auditivas, visuales o táctiles, alucina-
Es usado como anestésico en veterinaria. ciones con orientación conservada, despersonalización e
La intoxicación aguda da lugar a cuadros de intensa agitación interferencia en el funcionamiento personal.
y violencia asociada a incoordinación motriz, disartria, hipera- Si se fuma, la intoxicación por lo general se produce en
cusia y nistagmo (vertical). minutos, y dura aproximadamente de 3 a 4 horas.
No genera dependencia. Diagnóstico:
En los pacientes con este cuadro clínico, deben realizarse
El tratamiento es sintomático.
pruebas de detección rápida (pruebas de orina, sangre,
cabello y fluidos orales) y confirmación de consumo (cro-
Alucinógenos matografía de gases o espectrometría de masas), a fin de
validar la sospecha de consumo.
Ejercen su acción central sobre el sistema serotoninérgico, y en
Tratamiento:
menor grado sobre el noradrenérgico y dopaminérgico.
En caso de intoxicación aguda por consumo de cannabis
El más conocido es el LSD (lisérgico dietil amida), también hon- (ej. mariguana/marihuana), de inmediato se debe derivar
gos como el peyote o cactus, y la ketamina. al paciente a un centro de desintoxicación, a fin de evitar
No generan tolerancia ni síndrome de abstinencia. el agravamiento de su condición de salud y para que reciba
una atención adecuada.
2. Consumo perjudicial de cannabis.
Intoxicación
Los criterios son:
- Físicamente produce clínica de actividad adrenérgica. • Patrón de consumo de cannabis que causa daño a la salud
Taquicardia, hipertensión, midriasis, sudación. física o mental del individuo.

63
 Manual ENARM · Psiquiatría

• Patrón de uso nocivo, que suele ser criticado repetidamen- Tratamiento:

te por personas allegadas al usuario. Se recomienda realizar intervenciones tipo cognitivo con-
• Patrón de uso nocivo, que se asocia frecuentemente con ductual.
consecuencias sociales negativas. Dado que una importante proporción de usuarios de canna-
Diagnóstico: bis puede presentar además algún trastorno de salud men-
Además de los criterios antes señalados, se recomienda tal, se recomienda valoración integral de ambos trastornos
aplicar la versión en español de la prueba ASSIST (Alcohol, por parte del profesional de la salud, para determinar si
Smoking and Substance Involvement Screening Test) en el paciente, requiere referirse para que reciba tratamiento
pacientes adultos con sospecha de consumo de cannabis especializado, principalmente cuando se detecte: psicosis,
que acuden al primer y segundo nivel de atención, con el anorexia nerviosa, trastorno obsesivo compulsivo y riesgo
fin de establecer el nivel de riesgo y la intervención que suicida.
requieren. 5. Complicaciones crónicas.
Tratamiento: • Las derivadas de la vía de consumo.
Se recomienda utilizar: Terapia cognitivo conductual, tera- Disminución de la capacidad vital respiratoria.
pia de manejo de contingencias y terapia motivacional. • Disminución de la fertilidad.
3. Dependencia por consumo de cannabis. • Aumento de la velocidad de flujo cerebral con riesgo vas-
Se aplica si en los últimos 12 meses el usuario ha presentado cular a largo plazo.
3 o más de los siguientes síntomas: • Síndrome “amotivacional”.
• Deseo intenso o compulsión para consumir cannabis. Desinterés y apatía en consumidores habituales, que des-
• Disminución de la capacidad para controlar el consumo. aparecen con la abstinencia.
• Síntomas somáticos del síndrome de abstinencia. • Puede dar lugar a episodios de flashback.
• Tolerancia (aumento progresivo de la cantidad de la sus- Alteraciones perceptivas y de pensamiento sin consumo
tancia consumida para conseguir los mismos efectos que reciente, similares a las del consumo agudo.
producían dosis más bajas).
• Abandono progresivo de otras fuentes de placer o diver-
siones, aumento del tiempo necesario para obtenerla o 10.6. Adolescencia y adicciones
ingerirla o para recuperarse de sus efectos.
• Persistencia en el consumo de las sustancias a pesar de sus
La edad de inicio de consumo de sustancias en España se sitúa
evidentes consecuencias.
en torno a los 13-14 años, siendo frecuente la secuencia alco-
Diagnóstico:
hol → tabaco → cannabis → otras sustancias. El alcohol es la
El diagnóstico es clínico, pero también se puede apoyar en
droga más consumida.
el uso de entrevistas clínicas estructuradas y autoinformes
validados. Entre los principales problemas relacionados con el consumo
Se recomienda realizar evaluación integral del paciente con: en la adolescencia encontramos:
estudios de gabinete (Radiografía de tórax y valoración de - Intoxicación aguda.
la función respiratoria), pruebas psicológicas, neurológicas y - Problemas escolares y legales.
de capacidad funcional para el trabajo. - Sexo no planificado.
Tratamiento: Implica embarazos no deseados y contagio de ETS.
Realizar intervenciones breves, terapia cognitiva conductual - Problemas afectivos.
y atender sintomatología (insomnio, ansiedad, estrés, entre Es importante la relación entre el alcohol y el suicidio.
otros) conforme se vaya presentando.
4. Síndrome de abstinencia por consumo de cannabis. Siempre hay que sospechar consumo de tóxicos en los ado-
Los siguientes síntomas se han definido como criterios clíni- lescentes que presentan cambios bruscos de conducta o crisis
cos para el diagnóstico: agresión, ansiedad, ira, irritabilidad, epilépticas sin antecedentes.
inquietud, problemas de sueño, disminución de apetito o
pérdida de peso, escalofríos, dolor de estómago, temblores,
sudoración excesiva o estado de ánimo deprimido. Ante la
presencia de 2 o más se recomienda explorar síndrome de
abstinencia por dependencia a mariguana.

64
 Tema 10 · Trastornos por abuso de sustancias

Pregunta ENARM Pregunta ENARM

19. Masculino de 58 años de edad, alcohólico desde 21. Mujer de 23 años de edad es ingresada al servicio
hace 25 años. Desde hace 15 días ha consumido de urgencias con diagnóstico de intoxicación por
diariamente más de un litro de alcohol. Desde cocaína. ¿Cuál es el tratamiento inicial?
hace 2 días está en una granja para su desin-
toxicación. El día de hoy comienza con temblor A. Diacepam.
en las manos, ansiedad e insomnio total. A la B. Fenelzina.
exploración se le encuentra desorientado, ansio- C. Difenilhidantoína.
so, confuso, delirante, irritable y con tendencia a D. Haloperidol.
la agresividad. ¿Cuál es el diagnóstico clínico más
probable?

A. Encefalopatía de Wernicke.
B. Encefalopatía hepatica.
C. Esquizofrenia orgánica.
D. Delirium tremens.

Pregunta ENARM
20. Hombre de 19 años de edad, que es llevado a su
consulta con aparentes trastornos del comporta-
miento secundarios a la inhalación de cocaína. Los
efectos de esta sustancia sobre el comportamiento
de la persona que la consume es debido a:

A. Disminuye los niveles de glutamato.

B. Inhibe la producción de gabapentina.
C. Bloquea los canales de calcio y la captura de neuro-
transmisores.
D. Bloquea la recaptura de dopamina.

· Encuentra las respuestas y comentarios de las preguntas ENARM al final del manual ·

65
 Tema 11
Trastornos mentales orgánicos o trastornos cognitivos

11.1. Delirium o síndrome confusional agudo - Inversión del ciclo vigilia/sueño (somnolencia diurna, empeo-
ramiento nocturno).
Síndrome plurietiológico, de causa orgánica conocida o sos- - Desorientación.
pechada, inicio agudo, curso fluctuante, caracterizado por - Conforme se agrava el cuadro, aparece desestructuración del
un trastorno de la conciencia y de otras funciones cognitivas pensamiento (incoherente, enlentecido, ideas delirantes) y de
(atención, orientación, memoria) y del pensamiento, psicomo- la percepción (ilusiones y alucinaciones, sobre todo visuales).
tricidad, humor y sueño-vigilia. El curso es limitado aunque en - El estado de ánimo oscila entre lo ansioso y lo depresivo.
algunos casos puede dejar sintomatología residual.
- Déficit de memoria, con distorsiones (paramnesia) y amnesia
lacunar del episodio.
Recuerda que...
Es importante retener dos ideas: inicio agudo y Diagnóstico
alteración fluctuante del nivel de conciencia.
Fundamentalmente clínico, deben realizarse las pruebas per-
tinentes en relación con la causa que se sospeche. Algunas
herramientas formales que pueden usarse son los criterios
Etiología del CAM o Confusion Assessment Method y/o del DSM-5. Se
sugiere el CAM a nivel hospitalario y el CAM-UCI, para pacien-
Multifactorial. tes con asistencia mecánica ventilatoria en terapia intensiva.
El delirium se relaciona siempre con un sufrimiento cerebral:
cualquier causa que disminuya el metabolismo cerebral por
sobrecarga podrá desencadenarlo. Por tanto, es un cuadro Diagnóstico diferencial
que veremos siempre asociado a enfermedades médicas, bien Se establece con:
sistémicas o bien del SNC. - Enfermedades psiquiátricas.
Manía, depresión, trastornos psicóticos, ansiedad…
- Enfermedades médicas.
CAUSAS MÁS FRECUENTES POR GRUPOS DE EDAD Principalmente las que supongan lesión aguda de SNC.
- Demencia.
Infancia Infecciones, intoxicaciones, traumas, epilepsia
DELIRIUM DEMENCIA
Adolescencia Sustancias de abuso, TCE, posquirúrgico

Intoxicación y abstinencia, INICIO Brusco Insidioso

Adultos
procesos médicos y quirúrgicos
DURACIÓN Días-semanas Crónica
Enfermedades cerebrovasculares (sobre todo
Ancianos en lóbulo temporal y frontal), efectos secun- CURSO A LO Fluctuante Estable
darios de medicación a dosis terapéuticas LARGO DEL DÍA

Tabla 1. Causas de delirium por grupos de edad.

NIVEL DE Descendido y
Normal
CONCIENCIA fluctuante

DESORIENTACIÓN Intensa y precoz En estadios tardíos

Recuerda que...
En el delirium es muy frecuente la etiología combinada. En el 44 ATENCIÓN Muy alterada Poco alterada
% de los casos, se registran 2,8 causas por paciente.
ALUCINACIONES Frecuentes Raras

Temor, ansiedad,
AFECTIVIDAD Lábil
Clínica irritabilidad
- Existen tres subtipos de Delirium:
1. Hipoactivo (hipoalerta o letárgico): descrito como silen-
CICLO Alterado Normal
SUEÑO-VIGILIA
cioso, actividad psicomotora disminuida, los pacientes se
muestran deprimidos, sedados, somnolientos. PSICO- Hiperactivo o
2. Hiperactivo (hiperalerta o agitado): descrito como agita- Normal
MOTRICIDAD hipoactivo
do, actividad psicomotora aumentada, los pacientes se
muestran inquietos, irritables, preocupados, ansiosos o MEMORIA Alterada Alterada
combatidos.
3. Mixto (alternancia de las características de ambos). PENSAMIENTO Alterado Alterado
- Descenso del nivel de conciencia e inatención, con respuestas
exageradas ante estímulos bruscos.
Tabla 2. Diagnóstico diferencial entre delirium y demencia.

66
 Tema 11 · Trastornos mentales orgánicos o trastornos cognitivos

Epidemiología 11.2. Pseudodemencia depresiva. Diagnóstico

10-30 % de pacientes hospitalizados. diferencial con las demencias de causa orgánica.
Estarán predispuestos los enfermos con menor capacidad cere-
bral previa: ancianos, inmunodeprimidos y pluripatológicos. Pseudodemencia depresiva
Fundamental conocer esta entidad para realizar un correcto
Tratamiento diagnóstico diferencial.
El delirium mejora y desaparece cuando es tratada la causa. Es relativamente frecuente hallar en la depresión pequeños
- Medidas no farmacológicas. defectos amnésicos y quejas sobre problemas de concentración
Se consideran beneficiosas las medidas que mejoran la orien- y memoria. Sin embargo, cuando un paciente aqueja como
tación (relojes, buena iluminación, presencia de familiares), la principal el problema de falta de memoria, hay que sospe-
actividad física estructurada, la repetición de frases sencillas, y char que pueda tratarse de síntomas depresivos que no se
minimizar aquellas intervenciones que pueden incrementar el expresan desde el principio como quejas de estado de ánimo.
miedo o la ansiedad, como la sujeción mecánica. Sin embar- Se plantea con la demencia un diagnóstico diferencial que ha
go, en casos con gran agitación o agresividad, la sujeción de apoyarse en las exploraciones complementarias y funda-
mecánica está indicada. mentalmente en la clínica.
- Medidas farmacológicas. La pseudodemencia depresiva responde bien al tratamiento
El tratamiento farmacológico del delirium sólo debe emplear- con antidepresivos. En la demencia, puede haber en fases muy
se si las intervenciones no farmacológicas han fracasado o no iniciales cierta respuesta, pero rápidamente el cuadro progresa
es posible realizarlas y su indicación debe evaluarse diaria- de forma independiente a la administración de antidepresivos.
mente en cada caso.
Se recomienda utilizar haloperidol en al adulto mayor hos-
pitalizado con delirium a dosis de 0.5-1 mg V.O. cada 8-12 Generalidades del tratamiento en demencias
horas, 0.5 mg I.V o I.M. (las dosis altas no incrementan la El síndrome demencial se trata de forma causal.
eficacia, pero sí los efectos adversos)”. Agitación: de elección los antipsicóticos.
Para el delirium hipoactivo NO se recomienda utilización de
En fases iniciales es frecuente el uso de antidepresivos.
antipsicóticos, ni benzodiacepinas.

Las benzodiacepinas deben evitarse pues potencian la confu-

sión y la depresión respiratoria (son únicamente de elección en
el delirium por abstinencia alcohólica).

67
 Manual ENARM · Psiquiatría

EVOLUCIÓN CLÍNICA E HISTORIA PSEUDODEMENCIA DEMENCIA

EDAD Cualquiera >50

INICIO Rápido (semanas) Lento (meses-años)

EVOLUCIÓN Rápida Lentamente progresiva

CONSULTA A UN MÉDICO Precozmente Tardíamente

HISTORIA FAMILIAR Antecedentes psiquiátricos

QUEJAS Y EMOTIVIDAD
PÉRDIDAS COGNITIVAS Se queja de ellas No se queja

DÉFICITS Los exagera Los oculta

ESFUERZO Escaso Intenso

SENTIMIENTOS Preocupación, sufrimiento Desinterés

AFECTIVIDAD Se queja de tristeza Lábil

HABILIDADES SOCIALES Retracción social, se pierden Mantenidas

CONGRUENCIA CONDUCTA / GRAVEDAD No Sí

EXACERBACIÓN NOCTURNA No Sí

CAPACIDADES MENTALES / COGNITIVAS

ATENCIÓN Conservada Alterada

CONCENTRACIÓN Conservada Alterada

PÉRDIDA DE MEMORIA Reciente y remota Reciente

LAGUNAS DE MEMORIA Sí No

RESPUESTAS TÍPICAS A PREGUNTAS “No lo sé” Equivocadas

TESTS DE DIFICULTAD SIMILAR Puntuación incongruente Puntuación incongruente

TEST DE PRIVACIÓN DEL SUEÑO Mejoría Empeoramiento

Tabla 3. Diagnóstico diferencial entre demencia y pseudodemencia depresiva.

68
 Tema 12
Trastornos del sueño

12.1. Sueño normal Los trastornos del sueño se dividen en:

- Disomnias.
Durante el sueño normal se producen una serie de cambios a Trastornos psicógenos que afectan la cantidad, calidad o
nivel del SNC, de la secreción hormonal y de la regulación de duración del sueño. Insomnio, hipersomnia y trastornos del
la temperatura corporal. El ciclo del sueño se divide en cinco ciclo sueño-vigilia.
fases. - Parasomnias.
Trastornos episódicos durante el sueño, más habituales en la
El sueño NO-REM se considera el sueño reparador. La mayoría
infancia, como sonambulismo, terrores nocturnos y pesadillas.
de funciones fisiológicas son marcadamente más bajas que
durante la vigilia, y en sus fases (I, II, III, IV) la actividad ence-
falográfica es de ondas cada vez más lentas. En la fase REM (Ver tabla 1)
se recupera el ritmo encefalográfico ya muy similar a la vigilia,
se producen los ensueños y se prepara al SNC para despertar.
La duración total de un ciclo de sueño es de unos 90 a 100 C3-A1
minutos. En la primera mitad de la noche predomina el sueño C4-A2
de ondas lentas (fases III y IV), con fases REM escasas y muy C1-A1
breves (<10 minutos). En la segunda mitad de la noche se EMG Barbilla
acortan las fases lentas y se alarga el tiempo REM (fases más EOG Hor.
numerosas y largas: 15-40 minutos) progresivamente hasta
EOG Vert.
llegar al despertar.
Código
El ritmo del sueño varía con la edad. El recién nacido duerme de tiempo
hasta 20 horas al día, con una proporción de REM de hasta
el 50 %. Al avanzar la infancia disminuye el tiempo REM y se Figura 1. Registro del sueño.
establece la estructura de primera y segunda mitad de noche
característica del sueño adulto.
En los ancianos disminuye el porcentaje de sueño profundo a 12.2. Disomnias
favor del superficial. Disminuye el tiempo de sueño nocturno,
pero aparecen pequeñas siestas durante el día, con un tiempo
total de sueño parecido al del adulto. Insomnio
La instauración más rápida del sueño REM (disminución del Es un problema extraordinariamente común, más frecuente en
tiempo de latencia REM) es característica de: adultos y en ancianos, en mujeres y en pacientes psiquiátricos.
- Depresión endógena. Se presenta en hasta un tercio de la población general.
- Narcolepsia. El insomnio se asocia a numerosas enfermedades médicas y
- Trastornos del ritmo circadiano. psiquiátricas.

EEG ACTIVIDAD MUSCULAR TRASTORNOS ASOCIADOS

Bajo voltaje, actividad α con fre- Alta actividad tónica Narcolepsia+

VIGILIA
cuencia mixta con los ojos cerrados y movimientos voluntarios (intrusión actividad REM)

Bajo voltaje
FASE I Actividad tónica baja
Ondas vértice

Bajo voltaje
FASE II Actividad tónica baja Bruxismo
Complejo K, husos del sueño

1. Terrores nocturnos
FASE III 2. Sonambulismo
Ondas lentas (δ) Actividad tónica baja
3. En la depresión mayor:
FASE IV se reducen estas fases

1. Pesadillas
Bajo voltaje, frecuencia mixta 2. Trastorno de conducta del
REM (como en la vigilia) Atonía tónica sueño REM
Ondas en dientes de sierra 3. En la depresión mayor:
se acorta la latencia REM

Tabla 1. Fisiología de sueño.

69
 Manual ENARM · Psiquiatría

Según su presentación puede ser: Tratamiento

- Insomnio de conciliación. - Derivados anfetamínicos, para impedir hipersomnia.
Cuando el sujeto tarda en empezar a dormir. Frecuente en Metilfenidato, pemolina.
trastornos de ansiedad. - Antidepresivos tricíclicos, para disminuir el sueño REM.
- Insomnio de mantenimiento o sueño fragmentado. - Modafinilo, agonista Alfa-1, se utiliza como tratamiento
Frecuentes despertares durante la noche tras los que cuesta específico por su acción tanto en la hipersomnia como en el
mantener el sueño. sueño REM.
- Insomnio terminal, con despertar precoz.
Propio de la depresión endógena. Síndrome de Kleine-Levin
Hipersomnia que se da en varones adolescentes de causa
Tratamiento desconocida.
Si es un problema de breve duración o relacionado con cir- Ciclos de días de duración que asocian la presencia de hiper-
cunstancias concretas, medidas higiénicas, que mejoren somnia diurna, hiperfagia, hipersexualidad y trastornos de
el entorno donde se duerme y dirigidas a normalizar el ciclo conducta. Son autolimitados y recurrentes. Puede haber alu-
sueño-vigilia. Pueden darse en periodos breves, benzodiace- cinaciones.
pinas de vida media corta.
Se ha usado el litio como tratamiento.
Si se trata de un problema prolongado, lo adecuado es tratar
la causa: depresión, enfermedades respiratorias,... En todos los
casos se asociarán medidas higiénicas. Las benzodiacepinas e
12.3. Parasomnias
hipnóticos no están aconsejados a largo plazo.

Narcolepsia (síndrome de Gellineau o narcolepsia-cataplejía) Sonambulismo

Es una hipersomnia. Parasomnia del sueño profundo (fases 3 y 4); se asocia a terror
nocturno o enuresis.
Se caracteriza por la presencia de actividad motora coordina-
Clínica da durante el sueño. El sujeto camina sin tener contacto con
Los síntomas son la manifestación de intrusiones bruscas de el ambiente. Puede hablar durante el sueño (somniloquios).
sueño REM que no se precede de otras fases. Aunque no reviste gravedad por sí, existe el riesgo de caídas
Se describen cuatro síntomas característicos: y accidentes.
1. Accesos de sueño irresistible durante el día, de breve Es frecuente en la infancia. Más frecuente en varones. Se inicia
duración. entre los 6 y 12 años.
A veces se desencadenan con la risa. La resolución suele ser espontánea antes de los 20 años.
2. Cataplejía. Pueden darse benzodiacepinas, que actúan reduciendo las
Pérdida súbita del tono muscular, que puede ser parcial fases de sueño profundo.
(p. ej., en maxilares) o generalizada, ocasionando caída al
suelo. Respeta musculatura respiratoria y extraocular.
3. Parálisis del sueño. Pesadillas
Imposibilidad de movimiento voluntario de breve duración Ensueños desagradables o angustiosos, sin presentar síntomas
que aparece al despertar o más raramente al dormirse. vegetativos ni estupor (diferencia con el terror nocturno).
4. Alucinaciones al despertar (hipnopómpicas) o al dormirse El sujeto sí recuerda el contenido al despertar.
(hipnagógicas).
Más frecuentes en el último tercio de la noche, siendo una
Más frecuentemente visuales.
parasomnia del sueño REM.
Muy frecuentes en niños. Se asocian a trastornos de ansiedad
Suele haber mala calidad de sueño nocturno y una historia
(trastorno por estrés postraumático) y afectivos en los adultos.
previa de problemas de sueño de años de evolución.
Si son muy persistentes pueden darse antidepresivos tricíclicos,
que disminuyen el sueño REM.
Epidemiología
La forma completa de la enfermedad es muy rara (0,02 a 0,05
% en raza blanca). Terrores nocturnos
La prevalencia es similar para mujeres que para hombres. Consiste en un episodio brusco de agitación, típicamente ini-
ciado con un grito, con intensa angustia y clínica vegetativa:
Se da con mayor frecuencia en personas jóvenes (menores de sudación, taquicardia, taquipnea.
30 años), en ocasiones secundario a una situación estresante.
El sujeto, al que cuesta despertar, no recuerda nada cuando
le despiertan. Más habitual en el primer tercio de la noche (pre-
Etiología dominio de fases de sueño profundo). No suelen darse varios
Se relaciona con factores genéticos, asociándose a HLA DR2, al episodios en la misma noche.
menos entre población caucásica. Suelen remitir espontáneamente durante la adolescencia.
Prevalencia: más frecuente en niños.
Diagnóstico En adultos –y no en niños– pueden asociarse a periodos de
Se efectúa por la clínica, el análisis de HLA y la prueba de laten- ansiedad y estrés.
cias múltiples durante el sueño (polisomnografía). Pueden darse benzodiacepinas.

70
 Tema 12 · Trastornos del sueño

TERRORES
PESADILLAS NOCTURNOS
MOMENTO DE Al final (sueño REM) Al principio (sueño δ)
LA NOCHE

Desorientado, confu-
Orientado y alerta,
AL DESPERTARSE so, agitado, activa-
miedo
ción neurovegetativa

RECUERDA EL Sí No
SUEÑO

VUELVE A CON- Difícilmente (miedo) Fácilmente

CILIAR EL SUEÑO Figura 2. Paciente con bruxismo y férula de mordida inferior.

Acontecimientos Periodos de
FACTORES vitales (estrés ansiedad y estrés Bruxismo
DE RIESGO postraumático) Fiebre Se da en la fase II. Rechinar de dientes con roce mandibular,
ocasiona desgaste dental y posibles fracturas dentarias y dolor.
TRATAMIENTO Tricíclicos BZD Se da en adultos.
Tratamiento con férulas maxilares que impiden el roce de las
Tabla 2. Características diferenciales entre las pesadillas y los terrores nocturnos. arcadas dentarias.

71
 Tema 13
Trastornos de la personalidad
Los trastornos de la personalidad se caracterizan por ser formas Trastorno esquizotípico de personalidad
de comportamiento duraderas y profundamente arraigadas Se caracteriza por dificultades en la relación social –el sujeto
en el enfermo, que se manifiestan de manera inflexible como quiere relacionarse, pero no consigue hacerlo de forma eficaz–
modalidades estables de respuesta frente a un amplio grupo asociado a rasgos próximos a los de las psicosis: tendencia
de situaciones sociales y personales. Representan desviaciones a las ideas de referencia, creencias raras o pensamiento mági-
extremas relacionadas con los individuos normales respecto a co, experiencias perceptivas inhabituales (ilusiones), pensa-
la forma en que piensan, sienten y sobre todo, se relacionan miento y lenguajes raros, suspicacia paranoide.
con los demás. En alguno de estos trastornos (esquizotípico,
esquizoide, límite, paranoide) es posible encontrar sintomato- Son en general sujetos excéntricos, peculiares, desconfiados,
logía alucinatoria. con gusto por temas esotéricos o sobrenaturales, con dificul-
tades para establecer y mantener relaciones. Pueden parecer
Los rasgos de personalidad son variantes de la normalidad y tímidos o torpes.
que por tanto no tienen por qué conducir hacia el desarrollo
de un trastorno de la personalidad. Cuando los rasgos de la La prevalencia general es del 3 %.
personalidad son rígidos e inadaptados y provocan deterioro Está muy próximo a la esquizofrenia. En el DSM-5 y el CIE-10
funcional o malestar subjetivo, se puede también diagnosticar no se engloba entre los trastornos de personalidad sino entre
de un trastorno de la personalidad. Los trastornos de perso- los trastornos psicóticos.
nalidad no deben diagnosticarse nunca antes de los 18 años
(se considera que hasta esa edad no se ha formado aún la
personalidad permanente), a excepción del trastorno antisocial 13.2. Trastornos de la personalidad grupo B
o disocial, que se puede diagnosticar a partir de los 14 años de
edad. Los estudios de agregación genética han corroborado la
existencia de una gran concordancia entre gemelos monocigó- Sujetos inestables e inmaduros, conflictivos, sociables. Se
ticos en algunos de estos trastornos. encuentran cerca de los trastornos afectivos, los de abuso de
sustancias y los somatomorfos.
La personalidad se confunde con dos términos relacionados
con ella: el temperamento y el carácter. El carácter se refiere
a las características adquiridas durante nuestro crecimiento, y Trastorno antisocial de personalidad
el temperamento depende de la disposición biológica hacia Llamado también psicopatía, sociopatía o trastorno disocial.
ciertos comportamientos. Existen varias clasificaciones, pero
Incapacidad de adaptarse a normas, conductas de rebelión,
la más usada es la DSM-5, que distingue:
violencia y delincuencia. Escasa respuesta al castigo. Tendencia
a comportamientos de riesgo, irresponsabilidad e impulsividad.
Incapacidad para sentir culpa o remordimientos, relaciones
13.1. Trastornos de la personalidad grupo A marcadas por el deseo de explotación de los demás con men-
tiras, estafas y frialdad afectiva, sin empatía hacia los demás.
Sujetos extraños, excéntricos, tienden a aislarse. Existe agre- La mentira, las faltas injustificadas a clase, la huida del hogar,
gación genética y características clínicas compartidas con las los robos, las riñas, el abuso de sustancias y la participación
psicosis. Más frecuentes en hombres que en mujeres. en actividades ilegales son experiencias habituales desde la
infancia. Este trastorno puede diagnosticarse desde los catorce
años. Es muy frecuente la comorbilidad con el abuso de sus-
Trastorno paranoide de personalidad tancias y en menor grado con trastornos somatomorfos, de
Sujetos desconfiados, suspicaces, siempre dispuestos a inter- ansiedad y afectivos.
pretar las relaciones en clave de perjuicio o como agresiones. Es más frecuente en hombres (3 %) que en mujeres (1 %).
Hipersensibles a agravios, rencorosos, posesivos. A menudo Muy frecuente entre poblaciones reclusas.
sienten su entorno como plagado de “conspiraciones” sin
fundamento. Sospecha recurrente de infidelidad de la pareja. Mayor prevalencia en medio urbano y estrato socioeconómico
bajo.
Es más frecuente en varones. La prevalencia general es del 0,5
al 2,5 %. Puede preceder a un trastorno de ideas delirantes
(paranoia). Trastorno límite o borderline de personalidad
Lo fundamental es la inestabilidad, especialmente afectiva
Trastorno esquizoide de personalidad y también en las relaciones, con cambios rápidos y extremos
entre la idealización y la devaluación, el amor entusiasta y el
Son sujetos aislados socialmente, sin interés alguno por odio, la euforia y la ira.
establecer contacto con los demás. Se sienten ajenos a las otras
personas. Son incapaces de gozar y también de sufrir. Prefieren Distorsionan sus relaciones porque consideran a las personas
las actividades solitarias y son emocionalmente fríos e indife- excesivamente buenas o absolutamente malas.
rentes. Les cuesta entender a los demás y establecer relaciones. El sesgo doloroso de estos pacientes se refleja en repetidos
Se relaciona genética y clínicamente con la esquizofrenia. Es actos autodestructivos (se pueden cortar las venas y automuti-
muy infrecuente. larse para obtener ayuda, expresar ira o insensibilizarse).

72
 Tema 13 · Trastornos de la personalidad

Su autoimagen es variable. Su estado de ánimo puede cambiar de ser rechazados o ridiculizados. Tienen baja autoestima.
bruscamente. Puede haber episodios psicóticos breves. Son Evitan cualquier situación que implique riesgo.
impulsivos y tienden a los gestos suicidas, a las autoagresiones Se relaciona con la fobia social. La prevalencia general es del
y a trastornos por abuso de sustancias. Se considera indicación 0,5-1 %. No hay diferencias de género.
de ingreso psiquiátrico las crisis con repercusión grave en la
vida o en el entorno del paciente, con peligro para sí mismo
(impulsividad, gestos suicidas) o para su entorno. Trastorno dependiente de la personalidad
Las hipótesis sobre su génesis dan importancia a la existencia Sujetos sumisos, muy inseguros, que buscan la adhesión a
de antecedentes de trauma infantil. Presenta también impor- una figura en la que delegan la capacidad de decisión y las
tante comorbilidad con el trastorno de estrés postraumático. responsabilidades y en la que se refugian. Muy ansiosos en
Existen importantes hallazgos biológicos como alteraciones situaciones que impliquen compromiso social. Dificultades en
del eje hipotalamohipofisario adrenal, disminución de la MAO el autocuidado, la autonomía personal y el trabajo. Se relacio-
plaquetaria y disminución de la 5-HIIA. na con el trastorno de ansiedad por separación de la infancia.
Aunque se ha diagnosticado más en mujeres no parece haber
La prevalencia general es del 2 %. Las manifestaciones más diferencias de género.
llamativas tienden a disminuir con la edad, mejorando el fun-
cionamiento general.
Trastorno obsesivo o anacástico de personalidad
Trastorno histriónico de personalidad Sujetos perfeccionistas, preocupados por el orden y la meti-
culosidad, inflexibles, tercos, poco espontáneos, muy respe-
Personas que necesitan ser el centro de atención, con expre- tuosos de las normas y puntillosos. Les cuesta desprenderse
sión dramática, teatrales y con actitudes de seducción, muy de sus objetos y son avaros. Muy volcados al trabajo, aunque
erotizadas y muy pendientes de su aspecto físico. Buscan la pueden ser lentos por su perfeccionismo, les cuesta delegar
aprobación de los demás y son muy influenciables. Sus relacio- tareas. Se relaciona con el trastorno obsesivo-compulsivo. La
nes son superficiales y buscan manipular a los otros para obte- prevalencia general es del 1 %. En hombres es el doble que
ner su aplauso. Aunque se ha diagnosticado más en mujeres, en mujeres.
no está claro que haya diferencia de género.
La prevalencia general es del 2-3 %.
13.4. Tratamiento de los trastornos de personalidad
Trastorno narcisista de la personalidad
Sujetos egoístas, muy pendientes de la admiración de los Los tres tipos principales de tratamiento psiquiátrico para los
demás, incapaces de empatía y de comprender o respetar trastornos de la personalidad son: psicoterapias, socioterapias
los sentimientos e ideas del otro. Tienden a una autoimagen y farmacoterapias.
grandiosa, son pretenciosos y soberbios. A menudo envidiosos Si bien la psicoterapia sigue siendo el pilar del tratamiento de
de los éxitos ajenos. los trastornos de la personalidad, se exploran usos de psicofár-
La prevalencia general es menor del 1 %. Mucho más frecuen- macos a medida que se identifican las dimensiones biológicas
te en hombres. de la psicopatología de la personalidad.

13.3. Trastornos de la personalidad grupo C GRUPO A GRUPO B GRUPO C

(RAROS, (INESTABLES (ANSIOSOS,
EXTRAÑOS) EMOCIONALES) TEMEROSOS)
Sujetos tímidos, inseguros, tendentes a la pasividad. Se relacio-
nan con los trastornos de ansiedad. Paranoide Antisocial Evitativo
Esquizoide Límite (borderline) Dependiente
Esquizotípico Histriónico Obsesivo
Trastorno evitativo de la personalidad Narcisista
Su característica fundamental es la inhibición social. Desean
establecer relaciones pero se sienten inseguros y temerosos Tabla 1. Trastornos de la personalidad.

Pregunta ENARM
22. Mujer de 28 que acude al psiquiatra ante la sos-
pecha de trastorno bipolar. Se queja de cambios
en el estado de ánimo y menciona una constante
de relaciones interpersonales inestables. ¿Cuál es
un diagnóstico diferencial obligado?

A. Trastorno límite de personalidad.

B. Trastorno depresivo mayor.
C. Trastorno de ansiedad generalizada.
D. Personalidad histriónica.

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73
 Tema 14
Trastornos de la infancia y adolescencia

14.1. Retraso mental Tratamiento

- Fundamentalmente de rehabilitación y psicoeducativo.
Síndrome de causas muy variadas, caracterizado por dismi- - Si hay agitación, de elección antipsicóticos.
nución de la capacidad intelectual global que es causa de un - Pueden usarse antidepresivos en trastornos del estado de
déficit en el aprendizaje, familiar, social y laboral de un sujeto. ánimo, en retrasos leves y moderados.
Empieza antes de los 18 años.
14.2. Trastornos del espectro autista
Etiología
- Muy variada.
- Lo más frecuente es que sea desconocida. Recuerda que...
- Alteraciones embrionarias (cromosomopatías, tóxicos o infec- En el DSM-5 el autismo, el síndrome de Asperger, el síndrome
ción congénita). de Rett y el trastorno desintegrativo infantil quedan englobados
- Trastornos del desarrollo. bajo la categoría diagnóstica “trastornos del espectro
Autismo, trastorno de Rett. autista”, y no se hace diferencias entre ellos.
- Alteraciones perinatales.
- Enfermedades hereditarias.
Síndrome del cromosoma X frágil, errores congénitos del
metabolismo. Las características principales de estos trastornos son el
- Enfermedades infantiles. deterioro persistente de la comunicación social recíproca y
Meningitis, encefalitis, traumatismos… la interacción social, y la presencia de patrones de conducta,
intereses o actividades restrictivos y repetitivos. Estos síntomas
están presentes desde la primera infancia y limitan o impiden
Clínica el funcionamiento cotidiano.
Los pacientes con RM presentan pobreza de lenguaje, pensamien- Entre los deterioros de la comunicación aparecen deficiencias
to, abstracción, autocuidado, interacción social, aprendizaje, etc. lingüísticas que van desde la ausencia total de lenguaje hasta la
Pueden presentar con frecuencia trastornos de conducta y poca comprensión, ecolalia, leguaje poco natural o muy literal.
agresividad. Entre las deficiencias no verbales destacan la falta de contacto
De forma comórbida pueden asociarse trastornos del estado ocular, y disminución o alteración de los gestos, orientación
de ánimo, trastornos con déficit de atención e hiperactividad corporal y entonación de la voz.
y estereotipias (repetición constante de movimientos y gestos). También aparecen deficiencias en la reciprocidad emocional
Los trastornos del humor se expresan a menudo como irritabi- (la capacidad para interactuar y compartir emociones y sen-
lidad y agitación. timientos), evidentes desde muy temprano. En cuanto a las
relaciones sociales, es frecuente que los niños no presenten
juegos e imaginación compartidos, o que se ciñan a las reglas
Diagnóstico
de forma inflexible. En los adultos, es frecuente la dificultad
Diversos test miden la capacidad intelectual. El más usado es el para entender qué comportamientos son apropiados para cada
WAIS (escala de Weschler). situación o los diferentes usos del lenguaje (ironía, bromas...).
Todos traducen un valor numérico conocido como CI o En cuanto a las conductas repetitivas, se incluyen las estereo-
Coeficiente Intelectual. Según el CI se distinguen varias cate- tipias (repetición reiterada de un acto que carece de finalidad:
gorías de retraso mental: aleteo de manos, movimientos de balanceo…), uso repetitivo
de objetos (girar monedas, alinear juguetes) y la inflexibilidad
de rutinas o patrones restringidos de comportamiento acom-
pañados de resistencia a los cambios. También es frecuente
CATEGORÍAS DE RETRASO MENTAL
una restricción en los intereses, que además tienden a ser
50-70: RM leve anormales en su intensidad o foco.
Sujetos capaces de autocuidado y de aprendizaje en niveles poco Aunque el grado de afectación es muy variado, es frecuente
avanzados. cierto retraso mental, aunque algunos sujetos desarrollan
35-50: RM moderado hipertrofia de alguna capacidad concreta: dibujo, música,
Sujetos con graves defectos de aprendizaje, aunque pueden recibir memoria, matemáticas...
formación muy básica. Necesitan ayuda en tareas de autocuidado
Son más frecuentes en niños que en niñas.
aunque pueden llevar a cabo por sí mismos la mayoría.
20-35: RM grave El tratamiento está básicamente dirigido a la educación y es
Grave déficit de aprendizaje, limitado a pocas habilidades básicas. fundamental la intervención temprana. El uso de fármacos es
Déficit severo en autocuidado. solo sintomático, y es rara la utilización de fármacos antipsicó-
<20: RM profundo ticos para manejar los problemas de conducta.
Escasísima o nula capacidad de aprendizaje. Dependencia comple-
ta de terceras personas para cualquier cuidado.

Tabla 1. Categorías de retraso mental.

74
 Tema 14 · Trastornos de la infancia y adolescencia

14.3. Trastorno por déficit de atención Tratamiento (importante)

e hiperactividad (TDAH) Fármacos: de elección el metilfenidato, derivado anfetamí-
nico. Las anfetaminas y sus derivados son psicoestimulantes
simpaticomiméticos. Sus efectos secundarios principales son
Clínica cardiovasculares, por lo que antes de comenzar tratamiento se
Se inicia antes de los 7 años de edad. debe realizar exploración física y medición de TA y FC. Además,
Se caracteriza por una serie de alteraciones en el comporta- administrados crónicamente pueden producir un retraso en el
miento infantil. crecimiento, por lo que es necesario registrar el peso y la talla
Los síntomas se agrupan en tres clases: al iniciar el tratamiento y realizar un seguimiento regular.
1. Defecto de atención. Como alternativa al metilfenidato (segunda elección), se utili-
El niño no se concentra, le cuesta escuchar durante algún zan fármacos no estimulantes, como la atomoxetina (que tiene
tiempo, se distrae, pierde objetos, no acaba sus tareas. una acción noradrenérgica) y la guanfacina, que se encuentra
2. Hiperactividad. en fase de pre-comercialización en España.
Tienden a moverse continuamente, correr y saltar, les cuesta Antiguamente se aceptaba el uso de antidepresivos tricíclicos
sin embargo aceptar la disciplina y organización deportivas. en el tratamiento, pero hoy en día no se utilizan.
3. Impulsividad. Los sedantes y tranquilizantes están contraindicados.
Actúan de forma apresurada, atropellándose, contestan sin
Los antipsicóticos pueden ser eficaces en aquellos casos en los
dejar terminar la pregunta, actúan sin pensar, de manera a
que predominan las alteraciones de conducta.
veces peligrosa, sin asumir riesgos. Son a menudo agresivos
con sus compañeros. En todos los casos debe utilizarse la psicoterapia cognitivo-
conductual, con técnicas de reeducación.
Recuerda que...
El TDAH se puede diagnosticar también en el adulto, en el que 14.4. Trastornos de la eliminación
se deben explorar antecedentes psiquiátricos personales y
familiares del trastorno, así como la existencia de tics, trastorno
por consumo de alcohol u otras sustancias, o conductas/rasgos Enuresis
antisociales. Déficit de aprendizaje de control del esfínter urinario.
Sólo se diagnostica a partir de los 5 años.

Etiología
- Agregación familiar, con mayor concordancia en gemelos
monocigóticos.
- Causas orgánicas, como defectos en esfínter, uretra, etc.
- Trastornos de ansiedad, reacciones de estrés o trastornos del
humor en los niños pueden cursar con enuresis.

Clínica
- Enuresis primaria.
Nunca se ha conseguido un control efectivo del esfínter.
- Enuresis secundaria.
Figura 1. Trastorno por déficit de atención e hiperactividad. Ha existido al menos 1 año de control antes del trastorno.

Ambas pueden ser nocturnas (mucho más frecuentes) o diur-

Epidemiología nas, que aparecen más como problemas de urgencia miccional.
Se trata de un trastorno del desarrollo muy prevalente. Es
mucho más frecuente en varones (10:1). Tratamiento
Es frecuente la desaparición espontánea.
Etiología El aprendizaje basado en el condicionamiento (despertadores
- Agregación familiar. con alarma, cuando hay pérdida nocturna) y en el refuerzo
- Mayor frecuencia de alcoholismo y trastorno antisocial en positivo es eficaz.
padres. Pueden usarse en periodos cortos antidepresivos tricíclicos
- Disfunciones cerebrales mínimas, de posible origen perinatal. (por su efecto anticolinérgico) o desmopresina (DDVAP)
Existe hipofunción en la transmisión dopaminérgica, sobre intranasal.
todo frontal-talámica.

Encopresis
Evolución
Déficit de aprendizaje de control del esfínter anal.
Es variada, puede remitir espontáneamente a lo largo de años,
o bien llegar a desarrollar en la edad juvenil un trastorno anti- Solo se diagnostica a partir de los 4 años de edad.
social de personalidad y trastornos por abuso de sustancias.
Conlleva un grado alto de fracaso escolar.

75
 Manual ENARM · Psiquiatría

Clínica Suele iniciarse con tics faciales, orales o mandibulares a los

- Encopresis retentiva. 6-7 años de edad como tics motores simples, posteriormente
Asociada a estreñimiento, se producen pérdidas fecales por desarrollan tics motores complejos. Los tics vocales simples
rebosamiento. Suele haber causas orgánicas. (carraspeo, suspiros) comienzan alrededor de los 8-9 años, y la
- Encopresis no retentiva. coprolalia suele aparecer en la adolescencia.
Más frecuente. Puede darse solo en situaciones de estrés impor- El resistir el impulso del tic cuesta un gran esfuerzo y causa a
tante o bien de forma continua, más a menudo nocturna. veces un aumento de los mismos.
La comorbilidad es frecuente con TDAH (50 %) y TOC (40 %).
Tratamiento Tienden a cronificarse aunque los síntomas se atenúan con el
Los tratamientos educativos y dirigidos a disminuir el estrés crecimiento.
son eficaces. El 50 % tiene secuelas sociales y fracaso escolar.

Epidemiología
Varones 3:1. Inicio antes de los 18 años.

Etiología
Genética (autosómico dominante).
Hiperfunción dopaminérgica.

Tratamiento
Figura 2. Dispositivo de alarma. - Fármacos.
• De elección, antipsicóticos.
• Antidepresivos tricíclicos e ISRS si hay comorbilidad con
TOC.
14.5. Trastornos de tics
- Técnicas psicoterapéuticas de modificación de conducta.

Trastorno de Gilles de la Tourette

Clínica
14.6. Trastornos de ansiedad infantiles
- Tics motores.
Simples o complejos. Trastorno de ansiedad por separación
- Tics verbales (repetir determinadas palabras) o bucofona- Se calcula que la prevalencia aproximada del trastorno en
torios (toses, gruñidos). niños y adolescentes jóvenes es del 5 %. Este trastorno es más
Los tics bucofonatorios se han considerado patognomónicos frecuente en niños pequeños que en adolescentes e incide en
de este trastorno, pero no es así, dado que existe dentro de ambos sexos por igual. Se puede iniciar a la edad preescolar
la clasificación DSM-5 un trastorno por tics motores o vocales aunque suele hacerlo entre los 7 y 8 años de edad.
crónicos, que presenta dichos tics sin el resto de característi-
cas del síndrome de Gilles de la Tourette. Clínica de angustia y ansiedad cuando se produce la separa-
- Coprolalia. ción del niño de las figuras familiares, especialmente la madre.
Emisión brusca de palabras soeces. Pueden experimentar una preocupación exagerada por la
pérdida de las figuras de apego y por la posibilidad de que un
suceso adverso pueda provocar la separación de una de las
principales figuras de apego, por lo cual pueden desarrollar
reticencia a ir a la escuela o a cualquier sitio por temor a la
separación.
En la edad adulta puede desarrollar un trastorno de personali-
dad por dependencia y evitación.
El tratamiento se realiza con psicoterapia que implica a madre
e hijo.

Mutismo selectivo
Rechazo a hablar con personas que no sean familiares al niño.
En la edad adulta puede desarrollar fobia social.
Figura 3. Trastorno de Gilles de la Tourette.

76
 Tema 14 · Trastornos de la infancia y adolescencia

Pregunta ENARM Pregunta ENARM

23. Acude a consulta un niño de 7 años, previamente 25. Es un fármaco que se puede emplear para el tra-
sano debido a problemas escolares. A decir de la tamiento de la enuresis:
madre, los profesores se quejan con frecuencia
ya que el niño no termina sus tareas escolares A. Haloperidol.
y cuando las termina están llenas de errores por B. Paroxetina.
descuido. En el salón se levanta de la silla duran- C. Desmopresina.
te la clase e interrumpe a sus compañeros. Al D. Bupropion.
hacerse una pregunta al salón levanta la mano
apresuradamente para contestarla y usualmente
habla fuera de su turno. Requiere el apoyo fami-
liar para terminar con la tarea por las noches y
requiere de reorientación constante. Cuenta con
el antecedente que sus padres están separados
y quien lo cuida es su abuela ya que su madre
trabaja, su padre nunca terminó la carrera. A la
exploración física encuentra que colabora al exa-
men, pero es muy inquieto y distraído resto de la
exploración sin alteraciones. De los siguientes, el
diagnóstico más probable es:

A. Trastorno oposicionista desafiante.

B. Trastorno específico del aprendizaje.
C. Trastorno por déficit de atención e hiperactividad.
D. Discapacidad intelectual.

Pregunta ENARM
24. Un niño de 3 años de edad es llevado a consul-
ta debido a que la madre sospecha un retraso
en el lenguaje. Antecedentes de haber nacido
a término por parto vaginal de madre de 32
años, G3, P2, embarazo normoevolutivo y con
peso de 3000 g al nacimiento. En cuanto a su
neurodesarrollo se refiere gateo a los 8 meses y
marcha a los 13. A la edad de 2 años no emitía
ninguna palabra y actualmente su vocabulario es
de 30 palabras, pero no hace frases. Además no
juega con sus hermanos mayores u otros niños,
prefiere jugar solo alineando objetos y cuando
se emociona realiza movimientos de aleteo o
aplaude estrepitosamente. A la exploración física
no hay dismorfias, alerta pero no hace contacto
ocular, no coopera con el examen y muestra poco
interés por los juguetes del consultorio. En motor
muestra solo una leve hipotonía difusa y el resto
de la exploración aparentemente es normal. De
los siguientes, el diagnóstico más probable es:

A. Síndrome de Landau-Kleffner.
B. Trastorno del espectro autista.
C. Trastorno de la comunicación.
D. Retraso global en el neurodesarrollo.

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77
 Valores normales en
Psiquiatría

CONCEPTO VALORES NORMALES

Duración Episodio Depresivo Mayor 2 semanas

Duración Episodio Maníaco 1 semana

Duración Distímia 2 años

Duración Hipomanía 4 días

Cociente GOT/GPT (alcoholismo) 2

Latencia efecto antidepresivo 4-6 semanas

Litemia mantenimiento 0,6-1,2 mEq/l

Litemia rango óptimo 0,8-1,2 mEq/l

Litemia fase aguda 1,0-1,5 mEq/l

Litemia ventana terapéutica 0,4-1,5 mEq/l

Litemia intoxicación potencialmente mortal 2,5 mEq/l

Tabla 1. Valores normales en Psiquiatría.

78
 BIBLIOGRAFÍA

- Kaplan and Sadock. Sinopsis de psiquiatría, 10.ª Edición. BJ Sadock, VA Sadock, JA Grebb, CS Pataki, N Sussman. Wolter Kluwer-
Lippincott Williams & Wilkins, 2009.
- VVAA. Manual del Residente de Psiquiatría, 1.ª Edición. Asociación Española de Neuropsiquiatría, Sociedad Española de
Psiquiatría y Sociedad Española de Psiquiatría Biológica. ENE Life, 2009.
- Introducción a la Psicopatología y la Psiquiatría, 7.ª Edición. J Vallejo. Masson, 2011.
- Tratado de Psiquiatría, 1.ª Edición. MG Gelder, JJ López-Ibor, N Andreasen. Ars Medica, 2003.
- Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales: (DSM-5®), 5.ª Edición. American Psychiatric Association,
Editorial Médica Panamericana, 2014.
- The American psychiatric publishing textbook of psychiatry, 6.ª Edición. Hales, Robert E. American Psychiatric Pub, 2008.
- Compendio de guías clínicas en psiquiatría Adultos, 1.ª Edición. FR De la Peña Olvera, APM Ediciones y Convenciones en
Psiquiatría, 2017.
- Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica:
• Prevención, detección y consejería en Adicciones para adolescentes y adultos en el primer nivel de atención SS-023-08.
• Diagnóstico y tratamiento del Consumo de Mariguana en adultos en primer y segundo nivel de atención SS-343-16.
• Prevención, diagnóstico y tratamiento del Delirium en el adulto mayor hospitalizado IMSS-465-11.
• Diagnóstico y tratamiento del trastorno depresivo en el adulto IMSS-161-209.

79
 RESPUESTAS ENARM

Tema 2. Trastornos psicóticos

1. RESPUESTA CORRECTA: A
Comentario: En los casos de esquizofrenia, se pueden observar trastornos en el lenguaje o em el curso del pensamiento. Las
alteraciones más frecuentes son: descarrilamiento (el discurso “pierde el hilo”), respuestas tangenciales (las respuestas guardan
relación sólo escasa con las preguntas), bloqueos del pensamiento o Incoherencia (desorganización en la estructura del lenguaje
que es incomprensible).

2. RESPUESTA CORRECTA: B
Comentario: La esquizofrenia es trastorno psicótico, crónico, que se caracteriza por alteraciones de la forma y contenido del
pensamiento, la afectividad, la conducta y el funcionamiento social y laboral del sujeto enfermo. La alteración debe ser durante
al menos seis meses con síntomas positivos como ideas delirantes y alucinaciones, además de que la edad de presentación en las
mujeres es entre los 25 a 35 años.

3. RESPUESTA CORRECTA: B
Comentario: En este medicamento, es necesario control con un electrocardiograma, por el alargamiento del segmento QT que se
puede presentar en los pacientes que lo toman.

4. RESPUESTA CORRECTA: A
Comentario: La clozapina pertenece al grupo de medicamentos antipsicóticos (APS) atípicos, o de 2ª generación, sin embargo,
cuenta con un riesgo del 1-2 % de generar agranulocitosis, por lo que se reserva para casos resistentes (en los que han fracasado
otros APS atípicos). De esta forma la alternativa es elegir el antipsicótico típico, haloperidol.

Tema 3. Trastornos del estado de ánimo

5. RESPUESTA CORRECTA: A
Comentario: El tratamiento fundamental para un trastorno bipolar son los estabilizantes del estado de ánimo, como son: sales
de litio, valproato, carbamazepina o lamotrigina (para prevención y tratamiento de la fase depresiva del trastorno bipolar) y otros
anticomiciales. Su uso es habitualmente crónico, planteándolos como un tratamiento continuado de por vida.

6. RESPUESTA CORRECTA: C
Comentario: El citalopram (su isómero escitalopram, de reciente comercialización) y sertralina, pertenecen al grupo de los anti-
depresivos Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina, son los que menor metabolismo hepático sufren, porque son de
elección en pacientes hepatópatas, con pluripatología y múltiples tratamientos farmacológicos (elevado uso en ancianos).

7. RESPUESTA CORRECTA: B
Comentario: El síntoma nuclear de la manía, como parte de un trastorno bipolar, es el humor eufórico o irritable de más de una
semana de duración, y se puede acompañar de: autoestima exagerada o grandiosidad. disminución de la necesidad de sueño, ver-
borrea, fuga de ideas, distraibilidad, y aumento de la actividad intencionada, lo que le genera una disfunción grave en la persona.

8. RESPUESTA CORRECTA: D
Comentario: el mecanismo de acción del bupropión es dopaminérgico y noradrenérgico, por lo que se considera en el grupo de
antidepresivos atípicos.

9. RESPUESTA CORRECTA: A
Comentario: En el episodio depresivo mayor (según CIE 10) o trastorno depresivo mayor (según DSM-5). Se requiere de una
duración de al menos 2 semanas, de un mínimo de cinco síntomas depresivos, con una intensidad suficiente para producir un
deterioro del funcionamiento global del paciente.

10. RESPUESTA CORRECTA: B

Comentario: El trastorno depresivo mayor tiene una mortalidad por suicidio del 15 %. Asimismo, un 15 % de las depresiones
mayores se acompañan de síntomas psicóticos (depresiones psicóticas o delirantes). El trastorno depresivo mayor aumenta signifi-
cativamente la morbilidad y mortalidad médica en mayores de 55 años, probablemente mediante un efecto de inmunodepresión.

11. RESPUESTA CORRECTA: A

Comentario: En el tratamiento con antidepresivos han de tenerse en cuenta dos factores: el primero es que la acción antidepresiva
tarda en alcanzarse entre 4-6 semanas; en segundo lugar, debe mantenerse el tratamiento, una vez alcanzada la respuesta, un
mínimo de 6-12 meses en todos los casos; si no se hace así, el riesgo de recaída es muy alto.

Tema 4. Trastornos de ansiedad

12. RESPUESTA CORRECTA: D
Comentario: En caso de intoxicación por benzodiacepinas, producen acción depresora del sistema nervioso central, con riesgo de
depresión respiratoria, el tratamiento de elección es un antagonista específico, el flumazenil.

80
Tema 5. Trastornos somatomorfos
13. RESPUESTA CORRECTA: A
Comentario: Son un grupo de trastornos que tienen en común presentarse como síntomas físicos que sugieren una enfermedad
médica, sin que sin embargo las pruebas complementarias, los hallazgos de la exploración y los mecanismos fisiopatológicos
apoyen la presencia de enfermedad física.

14. RESPUESTA CORRECTA: C

Comentario: Cursa con múltiples quejas sobre diversos síntomas físicos, empezando antes de los 30 años. La sucesión de sín-
tomas, casi siempre exclusivamente subjetivos, se prolonga durante años. El tratamiento se basa en la intervención de un solo
médico que evite realizar exploraciones innecesarias. Se usan antidepresivos o ansiolíticos según la comorbilidad.

Tema 9. Trastornos de la conducta alimentaria

15. RESPUESTA CORRECTA: A
Comentario: Dentro de los criterios clínicos para la bulimia nerviosa se encuentran: 1. Presencia de atracones al menos una vez
por semana durante tres meses. 2. Conductas compensatorias inapropiadas dirigidas a no ganar peso, como los son: vómitos,
uso excesivo de laxantes, diuréticos, enemas u otros fármacos, ejercicio excesivo y ayuno. Y 3. Autoevaluación personal exagera-
damente influida por el peso y silueta corporales.

16. RESPUESTA CORRECTA: B

Comentario: El cuadro clínico de esta paciente sugiere el diagnóstico de anorexia nerviosa. Sus criterios son: 1. Rechazo a man-
tener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal. El IMC es inferior a 17,5. 2. Miedo intenso a ganar peso o
a convertirse en obeso, acompañado de comportamientos dirigidos a la pérdida de peso, estando incluso por debajo del peso
normal. 3. Alteración de la percepción del peso y silueta corporales, con negación del peligro que comporta el bajo peso corporal.
La autoestima depende de forma central del peso y el aspecto percibidos. En el caso de la bulimia suelen tener mayor consciencia
de enfermedad, el peso suele mantenerse normal o alto y no suele haber amenorrea, hay mayor comorbilidad con trastornos
afectivos, abuso de sustancias y trastornos de personalidad que en la anorexia.

17. RESPUESTA CORRECTA: A

Comentario: En estas pacientes se han descrito una serie de complicaciones orgánicas, como trastornos hidroelectrolíticos (hipo-
cloremia, hipokalemia, deficiencia de magnesio, zinc y fósforo), por lo que pueden presentar alteraciones electrocardiográficas
(bradicardia, prolongación Q-T y otras arritmias).

18. RESPUESTA CORRECTA: D

Comentario: Entre los trastornos hormonales de pacientes con anorexia nerviosa, se encuentra la osteoporosis, principalmente en
situaciones de amenorrea prolongada. Otras alteraciones endocrinológicas incluyen aumento de cortisol y de GH, disminución de
hormonas tiroideas, descenso de estrógenos en mujeres y de testosterona en hombres y regresión del eje hipofisogonadal.

Tema 10. Trastornos por abuso de sustancias

19. RESPUESTA CORRECTA: D
Comentario: El delirium tremens se da en algunos casos de abstinencia alcohólica y supone un cuadro de importante gravedad.
Cursa con agitación, nivel de conciencia fluctuante, sudoración, taquicardia, hipertermia, alucinaciones –son muy características
las microzoopsias (animales de pequeño tamaño)– y riesgo de convulsiones.

20. RESPUESTA CORRECTA: D

Comentario: El mecanismo de acción de la cocaína es la inhibición de la recaptación de monoaminas, especialmente dopamina.
Las vías de administración son: inhalada en polvo (la más frecuente), fumada (“coca base” o crack, forma muy adictiva tras pocas
administraciones) e intravenosa (se usa sola o mezclada con heroína (speed-ball. Alta capacidad de adicción). Su vida media en
la forma intravenosa es de aproximadamente 60 minutos. La inhalada es algo más prolongada al actuar localmente como vaso-
constrictor nasal, prolongando el tiempo de absorción.

21. RESPUESTA CORRECTA: A

Comentario: En intoxicación por cocaína, el tratamiento inicial se basa en el control de constantes y reanimación en UCI (si es
necesario). Respecto al tratamiento sintomático, se indican benzodiacepinas (como diacepam) para el manejo de la ansiedad y
convulsiones, antipsicóticos para la agitación intensa y psicosis tóxica y propranolol para control de arrtimias.

Tema 13. Trastornos de la personalidad

22. RESPUESTA CORRECTA: C
Comentario: Lo fundamental del trastorno límite de la personalidad es la inestabilidad, especialmente afectiva y en las relaciones,
con cambios rápidos y extremos entre la idealización y la devaluación, el amor entusiasta y el odio, la euforia y la ira.

81
Tema 14. Trastornos de la infancia y adolescencia
23. RESPUESTA CORRECTA: C
Comentario: El trastorno por déficit de atención e hiperactividad, se caracteriza por una serie de alteraciones en el comportamien-
to infantil, estos se pueden agrupar en los siguientes:1. Defecto de atención en donde el niño no se concentra, le cuesta escuchar
durante algún tiempo, se distrae, pierde objetos, no acaba sus tareas. 2. Hiperactividad: Tienden a moverse continuamente, correr
y saltar, les cuesta sin embargo aceptar la disciplina y organización deportivas. Y por último pueden cursar con 3. Impulsividad,
actuando de forma apresurada.

24. RESPUESTA CORRECTA: B

Comentario: Las características principales de los trastornos del espectro autista son el deterioro persistente de la comunicación
social recíproca y la interacción social, y la presencia de patrones de conducta, intereses o actividades restrictivos y repetitivos.
Estos síntomas están presentes desde la primera infancia y limitan o impiden el funcionamiento cotidiano.

25. RESPUESTA CORRECTA: C

Comentario: Es frecuente la desaparición espontánea de la enuresis. El aprendizaje basado en el condicionamiento (despertadores
con alarma, cuando hay pérdida nocturna) y en el refuerzo positivo es eficaz. Pueden usarse en periodos cortos antidepresivos
tricíclicos (por su efecto anticolinérgico) o desmopresina (DDVAP) intranasal.

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