MANUAL ENARM

INFECCIOSAS Y MICROBIOLOGÍA
(edición 2022)

ISBN
978-84-18767-10-4

DEPÓSITO LEGAL
M-26695-MMXIX

ACADEMIA AMIR MÉXICO S. DE R. L. DE C. V.

[Link]
info@[Link]

DISEÑO Y MAQUETACIÓN
Iceberg Visual Diseño, S.L.N.E.

La protección de los derechos de autor se extiende tanto al contenido redaccional

de la publicación como al diseño, ilustraciones y fotografías de la misma, por lo
que queda prohibida su reproducción total o parcial sin el permiso del propietario
de los derechos de autor.

Este manual ha sido impreso con papel ecológico,

sostenible y libre de cloro, y ha sido certificado según los
estándares del FSC (Forest Stewardship Council) y del PEFC
(Programme for the Endorsement of Forest Certification).
 AUTORES

DIRECCIÓN LUIS GUILLERMO MORENO MADRIGAL EDUARDO FRANCO DÍEZ

EDITORIAL Dirección Académica AMIR México. H. U. Ramón y Cajal, Madrid.
JAIME CAMPOS PAVÓN AIDA SUÁREZ BARRIENTOS
H. U. 12 de Octubre, Madrid. Clínica Universidad de Navarra, Madrid.
BORJA RUIZ MATEOS
H. Infanta Cristina. Parla, Madrid y
H. Central de la Cruz Roja. Madrid.

AUTORES ADEVA ALFONSO, JORGE (1) ALONSO GARCÍA-POZUELO, JAVIER (52)

FRANCO DÍEZ, EDUARDO (7) AMARO GUTIÉRREZ, NÉSTOR (51)
PASCUAL MARTÍNEZ, ADRIANA (38) DURÁN PIÑA, ELIZABETH ANDREA (51)
RUIZ MATEOS, BORJA (42) RAMÍREZ HINOJOSA, JUAN PABLO (63)
SÁNCHEZ VADILLO, IRENE (4)

5
RELACIÓN GENERAL DE AUTORES
ESPAÑA
ADEVA ALFONSO, JORGE (1) GALLO SANTACRUZ, SARA (24) ORTIZ SALVADOR, JOSÉ MARÍA (15)
ALEDO-SERRANO, ÁNGEL (2) GANDÍA GONZÁLEZ, MARÍA LUISA (4) OTAOLA ARCA, HUGO (36)
ALONSO PEREIRO, ELENA (3) GARCÍA CARRERAS, ALEJANDRO (1) PADULLÉS CASTELLÓ, BERNAT (10)
ALONSO SANZ, JAVIER (4) GARCÍA SEBASTIÁN, CRISTINA (7) PANADÉS-DE OLIVEIRA, LUISA (13)
ÁLVAREZ ANDRÉS, EVA (5) GARCÍA-ESCRIBANO MARTÍN, FLORENCIO (13) PARRA DÍAZ, PAULA CAROLINA
AMMARI SÁNCHEZ-VILLANUEVA, FADI (6) GARROTE GARROTE, MARÍA (21) PASCUAL GUARDIA, SERGI (37)
AMORES LUQUE, MIGUEL CAYETANO (7) GIMÉNEZ VALLEJO, CARLOS (25) PASCUAL MARTÍNEZ, ADRIANA (38)
ANTÓN MARTIN, MARÍA DEL PILAR (8) GÓMEZ ROMERO, MARÍA (26) PÉREZ SÁNCHEZ, EZEQUIEL JESÚS (39)
ANTÓN SANTOS, JUAN MIGUEL (9) GÓMEZ SERRANO, MANUEL (13) PÉREZ TRIGO, SILVIA (12)
ARREO DEL VAL, VIVIANA (4) GÓMEZ-MAYORDOMO, VÍCTOR (13) PINILLA SANTOS, BERTA (40)
BALBACID DOMINGO, ENRIQUE J. (4) GÓMEZ-PORRO SÁNCHEZ, PABLO (22) PINTOS PASCUAL, ILDUARA (17)
BATALLER TORRALBA, ÁLEX (10) GONZÁLEZ ROCAFORT, ÁLVARO (4) PIRIS BORREGAS, SALVADOR (12)
BENAVENT NÚÑEZ, DIEGO (4) GREDILLA-ZUBIRÍA, ÍÑIGO (27) PLASENCIA RODRÍGUEZ, CHAMAIDA (4)
BENÍTEZ, LETICIA GUIJARRO VALTUEÑA, AINHOA (22) RAMIRO MILLÁN, PATRICIA (41)
BERNAL BELLO, DAVID (11) HERNÁNDEZ ONTORIA, MARÍA (12) RAMOS JIMÉNEZ, JAVIER (7)
BUZÓN MARTÍN, LUIS (1) HONRUBIA LÓPEZ, RAÚL (28) RODRÍGUEZ DOMÍNGUEZ, VÍCTOR (4)
CABRERA MARANTE, ÓSCAR (12) IBÁÑEZ-SANZ, GEMMA (29) RODRÍGUEZ-BATLLORI ARÁN, BEATRIZ (9)
CAMPOS PAVÓN, JAIME (12) LALUEZA BLANCO, ANTONIO (12) RODRÍGUEZ-MONSALVE, MARÍA (22)
CANO-VALDERRAMA, ÓSCAR (13) LÓPEZ-SERRANO, ALBERTO (30) RUIZ MATEOS, BORJA (42)
CARDOSO LÓPEZ, ISABEL (14) LOUREIRO AMIGO, JOSÉ (49) SÁNCHEZ VADILLO, IRENE (4)
CERVERA YGUAL, GUILLERMO (15) LOZANO GRANERO, CRISTINA (7) SESMA ROMERO, JULIO (43)
CÍVICO ORTEGA, JESÚS ANTONIO (16) LUENGO ALONSO, GONZALO (12) SEVILLA-RIBOTA, SERGIO (9)
COBREROS PÉREZ, ÁLVARO MAEZTU, MIKEL (31) SOUTO SOTO, AURA DANIELA (22)
CORRALES BENÍTEZ, CARLOS (17) MANJÓN RUBIO, HÉCTOR (7) SUÁREZ BARRIENTOS, AIDA (44)
CUENCA RAMÍREZ, MARÍA DESAMPARADOS (18) MARCO ALACID, CRISTIAN (32) TABEAYO ÁLVAREZ, ELOY (4)
CUESTA HERNÁNDEZ, MARTÍN (13) MARTÍN RUBIO, INÉS (22) TAJIMA POZO, KAZUHIRO (20)
CUÑO ROLDÁN, JOSÉ LUIS (11) MARTÍNEZ DÍEZ, JAVIER (33) TARAMINO PINTADO, NOELIA (12)
DÁVILA GONZÁLEZ, PABLO (19) MARTÍNEZ DÍEZ, JOSÉ MANUEL (4) TEIGELL MUÑOZ, FRANCISCO JAVIER (9)
DE MIGUEL-CAMPO, BORJA (12) MARTÍNEZ-FIDALGO VÁZQUEZ, CONCEPCIÓN (9) TORRES FERNÁNDEZ, DAVID (12)
DELGADO LAGUNA, ANA (20) MARTOS GISBERT, NATALIA (5) TOUZA FERNÁNDEZ, ALBERTO (45)
DELGADO MÁRQUEZ, ANA MARÍA (48) MASANA FLORES, ELENA (34) UDONDO GONZÁLEZ DEL TÁNAGO, MARÍA (31)
ESTEBAN-SÁNCHEZ, JONATHAN (21) MOGAS VIÑALS, EDUARD (35) VALTUEÑA SANTAMARÍA, JARA (46)
FERRE-ARACIL, CARLOS (22) MONJO HENRY, IRENE (4) VÁZQUEZ GÓMEZ, FELISA (47)
FORTUNY FRAU, ELENA (23) MUERTE MORENO, IVÁN (13) VÁZQUEZ GÓMEZ, JULIO ALBERTO (47)
FRANCO DÍEZ, EDUARDO (7) NAVARRO ÁVILA, RAFAEL JOSÉ (12) VILLANUEVA MARTÍNEZ, JAVIER (9)

(1) H. G. U. Gregorio Marañón. Madrid. (19) H. de Manacor. Mallorca. (35) H. U. Vall d’Hebron. Barcelona.
(2) H. Ruber Internacional. Madrid. (20) H. U. Fundación Alcorcón. Madrid. (36) Clínica Alemana. Santiago de Chile, Chile.
(3) H. U. del Sureste. Arganda del Rey, Madrid. (21) H. U. de Getafe. Madrid. (37) Parc de Salut Mar. Barcelona.
(4) H. U. La Paz. Madrid. (22) H. U. Puerta de Hierro. Madrid. (38) H. U. Infanta Elena. Madrid.
(5) H. U. Severo Ochoa. Madrid. (23) H. U. Son Espases. Palma de Mallorca. (39) Instituto de Neuropsiquiatría y Adicciones,
(6) H. U. Virgen del Rocío. Sevilla. (24) H. Can Misses. Ibiza. PSMAR. Barcelona.

(7) H. U. Ramón y Cajal. Madrid. (25) Centre d’Ophtalmologie Sainte Odile. (40) Psiquiatra en ámbito privado. Madrid.

(8) Phoenix Children´s Hospital. Phoenix, [Link]. Alsacia, Francia. (41) H. C. U. Lozano Blesa. Zaragoza.

(9) H. Infanta Cristina. Parla, Madrid. (26) H. U. Joan XIII. Tarragona. (42) H. Infanta Cristina. Parla, Madrid y
(27) H. Quironsalud A Coruña. La Coruña. H. Central de la Cruz Roja. Madrid.
(10) H. Clinic. Barcelona.
(28) H. U. Infanta Sofía. Madrid. (43) H. G. U. de Alicante. Alicante.
(11) H. U. de Fuenlabrada. Madrid.
(29) H. U. de Bellvitge. L’Hospitalet de Llobregat, Bar- (44) Clínica U. de Navarra. Madrid.
(12) H. U. 12 de Octubre. Madrid.
celona. (45) H. U. de Torrejón. Torrejón, Madrid y
(13) H. C. San Carlos. Madrid. H. HM Puerta del Sur. Móstoles, Madrid.
(30) H. U. San Juan de Alicante. Alicante.
(14) H. Vithas Ntra. Sra. de América. Madrid. (46) H. C. U. de Valladolid. Valladolid.
(31) H. U. de Basurto. Bilbao.
(15) H. Central U. de Valencia. Valencia. (47) H. Infantil U. Niño Jesús. Madrid.
(32) H. Virgen de los Lirios. Alcoy, Alicante.
(16) H. U. Virgen de la Victoria. Málaga. (48) H. U. Rey Juan Carlos. Móstoles, Madrid.
(33) H. U. Central de Asturias. Oviedo.
(17) H. U. Fundación Jiménez Díaz. Madrid. (49) H. Moisès Broggi. Sant Joan Despí, Barcelona.
(34) H. U. Virgen de las Nieves. Granada.
(18) H. U. Doctor Peset, Valencia.

6
MÉXICO
AGUILAR NÁJERA, OCTAVIO (50) GONZÁLEZ CHÁVEZ, ALBERTO MANUEL (67) PAZ GUZMÁN, JOSÉ DANIEL (78)
ALEMÁN GARAY, EDUARDO MOISÉS (51) GONZÁLEZ LAUREANI, JESÚS (63) PÉREZ GUZMÁN, MIREYA CITLALI (79)
ALONSO GARCÍA-POZUELO, JAVIER (52) GONZÁLEZ PÉREZ, ITZEL (68) PÉREZ PÉREZ, JOSÉ RENAN (80)
AMARO GUTIÉRREZ, NÉSTOR (51) GUAKIL SAKRUKA, LINDA (69) RAMÍREZ HINOJOSA, JUAN PABLO (63)
AQUINO RAMOS, ALEJANDRA LUCÍA (53) GUERRA BLANCO, PALOMA (70) RANGEL SELVERA, OMAR ALEJANDRO (81)
ARCEO OLAIZ, RICARDO ANTONIO (54) HERNÁNDEZ ESQUIVEL, CARLOS ARTURO (58) REBULL ISUSI, JUAN MANUEL (82)
BAHENA LÓPEZ, JOSÉ EDUARDO (55) HERNÁNDEZ VEGA, BRENDA (71) RODRÍGUEZ GUTIÉRREZ, GEORGINA (74)
BENARDETE HARARI, DENISE NIZA (56) HINOJOSA AMAYA, JOSÉ MIGUEL (72) ROMERO BARBA, ROSA NALLELY (70)
CAMACHO ROSAS, LAURA HAYDEE (57) INTRIAGO ALOR, MARIELLE (73) RUIZ MATA, JUAN MANUEL (83)
CANTORAL FARFÁN, EMILIA (58) ISLAS ESCOTO, SANTIAGO (51) SANTOS GRAPAIN, SANTIAGO (51)
CASTILLO BÁRCENA, EDGAR DAVID (59) LARA MARTÍNEZ, ALDO ENRIQUE (74) TORRES VÁZQUEZ, JUAN AGUSTÍN (84)
CHÁVEZ DELGADO, NALLELY EDUVIGES (60) LÓPEZ GONZÁLEZ, BERENICE (75) TOVAR UGALDE, MARTHA SARAI (85)
CHIAPAS GASCA, KARLA (61) MÁRQUEZ GONZÁLEZ, STEPHANY MICHELLE (61) VALDÉS FERRER, SERGIO IVÁN (50)
CRUZ GÓMEZ, CLAUDIA NAYELI (62) MARTÍN MARTÍN, MARÍA ASUNCIÓN (76) VELÁZQUEZ GUTIÉRREZ, CARLOS NORMAN (79)
DELANO ALONSO, ROBERTO (63) MARTÍNEZ CASTAÑEDA, ERIKA ADRIANA (74) VIDAL ROJO, PAOLA (86)
DÍAZ ESPINOZA, JORGE LUIS (64) MERAZ ÁVILA, DIEGO (56) VILLANUEVA RODRÍGUEZ, LUISA GERALDINE (56)
DORANTES VALDÉS, BENJAMÍN (65) MORENO MADRIGAL, LUIS GUILLERMO (77) ZARAGOZA CARRILLO, RICARDO EMMANUEL (87)
DURÁN PIÑA, ELIZABETH ANDREA (51) MUÑOZ CASTAÑEDA, WALLACE RAFAEL A (74) ZENTENO RUIZ, JUAN CARLOS (88)
GARCÍA ALBISUA, ANA MERCEDES (66) PALACIOS GARCÍA, ALBERTO AGUSTÍN (50) ZÚÑIGA DOMÍNGUEZ, LIZBETH ADRIANA (51)

(50) Inst. Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición (63) H. Gral. Dr. Manuel Gea González. CDMX. (76) Neonatología, Unidad Médica de Alta Especiali-
Salvador Zubirán. CDMX. (64) Facultad de Medicina UNAM. CDMX. dad IMSS. Mérida, Yucatán.
(51) H. General de México. CDMX. (65) Depto. de Farmacología. Facultad de Medicina (77) H. Gral. Regional 1 Dr. Carlos Mac Gregor Sán-
(52) Dirección académica AMIR Rep. Dominicana. UNAM. CDMX. chez Navarro, IMSS. CDMX.

(53) CMN 20 de Noviembre del ISSSTE. CDMX. (66) Asociación Para Evitar la Ceguera en México. (78) H. Gral. de Zona 33 IMSS. Monterrey, Nuevo León.

(54) H. del Niño y del Adolescente Morelense. Estado CDMX. (79) Centro Médico ABC. CDMX.
de Morelos. (67) H. Español de México. CDMX. (80) Inst. Mexicano del Seguro Social /
(55) Inst. Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. (68) ISSEMYM Tlalnepantla. CDMX. H. General Regional 200. CDMX.
CDMX. (69) Fund. H. Ntra. Sra. de La Luz I.A.P. CDMX. (81) Inst. de Seg. y Serv. Soc. de los Trabajadores
(56) H. Ángeles Lomas. CDMX. del Estado de Nuevo León “ISSSTELEON”.
(70) Centro Médico Nacional de Occidente. Guadala-
(57) Centro Dermatológico Dr. Ladislao de la Pascua. jara, Jalisco. (82) H. Ángeles Acoxpa. CDMX.
CDMX. (71) Depto. de Psiquiatría y Salud Mental. (83) H. Juárez de México. CDMX.
(58) H. Gral. de Zona 32, IMSS. CDMX. Facultad de Medicina UNAM. CDMX. (84) Centro Universitario de la Costa,
(59) H. San Ángel Inn Universidad. CDMX. (72) H. Universitario Dr. José E. González. U. de Guadalajara. Guadalajara, Jalisco.

(60) H. de Especialidades Centro Médico Siglo XXI Monterrey, Nuevo León. (85) H. Ángeles Metropolitano. CDMX.
Bernardo Sepúlveda. CDMX. (73) Centro Médico Nacional Siglo XXI. CDMX. (86) H. Infantil Privado, Star Médica. CDMX.
(61) H. Regional Lic. Adolf López Mateos del ISSSTE. (74) H. Médica Sur. CDMX. (87) H. Civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde.
CDMX. (75) Inst. Nacional de Enfermedades Respiratorias. Guadalajara, Jalisco.
(62) Servicios de Atención Psiquiátrica de la Secreta- CDMX. (88) Fundación de Asistencia Privada.
ria de Salud. CDMX. Conde de Valencia. CDMX.

7
 ORIENTACIÓN ENARM
Importancia ENARM
Rendimiento por asignatura
Número medio de preguntas (importancia de la asignatura
(preguntas por página)
en el ENARM)

1 16 3,5 %

9
 ÍNDICE

TEMA 1 GENERALIDADES .............................................................................................................................15

1.1. Microbiología......................................................................................................................................... 15
1.2. Antibioterapia ........................................................................................................................................ 18
TEMA 2 COCOS GRAM POSITIVOS Y ENDOCARDITIS ...................................................................................26
2.1. Cocos gram positivos ............................................................................................................................. 26
2.1.1. Staphylococcus ...................................................................................................................................... 26
2.1.2. Streptococcus y Enterococcus ................................................................................................................ 28
2.2. Endocarditis infecciosa ........................................................................................................................... 29
TEMA 3 INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL ...........................................................................35
3.1. Meningitis.............................................................................................................................................. 35
3.2. Encefalitis virales .................................................................................................................................... 38
3.3. Abscesos cerebrales ............................................................................................................................... 39
3.4. Otras infecciones del SNC ...................................................................................................................... 40
3.5. Meningococo y Listeria .......................................................................................................................... 41
TEMA 4 INFECCIONES RESPIRATORIAS ........................................................................................................44
4.1. Neumonía .............................................................................................................................................. 44
4.2. Absceso pulmonar ................................................................................................................................. 48
4.3. Bacterias específicas en infección respiratoria ......................................................................................... 48
4.4. Nocardia ................................................................................................................................................ 50
TEMA 5 INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL (ITS)................................................................................53
5.1. Sífilis (Treponema pallidum) ................................................................................................................... 53
5.2. Síndromes clínicos en las ITS .................................................................................................................. 56
5.3. Microorganismos específicos en las ITS................................................................................................... 58
TEMA 6 INFECCIÓN DE PIEL Y PARTES BLANDAS Y ANAEROBIOS ...............................................................60
6.1. Síndromes clínicos.................................................................................................................................. 60
6.2. Bacterias específicas en IPPB................................................................................................................... 61
6.3. Tétanos y botulismo ............................................................................................................................... 63
6.4. Infecciones por anaerobios..................................................................................................................... 65
6.5. Osteomielitis .......................................................................................................................................... 66
TEMA 7 INFECCIONES ABDOMINALES Y ENTEROBACTERIAS.......................................................................67
7.1. Abscesos intraabdominales .................................................................................................................... 67
7.2. Diarreas infecciosas agudas y toxiinfecciones alimentarias ...................................................................... 67
7.3. Clostridioides difficile ............................................................................................................................. 68
7.4. Enterobacterias y otros gramnegativos ................................................................................................... 69
7.4.1. Infecciones producidas por Escherichia coli............................................................................................. 69
7.4.2. Infecciones por Salmonella ..................................................................................................................... 70
7.4.3. Infecciones por Shigella, Yersinia y Campylobacter ................................................................................. 71
7.4.4. Infecciones por Vibrio ............................................................................................................................ 72
TEMA 8 PROBLEMAS ESPECIALES EN INFECCIOSAS ....................................................................................74
8.1. Bacteriemia y sepsis ............................................................................................................................... 74
8.2. Infecciones nosocomiales ....................................................................................................................... 75
8.3. Infecciones en inmunodeprimidos .......................................................................................................... 76
8.4. Bacilos gram negativos nosocomiales ..................................................................................................... 79
8.5. Fiebre de origen desconocido (FOD) ....................................................................................................... 81
8.6. Síndrome hemofagocítico ...................................................................................................................... 82
TEMA 9 ZOONOSIS .......................................................................................................................................84
9.1. Brucelosis............................................................................................................................................... 84
9.2. Tularemia............................................................................................................................................... 85
9.3. Leptospirosis .......................................................................................................................................... 85
9.4. Enfermedad de Lyme ............................................................................................................................. 86
9.5. Otras infecciones por Borrelia (fiebres recurrentes) ................................................................................. 87
9.6. Rickettsiasis............................................................................................................................................ 87
9.7. Bartonella .............................................................................................................................................. 91
TEMA 10 INFECCIONES POR MICOBACTERIAS ...............................................................................................94
10.1. Tuberculosis ........................................................................................................................................... 94
10.1.1. Etiología y patogenia ............................................................................................................................. 94
10.1.2. Formas clínicas ....................................................................................................................................... 95
10.1.3. Diagnóstico............................................................................................................................................ 99
10.1.4. Tratamiento ........................................................................................................................................... 99
10.1.5. Prevención ............................................................................................................................................. 101

11
 10.2. Lepra (Mycobacterium leprae) ................................................................................................................ 102
10.3. Micobacterias atípicas ............................................................................................................................ 103
TEMA 11 INFECCIONES POR VIRUS ................................................................................................................105
11.1. Generalidades ........................................................................................................................................ 105
11.2. Infecciones por virus ADN ...................................................................................................................... 106
11.2.1. Herpesvirus ............................................................................................................................................ 106
11.2.2. Otros virus DNA ..................................................................................................................................... 110
11.3. Infecciones por virus respiratorios........................................................................................................... 110
11.4. Gastroenteritis víricas ............................................................................................................................. 112
11.5. Infecciones por otros virus RNA .............................................................................................................. 113
TEMA 12 CORONAVIRUS SARS-COV-2 (COVID-19).........................................................................................117
TEMA 13 VIH-SIDA .........................................................................................................................................121
13.1. Infección VIH ......................................................................................................................................... 121
13.2. Manifestaciones clínicas de la infección crónica e infecciones oportunistas ............................................. 124
13.3. Tratamiento ........................................................................................................................................... 131
13.4. VIH en situaciones especiales ................................................................................................................. 136
TEMA 14 INFECCIONES POR HONGOS............................................................................................................140
14.1. Generalidades ........................................................................................................................................ 140
14.2. Antifúngicos .......................................................................................................................................... 141
14.3. Candidiasis invasora ............................................................................................................................... 141
14.4. Hongos filamentosos ............................................................................................................................. 142
14.5. Hongos dimórficos ................................................................................................................................. 144
TEMA 15 INFECCIONES POR PARÁSITOS ........................................................................................................146
15.1. Infecciones por protozoos ...................................................................................................................... 146
15.2. Infestaciones por helmintos.................................................................................................................... 151
TEMA 16 TEMAS SELECTOS DE TOXICOLOGÍA ...............................................................................................159
16.1. Mordeduras por arañas venenosas ......................................................................................................... 159
16.2. Picadura de alacrán ................................................................................................................................ 160
16.3. Mordeduras de serpiente ....................................................................................................................... 160

BIBLIOGRAFÍA.......................................................................................................................................................163

RESPUESTAS ENARM ............................................................................................................................................164

12
 CURIOSIDAD

El VIH sigue siendo uno de los problemas más graves a nivel de salud
pública en el mundo. En 2.015, más de 36 millones de personas en todo
el mundo estaban infectados por el VIH, de los cuales 1,8 millones eran
niños, y la gran mayoría viven en países de escasos recursos. En 2.015 se
produjeron 2,1 millones de nuevas infecciones y se calcula que unos 35
millones de personas han fallecido por causas relacionadas con el VIH,
de ellas 1,1 millones en 2.015. Si en una pareja la persona seropositiva
recibe tratamiento la probabilidad de trasmisión sexual a la persona
seronegativa se reduce un 96 %. En 2.016, más de 18 millones de
personas recibían tratamiento antirretroviral en todo el mundo, lo que
supone aproximadamente el 50 % de todos los infectados.

13
 Tema 1
Generalidades

1.1. Microbiología Elementos facultativos

(Ver figura 1 en la página siguiente)
Estructura bacteriana - Cápsula.
Elementos constantes Compuesta generalmente por polisacáridos (excepto género
Bacillus, peptídica). Es una estructura mucoide bien definida
- Nucleoide o cromosoma. que recubre externamente la pared celular de algunas bacte-
Sin membrana nuclear. Se trata de una sola molécula circular rias. Puede demostrarse mediante tinción negativa con tinta
de ADN bicatenario, recubierto de ARN y proteínas (polimera- china. Algunas cápsulas de consistencia laxa reciben el nom-
sas, no hay histonas). bre de glicocálix. Es un factor de virulencia ya que confiere
- Ribosomas. resistencia a la fagocitosis (p. ej., Streptococcus pneumoniae,
Se localizan en el citoplasma. Son el lugar donde se realiza la Haemophilus influenzae y Neisseria meningitidis). Sus pro-
síntesis proteica. Son más pequeños que los ribosomas de las piedades antigénicas permiten la preparación de algunas
células eucarióticas (70s, con dos subunidades, una de 50s vacunas compuestas por polisacáridos capsulares, así como la
y otra de 30s). Compuestos por proteínas y ARN ribosómico realización de ciertas técnicas de diagnóstico rápido utilizando
(ARNr). anticuerpos específicos anticapsulares.
- Membrana plasmática.
Envoltura lipoproteica formada por proteínas y fosfolípidos y - Orgánulos exteriores.
que a diferencia de las células eucariotas no contiene estero- • Flagelos.
les. Varios procesos metabólicos biosintéticos mediados por Apéndices de considerable longitud, muy finos, originados
enzimas, así como el transporte de electrones y la fosforilación en el cuerpo basal a nivel de la membrana citoplásmica de
oxidativa ocurren en la membrana plasmática. algunos bacilos, vibrios y espirilos. Confieren movilidad, y
Los mesosomas son invaginaciones de la membrana plasmática pueden facilitar la invasividad de la bacteria. Disposición
que tienen importancia en el proceso de división bacteriana. polar, en uno o ambos extremos (mono/lofotrica, anfitrica) o
- Pared celular. peritrica (rodeando completamente a la bacteria). Compues-
Presente en todas las bacterias, excepto las pertenecientes al tos por una proteína (flagelina) antigénica. Las espiroquetas
género Mycoplasma. Compuesta principalmente por peptido- poseen un tipo especial de flagelos, también de naturaleza
glicano (PG) (también llamado mureína), un polímero formado proteica, localizados en el espacio periplásmico (flagelos pe-
por N-acetil-glucosamina y ácido N-acetilmurámico, exclusivo riplásmicos, endoflagelos, filamentos axiales).
de las bacterias. Es una cubierta rígida que da forma y con- • Fimbrias (pili).
sistencia a la célula y la protege en medios hipotónicos. Su Se encuentran principalmente en bacterias gram negativas.
pérdida origina las denominadas “formas L”. La pared celular Compuestos por una proteína denominada pilina. Hay dos
determina las propiedades tintoriales de la bacteria, permi- tipos de pili:
tiendo clasificarlas como gram positivas o gram negativas. - Pili sexuales.
Las paredes de las bacterias gram positivas son gruesas, Número escaso (1-4 por bacteria), intervienen en la transfe-
compactas y formadas casi exclusivamente por PG. Las bac- rencia de material genético entre bacterias por conjugación.
terias grampositivas presentan en su pared ácidos teicoicos y - Pili comunes.
lipoteicoicos (que nunca están presentes en gramnegativas), Abundantes (hasta 200 por bacteria), distribuidos regular-
que son polimeros de glicerol o ribitol que tienen propiedades mente en la superficie celular, intervienen en la adheren-
antigénicas y participan en la adherencia a otras bacterias y cia a las superficies mucosas del huésped.
epitelios e incluso pueden actuar como factores de virulencia. - Inclusiones citoplásmicas.
Las paredes de las bacterias gram negativas son más delga- Son reservas energéticas.
das, menos compactas, y de composición química más com- - Esporas (endosporas).
pleja. Están formadas por una membrana externa unida a Producidas por algunas bacterias gram positivas (Bacillus y
una fina capa de PG mediante lipoproteinas. La membrana Clostridium). Son formas de resistencia, capaces de sobrevi-
externa es una bicapa de fosfolípidos en la que se pueden vir al calor y agentes químicos, que pueden persistir viables
encontrar dos proteínas exclusivas de los gramnegativos: las durante muchos años en el medio ambiente. Se forman tras
porinas (cuya principal función es permitir la entrada de mo- una división nuclear. Se forman en condiciones desfavorables
léculas grandes) y el lipopolisacárico, que presenta actividad para la bacteria (esporulación), y pueden transformarse nue-
de endotoxina (dependiente sobre todo de la porción deno- vamente en una célula bacteriana vegetativa (germinación)
minada lípido A). Entre la membrana plásmática y la membra cuando las condiciones medioambientales vuelven a ser ade-
externa se delimita un espacio virtual denominado espacio cuadas.
periplásmico.

15
 Manual ENARM · Infecciosas y Microbiología

Gram Positivo

Péptidoglicano
Pared celular
Ácido
lipoteitoico

Membrana Proteína de
plasmática membrana

Lipoproteína Porina Polisacárido

Gram Negativo
Membrana Fosfolípidos
externa

Péptidoglicano
Espacio
periplásmico

Membrana
plasmática

Figura 1. Pared bacteriana.

- ADN extracromosómico = plásmidos.

Ribosomas Cromosoma Plásmidos Moléculas adicionales de ADN circular, que algunas bacterias
pueden poseer en número variable. Pueden pasar de unas
bacterias a otras por transferencia horizontal (fundamental-
Flagelo
mente conjugación bacteriana, pero también transducción
o transformación). Son mediadores frecuentes de resistencia
bacteriana a diversos antibióticos.

Las bacterias pueden ser infectadas por virus específicos de las

bacterias denominados bacteriófagos.

(Ver figura 1 y tabla 1)

Mesosoma Membrana
plasmática
Mecanismos de daño tisular y enfermedad
Inclusiones Exotoxinas
Fimbria Pared celular
de reserva Producción de toxinas que se secretan al exterior. A recordar:
tosferina, difteria, Clostridium spp., diarreas enterotóxicas por
E. coli, S. aureus, Bacillus cereus, V. cholerae; citotoxinas: Shi-
Figura 2. Estructura bacteriana.
gella dysenteriae, síndrome del shock tóxico estafilocócico y
estreptocócico.

GRAM NEGATIVOS GRAM POSITIVOS Endotoxina

ELEMENTOS El lípido A, que forma parte de la estructura del lipopolisacárido
Porinas (LPS) de la membrana externa de las bacterias gram negativas,
BACTERIANOS Lipopolisacárido Ácidos teicoicos y
EXCLUSIVOS tiene potentes acciones biológicas que causan muchas de las ma-
Membrana externa y lipoteicoicos nifestaciones clínicas de la sepsis por gram negativos. Actúa indu-
DE DICHAS espacio periplásmico
BACTERIAS ciendo la síntesis de potentes citokinas, particularmente el TNF-α.

ELEMENTOS MÁS Invasión

FRECUENTES Fimbrias Esporas Muchas bacterias tienen capacidad para invadir en profundidad
EN DICHAS
los tejidos y multiplicarse en ellos, por ejemplo, el neumococo,
BACTERIAS
meningococo, H. influenzae b, E. coli K1 (en estos casos la in-
vasividad se relaciona claramente con la cápsula antifagocitaria
ELEMENTOS
Pared celular y membrana plasmática característica de estas bacterias).
PRESENTES
Ribosomas
EN AMBAS
Núcleo /ADN
BACTERIAS Respuesta inflamatoria
Participa en mayor o menor medida en la destrucción tisular y
Tabla 1. Diferencias entre gram positivos y gram negativos. la aparición de los signos y síntomas de la enfermedad infec-

16
 Tema 1 · Generalidades

ciosa, por producción de citoquinas y liberación de productos Recuerda que...

tóxicos por las células inflamatorias activadas, capaces de dañar
los tejidos. El CLAN-B (Clostridium, Listeria, Actinomyces, Nocardia y
Bacillus) son los bacilos grampositivos que hay que recordar
para el examen.
Biofilms o biocapas Clostridium y Bacillus son los únicos géneros bacterianos
Los biofilms son comunidades bacterianas englobadas por una productores de esporas de interés médico.
matriz polisacárida adheridas a tejidos o sobre material pro-
tésico. En estas estructuras impiden la correcta acción de los
anticuerpos, células fagocíticas y antibióticos. Un ejemplo de Métodos diagnósticos en Microbiología
biofilms serían los constituidos por las bacterias del género Sta- 1. Examen microscópico directo
phylococcus sobre prótesis o catéteres. En el tratamiento de
las infecciones en las que se sospecha la existencia de biofilms El diagnóstico microbiológico directo pretende la objetivación
debe asociarse la rifampicina, por su papel inhibitorio sobre el del agente infeccioso mediante su visualización.
desarrollo del mismo. - Examen en fresco.
Diagnóstico de parasitosis y micosis, fundamentalmente.
- Examen tras tinción.
Taxonomía
• Tinción de Gram.
(Ver tabla 2) Permite visualizar morfologia (cocos, bacilos...), agrupación
y características tintoriales (gram positivas o negativas).

GRAM-POSITIVOS GRAM-NEGATIVOS
INTRACELULARES OTRAS
COCOS BACILOS COCOS BACILOS
AEROBIOS

Enterobacterias
Escherichia coli
Klebsiella
Salmonella
Shigella
Proteus
Serratia
Citrobacter
Enterobacter
Providencia
Morganella
Yersinia
Chlamydia
Espiroquetas
Listeria Rickettsia
“Curvos” Borrelia
Nocardia Coxiella
Staphylococcus Vibrio Leptospira
Bacillus Neisseria Legionella
Streptococcus Campylobacter Treponema
Corynebacterium Morraxella Brucella
Enterococcus Helicobacter
Erysipelothrix Tropheryma
Micobacterias
Rhodococcus Mycoplasma
Otros Mycobacterium
Bartonella
Haemophilus
Francisella
Pasteurella
Gardnerella
Capocytophaga
Bordetella

“No fermentadores”
Pseudomonas
Acinetobacter
Burkholderia
Stenotrophomonas

ANAEROBIOS

Actinomyces Bacteroides
Peptococcus
Clostridium Fusarium
Peptoesreptococcus
Propionibacterium Prevotella

Tabla 2. Esquema taxonómico general de las bacterias.

17
 Manual ENARM · Infecciosas y Microbiología

• Tinciones para micobacterias. 4. Hibridación de ácidos nucleicos

Ziehl-Nielsen/auramina-rodamina. Detección de fragmentos específicos de ADN o ARN microbiano
• Tinciones fluorescentes. en muestras biológicas mediante el uso de sondas específicas.
Naranja de acridina (Bacterias). Blanco de calcoflúor (Hongos). La mayoría requieren amplificar primero la cantidad de ácidos
• Otras tinciones. nucleicos presentes en el medio de estudio y por eso actual-
Azul de toluidina (Protozoos), Giemsa (Protozoos, Hongos), mente se denominan técnicas de amplificación de ácidos nu-
PAS, Hematoxilina-eosina (Hongos, Protozoos), tinciones de cleicos (TAAN). La más utilizada es la reacción en cadena de
plata (hongos).... la polimerasa (PCR), que permite amplificar cantidades muy
- Examen microscópico con técnicas inmunológicas. pequeñas de ADN presentes en una muestra y hacer millones
Inmunofluorescencia directa e indirecta (IFD, IFI). Por ejemplo: de copias de la secuencia que se busca detectar. Una variante
Legionella, Giardia, Pneumocystis, Trichomonas. de esta técnica es la PCR con retrotranscriptasa (RT-PCR), que
- Microscopía electrónica (virus). utiliza primero la enzima retrotranscriptasa para para convertir
En la práctica no se utiliza. ARN en ADN y posteriormente aplicar la PCR, y de este modo es
posible detectar ARN de muchos virus. Estas técnicas son caras
pero son rápidas y tienen alta sensibilidad y especificidad. Son
2. Cultivo y aislamiento
ya de elección para la identificación de Chlamydia trachomatis,
La mayoría de las bacterias crecen en 18-48 horas, pero si se Neisseria gonorrhoeae y para muchos virus.
buscan bacterias de crecimiento lento debe dejarse incubar hasta
10-14 días. Debe incubarse en medios aerobios y anaerobios.
5. Diagnóstico serológico
- Cultivos en medios inertes.
Agar sangre, agar chocolate, agar-Sabouraud (hongos),... Pone de manifiesto la respuesta inmunitaria específica (anti-
- Cultivos celulares. cuerpos) que el organismo desarrolla frente a un determinado
Aislamiento y tipificación de parásitos intracelulares obligados agente patógeno. Para diferenciar entre una infección aguda y
(virus, Chlamydia...). una antigua a veces es posible determinar anticuerpos de clase
- Cultivos de protozoos. IgM. Otras veces es necesario hacer dos determinaciones en
Leishmania en medio NNN, Trichomonas en medio Diamond… muestras diferentes extraídas con 2-3 semanas de intervalo. Si
- Detección de sustancias químicas específicas por técnicas en la segunda muestra los títulos son al menos cuatro veces
cromatográficas. superiores (seroconversión) demuestra infección aguda.

3. Detección de antígenos específicos

1.2. Antibioterapia
Detectan antígenos del microorganismo en líquidos biológicos
(suero, LCR, orina...): N. meningitidis, S. pneumoniae, Legione-
lla, Clostridium en heces, Rotavirus en heces, Antígeno manano (Ver figura 3)
de Candida albicans. Tienen la ventaja de que son rápidos y
fáciles de realizar, pero suelen tener baja sensibilidad y/o es-
pecificidad.

Bactericidas Daptomicina

Glucopéptidos

PBP
Hidrosolubles Betalactámicos

I.V.

Bactericida Bactericidas

Nefrotoxicos

Aminoglucósidos 30s
Tetraciclinas
Liposolubles Quinolonas
hay V.O. Metronidazol
Macrólidos 50s
Linezolid
Clindamicina
Cloranfenicol
Ac. fólico
Cotrimoxazol ARN ADN
Bacteriostático Bacteriostáticos
Rifampicina

Figura 3. Dianas de acción de los antibióticos.

18
 Tema 1 · Generalidades

branas. En consecuencia su vía de administración fundamental

Síndrome gris en
Precaución a término Cloranfenicol va a ser intravenosa y su eliminación será renal, así que preci-
recién nacido
sarán ajuste en insuficiencia renal y producirán nefrotoxicidad.
Toxicidad
Aminoglucósidos
8.º nervio craneal Antibióticos β-lactámicos
Mecanismo de acción
Fluorquinolonas
Precaución Inhiben la síntesis de la pared celular. Bactericidas.
Carbapenems
Linezolid Desconocida Se unen a las proteínas fijadoras de penicilina (PBP) que son las
Metronidazol enzimas encargadas de generar los enlaces peptídicos cruzados
Vancomicina entre las cadenas lineales del peptidoglicano de la pared celular.
No cubren Mycoplasma (ausencia de pared celular) ni otras bac-
Anemia hemolítica terias intracelulares.
Precaución,
Nitrofurantoína Hemólisis en recién
contraindicado a
Sulfamidas nacido con déficit de
término
G6PD, kernicterus Recuerda que...
Los betalactámicos no cubren Mycoplasma (ausencia de pared
Claritromicina Discoloración dental, celular) ni otras bacterias intracelulares.
Contraindicado Eritromicina (estolato) inhibición crecimiento
Tetraciclinas óseo fetal

Clasificación
Tabla 3. Antibióticos en el embarazo.
- Penicilinas.
• Penicilina.
NIVEL DE PRECAUCIÓN ANTIBIÓTICO Puede administrarse por vía endovenosa (penicilina G o só-
dica), intramuscular (penicilina G-benzatina) ó oral (penicilina
Linezolid V). Se utiliza todavía para las infecciones estreptocócicas y
No necesita ajuste Metronidazol sigue siendo de elección en la sífilis. No son activas frente
Azitromicina a bacilos gram negativos por la dificultad de penetración a
través de las porinas.
Ceftriaxona
• Penicilinas antistafilocócicas.
Ciprofloxacino
Cloxacilina/meticilina/oxacilina: penicilinas penicilinasa-
Minima reducción en Cotrimoxazol
resistentes. Son el tratamiento de elección de las infecciones
insuficiencia renal grave Piperacilina/Tazobactam
por estafilococos meticilin-sensibles.
Penicilina G
Claritromicina • Penicilinas de espectro ampliado.
- Ampicilina y amoxicilina.
Aminoglucósidos Amplían el espectro de la penicilina G a algunos bacilos
Solo con aclaramiento Cefazolina gram negativos. Cuando se combinan con un inhibidor
Cr <40 ml/min cuando se Cefepima de β-lactamasas (ácido clavulánico, sulbactam) pueden ser
administra i.v en altas dosis Ceftazidima eficaces frente a bacterias productoras de β-lactamasas.
Eritromicina Ampicilina es de elección para listeria y enterococos.
- Ticarcilina y piperacilina.
Levofloxacino Se utilizan siempre en combinación con inhibidores de
Si β-lactamasas (ticarcilina/clavulánico, piperacilina/tazobac-
Vancomicina
tam). Amplían el espectro a Pseudomonas y otros bacilos
gram negativos entéricos. Estas combinaciones también
Tabla 4. Ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal.
son efectivas frente a estafilococos meticilinsensibles y
anaerobios. Ticarcilina no es activa frente enterococo mien-
Generalidades tras que la piperacilina si lo es.
De manera general y simplificada los antibióticos que actúan a - Cefalosporinas.
nivel de los ácidos nucleicos y membrana celular son bacterici- Las de primera generación cubren mejor gram positivos y peor
das (producen la muerte de la bacteria), mientras que los que gram negativos, según avanzamos en generación esta relación
antagonizan la síntesis de ácido fólico y la síntesis de proteínas se invierte. No cubren ni Listeria ni Entecococo.
producen un efecto bacteriostático, es decir, impiden el creci- • Cefalosporinas de 1.ª generación.
miento y multiplicación de las bacterias. Cefazolina. Fundamentalmente estafilococos meticilinasen-
sibles.
Los antibióticos que actúan intracelularmente necesitan atra- • Cefalosporinas de 2.ª generación.
vesar la membrana celular; por lo tanto, tendrán propiedades Cefuroxima. A recordar cefoxitina que es la cefalosporina
liposolubles (a excepción de los aminoglucósidos), así que serán con mayor actividad frente a anaerobios.
antibióticos con buena biodisponibilidad por vía oral (atraviesan • Cefalosporinas de 3.ª generación.
bien las membranas). Su metabolismo, al ser moléculas liposo- Cefotaxima y ceftriaxona (parenterales). Cefixima y cefdito-
lubles, será en general hepático. Por el contrario, los antibióti- reno (orales). Cubren bien grampositivos, enterobacterias y
cos que actúan sobre la membrana celular (betalactámicos y Neisseria.
glucopéptidos) y los aminoglucósicos (moléculas polares) son Ceftazidima prácticamente solo actúa frente a gramnegati-
sustancias hidrosolubles, por lo tanto atraviesan mal las mem- vos y tiene actividad frente a Pseudomonas.

19
 Manual ENARM · Infecciosas y Microbiología

Ceftolozano una nueva cefalosporina de 3.ª generación con Mecanismos de resistencia a beta-lactámicos
potente actividad antipseudomónica y frente a gramnegati- 1. β-Lactamasas
vos en general (incluidos BLEE), pero pobre actividad frente
a grampositivos, que se comercializa asociada a un inhibidor La producción de enzimas capaces de hidrolizar el anillo beta-
de beta-lactamasas: ceftolozano-tazobactam. lactámico es el mecanismo de resistencia más frecuente a beta-
La Ceftazidima asociada con un nuevo inhibidor (avibactam) lactámicos. La mayoría de estas enzimas están codificadas en
tiene actividad frente a bacterias productoras de carbapeme- plásmidos o transposones, lo que significa que estos genes pue-
nasas. den transferirse horizontalmente entre las bacterias.
Tanto ceftolozano-tazobactam como ceftazidima-avibactam Las bacterias gram negativas concentran las β-lactamasas en el
tendrían utilidad en infecciones del tracto urinario como in- espacio periplásmico por lo que es el mecanismo de resistencia
fecciones intraabdominales. fundamental de estas bacterias. Las bacterias gram positivas
• Cefalosporinas de 4.ª generación. excretan las enzimas al medio extracelular, por lo tanto no al-
Cefepima, cubre Pseudomonas. canzan concentraciones efectivas y han tenido que desarrollar
• Cefalosporinas de 5.ª generación. otros métodos de resistencia.
Ceftarolina y ceftobiprol. Presentan actividad frente a esta- Penicilinasas y cefalosporinasas son las beta-lactamasas más
filococos meticilin-resistentes. Ceftobiprol además es activo habituales y sencillas y presentes en muchos bacilos gramnega-
frente a Pseudomonas. Ambas tendrían utilidad en infeccio- tivos. Los inhibidores de β-lactamasas (clavulánico, sulbactam,
nes de partes blandas y neumonía. tazobactam) inhiben la acción de estas enzimas. Estos inhibi-
- Carbapenems. dores no se unen a todas las β-lactamasas (especialmente las
Son los β-lactámicos de más amplio espectro, pero no son cromosómicas de Enterobacter).
eficaces frente a Stenotrophomonas, estafilococos metici- Algunas β-lactamasas codificadas por plásmidos o transposones
lin-resistentes y E. faecium. Antibióticos de este grupo son: (Klebsiella, Escherichia) o cromosómicas (Enterobacter) tienen
imipenem, meropenem y doripenem. Ertapenem es el único un espectro muy amplio y son capaces de hidrolizar todas las
carbapenem que no cubre Pseudomonas. penicilinas y cefalosporinas (β-lactamasas de espectro ampliado/
Son los antibióticos de elección en infecciones por gram ne- extendido (BLEA/BLEE). Los inhibidores de β-lactamasas no tie-
gativos productores de β-lactamasas de espectro ampliado/ nen efecto sobre las BLEE y el tratamiento de elección son los
extendido (BLEA/BLEE). carbapenems.
Actualmente ya existen betalactamasas capaces de hidrolizar
Recuerda que... también los carbapenems y se denominan carbapenemasas.
Suponen un problema creciente en nuestro medio aunque de
Los carbapemens son antibióticos de muy amplio espectro pero no
momento su frecuencia es muy baja.
son eficaces frente a SAMR, Stenotrophomonas ni E. faecium. En cam-
bio son los antibióticos de elección en bacterias productoras de BLEE.
2. Alteración de las PBP
Este mecanismo se da fundamentalmente en los cocos gram
positivos. Las PBP (proteínas fijadoras de penicilina, “penicillin-
- Aztreonam. bindingproteins”) son las enzimas de la pared celular encarga-
Actúa solo frente a gram negativos aerobios. Cubre Pseudo- das de los últimos pasos de la síntesis del peptidoglicano.
monas. No produce reacción alérgica cruzada con el resto de
β-lactámicos. Puede deberse a mutaciones cromosómicas que disminuyen la
afinidad de las propias PBP por el fármaco, pero es más fre-
cuente la adquisición de nuevos genes que codifican PBP “nue-
Recuerda que... vas” con menor afinidad por los antibióticos β-lactámicos.
Aztreonam a pesar de ser un betalactámico solo actúa frente
bacterias gram negativas, al igual que los aminoglucosidos.
Recuerda que...
En cambio vancomicina solo actúa frente a gram positivos.
El mecanismo de resistencia fundamental de los cocos gram positi-
vos es la mutación de las PBPs por lo que en infecciones causadas
exclusivamente por estreptococos asociar un inhibidor de betalac-
Efectos adversos
tamasas no aporta nada.
El efecto adverso a β-lactámicos más temido es la reacción alér-
gica. Sólo el 10-20 % de los pacientes que dicen ser alérgicos
tienen prueba cutánea positiva. Una pequeña proporción (<2
%) de pacientes alérgicos a penicilina reaccionan también con 3. Modificación de la permeabilidad
cefalosporinas o carbapenems. El aztreonam es seguro en estos Sólo se da en bacterias gram negativas ya que se debe a la
casos. modificación de alguna porina específica o adquisición de algún
Pueden producir convulsiones (con altas dosis de penicilina G sistema de bombeo activo del antibiótico al exterior de la célula
e imipenem). bacteriana.
Las cefalosporinas de tercera y cuarta generación tienen efecto
neurotóxico y pueden originar una encefalopatía tóxica con Glucopéptidos
mioclonías, sobre todo en pacientes ancianos y/o con insufi- Vancomicina y teicoplanina
ciencia renal o hepática. La clínica revierte a los pocos días de
Inhiben la síntesis de peptidoglicano de la pared celular, blo-
suspender la cefalosporina.
queando la adición de nuevas unidades a las cadenas lineales.
Bactericidas.

20
 Tema 1 · Generalidades

La vancomicina es el fármaco de elección en infecciones por - 2.ª generación (quinolonas urinarias)

estafilococos meticilin-resistentes, e infecciones por bacterias Norfloxacino, ofloxacino, ciprofloxacino.
gram positivas en pacientes alérgicos a penicilina. - 3.ª generación.
Por vía oral se usa únicamente en la colitis por C. difficile. Levofloxacino.
- 4.ª generación.
No es activo frente a bacterias gram negativas.
Moxifloxacino. Única que cubre además anaerobios.
La resistencia se debe a enzimas codificadas por plásmidos, que
sustituyen la D-alanina por D-lactato en el peptidoglicano, impi-
Las quinolonas de 3.ª y 4.ª generación se denominan “quino-
diendo la unión del fármaco.
lonas respiratorias” por presentar buena actividad contra neu-
La vancomicina presenta una farmacocinética compleja con mococo y contra las bacterias productoras de neumonía atípica
estrecho margen terapéutico. La eficacia clínica depende del (Legionella, Chlamydia, Mycoplasma y Coxiella). Además tienen
tiempo que los niveles plasmáticos de fármaco estén por en- actividad contra micobacterias.
cima de la CMI (concentración mínima inhibitoria); y la nefro-
La resistencia se debe a mutaciones cromosómicas que produ-
toxicidad depende de la concentración plasmática valle, lo que
cen bien la modificación de la DNA-girasa, bien la disminución
obliga a monitorizar los niveles plasmáticos. Este problema es
de la entrada del fármaco o un mecanismo de expulsión activa.
mucho menos frecuente con teicoplanina.
El efecto adverso más frecuente de la vancomicina es la nefro-
toxicidad. El efecto adverso más característico es el “síndrome Efectos adversos
del hombre rojo”, producido por la liberación de histamina. Los más frecuentes (<5 %) son los gastrointestinales. El más
Habitualmente es leve y se previene alargando el tiempo de característico es la tendinitis e incluso la rotura tendinosa (típi-
infusión y administrando antihistamínicos. camente el aquíleo).
Alargan el intervalo QT aunque con poca repercusión clínica.
Aminoglucósidos Están contraindicadas en <18 años y gestantes porque dañan
Gentamicina, tobramicina, amikacina, estreptomicina, el cartílago de crecimiento.
neomicina
Inhiben la síntesis proteica bacteriana. Efecto bactericida al Regla mnemotécnica
uniéndose de forma irreversible a la subunidad 30s del ribosoma.
Los antibióticos liposolubles son buena elección
La entrada de los aminoglucósidos en la bacteria depende de
para las bacterias intracelulares:
un mecanismo aeróbico que requiere energía, lo que explica la
inefectividad de los aminoglucósidos frente a bacterias anaero-
Te Quiero Mucho
bias y en abscesos.
Tetraciclinas
Los aminoglucósidos son antibióticos de elección (generalmente Quinolonas
en combinación sinérgica con un β-lactámico) en el tratamiento Macrólidos
de infecciones severas por gram negativos (exceptuando las del
SNC y próstata por no alcanzar buenos niveles en dichos tejidos). Autor: Pedro Peña Ortega
La tobramicina es ligeramente más activa que otros aminoglu-
cósidos frente a Pseudomonas aeruginosa, y la amikacina es
menos susceptible a los mecanismos de resistencia de las bac-
Macrólidos
terias.
Claritromicina, azitromicina, eritromicina
La capacidad bactericida depende de la concentración sérica al-
canzada (Cmax), produciendo una rápida disminución del inóculo Bacteriostáticos. Inhiben la síntesis proteica bacteriana, unién-
bacteriano. Además, los aminoglucósidos tienen “efecto postan- dose a la subunidad 50s del ribosoma.
tibiótico”, lo que significa que las bacterias continuan muriendo Cubren cocos y bacilos gram positivos y gram negativos no en-
cuando los niveles séricos ya están por debajo de la CMI. terobacterias.
Los efectos adversos más frecuentes de los aminoglucósidos Son tratamiento de elección en infecciones por Campylobac-
son nefrotoxicidad (que se relaciona con la concentración plas- ter, Mycoplasma, Ureaplasma, Bartonella spp., Rhodococcus y
mática valle) y la ototoxicidad que puede ser irreversible. tos ferina. Además cubren Legionella, Moraxella, Haemophilus,
neumococo y Chlamydia.
Quinolonas Los efectos adversos más frecuentes de los macrólidos son gas-
trointestinales. Alargan el intervalo QT y su uso crónico se ha
Inhiben la síntesis de ADN bacteriano uniéndose a la ADN girasa relacionado con un aumento de la mortalidad cardiovascular.
y la topoisomerasa IV. Bactericidas.
Absorción oral del 100 % con buena excreción urinaria.
Lincosamidas (Clindamicina)
Todas las generaciones cubren muy bien gram negativos, aun-
que hasta el 25 % de [Link] son resistentes. Según se amplía el Bacteriostáticos. Inhiben la síntesis proteica bacteriana, unién-
espectro cubren mejor gram positivos. dose a la subunidad 50s del ribosoma.
Son los únicos antibióticos de administración oral que cubren Se utiliza en el tratamiento de infecciones por anaerobios y
Pseudomonas aeruginosa, siendo ciprofloxacino el de mayor cocos gram positivos.
actividad antipseudomónica. Los efectos adversos más frecuentes de la clindamicina son gas-
- 1.ª generación. trointestinales, destaca la inducción de diarrea asociada a C.
No activos frente a gram positivos. difficile.

21
 Manual ENARM · Infecciosas y Microbiología

Cloramfenicol Rifamicinas
Bacteriostático. Inhibe la síntesis proteica bacteriana uniéndose Rifampicina, rifabutina, rifaximina
a la subunidad 50s Inhiben la síntesis de ARN uniéndose a la ARN polimerasa. Bac-
El cloramfenicol en la actualidad no es de elección en ninguna tericida.
infección. Cubre fiebre tifoidea y peste, y sigue siendo útil en Activas frente a cocos y bacilos grampositivos así como frente
brucelosis y meningitis en pacientes alérgicos a penicilina. a micobacterias. Tiene una potente actividad sobre los biofilms,
Puede provocar aplasia medular y en prematuros el “síndrome por lo que se utiliza mucho en infecciones protésicas.
gris” (cianosis, hipotensión y muerte). Se utiliza siempre en combinación con otros antibióticos por la
aparición precoz de resistencias en monoterapia.
Tetraciclinas
Doxiciclina, minociclina, tetraciclina Recuerda que...
Bacteriostáticas. Inhiben la síntesis proteica bacteriana unién-
La rifampicina debe usarse siempre en asociación con
dose de forma reversible a la subunidad 30s
otros antibióticos y debe asociarse en infecciones que se
El mecanismo de resistencia más frecuente es un mecanismo de sospeche la existencia de biofilms.
bombeo activo del fármaco al exterior.
Cubre grampositivos, espiroquetas y bacterias intracelulares.
Efectos adversos: el más frecuente, gastrointestinal. También Polimixinas
puede producir fototoxicidad (sobre todo doxiciclina). Contra-
Polimixinas B, E y colistina
indicadas en niños por discoloración de los dientes y actuación
en fisis de los huesos. Actúan a modo de detergente sobre los lípidos de la pared y la
membrana de las bacterias gram negativas. Bactericidas.
Son antibióticos antiguos que se dejaron de usar por su toxi-
cidad. Dada la emergencia de bacterias multiresistentes se ha
recuperado su uso la colistina para su uso endovenoso y oral.
Son activas frente a prácticamente todos los gramnegativos (ex-
cepto Proteus y Serratia) y carecen de actividad frente a gram-
positivos. La colistina nebulizada se utiliza para el tratamiento
de las bronquiectasias sobreinfectadas por Pseudomonas. La
colistina endovenosa es una opción en el tratamiento de gram-
negativos multirresistentes (como Pseudomonas MR, Acineto-
bacter y cepas productoras de carbapenemasas). Principales
efectos adversos: nefrotoxicidad y neurotoxicidad.

Sulfamidas y Trimetoprim
Sulfadiacina, sulfametoxazol
Asocación de sulfametoxazol con trimetroprim: Cotrimoxazol.
Figura 4. Fototoxicidad. Exantema maculopapuloso que afecta a áreas fotoex- Bacteriostáticos.
puestas y respeta áreas cubiertas. Interfieren con la síntesis de ácido fólico en las bacterias. En
asociación: Bactericidas.
Metronidazol El cotrimoxazol es de elección para Nocardia, Stenotrophomo-
nas, Thropheryma whipplei y Pneumocystis jirovecii.
Actúa sobre el ADN, pero sólo cuando se activa por un meca-
nismo dependiente de un sistema energético de transporte de Sulfadiazina-pirimetamina: de elección en toxoplasmosis.
electrones que solo actúa en condiciones de anaerobiosis. Efectos adversos de las sulfamidas: reacciones cutáneas (espe-
Anaerobicida estricto, de elección en abscesos combinado con cialmente frecuentes en VIH+), hiperpotasemia, neutropenia en
otros antibióticos que carecen de actividad anaerobicida (cef- VIH+, anemia hemolítica en déficit G6PD.
triaxona, por ejemplo). Es tratamiento de elección en la vagi-
nosis bacteriana y la colitis pseudomembranosa por C. difficile.
También se utiliza en algunas infecciones por protozoos (trico-
Recuerda que...
moniasis, amebiasis, giardiasis). Cotrimoxazol es de elección en:
La resistencia es poco frecuente y los mecanismos son mal co- Enfermedad de Whipple
nocidos. Pneumocystis jirovecii
Nocardia sp.
Los efectos adversos son poco frecuentes y leves (gastrointestina-
Stenotrophomonas sp.
les, percepción de sabor metálico, ocasionalmente glositis/ estoma-
titis). Importante recordar efecto disulfiram con la ingesta enólica.

Nitrofurantoína
Recuerda que...
Actúa en múltiples dianas, entre ellas el ribosoma, ADN y ciclo
El metronidazol es de elección en cualquier absceso, de Krebs.
a excepción de los abscesos pulmonares, ya que en estos
Su única indicación es el tratamiento y profilaxis de la infección
hay que cubrir además flora oral microaerófila.
del tracto urinario no complicada.

22
 Tema 1 · Generalidades

Activo frente E. coli y entecococo. Resistentes: Proteus, Serratia.

ANAEROBIOS PSEUDOMONAS
Los efectos adversos más frecuentes son los digestivos, pero los
más importantes son la toxicidad pulmonar. - Amoxicilina- - Piperacilina/
clavulánico, tazobactam,
ampicilina/ ticarcilina/
Fosfomicina sulbactam clavulánico
Bloquea la síntesis de peptidoglucanos de la pared celular. BETA- - Piperacilina/ - Cefepime,
Principal indicación es el tratamiento de la infección del tracto LACTÁMICOS tazobactam, ceftazidima
urinario no complicadas. ticarcilina/ - Carbapenem
clavulánico (no ertapenem)
Actúa frente E. coli incluido las portadoras de BLEE y carba-
- Cefoxitina - Aztreonam
penemasas, enterobacteterias, estafilococos y enterococos. La
- Carbapenem
fosfomicina trometanol oral es un antibiótico de elección para
el tratamiento de las cistitis no complicadas. La fosfomicina en-
QUINOLONAS Moxifloxacino Todas
dovenosa es una alternativa en combinación con otros antibió-
ticos para el tratamiento de infecciones graves por bacterias
Metronidazol
productoras de carbapenemasas y por SARM. Aminoglucósidos
OTROS Clindamicina
Los efectos adversos más frecuentes son los digestivos. Colistina
Cloramfenicol

Recuerda que... Tabla 5. Antibioterapia en Pseudomonas y anaerobios.

Aunque la Penicilina G presenta actividad frente anaerobios, no es la
mejor opción ya que muchos anaerobios producen betalactamasas. Es el único antibiótico actualmente disponible frente a cocos
multirresistentes que puede administrarse por vía oral (además
de i.v.), lo que permite tratamientos ambulatorios.
(Ver tabla 5) El efecto adverso más grave es la mielosupresión reversible
relacionada con la duración del tratamiento (>1 semana), ma-
nifestada principalmente por trombocitopenia. Puede producir
Oxazolidinonas una retinopatía reversible tras la retirada del fármaco.
Linezolid, tedizolid Recuerda, además, que está contraindicado durante el trata-
Inhiben la síntesis proteica uniéndose a la subunidad 50s del miento con antidepresivos IMAO o ISRS, por el riesgo de sín-
ribosoma. Activos sólo frente a gram positivos (también Legio- drome serotoninérgico.
nella). Son bacteriostáticos, lo que supone su principal limita- Tedizolid presenta menor toxicidad y no interacciona con los
ción clínica en infecciones graves. La resistencia se debe a una IMAOs. Su principal indicación son las infecciones de partes
mutación en el componente 23s del ARN ribosómico. blandas por cocos gram positivos, pudiéndose usar en cepas
Se emplea fundamentalmente en neumonías e infecciones de resistentes a linezolid.
partes blandas producidas por (o con sospecha de) SARM y es
una opción para el tratamiento de los enterococos resistentes
a vancomicina.

Anaerobios

Metronidazol

Clindamicina

Carbapenems
Amoxicilina/clavulánico
Piperacilina/tazobactam
Moxifloxacino
Linezolid Tigeciclina
Daptomicina
Vancomicina/teicoplanina
Cefalosporinas Aztreonam
Quinolonas Aminoglucósidos
Cotrimoxazol Colistina

GRAM positivos

GRAM negativos

Figura 5. Cobertura antibiótica de gram positivos, gram negativos y anaerobios

23
 Manual ENARM · Infecciosas y Microbiología

Lipopéptidos La tigeciclina es una molécula liposoluble por lo que difunde

Daptomicina rápidamente a los tejidos alcanzando escasa concentración
plasmática, es por esto que no es una buena opción como
Derivado de los glucopéptidos. Actúa sobre la pared bacteriana, tratamiento empírico de infecciones graves, en infecciones in-
formando poros que provocan la despolarización de la mem- travasculares ni en infección del tracto urinario. Su principal
brana y un rápido efecto bactericida. Sólo es activo frente a indicación son las infecciones intrabdominales de partes
gram positivos (incluyendo estafilococos metilicin-resistentes). blandas en las que hay participación de SARM con gramnega-
Su principal indicación es la endocarditis y la bacteriemia tivos y/o anaerobios.
por S. aureus. No se puede utilizar en neumonías porque se
inactiva en presencia de surfactante pulmonar.
Lipoglucopépticos
Como efecto adverso, destaca la miopatía, que es reversible
al retirar el fármaco (se debe vigilar la CPK tras iniciar el trata- Dalbavancina, telavancina, oritavancina
miento). El efecto adverso más grave es la neumonía eosinófila. Derivados de los glucopépticos, con el mismo mecanismo de ac-
ción. Bactericidas con actividad exclusiva frente a grampositivos
(incluyendo SARM).
Glicilciclinas
Su principal característica es su prolongada vida media, que
Tigeciclina permite su administración parenteral con intervalos de una se-
Derivado de las tetraciclinas, comparte su mecanismo de acción mana. Aprobadas para su uso en infección de partes blandas
(subunidad 30s del ribosoma), efectos adversos (gastrointesti- con participación de SARM.
nales, fototoxicidad).
Es activa contra cocos grampositivos (incluyendo los entero-
cocos resistentes a la vancomicina y SARM), contra bacterias
gram negativas (a excepción de Pseudomonas, Proteus y Pro-
videncia) y contra anaerobios.

MECANISMO EFECTOS
FÁRMACO ESPECTRO INDICACIONES PECULIARIDADES
DE ACCIÓN ADVERSOS
Teicoplanina: menos
Glucopéptidos
Vancomicina Síndrome hombre rojo efectos adversos
Actuán sobre la Sólo gram+ 1.ª elección
Teicoplanina Nefrotóxicos Se puede dar
pared celular
por vía i.m.

Oxazolidinona Neumonía (asociada o Alteraciones GI Es el único vía oral

Gram+
Linezolid Subunidad 50s no a vent. mecánica) Anemia y trombopenia Interacción con
Micobacterias
Bacteriostático Inf. partes blandas (reversibles) IMAO/ISRS

Bacteriemia y
Lipopéptido Miopatía tóxica Nunca en neumonías
endocarditis
Daptomicina Actúa sobre la Sólo gram+ reversible (evitar (se inactiva con el
S. aureus
pared celular asociar estatinas) surfactante pulmonar)
Inf. partes blandas

Glicilciclina Gram+
Inf. intraabdominal Náuseas/vómitos No cubre
Tigeciclina Subunidad 30s Enterobacterias
Inf. partes blandas Los de las tetraciclinas Pseudomonas
Bacteriostático Anaerobios

Disgeusia
Ceftobiprol Cefalosporina Gram+ Neumonía No activa frente
Los del resto de
y ceftarolina 5.ª generación Enterobacterias Inf. partes blandas a BLEA
cefalosporinas

Lipoglucopéptidos
Telavancina
Actúan sobre Solo gram+ Inf. partes blandas
Dalavancina
la pared celular

Tabla 6. Resumen de los antibióticos frente a gram positivos resistentes.

24
 Tema 1 · Generalidades

Pregunta ENARM Pregunta ENARM

1. El grupo de antibióticos que produce osificación 2. Los antimicrobianos que actúan uniéndose a la
temprana del cartílago de crecimiento en los subunidad ribosomal 50-S, lo que no permite la
niños es el de: síntesis de las proteínas bacterianas, correspon-
den al grupo de:
A. Quinolonas.
B. Macrolidos. A. Carbapenémicos.
C. Aminoglucosidos. B. Aminoglucósidos.
D. Cefalosporinas. C. Tetraciclinas.
D. Macrólidos.

· Encuentra las respuestas y comentarios de las preguntas ENARM al final del manual ·

25
 Tema 2
Cocos gram positivos y endocarditis

2.1. Cocos gram positivos

Catalasa

- +

αhemolíticos βhemolíticos γhemolíticos Estafilo

Neumococo S. Viridans Sen. a bacitracina: Res. a bacitracina: Res. bilis y ClNa: Res. bilis, NO
(Sen. a optoquina) (Res. a optoquina) S. pyogenes S. agalactiae Enterococo ClNa: No entero
Coagulasa

-
+ S. epidermidis,
S. aureus S. saprophyticus,
S. lugdunensis …

Figura 1. Cocos gram positivos aerobios (o facultativos).

Alfahemólisis: Bacitracina:
- Sensible a Optoquina: Neumococo - Sensible: S. pyogenes
- Resistente a Optoquina: [Link] - Resistente: S. agalactiae

Figura 2. Alfahemólisis. Figura 3. Betahemólisis.

2.1.1. Staphylococcus

Los estafilococos son cocos gram positivos que se agrupan en El factor de riesgo más importante para padecer infección por
racimos. Desde el punto de vista microbiológico son catalasa S. aureus es ser portador (piel y mucosas, siendo las narinas el
positivos (en contraposición con los estreptococos). principal reservorio), siendo la tasa de portadores sanos entre el
Los Staphylococcus se clasifican en función de si presentan, o 20-40 %, aunque es mayor en individuos en contacto frecuente
no, la enzima coagulasa, que coagula el plasma transformando con el sistema sanitario (diabéticos, diálisis, quimioterapia, resi-
el fibrinógeno en fibrina. Staphylococcus aureus presenta dicha dentes de residencias y centros de crónicos...).
enzima mientras que el resto de Staphylococcus no, quedando
agrupados en la categoría de estafilococos coagulasa negativos. Patogenia
Produce enfermedad ya sea por invasión directa o por toxinas.
S. aureus - Invasión directa.
Epidemiología S. aureus presenta gran capacidad de adherirse a la superficie
Es la principal bacteria aislada en muchas infecciones: endocar- del endotelio vascular, desde donde puede invadir el tejido
ditis, artritis séptica, osteomielitis, partes blandas, infecciones adyacente o mantener la bacteriemia.
nosocomiales (herida quirúrgica, neumonía, bacteriemia…).

26
 Tema 2 · Cocos gram positivos y endocarditis

- Toxinas. para la bacteriemia y endocarditis, daptomicina; en infecciones

• Hemolisinas, leucocidina de Panton-Valentine (actividad leu- de material protésico osteoarticular, la combinación de linezolid
cocitolítica). con rifampicina (por su efecto antibiofilm).
• Superantígenos: enterotoxinas A y E (en la toxiinfección En el caso de infecciones de partes blandas no graves producidas
alimentaria) y TSST-1 (responsable del síndrome del shock por cepas comunitarias de SARM se pueden utilizar también por
tóxico estafilocócico). vía oral: cotrimoxazol, clindamicina, doxiciclina y minociclina.
• Toxinas exfoliativas ETB y ETA en el síndrome de la piel escal-
En las infecciones causadas por cepas productoras de leuco-
dada.
cidina de Panton-Valantine se aconseja asociar al tratamiento
antibióticos que inhiben la síntesis proteica (clindamicina o li-
nezolid).
- Infecciones de piel y tejidos blandos.
Foliculitis, forúnculo, celulitis, impétigo, mastitis, infección de
herida quirúrgica, hidradenitis supurativa, piomiositis, absceso Profilaxis
de psoas La descolonización nasal con mupirocina junto con el lavado
- Infecciones osteoarticulares. corporal con clorhexidina ha demostrado una reducción de tasa
Osteomielitis, artritis séptica de infección quirúrgica.
- Infecciones de material protésico osteoarticular.
- Endocarditis aguda.
- Bacteriemia y bacteriemia asociada a catéter. Síndrome del shock tóxico estafilocócico (SSTE)
- Infecciones de catéter. Cuadro clínico grave (ver tabla 2) mediado por la toxina
- Infecciones de prótesis endovasculares. TSST-1 (en la mayoría de los casos asociada a la utilización de
- Neumonía nosocomial. tampones contaminados) o con menor frecuencia por entero-
- Neumonía comunitaria tras infecciones víricas (fundamental- toxinas. En ambos casos el mecanismo patogénico es la capaci-
mente gripe) o por émbolos sépticos. dad de TSST-1 y enterotoxinas estafilocócicas para actuar como
- Enfermedades mediadas por toxinas: superantígenos. El tratamiento del SSTE se basa en las medidas
• SSTE. de soporte, encaminadas principalmente a revertir la hipoten-
• Síndrome de la piel escaldada estafilocócico. sión. El papel de los antibióticos no está claramente establecido,
• Intoxicación alimentaria. aunque se ha recomendado la combinación de clindamicina
- Otras: endoftalmitis, meningitis… y cloxacilina. La clindamicina, al ser un inhibidor de la sínte-
sis proteica bacteriana, disminuiría la síntesis de toxina in vivo,
*Resaltados los cuadros en los cuales S. aureus es la etiología más mientras que la cloxacilina eliminaría la infección o colonización
frecuente. estafilocócica.

Tabla 1. Cuadros clínicos causados por S. Aureus. 1. Fiebre 38,9 ºC

2. Hipotensión
3. Rash difuso macular con descamación posterior en 1-2
Recuerda que... semanas (incluyendo palmas y plantas)
4. Afectación multisistémica
S. aureus es rara vez causa de infección urinaria.
- Hepática (transaminasas 2x)
La presencia de S. aureus en la orina sugiere diseminación
- Hematológica (trombopenia 100.000/µl)
hematógena desde otro foco primario o bacteriemia primaria.
- Renal (BUN o creatinina 2x)
- Membranas mucosas (hiperemia vaginal, orofaríngea o
conjuntival)
Resistencias - Gastrointestinal (vómitos o diarrea al inicio)
El 90 % de las cepas de S. aureus son resistentes a penicilina, - Muscular (mialgias severas o CK 2x)
por producción de penicilinasas. - SNC: desorientación o alteración del nivel de conciencia, sin
focalidad, fiebre o hipotensión
Los Staphylococcus aureus resistentes a meticilina/oxacilina/
5. Negatividad de pruebas serológicas o de otro tipo para
cloxacilina se denominan “SARM” o MRSA (en inglés) y repre-
sarampión, leptospirosis y rickettsiasis, hemocultivos y LCR
sentan el 25 % de los Staphylococcus aureus aislados en Es-
negativos para microorganismos diferentes a S. aureus
paña, aunque esta cifra es muy variable, siendo la mayoría de
origen hospitalario.
Fijaos en que no se requiere evidencia clínica ni microbiológica
La resistencia a vancomicina depende del gen vanA, siendo in- de una infección estafilocócica previa o concomitante para el
frecuentes las cepas con esta mutación. diagnóstico de SSTE

Tratamiento Tabla 2. Definición de caso de síndrome de shock tóxico estafilocócico.

El tratamiento de elección para las cepas sensibles a meticilina
(SASM o MSSA) es la cloxacilina, siendo la alternativa para alér-
gicos la vancomicina. En caso de infecciones no graves, por vía Estafilococos coagulasa-negativos (ECN)
oral se puede utilizar amoxicilina-clavulánico, cefalosporinas de Epidemiología
primera generación, clindamicina, cotrimoxazol, tetraciclinas o Son la causa más frecuente de infección de dispositivos pro-
quinolonas. tésicos, incluyendo catéteres intravasculares. La especie más
Clásicamente el tratamiento de elección de las infecciones por frecuente es S. epidermidis, que forma parte de la flora normal
SAMR era la vancomicina. En la actualidad se consideran los cutánea (de hecho, es la bacteria más abundante en la piel),
siguientes fármacos de elección: para la neumonía, linezolid; orofaríngea y vaginal. S. saprophyticus causa infecciones uri-

27
 Manual ENARM · Infecciosas y Microbiología

narias en mujeres jóvenes. S. lugdunensis tiene un comporta- Clasificación

miento parecido al de S. aureus y provoca infecciones agudas Pueden clasificarse según el tipo de hemólisis en agar sangre y
graves. por las diferencias antigénicas del polisacárido de la pared (gru-
pos de Lancefield: A, B, C, D, E, G). Los estreptococos del grupo
Patogenia D de las especies faecalis y faecium se encuadran actualmente
en el género Enterococcus.
Presentan gran capacidad para adherirse a la superficie de
cualquier material extraño formando una biocapa. No presenta
otros factores de virulencia como toxinas, por lo que la forma Epidemiología
de presentación clínica es más silente comparada con S. aureus. Los estreptococos pueden encontrarse como flora de boca,
Por eso las infecciones por ECN van a ser subagudas y asociadas tracto digestivo, vagina. Los estreptococos del grupo viridans
a dispositivos protésicos. son la flora predominante de la boca.

Diagnóstico Estreptococos
Hay que tener en cuenta la dificultad para la interpretación de - S. agalactiae (estreptococo beta-hemolítico del grupo B).
un hemocultivo positivo para ECN, ya que frecuentemente se (Se estudia en Ginecología y Obstetricia)
deben a contaminación a partir de la flora cutánea. El resultado - Estreptococos del grupo viridans.
se considera significativo cuando se aíslan en al menos dos he- Son flora habitual de la cavidad oral y el tracto gastroin-
mocultivos dos cepas con el mismo antibiograma testinal. Entre ellos los más relevantes: S. mitis y S. sanguis
(producen bacteriemia primaria en pacientes neutropénicos),
Resistencias grupo anginosus o milleri (frecuentes en muchos abscesos:
Los ECN tienen una tasa de resistencia a meticilina en torno al ORL, hepáticos, pulmonares o cerebrales) y la especie mutans
80 % siendo frecuente encontrar resistencias a otros grupos de (infecciones dentales).
antibióticos. S. saprophyticus y S. lugdunensis suelen ser sensi- - Estreptococos del grupo D.
bles a meticilina. La única especie (no-enterococo) del grupo con relativa impor-
tancia es S. bovis actualmente denominado S. gallolyticus.

Tratamiento
Recuerda que...
El tratamiento de elección de las cepas meticilina-sensibles es
la cloxacilina. La vancomicina es el tratamiento de elección La bacteriemia por Streptococcus bovis (actualmente
para las cepas resistentes a meticilina, pero actualmente se apli- S. gallolyticus) se asocia hasta en un 50 % de los casos con
can las mismas consideraciones que para S. aureus, pudiéndose patología neoplásica del colon.
considerar la daptomicina para la bacteriemia y la infección de
prótesis endovascular y el linezolid (asociado a cotrimoxazol o
rifampicina) para las infecciones de prótesis osteoarticulares. Tratamiento
Además ha de plantearse retirar el material protésico infectado,
aunque en las infecciones precoces (hasta 4 semanas) pueden El tratamiento de elección es la penicilina G. No obstante en
tratarse sin retirada del material. tratamientos empíricos de infecciones graves debe usarse ce-
falosporinas de tercera generación hasta disponer de antibio-
grama pues existe un 15-20 % de resistencias a pencilina entre
los estreptococos del grupo viridans.
2.1.2. Streptococcus y Enterococcus

Enterococos
Los géneros Streptococcus y Enterococcus está formado por
cocos gram positivos agrupados en parejas o cadenas. Epidemiología
Forman parte de la flora digestiva. Las dos especies que causan
infección con más frecuencia son E. faecalis y E. faecium. El
tratamiento prolongado con carbapenems favorece la infección
por E. faecium (resistente a carbapenems).

Clínica
La infección del tracto urinario (sobre todo asociada a instru-
mentalización de la vía urinaria) es el cuadro más frecuente,
siendo la instrumentalización el principal factor de riesgo. Tam-
bién son la tercera causa de la endocarditis.

Resistencias y tratamiento
Los enterococos tienen resistencia intrínseca a las cefalospo-
rinas, sensibilidad disminuida a los aminoglucósidos y sensibi-
lidad intermedia a las penicilinas, siendo la ampicilina la que
tiene mayor actividad y por tanto el tratamiento de elección.
Puede existir resistencia a ampicilina por mutación de las PBP
o por betalactamasas. La mayoría de las cepas de E. faecium
Figura 4. Tinción de Gram de estreptococos. son resistentes a ampicilina por lo que en estas infecciones se

28
 Tema 2 · Cocos gram positivos y endocarditis

utilizará vancomicina como elección. Aproximadamente el 50

% de las cepas de E. faecalis y la mayoría de los E. faecium
BACTERIA CASOS (%)
son resistentes a quinolonas. Los enterococos resistentes a van- Staphylococcus 42 %
comicina (VRE), son ahora frecuentes en muchos hospitales. Staphylococcus aureus 32 %
Se han descrito tres fenotipos principales de resistencia: VanA S. coagulasa negativos 10 %
(resistencia de alto nivel a vancomicina y teicoplanina), VanB Streptococcus 29,5 %
y VanC (resistencia solo a vancomicina). Para los enterococos S. Grupo Viridans 18 %
resistentes a vancomicina y teicoplanina se puede utilizar line- Streptococcus bovis 6,5 %
zolid o daptomicina. Respecto a los nuevos antibióticos frente Otros estreptococos 5%
a cocos grampositivos resistentes, ceftarolina no tiene actividad Enterococcos 10,5 %
frente a los enterococos, pero ceftobiprole, a pesar de ser una
cefalosporina, sí tiene actividad frente a E. faecalis. Grupo HACEK 2%
Hongos 2%
Cultivos negativos 8%
2.2. Endocarditis infecciosa
Tabla 3. Etiología de la endocarditis infecciosa.
La endocarditis infecciosa se define como la infección que
asienta sobre el endocardio, ya sea valvular, sobre cuerdas ten- 1. Staphylococcus spp.
dinosas, músculos papilares, endocardio mural o sobre cables S. aureus es la causa más frecuente de EI sobre válvula nativa,
de marcapasos o desfibriladores. La lesión característica es la con alto potencial embolígeno y destructivo. En nuestro país, las
vegetación. endocarditis por S. aureus de adquisición comunitaria son en su
práctica totalidad causadas por cepas sensibles a meticilina. Es,
de largo, la primera causa de endocarditis en UDVP. También es
Epidemiología
la causa más frecuente en las endocarditis nosocomiales y relacio-
La Endocarditis Infecciosa (EI) tiene una incidencia anual en nadas con cuidados sanitarios, siendo un porcentaje importante
torno a 3-9 casos/100000 habitantes, el mayor volumen de de estos casos causados por cepas resistentes a la meticilina.
casos se da entre los 75-79 años de edad.
Los estafilococos coagulasa negativos son una causa poco
La mitad de los casos de EI suceden en sujetos con cardiopatías habitual de endocarditis sobre válvula nativa. Sin embargo, son
predisponentes, las más habituales son la presencia de válvu- una de las principales causas de endocarditis relacionadas con
las protésicas, dispositivos intracardiacos, lesiones residuales de los cuidados sanitarios y la principal causa de endocarditis
endocarditis previas o cardiopatías congénitas cianosantes no sobre válvula protésica precoz.
reparadas. Ha disminuido la incidencia de endocarditis sobre
lesiones reumáticas (que actualmente suponen el 10 % de las
endocarditis) y la asociada a UDVP (usuarios de drogas por vía 2. Streptococcus spp.
parenteral). Los esteptococos de la cavidad oral, incluidos la inmensa mayo-
Otras circunstancias predisponentes son las lesiones valvulares ría de ellos dentro del grupo viridans, son la segunda causa de
degenerativas seniles (hasta un 40 % de los pacientes sin pato- endocarditis. Los estreptococos del grupo viridans son la causa
logía valvular subyacente). más frecuente de endocarditis subaguda. Mención especial me-
rece S. gallolyticus (previamente denominado S. bovis), cuya
En nuestro medio, más de un tercio de los casos son relaciona-
presencia en sangre obliga a la realización de una colonoscopia
dos con los cuidados sanitarios (catéteres intravasculares, herida
ya que la bacteriemia por S. gallolyticus se asocia hasta en un
quirúrgica, alimentación parenteral, hemodiálisis…).
60 % de los casos a la existencia de lesiones colónicas, ya sea
cáncer de colon, adenomas o divertículos

3. Enterococcus spp.
Los enterococos suponen la tercera causa de endocarditis. La
mayoría son por E. faecalis (90 %). Podrían ser la primera causa
de endocarditis en pacientes con válvulas aórticas percutáneas
(TAVI) con implante por vía transfemoral (precisamente por usar
dicha vía de acceso).

4. Endocarditis con hemocultivo negativo

Las endocarditis con hemocultivo negativo puede estar causada
Figura 5. Imagen ecográfica y A.P. de endocarditis. Las flechas marcan la vegetación. por varias circustancias:
- Consumo previo de antibióticos, especialmente en endocardi-
tis estreptocócicas (causa más frecuente).
Etiología
- Microorganismos incapaces de crecer en hemocultivos habi-
La causa más frecuente es S. aureus, y la segunda causa los tuales.
estreptococos del grupo viridans. Staphylococcus spp. y Strep- Coxiella burnetii, Legionella, Bartonella quintana, Bartonella
tococcus spp. se reparten cerca del 80 % de los casos de endo- henselae, T. whipplei, Brucella, Mycoplasma y Aspergillus.
carditis infecciosa. Hasta en un 2 % la endocarditis puede ser - Microorganismos de crecimiento lento o “exigentes” (ante la
polimicrobiana. sospecha de endocarditis los cultivos se deben mantener al
menos 2 semanas).

29
 Manual ENARM · Infecciosas y Microbiología

A este grupo pertenecen los integrantes del grupo HACEK. Al- rrágicos (que preceden al diagnóstico de la EI en la mitad de los
gunas cepas de estreptococo defectivas pueden crecer con difi- casos), AIT, aneurismas micóticos, embolismos silentes detec-
cultad en los hemocultivos planteando dificultades diagnósticas. tables por RM, abscesos cerebrales y meningitis. Son factores
de riesgo de embolismo la presencia de verrugas grandes (>10
5. Grupo HACEK mm), móviles, localizadas en la mitral, y S. aureus.
La glomerulonefritis con hipocomplementemia ocurre solo en
Son bacilos gram negativos difíciles de cultivar, que habitan en
raras ocasiones. En endocarditis subagudas en un 80 % de los
la cavidad oral y pueden causar infección localizada pero tam-
casos existe anemia de trastornos crónicos.
bién infecciones sistémicas severas, especialmente endocarditis.
Las endocarditis por HACEK se caracterizan por alta frecuencia
de complicaciones embólicas.
El grupo está formado por:
- Haemophilus (H. aphrophilus, H. parainfluenzae, H. paraphro-
philus). Son la principal causa de endocarditis por HACEK.
- Actinobacillus actinomycetemcomitans. Causa infección pe-
riodontal y ocasionalmente endocarditis.
- Cardiobacterium hominis. Afecta más frecuentemente la vál-
vula aórtica.
- Eikenella corrodens. Relacionada con mordeduras humanas.
- Kingella kingae. Causa osteomielitis y artritis séptica en niños
<2 años, y endocarditis en niños mayores y adultos.

Manifestaciones clínicas
Clásicamente se clasificaban según la clínica en: endocarditis agu-
das y subagudas y crónicas, actualmente en desuso ya que la clí-
nica depende fundamentalmente del microorganismo implicado.
De esta manera podemos decir que los microorganismos más
agresivos, como S. aureus, suelen presentarse con clínica aguda
Figura 6. Signos de endocarditis infecciosa.
dada la tendencia a la destrucción valvular y generación de ve-
rrugas, manifestándose con insuficiencia cardiaca y fenómenos
embólicos. Mientras que microorganismos menos agresivos
Endocarditis en situaciones especiales
como los estrepotococos del grupo viridans o el grupo HACEK
producen una clínica más subaguda siendo más habituales la Endocarditis sobre cavidades derechas (5-10 %)
aparición de fenómenos inmunes. Puede ocurrir en pacientes con marcapasos o dispositivos car-
- Síntomas generales. díacos, con catéteres venosos centrales o en pacientes con car-
La fiebre es el hallazgo clínico de inicio y más frecuente, pre- diopatías congénitas, pero sobre todo ocurre en UDVP.
sente hasta en un 90 % de los casos. En ocasiones acom- El agente etiológico principal es S. aureus. La válvula más fre-
pañado de anorexia, astenia, pérdida de peso o dolores cuentemente afectada es la tricúspide y la menos afectada la
osteomusculares generalizados. pulmonar. Los pacientes no suelen tener historia de valvulopatía
- Síntomas cardiacos. previa.
Encontrar un nuevo soplo o el empeoramiento de uno previo Es frecuente el embolismo séptico pulmonar con lesiones ca-
ocurre en más del 85 % de los pacientes. La válvula más fre- vitadas (focos de neumonías necrosantes por diseminación he-
cuentemente afectada es la mitral (30-45 %), seguida por la matógena), así como la aparición de empiema uni- o bilateral.
válvula aórtica. Debido a la destrucción valvular pueden apare-
El diagnóstico suele hacerse con facilidad con ecocardiografía
cer signos de insuficiencia cardiaca (30 %), sobre todo cuando
transtorácica y el pronóstico es mejor que en las endocarditis
se trata de la válvula aórtica. En el ECG podemos observar
izquierdas.
trastornos de conducción, que pueden traducir presencia de
abscesos periaórticos (la prolongación del segmento P–R).
- Afectación sistémica. Endocarditis asociada a válvula protésica
Los signos clásicos son infrecuentes: hematuria en un 25 %, El agente etiológico más frecuente en el primer año tras el re-
esplenomegalia en un 10 %, hemorragias ungueales en astilla cambio protésico es S. epidermidis. La infección precoz (dentro
en un 8 %, manchas de Janeway en palmas y plantas en un del primer año), ha disminuido su incidencia gracias a las medi-
5 %, manchas de Roth retinianas en un 5 % y hemorragias das profilácticas. Tras el año post cirugía los microorganismos
conjuntivales en un 3 %. Otro signo clásico infrecuente hoy implicados se asemejan a los causantes de EI sobre válvula na-
en día son los nódulos de Osler, que aparecen en palmas y tiva. Esta infección es difícil de tratar sólo con antibióticos, ya
plantas, y en el pulpejo de los dedos. que S. epidermidis tiene la capacidad de producir un biofilm
Hay que tener un alto índice de sospecha puesto que enti- que lo adhiere a la válvula y actúa impidiendo la penetración
dades como la sepsis, meningitis, insuficiencia cardiaca sin de los antibióticos.
causa aparente, ictus, isquemia arterial aguda de miembros o
insuficiencia renal aguda pueden ser la forma de presentación
fundamental de una endocarditis. Endocarditis sobre dispositivos intracardíacos
Una de las principales complicaciones de la EI son los embolis- La IE puede asentar sobre los cables de marcapasos u otros
mos (20-30 %). Los embolismos del SNC son las complicacio- dispositivos intracardíacos. Suele ocurrir en pacientes ancianos
nes extracardiacas más frecuentes (15-20 %) y más graves de y con comorbilidad. El microorganismo más frecuente es S. epi-
la EI. Pueden presentarse como ictus isquémicos, ictus hemo- dermidis. El diagnóstico puede ser complicado por lo paucisin-

30
 Tema 2 · Cocos gram positivos y endocarditis

tomático de estas infecciones. El tratamiento antibiótico casi Recuerda que...

siempre debe combinarse con la retirada del dispositivo.
Ante pacientes con bacteriemia por S. aureus debe considerarse
realizar ecocardiografía (ETT o ETE en función de sospecha clínica).
Endocarditis por Candida
Suele asentar sobre válvulas lesionadas o protésicas, y es una
complicación habitualmente relacionada con cuidados médi-
cos y el uso de catéteres intravenosos. También se describió en Sospecha clínica de EI
UDVP. El tratamiento es quirúrgico.
¿Cumple criterios de DUKE modificados?

Diagnóstico
El diagnóstico de la EI se apoya en los criterios de Duke, que Diagnóstico Alta sospecha clínica Baja sospecha clínica
tienen una sensibilidad y una especificidad del 80 %. definitivo de y diagnóstico y exclusión de
EI por criterios posible de EI EI por criterios
Los hemocultivos permiten la identificación del microorga-
nismo en un 90 % de los casos de EI cuando se extraen tres sets
diferentes. La bacteriemia es constante, lo que implica que que
Válvula nativa Válvula protésica
no es necesario esperar al pico de fiebre y que un único cultivo
positivo debe valorarse con cautela. En aquellos casos en que se
presente una EI con hemocultivos negativos será fundamental 1. Repetir ecografía y 1. Repetir ecografía y
microbiología microbiología
el estudio mediante serología, cultivos específicos y PCR frente 2. Búsqueda de émbolos 2. Búsqueda de émbolos
a Coxiella burnetii, Legionella, Bartonella quintana, Bartonella asintomáticos por asintomáticos por
henselae, T. whipplei, Brucella, Mycoplasma y Aspergillus. imagen imagen
3. TAC cardiaco 3. TAC cardiaco
En el caso de que se realice cirugía valvular, se debe realizar 4. PET–TAC o SPECT
cultivo y PCR (gold standard) del material valvular.
Criterios de DUKE modificados por la Sociedad Europea de Cardiología 2015
Pruebas de imagen
La ecocardiografía transtorácica (ETT) es la primera prueba a
realizar, no obstante tiene una baja sensibilidad, que no llega al Diagnóstico
definitivo de EI EI posible EI excluida
60 %. En caso de alta sospecha de EI, siempre debe realizarse
una ecocardiografía transesofágica (ETE), cuya sensibilidad y es-
Figura 07. Algoritmo para el diagnóstico de EI de la Sociedad Europea de Car-
pecificidad superan el 95 %. La ETE debe realizarse también en
diología 2015.
pacientes con un ETT positivo para evaluar las complicaciones
locales. Por lo tanto la ETT es de utilidad para descartar aquellos
casos con baja sospecha clínica sobre válvula nativa siempre y (Ver tabla 4 en la página siguiente)
cuando la exploración haya sido satisfactoria. Se debe repetir
ETT/ETE a los 7-10 días en caso de pruebas iniciales negativas y
persistencia de alta sospecha. Además también debe repetirse Tratamiento
la ecografía en el seguimiento de una EI ante nuevos hallazgos Tratamiento antibiótico
como nuevo soplo, persistencia de fiebre, nuevo embolismo, Los antibióticos usados han de ser bactericidas, a dosis altas
bloqueo AV, etc. El TC cardíaco es equivalente o incluso su- y por vía i.v para la mejor penetración en las vegetaciones. La
perior a la ETE en la valoración de vegetaciones en prótesis, duración del tratamiento debe ser prolongado, entre 4-6 sema-
abscesos, pseudoaneurismas y dehiscencias, pudiendo evaluar nas, recomendándose al menos 6 semanas en válvula protésica.
además la presencia de patología a nivel pulmonar.
El tratamiento empírico debe de cubrir los microorganismos
En relación con la neuroimagen, la realización de RM sistemática más probables, así por ejemplo una pauta posible para endo-
detecta anormalidades hasta en un 60-80 %, de tal forma que se carditis sobre válvula nativa podría ser: cloxacilina + ampicilina
ha incluido como nuevo criterio menor de Duke. La mejor prueba + gentamicina, y sobre válvula protésica: vancomicina + rifam-
para el diagnóstico de los aneurismas micóticos es la angioRM. picina + gentamicina. El tratamiento empírico se utiliza en pa-
La realización sistemática de RM abdominal detecta lesiones en cientes graves, tras haber extraído hemocultivos.
un tercio de los pacientes, encontrándose más frecuentemente En la EI sobre válvulas protésicas, se debe de asociar gentami-
afectación esplénica, siendo más frecuente las lesiones isqué- cina (en las válvulas nativas no es necesario) y hay que asociar
micas que los abscesos. rifampicina siempre y cuando la cepa sea sensible, por su papel
El PET-TC se ha demostrado útil en el diagnóstico de EI sobre inhibidor del desarrollo de biofilm. La rifampicina debe iniciarse
válvulas protésicas y conductos protésicos. 3-5 días después de iniciar tratamiento antibiótico efectivo para
prevenir efectos antagónicos.
Recuerda que... En pacientes alérgicos a betalactámicos se pueden sustituir por
Se han incluido recientemente nuevos criterios de Duke (2015): vancomicina.
- Captación perivalvular patológica sobre válvula protésica en PET/ Cuando en el tratamiento del paciente sea preciso el recambio
TC (cuya implantación fue hace más de 3 meses) o en SPECT/TC valvular, el esquema terapéutico se mantendrá idéntico, con-
con leucocitos marcados con radiotrazador (criterio mayor) tando como primer día de tratamiento el primero en que se dio
- Lesión paravalvular definida por TC cardiaco (criterio mayor) el antibacteriano específico, no el día de cirugía. Si el cultivo
- Identificación de embolia reciente o aneurismas infecciosos asinto- de la válvula es positivo la duración del tratamiento antibiótico
máticos en pruebas de imagen (criterio menor). debe de tomar como punto de partida el día de la cirugía.

31
 Manual ENARM · Infecciosas y Microbiología

- Identificación de microorganismos en cultivo o estudio histológico de una vegetación, émbolo séptico de

una vegetación, o absceso intracardiaco.
CRITERIO PATOLÓGICO
- Vegetación o absceso intracardiaco que se demuestra mediante anatomía patológica la presencia de endo-
carditis activa.

- Hemocultivos positivos para microorganismos compatibles con EI:

• 2 hemocultivos positivos para S. aureus, S. viridans, S. gallolyticus, HACEK
• 2 hemocultivos positivos para enterococos adquiridos en la comunidad, sin evidencia de otro foco primario
• Microorganismos posibles para EI en 2 hemocultivos separados por >12 h, o bien en 3 hemocultivos
de un total de 4 separados por >1 h
CRITERIOS CLÍNICOS • 1 hemocultivo positivo para C. burnetii, o IgG para Ag de fase I de fiebre Q >1:800
MAYORES - Prueba de imagen positiva para IE:
• Ecogardiograma positivo para IE: vegetacion, absceso, pseudoaneurisma, fístula intracardiaca, perfora-
ción valvular o aneurisma, nueva dehiscencia de válvula protésica.
• Captación perivalvular patológica sobre válvula protésica en PET/TC (cuya implantación fue hace más de
3 meses) o en SPECT/TC con leucocitos marcados con radiotrazador.
• Lesión paravalvular definida por TC cardiaco.

- Predisposición a EI. Por ejemplo, cardiopatías con riesgo de EI, UDVP, etc.
- Fiebre >38 ºC.
- Fenómenos vasculares (incluídos los asintomáticos detectados por imagen): embolismos sistémicos,
CRITERIOS CLÍNICOS infartos sépticos pulmonares, aneurismas micóticos, hemorragia intracraneal, hemorragias conjuntivales,
MENORES manchas de Janeway
- Fenómenos inmunológicos: glomerulonefritis, nódulos de Osler, manchas de Roth, factor reumatoide +
- Evidencia microbiológica: hemocultivos que no cumplen condiciones de criterio mayor, o serología posi-
tiva para un microorganismo compatible

→ 1 criterio patológico
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO → 2 criterios clínicos mayores
DE EI → 1 criterio clínico mayor + 3 criterios clínicos menores
→ 5 criterios clínicos menores

→ 1 criterio clínico mayor + 1 criterio clínico menor

DIAGNÓSTICO POSIBLE
→ 3 criterios clínicos menores
DE EI

Tabla 4. Criterios de Duke para el diagnóstico de endocarditis infecciosa.

Una vez completadas las dos primeras semanas de tratamiento si grampositivos. Actualmente se dosifica en monodosis diaria
el paciente está estable y no hay complicaciones se puede plan- para disminuir su nefrotoxicidad, aunque su uso está cada vez
tear completar la pauta antibiótica en régimen ambulatorio (hos- más restringido y en el caso de las EI estafilocócicas ya no se
pitalización a domicilio u hospital de día). Las principales pautas recomienda su uso.
de tratamiento antibiótico se recogen en la siguiente tabla: El esquema de 2 semanas de betalactámico + gentamicina es efi-
caz y suficiente en las EI por estreptococos sensibles a penicilina.
En estreptococos resistentes debe asociarse gentamicina y usar
ETIOLOGÍA TRATAMIENTO pauta larga.
En las endocarditis por enterococo la combinación de ampici-
Estafilococo meticilin sensible Dicloxacilina lina + ceftriaxona es igual de eficaz que la combinación clásica
ampicilina + gentamicina, pero con menor toxicidad.
Estafilococo meticilin resistente Vancomicina +/- gentamicina
En pacientes con endocarditis derecha por S. aureus sensibles
Penicilina G/ceftriaxona sin signos de complicación se recomienda cloxacilina en mono-
Estreptococo terapia durante 2 semanas.
+/- gentamicina

Ampicilina Tratamiento quirúrgico

Enterococo
+ gentamicina/ceftriaxona
Las indicaciones de cirugía cardiaca responden al desarrollo de
insuficiencia cardiaca, infección no controlada y prevención de
HACEK Ceftriaxona
embolismos.
Una de las principales dificultades en el manejo de los pacientes
Tabla 5. Tratamiento antibiótico de la endocarditis infecciosa. es el de cuándo intervenir quirúrgicamente a pacientes con alto
riesgo embolígeno (verrugas muy grandes, móviles en cavida-
des izquierdas). Estudios recientes parecen mostrar que la ciru-
Papel de la gentamicina gía electiva en las primeras 72 horas disminuye la mortalidad y
La gentamicina se ha utilizado en combinación con los beta-lac- eventos embólicos. El haber presentado un ictus en el contexto
támicos por su efecto sinérgico en las EI producidas por cocos de una EI no contraindica la cirugía.

32
 Tema 2 · Cocos gram positivos y endocarditis

Recuerda que... Profilaxis ante intervención cardíaca o valvular

En pacientes que van a ser sometidos a recambio valvular o
De acuerdo a los lineamientos de las GPC, la cirugía podría
implantación de otros dispositivos intracardíacos debe consi-
considerarse en pacientes con endocarditis infecciosa de válvula
derarse iniciar profilaxis antibiótica con cefazolina justo antes
nativa y vegetaciones móviles mayores de 10 mm, con o sin
de la intervención, repetir la dosis si el procedimiento es pro-
episodios de embolismo.
longado y a las 48 horas. El tamizaje de portadores nasales
de [Link] está recomendado antes de una cirugía cardiaca
electiva, usando mupirocina local y clorhexidina en aquellos que
INSUFICIENCIA CARDIACA sean portadores.

- Endocarditis sobre válvula izquierda con regurgitación grave, es-

tenosis o fístula que condiciona: edema agudo de pulmón, shock Pronóstico
cardiogénico o insuficiencia cardiaca persistente. La mortalidad global de la EI se sitúa en torno a un 15-20 %
* En el caso de edema agudo de pulmón o shock cardiogénico la durante la fase aguda de ingreso hospitalario, y un 40 % a
cirugía debe ser emergente. los cinco años. Sin embargo, no todas conllevan un idéntico
pronóstico: las endocarditis derechas y las estreptocócicas no
INFECCIÓN NO CONTROLADA complicadas tienen una mortalidad menor al 10 %, mientras
que las endocarditis por S. aureus tienen una mortalidad cer-
- Infección local no controlada: presencia de abscesos, fistulas... cana al 40 %.
- Persistencia de hemocultivos positivos a pesar de antibioterapia Los factores asociados principales a incrementos de mortalidad
adecuada. son:
- Microorganismos resistentes: S. aureus o BGN sobre válvula pro-
- Edad avanzada.
tésica, hongos...
- S. aureus.
- Insuficiencia cardiaca.
PREVENCIÓN DE EMBOLISMOS - Embolismos cerebrales/complicaciones SNC.
- Insuficiencia renal.
- Embolismos periféricos y persistencia de vegetación >10 mm.
- EI relacionada con cuidados sanitarios.
- Vegetación de gran tamaño.

Tabla 6. Resumen de indicaciones de tratamiento quirúrgico en la endocarditis.

Tratamiento antiagregante y anticoagulante Recuerda que...

El tratamiento antiagregante no debe usarse en pacientes con - La causa más frecuente de endocarditis es S. aureus.
EI como estrategia para prevenir eventos embólicos, ya que no - Ante endocarditis causada por S. gallolyticus se debe realizar co-
es eficaz y además aumenta el riesgo de ictus hemorrágico. lonoscopia.
En los pacientes con EI que reciben anticoagulantes orales, se - La causa más frecuente de endocarditis con cultivos negativos es
recomienda reemplazarlos por heparina. la utilización previa de antibióticos.
- En pacientes con recambio valvular en los primeros 12 meses hay
que pensar como causa importante de endocarditis S. epidermidis.
Profilaxis - Los criterios mayores de Duke son ecocardiográficos o microbio-
Hoy en día, sólo se indica la profilaxis en relación con procedi- lógicos.
mientos odontológicos de riesgo (que involucren la encía o - Encontrar un nuevo soplo o el empeoramiento de uno previo no
la región periapical del diente, o que perforen la mucosa oral), es un criterio diagnóstico de Duke.
y en pacientes de alto riesgo: - La sensibilidad de la ecografía transtorácica es baja, por lo que
- Válvulas protésicas o material protésico de reparación valvular. debe confirmarse con la realización de ecografía transesofágica.
- La endocartidis en UDVP la causa más importante es S. aureus
- Endocarditis infecciosa previa.
sensible a meticilina, afecta más frecuentemente a válvulas dere-
- Cardiopatías congénitas de alto riesgo: chas y puede producir neumonía cavitada por embolismos. Si no
• Cardiopatías cianóticas no corregidas, con correcciones pa- existen complicaciones puede usarse cloxacilina en monoterapia
liativas (shunts, conductos), o corregidas con defectos resi- durante 15 días.
duales. - Ampicilina + ceftriaxona es una pauta válida para endocarditis
• Cardiopatías corregidas con material protésico, durante los por enterococos.
6 meses posteriores a la corrección. - Las indicaciones de cirugía cardiaca responden al desarrollo de
• Cardiopatías corregidas con material protésico, si existen de- insuficiencia cardiaca, infección no controlada y prevención de
fectos residuales. embolismos.
- Se realiza profilaxis ante procedimientos odonotológicos de
La pauta recomendada consiste en una dosis única de amoxi- riesgo en pacientes con endocarditis previa, material protésico o
cilina o ampicilina (clindamicina en alérgicos), 30-60 min antes cardiopatía congénitas.
del procedimiento.

33
 Manual ENARM · Infecciosas y Microbiología

Pregunta ENARM Pregunta ENARM

Hombre de 19 años, previamente sano, obeso, seden- 6. El agente causal más frecuente en la endocarditis
tario, acude al hospital porque hace 4 meses ha per- infecciosa en pacientes consumidores de drogas
dido 20 kilos de peso (pesaba 120 kgs), tiene cefalea, administradas por vía intravenosa es:
diaforesis y astenia de predominio vespertino. A la
exploración física hay soplo holosistólico en foco A. Aspergillus fumigatus.
mitral. En estudios de laboratorio Hb 10.5, VCM 95, B. Pseudomonas aeruginosa.
HCM 32, plaquetas 918 mil, leucocitos 12,200 con 98 C. Klebsiella pneumoniae.
% de neutrófilos. Pruebas de función hepática norma- D. Staphylococcus aureus.
les, creatinina normal, examen general de orina con
proteínas ++, sodio potasio y cloro normales, frotis de
sangre periférica con leucocitos granulares.

3. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más pro-

bable?

A. Endocarditis subaguda.
B. Endocarditis aguda.
C. Pielonefritis aguda.
D. Síndrome nefrítico.

4. ¿Cuál es el microorganismo que más probable-

mente explique este cuadro?

A. Staphylococcus epidermidis.
B. Escherichia coli.
C. Staphylococcus.
D. Streptococcus viridans.

5. ¿Cuál de los siguientes estudios nos permitirá

diagnosticar con mayor certeza el grado de avan-
ce de la enfermedad?

A. Ecocardiograma transesofágico.
B. Ecocardiograma transtorácico.
C. Ultrasonido renal.
D. Endoscopia.

· Encuentra las respuestas y comentarios de las preguntas ENARM al final del manual ·

34
 Tema 3
Infecciones del sistema nervioso central

3.1. Meningitis tes inmunodeprimidos o >50 años, independientemente de

las características del LCR.
- Streptococcus agalactiae y E. coli K1.
Clasificación de las meningitis Son la causa más frecuente de meningitis en recién nacidos,
Resulta útil clasificar las meningitis en función de la cronología pero actualmente han aumentado su frecuencia en personas
(aguda, subaguda o crónica), la intensidad del síndrome menín- >50 años, especialmente aquellos con enfermedades subya-
geo (franco o atípico/sutil) y el aspecto macroscópico del líquido centes.
cefalorraquídeo (purulento-turbio o claro). - S. aureus, enterobacterias y Pseudomonas.
Así, podemos clasificar las meningitis en 3 grandes grupos: Son causa importante de meningitis nosocomial (por ejemplo
1. Meningitis agudas con líquido purulento. tras una neurocirugía), por lo que cualquier tratamiento empí-
Se corresponden con las meningitis bacterianas agudas rico de este proceso debe cubrir S. aureus meticilin-resistente
producidas por las bacterias piógenas clásicas, que cursarán y Pseudomonas.
con un líquido muy turbio. Cursan con gran pleocitosis (neu- - Estafilococos coagulasa negativos.
trofílica), hiperproteinorraquia e hipoglucorraquia. Primera causa de meningitis bacteriana asociada a deriva-
ciones ventriculares externas y/o ventrículo-peritoneales/
2. Meningitis agudas con líquido claro. ventrículo-atriales.
• Glucorraquia normal.
La inmensa mayoría son meningitis víricas, pero también
Listeria puede dar este patrón. Recuerda que...
• Glucorraquia disminuida. La GPC refiere que en nuestra población, los agentes etiológicos
La causa más habitual es Listeria monocytogenes, pero más frecuentemente aislados son Streptococcus pneumoniae
una meningitis bacteriana aguda que ha recibido trata- y Neisseria meningitidis en el 80 % de los casos, seguidos de
miento antibiótico completo puede presentar este patrón Listeria monocytogenes.
(meningitis bacteriana “decapitada”).
3. Meningitis subagudas/crónicas.

Meningitis bacteriana aguda Recién nacidos 1.º: S. agalactiae

2.º: E. coli serotipo K1
En México la meningitis bacteriana aguda tiene una incidencia
de 4-6 casos por 100.000 habitantes. <2 años (salvo recién nacidos) S. pneumoniae

Etiología 2-20 años Neisseria meningitidis

Los microorganismos más frecuentemente implicados en adul-
tos son el neumococo (el más frecuente) y el meningococo (el >20 años S. pneumoniae
más frecuente en niños, adolescentes y adultos jóvenes).
Fracturas de base del cráneo S. pneumoniae
La vacunación masiva frente a Haemophilus influenzae en nues- y/o fístulas de LCR
tro medio ha hecho desaparecer prácticamente la meningitis
por este microorganismo. NeuroQX- TCE S. aureus, P. aeruginosa
- S. pneumoniae.
Es la causa más frecuente de meningitis en adultos >20 años Alcohólicos, recién nacidos,
Listeria monocytogenes
y niños <2 años (excepto recién nacidos). La enfermedad neu- inmunodeprimidos, >50 años,…
mocócica invasora, en general, debe considerarse una enfer-
medad bimodal con un primer pico en neonatos hasta los dos Derivaciones ventriculares Estafilococos coagulasa-
años y otro pico en mayores de 65 años. negativos
Son factores de riesgo típicos las infecciones recurrentes del
oído medio, las fístulas de LCR, los procesos que aumentan el Tabla 1. Etiología de las Meningitis Bacterianas Agudas (MBA).
riesgo de infección por encapsulados (mieloma, hipogammag-
lobulinemia, LLC, VIH…), alcoholismo y diabetes mellitus.
- N. meningitidis. Clínica
Es la causa más frecuente de meningitis en niños y jóvenes La tríada clásica de la meningitis aguda es fiebre, cefalea y
entre 2 y 20 años de edad. rigidez de nuca, que aparece en el 44 % de los pacientes. Hay
- Listeria monocytogenes. alteración del nivel de conciencia en el 69 % y son frecuentes
Puede producir meningitis agudas con líquido turbio, aunque también náuseas, vómitos y fotofobia. Hasta el 20-40 % de los
lo habitual es que sea con líquido claro y glucorraquia normal o pacientes sufren crisis comiciales. Al menos 2 de los 4 signos
disminuida, o que se comporte como una meningitis subaguda. y síntomas (cefalea, fiebre, rigidez de cuello y alteraciones del
Presentan riesgo de sufrir meningitis por Listeria: neonatos, estado de conciencia) se presentaron en el 95 % de los casos.
embarazadas, edad >50 años, trasplantados, pacientes en tra-
La presión intracraneal está elevada (>180 mmH2O en más del
tamiento con corticoides e inmunodeprimidos.
90 %). Cuando está muy elevada puede manifestarse por dis-
Por este motivo, siempre debe considerarse la posibilidad de
minución del nivel de conciencia, papiledema, midriasis, pará-
Listeria como agente etiológico de una meningitis en pacien-
lisis del VI par, postura de descerebración y reflejo de Cushing

35
 Manual ENARM · Infecciosas y Microbiología

(bradicardia, hipertensión y respiración irregular). En los casos - Virus de Epstein-Barr (VEB).

más graves puede producirse herniación cerebral y muerte. El VEB puede causar meningitis, con o sin síntomas concomi-
En la meningitis meningocócica hasta el 50 % de los pacientes tantes de mononucleosis infecciosa.
presentaran el rash de la meningococcemia, que comienza - VIH (se estudia en el tema 6. VIH-SIDA).
como un exantema maculopapular difuso simulando un exan- - Parotiditis.
tema vírico y rápidamente se convierte en petequial. Las le- Rara desde la generalización de la vacunación. Sólo en el 50
siones cutáneas, si están presentes, pueden biopsiarse porque % de los casos hay parotiditis asociada. Confiere inmunidad
contienen microorganismos, y el diagnóstico puede confirmarse de por vida. En el contexto social actual, comienzan a verse
mediante Gram y cultivo del material de biopsia cutánea. En al- casos de nuevo (lote vacunal ineficaz en los años ‘90, inmi-
gunos pacientes se desarrolla una sepsis meningocócica, que es gración). Se debe sospechar en caso de meningitis linfocitaria
la tríada de shock séptico, coagulación intravascular diseminada y orquitis asociada.
(CID) y púrpura fulminante, que puede ser letal en pocas horas.
- Arbovirus.
En el caso de la meningitis por Listeria es frecuente que asocie • Virus West Nile (flavivirus).
afectación del rombencéfalo (ataxia, nistagmo y afectación Transmitido por mosquitos del género Culex, su reservorio
de pares craneales). son las aves. Responsable de brotes de meningoencefalitis
linfocitaria en [Link]., apenas ha sido descrito en España.
Pronóstico • Virus de la encefalitis japonesa (flavivirus).
Causa más frecuente de meningitis linfocitaria viral en el su-
La mortalidad es del 3-7 % en la meningitis por H. influenzae,
deste asiático (se debe sospechar por tanto ante un viaje
N. meningitidis y estreptococos de grupo B; del 15 % en la de-
reciente a dicha área geográfica). Transmitido por mosquitos.
bida a L. monocytogenes; y del 20 % en la neumocócica, que
• Virus de la encefalitis transmitida por garrapatas (flavivirus).
es la que condiciona mayor morbimortalidad.
Endémico de Europa central. Tiene vacuna, que debe reco-
En aproximadamente el 25 % de los supervivientes hay secuelas mendarse a las personas que viajen a dicho territorio.
moderadas o severas. La secuela neurológica más frecuente de
la meningitis bacteriana en la edad pediátrica es la hipoacusia
(11 % niños). Meningitis subagudas
Las meningitis de curso subagudo (días a pocas semanas)
presentan una pleocitosis de predominio linfocitario, y prác-
Meningitis víricas ticamente la totalidad de ellas cursan con hipoglucorraquia.
Muchas veces acaban diagnosticándose como meningitis Cuanto mayor sea el tiempo de evolución, mayor será la pro-
“asépticas” porque nunca se llega a identificar el virus, pero la teinorraquia, pero no van a presentar un líquido de aspecto
mayoría de estas meningits “asépticas” son víricas. Cursan con purulento. En el diagnóstico diferencial (que incluye causas no
LCR claro, con pleocitosis (habitualmente entre 200-300/uL) de infecciosas) habremos de incluir siempre:
predomino linfocitario y glucosa normal. - M. tuberculosis (lo más probable hasta que no se demuestre
En México, más del 90 % de meningitis virales con causa iden- lo contrario).
tificada son causadas por virus pertenecientes a la familia de los - Listeria monocytogenes.
Enterovirus (Coxackie, Echo). Como toda la patología ente- - Espiroquetas.
roviral, suelen presentar estacionalidad (verano-otoño). Borrelia spp. y Treponema pallidum deben incluirse siempre
La segunda causa de meningitis aséptica es el VHS-2 (incluso en el diagnóstico diferencial.
en algunas series en adultos ha sido la primera causa, especial- - Brucella spp. (en México, actualmente el 30.75 % del terri-
mente en mujeres). Casi todos los casos de meningitis por VHS torio nacional está en fase de erradicación de Brucelosis; se
se deben al VHS-2, aunque raros casos debidos a VHS-1 han debe pensar en ella cuando se haga referencia a pacientes que
sido comunicados. Siempre ha de realizarse una exploración consumen lácteos no pasteurizados).
genital exhaustiva en casos de meningitis espontánea de origen - Cryptococcus spp.
presumiblemente viral, puesto que la meningitis por VHS suele C. neoformans es patógeno en inmunodeprimidos, especial-
presentarse complicando la primoinfección genital herpética mente en VIH con CD4 <100, trasplantados y otros inmu-
(en el 25 % de las primoinfecciones en mujeres y en el 11 % nodeprimidos celulares, pero algunas especies también son
en hombres). De ellos, el 20 % continuarán teniendo ataques patógenas en inmunocompetentes, como C. gattii.
recurrentes de meningitis. - Nocardia, muy inhabitual.
- Rickettsias.
La mayoría de los casos de meningitis linfocitaria recurrente be-
Un pequeño porcentaje de las rickketsiosis se pueden compli-
nigna, incluyendo los casos previamente diagnosticados como
car con meningitis linfocitaria ± encefalitis.
meningitis de Mollaret, parecen deberse al VHS. La PCR para
VHS es positiva en LCR durante los ataques, pero no durante
La mayoría de estos microorganismos, pero fundamentalmente
los intervalos asintomáticos.
M. tuberculosis, Listeria y Brucella, pueden presentar a lo largo
Otras causas de meningitis agudas de líquido claro y glucorra- de la primera semana predominio polimorfonuclear (PMN) o
quia normal son: relación 1:1 entre PMN:linfocitos, por lo que si realizamos la
- Virus varicela-zóster (VVZ). punción lumbar en los primeros días de evolución del cuadro,
Debe sospecharse VVZ en un paciente con meningitis coinci- este hecho no debe confundirnos.
dente con varicela o herpes zóster, aunque hasta el 40 % de
los casos ocurren en ausencia de lesiones cutáneas. Además
Tuberculosis y afectación del SNC
de meningitis, el VVZ también puede producir encefalitis y
ataxia cerebelosa aguda (esta última ocurre especialmente en Mycobacterium tuberculosis puede afectar el SNC de varias
niños). maneras:

36
 Tema 3 · Infecciones del sistema nervioso central

- Afectación intracraneal: meningitis, meningoencefalitis, tuber- En el LCR realizaremos:

culomas, abscesos cerebrales, vasculopatía tuberculosa. - Examen macroscópico y medida de presión de apertura. Pre-
- Afectación espinal: espondilodiscitis, aracnoiditis. siones de apertura muy elevadas son características de las me-
ningitis tuberculosa y criptocócica.
En cualquier caso, más del 90 % de casos de afectación del SNC - Recuento celular y bioquímica.
por M. tuberculosis son meningoencefalitis: - Estudios microbiológicos.
- Suele presentarse como una meningitis subaguda/crónica
con predominio linfocitario e hipoglucorraquia. Estudios microbiológicos
En inmunodeprimidos, a veces cursa de forma aguda puru- Los hemocultivos serán muy rentables en meningitis neumocó-
lenta con predominio PMN. cicas (75 % tienen hemocultivo positivo), meningocócicas (45
- Es típica, además de la triada de fiebre, cefalea y rigidez de %), por Listeria (60 %) y criptocócicas.
nuca, la presencia de astenia intensa y sudoración nocturna.
En el LCR la tinción de Gram tiene una sensibilidad 60-80 %
También es frecuente la afectación de pares craneales.
(máxima rentabilidad en neumococo y H. influenzae y mínima
- Suele afectar fundamentalmente a niños, ancianos e inmu-
para Listeria). El cultivo convencional de LCR es positivo en más
nodeprimidos.
del 80 % de los casos. La detección de antígenos bacterianos
- Presenta una mortalidad del 15-40 % en pacientes correcta-
(aglutinación en látex) y las técnicas de PCR en LCR son útiles
mente tratados y del 100 % en no tratados.
por su rápidez y en casos que han recibido antibiótico antes
- El principal factor pronóstico es la demora en instaurar el
de la PL.
tratamiento, por lo que es fundamental mantener un alto
índice de sospecha y tratar empíricamente de forma precoz En función de la sospecha clínica habrá que solicitar otras prue-
a los pacientes con sospecha de infección, a la espera de los bas en LCR:
resultados de los cultivos. - Virus.
Los casos muy evolucionados suelen presentarse con gran hi- La técnica diagnóstica de elección en las meningitis víricas es
perproteinorraquia, marcadísima hipoglucorraquia e hidroce- la PCR.
falia, y tienen muy mal pronóstico. - Tuberculosis.
- Un tercio de las meningitis tuberculosas tienen concomitante- El Ziehl-Nielsen tiene muy baja sensibilidad en LCR (<20 %) y
mente afectación diseminada simultánea. el cultivo tiene una sensibilidad en torno al 50-60 %. La PCR
- Supone un 0,5 % de todos los casos de TBC. tiene una sensibilidad variable.
- Supone un 7 % de todos los casos de TBC extrapulmonar. - Neurosífilis.
En LCR el VDRL es el test más específico y el FTA-ABS el más
sensible.
MENINGITIS CON AFECTACIÓN DE PARES CRANEALES - Criptococo.
La tinta china tiene buena sensibilidad, pero de elección es la
M. tuberculosis
detección del antígeno criptocócico (glucoronoxilomanano),
Listeria monocytogenes
que también se puede detectar en sangre. Criptococo crece
VIH
bien en los cultivos convencionales.
Enterovirus serotipo 75
- Otros.
Brucella
Rosa de Bengala para Brucella, etc.
Enferrmedad de Lyme
Sífilis
Recuerda que...
Tabla 2. Meningitis con afectación de pares craneales. La menigitis por Listeria monocytogenes puede ser aguda o subagu-
da. El LCR presenta pleocitosis de predominio polimorfonuclear en el
55 % de los casos, proteinorraquia y glucosa normal o disminuída.
Aproximación diagnóstica al paciente con sospecha de La tinción de Gram es positiva solo en el 25 % de los casos, pero el
meningitis de causa infecciosa cultivo suele ser positivo (bacilos o cocobacilos grampositivos).
La clave del diagnóstico microbiológico radica
fundamentalmente en el análisis del líquido ce-
falorraquídeo (LCR) mediante una punción lum-
(Ver tabla 3 en la página siguiente)
bar (PL). Sin embargo, la PL está contraindicada
en pacientes con hipertensión intracraneal. Por
ello, antes de realizar una PL hay que descartar papiledema Aproximación terapéutica al paciente con sospecha de
(que contraindica la PL). Además, hay que realizar una TC meningitis de causa infecciosa
craneal (o RM craneal) para descartar signos de hipertensión
La meningitis bacteriana aguda es una urgencia médica y la
intracraneal a pacientes sin papiledema con las siguientes ca-
precocidad con la que se inicie el tratamiento adecuado es el
racterísticas, antes de realizar la PL:
principal factor pronóstico. Ante la sospecha se ha de hacer
- Focalidad neurológica. una PL y sacar hemocultivos para iniciar a continuación el tra-
- Disminución del nivel de conciencia (Glasgow <10). tamiento antibiótico empírico. En caso de no poder hacerse
- Inmunodepresión. inmediatamente una PL o que sea necesario hacer un TC cra-
- Crisis comiciales. neal (por sospecha de hipertensión intracraneal) se debe iniciar
- Neoplasia activa. tratamiento empírico sin hacer la PL.
- Adictos a drogas por vía parenteral activos.
Las cefalosporinas de tercera generación (ceftriaxona, cefota-
xima) son la base del tratamiento de la meningitis por neumo-

37
 Manual ENARM · Infecciosas y Microbiología

ASPECTO CÉLULAS GLUCOSA PROTEÍNAS

60 % plasmática
NORMAL Claro y transparente 1-5 cel/mm3 15-45 mg/dl
(45-80 mg/dl)

M. BACTERIANA Turbio >1000 (90 % PMN) ↓↓ >45 mg/dl

LISTERIA ↑ PMN → ↑ linfocitos ↓ 100-500 mg/dl

VÍRICA N N

M. TBC
Claro y transparente ↑ Linfocitos
100-500 mg/dl
M. MICÓTICA ↓
(CRIPTOCOCOSIS)

M. PARASITARIA ↑ Linfocitos y eosinófilos Algo ↑

Tabla 3. Diagnóstico diferencial de las meningitis infecciosas.

coco y meningococo. En México, la GPC recomienda como 1.ª

línea de tratamiento dichas cefalosporinas, y como alternativa INDICACIÓN TRATAMIENTO
meropenem y cloranfenicol, debido a los patrones de suscep-
tibilidad de los principales agentes patógenos en el territorio Meningitis aguda de
Cefa 3.ª* + vancomicina
mexicano. En el caso de sospecha de meningitis neumocócica líquido turbio
resistente a penicilina o cefalosporinas la GPC indica añadir
empíricamente vancomicina, puesto que, aunque difunde muy Niños, Cefa 3.ª* + vancomicina +
poco a través de la barrera hematoencefálica, la resistencia es ancianos, inmunodeprimidos ampicilina
excepcional. Así mismo se sugiere agregar Vancomicina en el
caso de sospecha de S. aureus (antecedente de trauma craneo- Meningitis aguda
Aciclovir
encefálico o neurocirugía). de líquido claro y Glc normal
Dado que Listeria presenta resistencia intrínseca a cefalospo-
rinas, si pensamos que puede estar implicada (en niños <3 Meningitis aguda
Ampicilina
meses, >50 años, inmunodeprimidos, así como en cualquier de líquido claro y
Considerar TBC
meningitis linfocitaria, sobre todo con hipoglucorraquia) ha de Glc disminuida
añadirse empíricamente ampicilina.
* Si se sospecha Pseudomonas (meningitis nosocomial, post-neurocirugía, in-
En relación con la tuberculosis meníngea, es fundamental munodepresión, neutropenia) utilizar meropenem o cefepime.
tener un alto índice de sospecha. Dado que las tinciones del
LCR tienen baja sensibilidad (20 %), es importante iniciar trata- Tabla 4. Tratamiento empírico de la meningitis aguda.
miento empírico ante una sospecha fundada. Así, en México,
toda meningitis linfocitaria de curso subagudo, con cifras de
glucosa normales o disminuidas, debe ser considerada fuerte- 3.2. Encefalitis virales
mente como tuberculosis meníngea hasta tener un diagnóstico
alternativo certero, dado que el tratamiento precoz correcto
disminuye la mortalidad. Encefalitis agudas
En las meningitis agudas con líquido claro y glucosa normal, Etiología
es razonable comenzar tratamiento con aciclovir intravenoso si Los virus más importantes como causa de encefalitis esporádica
hay dudas de que se trate de una encefalitis y hasta disponer en adultos inmunocompetentes son VHS-1, VVZ y, menos fre-
del resultado de la PCR para enterovirus y herpesvirus en LCR. cuentemente, enterovirus (se estudia en el tema 15.6. Otros
Una vez descartada la encefalitis herpética el tratamiento es virus RNA). Cualquier herpesvirus es capaz de producir encefa-
puramente sintomático. litis aguda. En el caso de la encefalitis epidémica, la causa más
frecuente son arbovirus y enterovirus.
Papel de los corticoides
Los corticoides reducen las secuelas neurológicas y la sordera, Recuerda que...
sobre todo en las meningitis neumocócicas y por H. influenzae,
La causa más frecuente de:
pero no reducen en general la mortalidad. Se administra 15
- Meningitis aguda vírica: enterovirus >VHS-2
min antes del antibiótico o simultáneamente y se mantienen
- Encefalitis aguda: VHS-1
2-4 días.
En la meningitis tuberculosa deben asociarse siempre corticoi-
des al tratamiento antituberculoso porque disminuyen la mor-
bimortalidad.
En la meningitis criptocócica están contraindicados, ya que su
uso se asocia a mayor mortalidad.

38
 Tema 3 · Infecciones del sistema nervioso central

Manifestaciones clínicas Tratamiento

Sindrómicamente, las encefalitis deben sospecharse ante Aciclovir (10 mg/kg/8 h i.v. durante al menos 14 días) es eficaz
cualquier paciente que presente semiología de disfunción en la encefalitis herpética y por varicela-zóster, y debe instau-
encefálica, acompañada habitualmente de fiebre. Caracterís- rarse empíricamente en todo paciente con sospecha de encefa-
ticamente cursan sin rigidez de nuca ni otros signos meníngeos. litis vírica en espera de los estudios de confirmación.
Dado que es la única causa tratable viral, la encefalitis herpé-
tica siempre debe considerarse como posibilidad ante cualquier Pronóstico
paciente con encefalitis. Dejada a su evolución, la encefalitis
En la encefalitis herpética, a pesar del tratamiento con aciclovir,
herpética evoluciona hacia una meningoencefalitis necrotizante
la mortalidad roza el 20 %, y más del 50 % de los que sobrevi-
hemorrágica que resulta mortal en todos los casos. Además,
ven sufren secuelas moderadas o severas.
el diagnóstico es difícil puesto que, en sus estadios más ini-
ciales, afecta preferentemente a estructuras límbicas (lóbulo
temporal mesial, amígdala, hipocampo, hipotálamo), lo que Encefalitis crónicas
se manifiesta en forma de alteraciones del lenguaje, cuadros
Leucoencefalopatía multifocal progresiva (virus JC)
pseudopsiquiátricos agudos (alucinaciones olfativas o gustati-
vas, delirio), alteraciones conductuales, cambios de persona- (Se estudia en el tema 13. VIH-SIDA)
lidad o comportamientos bizarros. El 50 % pueden presentar
crisis epilépticas en su evolución. Panencefalitis esclerosante subaguda (virus del sarampión)
Se da en pacientes con antecedentes de sarampión en edad
Diagnóstico temprana (<2 años), desarrollándose tras un periodo de laten-
Ante la sospecha de encefalitis, hay que hacer una punción cia de 5-10 años. Comienza con disminución del rendimiento
lumbar. Un líquido normal, salvo en inmunodeprimidos pro- escolar y trastornos de la personalidad. Posteriormente aparece
fundos, hace muy improbable una encefalitis herpética. deterioro intelectual progresivo con convulsiones, mioclonías,
ataxia y trastornos visuales. En fases avanzadas hay tetraparesia
espástica, estado vegetativo y se produce la muerte en 1-3 años.
- Diagnóstico.
EEG con complejos de Rademeker (patrón de supresión de
estallidos). LCR con aumento de gammaglobulinas. Títulos
elevados de Ac antisarampión en LCR y suero.
- Tratamiento.
No hay tratamiento eficaz.

Paraparesia espástica tropical (virus HTLV-1)

Debuta en la tercera o cuarta década como paraparesia lenta-
mente progresiva, con signos de primera motoneurona y escasa
clínica sensitiva.
Figura 1. Encefalitis herpética temporal derecha. En el estudio de TC sin con- Hay una distribución geográfica típica en Japón, Caribe, Sudá-
traste (imagen de la izquierda) se observa una hipodensidad y una pérdida de frica y África occidental.
la diferenciación sustancia gris-sustancia blanca afectando al polo temporal an-
terior, uncus temporal y región hipocampal. En la secuencia FLAIR (imagen de La RM demuestra desmielinización medular y sustancia hemis-
la derecha) observamos en la misma localización una extensa hiperintensidad férica periventricular. Neurofisiología: disfunción de cordones
de señal y engrosamiento cortico-subcortical. posteriores y neuropatía periférica desmielinizante.
No hay tratamiento eficaz.
- Características del LCR.
En las encefalitis víricas el patrón del LCR es indistinguible del
de las meningitis víricas. Es raro que las células superen los 3.3. Abscesos cerebrales
500/µl. Hasta en el 20 % de los pacientes pueden encontrarse
hematíes en una punción no traumática. Patogenia
- PCR en LCR.
Los abscesos cerebrales se originan fundamentalmente por uno
La PCR es la prueba diagnóstica de elección en las infecciones
de los tres mecanismos que a continuación se describen:
víricas del SNC. La PCR para VHS posee una sensibilidad (98
%) y especificidad (94 %) comparables a la biopsia cerebral. - Extensión directa por contigüidad.
- Estudios de neuroimagen, EEG. Hasta un tercio de los abscesos cerebrales se asocian a otitis
El hallazgo de alteraciones focales con RM (el TC es menos media y/o mastoiditis, suelen ser únicos y se localizan en ló-
sensible) en un paciente con encefalitis sugiere encefalitis her- bulo temporal o cerebelo. Aproximadamente un 10 % suce-
pética. Cerca del 90 % tiene anomalías en el lóbulo temporal den como complicación de sinusitis paranasales, sobre todo
(típica la necrosis hemorrágica). Dos tercios de los pacientes en pacientes jóvenes, y se localizan en el lóbulo frontal. Los
tiene alteraciones electroencefalográficas típicas (complejos abscesos antes considerados criptogenéticos (hasta el 30 %)
periódicos en lóbulos temporales: actividad de fondo lentifi- parece que podrían explicarse en un alto porcentaje por con-
cada y de baja amplitud, con puntas periódicas focales). tigüidad a partir de infecciones dentarias; se localizan funda-
mentalmente en el lóbulo frontal.

39
 Manual ENARM · Infecciosas y Microbiología

- Diseminación hematógena desde otros territorios. Se debe realizar una radiografía de tórax siempre que se sospe-
Suponen el 25 % del total y tienden a ser múltiples. Con che absceso cerebral (descartar foco pulmonar).
mayor frecuencia se distribuyen por territorios dependientes La PL no está indicada, no aporta nada y hay riesgo de herniación.
de la arteria cerebral media. Pueden aparecer en relación con
patología pleuropulmonar como empiemas, abscesos pulmo-
nares y fístulas arteriovenosas, o cardiológica como cardiopa- Recuerda que...
tías congénitas cianosantes. Es poco frecuente que sucedan
La PL está contraindicada en el absceso cerebral.
en el contexto de endocarditis.
- Tras traumatismo craneoencefálico abierto o neurocirugía.

Etiología Tratamiento
Los anaerobios juegan un papel muy relevante; participan casi Aparte del drenaje diagnóstico-terapéutico, se administra an-
en un 85 % de los abscesos. En función del mecanismo pato- tibioterapia. El tratamiento empírico de un absceso cerebral
génico la etiología tiene particularidades propias: adquirido en la comunidad en un paciente inmunocompetente
incluye una cefalosporina de 3.ª generación (cefotaxima o
- Abscesos en relación con infecciones pulmonares: estreptoco-
ceftriaxona) y metronidazol.
cos y estafilococos. En pacientes inmunodeprimidos y/o con
cuadros muy larvados pensar en Nocardia. En pacientes con traumatismo craneal penetrante o neuroci-
- Abscesos tras diseminación hematógena procedente de foco rugía reciente, el tratamiento debe incluir ceftazidima (o me-
urinario: Enterobacterias y Pseudomonas. ropenem) por la posibilidad de Pseudomonas, y vancomicina
- Abscesos tras TCE abierto o neurocirugía. para cubrir estafilococos. Los glucocorticoides no deben admi-
S. aureus y Pseudomonas. nistrarse rutinariamente a los pacientes con absceso cerebral. Se
reservan para aquellos casos con edema circundante sustancial
y efecto masa y hay que procurar reducir rápidamente la dosis,
Recuerda que... ya que retrasan la formación de la cápsula.
La causa más frecuente de absceso cerebral
en pacientes con SIDA es Toxoplasma.
3.4. Otras infecciones del SNC

Clínica Neurocisticercosis
La triada clásica de Osler (cefalea, fiebre y focalidad neuroló- Es la infestación del SNC por larvas (cisticercos) de Taenia solium
gica) está presente en el 50 % de los casos. cuando el hombre se convierte por accidente en hospedador
- Cefalea (>75 %). intermediario.
- Focalidad neurológica. Taenia solium (o tenia del cerdo) es un nematodo intestinal de
Hemiparesia, afasia, defectos campo visual (>60 %). distribución mundial, pero endémico en Latinoamérica, India,
- Fiebre (<50 %). Sudeste asiático y África subsahariana, donde constituye la
Puede desaparecer cuando se encapsula el absceso. causa más frecuente de epilepsia no traumática.
- Crisis comiciales (15-35 %).
A diferencia de la teniasis intestinal, que se adquiere por ingesta
de cisticercos (presentes en la carne de cerdo poco cocinada),
Diagnóstico la neurocisticercosis se adquiere por ingesta de huevos de T.
El diagnóstico microbiológico del absceso cerebral se basa en solium (bien desde las heces de individuos con teniasis intestinal
la punción-aspiración estereotáxica (también terapéutica). En o bien por aguas contaminadas), que eclosionan en el intestino
la TC se observa un área focal hipodensa que capta contraste dando lugar a larvas que atraviesan la pared intestinal y migran
en anillo, con edema perilesional. La RM se considera superior por vía hemática a los músculos y al SNC, donde forman los
a la TC. cisticercos (un estadio madurativa de la tenia), que básicamente
podríamos describir como un quiste milimétrico con una larva
dentro. Estos cisticercos viven unos 4-5 años, pero finalmente
acaban muriendo y degeneran, habitualmente calcificándose.
Estos cisticercos, cuyo número puede ir desde uno a cientos
o miles pueden irritar la corteza cerebral dando lugar a crisis
epilépticas o dependiendo de su ubicación ser causa de una hi-
drocefalia obstructiva, que son las dos manifestaciones clínicas
más frecuentes. El diagnóstico suele realizarse únicamente con
la neuroimagen, ya que en el TC craneal la imagen de lesiones
quísticas calcificadas con un pequeño punto de calcificación
interior es muy característica, aunque la serología puede ser
de ayuda. Las radiografías de los músculos pueden apoyar el
diagnóstico si se ven cisticercos calcificados.
El tratamiento depende de si los cisticercos son viables (mues-
tran edema perilesional y no hay calcificación) en cuyo caso
se administrará praziquantel o albendazol durante 2 semanas,
asociado a dexametasona para reducir el edema. Si todas las
lesiones están calcificadas no está indicado el tratamiento anti-
parasitario y únicamente se administra tratamiento anticomicial
Figura 2. RM de absceso cerebral. si el paciente presenta crisis comiciales.

40
 Tema 3 · Infecciones del sistema nervioso central

una muestra obtenida por punción o en quirófano. El aumento

de la VSG y PCR es prácticamente constante. En las pruebas
de imagen (RM, TC), puede observarse captación de contraste
en el espacio intervertebral, o la presencia de colecciones en el
espacio epidural que captan en anillo (absceso epidural).
El tratamiento requiere reposo y antibioterapia parenteral du-
rante 6 semanas. Si existe compromiso de estructuras neurales
puede ser precisa la cirugía.

A B

Figura 3. Neurocisticercosis. RM potenciada en T2.

Empiema subdural
Colección purulenta situada entre la duramadre y la aracnoides Figura 4. Espondilodiscitis piógena en L3-L4. El disco intervertebral es hiperin-
(en el espacio subdural). generalmente es unilateral y suelen de- tenso en T2 (imagen de la izquierda), con pérdida de altura e irregularidad de
berse a extensión por contigüidad desde una sinusitis frontal o los platillos vertebrales adyacentes. Los cuerpos vertebrales son hiperintensos
(debido al edema óseo) En la secuencias poscontraste (imagen de la derecha)
etmoidal por estreptococo. El caso típico sería una sinusitis que
existe un intenso realce del disco, de los cuerpos vertebrales y de las partes
evoluciona con cefalea, fiebre alta, rigidez de nuca y déficits blandas paraespinales.
neurológicos unilaterales. La TC y RM son las técnicas diagnós-
ticas de elección. La PL está contraindicada. El tratamiento es
quirúrgico + antibioterapia.
3.5. Meningococo y Listeria

Tromboflebitis supurativa
Es una trombosis venosa séptica de las venas y senos corticales.
Infecciones por Neisseria meningitidis (meningococo)
Puede ocurrir como complicación de una meningitis bacteriana, Clasificación
un empiema subdural, infecciones de la cara, sinusitis, otitis o - Serogrupo A.
mastoiditis. El diagnóstico se realiza mediante angio-RM o angio- Epidemias en África subsahariana y otros países en desarrollo.
grafía cerebral. El tratamiento es antibiótico + anticoagulación. - Serogrupo B.
Casos esporádicos en países industrializados.
- Serogrupo C.
Espondilodiscitis y absceso epidural Brotes epidémicos en países industrializados y en países en
La espondilodiscitis es la infección del espacio discal y los pla- desarrollo.
tillos adyacentes. Puede ser espontánea, por diseminación - Serogrupos Y y W-135.
hematógena, por infección de estructuras contiguas, o posto- Más frecuentes en pacientes con neumonía.
peratoria (suele manifestarse en este caso entre la 1-4 semanas
tras la intervención).
Los serogrupos A, B y C producen la mayoría de los casos a nivel
El agente causal más frecuente son los estafilococos. La clínica mundial. En Europa y América son especialmente frecuentes B
consiste en lumbalgia intensa que se irradia al dermatoma de la y C.
raíz correspondiente. La fiebre puede estar ausente.
Síndromes clínicos
Las espondilitis pueden complicarse formando un absceso en el
- Meningitis.
espacio epidural vertebral, que en ocasiones producen compre-
(Se estudia en Meningitis bacterianas)
sión medular y paraplejía. En todo paciente con dolor lumbar,
- Meningococcemia.
fiebre y clínica de afectación de raíces lumbares debe descar-
Lo más frecuente es que coexistan meningococcemia y menin-
tarse una osteomielitis vertebral complicada con un absceso
gitis, pero el 30 % de pacientes con enfermedad meningocó-
epidural. Los abscesos epidurales también son posibles en el
cica tienen meningococcemia sin meningitis.
cráneo, secundarios a craneotomía o fractura [Link] diag-
nóstico de certeza sólo puede obtenerse a través del cultivo de

41
 Manual ENARM · Infecciosas y Microbiología

El dato clínico más característico es el rash (ver figura 5) y

rápidamente se convierte en petequial. La meningococcemia
tiene mal pronóstico, sobre todo si no se acompaña de me-
ningitis.

Recuerda que...
La ausencia de meningitis en un paciente con meningococcemia
es un signo de mal pronóstico.

- Otras (menos frecuentes).

Infección respiratoria superior, artritis, neumonía, conjuntivitis…

Figura 6. Tinción de Gram de meningococos.

Tratamiento
El antibiótico de elección es cefotaxima o ceftriaxona.
Prevención
- Quimioprofilaxis en contactos de un caso con enfermedad
meningocócica.
Rifampicina (2 días); ciprofloxacino, ofloxacino, ceftriaxona,
azitromicina (dosis única).
En mujeres embarazadas y en niños se usa ceftriaxona.
- Vacunas.
(Ver manual de Pediatría)
- Aislamiento.
Se recomienda que los pacientes hospitalizados con enferme-
dad meningocócica permanezcan en aislamiento respiratorio
las primeras 24 h.

Figura 5. Rash petequial en la meningococcemia. Recuerda que...

Actualmente existe vacuna para serotipo B.
Relación con deficiencias del sistema del complemento
Las deficiencias de la vía terminal del complemento (C5 a C9),
se asocian a enfermedad meningocócica recurrente. Listeria
El déficit de un factor de la vía alterna del complemento, la Listeria monocytogenes es un bacilo gram positivo de creci-
properdina (ligado a X), se asocia a enfermedad meningocócica miento intracelular, anaerobio facultativo.
fulminante.
Epidemiología
Recuerda que... Es una bacteria saprofita y ubicua (se puede encontrar en el
suelo, en materia orgánica, aguas y también en mamíferos, aves
Hay que descartar deficiencia de componentes del complemento en
y peces). Entre un 5-10 % de la población es portadora asinto-
pacientes con historia familiar de enfermedad diseminada meningo-
mática de L. monocytogenes como parte de su flora intestinal,
cócica o gonocócica, o con enfermedad recurrente, en aquellos >15
y la excreta en heces. La transmisión por alimentos contamina-
años o infectados con serogrupos distintos al A, B o C, y en familia-
dos (sobre todo lácteos y vegetales) parece ser el mecanismo
res de pacientes con déficit conocido del complemento.
principal tanto en los casos esporádicos como en los brotes
epidémicos de listeriosis, aunque el largo periodo de incubación
(2-6 semanas) dificulta la detección de alimentos específicos
Diagnóstico implicados.
Se basa en la demostración (cultivo, detección de antígenos o También se puede transmitir por vía transplacentaria, de madre
ADN) de N. meningitidis a partir de LCR, sangre u otra muestra a hijo por aspiración en el canal del parto, y por contacto di-
habitualmente estéril. La tinción de Gram en el LCR es positiva recto en el caso de veterinarios y carniceros. La transmisión no-
en un 85 % de los casos de meningitis meningocócica, donde socomial también está descrita.
se observan diplococos intracelulares y extracelulares gramne- No suele causar patología en población sana inmunocompe-
gativos (ver figura 6). La tinción de Gram también se puede tente, y afecta predominantemente a pacientes de edad avan-
realizar a partir del material de las lesiones cutáneas. La detec- zada, embarazadas, neonatos e inmunodeprimidos, en los que
ción de polisacárido capsular por aglutinación de látex es menos produce patología grave. Las condiciones predisponentes más
sensible. La PCR es la técnica con mayor sensibilidad.

42
 Tema 3 · Infecciones del sistema nervioso central

frecuentes en pacientes adultos son el tratamiento crónico con Recuerda que...

glucocorticoides, neoplasias hematológicas o tumores sólidos
(particularmente los pacientes tratados con fludarabina), tras- Recordemos que los estreptococos del grupo B y Escherichia coli
plantados, diabetes mellitus, cirrosis hepática, hemocromatosis, son más frecuentes que L. monocytogenes como causa de
nefropatía y SIDA. meningitis y sepsis en el periodo neonatal.

- Sepsis.
La infección bacteriémica sin foco evidente es la manifestación
clínica más frecuente de la listeriosis en pacientes inmunode-
primidos.
- Infección del SNC.
Es la segunda manifestación más frecuente, tras la sepsis sin
foco aparente. Listeria se ha convertido en una causa cada vez
más frecuente de meningitis en personas >60 años e inmuno-
comprometidos de todas las edades.
- Otras (poco frecuentes).
Endocarditis, infecciones focales de diversa localización, gas-
troenteritis.

Diagnóstico
A pesar de su nombre, L. monocytogenes rara vez produce mo-
Figura 7. Transmisión de Listeria monocytogenes. nocitosis, ni en sangre ni en LCR.
El diagnóstico de listeriosis invasiva se basa en el cultivo del
Manifestaciones clínicas microorganismo a partir de una muestra que es normalmente
estéril (LCR, sangre, líquido amniótico…).
- Listeriosis asociada al embarazo.
Suele diagnosticarse en el [Link] trimestre. Es una enfermedad
leve, con fiebre, mialgias y astenia, que suele autolimitarse. Tratamiento
El problema principal es la transmisión transplacentaria que L. monocytogenes es intrínsecamente resistente a cefalosporinas.
puede resultar en aborto o enfermedad neonatal.
El tratamiento de elección de la listeriosis es la administración
- Listeriosis neonatal.
intravenosa de ampicilina (2 g/4 h).
Los casos de inicio temprano se manifiestan por sepsis y, en
los más graves, por un cuadro denominado granulomatosis Hay que considerar la adición de un aminoglucósido (gentami-
infantiséptica, caracterizada por abscesos viscerales disemi- cina) en la infección neonatal.
nados. El cotrimoxazol es una alternativa en alérgicos a penicilina.
Los casos de inicio tardío se manifiestan más frecuentemente
como meningitis.

Pregunta ENARM Pregunta ENARM

Hombre de 19 años, previamente sano, atleta. Hace dos 9. Hombre de 33 años de edad, con infección por
horas días inició con cefalea de gran intensidad, fiebre VIH desde hace 3 años. Es llevado a urgencias por
y deterioro del estado de alerta. A la exploración física presentar convulsiones generalizadas. La reso-
se encuentra estupuroso, con rigidez de nuca y tiene nancia magnética con gadolinio muestra varias
petequias en cara anterior de tórax, brazos y piernas. lesiones cerebrales hipointensas, con reforza-
El líquido cefalorraquídeo muestra: glu 18 mg/dl, prot: miento periférico en anillo. Las imágenes que
518 mg/dl, pleocitosis con 98 % de PMN. presenta el paciente en la RM son compatibles
con la siguiente patología:
7. ¿Cuál es el agente más probable de este cuadro?
A. Criptococosis.
A. Listeria monocytogenes. B. Isquemia cerebral multiple.
B. Moraxella catarrhalis. C. Cisticercosis.
C. Neisseria meningitidis. D. Toxoplasmosis.
D. Streptococcus pneumoniae.

8. ¿Cuál es el tratamiento de elección en este

paciente?

A. Doxiciclina.
B. Cefalosporinas de tercera generación.
C. Ampicilina.
D. Aciclovir.

· Encuentra las respuestas y comentarios de las preguntas ENARM al final del manual ·

43
 Tema 4
Infecciones respiratorias

4.1. Neumonía

Vías de entrada
- Con diferencia, la vía de entrada más frecuente en la neu-
monía bacteriana es la microaspiración de las secreciones
orofaríngeas colonizadas por microorganismos patógenos
(Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae).
- La vía hematógena ocurre en las neumonías en el contexto de
endocarditis e infecciones de catéteres endovenosos, UDVP (S.
aureus).
- La aerosolización es la vía de entrada a los pulmones para M.
tuberculosis, Legionella, Coxiella burnetii y virus respiratorios.

Etiología
- Streptococcus pneumoniae es el microorganismo más fre-
cuentemente aislado (independientemente del perfil del pa-
ciente), seguido de Mycoplasma pneumoniae, Legionella spp.
y Chlamydia pneumoniae.
- En la franja de 5-18 años, Mycoplasma pneumoniae parece
Figura 1. Neumonía lobar.
ser más prevalente (sobre todo régimen cerrado en un espacio
pequeño como campamentos). De forma similar pensar en
Adenovirus ante la aparición de un acúmulo de casos (mi-
croepidemias).
- En menores de 6 meses, C. trachomatis y el VRS son los mi-
croorganismos más frecuentes.
- Enterobacterias, Pseudomonas y S. aureus.
Más frecuentes en ancianos, diabéticos, estancia en UCI, hos-
pitalizaciones frecuentes, EPOC en tratamientos habituales
con ciclos de esteroides y antibioterapia durante las agudiza-
ciones.
- C. psitacci asociado a contacto con loros.
- C. burnetii habrá que sospecharla cuando se asocie cierto
grado de hipertransaminasemia y cuando exista contacto con
ganado (si bien en más de un 50 % de casos este no se da y
se diagnostican en medios urbanos).
- Rhodococcus equi asociado a contacto con caballos.
- Legionella pneumophila.
Se presenta en cúmulos de casos en hoteles, balnearios o edi-
ficios.
- Klebsiella pneumoniae. Figura 2. Neumonía por Legionella.
Se asocia al alcoholismo.
- Anaerobios.
Asociado a patología neurológica, deterioro del nivel de con-
ciencia, disfagia (frecuentes broncoaspiraciones).

Clínica
Clásicamente se han clasificado las neumonías en su presen-
tación clínica como “típicas”, refiriéndose a aquellas que se
presentaban como cuadro agudo recortado con fiebre, dolor
pleurítico, tos productiva purulenta, infiltrado segmentario o
lobar alveolar y disnea, cuyo ejemplo arquetípico sería la neu-
monía neumocócica frente a las “atípicas”, en las que no se
daba una clínica tan florida como la descrita, predominando
infiltrados pulmonares intersticiales, tos seca, cuadros más
subagudos y cuyo ejemplo prototípico sería la neumonía por
Mycoplasma. En la realidad, la mayoría de bacterias, por ejem-
plo, Legionella pneumophila, pueden dar cuadros clasificables
en uno u otro grupo. Figura 3. Neumonía por virus parainfluenzae.

44
 Tema 4 · Infecciones respiratorias

Pronóstico - Pruebas de laboratorio.

El signo clínico aislado más útil para valorar la severidad de Gasometría arterial, para valorar la severidad de la neumo-
una neumonía es una frecuencia respiratoria >30/min en una nía. Procalcitonina útil como diagnóstico (VPN), seguimiento y
persona sin enfermedad pulmonar subyacente. pronóstico, ya que sus niveles se correlacionan con replicación
bacteriana.
Existen escalas pronósticas validadas para recomendar ingreso - Pruebas invasivas.
hospitalario como la escala CURB-65 o la escala y FINE. Se recomienda realización de fibrobroncoscopia en neumo-
La tasa de mortalidad es más alta en la neumonía por P. aeru- nías graves y/o con mala respuesta al tratamiento.
ginosa (>50 %), seguida por Klebsiella, E. coli, S. aureus y Aci-
netobacter (30-35 %). Diagnóstico microbiológico
- Hemocultivo.
Es una prueba poco rentable porque las NAC no cursan habi-
CLÍNICOS tualmente con bacteriemia, pero deben extraerse siempre al
ser una técnica barata, muy poco agresiva, y que potencial-
- Edad >65 años
mente puede ser de gran importancia diagnóstica. La neu-
- Taquicardia (>140/min)
monía neumocócica es bacteriémica en menos de un 20 %
- Taquipnea (>30/min)
de casos, pero la presencia de esta empeora el pronóstico
- Presión arterial sistólica <90 mmHg
del paciente. Se recomienda realizarlos en NAC graves y en
- Enfermedad subyacente (renal, cardiaca o pulmonar, diabetes,
inmunodeprimidos.
neoplasia, inmunodepresión, VIH)
- Presencia de otros criterios de gravedad - Gram y cultivo de esputo.
- Complicaciones supurativas: empiema, artritis, meningitis, Para su valoración debe de ser de calidad, es decir que pro-
endocarditis ceda de las vías respiratorias bajas, para ello debe de cumplir
- Fracaso del tratamiento ambulatorio a las 48-72 h la existencia de más de 25 PMN y menos de 10 células epite-
- Imposibilidad de tratamiento oral liales por campo.
- Detección de antígenos en orina.
ANALÍTICOS Pueden permanecer positivas semanas tras inicio de la antibio-
terapia.
- Leucopenia (<5000 leucos) • La prueba diagnóstica más utilizada actualmente para Le-
- Insuficiencia respiratoria (pO2 <60 mmHg) gionella es la detección de antígeno en orina, que sólo es
positiva para el serogrupo 1 de L. pneumophila (70 % de
ETIOLÓGICOS casos NAC, en menor proporción neumonías nosocomiales).
• La detección de antígeno de S. pneumoniae en orina tiene
- Sospecha de S. aureus, anaerobios o bacilos gram negativos alta sensibilidad y especificidad siendo mayor si la neumonía
(posibilidad de cavitación y complicaciones locales) cursa con bacteriemia.
- PCR.
Tabla 1. Criterios de gravedad que aconsejan ingreso hospitalario en un pa- Sobre frotis nasofaríngeo se utiliza para la detección de virus
ciente con neumonía extrahospitalaria.
respiratorios (gripe, VRS y parainfluenza).
- Serología.
Permite el diagnóstico retrospectivo en determinadas etio-
- Confusión. logías: M. pneumoniae, C. pneumoniae, Chlamydia psittaci,
- Urea: >42 mg/dl o BUN >20 mg/dl. Legionella, C. burnetii.
- Respiración: frecuencia mayor a 30 respiraciones por minuto.
- Presión sanguínea (Blood pressure): sistólica <90 mmHg o dias-
Tratamiento
tólica <60 mmHg.
- Edad mayor a 65 años. En la mayoría de las ocasiones el tratamiento de las NAC se rea-
liza de forma empírica, posteriormente si se identifica el agente
Se recomienda ingreso hospitalario etiológico se hará tratamiento dirigido.
si el paciente presenta más de un criterio. Cualquier tratamiento empírico frente a una NAC debe cubrir
neumococo por ser la causa más frecuente (ver tabla 4 en la
página siguiente). No obstante según la sospecha clínica y
Tabla 2. CURB-65: escala de severidad para neumonía adquirida en la comunidad. la gravedad del cuadro o necesidad de ingreso se establecen
diferentes pautas terapéuticas.
(Ver tabla 3 en la página siguiente) Los pacientes que por su buena situación clínica van a tratarse
de forma ambulatoria se tratan con monoterapia a base de
amoxicilina en lugar de un macrólido o una tetraciclina. No se
Diagnóstico debe iniciar tratamiento con fluoroquinolonas en pacientes cla-
- Rx de tórax. sificados como leves, pudiéndose asociar macrólido 3 días si
Requerida para el diagnóstico de neumonía. No siempre apa- existe sospecha de neumonía atípica.
rece el infiltrado desde el inicio (de hecho si presenta clínica Los pacientes que presentan criterios de ingreso pueden tra-
muy sugestiva, se recomienda iniciar tratamiento antibiótico y tarse con la asociación de betalactámico + macrólido o bien
repetir la radiografía en 24-48 horas). La radiografía en oca- quinolona en monoterapia.
siones puede sugerir la etiología como la presencia de neuma-
Los pacientes con criterio de ingreso en UCI deben recibir bite-
toceles, abombamiento de la cisura o el patrón radiográfico
rapia con betalactámico + azitromicina o bien betalactámico +
con el que se presenta (ver tabla 3 en la página siguiente).
quinolona respiratoria.

45
 Manual ENARM · Infecciosas y Microbiología

DATOS
PATOGENIA ETIOLOGÍA CLÍNICA RADIOLOGÍA
CARACTERÍSTICOS
Neumococo Herpes labial

Klebsiella Abombamiento cisura

Fiebre alta de pocos
días de duración,
S. aureus Neumatoceles Infiltrado alveolar
PATRÓN esputo purulento,
con broncograma
NEUMONÍA Microaspiración Legionella Hiponatremia
dolor pleurítico,
aéreo afectando
TÍPICA pneumophila Diarrea
leucocitosis,
segmentos o lóbulos
reactantes
de fase aguda
Pseudomonas
Nosocomial
Institucionalizado
Bacilos gram negativos

Crioaglutininas
Mycoplasma
Miringuitis bullosa
pneumoniae
Eritema multiforme

Chlamydia pneumoniae Febrícula de

1-2 semanas Infiltrado
NEUMONÍA Inhalación
Cefalea, loros de evolución, intersticial
ATÍPICA de aerosoles C. psitacci
esplenomegalia tos seca, bilateral
malestar general
Coxiella burnetii ↑ transaminasas

Legionella Hiponatremia,
pneumophila* diarrea

Anaerobios
Rhodococus equi
Neumococo serotipo III Síndrome constitucio-
Pseudomonas nal de semanas
Aspiración /
NEUMONÍA aeruginosa de evolución, Abscesos únicos
Hematógena /
NECROTIZANTE/ Algunos serotipos de con febrícula, o múltiples
Inhalada, dependien-
ABSCESOS Legionella pneumophila tos purulenta, con nivel hidroaéreo
do del patógeno
Aspergillus aliento pútrido y
Nocardia boca séptica
S. aureus

*Legionella: clasificada en la tabla como atípica, puede presentarse también con clínica típica.

Tabla 3. Resumen de neumonías.

Además en cualquiera de las situaciones previas debe conside-

NEUMONÍA NEUMONÍA rarse las características individuales de cada paciente.
NEUMOCÓCICA ATÍPICA

Cefalosporinas de (Ver tabla 4 y tabla 5 en la página siguiente)

3.ª generación Resistentes
BETALACTÁMICOS Amoxicilina intrínsecamente Duración del tratamiento
5-7 % de resistencias
5-7 días en pacientes ambulatorios. Los macrólidos se emplean
en pautas de 3 días. Pacientes ingresados se recomienda com-
20-30 % Prácticamente pletar hasta 7-10 días.
MACRÓLIDOS de resistencias no resistencias

QUINOLONAS Prácticamente Prácticamente

(LEVOFLOXACINO/
MOXIFLOXACINO) no resistencias no resistencias

Tabla 4. Sensibilidad antibiótica en neumonía neumocócica y neumonía atípica.

46
 Tema 4 · Infecciones respiratorias

β-lactámico (amoxicilina ó cefditoreno)

TRATAMIENTO Paciente estable y con poca comorbilidad ó
AMBULATORIO Levofloxacino

β-lactámico (amoxiclina-clavulánico ó ceftriaxona)

TRATAMIENTO Paciente grave y/o con comorbilidad
+/- azitromicina
HOSPITALARIO ó
Levofloxacino

TRATAMIENTO EN UCI Beta-lactámico + azitromicina/quinolona

EXACERBACIÓN DE EPOC Amoxicilina-clavulánico

RIESGO DE Disfagia
Amoxicilina-clavulánico
BRONCOASPIRACIÓN Alcohólicos…

RIESGO DE BGN EPOC

(ENTEROBACTERIAS, Utilizar un β-lactámico resistente a beta-lactamasas
HAEMOPHILUS Y Pacientes institucionalizados
(penicilina con inhibidor o cefalosporina de 3.ª g.)
MORRAXELLA) Contacto frecuente con sistema sanitario

Bronquiectasias/fibrosis quística
EPOC grave
Antibioterapia en los 3 meses previos
RIESGO DE Utilizar un β-lactámico antipseudomónico
Tratamiento corticoideo
PSEUDOMONAS Infección previa por Pseudomonas
(cefepime, piperacilina-tazobactam ó meropenem)
Neutropenia
VIH <50 CD

Neumonía nosocomial
RIESGO DE Portador nasal
Asociar linezolid ó vancomicina
SARM Hemodiálisis
Pacientes institucionalizados

Tabla 5. Tratamiento empírico en las neumonías.

Complicaciones Infecciones nosocomiales del tracto respiratorio inferior

Aproximadamente, 40 % de pacientes hospi- Se incluyen en este epígrafe las neumonías asociadas a ven-
talizados por neumonía comunitaria presentan tilación mecánica, las neumonías en paciente no ventilado y
derrame pleural demostrable por técnicas de las traqueobronquitis. Suponen el 20-22 % de las infecciones
imagen. Si el tamaño es >1 cm debe hacerse nosocomiales y han pasado a ocupar el primer o el segundo
punción, y si el líquido ha de ser drenado si pre- puesto (tras las infecciones de herida quirúrgica) según el año.
senta al menos una de las siguientes características: pus ma- Desde hace años también son las que más mortalidad condicio-
croscópico, pH <7, glucosa <40 mg/dl, LDH >1000 U/L o si el nan, sobre todo las asociadas a la ventilación mecánica.
Gram o el cultivo es positivo.
Casi todos los casos se deben a aspiración de flora orofaríngea
El empiema es la complicación más frecuente de la neumonía (y ocasionalmente gástrica) endógena o adquirida en el hospi-
neumocócica, ocurre en el 2 % de los casos. La persistencia tal. Los patógenos más frecuentes son S. aureus, P. aeruginosa,
de fiebre (incluso de bajo grado) y leucocitosis tras 4-5 días de enterobacterias (E. coli y K. pneumoniae) y Acinetobacter.
tratamiento antibiótico apropiado en una neumonía neumocó-
El diagnóstico de la neumonía nosocomial se basa en la apari-
cica sugiere empiema. La causa más frecuente es neumococo,
ción de un nuevo infiltrado radiológico asociado a dos de estos
seguido por Haemophilus, S. aureus y S. pyogenes. De las neu-
tres: fiebre, esputo purulento o leucocitosis. Si hay criterios clí-
monías producidas por S. pyogenes, hasta el 50 % presentan
nicos pero no infiltrados hablaremos de una traqueobronquitis.
empiema (pero las neumonías por neumococo son mucho más
frecuentes que las producidas por S. pyogenes). El tratamiento dependerá de si es una infección de inicio re-
ciente y en un paciente sin factores de riesgo (ceftriaxona ó
levofloxacino) o si se trata de una infección de inicio tardío o
Recuerda que... con factores de riesgo (betalactámico antipseudomónico más
De acuerdo a lo referido por las GPC, 40 % de los pacientes con linezolid).
neumonía adquirida en la comunidad requieren ingreso hospitala-
rio y el 10 % necesitan ser admitidos en una unidad de cuidados
intensivos. La mortalidad global de esta entidad alcanza el 10 %.

47
 Manual ENARM · Infecciosas y Microbiología

4.2. Absceso pulmonar Recuerda que...

La infección por el VIH es un factor predisponente tan importante
La mayoría de los abscesos pulmonares secundarios a aspiración que algunos autores recomiendan que cualquier adulto joven con
se deben a una combinación de bacterias aerobias y anaerobias neumonía neumocócica debe realizarse una serología para VIH.
procedentes de la flora oral. En más del 90 % de los casos
se trata de etiología polimicrobianas. Las bacterias anaerobias
predominantes son Bacteroides fragilis. Entre las bacterias ae-
Síndromes clínicos
robias, predominan Staphylococcus aureus y Streptococcus
pyogenes. - Otitis media y sinusitis.
S. pneumoniae es la primera (o segunda, tras H. influenzae no
La presentación clínica es habitualmente insidiosa, con pérdida
tipable) causa de otitis medias y sinusitis.
de peso, quebrantamiento del estado general, sudoración noc-
- Neumonía (se estudia en tema 4.1. Neumonía).
turna, fiebre y tos productiva. Es típica una intensa halitosis, y
- Meningitis (se estudia en tema 3.1. Meningitis).
hay acropaquias en el 10 % de casos. Radiológicamente, se
- Otras infecciones por neumococo (poco frecuentes).
expresa como zona condensada con nivel hidroaéreo.
Bacteriemia oculta, osteomielitis, artritis septica, endocarditis,
El tratamiento antibiótico debe cubrir anaerobios en pautas lar- pericarditis, peritonitis.
gas (6-8 semanas). Son pautas válidas amoxicilina-clavulánico
a altas dosis, clindamicina, ertapemen, moxifloxacino... El uso
Resistencias
de metronidazol en lugar de clindamicina no se recomienda
ya que siendo igualmente activos frente anaerobios, muestra El mecanismo de resistencia es la mutación de la PBP. El neumo-
menor actividad frente estreptococos microaerófilos presentes coco no produce β-lactamasas (por eso no es necesario utilizar
en la cavidad oral. inhibidores de β-lactamasas). Las cepas de susceptibilidad inter-
media a penicilina suelen ser resistentes a la mayoría de cefa-
losporinas de 1.a y 2.a generación, pero sensibles a las de 3.a
generación. Cerca del 20 % son resistentes a macrólidos. Las qui-
nolonas y la vancomicina son muy eficaces frente al neumococo.

Tratamiento
En todas las localizaciones, excepto en la meningitis (que debe
asociarse vancomicina hasta el resultado del antibiograma),
puede emplearse penicilina G o amoxicilina.

Legionella
Microbiología
Bacilo gram negativo intracelular.

Epidemiología
Legionella es un habitante ubicuo de medios acuáticos. La aero-
solización a partir de contenedores de agua, incluyendo nebu-
lizadores y humidificadores es la vía predominante de entrada.
Figura 4. Absceso pulmonar.
Muchos estudios han situado a Legionella entre el “top-5” de
causas de neumonía comunitaria.
Legionella es responsable del 10-50 % de neumonías nosoco-
4.3. Bacterias específicas en infección respiratoria
miales si el sistema de agua del hospital está colonizado por
la bacteria. Debe sospecharse Legionella como causa de una
Streptococcus pneumoniae (Neumococo) neumonía si el paciente ha estado hospitalizado en los días
previos. Los factores de riesgo más comunes para la neumonía
Microbiología
por Legionella son el tabaco, enfermedad pulmonar crónica,
Coco gram positivo, en cadenas parejas o tétradas. edad avanzada e inmunosupresión (incluyendo tratamiento con
glucocorticoides).
Epidemiología
S. pneumoniae puede colonizar la nasofaringe del 5-10 % de Manifestaciones clínicas
adultos y el 20-40 % de niños sanos. - Neumonía (enfermedad de los legionarios) (se estudia
en Neumonías) (ver tabla 6 en la página siguiente).
Factores de riesgo de infección neumocócica Puede presentarse tanto con patrón de neumonía típica como
atípica.
Predisponen a infección por neumococo las siguientes situacio-
- Fiebre de Pontiac.
nes: asplenia, VIH, tabaquismo, inmunodeficiencia (humoral y
El cuadro más frecuente. Cuadro pseudogripal agudo sin
deficiencia del complemento) enfermedad pulmonar crónica,
neumonía (malestar, fatiga, mialgias, fiebre en escalofrios y
cardiopatía crónica, nefropatía crónica, hepatopatía crónica,
cefalea). El diagnóstico se confirma por serología. No precisa
alcoholismo y desnutrición.
tratamiento antibiótico.

48
 Tema 4 · Infecciones respiratorias

- Diarrea
Mycoplasma pneumoniae
- Alteraciones neurológicas (cefalea, confusión, letargia) Microbiología
- Fiebre alta (>40 ºC) con bradicardia relativa Carecen de pared celular, lo cual le da una serie de peculiari-
- Neutrófilos abundantes en las secreciones respiratorias con dades:
tinción de gram negativa 1. Patógeno intracelular (no obligado).
- Hiponatremia (Na <131 mEq/l) Se transmite por gotas finas de secreciones respiratorias que
- Ausencia de respuesta a antibióticos β-lactámicos (penicilinas o precisa contacto cercano y con elevada eficacia (brotes en
cefalosporinas) y aminoglucósidos instituciones como campamentos, cuarteles, internados...).
- Contaminación conocida por Legionella del agua potable de la zona 2. No estimulan el sistema inmune con tanta eficacia y por me-
- Inicio de síntomas en los 10 días posteriores al alta hospitalaria canismos clásicos y por eso en ocasiones ocurren complica-
ciones autoinmunes o por reacción cruzada.
Tabla 6. Datos que orientan al diagnóstico de neumonía por Legionella. 3. No se observan en la tinción de Gram y los cultivos son ne-
gativos.
- Legionelosis extrapulmonar. 4. Betalactámicos no son eficaces.
La localización extrapulmonar más frecuente es el corazón
(miocarditis, pericarditis, endocarditis sobre válvula protésica). Clínica
La mayor parte de los casos son infecciones nosocomiales. Además de la neumonía atípica autolimitada, hay que destacar
que Mycoplasma pneumoniae produce otras manifestaciones
Diagnóstico extrapulmonares (que en el caso de presentarse acompañadas
La prueba diagnóstica más utilizada actualmente para Legione- de una nuemonía debe hacernos pensar en este microorga-
lla es la detección de antígeno en orina, que solo detecta el nismo como agente etiológico):
serogrupo 1 de L. pneumophila, el cual constituye el 70 % de - Dermatológicas.
las neumonías por Legionella. Es positiva hasta 2 meses después Eritema exudativo multiforme menor (lesiones en diana) y
de la infección. mayor (Stevens-Johnson). Eritema nodoso.
La tinción de Gram del esputo muestra abundantes neutrófilos - Complicaciones neurológicas.
pero no se ven bacterias. La tinción con anticuerpos fluorescen- Encefalitis, ataxia cerebelosa, Guillain-Barré, mielitis transversa.
tes (IFI) es específica pero poco sensible. El método definitivo es - Tímpano.
el cultivo en medio BCYE. Miringitis bullosa.
- Anemia hemolítica por crioaglutininas, coagulopatia.
En pacientes con drepanocitosis puede verse necrosis digital
por presencia de crioaglutininas.

Diagnóstico
El cultivo de esputo es el estándar de oro, con una especificidad
del 100 %. Cuenta con la desventaja de necesitar un largo
período de crecimiento. Se han desarrollado pruebas de PCR,
pero no están disponibles de manera rutinaria. Las serologías
tardan hasta 2 semanas tras el inicio de la enfermedad por lo
que no resultan útiles. En el 50 % se pueden detectar la pre-
sencia de crioaglutininas que aunque no es específico apoya el
diagnóstico.

Tratamiento
Las infecciones de vías altas suele ser autolimitadas, pero el
antibiótico reduce duración del cuadro. De elección macrólidos,
Figura 5. Inmunofluorescencia de Legionella. también son sensibles a quinolonas, y tetraciclinas.

Recuerda que... Recuerda que...

La prueba diagnóstica más utilizada para el diagnóstico de Tratamiento de elección de LEgionela - LEvofloxacino (Quinolonas)
Legionella es la detección de antígeno en orina. Tratamiento de elección de Mycoplasma - Macrólidos

Tratamiento Chlamydia spp.

El tratamiento de elección son las quinolonas respiratorias (levo- Chlamydia pneumoniae
floxacino, moxifloxacino). También son activos los macrólidos. Clínicamente las infecciones por C. pneumoniae cursan como
neumonía atípica.
Prevención Además estudios han demostrado la asociación entre la evi-
Desinfección por sobrecalentamiento a 70-80 º y dejar correr el dencia serológica de la infección por C. pneumoniae y la ate-
agua durante 30 minutos a través de los grifos. roesclerosis.
Son sensibles a macrólidos y tetraciclinas.

49
 Manual ENARM · Infecciosas y Microbiología

Chlamydia psittaci alcohólicos, diabéticos y personas con enfermedad pulmonar

Es una zoonosis ya que el reservorio son las aves domésticas. crónica. La presentación clásica es infiltrado lobar con abom-
bamiento de cisura. Las tasas de resistencia son aún bajas para
Pueden cursar de forma asintomática, hasta producir cuadro de
cefepime, carbapenems y amikacina, siendo la resistencia a
neumonía atípica desde leve a grave. Ha de sospecharse si la
fluoroquinolonas del 20 %.
neumonía se acompaña de esplenomegalia, mialgias o cefalea
muy prominente. Recientemente ha surgido una nueva variante hipervirulenta
(hvKP) que cursa con tendencia a abscesificar en hígado con
Tratamiento de elección tetraciclinas. También son sensibles a
metástasis sépticas secundarias.
macrólidos.

Haemophilus influenzae 4.4. Nocardia

Microbiología
Cocobacilo gram negativo. Se clasifica según la presencia o no Nocardia es un género de bacilos grampositivos perteneciente
de cápsula de polisacárido. Entre las capsuladas destaca el tipo b. al orden de los Actinomycetales. Son bacterias saprofitas am-
bientales y se pueden aislar en el suelo, el polvo en suspen-
sión y el agua, siendo especialmente abundantes en lugares
H. INFLUENZAE CEPAS NO CAPSU- con detritus orgánicos. Clásicamente la especie predominante
TIPO B (CAPSULADA) LADAS (NO TIPIFICABLES) era Nocardia asteroides, pero actualmente predominan otras
Invasión y diseminación Patógenos de mucosas especies (N. cyriacigeorgica, N. farcinica, N. brasiliensis, N. pa-
PATOGENIA hematógena Diseminación contigua rabrasiliensis, N. nova, etc.).
Raramente producen patología en inmunocompetentes pero
EDAD Niños menores de 6 años Niños-adultos-ancianos son una causa de infección en pacientes inmunodeprimidos
(trasplantados, VIH con <250 CD4, neoplasias hematológicas,
- Meningitis (niños - Otitis media, sinusitis tratamiento corticoideo crónico, etc.) y pacientes con neumo-
menores de 2 años) - Infección-sepsis patías crónicas graves.
- Epiglotitis (2-6 años) puerperal y
CLÍNICA - Celulitis bacteriemia neonatal
(niños pequeños) - Exacerbación
- Neumonía infecciosa EPOC
- NAC en EPOC y VIH

Cultivo
DIAG- Detección de
Cultivo
NÓSTICO polisacárido capsular
por aglutinación

Amoxicilina-clavulánico
TRATA- Ceftriaxona o Cefalosporinas
MIENTO cefotaxima Macrólidos Figura 6. Nocardiosis cerebral. Múltiples lesiones de pequeño tamaño con fina
Quinolonas captación anular de contraste distribuidas por todo el parénquima, afectando
tanto a los hemisferios cerebrales como al tronco del encéfalo.
Vacuna conjugada en
calendario vacunal
VACUNA Reduce riesgo de
meningitis y epiglotitis
en niños pequeños

Tabla 7. Haemophilus influenzae.

Moraxella catarrhalis
Coco gram negativo de la flora normal respiratoria. Se consi-
dera la tercera causa más frecuente de otitis media tras neumo-
coco y H. influenzae. Es una causa frecuente de exacerbaciones
en pacientes EPOC. El 90 % produce betalactamasas por lo
que debe utilizarse para su tratamiento amoxicilina/clavulánico,
cefalosporinas o macrólidos.

Klebsiella
Clásicamente Klebsiella pneumoniae ha sido asociada con neu-
monía adquirida en la comunidad, principalmente en alcohó-
licos. Actualmente, la mayoría de casos ocurren en hospitales
y residencias de ancianos. La neumonía por Klebsiella afecta a Figura 7. Nocardiosis pulmonar en paciente con VIH. Nódulo único cavitado
(flecha).

50
 Tema 4 · Infecciones respiratorias

Manifestaciones clínicas Tratamiento

- Enfermedad pulmonar. Las sulfamidas (cotrimoxazol) son el tratamiento de elección.
Se adquiere por inhalación. Produce una neumonía de presen- Otras opciones de tratamiento oral son minociclina, amoxici-
tación subaguda con síntomas inespecíficos (febrícula, hipore- lina-clavulánico o linezolid.
xia, pérdida de peso) y puede presentar casi cualquier patrón El tratamiento es prolongado, habitualmente de 12 meses en
radiológico aunque los nódulos con tendencia a la cavitación formas diseminadas y/o en pacientes inmunodeprimidos.
son habituales (que plantean diagnóstico diferencial con tu-
mores). Puede haber empiema en un 25 %.
Hasta en el 50 % de los casos de produce diseminación de la
infección fuera de los pulmones, siendo el lugar más habitual
el SNC (en forma de abscesos cerebrales), pero también es
posible la diseminación a piel y partes blandas, hueso o riñón. MICROORGANISMOS DÉBILMENTE
Los abscesos cutáneos pueden fistulizar y drenar pus. Hasta ÁCIDO-ALCOHOL RESISTENTES
en un 20 % de los pacientes con enfermedad diseminada no
Rhodococcus equi
se halla afectación pulmonar evidente.
Nocardia sp.
La mortalidad es elevada sin tratamiento adecuado.
Isospora belli
- Enfermedad extrapulmonar.
Cryptosporidium
La infección puede adquirirse por inoculación transcutánea
Cyclospora
(sobre todo N. braziliensis), lo que puede dar lugar a una ce-
Legionella micdadei
lulitis subaguda, a una linfangitis nodular (similar a la esporo-
tricosis) o a un actinomicetoma con tendencia a la fistulización
y al drenaje de pues con gránulos blancos. Tabla 8. Microorganismos débilmente ácido-alcohol resistentes.

Diagnóstico
El primer paso en el diagnóstico de la nocardiosis es el examen
microscópico del esputo, en busca de filamentos retorcidos, ra-
mificados, gram positivos, de 1 µm de grosor y hasta 50 µm de
longitud, ácido-alcohol resistentes cuando se usa una decolo-
ración débil (Ziehl-Nielsen y Kinyoun modificados, Fite-Faraco).
Nocardia crece bien en los cultivos habituales para bacterias,
hongos y micobacterias, pero son de crecimiento lento (pueden
requerir hasta dos semanas).

51
 Manual ENARM · Infecciosas y Microbiología

Pregunta ENARM Pregunta ENARM

10. Hombre de 65 años, previamente sano, no ha 13. Entre los microorganismos que con mayor fre-
recibido vacunas en la edad adulta. Hace 48 cuencia son causa de la neumonía nosocomial se
horas empezó con tos, fiebre y ataque al estado encuentran:
general. La tos es con expectoración purulenta.
Se encuentra consciente, FR: 16 por minuto, TA: A. Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis.
110/70, saturación de oxígeno: 87 %, a la explo- B. Legionella pneumophyla y Candida albicans.
ración se auscultan estertores crepitantes infraes- C. Moraxella catarrhalis y Streptococcus pneumoniae.
capulares derechos e interescapulares. ¿Cuál es el D. Pseudomonas aeruginosa y Klebsiella pneumoniae.
tratamiento más apropiado en este caso?

A. Ciprofloxacino.
B. Ceftriaxona.
C. Cefotaxima.
D. Levofloxacino.

Pregunta ENARM Pregunta ENARM

11. Hombre de 52 años, que padece tabaquismo Mujer de 69 años de edad, en cama desde hace varios
desde hace 15 años. Hace una semana presenta meses como consecuencia de una resección de tumor
fiebre, expectoración verde-amarillenta y dolor cerebral. Desde hace 1 mes presenta deterioro progre-
torácico, que aumenta con la respiración, en la sivo de su estado general, hipertermia no cuantificada
exploración física se encuentra temperatura de y tos productiva. En la exploración física se encuentra
38° C, taquipnea, sibilancias en ambos hemitórax, temperatura 38 °C, taquicárdica, taquipneica, con
estertores crepitantes, así como incremento de cianosis distal, higiene dental deficiente y halitosis.
las vibraciones vocales y submatidez en la región Reflejo nauseoso ausente, se ausculta soplo tubárico y
infraescapular derecha. El diagnóstico clínico más anfórico en hemitórax derecho.
probable es:
14. ¿Cuál es diagnóstico clínico más probable?
A. Bronquiectasias infectadas.
B. Neumonía lobar. A. Bronconeumonía y paquipleuritis.
C. Neumonía intersticial. B. Absceso pulmonar.
D. Neumonía de focos múltiples. C. Bronquiectasias sobreinfectadas.
D. Neumonía grave adquirida en la comunidad.

15. ¿Cuál es el tratamiento de elección para esta

Pregunta ENARM paciente?
12. El antibiótico de elección para el tratamiento de
la neumonía atípica es la: A. Practicar resección quirúrgica.
B. Administrar ceftriaxona más clindamicina.
A. Amoxicilina. C. Administrar claritromicina.
B. Tetraciclina. D. Administrar tetraciclina.
C. Amikacina.
D. Claritromicina.

· Encuentra las respuestas y comentarios de las preguntas ENARM al final del manual ·

52
 Tema 5
Infecciones de transmisión sexual (ITS)
Manifestaciones clínicas
BACTERIA EXPRESIÓN CLÍNICA
Sífilis primaria
Infección del tracto Chancro “duro”, indoloro, de bordes sobreelevados, acompa-
Neisseria gonorrhoeae
genitourinario (ITGU) ñado de linfadenopatías inguinales bilaterales (ganglios indolo-
ros, de consistencia firme y que no supuran).
Chlamydia trachomatis ITGU/Linfogranuloma venéreo

Treponema pallidum Sífilis Sífilis secundaria

Habitualmente la sífilis secundaria presenta lesiones mucocutá-
Haemophilus ducreyi Chancroide neas y linfadenopatía generalizada no dolorosa.
El exantema cutáneo consiste en una erupción cutánea macu-
Klebsiella granulomatosis Granuloma inguinal lopapular típica con afectación palmoplantar. Además puede
comb nov (Donovaniosis) presentar condilomas planos, parches mucosos, síntomas cons-
titucionales (escozor de garganta, fiebre, pérdida de peso, ma-
Mycoplasma genitalium Uretritis no gonocócica lestar, anorexia, cefalea).
Otras manifestaciones menos frecuentes incluyen la meningitis
Ureaplasma urealyticum Uretritis no gonocócica
luética, afectación ocular (pupilas de Argyll-Robertson -miosis
bilateral-, neuritis óptica, retinitis pigmentosa, uveítis); hepatitis
Gardenerella vaginalis Vaginosis bacteriana
sifilítica (destaca una inusual elevación de la fosfatasa alcalina),
afectación renal (proteinuria y síndrome nefrótico agudo).
Tabla 1. Agentes bacterianos más frecuentemente implicados en las ITS.

5.1. Sífilis (Treponema pallidum)

Epidemiología
Casi todos los casos de sífilis se adquieren por contacto sexual
con lesiones infecciosas (chancro, parches mucosos, rash cutá-
neo o condilomas planos). Menos frecuentes son el contacto
personal no sexual, la infección intrauterina y las transfusiones.
La sangre de un paciente en periodo de incubación o con sífilis
temprana es infecciosa.

Historia natural de la sífilis no tratada

El periodo de incubación medio es de 21 días (2-6 semanas). La
lesión primaria aparece en el punto de inoculación, permanece
durante 4-6 semanas y cura espontáneamente, aunque la ade- Figura 1. Exantema palmoplantar. Sífilis secundaria.
nopatía puede persistir meses.
Las manifestaciones de sífilis secundaria generalmente apare-
cen alrededor de 6-8 semanas tras haberse curado el chancro, Sífilis latente
aunque en el 15 % de los pacientes el chancro aún es visible, y El diagnóstico de sífilis latente se establece al encontrar pruebas
algunos pacientes pasan a la fase latente sin evidenciarse lesio- serológicas positivas en una persona asintomática y que no ha
nes secundarias. Las manifestaciones de sífilis secundaria ceden sido tratada de sífilis.
en 2-6 semanas, aunque pueden recurrir durante el primer año. Hay que distinguir entre la sífilis latente temprana (que se limita
Una vez resueltas las manifestaciones secundarias los pacientes al primer año tras la infección) y la sífilis latente tardía ( 1 año
entran en fase de latencia. En la sífilis secundaria se detectan tras la infección o tiempo desconocido).
anomalías del LCR en el 40 % de los pacientes, las pruebas
funcionales hepáticas están alteradas en el 25 % y el 85 % Cerca del 70 % de los pacientes con sífilis latente nunca desa-
presenta linfadenopatías generalizadas no dolorosas. rrollan sífilis tardía clínicamente evidente, pero es dudoso que
en algún caso se produzca la curación sin tratamiento.
Sin tratamiento, alrededor de un tercio de los pacientes con
sífilis latente no tratada desarrollan sífilis terciaria, actualmente
muy infrecuentes. Neurosífilis
Tradicionalmente, la neurosífilis se ha considerado una manifes-
tación de sífilis tardía, pero actualmente sabemos que se puede
aislar T. pallidum en el LCR de pacientes con sífilis primaria y
secundaria.

53
 Manual ENARM · Infecciosas y Microbiología

Neurosífilis asintomática Son las pruebas RPR y VDRL (es la prueba más específica en
Se hace el diagnóstico de neurosífilis asintomática en los pa- LCR).
cientes sin síntomas neurológicos pero con anomalías del LCR Sus títulos reflejan la actividad de la enfermedad y declinan
(pleocitosis mononuclear >5 células/mm3, aumento de proteí- tras el tratamiento (monitorización de la respuesta al trata-
nas >45 mg/dl o positividad del VDRL). Estas anomalías se en- miento).
cuentran hasta en el 25 % de los pacientes con sífilis latente no Pueden dar falsos positivos, aunque su especificidad alcanza
tratada y, globalmente, en el 40 % de los pacientes con sífilis actualmente el 97-99 %. En los falsos positivos es raro que
primaria o secundaria no tratadas. el título supere 1:8.
Las pruebas no treponémicas pueden ser negativas en las
primeras semanas de la sífilis primaria.
Neurosífilis sintomática
Las formas clínicas de la neurosífilis sintomática son la sífilis
meníngea (los síntomas aparecen <1 año tras la infección), FALSO POSITIVO AGUDO (<6 MESES)
meningovascular (a los 5-10 años) y parenquimatosa. Esta
Infección vírica reciente o inmunización
última comprende parálisis general (a los 20 años) y tabes dorsal
Herpes genital
(a los 25-30 años).
Infección por el VIH
- Sífilis meníngea. Malaria
Se manifiesta por cefalea, náusea, vómitos, rigidez de nuca, Abuso de drogas parenterales
afectación de pares craneales, convulsiones y alteraciones del
estado mental. Puede coincidir con la sífilis secundaria o apa-
FALSO POSITIVO CRÓNICO ( 6 MESES)
recer tras la resolución de ésta, casi siempre en el primer año
tras la infección. Ancianos
- Sífilis meningovascular. Enfermedades autoinmunes
Se presenta como un cuadro de ictus de evolución progresiva, Lupus eritematoso sistémico
generalmente en el territorio de la arteria cerebral media, en Artritis reumatoide
un adulto relativamente joven. Abuso de drogas parenterales
- Parálisis general progresiva y tabes dorsal.
Son las manifestaciones clásicas de la neurosífilis. La parálisis
Tabla 2. Causas de falsos positivos de las pruebas no treponémicas.
general progresiva es una meningitis crónica en la que pre-
domina la demencia progresiva, y los déficits neurológicos
progresivos. La tabes dorsal se manifiesta con dolores fulgu- • Pruebas treponémicas.
rantes, ataxia e incontinencia urinaria, por afectación de cor- FTA-ABS (inmunofluorescencia), TPPA (T. pallidum particle
dones posteriores. agglutination) y MHA-TP (microhemaglutinación).
Incluso los tests treponémicos dan falsos positivos en el 1-2
Otras manifestaciones de sífilis tardía % cuando se utilizan en el tamizaje de la población normal.
- Sífilis cardiovascular. Se dispone de dos pruebas para la detección de anticuerpos
Por afectación de los vasa vasorum y aneurismas de la aorta IgM en recién nacidos (Captia-M y 19sIgM FTA-ABS).
ascendente, que aparecen a los 10-40 años tras la infección. Recientemente se dispone de pruebas treponémicas de tira
- Sífilis tardía benigna (gomas). inmunocromatográfica (ICS) y de enzimoinmunoanálisis
Lesiones granulomatosas con necrosis central, localizadas más (EIA). Los EIA treponémicos están autorizados como pruebas
frecuentemente en piel, huesos, boca, tracto respiratorio su- de confirmación y, debido a la facilidad con que se automa-
perior, laringe, hígado y estómago. tiza su proceso, actualmente se usan como tamizaje. En al
siguiente figura se muestra el algoritmo diagnóstico utilizado
cuando hay disponible EIA. Como se puede apreciar, esta
Sífilis congénita
aproximación reciente comienza el estudio de la sífilis me-
(Ver manual de Pediatría) diante EIA (treponémica) y sólo si es positiva realiza test no
treponémico.
(Ver figura 2 en la página siguiente)
Recuerda que... - Diagnóstico de neurosífilis.
Treponema pallidum, al igual que Mycobacterium leprae, Los CDC recomiendan hacer análisis de LCR en las siguientes
no puede cultivarse in vitro. circunstancias:
• Cualquier paciente con:
- Signos o síntomas de afectación del sistema nervioso central.
- Título de RPR o VDRL 1:32.
Diagnóstico
- Sospecha de fracaso terapéutico.
- Demostración directa del microorganismo. • Pacientes VIH con CD4+ 350 mcL (aunque algunos exper-
Microscopía de campo oscuro. No se recomienda para lesiones tos recomiendan el análisis del LCR en todas las personas
de la boca y úlceras anales, donde puede haber otras espiro- VIH).
quetas comensales que pueden confundirse con T. pallidum.
- Prueba directa con anticuerpos fluorescentes (DFA-TP). (Ver tabla 3 en la página siguiente)
- Serología.
Es la base del diagnóstico de la sífilis.
• Pruebas no treponémicas. Tratamiento
Detectan IgG e IgM contra el complejo antigénico cardiolipi- El tratamiento de elección es la Penicilina G (ver tabla 4 en la
nalecitina- colesterol, presente en las membranas celulares página siguiente). Los contactos recientes (90 días previos)
eucarióticas pero no en T. pallidum. también deben recibir tratamiento.

54
 Tema 5 · Infecciones de transmisión sexual (ITS)

La penicilina es el único tratamiento recomendado durante el

EIA para sífilis embarazo. Si hay alergia a penicilina documentada, hay que
desensibilizar y tratar posteriormente con penicilina.
Un recién nacido de madre seropositiva para sífilis debe ser
EIA (+) tratado si la madre ha recibido tratamiento con penicilina en
RPR o VDRL EIA (-)
cuantitativas negativo para sífilis el tercer trimestre, si no ha sido adecuadamente tratada o se
ha utilizado un fármaco distinto a la penicilina, o si el niño va
a ser difícil de seguir. El LCR debería ser analizado antes del
tratamiento. La penicilina es el único antibiótico recomendado
EIA+ RPR-
en los recién nacidos y lactantes.
EIA (+) y RPR (+) TPPA o FTA-ABS
congruente con sífilis (plataforma y antígenos Recuerda que...
previa o activa blanco distintos)
De acuerdo a los lineamientos de la GPC, el tratamiento de la
sífilis primaria es con penicilina G benzatínica 2.4 millones de
EIA (+), RPR (-) y TPPA (+) EIA (+), RPR (-) y TPPA (-) UI IM en dosis única. La alternativa para pacientes alérgicos a la
Posible sífilis EIA sin confirmación penicilina es doxicilina 100 mg VO cada 12 h por 14 días.
Se requiere interrogatorio y Si el paciente tiene riesgo de
valoración clínica sífilis, reanalizar en un mes

Figura 2. Algoritmo para la interpretación de los resultados del EIA en la sífilis. Reacción de Jarisch-Herxheimer
Tras la primera dosis de antibiótico puede producirse esta re-
acción, habitualmente leve pero alarmante, que consiste en
fiebre, escalofríos, mialgias, cefalea, taquicardia, taquipnea,
leucocitosis con neutrofilia y vasodilatación con hipotensión
PRUEBAS NO leve. Ocurre en el 50 % de los pacientes con sífilis primaria, el
PRUEBAS
TREPONÉMICAS O 90 % de los pacientes con sífilis secundaria y el 25 % de los
TREPONÉMICAS
REAGÍNICAS pacientes con sífilis latente temprana. Estos síntomas ceden en
12-24 h y se controlan con tratamiento sintomático.
TEST RPR VDRL MHA – TP y FTA-ABS

TAMIZAJE/ Valoración serológica de la respuesta al tratamiento

CONFIR- Más sensible Más específica - Pacientes sin neurosífilis.
MACIÓN Tras el tratamiento hay que determinar secuencialmente el
título sérico de VDRL o RPR (utilizar siempre la misma prueba
POSITIVIZAN Más tardíamente Más tempranamente para que las diferencias sean valorables). El título debe dis-
minuir progresivamente de forma que se reduzca al menos
TÍTULOS Cuantitativos Cualitativos (+ /-) cuatro veces o se negativice a los 6-12 meses.
Los títulos de las pruebas treponémicas (FTA-ABS, MHA-TP,
EVOLUCIÓN En descenso Positivos de por vida Serodia TP-PA) no se modifican tras el tratamiento.
Ante una evidencia serológica de fracaso terapéutico hay que
estudiar el LCR: Si es normal, se trata como una sífilis latente
Tabla 3. Pruebas diagnósticas serológicas para la sífilis.
tardía; si está alterado, se trata como neurosífilis.

CON ALERGIA CONFIRMADA

ESTADIO SIN ALERGIA A PENICILINA
A PENICILINA
Primaria, secundaria o latente temprana Penicilina G benzatínica Doxiciclina (100 mg/12 h v.o.) dos semanas
(2.4 mU i.m. en dosis única)

LCR normal, VIH -:

LCR normal: Doxiciclina (100 mg/12 h v.o.) cuatro semanas
penicilina G benzatina (2.4 mU im) LCR normal, VIH +:
Latente tardía (>1 año) o de duración
cada semana durante tres semanas desensibilización y tratamiento con penicilina
desconocida, o terciaria (sin neurosífilis)
LCR anormal: LCR anormal:
tratar como neurosífilis tratar como neurosífilis

Penicilina G cristalina acuosa

(18-24 mU/día i.v.) durante 10-14 días
Neurosífilis (asintomática o sintomática) o Penicilina G procaína acuosa Desensibilización y tratamiento con penicilina
(2.4 mU/día i.m.) + probenecid oral
(500 mg/6h) durante 10-14 días

Sífilis en el embarazo Según estadío Desensibilización y tratamiento con penicilina

Tabla 4. Recomendaciones para el tratamiento de la sífilis.

55
 Manual ENARM · Infecciosas y Microbiología

- Pacientes con neurosífilis. inflamatoria pélvica (se estudia en Ginecología y Obste-

La valoración de la efectividad del tratamiento de la neurosífilis tricia). De hecho, C. trachomatis se considera la causa más
se hace con estudios seriados del LCR. El dato más sensible frecuente de infertilidad en países desarrollados.
es la desaparición de la pleocitosis (si esta estaba presente Otra posible complicación en mujeres (sobre todo por C. tracho-
inicialmente). También se valora la proteinorraquia y el título matis) es la perihepatitis (síndrome de Fitz-Hugh-Curtis). Debe
de VDRL en LCR. sospecharse en mujeres sexualmente activas con síntomas su-
Si la pleocitosis persiste tras 6 meses, o el LCR no es absoluta- gestivos de colecistitis (fiebre y dolor en hipocondrio derecho)
mente normal tras 2 años, hay que volver a tratar. de inicio agudo o subagudo.

5.2. Síndromes clínicos en las ITS Recuerda que...

La tríada de uretritis, uveítis y la artritis (Síndrome de Reiter) es
Uretritis y cervicitis causada más comúnmente por Chlamydia trachomatis.
Las dos bacterias más frecuentemente causales de uretritis son
Neisseria gonorrhoeae (gonococo) y Chlamydia trachomatis,
existiendo coinfección por ambos en un 30 % de los casos. M.
genitalium es una causa poco frecuente de uretritis.
Recuerda que...
Los síntomas de la uretritis son disuria y secreción uretral. La La infección por gonococo puede complicarse con una infección
uretritis gonocócica debuta más precozmente tras el contacto gonocócica diseminada (se estudia en Reumatología).
sexual (tras unos 3-5 días) que la no gonocócica, que suele
debutar 1-2 semanas después.
El diagnóstico sindrómico en un varón con disuria se confirma Lesiones genitales ulceradas (chancros)
si hay: secreción uretral mucoide o purulenta; un Gram de se- La causa más frecuente de úlceras genitales es el herpes geni-
creción uretral con 2 leucocitos/campo; ó un primer chorro de tal. En segundo lugar se sitúan el chancro sifilítico (Treponema
orina con esterasa leucocitaria positiva ó 2 leucocitos/campo. pallidum) y el chancroide (Haemophilus ducreyi) (ver tabla 5
La tinción de Gram en el exudado uretral permite además visua- en la página siguiente).
lizar diplococos gramnegativos en el interior de los neutrófilos
Otras causas a considerar, que producen chancros crónicos, son
(alta especificidad). Si en una uretritis se hace un Gram y no se
el linfogranuloma venéreo (Chlamydia trachomatis) y la dono-
visualizan diplococos intracelulares se considera una uretritis no
vanosis o granuloma inguinal (producida por Klebsiella granu-
gonocócica (UNG).
lomatosis, anteriormente conocida como Calymmatobacterium
El diagnóstico etiológico se confirma mediante PCR para N. go- granulomatis). Poco frecuentes en países desarrollados (ver
norrheae y C. trachomatis en muestras de orina (no es necesario tabla 6 en la página siguiente). De acuerdo a los lineamien-
el frotis uretral) en el caso de la uretritis y en muestras de frotis tos de la GPC, en el chancroide y el granuloma inguinal, el tra-
endocervical en el caso de la cervicitis. Para el gonococo tam- tamiento de primera línea es la azitromicina. En linfogranuloma
bién se utiliza el cultivo (medio de Thayer-Martin o equivalente), venéreo es doxiciclina.
aunque ha sido desplazado por la PCR.
En el diagnóstico diferencial de las úlceras genitales hay que
En la mujer el equivalente de la uretritis es la cervicitis, que suele considerar también algunas dermatosis generalizadas con afec-
ser asintomática y constituye el reservorio de la infección. Cursa tación genital, el síndrome de Stevens-Johnson y la enfermedad
con exudado endocervical purulento ó sangrado endocervical al de Behçet.
roce y en el fludo vaginal se detetan 10 leucocitos/campo. El
diagnóstico es con PCR en un frotis endocervical.
Recuerda que...
Tratamiento Las adenopatías inguinales con características de benignidad
Se deben tratar ambos agentes a menos que se haya descar- (pequeñas, indoloras, móviles y blandas, no asociadas a ninguna
tado C. trachomatis. Si no se hace así existe el riesgo de originar otra alteración), son relativamente frecuentes sin que esto suponga
una uretritis post-gonocócica (UPG) debido al tratamiento in- la existencia de una enfermedad de transmisión sexual subyacente.
completo de una coinfección. La UPG es la uretritis que aparece
en un varón 2-3 semanas después de haber sido tratado con
una monodosis de ceftriaxona, que carece de actividad frente
a C. trachomatis.
- Uretritis gonocócica o sin diagnóstico etiológico.
Ceftriaxona 250 mg IM + azitromicina 1g VO (ambas monodosis).
- Uretritis no gonocócica.
Azitromicina 1g VO monodosis ó doxiciclina 100 mg/12 h x 7 días.

Complicaciones
Si no se tratan a tiempo, las dos bacterias pueden extenderse a
otros órganos urogenitales (epididimitis, prostatitis...) y cronifi-
carse, especialmente en la mujer, en la que la infección uretral
pasa desapercibida y puede complicarse con una enfermedad Figura 3. Chancro sifilítico. Chancroide.

56
 Tema 5 · Infecciones de transmisión sexual (ITS)

HERPES SÍFILIS CHANCROIDE

P. INCUBACIÓN 2-7 días 9-90 días 1-14 días

LESIÓN INICIAL Vesícula Pápula Pápula

NÚMERO Múltiples, pueden confluir Habitualmente una Múltiples, pueden confluir

DIÁMETRO 1-2 mm 5-15 mm Variable

Bien delimitados, elevados

BORDES Eritematosos
forma redonda u oval
Desflecados, irregulares

PROFUNDIDAD Superficial Superficial o profunda Excavada

BASE Serosa, eritematosa Lisa, no purulenta Purulenta, sangra con facilidad

INDURACIÓN No Dura Blanda

DOLOR Frecuente Poco frecuente Generalmente muy dolorosa

Firme, dolorosa, frecuentemente Dolorosa, puede supurar, lobulada,

LINFADENOPATÍA bilateral (primer episodio)
Firme, no dolorosa, bilateral
generalmente unilateral

TRATAMIENTO Aciclovir Penicilina Azitromicina

Tabla 5. Características clínicas de las principales causas de úlcera genital.

LINFOGRANULOMA VENÉREO GRANULOMA INGUINAL

ETIOLOGÍA Chlamydia trachomatis L1-L3 Klebsiella granulomatosis comb nov

Úlcera que pasa inadvertida por Granulomas indoloros

LESIÓN ser asintomática y su rápida evolución que forman una úlcera

Unilaterales
Dolorosos No afectación ganglionar
GANGLIOS Fistulizantes Pseudoelefantiasis
Bubones (crónicos)

Serología Biopsia cutánea

DIAGNÓSTICO PCR (cuerpos de Donovan)

TRATAMIENTO Doxiciclina Azitromicina ó Doxicilina

Tabla 6. Chancros crónicos.

Proctitis
Úlcera genital aguda
La mayoría de proctitis infecciosas se deben a la transmisión
de N. gonorrhoeae, VHS o C. trachomatis en una relación se-
Lesión única Lesiones múltiples xual anal receptiva. La sífilis primaria también puede producir
lesiones anales o anorrectales (que pueden ser dolorosas por
sobreinfección de las mismas).
Úlcera indolora Úlcera dolorosa Vesículas /
costras agrupadas En varones homosexuales sin infección VIH se ha descrito con
relativa frecuencia enteritis o enterocolitis por Giardia lamblia.
Chancro duro: Chancroide La proctocolitis de transmisión sexual se debe más frecuente-
sífilis 1.ª Herpes genital mente a Campylobacter o Shigella.

Figura 4. Diagnóstico diferencial de las úlceras genitales.

57
 Manual ENARM · Infecciosas y Microbiología

5.3. Microorganismos específicos en las ITS D-K. En general, las infecciones por Chlamydia producen menos
sintomatología que las infecciones gonocócicas y con frecuen-
cia son asintomáticas.
Neisseria gonorrhoeae (gonococo)
- Uretritis no gonocócica y cervicitis.
Se trata de un coco gram negativo no móvil ni formador de esporas. C. trachomatis es la causa más frecuente de UNG.
- Enfermedad inflamatoria pélvica.
Cuadros clínicos - Epididimitis.
- Infección genital. C. trachomatis es la causa principal de epididimitis en varones
La infección gonocócica produce las mismas manifestaciones heterosexuales sexualmente activos <35 años, suponiendo el
(uretritis, epididimitis en el varón; cervicitis mucopurulenta, 70 % de los casos. N. gonorrhoeae causa la mayoría de los
endometritis, enfermedad inflamatoria pélvica en la mujer) casos restantes.
que la infección genital por Chlamydia trachomatis, y aunque - Síndrome de Reiter.
las infecciones gonocócicas suelen ser más sintomáticas, es C. trachomatis se aisla en la uretra de hasta el 70 % de los
imposible diferenciarlas clínicamente. varones con síndrome de Reiter no relacionado con un cuadro
- Otras infecciones en mucosas. diarreico y con uretritis asociada.
Por contacto directo, en relación con determinadas prácticas - Síndrome uretral en mujeres. En ausencia de infección por
sexuales, se puede producir infección anorrectal o faríngea. uropatógenos habituales como coliformes o Staphylococcus
También puede producirse infección conjuntival en adultos, saprophyticus, C. trachomatis es el patógeno más frecuente-
generalmente por autoinoculación a partir de una infección mente aislado en mujeres jóvenes con disuria, polaquiuria y
genital. piuria.
- Infección en embarazadas y neonatos.
La gonorrea en el embarazo puede tener consecuencias ad- Recuerda que...
versas para el mismo (rotura prematura de membranas, parto
Las bacterias coliformes y P. aeruginosa, habitualmente en
prematuro, corioamnionitis...), mientras que la infección neo-
relación con instrumentación o cirugía urológica previas, son las
natal (adquirida en el canal del parto) se manifiesta como una
causas más frecuentes de epididimitis en hombres >35 años.
conjuntivitis (ophthalmia neonatorum) que se previene me-
diante colirio o pomada oftálmica de eritromicina o tetraci-
clina en el momento del parto.
- Infección Gonocócica Diseminada (IGD). Infección en embarazadas y recién nacidos
(Se estudia en Reumatología) Se estima que entre el 5-25 % de las mujeres embarazadas
pueden tener infección cervical por C. trachomatis. Sus hijos
Tratamiento pueden padecer conjuntivitis de inclusión (25 %), neumonía (10
El gonococo presenta CMI cada vez mayores frentes a las cefa- %) y rara vez otitis media. Estudios epidemiológicos recientes
losporinas y por este motivo se recomienda siempre la terapia han ligado la infección neonatal por C. trachomatis con el de-
dual (asociada a azitromicina), incluso aunque se haya descar- sarrollo posterior de bronquitis, asma o sibilancias.
tado la infección concomitante por C. trachomatis, para evitar
la selección de cepas resistentes. Linfogranuloma venéreo (LGV)
- Infección local no complicada. Producido por los serotipos L1 a L3 de C. trachomatis. Propia de
• De elección. países tropicales de Asia, África, Sudamérica y Caribe. Se carac-
- Ceftriaxona 250 mg i.m. asociada a azitromicina 1 g v.o. teriza por una lesión primaria de inoculación (pápula, vesícula o
(ambas en dosis única). úlcera indolora) que muchas veces pasa desapercibida, seguida
• Alternativas. 2-6 semanas después de adenopatías inguinales supurativas
- Cefixima 400 mg v.o. asociada a azitromicina 1 g v.o. fistulizadas.
(ambas en dosis única).
- Azitromicina 2 gramos v.o. en dosis única.
- Quinolonas (ciprofloxacina 500 mg, levofloxacino 500 mg) Diagnóstico
v.o. asociada a azitromicina 2 g v.o. (ambas en dosis única). Para el diagnóstico de la infección genital se utiliza la PCR.
- Espectinomicina 2 g i.m. dosis única.
Las pruebas serológicas pueden ser de utilidad para el diagnós-
- Infección diseminada. tico del LGV y la neumonía neonatal asociada a C. trachomatis.
(Se estudia en Reumatología) La prueba serológica de elección es la microinmunofluorescen-
cia (MIF).
Chlamydia trachomatis
Las Chlamydias son bacterias intracelulares obligadas. Tratamiento
Chlamydia trachomatis se divide en dos biotipos: tracoma y lin- - Doxiciclina 100 mg/12 h por 21 días.
fogranuloma venéreo (LGV). El biotipo tracoma produce las va- - Azitromicina 1 g en dosis única. De elección en mujeres ges-
riedades principales de enfermedad en el ser humano: tracoma tantes.
ocular, que es la causa infecciosa principal de ceguera preveni- - Otras alternativas son:
ble en el mundo en desarrollo, e infecciones urogenitales, que Ofloxacino 300 mg/12 h, levofloxacino 500 mg/día ó eitromi-
son de transmisión sexual y neonatal. cina 500 mg/6 h (todos durante 7 días).

Infecciones genitales Mycoplasma y Ureaplasma

C. trachomatis es la causa bacteriana más frecuente de enfer- Mycoplasma hominis, M. genitalium, Ureaplasma urealyticum y
medad de transmisión sexual. Los serotipos implicados son los U. parvum pueden causar infecciones urogenitales.

58
 Tema 5 · Infecciones de transmisión sexual (ITS)

Manifestaciones clínicas Diagnóstico

- Uretritis no gonocócicas (UNG). Rara vez está justificado investigar la presencia de micoplasmas
La minoría de los casos de UNG que no son debidas a Chla- en secreciones genitales, ya que la alta prevalencia de estos
mydia trachomatis son causados por U. urealyticum y M. microorganismos en la población sana hace ininterpretable un
genitalium. Ureaplasma puede ser una causa ocasional de resultado positivo. La PCR es el método de elección.
epididimitis.
- Enfermedad inflamatoria pélvica (EIP).
Tratamiento
M. hominis puede producir EIP, generalmente como parte
de una infección polimicrobiana, aunque en alguna ocasión Azitromicina (la doxicilina ya no se recomienda por la elevada
puede ser responsable único de la misma. M. genitalium tam- tasa de resistencias).
bién podría producirla.
- Enfermedad extragenital.
Los ureaplasmas y M. hominis pueden provocar artritis séptica
en pacientes inmunodeprimidos.

Pregunta ENARM Pregunta ENARM

16. Adolescente con embarazo de 13 semanas sin 19. Mujer de 25 años, antecedente de múltiples
control prenatal, acude por flujo vaginal desde parejas sexuales, acude a consulta por presentar
hace una semana y sangrado posterior a relación disuria y flujo vaginal. Se realiza microscopía de
sexual, su agente etiológico son bacterias intra- exudado endocervical en la que se aprecian bac-
celulares obligadas. ¿Cuál es el diagnóstico más terias intracelulares. ¿Cuál es el agente etiológico
probable? más probable?

A. Clamidiasis. A. Neisseria gonorrhoeae.

B. Tricomoniasis. B. Chlamydia trachomatis.
C. Vaginosis bacteriana. C. Gardnerella vaginalis.
D. Gonorrea. D. Candida albicans.

Pregunta ENARM
Mujer de 28 años, sexoservidora, última serología para
VIH negativa, hace 2 años. Presenta lesiones eritema-
tosas y úlceras a nivel de genitales, labios mayores,
dolorosas, pruriginosas, de 2 días de evolución.

17. Según las características de las lesiones, ¿cuál es

el diagnostico más probable?

A. Infección por virus herpes tipo 2.

B. Chancro sifilítico.
C. Infección por virus herpes tipo 1.
D. Chancroide.

18. ¿Cuál es el fármaco de elección para este agente

infeccioso?

A. Aciclovir.
B. Ceftriaxona.
C. Ganciclovir.
D. Azitromicina.

· Encuentra las respuestas y comentarios de las preguntas ENARM al final del manual ·

59
 Tema 6
Infección de piel y partes blandas y anaerobios

6.1. Síndromes clínicos

Celulitis y erisipela
Las celulitis se caracteriza por dolor, tumefacción, eritema y
calor localizados en un área cutánea, y se debe más frecuen-
temente a Staphylococcus aureus o Streptococcus pyogenes.

Recuerda que...
Como particularidades relevantes recuerda:
- Las infecciones estafilocócicas recurrentes son más frecuentes en
pacientes con eosinofilia y en pacientes con Sd. de Job (hiperIgE) y
en pacientes portadores nasales de S. aureus.
- La infección por estreptococos del grupo B es más frecuente en an-
cianos, diabéticos o pacientes con enfermedad vascular periférica.
- Haemophilus influenzae causa celulitis periorbitaria en niños con-
comitantemente con procesos ORL (sinusitis, otitis o epiglotitis).
- Pseudomonas aeruginosa puede producir celulitis tras una herida
penetrante.
- Erysipelothrix rhusiopatiae produce celulitis en carniceros y mani-
puladores de pescado.

La erisipela está causada por S. pyogenes y es una variedad Figura 1. Erisipela.

superficial de celulitis, caracterizada por afectar la cara o las
extremidades, y tener un color rojo intenso y bordes muy bien Fascitis necrotizante
delimitados. El tratamiento con penicilina es efectivo. Es una infección de la fascia que recubre los músculos de una
extremidad o del tronco. Comienza de forma aguda con dolor
intenso en el lugar afectado, fiebre, postración y rápido dete-
MICROORGANISMO TRATAMIENTO rioro del estado general. Característicamente en la piel apenas
Capnocytophaga hay signos inflamatorios (sobre todo al inicio) pero los pacientes
canimorsus presentan dolor intenso que se exacerba con la palpación. En
PERRO Pasteurella canis cuestión de horas los síntomas empeoran y aparece un eritema
Anaerobios oscura o moteado y edema con aparición de anestesia cutánea.
La insuficiencia renal suele ser precoz. Es frecuente la elevación
Amoxicilina-clavulánico de CK sérica por miositis asociada.
Streptobacillus
RATA moniliformis La etiología puede ser:
En alérgicos:
levofloxacino + - S. pyogenes (60 %).
GATO Pasteurella multocida La infección puede comenzar en un sitio profundo (trauma-
clindamicina
tismo menor no penetrante con hematoma muscular, p. ej.)
Streptococcus viridans mediante bacteriemias transitorias; o bien puede llegar a la
Staphylococcus aureus fascia desde un sitio de infección cutánea superficial o un
HUMANO
Anaerobios traumatismo penetrante (UDVP, p. ej.). Estos cuadros se aso-
Eikenella corrodens cian a síndrome de shock tóxico estreptocócico.
- Infecciones polimicrobianas mixtas (con anaerobios).
Tabla 1. Celulitis secundarias a mordeduras. Comienzan con una rotura de la barrera mucosa intestinal
(neoplasias, divertículos, hemorroides, fisura anal, cirugía,
traumatismo abdominal penetrante) o genitourinaria (fisura
uretral), especialmente en pacientes con diabetes mellitus y/o
arteriopatía periférica. Una forma especial de este tipo de fas-
Recuerda que...
citis necrotizante es la Gangrega de Fournier, que afecta a
Pseudomonas aeruginosa produce tres tipos de IPPB: la zona perineal.
- Estima gangrenoso en neutropénicos. - La fascitis necrotizante puede formar parte de una gangrena
- Foliculitis del jacuzzi. gaseosa causada por Clostridium perfringens.
- Celulitis tras lesión penentrante. - Una causa poco frecuente son las cepas de SARM productoras
de toxina leucocidina de Panton-Valentine (PVL).

60
 Tema 6 · Infección de piel y partes blandas y anaerobios

Es fundamental la sospecha clínica precoz para iniciar el trata- 6.2. Bacterias específicas en IPPB
miento empírico lo antes posible así como el desbridamiento
quirúrgico.
Staphylococcus aureus
Síndrome de la piel escaldada estafilocócico
Se debe a la toxina exfoliativa. Afecta a recién nacidos y niños.
Es raro en adultos (se estudia en Dermatología).
(El resto de S. aureus se estudia en Endocarditis e infec-
ciones por CGP)

Streptococcus pyogenes (Streptococcus del grupo A)

Streptococcus pyogenes es un estreptococo beta-hemolítico del
grupo A.

Factores de virulencia
La proteína M es un antígeno de superficie que confiere resis-
tencia a la fagocitosis. Las exotoxinas pirógenas (Spe) se com-
portan como superantígenos y se asocian al síndrome de shock
tóxico estreptocócico y a las infecciones graves. Estas mismas
exotoxinas (SpeA y SpeC) son las responsables del rash de la
escarlatina. Las estreptolisinas S y O son hemolisinas frente a
las cuales se forman anticuerpos (ASLO), que se pueden deter-
minar para el diagnóstico de infección reciente.

Recuerda que...
Complicaciones tardías: tras una faringitis estreptocócica pueden
aparecer como complicación inmunomediada la fiebre reumática
o la glomerulonefritis postestreptocócica (nunca las dos).
Figura 2. Gangrena de Fournier tras desbridamiento quirúrgico. Úlcera de gran La glomerlonefritis también puede aparecer tras una infección
tamaño y profundidad, localizada en región inguinal y escrotal derecha con estreptocócica cutánea (pero no la fiebre reumática).
extensión a región interglútea.

Recuerda que... Síndromes clínicos

La presencia de gas en tejidos cutáneos profundos hacer pensar - Faringoamigdalitis.
en bacterias mixtas (aerobias/anaerobias) ya que casi nunca está S. pyogenes es la causa bacteriana más frecuente de farin-
presente en las producidas por S. pyogenes o S. aureus. gitis. Afecta habitualmente a niños, generalmente mayores
de 3 años. El diagnóstico se basa en el cultivo del frotis fa-
ríngeo. Existen, además, tests rápidos de detección de antí-
genos (aglutinación de látex, enzimoinmunoanálisis), pero
Miosistis/Mionecrosis son menos sensibles, aunque su especificidad es >95 %, por
Algunas infecciones víricas (gripe, dengue, coxackievirus B) y lo que, un resultado positivo de un test rápido permite es-
parasitarias (triquinosis, cisticercosis, toxoplasmosis) pueden tablecer de manera fiable el diagnóstico definitivo y no re-
producir miositis. sulta necesario efectuar un cultivo faríngeo. Complicaciones
La mionecrosis o gangrena gaseosa es una infección necroti- no supurativas: el tratamiento con penicilina de las faringitis
zante de partes blandas, producida por especies histotóxicas estreptocócicas ha demostrado reducir la frecuencia de fiebre
de Clostridium (C. perfringens y C. septicum) de evolución ful- reumática, pero no la de glomerulonefritis postestreptocócica.
minante. Puede ser post-traumática, por contaminación de una Para el tratamiento de la faringoamigdalitis debe usarse peni-
herida con esporas de Clostridium, sobre todo si hay tejidos cilina G benzatina 1,2 millones de UI en dosis única o amoxi-
desvitalizados o isquémicos (lesiones por aplastamiento, desga- cilina durante 7 días (se estudia en Otorrinolaringología).
rros, fracturas abiertas, heridas de arma blanca), evolucionando - Escarlatina (se estudia en Pediatría).
los signos de la herida en horas, con aparición de dolor muy - Infecciones de piel y partes blandas.
intenso, fetidez y secreción purulenta en la herida y aparición • Impétigo (se estudia en Dermatología).
de crepitación, ampollas y necrosis cutánea que avanza rápi- • Erisipela, celulitis, fascitis necrotizante.
damente. A veces es no traumático por siembra hematógena La erisipela estreptocócica tiende a producirse en zonas
de clostridios en músculos normales, provenientes de un sitio anatómicas donde se ha interrumpido el drenaje linfático
de entrada en el tubo digestivo (tumores de colon, enferme- normal, por ejemplo, en el miembro superior tras un vacia-
dad inflamatoria intestinal, diverticulitis, cirugía intestinal...). En miento ganglionar axilar.
ambos casos los pacientes desarrollan shock y fallo multiorgá-
- Neumonía y empiema.
nico en pocas horas y la mortalidad es >50 %.
Causa ocasional de neumonía, generalmente en individuos
Existe un cuadro específico en áreas tropicales conocido como previamente sanos. Se complica con empiema en la mitad de
piomiositis, producida por S. aureus, y, en general, no tiene los casos (mucho más que la neumonía neumocócica).
portal de entrada conocido.

61
 Manual ENARM · Infecciosas y Microbiología

- Bacteriemia.
Ocurre en el contexto de una infección estreptocócica locali- INFECCIÓN PRIMERA ELECCIÓN
zada identificable, especialmente en la fascitis necrotizante. Cloxacilina
Ocasionalmente son causa de sepsis puerperal. Impétigo Clindamicina
- Síndrome del shock tóxico estreptocócico. Mupirocina tópica
A diferencia de los pacientes con síndrome de shock tóxico
estafilocócico, la mayoría de los pacientes con síndrome de Amoxicilina-Clavulánico
Erisipela y celulitis
shock tóxico estreptocócico tienen bacteriemia. La infección Clindamicina
en paciente sano
asociada más frecuente es la infección de tejidos blandos. Cloxacilina

Erisipela y celulitis Cefalosporina 3.ª

1. Aislamiento de Streptococcus pyogenes con enfermedad subyacente Linezolid/Daptomicina
- A partir de un sitio normalmente estéril (sangre, LCR, líquido
pleural o peritoneal, biopsia de tejido, herida quirúrgica) Piperacilina-Tazobactam o
- A partir de un sitio no estéril (faringe, esputo, vagina, lesión Carbapenem
cutánea superficial) Fascitis necrotizante/miositis +
2. Signos clínicos de severidad Linezolid o Clindamicina o
- Hipotensión y Daptomicina
- Dos o más de los siguientes:
• Alteración renal (creatinina 2 mg/dl o 2x)
Tabla 3. Tratamiento antibiótico de elección en las IPPB.
• Coagulopatía (trombopenia 100000/µl o CID)
• Alteración hepática (transaminasas o bilirrubina total 2x)
• Síndrome de distrés respiratorio del adulto o edema genera-
lizado o derrame pleural o peritoneal con hipoalbuminemia
• Rash eritematoso macular generalizado que puede descamar
• Necrosis de tejidos blandos (fascitis necrotizante, miositis o
gangrena)

Cuando se cumplen los criterios 1A, 2A y 2B se clasifica como caso definido.

Cuando se cumplen 1B, 2A y 2B se clasifica como caso probable, si no se en-
cuentra otra etiología que explique el cuadro.

Tabla 2. Definición de caso de síndrome de shock tóxico estreptocócico.

Recuerda que...
A diferencia del SST estafilocócico, aquí sí que se exige
el aislamiento de la bacteria para el diagnóstico. Figura 3. Clostridium.

Cuadros clínicos
Diagnóstico
- Infecciones necrotizantes de piel y partes blandas.
Se basa en el cultivo de las muestras clínicas. La elevación de
- Infecciones intestinales.
los títulos de ASLO y otros anticuerpos antiestreptocócicos es
• Toxiinfección alimentaria.
muy inespecífica, y sólo indica infección estreptocócica reciente.
Causada por la enterotoxina de C. perfringens tipo A. Es una
de las causas más frecuentes de gastroenteritis aguda (junto
Tratamiento con Salmonella, Campylobacter, S. aureus...) (se estudia en
El tratamiento de elección es la penicilina asociado a clindami- Diarreas).
cina y administración de inmunoglobulina i.v. en caso de shock • Enteritis necrotizante.
tóxico estreptocócico ó infección grave. Causada por cepa tipo C de C. perfringens. Se caracteriza
por dolor abdominal agudo, diarrea sanguinolenta, vómitos,
(Ver tabla 3) shock y peritonitis; la mortalidad es del 40 %.
- Infecciones profundas supurativas.
Clostridios histotóxicos Con frecuencia se aislan clostridios, junto con otros anaero-
Más de 30 especies del género Clostridium colonizan habitual- bios y aerobios facultativos en abscesos intraabdominales y
mente la mucosa del colon, de ellas la más abundante es C. de otras localizaciones, empiemas y otras infecciones. Se han
ramosum, seguida por C. perfringens. Las especies más fre- relacionado las infecciones por C. septicum con algunas neo-
cuentemente aisladas en infecciones humanas son C. perfrin- plasias malignas, especialmente de colon.
gens, C. novy y C. septicum. - Bacteriemia y sepsis.
Con frecuencia la bacteriemia es transitoria, en relación con
infecciones en tracto digestivo, vía biliar o útero. En raras oca-
siones se desarrolla sepsis con desenlace fatal, más frecuen-
temente como complicación de infección uterina tras aborto
séptico (característicamente por C. sordellii).

62
 Tema 6 · Infección de piel y partes blandas y anaerobios

Tratamiento y es transportada a distancia hacia las terminales nerviosas. La

Penicilina G + clindamicina. En la gangrena gaseosa es fun- barrera hematoencefálica impide la entrada directa al SNC. La
damental el desbridamiento quirúrgico y la excisión de tejido toxina tetánica, también llamada tetanospasmina, llega al soma
necrótico. Se discute la utilidad real del oxígeno hiperbárico. de la neurona motora por transporte axónico y pasa a través de
las sinapsis para bloquear la liberación de neurotransmisores
inhibidores a nivel de las terminales presinápticas que conectan
Bacillus anthracis (Carbunco) con las neuronas motoras.
Es una zoonosis que afecta sobre todo al ganado vacuno, ca-
bras y ovejas. La infección se adquiere por contacto con ani-
males infectados o a partir de esporas que pueden sobrevivir (-)
durante décadas en el suelo. La dispersión de esporas por vía Transporte retrógrado de toxina tetánica
(-)
aérea puede causar infección de forma natural (cardadores de
la lana, manipulación de heno), o intencionada en caso de ata-
que bioterrorista. (-)

Hay tres formas clínicas, la más frecuente es la cutánea (pústula (-)

maligna), cuya mortalidad sin tratamiento no supera el 20 %, Placa motora
y con tratamiento antibiótico se reduce prácticamente a 0. La
forma gastrointestinal es rara. La forma inhalatoria es la más Bloqueo de interneuronas inhibitorias
grave. Se manifiesta por engrosamiento mediastínico, derrame (-) (-)
pleural, tos, disnea, infiltrados pulmonares y diseminación he-
matógena. La mortalidad es alta. Figura 4. Patogenia de la toxina tetánica.
El diagnóstico se basa en el examen microscópico y cultivo de
las muestras clínicas.
El tratamiento se hace con penicilina (aunque se teme la posi- Manifestaciones clínicas
bilidad de que, por ingeniería genética, las cepas utilizadas en El tétanos se caracteriza por aumento del tono muscular y es-
ataques terroristas sean resistentes a penicilina), ciprofloxacina pasmos generalizados. El periodo de incubación medio es de 1
o doxiciclina. semana. El signo más precoz es el “trismus” (hipertonía de los
Existe una vacuna compuesta por las toxinas de B. anthracis músculos maseteros). Otro signo típico, por contracción mante-
obtenidas a partir de cultivos bacterianos, aunque su eficacia y nida de los músculos faciales, es la “risa sardónica”. La contrac-
seguridad no ha sido bien caracterizada. tura de los músculos de la espalda produce “opistótonos”. En
algunos pacientes se producen convulsiones generalizadas que
pueden causar compromiso respiratorio. El estado mental y la
Recuerda que... conciencia no se alteran. En casos severos hay disfunción auto-
El hombre padece la enfermedad pero no la transmite. nómica, caracterizada por hipertensión, taquicardia, disritmia,
hiperpirexia, sudoración profusa, vasoconstricción periférica, y
aumento de los niveles de catecolaminas.

Se puede emplear como agente de bioterrorismo. Pertene-

cería a la categoría A de la Clasificación de los CDC para los Recuerda que...
agentes potenciales de bioterrorismo microbiano, siendo el más Puede haber fiebre porque la contracción muscular
importante de los empleados. produce calor y por la disfunción autonómica.

6.3. Tétanos y botulismo

Son dos enfermedades producidas por toxinas de especies de

Clostridium no histotóxicas.

Tétanos
El tétanos es una enfermedad aguda producida por la neuroto-
xina de Clostridium tetani y que se caracteriza por espasmo del
músculo estriado y disfunción del sistema nervioso autónomo.

Patogenia Figura 5. Tétanos infantil.

La contaminación de heridas por esporas de C. tetanies pro-
bablemente muy frecuente, pero sólo se produce germinación
y producción de toxina en las heridas con tejido desvitalizado, El tétanos neonatal ocurre en recién nacidos de madres no in-
cuerpos extraños o infección activa. La toxina penetra en el munizadas, en relación con infección del muñón del cordón
sistema nervioso a través de las terminales presinápticas de las umbilical.
sinapsis neuromusculares. En el tétanos local, sólo se afectan los
nervios que inervan los músculos de la zona de la herida. El téta- Diagnóstico
nos generalizado (forma más frecuente) ocurre cuando la toxina El diagnóstico de tétanos es clínico.
liberada en la herida entra en los linfáticos y vasos sanguíneos

63
 Manual ENARM · Infecciosas y Microbiología

Tratamiento acumulan toxina en el alimento). Hasta el momento no se ha

- Antibióticos. descrito la transmisión persona-persona.
Se prefiere el metronidazol a la penicilina. El periodo de incubación es habitualmente de 18-36 h.
- Antitoxina (inmunoglobulina humana antitetánica). La clínica consiste en:
Aunque no neutraliza la toxina que ya ha penetrado en las ter- • Disfunción bulbar.
minales nerviosas, su administración ha demostrado disminuir Lo más precoz, unas 12-48 h tras la ingestión del alimento
la mortalidad. Debe administrarse lo antes posible. aparece visión borrosa y diplopía (síntomas iniciales).
- Medidas de soporte. • Fallo parasimpático.
Para el control de los espasmos musculares se prefiere el dia- Sequedad de ojos y boca, íleo paralítico, estreñimiento, re-
zepam. En casos severos puede ser necesario el uso de blo- tención urinaria y midriasis.
queantes neuromusculares y ventilación mecánica. • Parálisis descendente simétrica (al contrario que el Gui-
llain-Barré).
Parálisis de todos los músculos estriados, afectándose pri-
Pronóstico
mero los de los pares craneales y extendiéndose al resto del
La recuperación del tétanos puede tardar de 4 a 6 semanas. La organismo. Puede afectar a los músculos respiratorios y lle-
mortalidad con manejo adecuado es de alrededor del 10 %. var a la muerte.
Los pacientes deben vacunarse tras su recuperación, ya que la • No produce fiebre, alteraciones sensitivas, ni afecta al sis-
infección natural no genera inmunidad. tema nervioso central.
- Botulismo de heridas.
El botulismo de heridas semeja clínicamente al clásico, salvo
INDICACIONES DEL TOXOIDE TETÁNICO que el periodo de incubación es más largo (media de 10 días)
E INMUNOGLOBULINA ANTITETÁNICA y están ausentes los síntomas gastrointestinales. La herida
puede tener un aspecto inocente.
VACU- HERIDA
OTRAS HERIDAS - Botulismo infantil.
NACIÓN PEQUEÑA, LIMPIA
También denominado botulismo intestinal. Se produce por
PREVIA TOXOIDE IG TOXOIDE IG ingestión de esporas (p. ej., en la miel) que germinan en el
tubo digestivo del lactante y proliferan (facilitado por la inma-
Desconocida durez de la flora intestinal) produciendo toxina in situ. Se ha
Sí No Sí Sí
o <3 dosis sugerido que puede ser la causa de algunos casos de muerte
No, sólo si No, sólo súbita del lactante. El botulismo intestinal en adultos es raro.
última dosis si última
3 dosis No No
hace >10 dosis hace Diagnóstico
años >5 años La confirmación definitiva se obtiene demostrando la toxina en
la sangre del paciente por inoculación en ratones. La demostra-
Tabla 4. Profilaxis antitetánica. ción de toxina en vómito, fluido gástrico o heces es altamente
sugestiva, ya que la bacteria no suele encontrarse en la flora
normal.
Recuerda que...
En el tétanos, la tos ferina y el VHC,
los anticuerpos adquiridos naturales no confieren inmunidad.
Recuerda que...
Debe considerarse el diagnóstico de botulismo en pacientes con
parálisis simétrica descendente, afebriles y mentalmente intactos.
No hay alteraciones sensitivas y, al principio,
Botulismo los reflejos tendinosos permanecen normales.
Enfermedad producida por la toxina de Clostridium botulinum.

Patogenia Tratamiento
El botulismo se debe a la acción de la toxina botulínica (hay Medidas de soporte vital, incluyendo intubación y ventilación
ocho tipos diferentes, las más frecuentes A, B y E) sobre las mecánica en casos de fracaso respiratorio. Antitoxina (origen
terminaciones nerviosas colinérgicas a nivel presináptico (donde equino) para neutralizar la toxina circulante. Eméticos, laxan-
llega por vía sanguínea) bloqueando la liberación de acetilco- tes, enemas (eliminar la toxina que pueda quedar en el tubo
lina. Esto incluye las sinapsis neuromusculares y las sinapsis digestivo). Antibióticos (penicilina, sólo se recomienda en el
colinérgicas del SN vegetativo. La toxina alcanza el torrente cir- botulismo de heridas, aunque su utilidad real no ha sido de-
culatorio por ingestión (botulismo clásico), por producción en mostrada).
el tubo digestivo (botulismo infantil) o en una herida colonizada
por la bacteria (botulismo de heridas). La inhalación es otra vía
potencial, en relación con posibles ataques bioterroristas. Pronóstico
Manifestaciones clínicas La mortalidad con un tratamiento adecuado es en torno al 7,5
%. En algunos casos, persiste debilidad muscular y disfunción
- Botulismo alimentario (clásico). del SN autónomo desde varios meses a 1 año.
Actualmente la mayor parte de casos de botulismo clásico se
relacionan con conservas vegetales de preparación casera que
contienen toxina botulínica preformada (la toxina es termo- Profilaxis
lábil, pero las esporas de C. botulinum son muy resistentes Lo más importante es tomar medidas que aseguren la destruc-
al calor, germinan durante el periodo de almacenamiento y ción de las esporas durante el procesamiento de los alimentos

64
 Tema 6 · Infección de piel y partes blandas y anaerobios

para conservas. En el caso de las conservas caseras, hervirlas en el ciego, pero puede afectar la totalidad del intestino (se
poco antes de consumirlas (10 min a 100 ºC) garantiza la des- estudia en Infecciones en neutropénicos).
trucción de la toxina que pudieran contener. En lactantes se - Infecciones pélvicas.
desaconseja la ingesta de miel. Existe una vacuna pentavalente En la microflora normal del aparato genital femenino los
(A-E) que no se utiliza habitualmente. anaerobios superan a los aerobios. Los anaerobios participan
en abscesos de la glándula de Bartolino, salpingitis, abscesos
tuboováricos, abortos sépticos, piometra, endometritis e in-
Recuerda que...
fecciones de herida quirúrgica.
Tanto en el tétanos como en el botulismo son normales - Fascitis necrotizante.
el nivel de conciencia y el LCR. Además de ser producida por S. pyogenes, puede ser tam-
bién infección mixta con participación de anaerobios (princi-
palmente Peptostreptococcus y Bacteroides) y aerobios.
La toxina botulínica se ha empleado como agente de biote- - Infecciones osteoarticulares.
rrorismo. Se considera Categoría A de la Clasificación CDC. Actinomyces es la causa de la mayoría de las infecciones óseas
Se emplearía dispersada por vía aérea, o en algún suministro por anaerobios, que generalmente se deben a extensión di-
alimentario. Sin embargo la cloración del agua potable inacti- recta desde una infección de partes blandas. La artritis séptica
varía la toxina. por anaerobios suele verse en el contexto del síndrome de
Lemierre, y se debe a diseminación hematógena. La causa ha-
bitual es Fusobacterium spp.
6.4. Infecciones por anaerobios - Bacteriemia.
Los anaerobios representan 2 a 5 % de todas las bacteriemias.
El más frecuentemente aislado es B. fragilis.
Las infecciones por bacterias anaerobias suelen producirse
cuando las barreras anatómicas se interrumpen y la microflora - Endocarditis y pericarditis.
local penetra hasta zonas previamente estériles. Muy raro.

Diagnóstico
Microbiología
La presencia de anaerobios en la flora normal es constante,
Los anaerobios no esporulados son bacterias abundantes en la
por tanto, las muestras habitualmente contaminadas no sirven
flora normal de la cavidad oral, tubo digestivo y tracto genital
(esputo obtenido por expectoración o broncoscopia, muestras
femenino.
obtenidas directamente a través de la cavidad vaginal, orina
El grupo más importante son los bacilos gram negativos anae- obtenida por micción y heces).
robios, principalmente Bacteroides fragilis, Fusobacterium, Pre-
Muestras que pueden ser cultivadas para anaerobios son san-
votella y Porphyromonas.
gre, líquido pleural, aspirados traqueales, aspirados de abs-
El principal género de cocos gram positivos anaerobios es Pep- cesos, fluido obtenido por culdocentesis, aspiración vesical
tostreptococcus. Entre los bacilos gram positivos anaerobios (no suprapúbica, LCR y punción pulmonar.
Clostridium) destaca Propionibacterium acnes y Actinomyces.

Tratamiento
Manifestaciones clínicas
El tratamiento requiere antibióticos anaerobicidas, desbrida-
- Infecciones de la boca, cabeza y cuello. miento de los tejidos desvitalizados y drenaje.
• Gingivitis ulcerosa necrotizante (estomatitis de Vincent).
• Angina de Ludwig (a partir de una infección periodontal
se desarrolla infección de tejidos blandos en el suelo de la Actinomicosis
boca). Epidemiología y patogenia
• Abscesos periamigdalinos. Las especies del género Actinomyces son miembros de la flora
• Sinusitis y otitis. normal de la boca, tracto respiratorio, intestinal y genital.
• Síndrome de Lemierre (sepsis postanginosa).
Condiciona una tromboflebitis séptica secundaria de la vena La mayoría, si no todas, las infecciones actinomicóticas son
yugular interna, tipicamente con implicación de Fusobacte- polimicrobianas (se aíslan frecuentemente Actinobacillus ac-
rium. (se estudia en Otorrinolaringología). tinomycetemcomitans, Eikenella corrodens, Enterobacterias,
Fusobacterium, Bacteroides, Capnocytophaga, Staphylococcus
- Abscesos del SNC. y Streptococcus). La contribución de estas otras especies a la
Cuando se emplean técnicas microbiológicas óptimas, hasta patogenia de la actinomicosis es incierta.
en el 85 % de los abscesos cerebrales se encuentran anaero-
bios (por orden de frecuencia Peptostreptococcus, Fusobacte- La actinomicosis se caracteriza por su curso crónico, indolente,
rium y Bacteroides) (se estudia en Absceso cerebral). con masas pseudotumorales induradas que pueden confun-
dirse con neoplasias malignas, y trayectos fistulosos que a
- Infecciones pleuropulmonares. veces drenan material purulento con los característicos “gra-
Hay cuatro síndromes clínicos relacionados con la infección nos de azufre”.
pleuropulmonar por anaerobios secundaria a aspiración: neu-
monía por aspiración, neumonía necrosante, absceso pulmo-
nar y empiema (se estudia en Absceso pulmonar).
Recuerda que...
- Infecciones abdominales y digestivas.
B. fragilis enterotoxigénico se ha relacionado con un pequeño La actinomicosis pélvica ocurre con mayor frecuencia en mujeres
número de casos de diarrea en niños. La enterocolitis neu- portadoras de dispositivos anticonceptivos intrauterinos.
tropénica (tiflitis) se ha asociado a infección por anaerobios

65
 Manual ENARM · Infecciosas y Microbiología

6.5. Osteomielitis

La osteomielitis es la infección supurada del hueso. Es un pro-

ceso grave que puede dejar graves secuelas. Es más frecuente
antes de los veinte años y su localización más habitual es la
metáfisis de los huesos largos (zona con mayor irrigación), aun-
que en adultos es más frecuente en la columna vertebral. El
agente causal más frecuente es S. aureus, aunque casi cual-
quier bacteria puede estar implicado. La bacteria suele llegar
por vía hematógena aunque también puede ser que la infección
se deba a una contaminación directa (fractura abierta), a un
procedimiento médico o a la extensión de un proceso contiguo.
En cuanto a la clínica se debe tener en cuenta que la osteomie-
litis presenta tanto síntomas locales (dolor selectivo a punta de
dedo) como síntomas generales propios de un proceso infec-
Figura 6. Actinomicosis cervicofacial. cioso grave (fiebre, mal estado general...).
El diagnóstico se basa en la clínica ya que las radiografías
Manifestaciones clínicas tardan demasiado tiempo en mostrar signos de la lesión. La
La forma más frecuente es la cervicofacial. RM, sin embargo, se altera de forma mucho más precoz y es la
La actinomicosis torácica puede presentarse como neumonía o prueba diagnóstica de elección.
como masa, sospechándose inicialmente una neoplasia. El tratamiento se basa en dar un antibiótico de forma precoz
La actinomicosis abdominal puede simular una neoplasia o una durante un tiempo adecuado (2 semanas vía intravenosa y al
enfermedad inflamatoria crónica intestinal. Actinomyces es una menos otras 4 vía oral). En caso de que se forme un absceso,
causa rara de enfermedad inflamatoria pélvica asociada al uso este debe ser drenado mediante cirugía ya que el antibiótico
de DIU. por sí solo resulta insuficiente.
Es rara la afectación del SNC, en este caso se manifiesta como
absceso cerebral (único o múltiple). Recuerda que...
La actinomicosis es la causa más frecuente de infección ósea De acuerdo a la GPC, debes considerar osteomielitis ante todo
por anaerobios. paciente con: dolor articular y óseo, aumento de volumen, hiper-
termia, hiperemia local, fiebre o alteración de la marcha.
Diagnóstico
Con demasiada frecuencia, la primera mención de actinomico-
sis la hace el patólogo tras una biopsia o cirugía por un diag-
nóstico inicial erróneo de neoplasia maligna.
El diagnóstico puede confirmarse mediante la visualización de
granos de azufre y su examen microscópico. El cultivo es fre-
cuentemente negativo si el paciente ha tomado previamente
antibióticos.

Tratamiento
Hay que intentar la curación con tratamiento antibiótico sola-
mente, incluso en casos de enfermedad extensa.
De acuerdo a los lineamientos de la GPC, los antibióticos de
primera elección son: Betalactámicos del tipo penicilínicos (Pe-
nicilina G benzatínica, amoxicilina, penicilina G oral, ampicilina).
Múltiples antibióticos se han demostrado efectivos. Los más
utilizados han sido penicilina, amoxicilina, eritromicina, tetra-
ciclinas y clindamicina.

66
 Tema 7
Infecciones abdominales y enterobacterias

7.1. Abscesos intraabdominales tes tienen cálculos renales. Las bacterias más frecuentemente
aisladas son E. coli, Proteus y Klebsiella.
- Abscesos del psoas.
De todos los abscesos intraabdominales, el 75 % son intra o
Es frecuente la osteomielitis vertebral asociada (por extensión
retroperitoneales (no viscerales), siendo generalmente secun-
directa desde el hueso al músculo o viceversa). Las causas más
darios a patología colónica (diverticulitis complicada, infección
frecuentes en la actualidad son S. aureus (por diseminación
post-quirúrgica, etc.). La etiología es la flora intestinal y destaca
hematógena o por extensión directa desde una osteomielitis
la participación de Bacteroides fragilis.
vertebral) e infección polimicrobiana por bacilos gram negati-
De forma general, los abscesos intraabdominales se diagnosti- vos aerobios y anaerobios (origen a partir de un foco intraab-
can por técnicas de imagen: TAC o ecografía abdominal. dominal o pélvico).
Para su tratamiento se requiere drenaje percutáneo o quirúrgico
y antibioterapia de amplio espectro.
7.2. Diarreas infecciosas agudas y
toxiinfecciones alimentarias
Abscesos viscerales
- Abscesos hepáticos.
El hígado es la localización más frecuente de los abscesos in- Mecanismos patogénicos
traabdominales viscerales. Los abscesos bacterianos son los Tamaño del inóculo
más frecuentes, siendo raro en nuestro medio el absceso he- Es muy variable dependiendo de la especie (basta con 10-100
pático amebiano (se estudia en el tema de Parasitología). bacterias o quistes de Shigella, E. coli enterohemorrágica, Giar-
Los abscesos bacterianos, pueden desarrollarse por disemi- dia lamblia y Entamoeba, en tanto que se requieren 105-108 de
nación hematógena o por patología local, siendo la vía bi- V. cholerae). Para Salmonella es muy variable.
liar el principal origen de los mismos (en este último caso las
bacterias más frecuentes son las enterobacterias aerobias E.
coli, seguidas de los enterococos). Los anaerobios son poco Producción de toxinas
frecuentes (B. fragilis). La clínica consiste en fiebre en agu- - Enterotoxinas.
jas, con escalofríos y tiritona, que en ocasiones es la única Producen diarrea no inflamatoria, interfiriendo en los proce-
manifestación. También puede aparecer dolor en hipocondrio sos de reabsorción y secreción de los enterocitos. El ejemplo
derecho, hepatomegalia e ictericia. más típico es la toxina colérica. Otras bacterias productoras
de enterotoxinas son las cepas enterotoxigénicas de E. coli, S.
aureus, Clostridium perfringens y Bacillus cereus.
- Neurotoxinas.
Actúan sobre el centro del vómito; se ven en S. aureus y Baci-
llus cereus.
- Citotoxinas.
Destruyen las células epiteliales de la mucosa intestinal y pro-
ducen diarrea inflamatoria o disentería. Las bacterias produc-
toras de citotoxinas son Shigella dysenteriae tipo 1, la cepa
enterohemorrágica (O157:H7) de E. coli, Vibrio parahaemo-
lyticus y Clostridium difficile.

Invasión de la mucosa intestinal sin producción de toxinas

Shigella (excepto S. dysenteriae tipo 1), las cepas enteroinvasi-
vas de E. coli, Salmonella y Campylobacter. Producen también
diarrea inflamatoria o disentería.

Figura 1. Absceso hepático. Epidemiología

Diarrea del viajero
- Abscesos esplénicos. Cuadro diarreico agudo que afecta a las personas que se des-
Son poco frecuentes. Se deben principalmente a diseminación plazan de un área con una baja tasa endémica de diarrea a otra
hematógena, siendo el origen más frecuente una endocarditis de tasa mayor. E. coli enterotoxigénico y enteroagregativo son
bacteriana. Las bacterias más frecuentes son estreptococos y los microorganismos aislados con mayor frecuencia. La infec-
S. aureus. Los anaerobios suponen únicamente el 5 % de los ción por Campylobacter jejuni es especialmente frecuente en
aislamientos. El tratamiento de elección es la esplenectomía zonas de Asia. El cuadro clínico se inicia a las 72-96 horas de la
junto con antibioterapia, aunque el drenaje percutáneo ha llegada, con dolor abdominal y diarrea intensa. Autolimitada en
sido eficaz en algunos casos. 48 horas. Tratamiento: ciprofloxacino si precisa.
- Abscesos renales y perirrenales.
Son poco frecuentes. Se deben principalmente a infección
urinaria (pielonefritis) previa. Entre el 20-60 % de los pacien-

67
 Manual ENARM · Infecciosas y Microbiología

Edad que éstos para diferenciar una diarrea inflamatoria de una no

En los niños son más frecuentes que en adultos las diarreas inflamatoria.
causadas por rotavirus E. coli enterohemorrágico, enteropato- En todos los pacientes con fiebre y diarrea inflamatoria adqui-
génico y enterotoxigénico; Shigella sp, Campylobacter jejuni y rida fuera del hospital debería realizarse coprocultivo para Sal-
Giardia lamblia. monella, Shigella y Campylobacter.
En cuanto a la toxinfección alimentaria, para el diagnóstico es
Estado inmunitario necesario que dos o más personas sufran el cuadro de diarrea
aguda tras la ingesta de una comida común y que un análisis
La inmunosupresión celular predispone a enfermedades intes-
epidemiológico implique a un alimento como responsable.
tinales invasoras, mientras que los que padecen hipogammag-
lobulinemia están predispuestos a diarrea por Campylobacter
difficile y Giardia. Tratamiento
La base del tratamiento de las diarreas agudas es la rehidrata-
Intoxicación alimentaria ción, preferentemente vía oral (2.6 g de cloruro de sodio; 2.9
g de citrato trisódico; 1.5 g de cloruro de potasio, y 13.5 g de
S. aureus es una de las causas más frecuentes de brotes epi-
glucosa (ó 27 g de sacarosa) por litro de agua). Si la ingesta
démicos de gastroenteritis aguda de origen alimentario. El
oral es difícil o la deshidratación es severa se utilizan soluciones
alimento responsable se contamina con S. aureus productor
intravenosas.
de enterotoxina (a partir de un manipulador de alimentos co-
lonizado), la bacteria se multiplica en el alimento y produce En las diarreas secretoras se puede asociar subsalicilato de bis-
enterotoxina, que se acumula. La enterotoxina es termoesta- muto o agentes antiperistálticos como loperamida. En las dia-
ble y puede resistir la cocción del alimento. Es característico rreas inflamatorias severas puede estar indicado el tratamiento
un periodo de incubación muy corto (1-6 h). La duración de la antibiótico, de elección en general un macrólido o una fluor-
enfermedad es también corta (8-10 h) y no precisa tratamiento. quinolona. No se recomienda el tratamiento antibiótico en las
infecciones por E. coli enterohemorrágico en niños.
(Ver tabla 1)
Nota: de acuerdo a los lineamientos de la GPC, la loperamida
no se debe administrar a pacientes con fiebre o disentería, por
Enfoque diagnóstico riesgo de prolongar el cuadro.
Hay que diferenciar entre diarreas inflamatorias y no inflama-
torias.
La diarrea inflamatoria se caracteriza por la presencia de leu- 7.3. Clostridioides difficile
cocitos en las heces, a veces se pueden observar macroscópi-
camente restos de sangre, moco o pus, y suele haber fiebre y
C. difficile es un bacilo gram positivo anaerobio y productor de
dolor abdominal. La detección de lactoferrina en heces, como
esporas.
marcador de leucocitos en heces, es una prueba más sensible

ALIMENTOS FRECUENTEMENTE
BACTERIA SÍNTOMAS
IMPLICADOS
Jamón cocido, aves, ensalada de patata o
Staphylococcus aureus Náuseas, vómitos, diarrea
1A6 huevo, mayonesa, pasteles de crema
HORAS
Bacillus cereus (síndrome emético) Náuseas, vómitos, diarrea Arroz frito

8 A 16 Clostridium perfringens Dolor abdominal, diarrea (raro vómito) Vacuno, aves, legumbres, jugo (de carne)
HORAS
Bacillus cereus (síndrome diarreico) Dolor abdominal, diarrea (raro vómito) Carnes, verduras, judías secas, cereales

Vibrio cholerae Diarrea acuosa Marisco

E. coli enterotoxigénico Diarrea acuosa Ensaladas, queso, carnes, agua

Vacuno (hamburguesas), salami, leche no

E. coli enterohemorrágico (O157:H7) Diarrea sanguinolenta
higienizada, verduras, zumo de manzana
>16
HORAS Salmonella spp. Diarrea inflamatoria Vacuno, aves, huevos, lácteos

Campylobacter jejuni Diarrea inflamatoria Aves, leche no higienizada

Ensalada de patata o huevo,

Shigella spp. Disentería
lechuga y otras verduras

Vibrio parahaemolyticus Disentería Moluscos, crustáceos

Tabla 1. Intoxicaciones y toxiinfecciones alimentarias.

68
 Tema 7 · Infecciones abdominales y enterobacterias

Causa la diarrea asociada a C. difficile (DACD), previamente Recuerda que...

denominada colitis pseudomembranosa debido al aspecto ma-
croscópico de la forma más grave de colitis asociada a C. diffi- Actualmente algunos expertos recomiendan tratamiento con van-
cile, pero no todas las DACD cursan con pseudomembranas ni comicina para todos los casos, independientemente de la grave-
su presencia es patognomónica. dad, por ser superior a metronidazol. No obstante, las guías actua-
les de práctica clínica indican el metronidazol de primera elección.
Sucede habitualmente en ámbito hospitalario o en centros de
crónicos. Es la causa más frecuente de diarrea nosocomial.
El principal factor de riesgo es el uso previo de antibióticos, aun-
que también se ha asociado al uso de inhibidores de la bomba 7.4. Enterobacterias y otros gramnegativos
de protones. El antibiótico con mayor potencial para inducirlo
es la clindamicina, y las cefalosporinas y betalactámicos son los
La familia Enterobacteriaceae hace referencia a un conjunto de
responsables del mayor número de casos debido a su uso ma-
géneros de bacilos gram negativos que se caracterizan por:
sivo. Los antibióticos con menos riesgo son las sulfamidas y la
tigeciclina. - No formar esporas.
- Son anaerobios facultativos.
La enfermedad sucede cuando C. difficile coloniza la mucosa
- Fermentan glucosa y otros azúcares.
colónica y, en el paso de esporas a estado vegetativo, produce
- Reducen nitratos a nitritos.
las toxinas A y B (C. difficile no invade la mucosa).
- Producen catalasa pero no oxidasa.
El espectro clínico de la enfermedad varía desde formas leves - La inmensa mayoría son móviles (flagelos).
de diarrea acuosa autolimitada hasta formas de megacolon tó-
xico, íleo, sepsis e incluso perforación de víscera hueca con alta
Dentro de esta familia están los siguientes géneros y sus respec-
mortalidad, no siendo habitual la presencia de hematoquecia.
tivas especies: Citrobacter, Enterobacter, Edwarsiella, Escheri-
Puede reaparecer después del tratamiento en un 15 a 30 % de
chia, Klebsiella, Morganella, Proteus, Providencia, Salmonella,
los casos.
Serratia, Shigella y Yersinia (así como otros de mucho menos
El diagnóstico se basa en la detección de las toxinas en heces. interés como Plesiomonas, Pantoea y Hafnia).
La sigmoidoscopia puede ser útil en casos dudosos.
Los factores de mal pronóstico son: la edad avanzada (>65),
hipoalbuminemia, leucocitosis e incremento de la creatinina Recuerda que...
sérica.
Pseudomonas sp. no pertenece a la familia de las enterobacterias.

Tratamiento
Lo primero, cuando sea posible, es la retirada de cualquier an- El término de Enterobacterias es un término antiguo y que
tibiótico que se esté administrando al paciente. Además, ha de puede inducir al error por muchos motivos: muchas de las es-
asegurarse adecuada hidratación y evitar los fármacos opioides. pecies de esta familia nunca son flora intestinal (p. ej., S. dy-
El paciente debe estar bajo aislamiento de contacto hasta que senteriae). Además, muchos patógenos intestinales como los
se resuelva la diarrea. integrantes, por ejemplo, del género Vibrio o Pseudomonas, se
denominan a veces “bacilos entéricos”; otro punto de confu-
En los casos leves a moderados se utiliza metronidazol oral. En
sión, por último, es que en muchas ocasiones especies de esta
los casos graves se prefiere la utilización de vancomicina por vía
familia Enterobacteriaceae pueden encontrarse en el medio am-
oral (125 mg/6 h) o por sonda nasogástrica en los casos de in-
biente sin relación alguna con el tubo digestivo de los humanos.
tolerancia oral. La duración del tratamiento es de 10 a 14 días.
Las especies del género Proteus presentan la peculiaridad de
En caso de recidiva, la primera recidiva puede tratarse con el
producir ureasa. Ésta es capaz de escindir la urea produciendo
mismo fármaco que el episodio inicial. La segunda recidiva se
amonio, que, al alcalinizarse la orina, precipita en forma de
trataría con una pauta descendente de vancomicina oral de 6
estruvita (fosfato amonicomagnésico), y forma cálculos co-
a 12 semanas.
raliformes, asociados típicamente a historia de infecciones uri-
Recientemente se ha comercializado un nuevo antibiótico se- narias por Proteus. El 90 % de las infecciones por bacterias de
lectivo para C. difficile, llamado fidaxomicina. Tiene un por- este género son causadas por P. mirabilis, solo un 10 % por P.
centaje de curaciones similar a vancomicina, pero mejora la tasa vulgaris, habitualmente más resistente a los antibióticos.
de recurrencias y la curación mantenida. Debido a su elevado
coste, se reserva para formas recurrentes graves.
En casos de múltiples recurrencias se puede realizar el llamado 7.4.1. Infecciones producidas por Escherichia coli
“trasplante de microbiota fecal”, que consiste en administrar al
paciente por sonda rectal o nasoyeyunal concentrado de bacte-
rias de la flora intestinal de un donante emparentado. Infecciones intestinales por Escherichia coli
Una nueva estrategia de prevención de la recurrencia de la - E. coli productor de toxina Shiga (ECTS) y E. coli entero-
infección por C. difficile consistiría en la administración de hemorrágico (ECEH).
anticuerpos monoclonales contra las toxinas de C. difficile (aña- Los rumiantes domésticos son los reservorios habituales.
didas al tratamiento antibiótico). Los anticuerpos monoclonales Causa colitis hemorrágica y síndrome urémico-hemolítico.
humanizados existentes son Actoxumab (frente a toxina A) y O157:H7 es el serotipo más frecuente, aunque otros serotipos
Bezlotoxumab (frente a toxina B). Hasta la fecha, solo Bezlo- también han sido implicados.
toxumab se ha asociado con un menor porcentaje de recurren-
cias comparado con el tratamiento antibiótico convencional.

69
 Manual ENARM · Infecciosas y Microbiología

La colitis hemorágica por ECTS se caracteriza por diarrea san- progresiva, alcanzando el 20 % y la resistencia a amoxicilina-
guinolenta (90 %), dolor abdominal y leucocitos en heces (70 clavulánico está en aumento.
%). Habitualmente no hay fiebre. Es generalmente autolimi- Afortunadamente, las tasas de resistencia a cefalosporinas (2.ª,
tada (5-10 días). Puede complicarse con síndrome urémico- 3.ª y 4.ª generación), aztreonam, carbapenems y aminoglucósi-
hemolítico (SUH), 2-14 días tras la diarrea, en el 2-8 % de dos son generalmente <10 %.
los casos, afectando más frecuentemente a niños pequeños
Se observa, asimismo, un porcentaje creciente de cepas produc-
y ancianos. Se estima que >50 % de los casos de SUH están
toras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) a nivel
causados por ECTS.
nosocomial (5-10 %).
Debe evitarse el tratamiento antibiótico en las infecciones por
ECTS, ya que los antibióticos pueden aumentar la incidencia
de SUH (posiblemente por aumento de la liberación de toxina
Shiga).
7.4.2. Infecciones por Salmonella
- E. coli enterotoxigénico (ECET).
Es la causa más frecuente de la “diarrea del viajero”. La dia- El género Salmonella contiene más de 2300 serotipos que se
rrea se debe a la acción de dos enterotoxinas. denominan como si fueran especies. S. typhi y S. paratyphi tie-
- E. coli enteropatogénico (ECEP). nen reservorio estrictamente humano y causan fiebre entérica.
Es una causa importante de diarreas en niños pequeños en El resto de serotipos son zoonóticos y causan gastroenteritis
países en desarrollo. agudas. La dosis infectiva de Salmonella varía entre 103 y 106
- E. coli enteroinvasivo (ECEI). bacterias. El antígeno Vi está restringido a S. typhi y S. parap-
Es una causa rara de diarrea. Clínica y patogénicamente muy typhi C.
similar a la causada por Shigella.
- E. coli enteroagregantes (ECEA) y difusamente adheren-
tes (ECDA). Fiebre entérica (fiebre tifoidea)
Descritas en países en desarrollo, producen diarreas en niños, Epidemiología
y también son causa de diarrea del viajero.
La transmisión es habitualmente por alimentos o agua conta-
minada, aunque es posible la transmisión directa de persona a
Infecciones extraintestinales por E. coli persona. La fiebre entérica es endémica en muchos países en
E. coli es el bacilo gram negativo que con más frecuencia causa desarrollo y muchos de los casos que se diagnostican en países
infecciones extraintestinales tanto a nivel ambulatorio como en desarrollados son importados (inmigración, personas que viajan
hospitales y centros de cuidados crónicos. a zonas endémicas).
- Infecciones urinarias.
E. coli es el patógeno más prevalente en todos los síndromes Manifestaciones clínicas
de infección del tracto urinario en todo tipo de pacientes (ver Fiebre alta prolongada, dolor abdominal (sólo 20-40 % al ini-
manual de Urología). cio), diarrea o estreñimiento, hepatoesplenomegalia, epistaxis,
- Infecciones abdominopélvicas. bradicardia relativa (ausencia de taquicardia sinusal fisiológica
Segunda localización más frecuente de la infección extarin- en un paciente con fiebre), roséola. La roséola es evidente en un
testinal por E. coli (tras las infecciones urinarias). Peritonitis 30 % de pacientes al final de la 1.ª semana y desaparece en 2-5
primaria y secundaria, peritonitis asociada a diálisis peritoneal, días sin dejar rastro. En casos no tratados, en la 3.ª-4.ª semana
diverticulitis, apendicitis, abscesos, colangitis/colecistitis... de evolución pueden aparecer las complicaciones severas (per-
- Neumonía. foración intestinal, hemorragia digestiva). Aproximadamente el
Raro en neumonía comunitaria, pero E. coli es una causa fre- 1-5 % de los pacientes se convierten en portadores crónicos
cuente de neumonía nosocomial. (porcentaje mayor en mujeres y personas con anomalías biliares
- Meningitis. -cálculos, carcinoma-) siendo la bilis el principal reservorio.
E. coli es una de las dos causas principales de meningitis neo-
natal (junto a Streptococcus de grupo B), la mayoría por cepas
con antígeno capsular K1. Diagnóstico
- Bacteriemia y sepsis. En un 15-25 % de casos hay leucopenia con neutropenia, en la
E. coli es la causa más frecuente de bacteriemia comunitaria, mayoría de casos el recuento leucocitario es normal a pesar de
aunque rara vez produce endocarditis o infecciones de aneu- la fiebre elevada, pero puede haber leucocitosis. El hemocultivo
rismas o injertos vasculares. es positivo en 90 % de los casos en la 1.a semana, pero sólo en
El tracto urinario es el origen más frecuente de la bacteriemia el 50 % en la 3.ª semana. Otras muestras que pueden cultivarse
por E. coli, seguido del abdomen, tejidos blandos, hueso e son heces (mayor rendimiento a partir de la 3.ª semana), orina,
infecciones pulmonares. biopsia de lesiones cutáneas, médula ósea (rendimiento alto,
- Infecciones de piel, tejidos blandos y sistema musculoes- incluso con tratamiento antibiótico) y secreciones intestinales
quelético. (obtenidas de forma no invasiva, por “string test”). Las pruebas
E. coli participa frecuentemente en las infecciones polimicro- de aglutinación (Widal) no tienen utilidad clínica.
bianas de úlceras de decúbito, o de úlceras diabéticas.

Tratamiento
Hasta hace relativamente poco, E. coli era susceptible a muchos
Recuerda que...
antibióticos. Actualmente, el aumento de resistencia a ampici- El diagnóstico de fiebre tifoidea debe considerarse en cualquier
lina/amoxicilina (>75 %) desaconseja su uso empírico, incluso paciente con fiebre y un viaje reciente a un país en desarrollo
en infecciones adquiridas en la comunidad. La prevalencia de (especialmente India, Filipinas, Latinoamérica).
resistencia a las fluoroquinolonas ha aumentado de manera

70
 Tema 7 · Infecciones abdominales y enterobacterias

Tratamiento Recuerda que...

El tratamiento de elección clásico es el ciprofloxacino, aunque la
La artritis reactiva aparece tras infección entérica por especies
tasa de resistencia es muy alta en el sudeste asiático, por lo que
de Shigella (especialmente S. flexneri), Salmonella, Yersinia
en pacientes procedentes de esa zona se ha de utilizar ceftria-
enterocolítica y Campylobacter jejuni, y tras infección genital por
xona o azitromicina. En pacientes sin anomalías estructurales
Chlamydia trachomatis. Otras probables causas son Y. pseudotu-
de la vía biliar las fluorquinolonas consiguen erradicar el estado
berculosis, Clostridium difficile y Ureaplasma urealyticum.
de portador en casi el 100 % de los casos; sin embargo, la pre-
sencia de alteraciones anatómicas de la vía biliar hace que en
un 25 % de los pacientes tratados haya que recurrir a la cirugía Recuerda que...
para conseguir dicho objetivo.
Ante una diarrea inflamatoria hay que pensar en: Salmonella,
Shigella, Campylobacter, Y. enterocolítica, ECTS, ECEI y
Salmonelosis no tifoidea Entamoeba histolytica además de causas no infecciosas como
La gastroenteritis aguda es indistinguible de la causada por la enfermedad inflamatoria intestinal (EII). La diarrea por
otros patógenos intestinales. La morbimortalidad por Salmo- Campylobacter es más frecuente que la EII y puede que la biopsia
nella es más alta en ancianos, lactantes e inmunocomprome- no sea capaz de diferenciarlas.
tidos, incluyendo pacientes con hemoglobinopatías, infección
por VIH o por patógenos que causan bloqueo del sistema re-
ticuloendotelial (p. ej., bartonelosis, malaria, esquistosomia- Tratamiento
sis, histoplasmosis). Puede verse osteomielitis y artritis séptica La shigelosis, por ser una enfermedad enteroinvasora, obliga
por Salmonella en pacientes con drepanocitosis y otras he- a usar tratamiento antibiótico. El tratamiento de elección es
moglobinopatías, o enfermedad ósea previa (p. ej., fracturas). ciprofloxacino. Opciones alternativas de tratamiento serían ce-
No se recomienda tratamiento antibiótico en la gastroenteritis ftriaxona y azitromicina. No está indicado tratamiento antibió-
por Salmonella no complicada. Debe considerarse tratamiento tico para los portadores asintomáticos de Shigella.
antibiótico en los pacientes con riesgo aumentado de infección
metastásica: neonatos (<3 meses), personas >50 años (por el
Infecciones por Yersinia
riesgo de placa de ateroma o aneurisma), trasplantados, sín-
dromes linfoproliferativos, infección VIH, prótesis articulares, Y. pestis
prótesis vasculares, artropatías, o drepanocitosis. La peste es una zoonosis muy grave, potencialmente letal.
Sigue existiendo en focos aislados en Asia, África y América.
Además, actualmente Y. pestis es considerada un importante
Recuerda que... agente potencial de terrorismo biológico (categoría A del CDC).
El ser humano es reservorio Salmonella typhi, Shigella sp., Se presenta en tres formas clínicas típicas: peste bubónica,
Giardia y del cólera. peste septicémica y peste neumónica. El tratamiento de elec-
ción es la estreptomicina.

Y. enterocolitica e Y. pseudotuberculosis
7.4.3. Infecciones por Shigella, Yersinia y
- Epidemiología.
Campylobacter
Son factores de riesgo para bacteriemia y sepsis por Y. entero-
colitica: hepatopatía crónica, alcoholismo, sobrecarga férrica,
Infecciones por Shigella anemias hemolíticas (incluyendo talasemias), diabetes mellitus,
edad avanzada, malnutrición. Y. enterocolitica es una causa
Shigella no es móvil, a diferencia de la mayoría de las entero- rara pero frecuentemente letal de sepsis transfusional. La expli-
bacterias. cación es que los donantes de sangre pueden tener bacteriemia
transitoria oculta por Y. enterocolitica, y este microorganismo
Epidemiología puede multiplicarse y alcanzar altas concentraciones en la san-
gre refrigerada almacenada al menos durante 10 días.
La shigelosis es más frecuente en países en desarrollo y en niños
Las infecciones por Y. pseudotuberculosis son mucho menos
<5 años. Ocurre en forma de brotes epidémicos. La shigelosis
frecuentes.
tiene una alta tasa de transmisión secundaria, hasta el 40 % de
- Manifestaciones clínicas.
los niños y el 20 % de los adultos que conviven con un caso (ge-
Lo más frecuente es diarrea aguda (enteritis, enterocolitis) por
neralmente un niño preescolar que asiste a guardería) contraen
Y. enterocolitica, que puede ser prolongada y complicarse con
la infección. El estado de portador prolongado es infrecuente.
un cuadro febril que recuerda la fiebre tifoidea, con posibili-
dad de complicaciones severas como hemorragia digestiva y
Manifestaciones clínicas perforación intestinal.
Aunque frecuentemente denominada “disentería bacilar”, mu- Y. enterocolitica también puede causar adenitis mesentérica
chos pacientes (la mayoría de infecciones por S. sonnei) tienen e ileítis terminal, que puede confundirse fácilmente con apen-
solamente diarrea acuosa y no desarrollan en ningún momento dicitis. Otros cuadros son faringitis y faringoamigdalitis, sepsis
síntomas disentéricos. La disentería severa habitualmente se e infecciones metastásicas focales.
debe a infección por S. dysenteriae tipo I, y puede progresar La presentación clínica habitual de las infecciones por Y. pseu-
a dilatación tóxica del colon y perforación. La artritis reactiva dotuberculosis es la adenitis mesentérica. La diarrea es menos
es una complicación poco frecuente, habitualmente asociada a frecuente. Y. enterocolitica y Y. pseudotuberculosis son causa
infección por S. flexneri en pacientes con HLA-B27. de artritis reactiva.
- Tratamiento.
Quinolonas o cefalosporinas de 3.ª generación.

71
 Manual ENARM · Infecciosas y Microbiología

Infecciones por Campylobacter 7.4.4. Infecciones por Vibrio

Campylobacter es un bacilo gram negativo curvo, móvil, no
productor de esporas y no pertenece a la familia de las en- Cólera
terobacterias (a diferencia de Shigella y Yersinia). La principal
La ingesta de agua contaminada con heces humanas es la
especie productora de diarrea (y la causante del 80-90 % de las
forma más frecuente de adquisición del cólera.
infecciones por Campylobacter) es C. jejuni. La principal especie
productora de enfermedad extraintestinal es C. fetus (especial- Por razones no explicadas, la susceptibilidad al cólera depende
mente en pacientes inmunocomprometidos: VIH, hipogammag- significativamente del grupo sanguíneo ABO, el grupo O con-
lobulinemia). fiere el mayor riesgo, el grupo AB el menor.
La toxina colérica actúa sobre el enterocito activando la ade-
nilciclasa, lo que produce inhibición de la reabsorción de Na y
Epidemiología
activación de la secreción de Cl, la consecuencia es una diarrea
La ingestión de carne de aves contaminada y no suficiente- acuosa muy abundante que puede causar rápidamente la des-
mente cocinada es la forma más frecuente de adquisición de hidratación del paciente.
las infecciones por Campylobacter.
El diagnóstico se basa en la identificación de V. cholerae en las
heces, para lo que se requieren medios selectivos específicos
Manifestaciones clínicas (como el TCBS o el TTG).
Diarrea inflamatoria, generalmente autolimitada. El tratamiento incluye la rehidratación (oral o intravenosa) y la
C. fetus tiene tropismo por el sistema cardiovascular; puede administración de antibióticos (doxiciclina o tetraciclina en adul-
causar endocarditis, aneurisma micótico y tromboflebitis sép- tos, siendo útiles, además, ciprofloxacina o macrólidos. El trata-
tica. Debe sospecharse infección por Campylobacter en el con- miento de embarazadas y niños suele ser a base de macrólidos).
texto de un aborto séptico, y específicamente por C. fetus en el La profilaxis del cólera se basa sobre todo en medidas sanitarias
caso de tromboflebitis séptica. (control de agua y alimentos, evitar contaminación fecal, aislar
a los enfermos...). Ante un brote epidémico, quimioprofilaxis
antibiótica en la población expuesta. Existen vacunas inactiva-
Complicaciones postinfecciosas
das (intramuscular) y atenuadas (oral) que hasta ahora no han
Puede ocurrir artritis reactiva varias semanas tras la infección demostrado gran utilidad.
por Campylobacter, especialmente en personas con HLA-B27.
El síndrome de Guillain-Barré puede ocurrir tras la infección por
Campylobacter. Dada la alta incidencia de estas infecciones, se
Vibrio parahaemolyticus
estima que Campylobacter puede desencadenar entre el 20 y el Produce un cuadro de diarrea inflamatoria, generalmente au-
40 % de todos los casos de síndrome de Guillain-Barré. tolimitada.
Se relaciona epidemiológicamente con el consumo de pescado
o marisco o con el mar propiamente dicho.
Recuerda que...
Aproximadamente el 75 % de los casos de síndrome de Guillain-
Vibrio vulnificus
Barré (SGB) son precedidos 1-3 semanas antes por un proceso
infeccioso agudo, generalmente respiratorio o gastrointestinal. El La virulencia de V. vulnificus (al igual que Yersinia enterocoli-
20-30 % de casos en Norteamérica, Europa y Australia se relacio- tica) aumenta considerablemente en condiciones de sobrecarga
nan con Campylobacter jejuni. Una proporción similar son prece- férrica; de ahí la predisposición de los pacientes con hemocro-
didos por una infección debida a herpesvirus (CMV o VEB). Otros matosis a padecer estas infecciones.
virus y Mycoplasma pneumoniae también han sido implicados en La sepsis primaria por V. vulnificus afecta más frecuentemente a
algunos casos, así como algunas vacunas (gripe, rabia). El SGB pacientes con cirrosis o hemocromatosis, se acompaña de lesio-
también ocurre con mayor frecuencia en pacientes con linfoma, nes cutáneas ampollosas, y la bacteria puede cultivarse a partir
infección por VIH y LES. de la sangre o de las lesiones cutáneas. La mortalidad se acerca
al 50 %. Se trata con ciprofloxacina o minociclina + cefotaxima.
V. vulnificus puede producir infección de heridas en contacto con
Tratamiento agua de mar, en pacientes con o sin enfermedad subyacente.
El tratamiento recomendado para la diarrea es eritromicina,
siendo también útiles la azitromicina o ciprofloxacina. Recuerda que...
De acuerdo a la GPC, los tratamientos de primera línea
por agente causal en México son:
- CIPROFLOXACINO: Shigella spp., E. coli y Salmonella thypi.
- DOXICICLINA: Vibrio cholerae, Yersinia spp.
- METRONIDAZOL: Clostridium difficille, Entamoeba histolytica y
Giardia spp.
- TRIMETOPRIM-SULFAMETOXAZOL: Salmonella spp, especies no typhi.

72
 Tema 7 · Infecciones abdominales y enterobacterias

Pregunta ENARM Pregunta ENARM

20. Mujer de 65 años, que hace 7 días fue sometida 24. El medicamento de primera elección para tratar
a derivación biliodigestiva para reparación de vía la colitis pseudomembranosa leve en el paciente
biliar por colecistectomía laparoscópica fallida. con diabetes mellitus tipo 2 es:
Acude en esta ocasión por dolor en hipocondrio
derecho, fiebre y ataque al estado general de 2 A. Clindamicina.
días de evolución. En el ultrasonido de hígado B. Vancomicina.
se detectó un absceso de 4 cm de diámetro en C. Ceftazidima.
lóbulo derecho. ¿Cuál de las siguientes bacterias D. Metronidazol.
es más probable que encuentre al puncionar el
absceso?

A. Staphylococcus aureus.
B. Escherichia coli.
C. Streptococcus bovis.
D. Pseudomonas aeruginosa.

Pregunta ENARM Pregunta ENARM

21. Hombre de 25 años, previamente sano. Hace 12 25. El medicamento de elección para el tratamiento
horas que tiene fiebre, pujo, tenermo y diarrea. A de la diarrea del viajero es:
la exploración tiene hepatoesplenomegalia y dis-
tensión abdominal. Su frecuencia cardiaca es de A. Ciprofloxacino.
78, la temperatura de 38.8 °C. ¿Cuál es el agente B. TMP-SMX.
etiológico más probable? C. Tetraciclina.
D. Cefalexina.
A. Escherichia coli enterohemorrágica.
B. Campylobacter jejuni.
C. Salmonella typhi.
D. Shigella spp.

Pregunta ENARM
Paciente masculino de 24 años, refiere presentar dia-
rrea y fiebre desde hace 2 días de evolución, posterior
Pregunta ENARM
a lo cual desarrolló lesiones dérmicas tipo máculas
asalmonadas, razón por la cual acude a consulta. 26. Mujer de 35 años de edad, acude a consulta
por presentar desde hace 8 días fiebre de hasta
22. Con los antecedentes del paciente y cuadro clíni- 39 grados. Inició con odinofagia, tos y expec-
co podemos hacer el siguiente diagnóstico: toración. A las 48 horas presentó un exantema
localizado en tronco, el cual desapareció en dos
A. Salmonella typhi. días. El día de hoy continúa con fiebre vesper-
B. Salmonella paratyphi. tina, diarrea y mayor ataque al estado general.
C. Ricketsias. En la exploración se encuentra hepatomegalia y
D. Fiebre mediterránea. dolor a la palpación del marco cólico. ¿Cuál de los
siguientes es el estudio de mayor utilidad para
23. ¿Cuál es el tratamiento de elección en este caso? confirmar el diagnóstico etiológico?

A. Trimetroprim-sulfametoxazol. A. La serología.
B. Metronidazol. B. La biometría hemática.
C. Cloranfenicol. C. El coprocultivo.
D. Ciprofloxacino. D. El mielocultivo.

· Encuentra las respuestas y comentarios de las preguntas ENARM al final del manual ·

73
 Tema 8
Problemas especiales en Infecciosas

8.1. Bacteriemia y sepsis Para identificar rápidamente la sepsis sin pruebas complemen-
tarias nos podemos basar en la escala qSOFA que valora la
presencia de al menos dos de las siguientes situaciones: altera-
No es preciso el paso de una gran cantidad de bacterias para
ción mental, TA sistólica <100 mmHg o frecuencia respiratoria
desencadenar una sepsis o un shock séptico: es la respuesta in-
>22 rpm.
mune descontrolada frente a determinados antígenos bacteria-
nos o fúngicos la que lleva a una situación lesiva para el propio El shock séptico se define como la sepsis con necesidad de
individuo mediada por citoquinas y mediadores inflamatorios. drogas vasoactivas para mantener tensión arterial media >65
mmHg y lactato sérico >2 mmol/L a pesar de correcta suero-
Recientemente, en 2016, se ha publicado un nuevo consenso
terapia. Esta situación representa un 40 % de mortalidad hos-
donde se actualiza las definiciones de sepsis y shock séptico,
pitalaria.
ya que a veces es difícil diferenciar la sepsis de la infección sin
respuesta inflamatoria sistémica.
Etiología
Presencia de bacterias en sangre, La etiología de la sepsis depende del contexto epidemiológico
Bacteriemia del que hablemos. Así, se distingue entre:
demostrada por hemocultivos positivos
- Bacteriemia/sepsis de adquisición comunitaria.
2 de los siguientes: Las causas más frecuentes de sepsis comunitaria son las ITU
1. Fiebre (>38 ºC) o hipotermia (<36 ºC) y las neumonías. Los microorganismos más frecuentemente
Síndrome de aislados en bacteriemias comunitarias son bacilos gram nega-
2. Taquipnea (>20 rpm)
Respuesta tivos, y de ellos más frecuentemente E. coli, siendo el origen
3. Taquicardia (>90 lpm)
Inflamatoria más frecuente el urinario (paciente prototipo, mujer con bac-
4. Leucocitosis (>12000/µl) o leucopenia
Sistémica (SRIS) teriemia de origen urinario por E. coli en el contexto de una
(<4000/µl) o >10 % de cayados
Puede ser de etiología no infecciosa pielonefritis).
- Bacteriemia en pacientes que reciben “cuidados crónicos”
SRIS de causa infecciosa (pacientes institucionalizados en residencias, portadores de
Sepsis sondas vesicales crónicas…).
(sospechada o demostrada)
Es muy similar a la de adquisición comunitaria pero SARM
Sepsis + al menos 1 de los siguientes: supone hasta en un 20 % de los casos.
1. Hipotensión - Bacteriemia/sepsis de adquisición nosocomial.
2. Oliguria pese a fluidoterapia La etiología más frecuente son los estafilococos coagulasa
3. Hipoxemia negativos y su origen más frecuente, catéteres venosos. La in-
4. Trombocitopenia (<100.000/µL) cidencia de SARM es variable y depende de las características
Sepsis grave de cada centro.
5. Lactato >4 mmol/L
6. Fracaso renal (creatinina >2 mg/dL)
7. Hiperbilirrubinemia (BR >2 mg/dL) Por tanto, el tratamiento empírico de un paciente con sospe-
8. Coagulopatía (INR >1.5) cha de sepsis/shock séptico dependerá de en qué grupo se
9. Íleo encuadre.

Sepsis con hipotensión que no revierte tras

1 h de fluidoterapia adecuada o requiere la Clínica y diagnóstico
Shock séptico
administración de fármacos vasopresores Además de los parámetros incluídos en las definiciones, nos ha
de hacer sospechar una sepsis un paciente con alteración del
Shock séptico que no revierte tras 1 h de estado mental, balance positivo de fluidos, hiperglucemia en
Shock séptico fluidoterapia y tratamiento con fármacos ausencia de diabetes, o unos valores de PCR o procalcitonina
refractario vasopresores o requiere altas dosis de vaso- elevados (>2 DS su valor normal).
presores para mantener la TA Los hemocultivos son la herramienta diagnóstica fundamental
para el diagnóstico de una bacteriemia o funguemia. Deben
Síndrome de disfun- Disfunción de uno o más órganos, requiriendo ser extraídos en un número mínimo de dos (se debate si el nú-
ción multiorgánica intervención para mantener la homeostasia mero mínimo debería ser tres) con intervalos entre cada uno de
media hora y en sitios de punción diferentes. La interpretación
Tabla 1. Definiciones bacteriemia y sepsis. del crecimiento en un hemocultivo de bacterias que constitu-
yen parte de la flora cutánea habitual (estafilococos coagulasa
negativo, corinebacterias, Propionibacterium,…) debe ser inter-
Actualmente se propone definir la sepsis como la disfunción pretado con cautela pues a menudo se trata de contaminantes.
orgánica (como respuesta sistémica a la infección) que amenaza En estos casos, el contexto clínico es determinante. Los hemo-
la vida. Con esta terminología desaparece la “sepsis grave”. cultivos muestran crecimiento en aproximadamente el 30-40
La disfunción de órganos puede identificarse con la escala % de casos de sepsis grave y en un 70 % de los casos de shock
SOFA, que incluye la valoración de: pO2, plaquetas, bilirrubina, séptico.
TA media, uso de fármacos vasoactivos, escala de Glasgow, La aparición de determinado tipo de lesiones cutáneas puede
creatinina y diuresis. hacernos sospechar una etiología concreta.

74
 Tema 8 · Problemas especiales en Infecciosas

- Lesiones petequiales/equimóticas. Los niveles de lactato sérico también nos pueden ayudar a guiar
N. meningitidis. el tratamiento.
- Ectima gangrenoso. Si se requieren drogas vasoactivas la noradrenalina es el fár-
P. aeruginosa. maco de elección.
- Lesiones ampollosas/hemorrágicas en paciente hepatópata
El antibiótico debe ser administrado por vía endovenosa a dosis
con sobrecarga férrica con antecedentes de consumo de ma-
elevadas, con uno o más fármacos que cubran los microorga-
risco o herida cutánea en agua salvaje.
nismos más probables teniendo en cuenta las características del
Vibrio vulnificus.
paciente y el patrón de resistencias del hospital.
- Lesiones similares a las del Vibrio pero tras mordedura de
perro, sobre todo en esplenectomizados. Además de los antibióticos hay que buscar y controlar los po-
Capnocytophaga canimorsus. sibles focos de infección tales como los catéteres venosos o las
- Eritrodermia generalizada en paciente con shock séptico. sondas vesicales (retirar), los abscesos (que deben ser drenados)
S. aureus o S. pyogenes. o la obstrucción de vía biliar o urinaria (hay que colocar deriva-
- Hemólisis en el contexto de un shock séptico. ciones o desobstruir).
Clostridium septicum, más aún si existe infección de partes
blandas rápidamente progresiva asociada.
8.2. Infecciones nosocomiales
El diagnóstico diferencial de la sepsis es con otra causas de SRIS:
pancreatitis aguda grave, politraumatismos, grandes quema- Se denominan infecciones relacionadas con la asistencia sani-
dos, posoperatorio de cirugía cardíaca con circulación extracor- taria las que se contraen el recibir cuidados de salud o durante
pórea, necrosis tisulares extensas o las enfermedades sistémicas la estancia en un centro asistencial (centros de día, hospitales,
en fase aguda (vasculitis sistémicas, síndrome antifosfolípido centros de larga estancia…). Aquellas que se adquieren en un
primario o enfermedades autoinmunes graves). Otros tipos de hospital se denominan nosocomiales u hospitalarias. Son la
shock distributivo como la insuficiencia suprarrenal, la anafi- complicación más frecuente de la hospitalización y el segundo
laxia o el déficit de tiamina pueden presentarse con una clínica evento adverso más frecuente derivado de la hospitalización
similar a la sepsis. (después de los errores de medicación).
La prevalencia de infección nosocomial en México está en torno
Tratamiento al 10 %. Por localización las más frecuentes son las infecciones
La sepsis grave es una urgencia médica y se debe iniciar el tra- del tracto urinario (ITU), las infecciones del tracto respiratorio
tamiento antibiótico empírico de amplio espectro (ver tabla 2) inferior, las infecciones de herida quirúrgica y las bacteriemias,
en la primera hora, así como la resucitación con fluidos, siendo que en conjunto representan el 80 % de todas las infecciones
de elección los cristaloides (suero fisiológico). La administración nosocomiales. Los microorganismos más frecuentes son las en-
de fluidos tiene como objetivos lograr en las primeras 6 horas: terobacterias (E. coli la más frecuente), Pseudomonas aerugi-
nosa y S. aureus, seguidos de los enterococos, S. epidermidis
1. Presión venosa central entre 8-12 mm Hg. y Candida spp.
2. Presión arterial media 65 mm Hg.
3. Diuresis 0,5 ml/kg/hora.
4. Saturación de oxigeno de la vena cava superior (ScvO2) del Factores predisponentes
70 % o saturación venosa mixta de oxígeno SvO2 del 65 %. - Transmisión indirecta de microorganismos a través de las
manos del personal sanitario (prevención: lavado cuidadoso
de las manos tras el contacto con cada enfermo).
Es el principal factor de riesgo.
- Transmisión por vía aérea (gotitas) en relación con tos, estor-
FOCO DESCONOCIDO Carbapenem ± vancomicina
nudos… (estreptococos de grupo A, virus respiratorios).
- Transmisión desde fuentes de infección comunes (conduccio-
Cefalosporina de 3.ª g
FORO RESPIRATORIO + quinolona
nes de agua contaminadas con Legionella, antisépticos con-
taminados con Pseudomonas).
- Procedimientos y dispositivos invasivos (ventilación mecánica,
Carbapenem
FOCO ABDOMINAL ó piperacilina-tazobactam
catéteres urinarios, catéteres vasculares, cirugías).
Permiten la entrada de microorganismos (p. ej., aspiración de
la flora orofaríngea a través de un tubo endotraqueal, intro-
Vancomicina (ó daptomicina)
ducción de estafilococos de la piel a través de un catéter en-
SEPSIS POR CATÉTER + aminoglucósido
dovenoso…).
y retirada de catéter
- Factores intrínsecos al paciente (edad, comorbilidad, inmuno-
depresión).
Cefalosporina de 3.ª/4.ª g
FOCO URINARIO
ó quinolona
Síndromes clínicos
Carbapenem ó piperacilina- - Infecciones del tracto urinario nosocomiales.
PIEL Y PARTES BLANDAS
tazobactam + clindamicina Las ITU han pasado de ser la infección nosocomial más fre-
cuente a ocupar el tercer puesto en los últimos años. Suponen
Cefepime ó carbapenem en torno a un 20 % de las infecciones nosocomiales. Casi
NEUTROPENIA ó piperacilina-tazobactam todas las ITU nosocomiales se asocian a instrumentación pre-
± amikacina via o a catéteres intravesicales. En portadores de catéter vesi-
cal el riesgo de colonización del tracto inferior por bacterias es
Tabla 2. Tratamiento antibiótico empírico de la sepsis grave y el shock séptico. del 3 % por día de permanencia del catéter. Hasta el 5 % de

75
 Manual ENARM · Infecciosas y Microbiología

los pacientes con bacteriuria pueden desarrollar una bacterie- catéteres periféricos son irritativas. Ante la sospecha se han de
mia y el 10-15 % de todas las bacteriemias nosocomiales son tomar hemocultivos de una vena periférica y de las luces del
secundarias a una ITU. catéter central.
Los patógenos más frecuentes en las ITU nosocomiales son E. Siempre que sea posible se recomienda la retirada del catéter.
coli y otras enterobacterias, Pseudomonas aeruginosa, ente- El tratamiento empírico se realiza con daptomicina o vanco-
rococos y Candida. micina asociado a un betalactámico antipseudomónico. Las
S. aureus no es una causa frecuente de ITU, y su aislamiento recomendaciones se recogen en el esquema 1.
en la orina puede deberse a siembra hematógena e indicar La bacteriemia asociada a catéter puede complicarse con
una infección sistémica oculta. shock séptico, con complicaciones supurativas locales (trom-
Candida es actualmente el patógeno más frecuente en las ITU bofletibis séptica) o a distancia (endocarditis, osteomielitis,
nosocomiales en pacientes ingresados en cuidados intensivos, artritis, abscesos renales o esplénicos…). Las complicaciones
pero no está claro que la candiduria en un paciente sin signos a distancia ocurren fundamentalmente con S. aureus, por lo
de pielonefritis, obstrucción, neutropenia o inmnosupresión que se recomienda realizar un ecocardiograma transesofágico
requiera tratamiento. a estos pacientes ya que hasta un 25 % puede tener una en-
El diagnóstico de una ITU asociada a catéter sintomática se docarditis oculta.
basa en la presencia de síntomas (fiebre, disuria, dolor ab- (Ver figura 1 en la página siguiente)
dominal, sepsis) y en un urocultivo con más de 1000 ufc/mL
obtenido de la sonda urinaria. No se han de tratar los las bac-
teriurias asintomáticas en pacientes portadores de catéteres 8.3. Infecciones en inmunodeprimidos
vesicales.
- Infecciones del tracto respiratorio inferior nosocomiales.
(Se estudia en tema 4.1. Neumonía) Infecciones en pacientes esplenectomizados
- Infecciones de herida quirúrgica nosocomiales. El bazo juega un papel fundamental en el funcionamiento del
Las infecciones de heridas quirúrgicas suponen hasta el 20-30 sistema inmune, y especialmente, en la eliminación de bacte-
% de las infecciones nosocomiales y han pasado a ocupar el rias encapsuladas circulantes. Éstas, tras ser opsonizadas por
primer puesto en los últimos años, aunque su incidencia es complemento e inmunoglobulinas (el déficit de estos compo-
difícil de evaluar, ya que en muchos casos el periodo de incu- nentes también predispone a la infección por encapsulados)
bación (media 5-7 días) es más largo que la estancia postope- son fagocitadas por macrófagos del bazo que exponen en su-
ratoria. perficie receptores frente a la Fc de las inmunoglobulinas que
Entre las medidas de prevención de las infecciones de herida están opsonizando a las bacterias. Los pacientes asplénicos (por
quirúrgica está el uso de profilaxis antibiótica al inicio de la ci- esplenectomía o por hipoesplenismo funcional como en drepa-
rugía en intervenciones de alto riesgo, y no rasurar la zona con nocitosis o la cirrosis hepática) o con déficits de inmunoglobu-
antelación, hay que esperar hasta el momento de la cirugía. linas (inmunodeficiencia común variable, mieloma múltiple y
Los patógenos más frecuentes en las infecciones de herida otras neoplasias hematológicas, etc.) están expuestos a infec-
quirúrgica proceden de la flora microbiana cutánea y mucosa ciones gravísimas con alta tasa de mortalidad por encapsulados,
del paciente o del personal sanitario del quirófano: S. aureus, siendo los más relevantes: S. pneumoniae, Neisseria spp. y H.
estafilococos coagulasa negativos, enterobacterias y anaero- influenzae (frente a los cuales deben vacunarse) y otros como
bios. En los casos de infección postoperatoria rápidamente Capnocytophaga canimorsus (mordeduras de perro) y Babesia
progresiva (24-48 h tras la intervención), el índice de sospe- microtii.
cha de infecciones por Streptococcus pyogenes o Clostridium
debe ser alto.
Infecciones en pacientes neutropénicos
La manifestación clínica patognomónica es la aparición de un
exudado purulento a través de la herida quirúrgica. La fiebre Se considera neutropenia un número absoluto de neutrófilos
es inconstante. La aparición de fiebre en las primeras 48 h tras por debajo de 500/mm3 (ó <1000/mm3 que se espera que dis-
la cirugía casi nunca es debida a infección de herida quirúrgica minuya a <500/mm3 en las siguientes 48 horas). La causa más
(excepto en las causadas por S. pyogenes y Clostridium), por frecuente de neutropenia adquirida son quimioterapias onco-
lo que se han de otros considerar diagnósticos alternativos hematológicas. La principal complicación de la neutropenia son
(neumonía, ITU, bacteriemia de catéter, flebitis, hematoma, las infecciones, siendo el riesgo proporcional a la gravedad y
trombosis venosa…). duración de la misma.
El punto clave del tratamiento es la reapertura de la incisión y la
limpieza quirúrgica. El papel de los antibióticos es secundario. Neutropenia febril
- Bacteriemias de catéter.
Las infecciones relacionadas con catéteres vasculares son La neutropenia febril es una complicación grave que comporta
causa de hasta el 50 % de las bacteriemias, y en el 80-90 % una mortalidad del 10 %. Se utiliza este concepto porque los
de casos, se asocian a catéteres vasculares centrales. pacientes neutropénicos presentan a menudo infecciones sin
Los patógenos más frecuentes en las infecciones relacionadas focalidad guía debido a la ausencia de polimorfonucleares ca-
con dispositivos intravasculares son los estafilococos, siendo paces de mediar lesión tisular (y por ende síntomas y signos
S. epidermidis el más frecuente, seguido de S. aureus (50 % clínicos). Solo en el 30 % de las neutropenias febriles se iden-
SARM), enterococos, enterobacterias, P. aeruginosa y Can- tifica el foco infeccioso. Los focos más habituales son el tracto
dida. El riesgo de infección por Candida y candidemia es es- digestivo, el tracto respiratorio y la piel. Las infecciones bacte-
pecialmente alto en pacientes con nutrición parenteral total rianas son las más frecuentes, muchas veces a partir de la flora
con suplementación lipídica. endógena.
La fiebre aislada es la manifestación clínica más frecuente. En un 25 % de los casos se produce bacteriemia. Actualmente
Aunque la aparición de signos flogóticos y/o exudado puru- las bacterias más frecuentes son los bacilos gramnegativos.
lento en el sitio de inserción de un catéter central es casi pa- La aparición en un paciente neutropénico febril de lesiones
tognomónica es muy infrecuente. La mayoría de las flebitis de cutáneas maculares o papulares aparentemente “inocentes”

76
 Tema 8 · Problemas especiales en Infecciosas

Paciente con catéter venoso central (CVC) y fiebre

Enf. leve-moderada Enf. grave

(sin hipotensión ni (hipotensión y/o
fallo orgánico) fallo orgánico)
Iniciar
tratamiento
empírico
Si no se identifica otro Hemocultivos
Hemocultivos foco de la fiebre retirar Retirar el CVC y
CVC y cultivar la punta cultivar la punta
Considerar
tratamiento
empírico

Hemocultivos (-) & Hemocultivos (+) & Hemocultivos (-) & Hemocultivos (-) &
CVC no cultivado Cultivo CVC (+) Cultivo CVC (-) Cultivo CVC (+)

Si persiste fiebre S. aureus: tratar

sin otro foco Bacteriemia 5-7 días y vigilar
retirar CVC y asociada a catéter Buscar otro foco
cultivar la punta Otros: vigilar

Complicada No complicada
(endocarditis, osteomielitis, tromboflebitis…) (fiebre y bacteriemia resueltas en 72 h, en ausencia de material
protésico endovascular, tromboflebitis, endocarditis o inmunodepresión)

Retirar CVC Retirar CVC y tratar 5-7 d

Tratar 4-6 sem ECN ó conservar CVC y tratar con antibiótico
(6-8 sem osteomielitis) sistémico y sellado de catéter 10-14 d

S. aureus Retirar CVC y tratar ≥14 d

Retirar CVC y tratar 14 días

Candida desde el último hemocultivo (-)

Enterococos Retirar CVC y tratar 7-14 d

BGN

Figura 1. Algoritmo de manejo del paciente con catéter venoso central y fiebre.

pueden ser el primer signo de una sepsis bacteriana o fúngica Aparato digestivo
devastadora. La aparición de lesiones sugestivas de ectima gan- A nivel del tracto digestivo los pacientes neutropénicos pueden
grenoso deben hacernos pensar en P. aeruginosa como etio- presentar:
logía.
- Mucositis, con participación de S. viridans, S. aureus, anaero-
Los pacientes neutropénicos pueden padecer fácilmente celuli- bios de la boca, virus herpes y Candida.
tis (las causas habituales son S. pyogenes y S. aureus, pero hay - Candidiasis hepatoesplénica.
que tener en cuenta otros microorganismos menos frecuentes, Mejor denominada candidiasis crónica diseminada, ocurre en
como E. coli, Pseudomonas y hongos). pacientes con neutropenias profundas (<100/mm3) y prolon-
gadas. Se origina a partir de la siembra intestinal de la circu-
lación portal y venosa. El diagnóstico es sugerido por fiebre,
fosfatasa alcalina elevada, y múltiples abscesos pequeños (vi-
COCOS GRAM+ BACILOS GRAM− HONGOS sibles por TC y RM) en hígado, bazo y/o riñones.
- Tiflitis.
Escherichia coli Denominada también colitis necrotizante o colitis neutropé-
Estafilococos coagu- Klebsiella spp. nica. Causada por bacilos gram negativos y anaerobios de
lasa-negativos Pseudomonas la propia flora colónica. Se manifiesta por fiebre y dolor en
S. aureus Enterobacter spp. Candida spp. fosa ilíaca derecha. Las pruebas de imagen muestran engrosa-
S. viridans Serratia spp. Aspergillus spp. miento de la pared del ciego. Puede resolverse con antibiote-
E. faecalis Acinetobacter spp. rapia, sin ser necesaria la intervención quirúrgica (se estudia
S. pneumoniae Citrobacter spp. en Infecciones por anaerobios).
Stenotrophomonas spp. - Infecciones perianales.
Frecuentes, hay que explorar el ano y el periné en toda neu-
Tabla 3. Microorganismos que causan infecciones en pacientes neutropénicos. tropenia febril.

77
 Manual ENARM · Infecciosas y Microbiología

Tratamiento de la neutropenia febril Infecciones en pacientes diabéticos

La mayoría de los pacientes requieren ingreso hospitalario y Los pacientes diabéticos de larga evolución y con mal control
tratamiento antibiótico empírico (previa toma de cultivos) que metabólico son más susceptibles a las infecciones. Esto es de-
debe iniciarse antes de 2 horas. Hay que cubrir los cocos gram bito a muchos factores, incluyendo la insuficiencia vascular cró-
positivos más habituales, los bacilos gram negativos habituales nica, la neuropatía diabética, la disautonomía y a la alteración
y Pseudomonas aeruginosa. Aunque antiguamente se reco- de la respuesta inmune que provoca la propia hiperglucemia
mendaba la biterapia, hoy en día se recomienda monoterapia (disminuye la quimiotaxis de los neutrófilos, la opsonización, la
con cefepime ó un carbapenem (meropenem o imipenem) ó función fagocítica y la inmunidad celular). Además los diabéti-
piperacilina-tazobactam. En caso de inestabilidad hemodiná- cos suelen tener colonización de piel y mucosas por S. aureus
mica se recomienda añadir un aminoglucósido (amikacina). Se (con mayor frecuencia de MRSA) y por Candida.
recomienda añadir un agente activo contra estafilococos meti- Por todo ello los pacientes diabéticos mal controlados tienen
cilin-resistentes (vancomicina, daptomicina o linezolid) en las si- mayor frecuencia de algunas infecciones:
guientes situaciones: sospecha de infección de catéter o partes
blandas, neumonía, inestabilidad hemodinámica o colonización - Infecciones fúngicas superficiales.
previa conocida por MRSA. Intertrigo, onicomicosis, candidiasis oral y vaginal (Candida al-
bicans posee proteinas inducibles por glucosa que promueven
En los pacientes con fiebre persistente tras >4 días de anti- su adhesió al epitelio de las mucosas orales y genitales).
bioterapia empírica, en los que no se ha identificado ningún - Infecciones de partes blandas, incluyendo el pie diabético,
foco (y persisten neutropénicos), se recomienda añadir co- la piomiositis y la fascitis necrotizante.
bertura antifúngica (concretamente para Aspergillus) con vo- Facilitadas por la isquemia arterial crónica y la polineuropatía.
riconazol ó una equinocandina ó anfotericina B. También se - Infecciones del tracto genitourinario.
recomienda realizar un TC de tórax y senos paranasales en Son muy frecuentes. Facilitadas por la glucosuria (por eso las
búsqueda de signos de aspergilosis invasiva y monitorizar los gliflozinas se asocian a un incremento de las ITU) y la retención
niveles de galactomanano (un antígeno de Aspergillus que urinaria crónica que provoca la neuropatía autonómica.
aparece en suero cuando hay infección fúngica invasora). - Infecciones viscerales enfisematosas.
Existe un pequeño subgrupo de pacientes de bajo riesgo (que se Incluye la cistitis enfisematosa, la pielonefritis enfisematosa
pueden identificar mediante una escala denominada MASCC) y la colecistitis enfisematosa. Están producidas por las bacte-
en los que se acepta que pueden no ingresar y realizar un tra- rias habituales que producen estas infecciones (p. ej., E. coli
tamiento antibiótico por vía oral (con amoxicilina-clavulánico + o Klebsiella pneumoniae), pero que en pacientes diabéticos
ciprofloxacino) y realizar un seguimiento ambulatorio estrecho. se comportan con formación de gas y provocan infecciones
enfisematosas, de comportamiento más agresivo y que en la
mayoría de las ocasiónes requerirán tratamiento agresivo.
Neutropenia febril - Otitis externa maligna.
Infección invasiva del canal auditivo externo y la base del crá-
Considerar vancomicina si:
Tratamiento empírico - Infección de catéter neo producida por Pseudomonas aeruginosa. Es característica
- Cefepime ó - Infección de partes blandas de pacientes ancianos con diabetes, pero también puede ocu-
- Piperacilina-tazobactam ó - Neumonía rrir en VIH y otros inmunodeprimidos. Provoca un dolor des-
- Carbapenem - Inestabilidad hemodinámica
- Colonización por MRSA conocida proporcionado para una otitis externa simple y hay que tener
alto índice de sospecha para evitar llegar a una osteomielitis
de la base del cráneo. Se trata con quinolonas (asociadas in-
Añadir tratamiento Si fiebre persitente >4 días travenosas y tópicas).
antifúngico en ausencia de foco
- Voriconazol ó infeccioso, si no hay ni se - Mucormicosis rinocerebral.
- Equinocandina ó prevé recuperación de la Producida por hongos de la familia de los Mucorales (que
- Anfotericina B neutropenia incluyen los géneros Mucor y Rhizopus entre otros), es una
infección fúngica invasora que ocurre carácterísticamente en
Figura 2. Tratamiento empírico en paciente neutropénico. el contexto de una cetoacidosis diabética, pero también puede
ocurrir en otros inmunodeprimidos (VIH, trasplantados…).
Comienza en los senos paranasales y progresa hacia las es-
Profilaxis tructuras contiguas (paladar, órbita y cerebro). El hallazgo
En los pacientes de alto riesgo (aquellos en los que se prevé una característico es la presencia de necrosis del palatino y/o la
neutropenia profunda y prolongada >7 días tras un ciclo de mucosa nasal que da lugar a una escara negra. El tratamiento
quimioterapia) se recomienda realizar profilaxis antibiótica con debe instaurarse cuanto antes e incluye un desbridamiento
una quinolona (levofloxacino). quirúrgico agresivo y anfotericina B.
La profilaxis antifúngica frente a Candida (fluconazol, itraco-
nazol ó posaconazol) así como la profilaxis antivírica (frente a Infecciones en pacientes trasplantados
VHS y VVZ, con aciclovir) solo se recomienda en los pacientes En las tablas 4 y 5 (ver en la página siguiente) se enumeran
sometidos a tratamiento de inducción de leucemias agudas y los microorganismos que más frecuentemente causan infección
receptores de trasplante de progenitores hematopoyéticos. dependiendo del tiempo transcurrido desde el trasplante.
El uso de G-CSF disminuye la gravedad y duración de la neu-
tropenia y se utilizan en quimioterapias de alto riesgo de neu-
tropenia. Recuerda que...
En el trasplante de órgano sólido el periodo más importante de
inmunosupresión sucede entre el primer y el cuarto mes postras-
plante, destacando la infección por CMV.

78
 Tema 8 · Problemas especiales en Infecciosas

PERIODO TRAS EL TRASPLANTE

TEMPRANO (<1 MES) MEDIO (1-4 MESES) TARDÍO (>4 MESES)
BGN
(E. coli, Klebsiella, Pseudomonas) Nocardia Bacterias capsuladas (neumococo,
BACTERIAS
CGP Actinomyces meningococo, H. influenzae)
(S. aureus, SCN y estreptococos)

VHS, VVZ
VHS
CMV
VHS CMV
VIRUS VHH-6
Virus estacionales VHH-6
Virus estacionales
Virus estacionales
EBV (linfoma post-trasplante)

Pneumocystis
Aspergillus Pneumocystis
HONGOS Candida
Candida Aspergillus
Aspergillus

PARÁSITOS Toxoplasma gondii

Tabla 4. Infecciones tras trasplante de progenitores hematopoyéticos.

TIEMPO POST-TRASPLANTE

<1 MES 1-6 MESES >6 MESES

Neumonía nosocomial Pneumocystis jirovecii Neumonía comunitaria
Infección de catéter CMV (diseminado, neumonía) ITU
Infección de herida quirúrgica VHS, VVZ CMV tardío (retinitis, colitis)
Colitis por Clostridium difficile Toxoplasma gondii EBV (asociado a linfoma post-trasplante)
Candida, Aspergillus Cryptococcus neoformans
Pseudomonas Mycobacterium tuberculosis
MRSA Legionella
Enterobacterias Colitis por C. difficile
Poliomavirus BK

VHB, VHC
Nocardia
Aspergillus, Mucor
Listeria monocytogenes
Rhodococcus equii

Tabla 5. Infecciones tras trasplante de órgano sólido.

8.4. Bacilos gram negativos nosocomiales

Los más importantes son Pseudomonas aeruginosa, Acineto-
bacter baumanii, Stenotrophomonas maltophilia, Burkholderia
Englobamos en este apartado un grupo de BGN aerobios es- cepacea y Achromobacter sp.
trictos que no pertenecen a la familia de las Enterobacterias y
que se caracterizan porque no tienen capacidad para fermentar
la glucosa. Comparten varias características: Pseudomonas aeruginosa
- Son bacterias ubicuas, pero poco patógenas, por lo que rara Epidemiología
vez ocasiones patología en individuos sanos. Se encuentra en el suelo y en el agua (y en muchos reservorios
En cambio son patógenos oportunistas muy habituales en pa- húmedos en medio hospitalario). Ocasionalmente coloniza la
cientes inmunodeprimidos y pueden producir un gran número piel, oído externo, tracto respiratorio superior o intestino grueso
de infecciones nosocomiales. de personas sanas, pero la tasa de portadores es baja excepto
- Son intrínsecamente resistentes frente a muchos antibióticos en pacientes con factores de riesgo.
de uso habitual y por eso el factor de riesgo más importante La mayoría de infecciones por P. aeruginosa se adquieren en el
para presentar infección por estas bacterias es la utilización de hospital, especialmente en las unidades de cuidados intensivos.
antibióticos de amplio espectro.
Los principales factores de riesgo para desarrollar una infec-
- Gran capacidad para desarrollar nuevas resistencias y de trans-
ción invasiva por P. aeruginosa son: neutropenia, grandes
mitirlas (transmisión horizontal por plásmidos).
quemados, fibrosis quística y otras patologías pulmonares con
- Producción de biofilms que dificultan su erradicación.
bronquiectasias, pacientes ingresados en la UCI (sobre todo los

79
 Manual ENARM · Infecciosas y Microbiología

sometidos a ventilación mecánica) y haber recibido antibiotera- - Infecciones del SNC.

pia de amplio espectro y/o corticoides. Puede producir meningitis y/o abscesos cerebrales en pacien-
tes con compromiso de los mecanismos inmunes de defensa
locales o sistémicos (sobre todo tras neurocirugía o traumatis-
Manifestaciones clínicas
mos craneoencefálicos), y la mortalidad es alta.
- Infecciones respiratorias. - Endocarditis.
P. aeruginosa es una causa frecuente de neumonía asociada a Puede producir endocarditis sobre válvula nativa en UDVP, así
ventilación mecánica, que ocurre principalmente en pacientes como de válvulas protésicas. La fuente de P. aeruginosa se
con EPOC, insuficiencia cardiaca congestiva, cirrosis o SIDA. localiza en el agua que contamina los útiles (cucharillas, jerin-
Las cepas mucoides productoras de alginato producen fre- guillas) para administrarse la droga.
cuentemente infección bronquial crónica en pacientes con - Infecciones oculares.
fibrosis quística. Queratitis, úlceras corneales (en relación con heridas o abra-
- Bacteriemia y sepsis. siones corneales), endoftalmitis (complicando traumatismos
Causa importante de bacteriemia y sepsis en pacientes inmu- penetrantes).
nodeprimidos, especialmente aquellos con neoplasias hema- - Otitis.
tológicas complicadas con neutropenia. P. aeruginosa es el patógeno predominante en las otitis ex-
- Infecciones de piel y tejidos blandos. ternas, de curso usualmente benigno, y es la causa de prác-
La bacteriemia por P. aeruginosa suele acompañarse de le- ticamente todos los casos de otitis externa maligna, típica de
siones cutáneas secundarias, la más característica es el ec- ancianos diabéticos.
tima gangrenoso. P. aeruginosa puede producir infección - Infecciones en pacientes con SIDA.
de heridas quirúrgicas o traumáticas, úlceras vasculares o de Las infecciones por P. aeruginosa en pacientes con SIDA ocu-
decúbito. Las infecciones por P. aeruginosa de quemaduras rren en su mayoría en pacientes con enfermedad avanzada,
extensas de tercer grado típicamente ocurren 1-2 semanas con CD4 <100/µl (frecuentemente <50 µl). Las manifestacio-
después de la quemadura. También es una causa habitual de nes clínicas más frecuentes son neumonía y sepsis. La neu-
celulitis en pacientes neutropénicos. monía por P. aeruginosa en pacientes con SIDA se presenta
P. aeruginosa puede producir en pacientes sanos inmunocom- habitualmente como una infección necrotizante.
petentes erupciones cutáneas maculopapulares o vesiculopus-
tulosas pruriginosas de comportamiento benigno, en relación
Tratamiento
con conducciones de agua caliente contaminadas (hidroma-
sajes, jacuzzis, saunas, piscinas climatizadas). (Ver tabla de antibioticos antipseudomónicos en el tema
1.2. Antibióticos)
El meropenem es ligeramente más activo in vitro frente a P.
aeruginosa que el imipenem.
La tobramicina tiene mayor actividad in vitro frente a Pseudo-
monas aeruginosa que la gentamicina, pero la eficacia clínica de
ambos fármacos es similar. Las cepas resistentes a tobramicina
y gentamicina pueden ser sensibles a amikacina. Excepto en
infecciones urinarias, los aminoglucósidos no deben utilizarse
en monoterapia.
Las fluorquinolonas son los únicos antibióticos con actividad
antipseudomónica disponibles por vía oral. Ciprofloxacino es la
quinolona de mayor actividad antipseudomónica.

Acinetobacter baumannii
Es un cocobacilo gram negativo de vida libre, ampliamente dis-
tribuido en la naturaleza, tanto en objetos inanimados como
Figura 3. Ectima gangrenoso. P. aeruginosa. animados, y en todo tipo de superficies, en las que puede so-
brevivir durante períodos prolongados. Hasta un 25 % de los
adultos puede presentar colonización cutánea por distintas es-
- Infecciones óseas y articulares. pecies de Acinetobacter y este porcentaje aumenta de forma
La artritis séptica esternoclavicular causada por P. aeruginosa significativa en pacientes hospitalizados.
es una complicación del UDVP. La infección de la sínfisis pú- Los factores de riesgo para desarrollar infección invasiva son:
bica por P. aeruginosa se asocia a cirugía pélvica y a uso de estancias hospitalarias prolongadas, especialmente en unidades
drogas intravenosas. P. aeruginosa es la causa más frecuente de críticos (UCI, Quemados…), ventilación mecánica, catéteres
de osteocondritis del pie secundaria a heridas plantares pun- venosos centrales, uso previo de antibióticos de amplio es-
zantes; es una infección propia de la infancia. La osteomielitis pectro.
vertebral por P. aeruginosa se asocia a infecciones urinarias
A. baumannii produce infecciones nosocomiales, espe-
complicadas, instrumentación o cirugía genitourinaria y uso
cialmente en UCI, con alta mortalidad. La más habitual es la
de drogas intravenosas.
neumonía asociada a ventilación mecánica, seguida de
- Infecciones del tracto urinario.
las bacteriemias (de origen en un cateter venoso central o del
P. aeruginosa es una de las causas más frecuentes de ITU com-
tracto respiratorio) aunque también puede presentar ITU aso-
plicadas y nosocomiales. Factores predisponentes son sondaje,
ciada a sondaje vesical, meningitis secundaria a ventriculosto-
instrumentación, cirugía urológica y obstrucción (litiasis, este-
mías, infecciones de herida quirúrgica, etc.
nosis).

80
 Tema 8 · Problemas especiales en Infecciosas

En las muestras respiratorias y de orina puede ser difícil diferen- ciadas a catéter), neumonías asociadas a ventilación mecánica,
ciar entre colonización e infección. ITU asocidas a instrumentación, infección de partes blandas o
A. baumannii presenta una elevada tasa de resistencia a de heridas traumáticas o quirúrgicas.
antibióticos. El tratamiento de elección es ampicilina-sulbac- El tratamiento de elección es cotrimoxazol y como alternativa
tam o imipenem. Entre las alternativas terapéuticas se encuen- pueden utilizarse meropenem, ciprofloxacino o minociclina.
tran tigeciclina y colistina, siendo esta última de elección en los
casos de multirresistencia.
8.5. Fiebre de origen desconocido (FOD)
Stenotrophomonas maltophilia
Es un bacilo gram negativo ubicuo, de escasa virulencia, pero Definición y clasificación
que produce infecciones nosocomiales. En pacientes hospita- La fiebre de origen desconocido se definía clásicamente como
lizados frecuentemente es contaminante o parte de la flora una fiebre de más de 3 semanas de duración que tras un estu-
endógena, siendo la piel, el tracto respiratorio y el tracto gas- dio inicial no presenta una causa definida. Actualmente se ha
trointestinal las principales fuentes de infección. separado este concepto de otras 3 situaciones diferentes, como
Los principales factores de riesgo para presentar una infección son la fiebre sin foco en los pacientes VIH, en los neutropénicos,
invasiva por S. maltophilia son: inmunodepresión, neutropenia, y la fiebre sin foco nosocomial.
edad avanzada, uso de antibióticos de amplio espectro, in- (Ver tabla 6)
greso en UCI, ventilación mecánica prolongada, catéteres ve-
nosos centrales.
El cuadro clínico más frecuente es la neumonía asociada a Causas de FOD clásica
ventilación mecánica y tiene una mortalidad elevada. El se- Las infecciones, especialmente la tuberculosis extrapulmonar,
gundo cuadro más frecuente es la bacteriemia (fundamental- siguen siendo la principal causa diagnosticable de FOD. Otras
mente asociadas a CVC). Más raramente puede producir otras infecciones son síndrome mononucleósico prolongado por VEB,
infecciones (partes blandas, meningitis…). CMV, o VIH; abscesos intraabdominales; malacoplaquia renal;
En los cultivos al igual que ocurre con Acinetobacter puede ser osteomielitis; endocarditis infecciosa (HACEK, Bartonella, Legio-
difícil diferenciar entre colonización e infección por lo que la nella, Coxiella burnetii, Chlamydia psittaci y hongos); prostati-
clínica siempre ha de guiar la interpretación de un aislamiento tis, abscesos dentales, sinusitis y colangitis; infecciones fúngicas
de este microorganismo. (Histoplasma, Cryptococcus); malaria y babesiasis.
S. maltophilia suele ser resistente a la mayoría de los antibió- En ancianos, la causa más frecuente de FOD es la arteritis de
ticos de uso habitual (betalactámicos incluidos los carbapene- células gigantes/polimialgia reumática. La tuberculosis es la in-
mes, aminoglucósidos y fluorquinolonas). Por este motivo la fección más frecuente y el cáncer de colon es una causa impor-
infección suele aparecer después de utilizar cefalosporinas de tante de FOD maligna en este grupo de edad.
3.ª y 4.ª generación o carbapenems, que erradican la flora ha- Una causa medicamentosa debe considerarse siempre en toda
bitual. fiebre prolongada. Eosinofilia y/o erupción cutánea están pre-
El tratamiento de elección es el cotrimoxazol. En el caso de las sentes sólo en un 20 % de los pacientes con fiebre medicamen-
cepas resistentes se puede utilizar colistina o tigeciclina. tosa, que generalmente comienza 1-3 semanas tras el inicio del
fármaco y cede 2-3 días tras suspenderlo.
Causas particularmente frecuentes de fiebre medicamentosa
Burkholderia cepacia son los antimicrobianos (especialmente β-lactámicos), fármacos
Burkholderia cepacia complex es un complejo de bacterias muy cardiovasculares (p. ej., quinidina), fármacos antineoplásicos y
similares a Stenotrophomonas. Son ubicuas en el ambiente y fármacos que actúan sobre el SNC (p. ej., fenitoína).
muy poco patógenas en condiciones normales. Pueden colo- Conforme aumenta la duración de la fiebre, la posibilidad de
nizar el tracto respiratorio de los pacientes con fibrosis quística una infección disminuye.
y con enfermedad granulomatosa crónica y en estos pacientes
puede acabar produciendo una neumonía necrotizante. Con
menor frecuencia puede producir bacteriemias (sobre todo aso-

NOSOCOMIAL EN NEUTROPÉNICOS EN VIH CLÁSICA

Neutrófilos <500/µl
SITUACIÓN DEL Hospitalizado, no infección
(o se espera alcanzar esa
Paciente VIH positivo Otros pacientes con fiebre
PACIENTE conocida al ingreso
cifra en 1-2 días)
confirmado de 3 semanas

DURACIÓN DE LA 3 días (o 4 semanas en 3 días (o 3 visitas

FIEBRE MIENTRAS SE 3 días 3 días
pacientes ambulatorios) en consulta externa)
REALIZA EL ESTUDIO
Tromboflebitis séptica, Infección por
Infecciones, neoplasias,
EJEMPLOS DE sinusitis, colitis por Infección perianal, Mycobacterium avium,
enfermedades inflamato-
CAUSAS Clostridium difficile, fiebre aspergilosis, candidemia tuberculosis, linfoma, fiebre
rias, fiebre medicamentosa
medicamentosa medicamentosa

Tabla 6. Clasificación de la fiebre de origen desconocido.

81
 Manual ENARM · Infecciosas y Microbiología

Causas de FOD nosocomial 8.6. Síndrome hemofagocítico

Más del 50 % de los pacientes con FOD nosocomial padecen
una infección, el 25 % tienen fiebre de causa no infecciosa, y Concepto
el 20 % quedan sin diagnosticar a pesar de todos los estudios
El síndrome hemofagocítico o linfohistiocitosis hemofagocítica
realizados.
se caracteriza por un estado de activación inmune patológica
en el que los macrófagos pueden fagocitar células propias,
Causas de FOD en neutropénicos y que se desencadena por un aumento en la producción de
(Ver infecciones en pacientes neutropénicos en el tema 9) citoquinas resultado de la activación excesiva de las células T.

Etiopatogenia
FOD clásica Se debe a una disminución en la actividad natural killer y una
hiperactivación de linfocitos T CD8+ y macrófagos, que prolife-
ran en cualquier órgano (especialmente hígado, bazo, médula
Exploración física Anamnesis exhaustiva
ósea, cerebro y pulmón).
Puede presentarse de forma primaria o familiar, debida a mu-
Estudios iniciales de laboratorio taciones en genes de la vía secretora citolítica como perforina
Hemograma, bioquímica de rutina, VSG, orina, enzimas musculares, (PFR1), sintaxina-11 (STX11) o Munc 13-3 (UNDC11D), o bien
serología (VDRL, VIH, CMV), ANA, FR, electroforesis del suero, PPD,
multitest cutáneo de control, Fe, transferrina, vitamina B12 de forma secundaria o adquirida (secundario a infecciones,
neoplasias o enfermedades autoinmunes). El VEB es la infección
más frecuentemente asociada (la mitad de los casos). Otros mi-
Orientación diagnóstica No orientación diagnóstica croorganismos implicados son otros virus (CMV, hepatitis A, B
y C, VHS, VIH), bacterias (M. tuberculosis, Coxiella burnetti, M.
TC toracoabdominopélvico pneumoniae, R. conorii), espiroquetas (B. burgdorferi, Leptos-
Estudios dirigidos con contraste, colonoscopia pira, sífilis), parásitos (Babesia, Leishmania, Plasmodium, Toxo-
plasma) y hongos. También se asocia a enfermedades malignas
como linfomas o leucemias, fármacos, lupus, sarcoidosis y sín-
+ - - + drome de Chédiak-Higashi.
Gammagría con 67Ga ó
con leucocitos marcados con 111In ó Clínica
PET-TC
Se caracteriza por fiebre, citopenias, esplenomegalia, hepato-
megalia, adenopatías, hemofagocitosis en médula ósea, hiper-
- + trigliceridemia, hipofibrinogenemia y coagulación intravascular
diseminada.
Biopsias,
pruebas invasivas
Diagnóstico
El diagnóstico se basa en los criterios de la Hystiocyte Society.
No diagnóstico Diagnóstico

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL SÍNDROME HEMOFAGOCÍTICO

Tto. empírico Observación Tto. específico El síndrome hemofagocítico se diagnostica si se demuestran
mutaciones asociadas en la forma primaria, o bien se si cumplen
al menos 5 de los siguientes criterios:
Tratamiento - Fiebre
Colchicina, AINE antituberculoso,
Corticoides - Esplenomegalia
antimicrobiano
- Citopenias ( 2 de las 3 líneas en sangre periférica):
• Hemoglobina <9 mg/dl
Figura 4. Protocolo de FOD. • Plaquetas <100.000/mcl
• Neutrofilos <1.000/mcl
- Hemofagocitosis en medula ósea, ganglios o bazo
Causas de FOD en pacientes VIH - No evidencia de malignidad
Más del 80 % de pacientes VIH con FOD presentan una infec- - Niveles bajos o ausencia de actividad de células NK
ción, pero la fiebre medicamentosa y el linfoma deben también - Hipertrigliceridemia (>265 mg/dl) y/o hipofibrinogenemia
considerarse. (<150 mg/dL)
- Ferritina >500 µg/l (más específico >3000)
- Elevación de CD25 soluble

Tabla 7. Criterios diagnósticos de síndrome hemofagocítico (Hystiocyte Society).

82
 Tema 8 · Problemas especiales en Infecciosas

Tratamiento
El tramiento es el trasplante de progenitores hematopoyéticos
en las formas primarias y el de la causa desencadenantes en el
caso de los secundarios. Se utilizan además inmunosupresores:
etopósido, dexametasona y ciclosporina A

Pronóstico
El pronóstico varía en función de la causa. Sin tratamiento, la
mediana de supervivencia de la forma primaria es de un mes.
Las formas secundarias asociadas a virus pueden tener una
mortalidad de hasta el 40 %, siendo más benigna la forma
secundaria a infección bacteriana con la instauración de un tra-
tamiento antibiótico adecuado.

Figura 5. Síndrome hemofagocítico. Frotis de médula ósea en el que se observan

histiocitos (asteriscos) fagocitando plaquetas y precursores de la serie roja.

Recuerda que...
Sospecha este cuadro en un paciente con fiebre y citopenia de
alguna línea, que además presente ferritinina muy alta y/o
hipertrigliceridemia junto con esplenomegalia.

83
 Tema 9
Zoonosis

Recuerda que... En un 1 % de casos hay endocarditis, que afecta más frecuen-

temente la válvula aórtica (nativa o protésica) (se estudia en
La mayoría de las enfermedades de este tema se diagnostican Endocarditis).
por serología y la doxiciclina es una opción terapéutica o
el tratamiento de elección.

De forma general entre la sintomatología la mayoría presentan fie- Recuerda que...

bre alta, cefalea, rash y síndrome pseudogripal. Analíticamente pue-
La presentación clínica de la brucelosis suele ser
den producir elevación de transaminasas, linfocitosis y trombopenia.
una de las tres siguientes:
Pueden ser causantes de endocarditis crónica o meningitis linfocitaria.
1. Enfermedad febril que recuerda la fiebre tifoidea, aunque menos
severa
Recuerda que... 2. Fiebre y monoartritis aguda (cadera o rodilla) en un niño
3. Fiebre prolongada, quebrantamiento general y dolor lumbar o de
Son espiroquetas: Borrelia, Treponema y Leptospira. cadera en un hombre mayor.

Introducción Diagnóstico
Hemos agrupado en este capítulo las enfermedades cuyo prin- - Exploraciones complementarias.
cipal reservorio son los animales, es decir, las enfermedades La analítica de rutina puede ser normal o existir leve anemia,
zoonóticas. No hay que confundirlas con las enfermedades vec- con leucocitos normales o disminuidos pero con linfocitosis re-
toriales que son enfermedades que están transmitidas a través lativa. Puede haber cierta hipertransaminasemia. En líquidos,
de artrópodos (al final del capítulo se muestra un cuadro resu- como LCR y líquido sinovial, la norma es linfocitosis y glucosa
men de las mismas). De tal forma que puede existir enferme- disminuida. Las anomalías radiológicas de la enfermedad os-
dades que a la vez sean zoonóticas y vectoriales (por ejemplo: teoarticular son más sutiles y aparecen más tardíamente que
La enfermedad de Lyme), enfermedades solo zoonóticas (por en la tuberculosis y artritis sépticas de otra etiología, con menor
ejemplo la Fiebre Q) o enfermedades sólo vectoriales como el destrucción osteoarticular. La RM permite la visualización de
Tifus epidémico. Algunas de estas enfermedades vectoriales se las lesiones precozmente. En el 70 % se observa extensión a
explican en este tema por razones didácticas. partes blandas y en un 15 % la formación de abscesos.
- Microbiología.
Aunque las especies de Brucella crecen bien en medios espe-
9.1. Brucelosis cíficos (medio de Ruiz-Castañeda) los sistemas automatizados
de cultivo permiten el crecimiento en la primera semana de
incubación. Las pruebas serológicas no diferencian bien entre
Epidemiología infección activa y curada, ya que los Ac persisten largo tiempo
Las cuatro especies fundamentales de este género son B. me- tras la resolución clínica. La prueba de tamizaje es el test de
litensis, B. suis, B. canis y B. abortus. Se trata de una zoonosis Rosa de Bengala para la detección de Ac aglutinantes, debe
transmitida directamente al ser humano a partir de animales confirmarse con pruebas como seroaglutinación la prueba de
enfermos o bien de sus productos, ya sea por entrada directa Coombs o ELISA, que son más específicos.
a través de lesiones cutáneas, ingesta de productos lácteos no
pasteurizados, y menos frecuentemente por aerosolización de
bacterias procedentes de placentas u otros tejidos infectados
por inhalación o por inóculo directo en la conjuntiva.
Sin embargo, no hay datos que permitan afirmar que exista
transmisión interpersonal ni postransfusional.

Manifestaciones clínicas
La afectación focal más frecuente en la brucelosis es muscu-
loesquelética (40 % de los casos), en forma de osteomielitis
vertebral (sobre todo a nivel lumbar) y artritis séptica; el princi-
pal diagnóstico diferencial es la tuberculosis.
Figura 1. Test de Rosa de Bengala. Izquierda. Negativo. Derecha. Positivo.
Un 25 % de los pacientes tiene tos seca, con Rx de tórax anodina,
otro 25 % tiene hepatoesplenomegalia, y el 10-20 % adenopatías.
Hasta un 10 % de los varones con brucelosis tienen epididi- Tratamiento
moorquitis aguda. Las tetraciclinas son la base en combinación con otros antibió-
La afectación neurológica es frecuente (letargia, depresión). ticos. El tratamiento clásico es la combinación estreptomicina/
Una pequeña proporción de pacientes desarrollan meningoen- gentamicina (2-3 semanas) + doxiciclina (6 semanas), que sigue
cefalitis linfocitaria parecida a la tuberculosa. siendo la terapia más efectiva.

84
 Tema 9 · Zoonosis

Actualmente se utiliza la pauta alternativa (recomendada por Patogenia

la OMS) rifampicina + doxiciclina (6 semanas). Cuando no se Penetra a través de erosiones cutáneas o mucosas pasando al
puede emplear doxiciclina, ésta se sustituye por cotrimoxazol. torrente circulatorio (fase de leptospiremia) por lo que puede
En la endocarditis se recomienda la triple combinación de do- detectarse en sangre, LCR, humor acuoso y la mayoría de los
xiciclina + rifampicina (3-6 meses) + gentamicina (3 semanas) tejidos. Los anticuerpos aparecen entorno 5-7.º día facilitando
Se requiere la cirugía en la mayoría de los casos de endocarditis la neutralización de la leptospira en la sangre. Al cabo de unos
sobre válvula protésica e infecciones de prótesis articulares por días se elimina la bacteria por la orina (fase de leptospiruria).
Brucella.
Manifestaciones clínicas
Pronóstico - Leptospirosis anictérica.
Menos del 1 % de los pacientes mueren de brucelosis. La causa Supone el 90 % de los casos. En fase de leptospiremia apa-
más frecuente de muerte es la afectación cardiaca; en segundo rece fiebre, cefalea y mialgias. El dato más característico es la
lugar, la enfermedad neurológica severa. presencia de congestión conjuntival. Esta clínica durará entre
4-9 días, presentando el 35 % recuperación completa. Puede
De acuerdo a los lineamientos de la GPC, tras realizar la prueba
presentarse una segunda fase después de un periodo de días
de tamizaje con rosa de bengala se deben realizar la prueba
asintomático con otros cuadros asociados: meningitis linfo-
confirmatoria de Aglutinación en presencia de 2-Mercapto Eta-
citaria, miocarditis o “fibre pretibial” (presencia de lesiones
nol (2-ME) y de Aglutinación estándar (SAT).
eritematosas en la región pretibial).

9.2. Tularemia Recuerda que...

La leptospirosis también se conoce como “meningitis de ojos rojos”.
Es una zoonosis causada por Francisella tularensis. Afecta a ani-
males salvajes y domésticos y se transmite por mordedura del
animal o picadura de garrapatas o tábanos. También es posible - Leptospirosis ictérica (síndrome de Weil).
la transmisión por contacto directo con animales infectados, Se caracteriza por ictericia, insuficiencia renal y diátesis hemo-
por vía oral (agua contaminada) o por inhalación (actualmente rrágica. La afectación pulmonar en la leptospirosis se debe a
se considera un agente potencial de terrorismo microbiológico). hemorragia pulmonar y no a inflamación. La mortalidad oscila
La forma clínica más frecuente es una lesión ulcerada en el entre el 5-15 %.
sitio de inoculación acompañada de adenopatía regional y lin-
fadenitis. Puede haber manifestaciones sistémicas (neumonía,
cuadro similar a fiebre tifoidea, fiebre sin signos localizadores). Diagnóstico
El diagnóstico se hace habitualmente por serología. El cultivo - Datos de laboratorio.
es difícil. El tratamiento de elección es la estreptomicina, como En la leptospirosis existe siempre afectación renal, desde sim-
alternativa, la gentamicina. ple alteración del sedimento urinario (leucocituria, microhe-
maturia, cilindros hialinos o granulares) y proteinuria ligera en
la forma anictérica a insuficiencia renal y azoemia en la forma
Recuerda que... severa. Hay trombocitopenia ligera en el 50 % de los pacien-
Infecciones donde se usa la estreptomicina: tes. Típicamente hay elevación de bilirrubina, fosfatasa alca-
- Brucella lina y transaminasas. Los niveles de CK están elevados en el 50
- Tularemia % de los pacientes con leptospirosis durante la 1.ª semana de
- Peste enfermedad, ayudando a diferenciarla de una hepatitis vírica.
- Tuberculosis - Microbiología.
- Muermo Las pruebas serológicas en la leptospirosis no pueden utili-
zarse como base para decidir la instauración del tratamiento,
ya que se positivizan tardíamente. Se pueden aislar leptospiras
a partir de sangre y/o LCR durante los primeros 10 días de
enfermedad, y a partir de la orina durante varias semanas, a
9.3. Leptospirosis
partir de la 2.ª semana.

Epidemiología Según la NOM, el diagnóstico se realiza con la titulación de

La principal especie que produce patología es L. interrogans. La anticuerpos antileptospira en suero, mediante la técnica de mi-
lepstospirosis es una zoonosis de distribución mundial, siendo croaglutinación. Títulos a partir de 1:80 son considerados como
el principal reservorio los animales, principalmente roedores. sospechosos de leptospirosis.
La transmisión puede ocurrir por contacto directo con la orina,
sangre o tejidos de un animal infectado, o por exposición a Tratamiento
agua o suelo húmedo contaminado por la orina de animales.
Grupos de riesgo ocupacional son veterinarios, agricultores, A pesar de no existir clara evidencia, se considera de elección
empleados de mataderos y trabajadores de la industria pes- penicilina o doxiciclina 7 días. En formas graves se prefiere pe-
quera. Muchos casos se adquieren en relación con actividades nicilina. La reacción de Jarisch-Herxheimer en la leptospirosis es
acuáticas (piragüismo, windsurf, esquí acuático, natación, des- menos frecuente que en otras espiroquetosis.
censo de barrancos…). El periodo de incubación es habitual-
mente 1-2 semanas (2-20 días).

85
 Manual ENARM · Infecciosas y Microbiología

9.4. Enfermedad de Lyme • Puede haber dolor musculoesquelético migratorio, pero la

artritis franca es propia de estadios más avanzados.
Microbiología - Estadio 3 (infección persistente).
• Aparece meses o años después, tras periodos de infección
La enfermedad de Lyme está causada por Borrelia spp. latente.
• Meses después del inicio de la infección el 60 % de los pacien-
Epidemiología tes que no han sido tratados con antibióticos desarrollan artritis
franca, generalmente oligoarticular en grandes articulaciones.
La enfermedad de Lyme es la infección transmitida por artró-
• Aunque menos frecuente, la afectación neurológica crónica
podos (garrapatas del género Ixodes) más frecuente en [Link]..
(encefalopatía, polineuropatía axonal, rara vez un cuadro
En la península ibérica se encuentran B. valaisiana y B. lusitanie.
severo de encefalitis) puede aparecer meses o años tras el
La garrapata debe estar adherida durante al menos 24 h para inicio de la infección, a veces tras largos periodos de infec-
permitir la transmisión de B. burgdorferi, aunque la mayoría de ción latente.
los pacientes no recuerdan la picadura. • La acrodermatitis crónica atrophicans, manifestación cutá-
nea tardía, más frecuente en mujeres de edad avanzada, se
Manifestaciones clínicas ha relacionado sobre todo con B. afzelii en Europa y Asia.
- Estadio 1 (infección localizada).
• Eritema migratorio (patognomónico) aparece en el lugar de Recuerda que...
la picadura, presenta bordes sobreelevados y tiende a acla- Estadio 1 (infección localizada)
rarse en el centro. Eritema migratorio.
Desaparece a las 3-4 semanas.
• Aparece tras un periodo de incubación variable (3-32 días). Estadio 2 (infección diseminada, días a semanas después)
• Aproximadamente el 20 % de pacientes no desarrollan eri- Lesiones cutáneas anulares secundarias, meningitis, neuritis cra-
tema migratorio. neal o periférica, carditis, bloqueo A-V, dolor musculoesquelético
• Se acompaña de cuadro pseudogripal, elevación de transa- migratorio.
minasas.
Estadio 3 (infección persistente, meses o años,
tras periodos de infección latente)
Artritis intermitente o crónica, encefalopatía o polineuropatía
crónica, acrodermatitis crónica atrófica.

Diagnóstico
El diagnóstico de borreliosis de Lyme se confirma por serología,
que puede ser negativa en las primeras semanas de la infección,
y que no diferencia entre infección activa e inactiva.
El cultivo es posible, en medios especiales, pero es muy com-
plejo y no está al alcance de la mayoría de laboratorios. La PCR
es útil para la detección de B. burgdorferi en líquido sinovial,
pero no está disponible de forma rutinaria.

Diagnóstico diferencial
La parálisis facial causada por B. burgdorferi, que ocurre en la
fase temprana de diseminación de la infección (frecuentemente
en los meses de verano), es reconocida habitualmente por su
asociación con eritema migratorio. Sin embargo, una parálisis
facial sin eritema migratorio puede ser la manifestación inicial
Figura 2. Eritema migratorio en la enfermedad de Lyme. Se suele desarrollar de la enfermedad de Lyme. En estos casos, la serología suele ser
en la zona de picadura de la garrapata y tiene una morfología típica en diana. positiva, tanto IgM como IgG.
En la fase tardía de la infección, la artritis oligoarticular de Lyme
- Estadio 2 (infección diseminada). suele parecerse a la artritis reactiva en adultos, y a la forma
• Aparece días a semanas después del eritema migratorio. pauciarticular de la artritis reumatoide juvenil en niños. Los pa-
• Lesiones cutáneas anulares secundarias. cientes con artritis tienen habitualmente serología positiva con
• Afectación neurológica. títulos de anticuerpos IgG más altos en comparación con otras
Meningitis, neuritis craneal o periférica. En [Link]. el cuadro formas clínicas de la infección.
típico es síntomas fluctuantes de meningitis acompañados de Es posible que algunos pacientes con enfermedad de Lyme sean
parálisis facial y radiculoneuropatía periférica. En Europa y Asia, erróneamente diagnosticados de síndrome de fatiga crónica o
el primer signo neurológico es dolor radicular, con pleocitosis fibromialgia.
del LCR (meningopolineuritis o síndrome de Bannwarth).
• Afectación cardiaca.
Varias semanas tras el inicio de la enfermedad, alrededor del Tratamiento
8 % de los pacientes desarrollan afectación cardiaca, siendo Se recomienda tratamiento oral (doxiciclina, amoxicilina, ce-
lo más frecuente el bloqueo A-V de grado fluctuante. furoxima axetilo, eritromicina) para la mayoría de las mani-

86
 Tema 9 · Zoonosis

festaciones de la enfermedad de Lyme (cutáneas, articulares,

bloqueo AV de [Link] y 2.º grado, parálisis facial aislada). Rickettsia
Está indicado tratamiento intravenoso (ceftriaxona, cefotaxima, Rickettsiaceae Coxiella
penicilina G) para la afectación neurológica (meningitis, radicu-
loneuritis, encefalopatía, polineuropatía) y bloqueo AV de [Link] Erlichia
grado.
La profilaxis antibiótica tras una picadura reconocida de garra-
pata no está indicada rutinariamente, dada la baja probabilidad
de transmisión de B. burgdorferi, pero una única dosis de 200 Cocobacilos G- con vector,
mg de doxiciclina administrada en las 72 h posteriores a la pi- ¡¡Lesiones cutáneas
cadura previene la enfermedad de Lyme. palmoplantares!! Salvo Coxiella
(sin vector, sin lesiones cutáneas)
De acuerdo a los lineamientos de la GPC, las zonas de mayor
seroprevalencia en el país, son la zona noreste y la ciudad de
Figura 4. Familia Rickettsiaceae.
México (6.3 % y 3.4 %). El diagnóstico se realiza con Western-
blot, después de una prueba de ELISA positiva.
Infecciones causadas por Rickettsia spp.
Son muchas las especies del género Rickettsia capaces de infec-
9.5. Otras infecciones por Borrelia tar y provocar enfermedad en humanos, todas ellas transmitidas
(fiebres recurrentes) por vectores. Todas son zoonosis excepto R. prowazekii, cuyo
vector es el piojo del cuerpo humano. Todas se caracterizan
por tener un marcadísimo tropismo endotelial, que explica
La fiebre recurrente (endémica) transmitida por garra- la lesión endotelial generalizada y la aparición de cefalea muy
patas (B. hispanica) es una zoonosis transmitida al hombre a importante (dejada a su evolución, la infección puede llevar al
partir de los roedores por la picadura de garrapatas del género coma por edema cerebral), exantema con afectación palmo-
Ornithodoros. El cuadro clínico consiste en fiebre, cefalea, iritis, plantar, fiebre, gran astenia y mialgias.
artromialgias, dolor abdominal. Las manifestaciones neuroló-
gicas son frecuentes y pueden ser desde meningitis con pares
craneales, focalidad o coma. Son también frecuentes las he- Fiebre botonosa mediterránea
morragias pero no suelen ser graves. Otra sintomatología que Causada por Rickettsia conorii, cuyo vector es la garrapata del
puede aparecer: rash, aumento de transaminasas… perro (Rhipicephalus sanguineus). Endémica en el área medi-
La fiebre recurrente (epidémica) transmitida por piojos (B. terránea, de predominio estival. Se caracteriza por una lesión
recurrens) es una enfermedad con reservorio humano transmi- típica (mancha negra, “tache noir”) en el punto de inoculación,
tida de persona a persona por el piojo del cuerpo. ulcerada, de predominio en extremidades o en nuca, puede
acompañarse de adenopatía regional. Presenta fiebre alta, mial-
En general, la fiebre recurrente transmitida por garrapatas es
gias y exantema maculopapular palmoplantar. En la analítica
una enfermedad más leve que la fiebre recurrente (epidémica)
aparece elevación de transaminasas, leucopenia, trombopenia
transmitida por piojos.
y elevación de CK. En algunos casos puede presentarse altera-
ciones en el sedimento urinario y manifestaciones digestivas.
Diagnóstico
El diagnóstico de fiebre recurrente se confirma habitualmente
por la detección de espiroquetas en sangre, aspirado de M.O. o Regla mnemotécnica
LCR, por microscopía de campo oscuro o tinciones de Wright- Tifus ePidémico:
Giemsa o naranja de acridina. - Producido por R. Prowazekii
- Transmitido por el Piojo del cuerpo.
Tratamiento - Afecta a las Personas (única rickettsiasis no zoonótica).
Tratamiento de elección con doxiciclina 5-10 días, en caso de
Autora: Victoria Paula Quintero Morillo
afectación neurológica se recomienda ceftriaxona 14 días.
La reacción de Jarisch-Herxheimer es más frecuente y severa en
la fiebre recurrente transmitida por piojos pudiendo producir
la muerte. Recuerda que...
Causas de exantema con afectación palmoplantar
(Ver figura 3 en la página siguiente) - Sífilis secundaria
- Fiebre botonosa mediterránea
- Fiebre por mordedura de rata
9.6. Rickettsiasis - Sarampión
- Escarlatina
- Varicela
La familia Rickettsiaceae está integrada por bacterias de los gé- - Kawasaki
neros Rickettsia, Coxiella y Erlichia (en 1993 Bartonella dejó de - Síndrome de shock tóxico estafilocócico
pertenecer a esta familia). Los integrantes de este género son - Gonococcemia diseminada
cocobacilos gram negativos. En general, son parásitos intrace- - Enfermedad pie-mano-boca
lulares obligados. - Toxicodermias

87
 Manual ENARM · Infecciosas y Microbiología

Leptospirosis

Espiroqueta de metabolismo aerobio (la única)

"Meningitis con ojos rojos"
Transmisión por contacto directo, sin vector

Reservorio No vector

Meningitis aséptica Hemorragias conjuntivales

Afectación renal de bilirrubina, Mialgias de CPK

enzimas de colestasis y transaminasas
Formas severas con diátesis hemorrágicas

Enfermedad de Lyme Reservorio

Estadio 1

Vector

Eritema crónico
migratorio en lugar
de inoculación
Indoloro

Estadio 2

Afectación de SNC
y periférico Bloqueo A-V
Típico parálisis facial

Estadio 3

Acrodermatitis crónica atrófica

Linfocitoma en oreja y mama Artritis de grandes
(linfoadenosis benigna cutis) articulaciones (rodilla)

Figura 3. Resumen espiroquetas.

88
 Tema 9 · Zoonosis

Fiebre manchada de las Montañas Rocosas

Transmitida por garrapatas del género Rhipicephalus. Es consi-
derada la rickettsiasis más severa.

Tifus epidémico (transmitido por piojos)

Causado por Rickettsia prowazekii, es la única rickettsiasis no
zoonótica, transmitido por Pediculus humanus corporis, aunque
excepcionalmente se ha descrito la transmisión a partir de pul-
gas o piojos de ardillas voladoras. Se manifiesta con fiebre alta,
mialgias intensas, erupción cutánea macular o petequial que
respeta cara, palmas y plantas, síntomas respiratorios, fotofo-
bia y alteraciones neurológicas (confusión, coma). La vasculitis
producida puede producir gangrena de la piel e isquemia de
vascular periférica. Casi siempre existe inyección conjuntival. En
casos graves puede producir meningoencefalitis. La mortalidad
es del 7-40 %.
La enfermedad de Brill-Zinser es la reactivación del tifus epi-
démico años después de su curación, suele ser un cuadro leve.

Tifus endémico (transmitido por pulgas)

Causado por Rickettsia typhi, cuyo reservorio son las ratas,
transmitido por la pulga de la rata (Xenopsylla cheopis). Se ma-
nifiesta con fiebre, erupción cutánea (solo en el 50 % de los
casos petequia) que respeta cara, palmas y plantas, síntomas
respiratorios (neumonía intersticial en el 23 %), trombocitope-
nia con complicaciones hemorrágicas.

Otras
Fiebre de las malezas (Orientia tsutsugamushi), transmitida por
ácaros; Rickettsiosis pustulosa (Rickettsia akari), transmitida por
ácaros; Ehrlichiosis y Anaplasmosis (transmitidas por garrapatas).

Diagnóstico y tratamiento de las rickettsiasis

En general, las rickettsiasis se diagnostican por serología (pre-
sentan reacción cruzada entre las diferentes especies y se posi-
tivizan tardíamente) y se tratan con doxiciclina.
De acuerdo a los lineamientos de la GPC, en México, para con-
siderar como caso “confirmado”, es suficiente que el paciente
tenga la sintomatología compatible y que presente el exan-
tema característico, aunado al antecedente de mordedura o
contacto con garrapatas o proceder de una región con casos
documentados.

(Ver figura 6 en la página siguiente)

Fiebre Q (Coxiella burnetii)

Epidemiología
La infección por Coxiella burnetii da lugar a la llamada Fiebre
Q. Es una zoonosis de distribución mundial. La transmisión su-
cede por inhalación de microaerosoles que vehiculan la bac-
teria, a partir de tejidos animales (sobre todo de la placenta y
restos del parto, de hecho se cree que C. burnetii podría ser Figura 5. Mancha negra (zona de picadura). Exantema maculopapular con la
una causa no reconocida de aborto tanto en humanos como característica afectación palmoplantar.
en animales) y por ingesta de leche contaminada fundamen-
talmente. La mitad de los casos se diagnostican en el medio
urbano, lo cual se explica por el hecho de que en el ciclo vital
de Coxiella hay una fase compleja similar a una espora que le
permite diseminarse a gran distancia soportando circunstancias
ambientales adversas.

89
 Manual ENARM · Infecciosas y Microbiología

Fiebre Q
No vector No rash

Fase aguda

Fiebre Hepatitis
Síndrome constitucional Granulomas Neumonía
FOD “en rosquillas”

Fase crónica

Diagnóstico Tratamiento
Serología Doxiciclina
Endocarditis con
hemocultivos negativos

Fiebre Botonosa Mediterránea

Transmitida por la
garrapata del perro
(C. rhipicephalus)

Mancha negra en el Exantema maculopapular

punto de inoculación Fiebre con afectación
Típico en cuero cabelludo palmoplantar

Figura 6. Enfermedades por rickettsias.

90
 Tema 9 · Zoonosis

Manifestaciones clínicas 9.7. Bartonella

- Fiebre Q aguda.
La fiebre Q aguda se presenta de forma variada. Lo habitual Son bacilos gram negativos pleomórficos. Son parásitos intra-
es que no haya lesiones cutáneas, a diferencia del resto de celulares facultativos.
rickettsiasis, aunque puede aparecer un rash inespecífico en
El estudio de las infecciones por Bartonella puede ser confuso, si
el 4-18 % de los pacientes. La mayoría de los pacientes pre-
no se tiene en cuenta que un mismo cuadro clínico puede estar
senta fiebre alta, cefalea intensa y mialgias. Puede existir he-
causado por diversas especies, y que una misma especie puede
patitis con elevación de transaminasas y hepatomegalia con
dar lugar a cuadros clínicos diversos.
presencia de granulomas en la anatomía patológica, puede
haber afectación pulmonar en forma de neumonía atípica o
la combinación de ambos cuadros simultáneamente. También
1. Fiebre de Oroya /
puede presentarse como fiebre aislada prolongada. Una ma- B. baciliformis
verruga peruana
nifestación menos frecuente es la meningoencefalitis.
- Fiebre Q crónica. B. henselae
La fiebre Q crónica, que es poco frecuente, casi siempre se 2. Angiomatosis bacilar
B. quintana
manifiesta como endocarditis, ocurre principalmente en
pacientes con valvulopatías previas o prótesis valvulares, los
3. Peliosis hepática
fenómenos embólicos son poco frecuentes. B. henselae
(forma hepática de
angiomatosis bacilar)
Recuerda que...
4. Enfermedad por
En la fiebre Q no: B. henselae
arañazo de gato
- Vector
- Rash 5. Fiebre de las trincheras B. quintana
- Vasculitis
6. EIVN con
Fundamentalmente B. quintana
hemocultivos negativos
Diagnóstico
El diagnóstico de la fiebre Q es esencialmente serológico. En la Tabla 1. Patología por Bartonella spp.
fiebre Q aguda se establece cuando se cuadruplican los títulos
de Igs frente a antígenos de fase II en dos muestras sucesivas
(aguda y convaleciente). En la fiebre Q crónica, un título >1/800 Bartonella spp
frente a antígenos de fase I en un contexto clínico adecuado es (Bacilos G – No son parásitos Intracel. obligados)
altísimamente sugestivo de infección crónica por C. burnetii. El
cambio de antígenos de fase II a fase I con la evolución tempo-
Bartonella henselae Bartonella
ral de la enfermedad es una propiedad (no exclusiva de Coxiella) Bartonella quintana baciliformis
que se llama variación de fase.
Lutzomiyia
Tratamiento Pulga del gato No reservorios (Phlebotomus)
(B. henselae) vertebrados
El tratamiento de elección de la fiebre Q aguda es doxiciclina Piojo humano que no sean Fiebre de Oroya
100 mg/12 h durante 14 días. Las quinolonas son también efec- (B. quintana) humanos (verruga peruana)
tivas.
El tratamiento de la fiebre Q crónica se hace combinando doxi- Figura 7. Principales especies de Bartonella.
ciclina o ciprofloxacina con rifampicina, y debe mantenerse, al
menos, 3 años. Una pauta alternativa es doxiciclina + hidroxi-
cloroquina durante 18 meses. Bartonella bacilliformis (fiebre de Oroya, verruga peruana)
Se trata de una infección regional del altiplano sudamericano,
transmitida por la picadura de moscas del género Phlebotomus.
Infecciones causadas por Ehrlichia y Anaplasma La fiebre de Oroya se caracteriza por fiebre, anemia severa y, sin
Los géneros Ehrlichia y Anaplasma son un grupo de zoonosis tratamiento, gran mortalidad. Las lesiones de verruga peruana
transmitidas por garrapatas, gramnegativas de crecimiento in- aparecen en la fase de convalecencia tras la fiebre de Oroya
tracelular obligado. aguda, o en casos de infección crónica por B. bacilliformis, y
Producen clínica similar a las rickettsias: cuadro pseudogripal, se parecen mucho a la angiomatosis bacilar y al sarcoma de
rash, artromialgias, cefalea, fiebre, linfopenia, trombopenia, Kaposi. Se trata con cloramfenicol, ampicilina o cefalexina. Se
elevación de transaminasas pudiendo producir neumonía atí- ha utilizado también rifampicina y ciprofloxacino.
pica y meningitis.
Diagnóstico serológico, difíciles de cultivar, también se puede Enfermedad por arañazo de gato
realizar PCR. La visión de mórulas en una extensión de sangre
La enfermedad por arañazo de gato es una infección causada
periférica teñida con Giemsa o Wright es muy sugerente.
por B. henselae. La mayoría de pacientes son niños (casi dos
Tratamiento de elección doxiciclina 7-14 días. terceras partes), y el cuadro clínico típico es el del desarrollo,
en la región del arañazo, de una lesión papulosa que general-
mente acaba desarrollando una costra, seguido de la aparición
de adenopatía regional a los diez o quince días.

91
 Manual ENARM · Infecciosas y Microbiología

Fuera de este cuadro arquetípico, pueden aparecer múltiples de aspecto tumoral vascular, que pueden simular ser angiomas,
complicaciones o presentaciones atípicas: encefalitis, hepatitis, o un sarcoma de Kaposi. Una variante de esta enfermedad es
neurorretinitis, neumonía atípica con adenopatías hiliares, con- la denominada peliosis hepática, que en realidad es la misma
juntivitis granulomatosa con adenopatía preauricular regional entidad pero con lesiones restringidas únicamente al hígado, y
cuando el arañazo es en la cara (esto último se conoce como que es producida exclusivamente por B. henselae. Para el diag-
síndrome de Parinaud). nóstico se requiere examen histológico de las lesiones cutáneas
Ante un cuadro clínico de sospecha, el diagnóstico suele reali- y demostración microbiológica: tinción de Warthin-Starry, in-
zarse con la visualización en tejidos afectos, típicamente ganglios, munofluorescencia o PCR. Tratamiento: azitromicina o doxici-
de microorganismos con la tinción argéntica de Warthin-Starry. clina 4 semanas. En pacientes con VIH (mayor riesgo en dichos
Las técnicas de PCR cada vez están más en boga; el cultivo no pacientes) el tratamiento se prolongará 2 meses.
es utilizado en la práctica clínica habitual. El tratamiento se rea-
liza habitualmente con doxiciclina o azitromicina; la rifampicina (Ver tabla 2 en la página siguiente)
también es útil, aunque no existe evidencia de que el tratamiento
antibiótico modifique la evolución. En el 80 % de los casos se
produce involución espontanea en menos de 6 meses.
Recuerda que...
No son zoonosis:
Angiomatosis bacilar Fiebre de las trincheras, Tifus exantemático epidémico y
Esta enfermedad se produce tanto por B. henselae (en relación Fiebre recurrente
con la pulga del gato) o B. quintana (por lo general en indigen- No tienen vector:
tes o bajo nivel socioeconómico, transmitida por el piojo hu- Brucella, leptospira y Fiebre Q
mano). Consiste en lesiones papulonodulares o a veces incluso

Pregunta ENARM
Hombre de 28 años, atendido en el servicio de urgen-
cias por presentar cefalea, conjuntivitis y fiebre de
inicio súbito, a las 6 horas desarrolla dificultad respira-
toria y datos de daño hepático, elevación de bilirrubi-
na, transaminasas e ictericia generalizada. El paciente
niega antecedentes patológicos.

27. Con los datos clínicos de este paciente, ¿cuál sería

el diagnóstico más probable?

A. Fiebre por dengue.

B. Síndrome hepatopulmonar por hantavirus.
C. Leptospirosis.
D. Meningitis infecciosa.

28. ¿Cuál de las siguientes pruebas diagnósticas uti-

lizaría?

A. Serología aglutinación microscópica.

B. Urocultivo en medio de Fletcher.
C. ELISA.
D. Biopsia hepática.

29. ¿Cuál es el fármaco de primera línea para el tra-

tamiento de esta enfermedad?

A. Ciprofloxacino.
B. Metronidazol.
C. Doxiciclina.
D. Penicilina.

· Encuentra las respuestas y comentarios de las preguntas ENARM al final del manual ·

92
 Tema 9 · Zoonosis

VECTOR RESERVORIO ENFERMEDAD BACTERIA

Fiebre de las trincheras Bartonella quintana

Piojo humano Hombre Tifus epidémico o exantemático Rickettsia prowazekii

Fiebre recurrente epidémica Borrelia recurrentis

Garrapata y tábano Roedores y conejos Tularemia Francisella tularensis

Garrapata dura (Ixodes scapularis) Roedores Babesiosis Babesia microti

Garrapata dura (Ixodes) Roedores y ciervos Enfermedad de Lyme Borrelia burgdorferi

Garrapata blanda (Argasidae) Roedores Fiebre recurrente endémica Borrelia hispanica

Anaplasmosis Anaplasma phagocytophilum

Garrapatas (Ixodes ricinus) Roedores
Ehrlichiosis Ehrlichia chaffeensis

Garrapata (Rhipicephalus) Perros Fiebre botonosa mediterránea Rickettsia conorii

Garrapata Roedores Fiebre de las Montañas Rocosas Rickettsia rickettsii

Tifus de las malezas Orientia tsutsugamushi

Ácaro Roedores
Rickettsiosis variceliforme Rickettsia akari

Tifus endémico ó murino Rickettsia typhi

Pulga de la rata Roedores
(Xenopsilla cheopis)
Peste Yersinia pestis

Enf. por arañazo de gato

Pulga del gato
Gatos Angimatosis bacilar Bartonella henselae
(Ctenocephalides felis)
Peliosis hepática

Mosquito Lutzomya Hombre Fiebre de Oroya Bartonella bacilliformis

Mosquito Phlebotomus Perros Leishmaniasis Leishmania sp.

Mosquito Anopheles Hombre Malaria

Mosquito Aedes Dengue, fiebre amarilla, Chikungunya, filariasis…

Mosquito Culex West Nile, filariasis, …

Mosca tse-tse Mamíferos Enfermedad del sueño (Trypanosoma brucei)

Chinche Triatoma (“vinchuca”) Armadillos Enfermedad de Chagas (Trypanosoma cruzi)

Tabla 2. Enfermedades transmitidas por vectores.

93
 Tema 10
Infecciones por micobacterias

10.1. Tuberculosis la incidencia y prevalencia de la enfermedad tuberculosa a nivel

mundial; se estima que un tercio de las muertes en pacientes
con SIDA son por tuberculosis, siendo la infección por VIH el
10.1.1. Etiología y patogenia factor que confiere más riesgo para desarrollar una enfermedad
tuberculosa.
La vía más habitual de transmisión es la inhalación de aerosoles
Llamamos tuberculosis a la enfermedad producida en el ser hu-
de Mt procedentes de un paciente con tuberculosis pulmonar;
mano por la infección por los integrantes del complejo Myco-
la célula que interacciona con Mt es el macrófago alveolar, que
bacterium tuberculosis: M. tuberculosis, M. bovis (incluyendo
es incapaz de eliminar la bacteria de forma eficiente hasta no
la cepa modificada BCG), M. canetti, M. africanum, M. mungi,
ser activado por los CD4. Tras fagocitar a la bacteria presenta
M. orygis, M. microti, M. pinipedii y M. caprae. En México la
en su superficie péptidos de Mt que son reconocidos por linfoci-
mayoría de los casos se dan por M. tuberculosis.
tos T-CD4 específicos, estableciéndose una relación de estimu-
Todos los integrantes del complejo M. tuberculosis son aero- lación recíproca mediada por citoquinas entre ambas células.
bios estrictos, no esporulan y no producen toxinas. Filogené-
Si esta relación deriva en la diferenciación de dicho CD4 a un
ticamente, se hallan alejados de las bacterias “habituales”, y
fenotipo Th1, éste es capaz de activar al macrófago a través
están relacionadas evolutivamente con Nocardia y Actynomices.
de la liberación de IFN-gamma, TNF-alfa e IL-12, dando lugar
Presentan un altísimo contenido en lípidos en su pared celular,
a la transformación del macrófago en una célula epitelioide y
destacando los ácidos micólicos (responsables de la formación
formándose granulomas; este mecanismo supone la estrategia
de agregados o cuerdas/cord factor en los cultivos y tinciones),
defensiva más eficaz para destruir a Mt y otros parásitos intra-
así como polisacáridos característicos del género (lipoarabino-
celulares, controlándose la infección en un 95 % de los casos,
manano y arabinogalactano).
cursando ésta de manera asintomática o paucisintomática. La
Una característica vital es su lenta capacidad de división (una otra posibilidad es que en esta relación, el CD4 se diferencie
vez cada 17h aproximadamente), que explica que cause una hacia Th2, y a través de la liberación de fundamentalmente
clínica tan inespecífica y de instauración lentamente progresiva. TGFb, el macrófago queda incapacitado para hacer frente a la
micobacteria; este tipo de respuesta es probablemente la que
se dé en casos de Tb primariamente progresiva, más frecuen-
temente en niños.
6 1

2
8

7 3
4

1. Lípidos exteriores
2. Ácido micólico
3. Polisacáridos (arabinogalactano)
4. Peptidoglicano
5. Membrana plasmática Figura 2. Granuloma caseificante. Se observa necrosis caseosa central (NC) ro-
6. Lipoarabinomanano deada por una corona de histiocitos en empalizada (H).
7. Fosfatidilinositol manósido
8. Esqueleto de pared celular
Este fenómeno de reconocimiento y activación de CD4 específi-
Figura 1. Pared celular de las micobacterias.
cos es la base inmunológica de la prueba de la tuberculina, tam-
bién conocida como Mantoux o PPD. En caso de haber tenido
contacto previamente con Mt, la administración intradérmica
Por otra parte, ante situaciones adversas (pH bajo, baja pO2..., de proteínas de Mt atrae a la piel a los linfocitos previamente
como por ejemplo en el interior de un fagocito) puede pasar a sensibilizados, estableciéndose una respuesta inflamatoria que
un estado latente. se traduce en una induración local, que es lo que se consi-
La pandemia de infección por VIH con la inmunodepresión que dera como una prueba positiva. Por tanto, la positividad del
conlleva condicionó, desde mediados de los 90, un aumento de PPD nos dice que el paciente ha estado en algún momento
en contacto con Mt. Cualquier circunstancia que empeore el

94
 Tema 10 · Infecciones por micobacterias

funcionamiento del sistema inmune y más específicamente los de muertes, unas 360.000 en el grupo HIV+. Casi medio millón
linfocitos T (VIH, inmunosupresión, envejecimiento…) puede de casos fueron multirresistentes, y de éstos más de la mitad se
originar falsos negativos. concentraron en China, India y Rusia.
Un concepto crucial es el hecho de que la primoinfección, se
produce diseminación hematógena a todos los órganos
(pulmón, meninges, huesos, genitourinario…). Si la respuesta 10.1.2. Formas clínicas
inmune del individuo (vía Th1) lo permite, se controlará la in-
fección a través de la respuesta inmune celular en todo el or-
Los rasgos clínicos clásicos de la tuberculosis incluyen la tos,
ganismo y el paciente puede “convivir” con la micobacteria en
productiva o no, astenia, hiporexia, pérdida ponderal, fiebre y
estado de latencia durante décadas. Si la inmunidad celular no
sudoración nocturna, y hemoptisis. La afectación extrapulmo-
logra controlar la infección, aparecerán formas primariamente
nar puede afectar virtualmente cualquier órgano, por lo que
progresivas con afectación multisistémica (enfermedad dise-
siempre hay que mantener un alto índice de sospecha.
minada). Cualquier circunstancia que a lo largo de la vida de
un paciente con infección tuberculosa reduzca la eficiencia del En los pacientes infectados por HIV con cifras de CD4 >200,
sistema inmune (envejecimiento, inmunosupresión,…) puede las manifestaciones clínicas no difieren mucho con respecto a
hacer que se reactiven focos previamente controlados, desa- los pacientes seronegativos. Sin embargo, por debajo de dicha
rrollando el paciente enfermedad tuberculosa secundaria (por cifra, las presentaciones suelen ser más atípicas, con afecta-
reactivación o posprimaria) dando lugar a las distintas formas ción extrapulmonar en hasta un 50 % de pacientes. Por debajo
clínicas en función del órgano afectado (pulmonar, meníngea, de 75 CD4, los hallazgos pulmonares pueden ser mínimos y la
ósea,…). También posible la reinfección en pacientes previa- presentación clínica suele ser un cuadro febril inespecífico con
mente tratados y curados. micobacteremia, de alta mortalidad.
La respuesta inmune humoral juega un papel muy secundario
en la respuesta inmune frente a Mt. Tuberculosis pulmonar
Por último, reseñar que la mayoría de individuos que desarro- La tuberculosis primaria es la que ocurre en la primoinfección,
llan tuberculosis activa lo hacen en los dos años siguientes a localizada mayoritariamente en el pulmón. En la mayoría de los
la primoinfección, y que los niños tienen mayor riesgo que los casos cursa de forma subclínica y cura espontáneamente, pu-
adultos de hacer formas primariamente progresivas. diendo dejar un pequeño nódulo calcificado (lesión de Ghon).
En niños y en inmunodeprimidos es posible que la tuberculosis
primaria progrese a enfermedad clínica y la diseminación hema-
FACTOR RIESGO RELATIVO tógena (que habitualmente es silente) puede dar lugar a las for-
mas más graves de tuberculosis primaria (tuberculosis miliar y
Infección reciente (<1 año) 12,9 meningitis tuberculosa). La tuberculosis pulmonar primaria, habi-
tualmente paucisintomática, es más frecuente en niños, y afecta
Lesiones fibróticas en Rx de tórax 2-20 más frecuentemente a campos medios e inferiores del pulmón.

Comorbilidad
Infección VIH 100
Silicosis 30
Periodo postrasplante (renal, cardiaco) 20-70
By pass yeyunoileal 30-60
ADVP 10-30
Insuficiencia renal crónica/hemodiálisis 10-25
Tratamiento inmunosupresor 10
Gastrectomía 2-5
Diabetes 2-4

Malnutrición 2

Tabla 1. Factores de riesgo para padecer tuberculosis activa en pacientes pre-

viamente infectados por M. tuberculosis.

Epidemiología de la tuberculosis
Aproximadamente 2000 millones de personas están infecta-
das en todo el mundo. La inmensa mayoría contienen eficaz- Figura 3. Tuberculosis pulmonar postprimaria con afectación extensa del pa-
mente la infección, por lo que presentan una infección latente. rénquima pulmonar.
El riesgo de desarrollar una tuberculosis activa en el paciente
infectado inmunocompetente es de aproximadamente un 5 %
en los primeros 18 meses tras la infección, y luego un 5 % en La tuberculosis pulmonar secundaria (ó post-primaria),
el resto de su vida. Estos porcentajes se incrementan de forma generalmente debida a reactivación de infección latente, se
directamente proporcional al grado de inmunosupresión aso- localiza habitualmente en los segmentos apical y posterior del
ciado a determinadas comorbilidades. lóbulo superior, y frecuentemente se cavita. Se manifiesta de
forma habitualmente insidiosa, con fiebre, sudoración noc-
En el año 2013, se estima que se produjeron 9 millones de nue-
turna, pérdida de peso, anorexia, astenia y malestar general.
vos casos en el mundo, de los que un 15 % aproximadamente
Es frecuente la tos, con esputo hemoptoico. En algunos casos
estaban coinfectados por HIV. Esto se tradujo en 1,5 millones
puede producirse hemoptisis masiva.

95
 Manual ENARM · Infecciosas y Microbiología

De acuerdo a los lineamientos de la GPC, en México, en toda El Mantoux suele ser negativo en un tercio de los casos. Es más
persona con tos productiva de 2 semanas se debe sospechar frecuente en jóvenes y suele presentarse unilateralmente.
TBP, por lo que se requiere efectuar el estudio integral y la bús-
queda intencionada de M. tuberculosis.
PPD (–) en el 33 % de los casos
Pleiocitosis linfocitaria (de inicio, PMN)
Tuberculosis extrapulmonar Elevación de ADA (>40 UI)
En orden de frecuencia, los sitios extrapulmonares más fre- Elevación de IFN gamma
cuentes en la tuberculosis son ganglios linfáticos, pleura, tracto Apenas hay células mesoteliales (<5 %)
genitourinario, huesos y articulaciones, meninges, peritoneo y Más frecuente en jóvenes y unilateral
pericardio. Ziehl (+) en un 25 % de casos
Biopsia positiva en el 70 % de casos
Tuberculosis ganglionar
Tabla 2. Pleuritis tuberculosa.
La tuberculosis ganglionar es la forma más frecuente de tuber-
culosis extrapulmonar (>25 %), y es especialmente frecuente en
pacientes VIH+. Las localizaciones más frecuentes son cervical y Tuberculosis genitourinaria
supraclavicular (escrófula). (Se estudia en Urología)
Se diagnostica por punción-aspiración o biopsia. Se ven bacilos
hasta en el 50 % de casos, el cultivo es positivo en el 70-80 %,
y la histología muestra granulomas (ausentes en pacientes VIH). Recuerda que...
Aunque puede suceder en cualquier tipo de tuberculosis, es Se sospechará tuberculosis urinaria ante una piuria con cultivo
especialmente en la forma ganglionar donde puede apreciarse rutinario negativo y orina ácida.
un fenómeno de empeoramiento paradójico a las pocas
semanas del inicio del tratamiento antituberculoso. En la tu-
berculosis ganglionar, este empeoramiento se manifiesta como
crecimiento de los ganglios y signos inflamatorios locales, que Tuberculosis osteoarticular
se tratan con AINE. Es importante conocer que este empeora- (Se estudia en Reumatología)
miento no traduce un fracaso terapéutico.
Meningitis tuberculosa
(Se estudia en el tema 3. Infecciones del SNC)

Tuberculosis digestiva
La tuberculosis gastrointestinal afecta más frecuentemente al
íleon terminal y al ciego. En la mayoría de los casos requerirá
cirugía.
En la peritonitis tuberculosa el rendimiento de la baciloscopia
y cultivo del líquido ascítico es relativamente bajo, frecuente-
mente se requiere biopsia peritoneal para el diagnóstico.

Pericarditis tuberculosa
La pericarditis tuberculosa ha sido una forma típica de ancianos,
pero también ocurre frecuentemente en pacientes VIH. La mor-
talidad es alta. No se recomienda el uso rutinario de corticoides.

Figura 4. Escrófula. Tuberculosis diseminada (miliar)

La tuberculosis miliar en niños es frecuentemente consecuencia
de primoinfección reciente, en adultos puede deberse a infec-
Tuberculosis pleural
ción reciente o a reactivación de focos antiguos diseminados.
La tuberculosis pleural ocurre habitualmente en el contexto de
Hay hepatomegalia, esplenomegalia y linfadenopatía, se pue-
una tuberculosis primaria.
den ver tubérculos coroideos en la oftalmoscopia (hallazgo pa-
El líquido pleural es un exudado con aumento de proteínas tognomónico) hasta en el 30 % de los casos.
(>50 % en relación a las proteínas séricas), glucosa normal o
La radiografía de tórax cursa con un patrón intersticial microno-
disminuida, pH generalmente <7,2 y leucocitos (500-2500/µl),
dular bilateral de predominio basal, aunque puede ser normal
pudiendo predominar los neutrófilos al principio y, posterior-
en las fases tempranas y en pacientes VIH. La baciloscopia del
mente las células mononucleares. Es típica la elevación de ade-
esputo es negativa en el 80 % de los casos. La PPD es negativa
nosindeaminasa (ADA). La elevación de los niveles de Interferón
hasta en el 50 % de los casos. En la analítica es característico
gamma en líquido pleural es un dato muy específico de derrame
que existan citopenias y colestasis disociada (elevación de enzi-
pleural tuberculoso.
mas de colestasis sin elevación de bilirrubina).
Es difícil ver bacilos en el frotis del líquido pleural, los cultivos
pueden ser positivos en un tercio de los casos. La biopsia pleural
con aguja revela granulomas y/o da un cultivo positivo hasta en
el 70 % de los casos.

96
 Tema 10 · Infecciones por micobacterias

Otras formas menos frecuentes

Afectación ORL
La tuberculosis de las vías respiratorias superiores suele apare-
cer como complicación de una tuberculosis pulmonar cavitada
avanzada. Los principales síntomas son disfonía y disfagia.
También puede aparecer otitis tuberculosa y tuberculosis naso-
faríngea (diagnóstico diferencial con la Wegener).

Afectación ocular
A nivel ocular puede ocurrir coriorretinitis, uveítis, panoftalmitis
y conjuntivitis flictenular (por hipersensibilidad).

Tuberculosis cutánea
(Ver tabla 3)
Figura 5. Tuberculosis miliar.

Tuberculosis suprarrenal
Manifestada por insuficiencia suprarrenal (en este caso, el tra-
Recuerda que... tamiento con rifampicina podría agravar o desencadenar la in-
En la tuberculosis miliar por alteración grave suficiencia suprarrenal).
del sistema inmune puede ser normal:
- Rx tórax
Tuberculosis congénita
- PPD
¡Ojo!: Baciloscopia casi siempre negativa → poco contagiosa. Muy infrecuente, se produce por paso trasplacentario de bacilos
o ingestión por el feto de líquido amniótico contaminado.

(Ver figura 6 en la página siguiente)

TBC verrucosa Frecuente, manos médicos y carniceros

Buena inmunidad Lesiones queratósicas y verrucosas
INFECCIÓN
EXÓGENA Muy raro
Chancro tuberculoso
Linfadenitis acompañante
Mala inmunidad
Clínica de chancro

Lo más frecuente
Cara y orejas de mujeres
Lupus vulgar
Crónica, favorece desarrollo de carcinomas en su superficie
Buena inmunidad
Asocia afectación pulmonar
Aspecto amarillento “en jalea de manzana” a la vitropresión
REINFECCIÓN
Escrofuloderma Nódulos fríos en la piel adyacente a los ganglios del cuello,
ENDÓGENA
Mala inmunidad que fistulizan al exterior
Otras
TBC Gomosa
TBC Orificial
TBC Miliar
TUBERCÚLIDES

Ausencia de bacilos en las lesiones

FACULTATIVAS Eritema indurado de Bazin Lesiones de cara posterior piernas, nódulos dolorosos,
cicatriz residual (está en el tema de paniculitis)

VERDADERAS Liquen scrofulosorum Tubercúlides papulonecróticas

TUBERCULOSIS ATÍPICAS
Nódulo granulomatoso en manos.
MYCOBACTERIUM Granuloma de los acuarios Piensa en él si se presenta un paciente con
MARINUM un nódulo queratósico en la mano y tiene un acuario

Tabla 3. Tuberculosis cutáneas.

97
 Manual ENARM · Infecciosas y Microbiología

TBC miliar

Poco contagiosa
Baciloscopia suele ser −
Mantoux − en el 50%

Tubérculos coroideos Neumonía con Hepatoesplenomegalia y

(patognomónico) infiltrado micronodular FOD linfoadenopatías

TBC extrapulmonar

TBC ganglionar TBC urinaria TBC genitourinaria TBC digestiva

Extrapulmonar más frecuente Síndrome miccional Afectación de trompas con esterilidad Ileítis y afectación del ciego
Pueden fistulizar a piel Piuria ácida estéril Epididimitis crónica Peritonitis
(escrófula) Cultivo de orina en Engrosamiento de la cola del epidídimo, Suele requerir cirugía
LW gran rendimiento arrosaramiento del deferente

Meningitis TBC Osteoartritis TBC cutánea Pericarditis

Afectación de pares craneales Mal de Pott (columna) Lupus vulgar: lo más frecuente Calcificaciones pericárdicas
Hidrocefalia Artritis de rodilla y cadera Jalea de manzana a la vitropresión Pericarditis constrictiva
Pleocitosis linfocitaria Puede dar carcinoma espinoceluar
proteínas glucosa
Baciloscopia - cultivo +
Añadir esteriodes al tratamiento

En primoinfección en niños y jóvenes

Poco contagiosa
Buena respuesta a tratamiento tuberculostático
Mantoux puede ser negativo
Derrame pleural con:
Pleuritis - Escasas células mesoteliales
- leucocitos (neutrófilos al principio)
- proteínas glucosa
- de ADA e INF gamma
- Cultivo suele ser negativo
- Dx suele ser por biopsia pleural cerrada (70%)

Figura 6. Formas de tuberculosis.

98
 Tema 10 · Infecciones por micobacterias

10.1.3. Diagnóstico Tests basados en la liberación de IFN-gamma (Interferon

Gamma Release Assays o IGRAs)
El diagnóstico de certeza de tuberculosis se realiza mediante el Detectan la producción de IFN-gamma por linfocitos T circu-
cultivo y aislamiento de Mycobacterium tuberculosis a partir lantes cuando se les estimula con antígenos específicos de M.
de muestras clínicas. Para poder realizarlo, es necesario que la tuberculosis. Son algo más sensibles que el PPD, pero más es-
micobacteria tenga activado su programa de replicación, hecho pecíficas, si bien a cambio de un coste muy elevado comparado
que sucede sólo en el paciente que experimenta enfermedad con el PPD.
(signos y síntomas atribuibles a la lesión tisular inflamatoria pro- Las principales indicaciones de los IGRAs son:
ducida por la replicación de la micobacteria). Por tanto, en la - Pacientes inmunodeprimidos con PPD negativo.
TBC latente jamás podremos cultivar a la micobacteria, puesto No obstante en pacientes muy inmunodeprimidos estos test
que no está replicativa. seguirán saliendo negativos a pesar de que el paciente pueda
presentar infección latente.
Examen microscópico - Pacientes vacunados con BCG que tienen PPD positivo.
Un IGRA negativo permitirá descartar infección latente (falso
Ante la sospecha de tuberculosis pulmonar, deben procesarse
positivo del PPD). Esto se debe a que en los IGRAs los antíge-
tres muestras sucesivas de esputo, preferiblemente obtenido a
nos utilizados son específicos de M. tuberculosis, mientras que
primera hora de la mañana en días sucesivos. Otras muestras
en el PPD hay antígenos de otras micobacterias.
rentables son el aspirado gástrico en ayunas o las muestras de
biopsia. Las tinciones clásicas de Ziehl-Nielsen y Kinyoun son
adecuadas, aunque actualmente se utiliza cada vez más la tin- 10.1.4. Tratamiento
ción fluorescente de auramina-rodamina.

Cultivo Clasificación OMS de los fármacos antituberculosos

Confirma definitivamente el diagnóstico. Medios de Löwens- Grupo 1. Fármacos de primera línea, vía oral
tein-Jensen o Middlebrook ofrecen un crecimiento lento (4-8 - Rifampicina (R).
semanas), por lo que los medios líquidos tipo MGIT (mide el Considerado el fármaco antituberculoso más importante y po-
consumo de O2) han sustituido a los medios tradicionales en la tente.
mayoría de laboratorios clínicos. La identificación se hace me- Actúa inhibiendo la síntesis de RNA. Bactericida intra y extra-
diante hibridación de ácidos nucleicos o cromatografía líquida celular.
de alta presión, técnicas que han reemplazado los métodos clá- La rifampicina se metaboliza por vía hepática y se excreta por
sicos basados en pruebas bioquímicas. la circulación enterohepática. Por este motivo, es segura y no
es necesario ajustar las dosis en pacientes con insuficiencia
renal. Sin embargo, puede producir hepatotoxicidad (rara),
Amplificación de ácidos nucleicos (PCR) y potencia la hepatotoxicidad de la isoniazida).
La PCR de M. tuberculosis sólo está estandarizada para su uso Otros efectos adversos son: hemólisis, trombocitopenia y sín-
clínico en muestras respiratorias, siendo más discutible su drome pseudogripal con la administración intermitente (<3
uso en otras muestras clínicas. Su principal problema son los veces/semana). Además, como efecto colateral sin repercusión
falsos negativos asociados a baja carga micobacteriana. La PCR patológica, produce tinción anaranjada de las secreciones.
de M. tuberculosis además detectar y amplificar genes relacio- La rifampicina es un potente inductor del citocromo P-450 y
nados con resistencia a isoniazida y rifampicina, por lo que acelera el catabolismo de los fármacos que se metabolizan por
en pocas horas podemos tener un diagnóstico y sensibilidad esta vía, por lo que da lugar a interacciones importantes con
preliminar a isoniazida-rifampicina, que se correlaciona muy fármacos como los anticonceptivos orales, anticoagulantes
bien con los estudios definitivos de sensibilidad posteriores (test orales, antiepilépticos, inmunosupresospres, antiarrítmicos o
Gene Xpert MTB/RIF). inhibidores de la proteasa del VIH, que pueden perder efecto
si se administran junto con rifampicina.
- Isoniazida (H).
Diagnóstico de la infección latente
Es el segundo antituberculoso más potente.
Prueba de PPD (Mantoux, tuberculina) Actúa inhibiendo la síntesis de ácidos micólicos. Bacteriostá-
Debe realizarse un estudio de PPD a toda la población proce- tico contra los bacilos latentes y bactericida contra los bacilos
dente de áreas endémicas y/o con condiciones inmunosupreso- de multiplicación activa, tanto intra como extracelulares.
ras que incrementen el riesgo de reactivación. Efectos adversos: la hepatitis por isoniazida es idiosincrásica
Demuestra hipersensibilidad frente a antígenos de M. tubercu- y aumenta en incidencia con la edad, consumo de alcohol,
losis. Su positividad se considera indicativa de infección tuber- administración simultánea de rifampicina, infección VIH y em-
culosa previa. A veces, en una infección latente muy antigua, barazo (hasta 3 meses posparto).
la reactividad a la PPD disminuye mucho y la prueba puede La determinación basal (antes de iniciar tratamiento con iso-
ser falsamente negativa. En estos casos, la repetición de la niazida) de transaminasas no está indicada rutinariamente en
prueba 7-10 días después suele dar positiva, por efecto “em- personas <35 años sin factores de riesgo.
puje” (“booster”) de la primera inyección. Su negatividad no Si se detecta una elevación de transaminasas de 3 a 5 veces
descarta tuberculosis activa, ya que los pacientes inmunodepri- el límite superior de la normalidad, se recomienda retirar el
midos con tuberculosis y las formas más graves de tuberculosis fármaco.
suelen tener esta prueba negativa. La neuritis periférica por isoniazida es infrecuente y el riesgo es
mayor en pacientes con diabetes, alcohólicos o malnutridos.
Su principal utilidad es en el diagnóstico de infección tubercu-
En estos casos hay que administrar profilácticamente pirido-
losa latente y la toma de decisiones en cuanto a su tratamiento
xina (25-50 mg/d) junto con la isoniazida.
(quimioprofilaxis), como comentaremos más adelante.

99
 Manual ENARM · Infecciosas y Microbiología

- Pirazinamida (Z). Situaciones especiales

Bactericida contra los bacilos intracelulares de metabolismo Se recomienda el uso de una pauta de mantenimiento de 7
lento. Se desconoce su mecanismo de acción. Cuando se uti- meses (duración total del tratamiento: 9 meses) en las siguien-
liza pirazinamida en la inducción, la duración de la fase de tes situaciones: afectación osteoarticular, formas diseminadas,
mantenimiento puede reducirse a 4 meses, en caso contrario si no se utiliza la pirazinamida en la fase de inducción (p. ej.
la fase de mantenimiento ha de ser de al menos 7 meses. por intolerancia, hepatotoxicidad o crisis gotosas), silicosis, TB
Efectos adversos: hepatotoxicidad colestásica (no mayor que pulmonar cavitada con cultivo de esputo positivo al 2.º mes, y
para rifampicina + isoniazida), hiperuricemia (rara vez gota), en infección VIH con mala situación inmunológica (<100 CD4).
poliartralgias no relacionadas con la hiperuricemia. En las formas con afectación del SNC (la meningitis tuberculosa
- Etambutol (E). fundamentalmente) se recomienda alargar la fase de manteni-
Es el fármaco menos potente entre los de primera línea. Inhibe miento a 10 meses (duración total del tratamiento 12 meses).
la síntesis de pared celular, al parecer a nivel del arabinogalac-
tano. Es bacteriostático.
Hay que ajustar dosis en pacientes con insuficiencia renal. Recuerda que...
El efecto adverso más serio del etambutol es la neuritis óptica
Los pacientes que presentan en esputo BAAR positivo al quinto mes
retrobulbar dosis-dependiente, generalmente reversible.
de tratamiento, deben ser considerados como falla terapéutica, por
lo cual se tendrá que revalorar el tratamiento antifímico.
Grupo 2. Inyectables (administración parenteral)
- Estreptomicina (S).
Bactericida contra los bacilos extracelulares de multiplicación
rápida, pero ineficaz en el medio intracelular. Mala difusión a Recuerda que...
meninges y LCR. En desuso hoy en día por sus efectos adver- Anteriormente no se utilizaba Z en el embarazo por falta de infor-
sos: nefrotoxicidad y ototoxicidad (más frecuente afectación mación sobre su teratogenicidad. Sin embargo, en la actualidad, los
vestibular). organismos internacionales, como la OMS, recomiendan el esquema
- Kanamicina y Amikacina. estándar con (2RHZE/4RH).
Hoy en día son de elección por tener menor ototoxicidad que
estreptomicina.
- Capreomicina.
Recuerda que...
Grupo 3. Quinolonas La tuberculosis pulmonar requiere aislamiento mientras el
Ofloxacino, levofloxacino, moxifloxacino, gatifloxacino. paciente no haya realizado al menos 3 semanas de tratamiento
Cada día son más utilizadas, siendo especialmente útiles en el y/o se disponga de 3 baciloscopias de esputo negativas en
tratamiento de la tuberculosis multirresistente. El principal pro- intervalos de 24 horas.
blema que plantea su uso es el rápido desarrollo de resistencias.

Grupo 4. Agentes bacteriostáticos orales de segunda línea (Ver tabla 4 en la página siguiente)
PAS, cicloserina, etionamida, protionamida, terizidona.
En general son poco potentes y con bastantes efectos adversos. Tuberculosis multirresistente (MDR) y extremadamente
resistente (XDR)
Grupo 5. Otros fármacos (potencialmente útiles) Consideramos tuberculosis monorresistente a aquélla que es
resistente a isoniazida ó rifampicina. Consideramos tuberculosis
Amoxicilina-clavulánico, claritromicina, linezolid, clofazimina,
multiresistente (MDR) a aquella cepa resistente a isoniazida +
imipenem.
rifampicina. Consideramos como cepa extremadamente resis-
Son fármacos que si bien tienen actividad antituberculosa, to- tente (XDR) a aquella cepa resistente, a isoniazida + rifampicina
davía no tienen un papel definido en el tratamiento de la tu- + quinolonas + al menos 1 inyectable (capreomicina, amikacina,
berculosis. Recientemente han aparecido dos nuevos fármacos kanamicina).
(delamanid y bedaquilina) para las tuberculosis multirresisten-
La tuberculosis MDR y XDR, suponen un problema muy impor-
tes, pero su papel está por definir.
tante en ciertas partes de Latinoamérica como Perú, Bolivia y
México, sudeste asiático y antiguas repúblicas soviéticas, por
Pautas de tratamiento lo que debe tenerse en mente ante el diagnóstico de TBC en
pacientes procedentes de dichas áreas y por tanto en nuestra
Actualmente, la pauta estándar de tratamiento de todos los
población.
casos de tuberculosis (pulmonar y extrapulmonar) se realiza con
4 fármacos en la fase de inducción: HRZE durante 2 meses, Como normal general, la tuberculosis MDR y XDR:
seguido de una fase de mantenimiento con HR durante los 4 - Tienen mayor morbimortalidad que las cepas sensibles.
meses siguientes (duración total: 6 meses), aunque en algunas - Negativizan el esputo mucho más tarde.
situaciones la fase de mantenimiento ha de ser más prolongada. - Deben tratarse durante 18-24 meses con esquemas ajustados
La fase de inducción utiliza 4 fármacos en vez de 3 debido a la “a la carta” en función de cada cepa individual.
alta tasa de resistencia primaria a H. Si el antibiograma muestra La OMS recomienda una fase inicial que debe durar al menos
sensibilidad a todos los fármacos utilizados en la fase de in- 6 meses (siempre y cuando los esputos hayan negativizado)
ducción, se podrá eliminar E y continuar con 3 fármacos (HRZ) con al menos 5 fármacos activos, seguido de una fase de
hasta completar los 2 meses. mantenimiento sólo con fármacos orales y que durará al
menos 12-18 meses. El esquema de tratamiento se resume
en la tabla 5 (ver en la página siguiente).

100
 Tema 10 · Infecciones por micobacterias

FASE DE INDUCCIÓN FASE DE MANTENIMIENTO

T (MESES) FÁRMACOS T (MESES) FÁRMACOS

PAUTA ESTÁNDAR 2 HRZE 4 HR

RESISTENCIA / RZE (+/- quinolona*) 6 meses

TOXICIDAD A H
RESISTENCIA / H Z E + quinolona durante 18 meses
TOXICIDAD A R
RESISTENCIA/ 2 HRE 7 HR
TOXICIDAD A Z
Al menos 5 fármacos activos (según antibiograma) 18-24 meses
TBC
- Grupo 1: incluir todos a los que sea sensible.
MULTIRRESISTENTE Y
- Grupo 2: un inyectable los 6 primeros meses si es sensible.
EXTREMADAMENTE
- Grupo 3: una quinolona si es sensible.
RESISTENTE
- Grupo 4 y 5: los que sean necesarios para completar al menos 5 fármacos.

*en caso de enfermedad diseminada o grave

H: isoniazida. R: rifampicina. Z: pirazinamida. E: etambutol.

Tabla 4. Pautas de tratamiento para la tuberculosis.

Vacuna BCG
CUÁNTOS
GRUPO FÁRMACOS La vacuna BCG es una vacuna atenuada derivada de la cepa de
INCLUIR Calmette-Guerin de M. bovis.
1. Primera línea, Todos La vacunación con BCG se recomienda rutinariamente en el
HRZE
vía oral los que se pueda momento del nacimiento en países de alta prevalencia de tu-
berculosis. Algunos estudios sugieren que protege de formas
Kanamicina 1 Si se puede graves de tuberculosis primaria, como meningitis tuberculosa
2. Inyectables Amikacina (duración al menos y tuberculosis miliar. En países desarrollados no se recomienda
Capreomicina 6 meses) su uso.

Ofloxacino
Levofloxacino Tratamiento de la infección tuberculosa latente
3. Quinolonas 1 Si se puede
Moxifloxacino El tratamiento de la infección latente disminuye el riesgo de
Gatifloxacino padecer tuberculosis activa en más de un 90 %. La pauta de
elección es isoniazida 5 mg/kg (máximo 300 mg/día) durante
PAS 9 meses. Si el tratamiento se hace directamente supervisado,
4. Bacteriostáticos Cicloserina Todos los que haga se puede reducir la duración a 6 meses.
orales de Etionamida falta hasta completar Una pauta alternativa, si existe intolerancia a isoniazida o se
segunda línea Protionamida 5 fármacos sospecha resistencia, sería la administración de rifampicina du-
Terizidona rante 4 meses.
En aquellas regiones geográficas donde hay una altísima carga
Amoxi-clavulánico
de tuberculosis en la población, el efecto protector de la isonia-
5. Otros fármacos Claritromicina Sólo si todavía no
zida desaparece a los pocos meses de dejar de tomarla, debido
(potencialmente Linezolid se han completado
a la intensa reexposición de los pacientes a M. tuberculosis.
útiles) Imipenem 5 fármacos
Clofazimina La decisión de tratar o no se basa en el resultado
de la prueba de Mantoux (PPD) y en el riesgo
individual de cada paciente. Tradicionalmente
H: isoniazida. R: rifampicina. Z: pirazinamida. E: etambutol.
se ha considerado positivo el Mantoux a partir
Tabla 5. Tratamiento de la tuberculosis MDR y XDR de 5 mm de induración (10-15 mm en población
vacunada con BCG), pero no se deben emplear
estos puntos de corte de manera estricta, sino de manera indi-
vidualizada para cada paciente en función de su probabilidad
10.1.5. Prevención
clínica pretest de estar infectado.

La mejor forma de prevenir nuevos casos de tuberculosis es el

Manejo de los contactos
diagnóstico rápido de los casos nuevos y su tratamiento apro-
piado. Adicionalmente, hay que considerar la vacunación BCG y Una de las aplicaciones más importantes del test de Mantoux
el tratamiento de la infección tuberculosa latente (previamente es la investigación de los contactos con pacientes tuberculosos
denominada quimioprofilaxis). contagiosos (p. ej., bacilíferos, reciente diagnóstico...). En estos

101
 Manual ENARM · Infecciosas y Microbiología

casos, se debe hacer un Mantoux inicial, evaluar a los pacientes contacto con el suelo e, incluso, insectos vectores. El contacto
en busca de síntomas de tuberculosis y hacer un Mantoux, y en directo piel con piel no es considerado en general una vía de
caso de ser negativo, repetir la prueba a los 2-3 meses. transmisión importante.
- En los pacientes con Mantoux positivo, en cualquiera de La convivencia familiar con un paciente lepromatoso conlleva
estas dos determinaciones, se realizarán pruebas para diag- un riesgo de contagio de aproximadamente el 10 % en zonas
nóstico de tuberculosis (radiografía de tórax, identificación de endémicas, en contraposición con zonas no endémicas, donde
bacilos en esputo). es solamente del 1 %.
Si estas pruebas indican tuberculosis, se tratará como tal, y
si son negativas, se iniciará la quimioprofilaxis habitual con
isoniacida 9 meses. Manifestaciones clínicas
- Los pacientes con Mantoux negativo no requerirán trata- El período de incubación puede variar entre 2 y 40 años, siendo
miento, con las siguientes excepciones: habitualmente de 5-7 años. Existen dos formas “polares” de
• Niños y adolescentes (se suele considerar <20 años). afectación, así como formas borderline con manifestaciones
Tras el primer Mantoux, si es negativo se inicia isoniacida intermedias.
hasta la realización del segundo Mantoux (si vuelve a ser - Lepra tuberculoide.
negativo se abandona el tratamiento). Es la forma menos severa. Escasos bacilos en las lesiones, in-
• VIH. tensa respuesta inmune celular. Solo se afecta la piel (lesiones
En VIH en tratamiento y con >200 CD4 se actúa igual que hipopigmentadas anhidróticas) y los nervios periféricos. La
en el caso previo. En pacientes sin tratamiento y/o <200 lesión características son las máculas hipocrómicas sin sensibi-
CD4 el Mantoux será negativo por la profunda inmunode- lidad (anestésicas).
presión (alto riesgo de falso negativo) por lo que se hace un
tratamiento completo de infección latente con isoniazida 9 Recuerda que...
meses.
La lepra y algunas neuropatías hereditarias poco frecuentes son
las únicas enfermedades humanas asociadas a hipertrofia de los
Recuerda que... nervios periféricos (principalmente los nervios cubital, auricular
Incluso cuando la sospecha de tuberculosis activa es baja, posterior, peroneo y tibial posterior).
no se debe iniciar tratamiento en monoterapia con isoniazida
hasta que la tuberculosis activa haya sido debidamente excluida,
normalmente con cultivos negativos.
- Lepra lepromatosa.
Se caracteriza por abundantes lesiones cutáneas de distribu-
ción simétrica (nódulos, placas, infiltración cutánea difusa). Es
PPD positivo + Factores de riesgo para desarrollar TBC: típica la madarosis o pérdida de la cola de las cejas.
En la lepra lepromatosa los bacilos son muy abundantes en
ISONIAZIDA 6-9 MESES sangre periférica y en todos los órganos, excepto pulmones y
1. PPD + en <35 años SNC. La respuesta inmune celular es muy débil, prácticamente
2. Conversores recientes hace menos de 2 años nula.
3. Lesiones fibróticas pulmonares
4. Inmunodepresión
- Neoplasias, tratamiento glucocorticoides, DM,
desnutrición, ADVP, IRC …
5. Sin techo
6. Institucionalización penitenciaria
7. ADVP
8. Neumoconiosis (silicosis)
9. Anti TNF
10. VIH
- ¡¡¡Principal factor R!!!
Incidencia de TBC = 8 %/año ¡¡¡Quizás 100 % vida!!!

PPD (+) de fecha desconocida mayor de 35 años….

¡¡¡evaluar riesgos!!!

Tabla 6. Indicaciones para el tratamiento de infección tuberculosa latente. Figura 7. Pérdida del tercio distal de las cejas en paciente con lepra.

10.2. Lepra (Mycobacterium leprae) Complicaciones

- Reacciones leprosas.
Las reacciones leprosas son los episodios agudos que aparecen
Epidemiología o se intercalan en el curso crónico habitual de la enfermedad.
La incidencia de lepra está aumentando en los últimos años, • Las reacciones tipo 1 ocurren en pacientes con formas bor-
con la mayoría de nuevos casos diagnosticados en India. derline de lepra, pero no en pacientes con formas polares.
La vía de transmisión de la lepra sigue siendo incierta. Los prin- • Las reacciones tipo 2 (eritema nodoso leproso) ocurren ex-
cipales candidatos son las secreciones nasales aerosolizadas, clusivamente en pacientes con lepra lepromatosa.

102
 Tema 10 · Infecciones por micobacterias

• El fenómeno de Lucio se ve exclusivamente en pacien-

tes del Caribe y México con la forma de lepra lepromatosa TUBERCULOIDE (LT) LEPROMATOSA (LL)
denominada lepromatosis difusa. Se cree que es debido a RESPUESTA Buena → Mitsuda +, Mala → Mitsuda −,
depósito de inmunocomplejos. Se caracteriza por múltiples INMUNE baciloscopia − baciloscopia +++
úlceras cutáneas que, cuando se generalizan, pueden causar CELULAR y contagio − y contagio +
la muerte.
- Neuropatía. - Cutánea (máculas - 6 lesiones cutáneas
El nervio más frecuentemente afectado es el cubital. La ulce- hipocromas) - Madarosis
ración plantar es frecuente. - Nerviosa - Facies leonina
La pérdida de la parte distal de los dedos en la lepra es con- (lepromas)
secuencia de la insensibilidad, traumatismos, infección secun- - Mutilaciones y
daria y, en pacientes lepromatosos, un proceso osteolítico mal deformidades →
comprendido. CLÍNICA nariz silla de montar
- Otras. - Fenómeno de Lucio
• Nasales. - Visceral (no SNC ni
Congestión crónica, epistaxis, destrucción cartílago con de- pulmón)
formidad en silla de montar. - Hipergammaglobuli-
• Oculares. nemia
Lagoftalmos, úlceras corneales (por insensibilidad), uveítis,
cataratas, glaucoma. La lepra es una causa principal de ce- TRATA- Dapsona + Rifampicina Dapsona + Rifampicina
guera en el tercer mundo. MIENTO 6-12 meses + clofazimina 1-2 años
• Testiculares.
Orquitis. Impotencia e infertilidad. Tabla 7. Lepra.

Diagnóstico infección, al contrario que en el caso de la tuberculosis, no suele

El diagnóstico se confirma mediante baciloscopia (tinciones de ser otro paciente, sino una fuente ambiental.
Ziehl-Nielsen, Kinyoun) en muestras obtenidas por raspado en Las micobacterias no tuberculosas tienen importancia como
lugares donde hay abundancia de bacilos (narinas, lóbulo de la patógenos oportunistas en pacientes inmunodeprimidos, prin-
oreja, nervios). También se puede realizar PCR de M. leprae en cipalmente VIH. También la existencia de lesiones o alteraciones
las muestras de biopsia. locales puede ser un factor de riesgo para desarrollar infección
La prueba cutánea de Mitsuda (intradermorreacción con lepro- por estas micobacterias, como sucede en los pacientes con fi-
mina) es positiva en la lepra tuberculoide. brosis quística, EPOC grave, neumoconiosis, silicosis, bronquiec-
tasias o lesiones cavitadas antiguas.
Mycobacterium leprae, igual que Treponema pallidum, no
puede cultivarse in vitro. Se estima que el 30-40 % de los adultos en [Link]. han sufrido
infección inaparente o asintomática por micobacterias no tu-
berculosas, más frecuentemente por el complejo Mycobacte-
Tratamiento rium avium (MAC).
Los pacientes se clasifican como multibacilares (lepromatosos) si No hay pruebas convincentes de que las micobacterias no
tienen seis o más lesiones cutáneas y como paucibacilares (tu- tuberculosas puedan establecer infección latente con subsi-
berculoides) si tienen menos. Las recomendaciones de la OMS guiente reactivación clínica.
son: Las personas con reactividad cutánea frente a micobacterias no
- Lepra paucibacilar. tuberculosas tienen disminuido el riesgo de padecer posterior-
Dapsona + rifampicina (6 meses). mente tuberculosis.
- Lepra multibacilar.
Dapsona + clofazimina + rifampicina (1-2 años).

Las lesiones cutáneas mejoran rápidamente y desaparecen en CRECIMIENTO RÁPIDO CRECIMIENTO LENTO
unos pocos años. La neuropatía periférica puede mejorar algo,
M. abscessus M. kansasii
pero suele ser irreversible.
M. cheloneae M. marinum
M. fortuitum M. xenopi
(Ver tabla 7) Complejo M. avium (MAC)
M. ulcerans
M. scrofulaceum
10.3. Micobacterias atípicas
Tabla 8. Especias más habituales de micobacterias no tuberculosas.

Englobamos en esta denominación a las micobacterias que no

pertenecen al complejo M. tuberculosis o M. leprae.
Síndromes clínicos
- Infección pulmonar.
Epidemiología y patogenia En pacientes nacidos en [Link]., la enfermedad pulmonar
Las micobacterias atípicas son especies de organismos de dis- debida a micobacterias es más frecuentemente debida a mi-
tribución ambiental (polvo, sistemas de agua corriente, aguas cobacterias no tuberculosas (sobre todo MAC) que a M. tu-
naturales e incluso soluciones desinfectantes) y la fuente de berculosis.

103
 Manual ENARM · Infecciosas y Microbiología

- Infección diseminada. Otro cuadro que vale la pena recordar es el granuloma de los
Las micobacterias no tuberculosas más frecuentemente impli- acuarios o de las piscinas, producido por M. marinum, que pro-
cadas en enfermedad diseminada en inmunodeprimidos son voca desde una herida de evolución tórpida en los dedos hasta
M. avium y M. kansasii. un cuadro de linfangitis nodular similar a una esporotricosis.
La enfermedad diseminada por MAC ocurre sobre todo en
pacientes con infección por VIH avanzada, con CD4 <50/µl, Tratamiento
que tienen indicación de quimioprofilaxis (azitromicina o cla-
ritromicina) de la infección por MAC (se estudia en el tema - Complejo M. avium (MAC).
6. VIH-SIDA). Enfermedad pulmonar: Claritromicina o azitromicina + etam-
- Infección cutánea. butol + rifabutina (18 meses).
Destaca por su relevancia epidemiológica la úlcera de Buruli, Enfermedad diseminada: Claritromicina o azitromicina +
producida por M. ulcerans. No se ha demostrado que el tra- etambutol (duración indefinida-profilaxis secundaria).
tamiento antimicrobiano sea eficaz, por lo que el tratamiento - M. kansasii.
es principalmente quirúrgico, requiriendo injerto cutáneo. La Isoniazida + rifampicina + etambutol (18 meses).
inmunización con BCG reduce el riesgo de padecer esta infec-
ción en un 50 %.

Pregunta ENARM Pregunta ENARM

30. Mujer de 45 años que padece lepra lepromatosa, 33. Mujer de 65 años, que padece diabetes tipo 2.
quien tiene múltiples lesiones en cara, orejas, Hace 3 semanas inició manejo de tuberculosis con
codos y espalda. ¿Cuál de los siguientes es el isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol
manejo más apropiado? a dosis convencional y complejo B, hace dos días
notó orina oscura y náusea. En su estudio de
A. Dapsona 100mg diarios y rifampicina 600mg men- laboratorio tiene: AST: 23, ALT: 56, FA: 259, BD:
suales por 6 meses. 5.8, BI: 0.8. ¿Cuál de los fármacos que toma es el
B. Dapsona 100mg diarios, clofazimina 50mg diarios, más probable causante de su cuadro actual?
más rifampicina 600mg mensuales.
C. Dapsona 50mg diarios, clofazimina 100mg diarios, A. Pirazinamida.
clindamicina 600mg mensuales. B. Rifampicina.
D. Clofazimina 50mg diarios y rifampicina 600mg al C. Isoniacida.
mes, por 6 meses. D. Complejo B.

Pregunta ENARM Pregunta ENARM

31. Hombre de 65 años, con tuberculosis meníngea, 34. Mujer de 13 años traída por la madre a urgencias
que está por terminar su etapa esterilizante de por dolor abdominal y fiebre. No recibió vacuna
tratamiento antituberculosis. Acude a consulta de BCG, inicia hace dos meses con dolor abdomi-
por dolor ardoroso en manos, pies, pantorrillas, nal generalizado y diarrea intermitente, hace un
que se acentúan con casi cualquier contacto, es mes fiebre nocturna de 39 °C tos y expectoración,
peor por las noches y no mejora con antiinflama- hiporexia y pérdida de 9 kg de peso. El examen
torios no esteroides. ¿Cuál de los siguientes es de laboratorio especificado para el diagnóstico
más probable que cause este efecto colateral? de este caso es:

A. Isoniacida. A. Frotis de sangre periférica.

B. Pirazinamida. B. Rosa de Bengala.
C. Estreptomicina. C. BAAR en esputo.
D. Etambutol. D. Hemocultivo.

Pregunta ENARM
32. A pacientes tuberculosos tratados con isoniazida
se les debe administrar en forma complementaria:

A. Tiamina.
B. Piridoxina.
C. Ácido Ascórbico.
D. Ácido fólico.

· Encuentra las respuestas y comentarios de las preguntas ENARM al final del manual ·

104
 Tema 11
Infecciones por virus

11.1. Generalidades 5. Ensamblaje (maduración) de nuevos viriones

La cápside se ensambla automáticamente alrededor del ácido
Fases de la multiplicación vírica nucleico cuando las proteínas (capsómeros) alcanzan una deter-
minada concentración. En los virus envueltos, las nucleocápsi-
1. Adsorción (a la superficie de la célula) des contactan con la membrana celular en determinados sitios,
Fijación a un receptor específico (p. ej., el CD4 de la superficie donde las proteínas de la membrana han sido reemplazadas por
de ciertas células T es reconocida por el VIH). los peplómeros y la proteína matriz, y se produce un proceso
de “gemación”.
2. Penetración
También denominada viropexia, se produce por endocitosis o 6. Liberación de viriones
por fusión de la envoltura vírica con la membrana celular. En los virus no envueltos ocurre tras lisis celular. Se liberan 50-
100 viriones por cé[Link] virus envueltos, que se liberan por
3. Decapsidación gemación permiten que las células hospedadoras puedan per-
manecer viables.
Las proteínas de la cápside se desensamblan y se produce la
liberación del ácido nucleico.
Fármacos antivíricos
4. Fase de síntesis A. Inhibición de las fases tempranas del ciclo vírico
Incluye la síntesis de ARNm vírico, la traducción de este ARNm - Amantadina, Rimantadina.
en proteínas y la replicación del genoma vírico. La fase de sínte- Inhiben la decapsidación del virus de la gripe tipo A. Se admi-
sis es variable según el tipo de ácido nucleico vírico. nistran por vía oral. Bien tolerados, ocasionalmente producen
mareo, ansiedad, insomnio y dificultad para la concentración.
- Virus ARN (excepto Retrovirus).
- Enfuvirtide (ver en VIH).
1. ARN monocatenario de polaridad positiva.
- Pleconaril.
El genoma vírico puede funcionar directamente como
El pleconaril, administrado por vía oral, es un fármaco que se
ARNm. Tras la decapsidación, el ARN es traducido y se sin-
une a la cápside de los enterovirus, y ha demostrado cierta
tetiza una ARNpol-ARNdep; esta enzima genera una copia
eficacia en infecciones severas por enterovirus.
complementaria del ARN, obteniéndose un intermediario
de ARN bicatenario (forma replicativa), a partir del cual se
sintetizan múltiples copias del ARN vírico que pueden fun- B. Inhibición de la síntesis de ácidos nucleicos víricos
cionar como ARNm y como genomas para nuevos viriones. - Inhibidores de los Herpesviridae.
2. ARN monocatenario de polaridad negativa. • Nucleósidos (inhiben la ADNpolimerasa).
El ARN vírico no puede ser traducido directamente. Debe - Aciclovir.
ser primero transcrito a ARN de polaridad positiva. El virión Análogo de guanosina. Activo frente a VHS-1, VHS-2 y
posee una ARNpol-ARNdep en la cápside, que genera una VVZ. Para ser activo debe fosforilarse intracelularmente
copia complementaria del ARN vírico que podrá funcionar por una timidinkinasa vírica. Otros derivados del aciclovir
como ARNm y como molde para sintetizar múltiples copias son valaciclovir, penciclovir y famciclovir. El principal efecto
que serán los genomas de los nuevos viriones. adverso es la toxicidad renal.
3. ARN bicatenario. - Ganciclovir.
El virión también posee una ARNpol-ARNdep en la cápside, Análogo de guanosina, similar al aciclovir, pero con activi-
que sintetizará copias de la cadena + (funcionarán como dad frente a CMV. Se administra por vía parenteral. Su de-
ARNm), y copias bicatenarias por replicación semiconserva- rivado, el valganciclovir, puede administrarse por vía oral.
tiva que serán los genomas de los nuevos viriones. El efecto adverso principal es la mielosupresión, especial-
mente neutropenia.
- Virus ADN.
- Cidofovir.
La ARNpol-ADNdep celular se encarga de la transcripción pre-
Análogo de citosina. Se utiliza en infecciones graves por
coz, obteniéndose ARNm que se traducirá en proteínas víricas
CMV y papilomavirus. También es útil para el Molluscum
precoces (enzimáticas e inhibidoras del metabolismo celular,
contagiosum diseminado en inmunodeprimidos. Se admi-
necesarias para continuar el ciclo de replicación vírica). Sigue
nistra por vía intravenosa. Su principal efecto adverso es la
la replicación del ADN vírico y la transcripción tardía gene-
nefrotoxicidad.
rando ARNm que se traducirá en proteínas víricas tardías (es-
- Brivudina.
tructurales).
Análogo de timidina activo frente a VHS-1 y VVZ (pero no
- Retrovirus. frente a VHS-2). Indicada para el tratamiento precoz del
El virión contiene la enzima transcriptasa inversa, encargada herpes zóster agudo en adultos inmunocompetentes.
de transcribir el ARN vírico en ADN. Este ADN que contiene • No nucleósidos.
toda la información genómica vírica se integra posteriormente - Foscarnet.
en el genoma de la célula infectada (provirus). Análogo de pirofosfato, se une a la DNA polimerasa y blo-
Algunos virus traducen su ARN en uno o varios polipéptidos quea la defosforilación de los nucleótidos trifosfato. Admi-
(poliproteínas) que posteriormente deben ser escindidos por nistración parenteral. Activo sobre todos los herpesvirus,
proteasas para dar lugar a las proteínas víricas definitivas. especialmente VHS y CMV. También inhibe la transcriptasa

105
 Manual ENARM · Infecciosas y Microbiología

inversa del VIH. Produce toxicidad renal, alteraciones hi- Virus Herpes Simple (VHS-1 y VHS-2)
droelectrolíticas y úlceras orales y genitales. Epidemiología
- Inhibidores del VIH (ver en VIH). Las infecciones son muy frecuentes, en su mayoría subclínicas.
Dentro de este grupo, lamivudina, emtricitabina y tenofovir >90 % de los adultos tienen anticuerpos frente a VHS-1 y el 20
también son activos frente al VHB. % de los adultos tiene anticuerpos frente a VHS-2. Un 50 %
- Inhibidores del VHC (ver en Gastroenterología y Cirugía de los adultos heterosexuales que acuden a clínicas de ITS son
General). seropositivos para VHS-2.
- Inhibidores de otros virus.
• Ribavirina. Manifestaciones clínicas
Análogo nucleósido que inhibe la síntesis de nucleótidos de
guanina, esenciales tanto para virus ADN como ARN. En aerosol Ambos virus pueden causar infecciones genitales y orofaciales,
se utiliza en la bronquiolitis y neumonía por VRS en lactantes, y y las infecciones causadas por los dos subtipos son clínicamente
por vía oral en infecciones crónicas por el virus de hepatitis C. indistinguibles. Sin embargo, la frecuencia de reactivación de-
En dosis altas puede causar toxicidad hematopoyética. pende mucho de la localización anatómica y del tipo de virus.
• Adefovir. - Infecciones orofaciales.
Análogo nucleótido del AMP, inhibe la ADN polimerasa del La primoinfección se manifiesta habitualmente por faringitis
VHB. Nefrotóxico a altas dosis. o gingivoestomatitis. La gingivoestomatitis es más frecuente
en niños, y consiste en la aparición de aftas orales muy dolo-
C. Inhibición de proteasas rosas, con rechazo de la alimentación y fetor.
La reactivación puede causar simplemente excreción asin-
- Inhibidores de la proteasa del VIH (ver en VIH). tomática del virus en la saliva, úlceras mucosas intraorales, o
- Inhibidores de la proteasa del VHC (ver en Gastroente- herpes labial.
rología y Cirugía General).

D. Inhibición de la síntesis vírica

- Interferón.
El interferón se une a receptores específicos de membrana y a
través de segundos mensajeros se estimula la síntesis celular
de diversas proteínas que destruyen el ARN vírico e inhiben la
síntesis de proteínas víricas.
El interferón alfa recombinante se utiliza en el tratamiento
de hepatitis B y C crónicas, condilomas acuminados (VPH) y
sarcoma de Kaposi (VHH-8).
Efectos adversos: fiebre, escalofríos, mialgias, astenia, sínto-
mas neurológicos (somnolencia, confusión), leucopenia.
El interferón pegilado (Peg-intron) es interferón alfa conju-
gado a polietilenglicol. Su ventaja es una mayor vida media
que permite su administración semanal.

E. Inhibición de la liberación de los viriones

Zanamivir y Oseltamivir Figura 1. Eritema multiforme asociado a infección por VHS.
Inhiben la neuraminidasa del virus de la gripe A y B, que es
necesaria para la liberación de los viriones, por lo que limitan la
- Infecciones genitales.
diseminación del virus.
Aproximadamente la mitad de las primoinfecciones genitales
Zanamivir se administra por inhalación. Oseltamivir se admi- son por VHS-1 y la otra por VHS-2, dando lugar a un cua-
nistra por vía oral, es bien tolerado, el efecto adverso más fre- dro clínico idéntico consistente en úlceras genitales y linfa-
cuente es náuseas y dolor abdominal transitorio. denopatía regional dolorosa, acompañada en un porcentaje
importante de casos de meningitis herpética más o menos
franca (cefalea, fiebre…). Las recurrencias de herpes genital
11.2. Infecciones por virus ADN son más leves y es menos probable que cursen con meningitis
asociada, y prácticamente la totalidad de recurrencias suceden
en casos de infección por VHS-2.
11.2.1. Herpesvirus Existe siembra intercrítica de VHS en fluidos genitales aun en
ausencia de lesiones visibles, por lo que siempre está indicado
el uso de preservativos.
La familia Herpesviridae o herpesvirus son virus con ADN lineal - Erupción variceliforme de Kaposi.
de doble cadena. Tras infectar la célula, el ADN entra en el nú- Erupción generalizada con vesículas, pústulas y costras. Se
cleo de la célula huésped y se circulariza. Allí puede permanecer produce en pacientes con enfermedad cutánea previa (la der-
indefinidamente: todos los herpesvirus generan una fase de matitis atópica es la más predisponente) y la mayoría son por
latencia en el huésped, y no pueden ser eliminados. VHS-1.
La replicación viral con formación de nuevos viriones ocurre en - Eritema multiforme.
la fase aguda de enfermedad (si la hay) y en las recurrencias, y Manifestación inmunomediada que se asocia a la infección
conlleva en todos los casos la destrucción de la célula huésped. por VHS en el 75 % de los casos.

106
 Tema 11 · Infecciones por virus

- Panadizo herpético. Complicaciones del Herpes Zóster

Son lesiones vesiculopustulosas en el pulpejo de un dedo son El herpes zóster recurrente es extremadamente raro excepto en
indistinguibles de una infección bacteriana piogénica. Es fre- inmunodeprimidos, especialmente pacientes con VIH. Como la
cuente la fiebre y adenopatía regional (epitroclear, axilar). varicela, el herpes zóster es más grave en inmunodeprimidos.
Puede ocurrir coincidiendo con una primoinfección orofacial
Los pacientes linfoma y, especialmente los pacientes con tras-
o genital, por autoinoculación del virus o por inoculación exó-
plante de médula ósea, tienen el mayor riesgo de diseminación
gena directa por exposición ocupacional o de otro tipo.
cutánea y extracutánea. De todas formas, el zóster diseminado
- Herpes gladiatorum.
rara vez es fatal.
Es la infección por VHS de cualquier zona de la piel, adquirida
por contacto directo. Típica en los luchadores. El síndrome de Ramsay Hunt o herpes zóster ótico afecta al
- Esofagitis. ganglio geniculado y puede producir parálisis facial, hipoacusia
Puede ocurrir como complicación de una infección orofarín- y vértigo (se estudia en Otorrinolaringología).
gea o por reactivación a partir del nervio vago.
- Otras infecciones viscerales.
Neumonitis e infección diseminada (principalmente en inmu-
nodeprimidos), hepatitis, artritis, adrenalitis, trombocitopenia,
glomerulonefritis.
- Infección en el recién nacido (herpes neonatal).
(Se estudia en Pediatría)

Diagnóstico
Cuando las lesiones cutaneomucosas son típicas el diagnóstico
es clínico. El test de Tzanck muestra la presencia de células epi-
teliales gigantes multinucleadas.
En caso de dudas actualmente la técnica de elección es la de-
tección de ADN viral mediante PCR.
Serología (sólo útil si se demuestra seroconversión).

Tratamiento Figura 2. Herpes zóster.

Aciclovir, valaciclovir, famciclovir. No erradican el virus, que
permanece en estado latente. Valaciclovir y famciclovir presen-
tan una posología más cómoda. Diagnóstico
El tratamiento de la primoinfección disminuye la intensidad y Clínico y en caso de dudas mediante PCR.
la duración de los síntomas pero no disminuye el riesgo de
recurrencias posteriores. Tratamiento
En los pacientes con recurrencias muy frecuentes (6 o más al Aciclovir y derivados o brivudina.
año) o eritema multiforme se puede utilizar el tratamiento su-
Hay que tratar la varicela en adolescentes y adultos, se discute
presor (durante 6 a 12 meses), que disminuye mucho el número
la conveniencia de tratar también a los niños.
de episodios.
Se recomienda tratar todos los casos de herpes zóster. La adi-
ción de glucocorticoides al tratamiento antivírico parece dismi-
Virus Varicela-Zóster (VVZ) nuir la frecuencia de neuralgia posherpética.
La primoinfección es la varicela y las recurrencias el herpes zós- Los pacientes inmunodeprimidos con varicela o herpes zóster
ter. Omitimos las descripciones clínicas (se estudia en Pedia- deben ingresar y recibir tratamiento con aciclovir o famciclo-
tría y Dermatología). vir i.v..
La neuralgia posherpética se trata con analgésicos (incluso nar-
Complicaciones de la varicela cóticos en casos severos), gabapentina, amitriptilina, parches
- La complicación más frecuente de la varicela es la sobreinfec- de lidocaína.
ción de las lesiones cutáneas por S. pyogenes o S. aureus.
- Complicaciones neurológicas. Profilaxis
Generalmente benignas en niños, no requieren hospitalización - Vacunación.
en general. No hay tratamiento específico. Lo más frecuente (Ver manual de Pediatría)
es ataxia cerebelosa aguda e irritación meníngea. También
puede ocurrir meningitis aséptica, encefalitis, mielitis trans- - Quimioprofilaxis con aciclovir.
versa, síndrome de Guillain-Barré y síndrome de Reye. Debe Indicada en personas susceptibles con exposición clara al con-
evitarse la aspirina en niños con varicela por la asociación con tagio. Se recomienda comenzar el tratamiento a los 7 días de
el síndrome de Reye. la exposición, cuando el paciente está a mitad del periodo de
- La neumonía varicelosa es la complicación más grave, ocu- incubación.
rre más frecuentemente en adultos (hasta en el 20 % de los - Profilaxis con inmunoglobulinas.
casos). Suele ocurrir a los 3-5 días de evolución de la varicela
y se manifiesta por taquipnea, tos, disnea y fiebre. La Rx de (Ver tabla 1 en la página siguiente)
tórax muestra infiltrados nodulares y neumonitis intersticial.

107
 Manual ENARM · Infecciosas y Microbiología

posteriores, pero puede generalizarse) y la faringitis (puede

1. Niños susceptibles inmunodeprimidos sin historia de varicela o
acompañarse de tumefacción amigdalar y exudado grisáceo
vacunación previa frente a la varicela
extenso indistinguibles de la faringitis estreptocócica) son más
2. Mujeres embarazadas susceptibles
prominentes durante las primeras dos semanas. La espleno-
3. Recién nacidos cuya madre comienza con varicela desde 5 días
megalia es más prominente durante la 3.ª y 4.ª semana.
antes a 48 h después del parto
Erupción cutánea maculopapular: ocurre en el 5 % de los
4. Bebés prematuros hospitalizados ( 28 semanas de gestación)
casos, pero si se administra ampicilina o amoxicilina (al con-
cuya madre no tiene historia fiable de varicela o serología con
fundir el caso con una amigdalitis estreptocócica) aparece en
títulos protectores de anticuerpos anti-VVZ
la mayoría de los pacientes.
5. Bebés prematuros hospitalizados (<28 semanas de gestación o
- Datos de laboratorio.
1000 g de peso al nacer), independientemente de la historia
Hay generalmente leucocitosis con pico entre 10.000 a
materna de varicela o del estatus serológico
20.000/µl, con linfocitosis y >10 % de linfocitos atípicos (entre
estos hay predominio de CD8+). Es frecuente la neutropenia
La VZIg debe administrarse lo antes posible,
leve y trombocitopenia durante el primer mes. El perfil hepá-
siempre dentro de los primeros 10 días post-exposición
tico está alterado en >90 % de los casos.
La VZIg no está indicada en recién nacidos
cuya madre padece herpes zóster - Complicaciones.
• Neurológicas.
Meningitis y encefalitis. La mayoría se recuperan sin secuelas.
Tabla 1. Indicaciones para administración de VZIg, tras exposición significativa.
• Hematológicas.
En el 2 % de casos hay anemia hemolítica por crioaglutini-
Virus de Epstein-Barr (VEB) nas. También neutropenia, trombopenia grave, pancitopenia
El VEB se une específicamente a CD21 en los linfocitos B. y síndrome hemofagocítico (ver tema 8.6. Síndrome he-
mofagocítico).
• Rotura esplénica.
Epidemiología Ocurre en menos de 0,5 % de los casos de MI y es más fre-
- >90 % de los adultos han sufrido infección por el VEB. cuente en varones.
- >90 % de los individuos asintomáticos seropositivos para VEB - Diagnóstico.
excretan el virus en las secreciones orofaríngeas. • Test de anticuerpos heterófilos (Paul-Bunnell).
Un título de 1:40 o más en la prueba de anticuerpos he-
Mononucleosis infecciosa (MI) terófilos es diagnóstico de infección aguda por VEB en un
Es el resultado de la primoinfección por VEB. En niños, la pri- paciente con síntomas de MI y linfocitos atípicos. Los anti-
moinfección suele ser asintomática y la MI sintomática es poco cuerpos heterófilos son positivos en el 40 % de los pacien-
frecuente. En países con estándares elevados de higiene, la tes durante la 1.ª semana, y en el 80-90 % durante la 3.ª
transmisión suele retrasarse hasta la adolescencia y la inciden- semana, y permanecen positivos habitualmente durante 3
cia de MI es mayor (>75 % de las infecciones en adolescentes meses, a veces durante 1 año. Los anticuerpos heterófilos
se presentan como MI). Se transmite por contacto oral, por lo habitualmente son negativos en niños <5 años y en pacien-
que se conoce como “enfermedad del beso”. El periodo de tes sin síntomas típicos de MI. La prueba monospot para
incubación de la MI es de 4-6 semanas. anticuerpos heterófilos tiene una sensibilidad del 75 % y
una especificidad del 90 %. Puede haber falsos positivos de
la prueba de anticuerpos heterófilos en personas con conec-
tivopatías, linfoma, hepatitis vírica y malaria.
• Anticuerpos específicos anti-VEB.
Son diagnósticos de infección aguda por VEB los anticuerpos
IgM anti-VCA y la seroconversión de anti-EBNA.
- Diagnóstico diferencial.
Ante un paciente con un síndrome mononucleósido (fiebre
+ odinofagia + adenopatías + linfocitosis atípica), la primera
prueba a realizar es un test de anticuerpos heterófilos. Descar-
tada una infección por VEB, el síndrome mononucleósido SIN
anticuerpos heterófilos tiene un amplio abanico etiológico,
siendo la causa más frecuente la primoinfección por CMV.
• Citomegalovirus (CMV).
El más frecuente (fiebre, poca faringitis, pocas adenopatías).
• VIH.
• Toxoplasma gondii (adenopatías cervicales).
• Hepatitis virales.
Figura 3. Mononucleosis infecciosa. • Linfomas.
• Sífilis secundaria.
• Rubéola.
- Clínica. • Parpovirus B19.
La fiebre es generalmente de bajo grado y más frecuente en
- Tratamiento.
las primeras dos semanas, pero puede persistir durante más
Sintomático (reposo, analgesia, antiinflamatorios e hidratación).
de 1 mes.
Las adenopatías cervicales y la odinofagia son el signo y sín-
toma más frecuente respectivamente, apareciendo en >95 Patología asociada al VEB
% de casos. La linfadenopatía (afecta ganglios cervicales El VEB ha sido puesto en relación con las siguientes enfermedades:

108
 Tema 11 · Infecciones por virus

- Leucoplasia oral vellosa. • Gastrointestinal.

Lesión hiperplásica propia de inmunodeprimidos, que se ma- Úlceras esofágicas, gástricas, de intestino delgado o colon
nifiesta como placas blanquecinas indoloras en la cara lateral (colitis), que frecuentemente producen sangrado; hepatitis,
de la lengua, que no desaparecen con el rascado. colecistitis.
- Linfomas no Hodgkin en inmunodeprimidos (especialmente • Sistema nervioso (poco frecuente): encefalitis, polirradiculo-
VIH y en trasplantados, que pueden desarrollar linfoma post- patía progresiva subaguda.
trasplante). • Adrenalitis y necrosis suprarrenal (frecuente en infecciones
- Linfoma Burkitt. diseminadas letales).
- Cáncer de cavum.
- Linfoma T/NK nasal. Diagnóstico
- Síndrome linfoproliferativo asociado al X (síndrome de Duncan).
- Detección del virus por cultivo, demostración de antígenos
- Dudosa relación con enfermedad de Hodgkin tipo celularidad
virales (proteína p65) o ADN (PCR) en muestras adecuadas
mixta (en el 50 % de los casos se ha encontrado ADN del VEB
(biopsias, sangre, lavado broncoalveolar).
en las células de Reed-Sternberg).
La antigenemia es la detección del antígeno pp65 del CMV
en leucocitos. La PCR es más sensible y presenta la ventaja de
Citomegalovirus (CMV) que permite cuantificar el número de copias, por lo que sirve
Epidemiología para el diagnóstico y la monitorización en pacientes inmuno-
La transmisión de CMV requiere contacto íntimo prolongado; deprimidos.
frecuentemente se transmite por vía sexual. También se puede En las muestras tejido se pueden ver los cambios citopáticos
transmitir por transfusiones de sangre y hemoderivados que que produce el CMV: las características inclusiones intranu-
contengan leucocitos viables, y por trasplantes de órganos. cleares en “ojo de lechuza”. También se pueden utilizar téc-
nicas de inmunohistoquímica sobre muestras histológicas.
Una vez infectado, el individuo es portador de CMV de por vida. En pacientes inmunocomprometidos pueden detectarse virus
La infección permanece latente, pero puede reactivarse cuando con frecuencia en orina y en otros fluidos a pesar de no pre-
hay una inmunodepresión de células T. sentar enfermedad activa.
- Serología.
Manifestaciones clínicas Sólo es útil en infección reciente (seroconversión o detección
de IgM específica), ya que en la reactivación la respuesta se-
- Infección congénita.
rológica es poco predecible. También es útil como cibrado en
(Se estudia en Pediatría)
gestantes y previa a un trasplante.
- Mononucleosis por CMV.
La manifestación clínica más frecuente de la infección por
Tratamiento
CMV en inmunocompetentes, es un síndrome mononucleó-
sico con anticuerpos heterófilos negativos. - Ganciclovir/valganciclovir.
En la mononucleosis por CMV las mialgias, cefalea y esple- Es el tratamiento de elección, pero en el 19-29 % de los pa-
nomegalia son frecuentes, pero a diferencia de la causada cientes se produce neutropenia.
por VEB, son raras la faringitis exudativa y la linfadenopatía - Otros tratamientos son foscarnet y cidofovir.
cervical. Además suele afectar a pacientes mayores (adultos
jóvenes sexualmente activos) en comparación con la MI por Profilaxis
VEB (adolescentes). En trasplantes de órganos intentar seleccionar donantes serone-
Tras recuperarse de una mononucleosis por CMV, la excreción gativos si el receptor es seronegativo para CMV.
del virus en orina, secreciones genitales y/o saliva continúa
durante meses o años. La administración de inmunoglobulina específica anti-CMV
tras el trasplante puede reducir la frecuencia de infección o
- Infección en pacientes inmunodeprimidos. reactivación en el receptor. La quimioprofilaxis con ganciclovir/
• CMV es el virus oportunista más frecuente en pacientes tras- valganciclovir puede prevenir la infección en pacientes inmu-
plantados. nodeprimidos seropositivos, pero no hay pautas claramente
El riesgo es mayor si el receptor carece de anticuerpos frente establecidas.
al CMV, es decir, es seronegativo. Asimismo, si recibe un
órgano de un donante seropositivo puede reactivarse al en-
contrarse en un nuevo hospedador que carece de respuesta Virus Herpes Humanos (VHH-6, VHH-7 y VHH-8)
inmune específica frente a CMV, siendo esta la situación de VHH-6 es la causa del exantema súbito (roseola infantum) ó
mayor incidencia para presentar infección por CMV. sexta enfermedad. El 80 % de los adultos son seropositivos para
El periodo de máximo riesgo es entre 1 y 4 meses tras el tras- este virus (se estudia en Pediatría).
plante. El órgano trasplantado es particularmente vulnerable
VHH-7 no se ha relacionado claramente con ninguna enfer-
a sufrir daños por la infección por CMV.
medad.
La infección diseminada se manifiesta por fiebre y leucope-
nia, trombocitopenia, aumento de transaminasas y linfocito- VHH-8 se considera un factor etiológico importante en el sar-
sis atípica. coma de Kaposi, en los linfomas de cavidades corporales y en
• La neumonía por CMV es especialmente frecuente en pacien- la enfermedad de Castleman multicéntrica.
tes con trasplante de médula ósea; la mortalidad es muy alta.
• En pacientes con infección por VIH (CD4 <50-100/µl) pro-
duce retinitis o infección diseminada (se estudia en SIDA).

109
 Manual ENARM · Infecciosas y Microbiología

11.2.2. Otros virus DNA Los pacientes con crisis aplásica transitoria pueden tener anti-
cuerpos IgM, pero característicamente muestran altos niveles
de virus y ADN vírico en suero.
Recuerda que...
Los pacientes inmunodeprimidos con anemia frecuentemente
Infecciones por virus ADN carecen de anticuerpos específicos, pero tienen partículas víri-
Herpesvirus cas y ADN detectable por PCR en suero.
Adenovirus Aunque no es necesaria para el diagnóstico una biopsia de mé-
Papilomavirus dula ósea mostrará la presencia de abundantes pronormoblas-
Poxvirus (viruela y Molluscum contagiosum) tos, que es patognomónico de la infección por B19.
VHB
Parvovirus B19 Las infecciones fetales pueden reconocerse por el hydrops fe-
talis y la presencia de ADN viral en líquido amniótico o sangre
fetal en asociación con anticuerpos IgM anti-B19 en la madre.

Parvovirus B19 (Eritrovirus B19)

Virus Papiloma Humano (VPH)
Patogenia y epidemiología
(Se estudia en Ginecología y Obstetricia).
El parvovirus B19 se une específicamente a un receptor celular,
el antígeno P eritrocitario, lo que explica su tropismo por las
células de la serie eritroide. Variola major (Viruela)
La infección por parvovirus B19 en personas sanas se manifiesta Se ha convertido en un buen candidato a arma biológica desde
por eritema infeccioso y/o artropatía, y el mecanismo es proba- que se interrumpieron los programas de vacunación, a raíz de la
blemente el depósito de inmunocomplejos. erradicación oficial de la viruela en el mundo, en 1980. Enton-
Aproximadamente el 50 % de los adultos tienen anticuerpos ces, la OMS recomendó destruir todas las muestras conservadas
séricos contra el parvovirus B19. del virus excepto en los CDC de Atlanta y en el Instituto de
Virología de la Unión Soviética.
Actualmente más del 50 % de la población es susceptible a la
Manifestaciones clínicas viruela, y su uso como arma podría tener devastadoras conse-
- Eritema infeccioso. cuencias.
Es la manifestación más frecuente, ocurre sobre todo en niños. La transmisión es respiratoria fundamentalmente. Tras un pe-
También se denomina “5.ª enfermedad”ó “enfermedad de la ríodo de incubación de 1 a 2 semanas aparece fiebre alta y un
bofetada”. exantema inicialmente maculopapular que evoluciona a vesí-
- Artritis aguda. culas, luego a pústulas y finalmente costras a lo largo de 2
La infección por parvovirus B19 en adultos se manifiesta por semanas. Al inicio es en cara y tronco y luego se extiende a las
artralgias o artritis, a veces acompañadas de rash. La artritis es extremidades. La mortalidad de la viruela se estima en un 10-30
simétrica y periférica (muñecas, manos, rodillas), no destruc- %. El único antiviral eficaz frente a la viruela es el cidofovir.
tiva, y se resuelve generalmente en 3 semanas.

Recuerda que... Recuerda que...

La artritis es una manifestación frecuente en varias enfermedades La viruela es la única enfermedad que ha sido erradicada.
víricas, como la rubéola, parvovirus B19 y hepatitis B, y una mani- Otras enfermedades que se espera erradicar en las próximas
festación ocasional en la parotiditis, enterovirus, herpesvirus y décadas son la poliomielitis, el pian o la dracunculiasis.
adenovirus. Los alfavirus (familia Togaviridae) también son causas De las tres cepas de poliovirus salvaje (tipo 1, tipo 2 y tipo 3),
frecuentes de artritis febril acompañada de rash maculopapular el poliovirus tipo 2 se erradicó en 1999 gracias a la vacunación.
(Sindbis, Chikungunya, Ross River).

11.3. Infecciones por virus respiratorios

- Crisis aplásica transitoria.
B19 es la causa de la mayoría de las crisis aplásicas transitorias
que ocurren bruscamente en pacientes con anemia hemolítica Se estima que entre dos tercios y tres cuartos de las enfermeda-
crónica. des respiratorias agudas son producidas por virus. Más de 200
Los pacientes con crisis aplásica transitoria tienen viremia y virus antigénicamente distintos, pertenecientes a nueve géneros
pueden transmitir fácilmente la infección a otras personas. diferentes, han sido identificados como causa de enfermedad
- Anemia crónica en inmunodeprimidos. respiratoria aguda (se estudia en Pediatría).
B19 produce anemia crónica en pacientes con inmunodefi-
ciencia, que puede controlarse o curarse con tratamiento con
inmunoglobulina intravenosa.
Rhinovirus
- Infección fetal. Un total de 102 serotipos diferentes de rinovirus han sido iden-
Menos del 10 % de las infecciones maternas por B19 en las tificados.
primeras 20 semanas de embarazo tienen como consecuencia Estudios en voluntarios no han encontrado relación entre la
la muerte fetal por hydrops fetalis secundario a anemia severa. exposición a bajas temperaturas, fatiga o privación de sueño y
una mayor frecuencia de infecciones por rinovirus.
Diagnóstico Los rinovirus son la causa reconocida más frecuente del res-
Los individuos con eritema infeccioso y artropatía aguda tienen friado común.
habitualmente anticuerpos IgM sin virus detectable en suero.

110
 Tema 11 · Infecciones por virus

Coronavirus Metapneumovirus
Más del 80 % de la población adulta tiene anticuerpos frente El espectro de enfermedades que causa parece similar al del
a coronavirus. VRS.
Los coronavirus son la causa del 10-35 % de los resfriados
comunes, y son particularmente frecuentes al final del otoño, Virus parainfluenza
invierno, y principios de primavera, cuando los rinovirus son
menos frecuentes. En niños pequeños, los parainfluenzavirus son la segunda causa
(tras el VRS) de enfermedad respiratoria baja. El parainfluenzavi-
Hace unos años se describió un nuevo coronavirus (CoV-SARS) rus tipo 1 es la causa más frecuente de laringotraqueobronqui-
causante del síndrome agudo respiratorio severo (China, 2002) tis (croup), y el tipo 3 es una causa importante de bronquiolitis
y recientemente se ha descrito otro coronavirus (MERS-CoV) y neumonía en lactantes.
causante del síndrome respiratorio de Oriente Medio (2012).
En niños mayores y adultos, las infecciones por parainfluenza-
virus tienden a ser más leves, en forma de resfriado común o
Síndrome Agudo Respiratorio Severo (SARS) ronquera, con o sin tos.
Comienza con fiebre, malestar, cefalea y mialgias. El 25 % de
los pacientes con SARS tienen diarrea. En los casos severos se
Adenovirus
desarrolla distrés respiratorio agudo que precisa ingreso en UCI.
La mortalidad global ha sido del 11 %. Único representante de los virus ADN (junto con los Bocavirus,
causa de bronquiolitis en niños) entre los virus respiratorios ha-
bituales, ya que la inmensa mayoría son virus ARN.
Síndrome Respiratorio de Oriente Medio (MERS)
Cerca del 100 % de los adultos tienen anticuerpos frente a
Es una nueva causa de neumonía en la región de Oriente Medio. múltiples serotipos de adenovirus.
Similar al SARS, cursa con fiebre, tos y disnea. Parce que puede
Los adenovirus, particularmente los tipos 3 y 7, son la causa de
ser una zoonosis y que el reservorio serían los camellos y los
la fiebre faringoconjuntival, enfermedad propia de los niños,
dromedarios, pero la transmisión relacionada con los cuidados
que ocurre en forma de brotes, más frecuentemente en cam-
sanitarios también parece muy importante. La mortalidad está
pamentos de verano.
entre el 30-40 %.
Otras enfermedades por adenovirus son diarrea aguda (tipos 40
y 41), cistitis hemorrágica (tipos 11 y 21) y queratoconjuntivitis
Coronavirus SARS-CoV-2 (COVID-19) epidémica (tipos 8, 19 y 37).
(Ver tema 12. Coronavirus SARS-CoV-2 (COVID-19))
Gripe (Influenza)
Virus Respiratorio Sincitial (VRS) Etiología y epidemiología
Etiología y epidemiología El virus influenza es un virus ARN perteneciente a la familia
Virus de la familia Paramyxoviridae. Es el principal patógeno Orthomyxoviridae, y se distinguen tres tipos, A, B y C.
respiratorio en niños pequeños y la causa principal de enferme- En la envoltura vírica se encuentran dos glucoproteínas: la he-
dad del tracto respiratorio inferior en lactantes, produciendo maglutinina (H), que se une a receptores en la membrana de la
epidemias anuales a finales de otoño, invierno y primavera. célula diana permitiendo la infección de la misma; y neuramini-
dasa (N), que facilita la liberación de los viriones.
Manifestaciones clínicas El virus de la gripe tipo A tiene 15 subtipos de H diferentes y
- En lactantes: 9 subtipos de N, de los cuales hasta la fecha sólo H1, H2, H3,
Entre el 25-40 % de las infecciones por VRS resultan en afec- N1 y N2 se han asociado a brotes significativos de enfermedad
tación respiratoria baja, incluyendo neumonía, bronquiolitis y en el hombre.
traqueobronquitis. El tipo A además de causar las epidemias más severas, es el
- En niños mayores y adultos: único capaz de generar pandemias, que suceden de forma
La reinfección por VRS es frecuente, pero la enfermedad cau- cíclica cada 20-30 años. La aparición de cambios antigénicos
sada es más leve que en la lactancia. Un síndrome similar al mayores tras fenómenos de reordenamiento genético es el ori-
resfriado común es la enfermedad más frecuentemente aso- gen de los virus pandémicos. La última pandemia tuvo lugar en
ciada a la infección por VRS en adultos. 2009-2010 y fue producida por una cepa A/H1N1 de origen
- La neumonía por VRS puede ser una causa significativa de porcino.
morbimortalidad en pacientes sometidos a trasplante de mé- Las variaciones antigénicas menores (deriva antigénica) pueden
dula ósea u órganos sólidos. ocurrir en virus de tipos A y B, se deben a mutaciones pun-
- Reagudizaciones en pacientes adultos con EPOC. tuales y se relacionan con los brotes epidémicos estacionales.
Estas variaciones antigénicas, mayores y menores, afectan a la
Diagnóstico estructura de H y/o N.
Detección de antígenos por inmunofluorescencia o ELISA en
secreciones respiratorias. Actualmente existen técnicas de PCR Manifestaciones clínicas
que pueden detectar múltiples virus en muestras respiratorias,
El cuadro típico de gripe comienza de forma abrupta, con fie-
incluyendo el VRS.
bre, cefalea, malestar, mialgias y postración, seguidos días des-
pués de tos y escozor faríngeo. Algunos virus producen también
Tratamiento náuseas, vómitos y/o diarrea en una proporción significativa de
En algunos casos se utiliza ribavirina en aerosol (se estudia en casos. En casos no complicados se resuelve espontáneamente
Pediatría). en menos de 1 semana.

111
 Manual ENARM · Infecciosas y Microbiología

Complicaciones La vacuna se recomienda en niños >6 meses y adultos de

- Neumonía. riesgo.
La neumonía viral gripal primaria es la menos frecuente, pero - Quimioprofilaxis.
la más grave. Ocurre principalmente en pacientes con car- Durante una epidemia, la quimioprofilaxis (con amantadina,
diopatía, particularmente con estenosis mitral. El embarazo rimantadina, oseltamivir o zanamivir) puede ser administrada
también aumenta el riesgo. junto con la vacuna inactivada, pero podría interferir con la
La neumonía bacteriana secundaria es causada más frecuen- respuesta inmune a la vacuna atenuada.
temente por S. pneumoniae, S. aureus y H. influenzae, es más
frecuente en enfermos cardiopulmonares y ancianos. 1. Personas 65 años.
En muchos casos la neumonía es mixta (vírica y bacteriana),
2. Personas con alto riesgo de desarrollar complicaciones
menos severa que la neumonía vírica primaria.
de la gripe:
- Otras complicaciones respiratorias de la gripe son:
• Enfermedades crónicas cardiovasculares (excluyendo la HTA
Exacerbación de broncopatía obstructiva crónica y de asma
aislada), pulmonares (EPOC, asma…), hepáticas (cirrosis) y
bronquial, sinusitis y otitis media.
renales (ERC).
- Síndrome de Reye.
• Enfermedades metabólicas, incluida diabetes mellitus y obe-
Es una complicación severa en niños, relacionada con la toma
sidad mórbida.
de aspirina (se estudia en el manual de Pediatría).
• Hemoglobinopatías y anemias.
- Otras.
• Inmunodeprimidos (aspléncios, VIH, trasplantados…).
Miocarditis, pericarditis, encefalitis, mielitis transversa y sín-
• Enfermedades neuromusculares graves.
drome de Guillain-Barré.
• Residentes en instituciones cerradas que padezcan procesos
crónicos.
Diagnóstico • Niños/as y adolescentes (de 6 meses a 18 años) que reciben
El diagnóstico de sospecha es clínico en época estacional. tratamiento prolongado con AAS.
Cuando se requiere confirmación (en los casos graves) se realiza • Mujeres embarazadas en cualquier trimestre de gestación.
mediante PCR en frotis nasofaríngeo. 3. Personas que pueden transmitir la gripe a aquellas que
La serología solo es útil en diagnóstico retrospectivo (demostra- tienen un alto riesgo de presentar complicaciones:
ción de seroconversión). • Trabajadores sanitarios y parasanitarios.
• Cuidadores domiciliares de pacientes ancianos o de alto
riesgo.
Tratamiento
• Convivientes con personas del grupo 2.
- Tratamiento sintomático.
4. Otros grupos en los que se recomienda la vacunación:
Evitar aspirina en pacientes <18 años por posibilidad de sín-
• Trabajadores de los servicios públicos esenciales (policía,
drome de Reye.
bomberos, etc.).
- Tratamiento antivírico.
• Trabajadores en contacto con aves que puedan estar infecta-
Zanamivir (inhalado) y oseltamivir (oral, 75 mg/12 h/5 días),
das con gripe aviar.
son eficaces en tipos A y B, consiguiendo disminuir la inten-
sidad y duración de los síntomas y la transmisión vírica. Estos
tratamientos sólo han demostrado eficacia si se inician en las Tabla 2. Recomendaciones de la vacuna antigripal.
primeras 48 h.
En general el tratamiento con antivirales sólo está indicado en
los casos que requieran hospitalización o en grupos de riesgo 11.4. Gastroenteritis víricas
(embarazadas, inmunodeprimidos…).

Recuerda que... Virus Norwalk y otros Calicivirus

Hay dos géneros dentro de la familia Caliciviridae: Norovirus y
Las embarazadas tienen mayor riesgo de desarrollar complicacio-
Sapovirus.
nes graves o fallecer, por lo que, en caso de sospecha o confirma-
ción de influenza, el oseltamivir o zanamivir pueden administrarse La mayoría de adultos tienen anticuerpos frente a estos virus.
en cualquier trimestre del embarazo. Los norovirus pueden ser la causa más frecuente de gastroente-
ritis leve en la comunidad, y afectan a todos los grupos de edad.
Son también una causa de diarrea del viajero.
Respecto a las gastroenteritis moderadas-severas que requie-
Profilaxis
ren asistencia médica u hospitalización, los norovirus son la se-
- Vacunación. gunda causa (tras los rotavirus) en niños pequeños, y la primera
La vacuna inactivada de la gripe se produce en huevos, de en niños mayores y adultos.
forma que las personas alérgicas al huevo deben ser desensi-
bilizados o bien no deben ser vacunados.
Existe una vacuna viva atenuada de administración en spray Rotavirus
intranasal. Casi todos los niños han sufrido infección por rotavirus hacia
Los virus de la gripe varían su composición antigénica cada los 3-5 años de edad.
año, como consecuencia de la deriva antigénica de los virus
Las reinfecciones por rotavirus son frecuentes, pero la severidad
influenza A y B. Por lo tanto, cada año el Programa Mun-
de la diarrea disminuye con cada infección repetida.
dial contra la Gripe convoca reuniones para analizar los datos
mundiales sobre las cepas circulantes de virus de la gripe y En climas templados, la diarrea por rotavirus ocurre predomi-
formular las recomendaciones acerca de las vacunas que hay nantemente durante el final del otoño y el invierno.
que utilizar en la siguiente temporada de gripe. La diarrea por rotavirus es más severa y produce deshidratación

112
 Tema 11 · Infecciones por virus

con mayor frecuencia, en comparación con otras causas víricas diferencia de la gingivoestomatitis herpética no hay gingivitis.
de diarrea. El enterovirus 70 y el Coxsackievirus A24 pueden producir bro-
El diagnóstico puede confirmarse con la detección en heces de tes epidémicos de conjuntivitis aguda hemorrágica.
antígenos específicos o de ARN vírico por PCR.
Recuerda que...
Otros virus causantes de gastroenteritis El síndrome pie-mano-boca se presenta en niños de edad entre
- Adenovirus tipos 40 y 41. 6 meses y 13 años. El patógeno más común es el virus de
- Astrovirus. Coxsackie A16 y el diagnóstico es clínico.
- Torovirus.
- Picobirnavirus.
Diagnóstico
11.5. Infecciones por otros virus RNA El procedimiento más habitual para el diagnóstico de infeccio-
nes por enterovirus era el aislamiento del virus en cultivo celular,
aunque la PCR se utiliza cada vez más, especialmente en el LCR.
Enterovirus
Más del 50 % de las infecciones por enterovirus no poliovirus y Tratamiento
más del 90 % de las infecciones por poliovirus son subclínicas.
El tratamiento con inmunoglobulina intravenosa, intratecal o
En la mayoría de casos los síntomas son inespecíficos, sólo una
intraventricular se ha empleado con éxito en el tratamiento de
minoría se relacionan con síndromes clínicos específicos. El pe-
infecciones graves por enterovirus en inmunodeprimidos y neo-
riodo de incubación es generalmente <1 semana.
natos.
El pleconaril, administrado por vía oral ha demostrado cierta
Infección por poliovirus eficacia en infecciones severas por enterovirus.
La poliomielitis paralítica es más frecuente en individuos mayo-
res, mujeres embarazadas y personas que han realizado ejerci-
cio físico intenso o sufrido algún traumatismo coincidiendo con Sarampión, rubeola y parotiditis
la infección. (Se estudia en Pediatría)
La incidencia de poliomielitis tras la vacunación se estima en 1
caso por 2,5 millones de dosis. El riesgo es unas 2.000 veces Rabia
mayor en inmunodeprimidos, especialmente personas con hipo
Epidemiología
o agammaglobulinemia. Gracias a la vacunación la OMS es-
pera conseguir la erradicación de la poliomielitis en los próximos La rabia puede afectar a todos los mamíferos en todas las
años, lo que sería la segunda enfermedad erradicada después regiones del mundo, excepto la Antártida. El reservorio más
de la viruela. importante es el perro doméstico. Los murciélagos son en la
actualidad la principal fuente de trasmisión. El periodo de in-
cubación de la rabia es sumamente variable, oscilando entre 7
Manifestaciones clínicas de la infección por Coxsackievi- días a >1 año (media 1-2 meses).
rus, Echovirus y otros enterovirus
- Síndrome febril inespecífico.
Manifestaciones clínicas
A diferencia de los virus respiratorios (mayor incidencia desde
finales de otoño a principios de primavera), el síndrome febril En la fase prodrómica, el diagnóstico de rabia se sospecha si el
inespecífico por enterovirus es más frecuente en verano y prin- paciente refiere parestesias y fasciculaciones en las proximida-
cipios de otoño. des del sitio de inoculación.
- Meningitis y encefalitis. La característica espuma en la boca se debe a la combinación
- Pleurodinia (enfermedad de Bornholm). de salivación excesiva y dificultad para deglutir.
La mayoría de casos se deben a Coxsackievirus B y ocurren La hidrofobia –contracción violenta, dolorosa e involuntaria de
durante epidemias. los músculos diafragma, respiratorios accesorios, faríngeos y la-
- Miocarditis y pericarditis. ríngeos desencadenada por la ingesta de líquidos– aparece en
Los enterovirus se estima que son la causa de hasta un tercio el 50 % de los casos.
de los casos de miocarditis aguda. Es más frecuente en varo-
La supervivencia media desde el inicio de los síntomas es 4 días,
nes, y hasta un 10 % de los casos progresan a cardiomiopatía
a menos que se instauren medidas de soporte vital. La recupe-
crónica dilatada.
ración es muy rara.
- Cutaneomucosas.
La infección por enterovirus (especialmente Echovirus 9 y 16)
es la causa principal de exantemas febriles en niños durante Diagnóstico
el verano y el otoño. Se pueden observar cuerpos de Negri hasta en el 80 % de los
La mayoría de los casos de enfermedad pie-mano-boca se casos de rabia. Su ausencia en tejido cerebral no descarta el
deben a Coxsackievirus A16 y Enterovirus. Consiste en la apa- diagnóstico.
rición de erosiones en la boca y vesículas intraepidérmicas en
pies y manos, típicamente en niños. Hay técnicas muy sensibles para detección de antígenos y ARN
La herpangina es causada habitualmente por Coxsackievirus vírico por PCR.
A. Se manifiesta por fiebre, disfagia, enrojecimiento faríngeo La rabia puede presentarse también como una parálisis ascen-
y lesiones papulovesiculosas blanco-grisáceas de base eritema- dente simulando el síndrome de Landry/Guillain-Barré.
tosa, concentradas en la mitad posterior de la cavidad oral. A

113
 Manual ENARM · Infecciosas y Microbiología

Profilaxis De acuerdo a los lineamientos de la GPC, para la confirmación

- Postexposición. diagnóstica se debe realizar PCR, dentro de los primeros 5 días
Se administra vacuna e inmunoglobulina específica. de la sintomatología; posterior a esto, con serología IgM.
- Preexposición. No existe tratamiento específico. En varios países se ha regis-
Vacunación. Indicada en personas con riesgo elevado de ser trado recientemente una vacuna contra el dengue, con miras
mordidas por animales potencialmente transmisores de rabia a su utilización en personas de entre 9 y 45 años que viven en
(veterinarios, guardas forestales, cazadores, etc.). zonas endémicas.

Recuerda que... Encefalitis por arbovirus

De acuerdo a los lineamientos de la GPC, la vacuna antirrábica Las encefalitis por arbovirus tienen predominio estacional (ve-
humana se administra en 5 dosis distribuidas los días rano). La gravedad varía según el tipo de virus.
0, 3, 7, 14 y 28 o 30, en la región deltoidea. Muchos virus descritos (La Crosse, California, Jamestown Can-
yon, St. Louis, Japonesa, West-Nile, Centroeuropea por ga-
rrapatas, Rusa primavera-verano, Powassan, Equina Oriental,
Equina Occidental, Equina Venezolana).
Arbovirus
Actualmente existe un brote de fiebre del Nilo (West-Nile virus)
Se denomina así a un conjunto de virus transmitidos por artró- en [Link]. Su reservorio son las aves y lo transmite el mosquito
podos, del inglés arthropod-borne viruses. Culex. Puede producir desde cuadros subclínicos hasta encefa-
(Ver tabla 3) litis mortales.

Dengue Chikungunya
Es un Flavivirus, transmitido por el mosquito Aedes aegypti. El El virus del Chikungunya (CHK) es un Alphavirus, transmitido
hombre es el único reservorio conocido. Es endémico en el Ca- por los mosquitos Aedes (tanto A. aegypti como por A. albo-
ribe, Sudeste Asiático y extensas zonas tropicales y subtropica- pictus). Es endémico en África, India, Sudeste asiático, islas del
les y siempre se ha de considerar como una potencial causa de Índico y actualmente hay un brote en la zona del Caribe. En
fiebre del viajero en los que regresan de estas zonas. México se cree que la enfermedad llegó en 2014, los casos se
Tras un periodo de incubación de 2-7 días, instauración brusca concentran en los estados del centro y sur del país.
con fiebre, cefalea, dolor retroorbitario, artromialgias muy dolo- El CHK produce, tras un período de incubación de 2 a 4 días un
rosas, adenopatías y un rash cutáneo maculopapular que puede cuadro de fiebre alta, exantema y poliartralgias muy dolorosas,
evolucionar a petequias. Analíticamente leucopenia, tromboci- que se resuele espontáneamente en 3-10 días. Sin embargo,
topenia, elevación de transaminasas. las artralgias pueden evolucionar a un cuadro de poliartritis que
En los casos más graves (poco frecuentes, se asocian fundamen- puede persistir semanas o meses.
talmente a reinfecciones por serotipos diferentes) puede haber El diagnóstico se realiza por serología o RT-PCR y el tratamiento
un shock (fundamentalmente por un síndrome de leak capilar) es sintomático. No existe vacuna por el momento.
con ascitis y derrame pleural, hipovolemia, hemoconcentración, Otros virus que producen cuadros similares de fiebre y poliar-
CID y diátesis hemorrágica. tralgias son: Sindbis, Ross River y otros.
El diagnóstico se puede realizar mediante serología, detección
del antígeno NS1 en suero o por RT-PCR.

VIRUS CARACTERÍSTICA TRANSMISIÓN DISTRIBUCIÓN VACUNA

Dengue Dolor retroocular Aedes América, Asia No

Chikungunya Artralgias / Artritis Aedes Brote activo en Caribe No

Fiebre Amarilla Ictericia Aedes América, África Si

Encefalitis japonesa Encefalitis Culex Asia Si

Zika Subclínico Aedes Sudamérica, Asia, África No

Ébola Hemorragia Contacto África No

Coriomeningitis linfocitaria Meningitis Contacto roedores Global No

Encefalitis trasmitida
Encefalitis Garrapatas Centroeuropa Si
por garrapatas

West -Nile Encefalitis Culex Brote activo en [Link]. No

Tabla 3. Infecciones por arbovirus.

114
 Tema 11 · Infecciones por virus

Recuerda que... anorexia, náuseas-vómitos, sufusión conjuntival, hipotensión,

petequias, enrojecimiento cutáneo en cabeza y tórax, edema
Entre las características principales que distinguen chikungunya periorbitario. En los casos más graves, shock, hemorragias di-
del dengue se sugiere considerar que en los pacientes con fusas y encefalopatía.
infección por CHIKV:
Hay que sospecharlas en pacientes con sintomatología com-
- Rara vez se observan shock o hemorragia severa. patible que hayan viajado recientemente a zonas endémicas.
- El inicio es más agudo y la duración de la fiebre es mucho menor.
- El eritema maculopapular es más frecuente.
- Si bien en ambas enfermedades los pacientes pueden referir ar- Ébola
tralgias y mialgias generalizadas, el dolor es mucho más intenso Se desconoce su reservorio. Hasta la actualidad ha aparecido en
y localizado en las articulaciones y tendones de pacientes con forma de brotes en las regiones tropicales de África subsaha-
chikungunya. riana. En 2014 se inició el último brote en Sierra Leona, Liberia
y Guinea Conacry.
Se transmite por vía parenteal o a través del contacto con piel,
Zika mucosas y fluidos corporales, aunque es relativamente poco
En diciembre 2015 se alertó de un nuevo virus con riesgo de contagioso por lo requiere contactos cercanos y/o prolongados,
pandemia, el virus Zika (género flavivirus). Fue descubierto en como los que se producen en los entornos domésticos, sobre
Uganda en 1947. El reservorio natural son los primates salvajes todo en zonas rurales y/o pobres.
y se trasmite por el mosquito Aedes aegypti, aunque también Tras un período de incubación de 2 a 21 días (habitualmente
puede trasmitirse por Aedes albopictus, distribuido más am- 8-10 días) los afectados presentan un cuadro pseudogripal
pliamente. También es posible la transmisión transplacenta- (fiebre, cefalea, odinofagia, artromialgias) asociado dolor ab-
ria, sexual y por hemoderivados. En 2013, cuando el virus del dominal, vómitos y diarrea. En <50 % aparece un exantema
Chikungunya se propagó, el virus Zika siguió su expansión (de maculopapular. A los 5-7 días comienza la fase hemorrágica. En
África a América y Asia). un 20-40 % de los casos aparece sangrado de piel (petequias
La infección aguda es asintomática en la mayoría de casos y y hematomas), mucosas (hemorragia conjuntival, hemoptisis,
cuando es sintomática es indistinguible de la causada por el hematemesis) y órganos internos (sobre todo hepático). El pa-
Dengue, salvo que no se ha demostrado fiebre hemorrágica ni ciente empeora progresivamente y en el transcurso de la 2.ª
se le han atribuido muertes. No está claro el periodo de incuba- semana aproximadamente la mitad de los afectados mejoran
ción, siendo posiblemente de 3-12 días. Entre la sintomatología espontáneamente. Analíticamente se detecta linfopenia, trom-
más característica, además de fiebre y artromialgias, hasta la bocitopenia, anemia, elevación de transaminasas y de creati-
mitad de los casos presentan conjuntivitis sin secreción y el 90 nina. La mortalidad está en torno al 50 % (sobre todo pacientes
% presentan exantema pruriginoso. Se ha relacionado con el mayores y/o con comorbilidad) y se produce por shock y fallo
síndrome de Guillain-Barré y con casos de meningoencefalitis, multiorgánico, habitualmente con fracaso renal y hepático,
así como con malformaciones fetales cuando la infección ocurre distres respiratorio y coagulación intravascular diseminada.
en gestantes, por transmisión vertical, sobre todo microcefalia Los pacientes son contagiosos desde que tienen síntomas y du-
(posible tropismo por el SNC). Se ha identificado el virus Zika en rante unas 3 semanas. Los supervivientes desarrollan una imnu-
el tejido cerebral de fetos y recién nacidos afectados y parece nidad duradera contra sucesivas exposiciones.
clara la relación causal entre la infección por el virus y la micro-
cefalia y otras anomalías cerebrales graves en los fetos. Existe El diagnóstico puede realizarse por serología, detección de an-
mayor riesgo de malformación fetal en las infecciones durante tígenos del virus o preferiblemente por PCR.
el primer trimestre. El tratamiento es únicamente sintomático y de soporte (hidra-
Estudios preliminares detectan anomalías en la ecografía hasta tación, antitérmicos, transfusiones), asociando habitualmente
en un 29 % de las mujeres embarazadas infectadas por el virus. antibióticos (ciprofloxacino) por la posibilidad de sepsis bacte-
No existe contraindicación para el parto vaginal ni para la lac- riana añadida. En algunos casos se ha utilizado con éxito suero
tancia. de pacientes supervivientes.

Respecto al diagnóstico, se puede establecer mediante RT-PCR Actualmente está en desarrollo una vacuna.
en la fase aguda (sangre y orina) o mediante serología (aunque
presenta reacciones cruzadas con el Dengue y Chikungunya). Fiebre hemorrágica Crimea-Congo
No existe vacuna ni tampoco hay vacunas avanzadas en desa- La fiebre hemorrágica de Crimea-Congo (FHCC) es una enfer-
rrollo. No existe tratamiento específico. medad muy extendida causada por el Nairovirus de la familia
Respecto a las medidas preventivas, dado que tras la infección Bunyaviridae. La primera descripción de una fiebre hemorrágica
aguda puede ser contagiosa por vía sexual más de dos meses, se produjo en la península de Crimea en 1944. La FHCC es
se recomienda abstención o relaciones sexuales protegidas endémica en África, los Balcanes, Oriente Medio y Asia en los
hasta los 6 meses posteriores. No se conoce con exactitud el países situados por debajo de los 50º de latitud norte.
tiempo que puede permanecer el virus en el semen, aunque En España se han descrito casos recientemente. Este virus ya fue
parece que este tiempo es más prolongado que en otros fluidos aislado en 2012 en garrapatas que infectan a ciervos y otros ani-
biológicos. males en fincas de caza de Cáceres. Probablemente el virus lle-
gase a España a través de aves migratorias. Es una enfermedad
Fiebres hemorrágicas vectorial (aunque puede ser transmitido por más de 30 tipos de
garrapata, Hyalomma constituye el vector principal) y zoonótica
Pueden ser producidas por arbovirus (dengue, fiebre amarilla),
(amplia variedad de animales salvajes y domésticos como vacas,
por virus transmitidos por roedores (Hantavirus) o por virus de
ovejas y cabras). En España se ha relacionado con granjas de
transmisión incierta (ébola, Marburg).
avestruces. El virus se transmite al ser humano por picadura
Comienzan de forma abrupta, con fiebre y mialgias, cefalea de garrapatas y contacto con sangre, secreciones, órganos u
severa, mareos, fotofobia, hiperestesia, dolor toracoabdominal, otros líquidos corporales de personas o animales infectados.

115
 Manual ENARM · Infecciosas y Microbiología

La mayoría de los casos se han dado en personas relacionadas Virus transmitidos por roedores
con la industria ganadera. También se producen infecciones Virus de la coriomeningitis linfocitaria
nosocomiales como consecuencia de la mala esterilización del
equipo médico y el contacto con pacientes infectados. Es un Arenavirus. Transmitido por vía aérea a partir de ratones.
La duración del periodo de incubación depende del modo de Frecuente en [Link]., Argentina y algunas zonas de Alemania.
contagio del virus. Después de la picadura de garrapata, la fase Cursa con fiebre, leucopenia, trombocitopenia y meningitis
de incubación es generalmente de 1-3 días, siendo de 5-6 días aséptica.
si el contagio es a través de sangre o tejidos infectados. Los sín-
tomas comienzan de forma súbita, en forma de fiebre, mialgia, Hantavirus
mareo, rigidez de nuca, cefalea, conjuntivitis y fotofobia. Puede Género de virus que incluye entre otros: virus Hantaan, virus
haber náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal y odinofagia Puumala, virus Sin Nombre…
al principio, seguidos de bruscos cambios de comportamiento
y confusión. Al cabo de 2-4 días puede aparecer somnolencia Son virus cuyo reservorio son diferentes roedores y se transmi-
y hepatomegalia dolorosa. Otros signos clínicos descritos son ten por vía área.
adenopatías, exantema petequial que afecta a mucosas, así Producen dos síndromes clínicos: la fiebre hemorrágica con sín-
como fenómenos hemorrágicos. drome renal (sobre todo en centroeuropa y Asia) con una mor-
El diagnóstico se realiza mediante ELISA, detección de antígeno, talidad entre 1-15 % y el síndrome pulmonar por Hantavirus
RT-PCR y aislamiento en cultivos celulares. Los análisis de las (sobre todo en América), de alta mortalidad (60-80 %).
muestras suponen un riesgo biológico extremo y solo deben
llevarse a cabo en condiciones de máxima contención biológica.
No obstante, si las muestras son inactivadas previamente se
pueden manipular en un entorno de bioseguridad básico.
El tratamiento general es de soporte. Se ha utilizado ribavirina
(oral o intravenosa) con efectos claramente beneficiosos. La
tasa de mortalidad es del 10-40 % y ocurre alrededor de la se-
gunda semana. Entre los pacientes que se recuperan, la mejoría
comienza generalmente al décimo día tras la aparición de la
enfermedad. Es difícil prevenir la infección en los animales y las
garrapatas, ya que la infección de los animales domésticos suele
ser asintomática. Además, las garrapatas que pueden actuar
como vector son numerosas y están muy extendidas, de modo
que combatirlas con acaricidas solo es una opción viable en las
instalaciones ganaderas. Las recomendaciones de salud pública
se centran en medidas de prevención básica como el uso de
ropa protectora y medidas higiénicas. No hay ninguna vacuna
disponible para las personas ni para animales.

Pregunta ENARM
35. Hombre de 21 años, previamente sano. Hace tres
días llegó de vacaciones de un destino de playa.
Tiene cefalea retroocular, fiebre una vez al día,
ataque al estado general, faringodina y exante-
ma en cara anterior del tórax. En sus estudios de
laboratorio tiene linfopenia y trombocitopenia.
¿Cuál es el agente etiológico más probable?

A. Virus del dengue.

B. Plasmodium vivax.
C. Virus Zika.
D. Plasmodium falciparum.

· Encuentra las respuestas y comentarios de las preguntas ENARM al final del manual ·

116
 Tema 12
Coronavirus SARS-CoV-2 (COVID-19)
Introducción y fisiopatología trabajadores de la salud se debieron a la falta de conciencia-
El SARS-CoV 2 es un virus emergente responsable de la enfer- ción y al suministro insuficiente de dispositivos de protección.
medad por COVID-19. Se identificó por primera vez en diciem- El personal de salud está expuesto a altos niveles de eventos
bre de 2019 en Wuhan (China) tras la comunicación de varios estresantes o traumáticos y expresan resultados de salud mental
casos graves de neumonía atípica. El virus se une al receptor negativos sustanciales, incluyendo síntomas relacionados con el
de la Enzima Convertidora de Angiotensina 2 (ECA) principal- estrés y síntomas de depresión, ansiedad e insomnio, presen-
mente en las células alveolares, ocasionando daño celular que tados hasta en un 49 %. Los más frecuentemente reportados
desencadena una reacción inflamatoria sistémica. A pesar de son síntomas de estrés postraumático y de depresión, en el 24
la unión a este receptor, no está esclarecido el papel de los y el 19 % respectivamente.
fármacos inhibidores de la ECA (IECAs) como factor de riesgo La mortalidad es mayor a partir de los 60 años, estando la
o factor protector. media de mortalidad, según el país, entre el 2 y el 7 %. La
mortalidad por encima de los 80 años está en torno al 15 %.
Los datos pediátricos internacionales sugieren tasas más bajas
Epidemiología y prevención de enfermedad grave en niños y tasas más altas de infección
La media de edad de los pacientes infectados es entorno los 50 asintomática, en comparación con la población adulta.
años (30-70 años). Existe un leve predominio entre los varones. Además de la edad, se postulan como factores de mal pro-
El modo de transmisión es por gotas (>5 micras) por lo que nóstico:
el virus necesita distancias cortas para su transmisión (<2 m). - El sexo varón.
También podría transmitirse por aerosoles en procedimientos - Las enfermedades pulmonares de base, la HTA, la DM, la obe-
terapéuticos que los produzcan (p.e. durante la intubación en- sidad y la presencia de otras comorbilidades.
dotraqueal). Se estima un periodo de incubación de entre 2 y - La fiebre alta mantenida.
7 días, pudiendo llegar hasta 14 días (describiéndose ocasio- - Empeoramiento respiratorio: aumento de crepitantes, taquip-
nalmente periodos superiores, aunque excepcionales). El mayor nea, SatO2 <93 %, trabajo respiratorio.
riesgo de contagio se produce en la fase sintomática de la - Linfopenia progresiva.
enfermedad, aunque también existe transmisión en fase asin- - Ascenso de LDH, PCR, Dímero D o IL6.
tomática. Por este motivo las medidas de aislamiento de los - Progresión radiológica rápida (24-48h).
pacientes sintomáticos y contactos estrechos deben mantenerse
durante al menos 2 semanas.
No obstante, hasta un 70 % de los infectados no presentan
Las medidas preventivas adecuadas para el manejo de los enfermedad previa alguna.
pacientes en investigación o confirmados incluyen las precau-
ciones estándar, precauciones de contacto y precauciones de
transmisión por gotas: Manifestaciones clínicas
- Lavado de manos. En torno al 80 % presenta sintomatología leve, pero hasta un
- Cubrirse la boca y nariz al toser y estornudar. 20 % presenta cuadros graves de neumonía con insuficiencia
- Guantes, bata, mascarilla quirúrgica. respiratoria que precisan hospitalización. De ellos, alrededor de
- En caso de que se prevea generación de aerosoles: mascarilla un 5 % precisan ingreso en UCI. La mortalidad en UCI es de
de alta eficacia FFP2, FFP3 o N95, protección ocular o protec- un 50 % mientras que en los casos leves la mortalidad es des-
tor facial completa, guantes, batas impermeables de manga preciable. Los síntomas más frecuentes son: fiebre (88 % de
larga. los hospitalizados), tos (60-80 %), disnea (35-50 %), mialgias
(28 %), diarrea (10 %) y cefalea (6-8 %). Frecuentemente los
Los pacientes con síntomas leves y los pacientes tras el alta hos- pacientes refieren anosmia y disgeusia, siendo en ocasiones las
pitalaria deben permanecer en aislamiento domiciliario du- únicas manifestaciones. En la exploración física, destaca la
rante 15 días. Para ello permanecerán en una habitación propia auscultación de crepitantes secos en regiones infraescapulares
y, si es posible, también utilizarán un baño propio. Mantendrán y escapulares.
la puerta cerrada y ventilarán la habitación por la ventana. En La infección por SARS-CoV-2 en la población pediátrica se
caso de salir a zonas comunes de la casa, deben utilizar masca- presenta en un 14.2 % de manera asintomática, un 36.3 % de
rilla quirúrgica y realizar higiene de manos con agua y jabón o forma leve, 46 % de forma moderada, 2.1 % de casos severos
desinfectante a base de alcohol (concentración mínima 60 %). y un 1.2 % de críticos. Los síntomas más frecuentes son: fiebre
La limpieza del hogar se debe realizar con agua y jabón y pos- (47.5 %), tos (41.5 %), síntomas nasales (11.2 %), diarrea (8.1
teriormente se debe usar un desinfectante de uso doméstico. %) y náuseas/vómitos (7.1 %).
El lavado de ropa o cubiertos y platos se realizará con agua
caliente, jabón y uso de guantes.
Ictus/IAM
Los pacientes con factores de riesgo cardiovascular o enferme-
Factores de riesgo y pronóstico dad cardiovascular establecida tienen más probabilidades de
Dado que COVID-19 es una enfermedad nueva con una alta experimentar una enfermedad grave o crítica por COVID-19 y
tasa de transmisión, presenta un mayor riesgo de infección para la lesión miocárdica es una manifestación extrapulmonar clave.
los trabajadores de la salud, representando entre el 0.3 % y Los pacientes con frecuencia presentan elevación del ST en un
el 0.9 % de los pacientes confirmados con infección por SARS- electrocardiograma debido a múltiples etiologías que incluyen
CoV2. Las principales razones para la elevada transmisión a los arterias coronarias obstructivas, no obstructivas y/o angiográfi-

117
 Manual ENARM · Infecciosas y Microbiología

Daño directo
miocárdico
Microcarditis
Desequilibrio
entre demanda
y oferta Daño miocárdico agudo Ruptura de placa
Causa común de IAM tipo 1 y 2 Causa infrecuente
aumento de cTnI ateromatosa de aumento de cTnI
Daño crónico Arritmias
miocárdico Edema pulmonar
previo Síndrome de
Takotsubo
Falla orgánica
múltiple

Tromboembolismo Coagulación Hipertensión pulmonar Trombosis Sepsis

venoso intravascular y dilatación del y obstrucción
diseminada ventrículo derecho microvascular

Común en COVID pero poco claro con qué

frecuencia causa un aumento de cTnI

Figura 1. Posibles mecanismos de lesión miocárdica (un valor de cTnI aumentado) en pacientes con COVID-19.

camente normales. La lesión miocárdica debido a isquemia sub-

yacente, oclusión trombótica aguda o miocarditis, se informa
entre el 7 y el 28 % de los casos. Como biomarcador de daño
miocárdico, un valor de Troponina I (cTnI) mayor de 0.026 ng/
mL es el umbral óptimo para predecir mortalidad hospitalaria
del 50 %.
(Ver figura 1)

Manifestaciones cutáneas
En la tabla 1 (ver en la página siguiente) se resumen las
manifestaciones reportadas.
Actualmente el estándar de oro para el diagnóstico es la PCR-
RT. Las muestras para la realización son el exudado nasofarín-
geo o el orofaríngeo. En pacientes con enfermedad respiratoria
grave preferentemente se debe obtener muestra por lavado
broncoalveolar, esputo o aspirado endotraqueal. También se
pueden realizar serologías a partir de la primera semana.
En las pruebas de imagen (generalmente radiografía de
Figura 2. Neumonía por SARS-CoV-2.
tórax), en los pacientes con neumonía podemos ver los siguien-
tes patrones:
- Vidrio despulido.
- Intersticial bilateral.
- Consolidaciones parcheadas multilobares (uni o bilaterales).
- Infiltrados pulmonares bilaterales alveolares compatibles con
SDRA.

Diagnóstico
Es poco común el derrame pleural asociado, no produce cavita-
ción, adenopatías ni masas (ver figura 2).
En pacientes con alta sospecha y PCR negativa se puede realizar
TAC de tórax presentando mayor sensibilidad que la radiogra-
fía. Los hallazgos más frecuentes son imágenes en vidrio despu-
lido (>55 % de los casos) y opacidades parcheadas bilaterales
(>50 % de los casos). En etapas avanzadas se pueden encontrar
áreas de consolidación (ver figura 3).
Las alteraciones analíticas características son: Linfopenia (83
%), trombopenia (36 %), y elevación de los siguientes: PCR,
transaminasas, LDH, CK, Troponina, Dímero D, Ferritina e IL-6.
Estas alteraciones son pronósticas y marcan la evolución. Figura 3. Zonas de vidrio despulido y consolidación con broncograma aéreo.

118
 Tema 12 · Coronavirus SARS-CoV-2 (COVID-19)

- Mortalidad 10 %.
- Manifestaciones: Acro-isquemia, livedo reticularis, necrosis, perniosis, lesiones similares a quemadura por hielo.
COMPLICACIONES - Lesiones similares a quemadura por hielo.
VASCULARES - Lesión cutánea más frecuente.
- Más frecuente en: hombres, pacientes jóvenes y casos leves.
- Placas asimétricas. Pápulas y máculas eritematovioláceas. Puede haber ampollas, edema, dolor o prurito.

- Enfermedad leve.
RASH PETEQUIAL – - Respeta mucosas y piel palmo-plantar.
PURPÚRICO - Diagnóstico diferencial con rash asociado a fármacos y otras infecciones virales.

- La presencia de urticaria + fiebre es sugestiva de enfermedad por COVID-19 en el contexto epidemiológico

relacionado.
URTICARIA - Las lesiones aparecen en fases tempranas de la enfermedad.
- Diagnóstico diferencial con rash asociado a fármacos, urticaria idiopática aguda y sífilis secundaria.

- Se asocia con enfermedad grave.

- Histopatológicamente se han reportado microtrombos y vasculitis linfocítica.
- Poco común en niños.
ERUPCIONES - Respeta mucosas y piel palmo-plantar.
MACULOPAPULARES - Manifestaciones: morbiliforme, placas, lesiones similares a pitiriasis rosada.
- Diagnóstico diferencial: Sarampión, Virus Epstein-Barr, exantema por fármacos, enfermedad injerto contra
huésped.

- Vesículas.
ERUPCIONES VESICULARES - Erupciones bullosas.
- Rash similar a varicela.

- Regresión de folículos pilosos y glándulas sebáceas que evolucionan a fibrosis, mediada por andrógenos.
ALOPECIA ANDROGÉNICA - Distribución fronto-temporal.

- Común en niños con enfermedad leve.

ERITEMA MULTIFORME - Diagnóstico diferencial por el grupo de edad es eritema multiforme asociado al VHS.

OTROS - Enantema, prurito, erupción perifolicular, eritema palmar.

Tabla 1. Manifestaciones cutáneas reportadas por infección por SARS-CoV-2.

Evolución clínica Tratamiento dirigido

La enfermedad consta de dos fases, una fase de replicación viral Han sido múltiples los fármacos que se han utilizado para el
en los primeros días y una fase inflamatoria que puede aparecer tratamiento: quinina, hidroxicloroquina, lopinavir-ritonavir,
entre los días 8 al 10. Los pacientes que desarrollan neumonía darunavir-ritonavir, remdesivir, azitromicina. Sin embargo, en
comienzan con disnea entre los días 5 - 10, siendo la media de múltiples ensayos no han demostrado mejoría clínica o disminu-
aparición de síndrome de distrés respiratorio del adulto (SDRA) ción de la mortalidad, por lo que las directrices internacionales
en torno al 8.º-14.º día en caso de presentarse. Para valorar la limitan su uso únicamente a ensayos clínicos. El tratamiento
gravedad se utiliza la escala de CURB -65 y la Escala de Brescia con mejor evidencia hasta el momento es el remdesivir, que
(ver tabla 2 en la página siguiente). logra reducir el periodo sintomático de la enfermedad, no así
en la mortalidad. Para la fase inflamatoria se prefieren fárma-
cos como corticoides a altas dosis, INF beta 1b, tocilizumab o
Tratamiento anakinra, sin contar con una evidencia fuerte de su efectividad.
Medidas generales Es importante tomar en cuenta que al ser ésta una enfermedad
Se deben administrar antipiréticos como paracetamol o me- nueva, las directrices del tratamiento cambian frecuentemente.
tamizol. No existe evidencia en contra de los AINEs. Se debe
suplementar oxígeno para una saturación adecuada, siendo Anticoagulación
frecuente que se precisen altos flujo. Se debe evitar la fluidote-
La coagulopatía es una característica común de la infección por
rapia agresiva a no ser que exista evidencia de shock (no siendo
SARS-CoV-2, desencadenada por el daño endotelial y reflejada
frecuente esta situación). En caso de sospecha de sobreinfec-
por un aumento en el dímero D, encontrándose niveles anor-
ción bacteriana se debe añadir antibiótico.
malmente elevados hasta en el 60 % de los pacientes críticos.
El nivel de dímero D > a 2,0 mg/l se ha utilizado como predictor
de mortalidad. En base a esto el uso de heparina profiláctica
de bajo peso molecular en pacientes con enfermedad por
COVID-19 grave ha disminuido la mortalidad (14 %) y es parte
fundamental del tratamiento en el paciente hospitalizado.

119
 Manual ENARM · Infecciosas y Microbiología

ESCALA DE SEVERIDAD RESPIRATORIA

1 Aire ambiente

2 Oxigenoterapia

3 Oxigenoterapia más 1 de los siguientes criterios:

- El paciente tiene sibilancias o habla entrecortada (no puede contar rápidamente hasta 20 después de una respiración profunda) en
reposo o después de una actividad minima (sentarse en la cama, ponerse de pie, hablar, tragar, toser)
- Frecuencia respiratoria >22 con >6 L/minuto de O2; PaO2 <65 mmHg con >6 L/minuto de O2
- Empeoramiento significativo de la radiografía de tórax (mayor densidad y extensión de infiltrados)

4 El paciente requiere ventilación nasal de alta frecuencia (HFNC), CPAP o VMNI

5 El paciente está intubado en CPAP o presión soporte

6 El paciente está en ventilación mecánica controlada; PaO2/FiO2 >150 mmHg

7 El paciente está en ventilación mecánica controlada; PaO2/FiO2 150 mmHg más infusión continua intravenosa de bloqueadores neu-
romusculares

8 El paciente está en ventilación mecánica controlada; PaO2/FiO2 150 mmHg más uno de los siguientes:
- Posición prono
- ECMO

Tabla 2. Escala de Brescia.

Síndrome de distrés respiratorio del adulto (SDRA)

Si el paciente desarrolla SDRA asociado a sepsis es necesario
realizar ventilación mecánica invasiva. Se debe usar la PEEP
más elevada que el paciente pueda tolerar hemodinámicamente
para mejorar la relación pO2/FiO2 (PaFi), usando para ello ma-
niobras de reclutamiento pulmonar. Se usa la ventilación en
decúbito prono en caso de PaFi menores a 150 y dentro de
las primeras 36 h de ventilación y durante 16 h al día, teniendo
cuidado con las ulceras por presión y la extubación accidental
del paciente.

120
 Tema 13
VIH-SIDA

13.1. Infección VIH Epidemiología

La infección por VIH constituye la primera causa de mortali-
La infección por VIH sin tratamiento antiretroviral produce a dad por agente transmisible a nivel mundial.
largo plazo (10 años de media) un estado de inmunosupre- En México, en 2013, se estimó que vivían 180.000 adultos y
sión grave que condiciona la aparición de infecciones y tumo- niños con VIH y SIDA. Cada año, 9.300 adultos y niños ad-
res oportunistas, situación que se denomina SIDA. Son criterios quieren la infección y el 50 % de las personas infectadas no lo
de SIDA presentar < de 200 CD4 y/o presentar enfermedades saben. La prevalencia en la población general de los países occi-
oportunistas clasificadas como categoría C (ver tabla 1 en la dentales es inferior al 0, 5 %. Es más prevalente entre hombres
página siguiente). que entre mujeres.
El modo de transmisión más frecuente es por vía sexual: a
nivel mundial por vía sexual heterosexual, en general 95.1 %
de los contagios se dan por vía sexual, el 2 % por vía perinatal
gp41
y 2.9 % por vía sanguínea.
gp120

AUMENTAN DISMINUYEN
p24
- Carga viral elevada (primoin- - Carga viral baja/tratamiento
ARN
fección, estadio avanzado…). con antirretrovirales.
Transcriptasa - Transmisión de varón a mujer. - Uso del preservativo.
inversa - Coito anal, especialmente el - Los espermicidas con nanoxy-
receptivo. nol-9, asociados al preserva-
- ITS concurrente. tivo podría tener utilidad.
- Infección oportunista - Circuncisión.
concurrente en curso.
- Menstruación
- Ulceras, lesiones en mucosas...
Figura 1. Morfología del VIH.

Tabla 2. Factores de riesgo en la transmisión sexual.

Virología
El VIH es un virus RNA perteneciente a la familia Retroviridae,
género Lentivirus; presenta un genoma acoplado a las enzimas La transmisión por sangre y hemoderivados supuso un gran
transcriptasa inversa (transcribe el genoma ARN en ADN), inte- problema al inicio de la epidemia. Actualmente esta vía es ex-
grasa (integra el ADN vírico en la célula infectada) y proteasa cepcional, al realizarse en todas las donaciones tamizaje de VIH.
(escinde polímeros precursores de proteínas), con tres genes No obstante, no se puede eliminar del todo el riesgo de trans-
fundamentales, gag, pol (codifica las enzimas previamente misión dado que el donante puede estar en el periodo ventana,
nombradas) y env (que codifica las proteínas gp120 y gp41), y además la tecnología actual no puede detectar viremias de-
rodeado por un core proteico. En superficie, sobre una mem- masiado bajas (<50 copias/ml).
brana lipídica que obtiene de la célula infectada, está la glico- El riesgo de transmisión ocupacional del VIH en sanitarios
proteína gp120 (unión a la proteína CD4) y la gp41 (fusión con por pinchazo accidental con aguja contaminada es del 0,3 % y
la membrana celular de la célula a infectar). por contacto con mucosas del 0,09 %, mucho menor que para
Se distinguen dos tipos de VIH: el VIH 1 es el más extendido y el VHB (30 %) o el VHC (3 %). Como medio de prevención
responsable de la mayoría de casos a nivel mundial, y el VIH-2 preexposición es fundamental la adopción de las medidas de
mucho menos prevalente (es endémico en muchos países de precaución universal con todos los pacientes.
África subsahariana). En cuanto a la transmisión maternofetal, es un problema
Debido a la gran variabilidad genética del VIH-1, se clasifica en muy importante en el tercer mundo y puede suceder a lo largo
tres grandes grupos: del embarazo, del parto o a través de la lactancia materna,
- Grupo M (majority). siendo el periodo de mayor riesgo el periodo perinatal.
Es el más prevalente. Dividido a su vez en nueve subtipos (A- El mayor riesgo de transmisión es por sangre o fluidos que con-
K), siendo el más frecuente en Europa el B. A su vez, existen tengan sangre visible.
múltiples formas recombinantes. También se consideran potencialmente infectantes el semen,
- Grupos 0 (outliner) y N (new). las secreciones vaginales, los líquidos cefalorraquídeo, pleural,
Prácticamente restringidos al África subsahariana. pericárdico, peritoneal, amniótico, y la leche humana.
No se consideran infectantes la orina, heces, saliva, vómito, se-
El VIH-2 por su parte, se subdivide en ocho subtipos (A-H), creciones nasales, lágrimas, sudor ni esputo, si no contienen
siendo el A y el B los más prevalentes. sangre visible. No obstante se ha aislado el VIH en saliva, lágri-
mas, sudor y orina.

121
 Manual ENARM · Infecciosas y Microbiología

Patogenia e historia natural de la infección por VIH

CATEGORÍA A
El VIH se une a las células con receptor CD4 mediante gp120.
- Una o más de las condiciones listadas en un adolescente o Tras producirse esta interacción debe producirse una segunda
adulto (>13 años) con infección VIH documentada interacción entre el gp41 del VIH y un correceptor de la célula
- Las condiciones listadas en las categorías B y C no deben haber CD4, que será CCR5 o CXCR4 dependiendo de la célula diana
ocurrido (ver figura 2), para que el virus pueda internalizarse en la cé-
- Infección VIH asintomática lula. Se denomina tropismo a la tendencia del VIH de unirse a
- Linfadenopatía generalizada persistente un correceptor u otro.
- Infección aguda (primaria) VIH sintomática o historia previa de
infección aguda VIH
Células CD4
CATEGORÍA B
- Pacientes sintomáticos con condiciones no incluidas en la
Células del sistema
categoría C y con al menos uno de los criterios siguientes: monocítico-macrofágico Linfocitos T CD4
1. Atribuible a la infección VIH o ser indicativas de (fundamentalmente CCR5) (correceptor CXCR4)
inmunodeficiencia celular
2. Su curso clínico y/o tratamiento son dificultados por la - Microglía
infección VIH - Células de Kuppfer
- Angiomatosis bacilar - Células dendríticas
- Monocitos
- Candidiasis orofaríngea (muguet) - Macrófagos
- Candidiasis vulvovaginal persistente, frecuente o con mala
respuesta al tratamiento Figura 2. Células CD4.
- Displasia cervical (moderada o severa)/carcinoma cervical in situ
- Síntomas constitucionales, como fiebre (38,5 ºC) o diarrea de >1 mes
- Leucoplasia vellosa oral Tras la infección se produce un estallido de replicación viral no
- Herpes zóster, al menos dos episodios o afectando más de un controlada que se traduce en un pico máximo de viremia, en
dermatomo paralelo con un descenso del número de CD4, que ocasional-
- Púrpura trombocitopénica idiopática mente descienden por debajo de 200, pudiendo desarrollarse
- Listeriosis incluso una infección oportunista (situación poco habitual). El
- Enfermedad inflamatoria pélvica, particularmente si complicada sistema inmune consigue en las semanas siguientes y gracias
con absceso tuboovárico fundamentalmente a la acción de los CD8 y células B contener
- Neuropatía periférica la replicación viral, produciéndose un descenso de la carga viral
y una recuperación de las cifras de linfocitos CD4 en sangre pe-
CATEGORÍA C riférica. Tras esta fase correspondiente a la infección aguda, se
produce una fase de latencia clínica (paciente asintomático) que
Condiciones que definen SIDA puede durar años, en el que la cifra de CD4 va descendiendo
- Candidiasis de tráquea, bronquios o pulmones progresivamente en ausencia de tratamiento antirretroviral. La
- Candidiasis de esófago carga viral con la que se inicia esta fase de latencia clínica se
- Cáncer de cérvix invasivo denominada set point.
- Coccidioidomicosis diseminada o extrapulmonar
- Criptococosis extrapulmonar
- Criptosporidiosis intestinal crónica (>1 mes) RNA-VIH en plasma
- Citomegalovirus (excepto hígado, bazo o ganglios)
- Retinitis por Citomegalovirus (con pérdida de visión)
- Encefalopatía VIH
- Herpes simple: úlceras crónicas (>1 mes), bronquitis, neumonía
o esofagitis
- Histoplasmosis diseminada o extrapulmonar Respuesta inmune
- Isosporiasis crónica intestinal (>1 mes)
- Sarcoma de Kaposi Set point
CD4
- Linfoma: tipo Burkitt o inmunoblástico
- Linfoma primario del cerebro Síntomas
- Mycobacterium tuberculosis (pulmonar o extrapulmonar) Meses Años
- Micobacterias atípicas: Mycobacterium avium complex,
M. kansasii, cuadro diseminado o extrapulmonar Figura 3. Historia natural de la infección por VIH.
- Neumonías recurrentes
- Pneumocystis jirovecii: neumonía
- Leucoencefalopatía multifocal progresiva La velocidad de progresión a SIDA depende de:
- Salmonella: septicemia recurrente - La carga viral es el principal factor de progresión.
- Toxoplasmosis cerebral - La edad: los ancianos parecen evolucionar más rápidamente.
- Wasting syndrome - Infección aguda sintomática: los pacientes que experimentan
una primoinfección muy sintomática y prolongada, evolucio-
nan más rápidamente.
Tabla 1. Categorías clínicas de la infección VIH. - La infección VIH-1 progresa mucho más rapidamente que la
VIH-2.

122
 Tema 13 · VIH-SIDA

- La infección activa simultánea por otros microorganismos pa- Evoluciones especiales

rece acelerar la replicación viral y la evolución. - HIV Controllers.
- El tropismo CXCR4. Pacientes que sin tratamiento antirretroviral no desarrollan
Cuando la infección VIH se adquiere a través de relaciones progresión clínica y mantienen estable el número de CD4 con
sexuales, el virus muestra un tropismo preferencial por infec- carga viral <10.000 copias.
tar a las células CCR5+. Con el paso del tiempo, por motivos - No progresores de larga evolución.
complejos, el tropismo viral evoluciona para infectar prefe- Pacientes que sin tratamiento antirretroviral permanecen asin-
rencialmente CXCR4. Este fenómeno se asocia a una mayor tomáticos durante muchos años más que la media (10 años).
velocidad de evolución a SIDA. - Controladores de Elite/Elite controllers.
Pacientes que sin tratamiento antirretroviral mantienen carga
viral indetectable y mantienen CD4 estables durante tiempo
prolongado.
- VIH 2.
Recuerda que... Produce infección con cargas virales bajas, desciende CD4 más
Con mayor frecuencia, la infección aguda presenta tropismo CCR5. lentamente y progresa más lentamente a sida.
Este tropismo confiere mejor pronóstico. En caso de evolución de
CCR5 a CXCR4 existe mayor velocidad de evolución a SIDA. Efectos de la infección VIH sobre el sistema inmunitario
- Alteraciones en las células T.
• Células CD4+. El VIH infecta y destruye preferentemente
este tipo celular.
• Células CD8+.
Tras la primoinfección aumentan su número produciendo la
destrucción de las células CD4 infectadas, posteriormente
Recuerda que... disminuyen progresivamente hasta etapas avanzadas donde
La carga viral es el factor más importante para progresión a SIDA su número está disminuido.
así como el factor de riesgo más importante para su transmisión. - Alteraciones en las células B.
El VIH induce su activación anormal y la consecuencia es la
hipergammaglobulinemia.

Virión

Núcleo
gp120

CD4
ADN vírico
CCR5 ó CXCR4 integrado
(provirus)

Transcripción
Inhibida por Genomas ARN
inhibidores de
la fusión Integración
(enfuvirtide)
Entrada Escisión por
proteasas

Poliproteínas
ARNm precursoras
Ensamblaje

Inhibida por
Transcripción inhibidores de
inversa Traducción proteasa
Copia ADN (indinavir,
Inhibida por del genoma otros)
inhibidores de
transcriptasa
inversa (AZT, ddt,
ddC y otros)

Figura 4. Ciclo replicativo del VIH.

123
 Manual ENARM · Infecciosas y Microbiología

Diagnóstico Un pequeño porcentaje de pacientes con infección aguda siguen

Los anticuerpos frente al VIH aparecen normalmente sobre las un curso de deterioro inmunológico rápidamente progresivo.
6 semanas y prácticamente siempre están presentes a las 12
semanas de la infección.
13.2. Manifestaciones clínicas de la infección
La detección mediante ELISA (sensibilidad >99,5 %, pero baja
crónica e infecciones oportunistas
especificidad) de estos anticuerpos, con confirmación por Wes-
tern-blot sigue siendo el “gold standard” para el diagnóstico
de la infección VIH. Cuando el deterioro del sistema inmune es muy marcado, por
La detección de del antígeno p24 del VIH-1 permite acortar el lo general por debajo de 200 CD4, es cuando aparecen la
período ventana a unas 2-4 semanas. Actualmente se deter- mayoría de las patologías oportunistas que son criterio diag-
mina mediante los denominados “ELISA de cuarta generación”, nóstico de SIDA.
que detectan tanto anticuerpos frente al VIH como el Ag p24 y Con la aparición de la terapia antirretroviral de gran actividad, la
son el método de cribado habitual. incidencia de todas las infecciones oportunistas ha disminuido
La detección cuantitativa por PCR, del ARN vírico en plasma de forma significativa, excepto en el caso de la leucoencefalo-
(carga viral) es útil para confirmar el diagnóstico en algunos patía multifocal progresiva.
casos (p. ej., en el síndrome VIH agudo), pero su principal uti- Algunas infecciones, no obstante, pueden aparecer antes (con
lidad está en la posibilidad de establecer un pronóstico inicial niveles de CD4 >200/µl), como son neumonía neumocócica,
(según el viral set point) y monitorizar la efectividad de la tera- Sarcoma de Kaposi (VHH8), el herpes zóster, la candidiasis oral
pia antirretrovírica. y la tuberculosis.
Las pruebas disponibles comercialmente para la detección de La esperanza de vida todavía es algo inferior a la de la población
ARN del VIH tienen una sensibilidad de 50 copias/ml de sangre. general. Las causas de muerte en países desarrollados tienden
En la figura 5 se muestra el algoritmo diagnóstico habitual. a ser las mismas que en la población general (cardiovasculares
y cáncer principalmente) y las asociadas a coinfecciones como
virus de la hepatitis C.
Repetir Confirmar Diagnóstico de
ELISA VIH + Wester blot + infección VIH
+ Infecciones respiratorias
Infecciones bacterianas
Tamizaje − − Indeterminado +
Los pacientes infectados por VIH tienen un riesgo 100 veces
ELISA VIH
mayor que la población general de padecer neumonías bac-
terianas, fundamentalmente por bacterias encapsuladas; para
−
Volver a testar Repetir en 4-6 cualquier nivel de linfocitos CD4, la causa más frecuente de
en 3-6 semanas si semanas o determinar neumonía bacteriana es S. pneumoniae (de hecho, se plantea
−
clínicamente indicado Ag p24 o hacer PCR que ante cualquier paciente con una neumonía neumocócica
sin factores de riesgo, y por supuesto si son de repetición, reali-
Figura 5. Algoritmo diagnóstico del VIH. zar serología VIH) y a medida que desciende el número de CD4,
aumenta la incidencia relativa de S. aureus y P. aeruginosa. Por
este motivo se recomienda vacunación con vacuna antineu-
En la infección aguda, como todavía no hay anticuerpos (período
mocócica conjugada en todos los VIH independientemente del
ventana) debe determinarse la carga viral, que se detecta a partir
número de CD4 si previamente no estaban vacunados. Aque-
de la primera semana (sensibilidad 100 % y especificidad 97 %).
llos que tengan >200/µl CD4 deben recibir posteriormente una
Determinar la carga viral no es una técnica homologada para dosis de vacuna polisacárida 23 valente.
realizar el diagnóstico de la infección, ya que por ejemplo no
Rhodococcus equi es un cocobacilo gram positivo que puede
detecta ni el HIV 2 ni el grupo O del VIH 1.
producir neumonías cavitadas, habitualmente acompañada de
empiema en pacientes inmunodeprimidos (especialmente VIH);
Recuerda que... es débilmente acidoalcohol resistente. El tratamiento de elec-
ción es un macrólido al menos durante ocho semanas.
El test de ELISA es la prueba de tamizaje y la confirmación
se realiza por Western-blot. En periodo ventana debe realizarse
PCR o antígeno p24. Neumonía por P. jirovecii
Es un hongo ubicuo. Carece de ergosterol en su membrana.
Produce enfermedad por reactivación de infección latente o por
nueva adquisición.
Infección VIH aguda
Suele aparecer con menos de 200/µl CD4; clínicamente cursa
Los síntomas aparecen generalmente a las 2 semanas después
como un cuadro subagudo de semanas de evolución de febrí-
del contagio. Un 50 o 70 % de las personas con infección
cula o fiebre, tos no productiva seca, molestias retroesternales
aguda por VIH experimentan un síndrome mononucleósido sin
y torácicas mal definidas, astenia y en fases evolucionadas, más
anticuerpos heterófilos (síndrome retroviral agudo) que dura en
o menos disnea.
torno a 3-6 semanas, de intensidad y duración variable, siendo
importante reseñar que a mayor duración e intensidad de los La presentación de un neumotórax espontaneo en un paciente
síntomas, mayor velocidad de progresión a SIDA. Durante esta VIH debe hacernos pensar en esta identidad.
fase, suele aparecer trombopenia por fenómeno de “especta- La radiografía de tórax suele mostrar un infiltrado intersticial bi-
dor inocente”, lesiones orales y exantema cutáneo, así como lateral en alas de mariposa, siendo muy infrecuente el derrame
meningitis aséptica con pleocitosis linfocitaria y afectación de pleural (en pacientes que reciben pentamidina en aerosol como
pares craneales. La fiebre es el signo más frecuente. profilaxis pueden verse formas con afectación preferente de

124
 Tema 13 · VIH-SIDA

lóbulo superior que recuerdan a la TBC y formas con afectación Está indicada la profilaxis primaria con cotrimoxazol en cual-
sistémica). También son infrecuentes las adenopatías o la ca- quier paciente con menos de 200 CD4 o candidiasis oral o un
vitación. La radiografía puede ser normal en fases tempranas. porcentaje de linfocitos CD4 <14 % o una enfermedad previa
El diagnóstico se establece visualizando el hongo con tinciones definitoria de SIDA, pudiéndola suspender cuando el paciente
de metenamina plata o Giemsa, o bien con inmunofluorescen- presente >200/µl CD4 durante al menos 3 [Link] alter-
cia, en muestras de esputo, LBA o biopsia transbronquial (ambas nativa puede usarse pentamidina inhalada (que no previene las
más rentables que el esputo) o biopsia pulmonar abierta, siendo formas extrapulmonares) o dapsona/pirimetamina.
el rendimiento de estas pruebas mayor en pacientes infectados
por VIH que otros inmunodeprimidos, al haber mayor carga de
patógenos. La elevación de LDH >500 UI/L es común pero no Recuerda que...
específica. La PCR tiene alta sensibilidad, pero la capacidad para ¡OJO! En la neumonía por P. jirovecii:
distinguir colonización de infección está poco clara. - No suele aparecer derrame ni adenopatías
Cualquiera de las siguientes circunstancias constituye un factor - En el diagnóstico no es útil la serología ni el cultivo.
de mal pronóstico en una neumonía por P. jirovecii: - Típico el neumotórax espontáneo.
- Bilateralidad.
- Neumopatía estructural asociada.
- Insuficiencia respiratoria. Tuberculosis (Mycobacterium tuberculosis)
- Episodio recurrente. En el mundo, un tercio de todas las muertes relacionadas con el
- G(A-a) >30 mmHg. SIDA se asocian a tuberculosis (causa más frecuente de muerte
- Menos de 50 CD4/µl. por agente infeccioso en el VIH).
- Aislamiento simultáneo de CMV en lavado broncoalveolar.
- Elevación de LDH sérica. Una persona con infección tuberculosa latente (PPD positivo)
que adquiere la infección VIH tiene un riesgo anual del 10 % de
desarrollar tuberculosis activa, por lo que virtualmente todos los
pacientes VIH con infección tuberculosa latente acaban antes o
después reactivándose, a menos que reciban tratamiento para
la infección latente. Por otra parte, la infección por M. tubercu-
losis acelera la progresión de la infección por VIH.
La tuberculosis aparece de forma relativamente precoz en el
curso de la infección VIH (media de CD4 326/µl). Aproximada-
mente 30-40 % tienen enfermedad extrapulmonar o diseminada
(más frecuente que en pacientes no VIH). La TBC siempre debe
estar en el diagnóstico diferencial de cualquier entidad en el pa-
ciente con VIH (fiebre, masas a estudio, poliadenopatías…).
El diagnóstico de tuberculosis en pacientes VIH se ve dificultado
no sólo por la mayor frecuencia de negatividad de la bacilos-
copia en esputo, sino también por los hallazgos radiológicos
atípicos, ausencia de granulomas y prueba de PPD negativa.

Tratamiento de la tuberculosis en el paciente VIH

La pauta estándar de tratamiento no difiere de la población
Figura 6. Neumonía por P. jirovecii. general, utilizándose las mismas combinaciones de fármacos.
Tratamiento de inducción con HRZE durante 2 meses. Cabe
destacar la ausencia de una recomendación categórica
El tratamiento de primera elección de la neumonía por P. jiro-
sobre la duración del tratamiento de la TBC en pacientes
vecii es el cotrimoxazol durante 3 semanas. La pentamidina
VIH. Como norma general, el tratamiento durará un total de 6
i.v la alternativa en caso de alergia sulfamidas. Hasta el 65 %
meses (2 HRZE + 4 HR). Sin embargo, se recomienda un total
de los pacientes pueden presentar reacciones adversas al trata-
de 9 meses de tratamiento (además de las recomendaciones
miento con sulfamidas, que no suelen obligar a la suspensión
habituales de la población general) si:
del fármaco. NO se recomienda la adicción de ácido folínico
durante el tratamiento para prevenir mielosupresión por el co- - Los cultivos de TBC son positivos tras 2 meses de tratamiento.
trimoxazol ya que su eficacia es cuestionable y el tratamiento - Recuento de linfocitos CD4 por debajo 100 cel/µl y no se
puede ser menos efectivo. Tampoco se recomienda el uso de prevé buena respuesta inmunológica.
pentamidina inhalada durante el tratamiento. En casos graves - No se puede asegurar una toma adecuada de todas las dosis
con Pa02 <70 o G(A-a) >30-35, los esteroides mejoran la fun- prescritas.
ción respiratoria y disminuyen marcadamente la mortalidad
administrados dentro de las primeras 72 horas de inicio del tra- TAR en pacientes con tuberculosis
tamiento antibiótico. - Cuándo empezar el TAR.
En pacientes sin TAR se recomienda iniciar TAR dentro de las 2 Iniciar el TAR durante el tratamiento de la TBC reduce el riesgo
primeras semanas de diagnóstico. de muerte independientemente del contaje de linfocitos
Después de completar el tratamiento de 3 semanas con Co- TCD4, pero aumenta el riesgo de que aparezca un síndrome
trimoxazol, se debe mantener cotrimoxazol oral a dosis bajas inflamatorio de reconstitución inmune (SIRI):
como profilaxis secundaria, hasta que el paciente reciba TAR y • Pacientes con TCD4 >50/µL: iniciar TAR tras finalizar la fase
mantenga unos CD4 >200/µl durante al menos 3 meses. de inducción del tratamiento de la TBC (8 semanas), para
reducir el riesgo de SIRI.

125
 Manual ENARM · Infecciosas y Microbiología

• Pacientes con TCD4 <50/µL: iniciar el TAR dentro de las 2 afectarse también el esófago. El tratamiento de las formas seve-
semanas desde el inicio de tratamiento tuberculostático, ya ras son los esteroides, y si no hay respuesta talidomida.
que mayores demoras en el inicio del tratamiento aumentan
la mortalidad. Esofagitis en el paciente VIH
En la meningitis tuberculosa se recomienda no iniciar el TAR
La causa más frecuente es Candida albicans. En presencia
hasta no completar 8 semanas de tratamiento, independien-
de candidiasis oral concomitante en un paciente con disfagia,
temente del nivel de CD4.
puede asumirse el diagnóstico de esofagitis por Candida. La
- Qué fármacos utilizar para el TAR. candidiasis esofágica se considera criterio de SIDA. En los casos
Las interacciones entre fármacos antirretrovirales y antitu- en los que se realiza endoscopia, bien por mala respuesta al tra-
berculosos y la suma de toxicidades suponen las limitaciones tamiento o por dudas en cuanto a la etiología de la esofagitis,
principales. La interacción más relevante es motivada porque se visualizan placas blanquecinas a lo largo de todo el esófago.
la rifampicina es un potente inductor del CYP3A4, que meta- El tratamiento consiste en fluconazol v.o./i.v. 10-14 días.
boliza la mayoría de las familias de fármacos antirretrovirales,
En un paciente con disfagia, otra de las posibilidades es la pre-
principalmente con los inhibidores de la proteasa.
sencia de úlceras esofágicas. Más del 45 % son por CMV (en
Como norma general en pacientes VIH con tuberculosis se
general úlcera única y grande), y en un 5 % de casos, por VHS
recomienda, preferentemente, el uso de la combinación de
(múltiples y pequeñas). Un 40 % de los casos son idiopáticas.
tenofovir/emtricitabina ó abacavir/lamivudina más efa-
virenz. Como alternativas se podría utilizar raltegravir en
lugar de efavirenz. En pacientes que no toleran efavirenz o Diarrea en el paciente con VIH
presenta resistencias a los inhibidores de la transcriptasa in- Debido a la deplección de linfocitos del tejido MALT intestinal
versa análogos se tratará con rifabutina en vez de rifampicina los pacientes VIH tienen especial susceptibilidad a las infeccio-
y se incluirá un IP/r. nes intestinales y a las bacteriemias de foco intestinal (especial-
mente Salmonella).
Recuerda que... Ante un paciente infectado por VIH con diarrea deben reco-
gerse muestras para cultivo bacteriano, tres muestras para
En la mayoría de las infecciones oportunistas, excepto la TB y
estudio de parásitos y búsqueda de toxina de C. difficile.
la meningitis criptocócica, se debe iniciar el TAR lo antes posible
(se recomienda dentro de los primeros 15 días del inicio del - Infecciones intestinales por protozoos.
tratamiento de la infección). • Cryptosporidium.
En pacientes con meningitis criptocócica se recomienda diferir Aparece con CD4 <100/µl, puede complicarse con colecistitis
el inicio del TAR 5 semanas por el riesgo de mayor mortalidad. y colangitis. No hay tratamiento efectivo específica. Mejo-
rando el número de CD4 con TAR la clínica remite.
La nitazoxanida es un nuevo tratamiento que puede utili-
zarse en pacientes con bajo recuento de CD4 con diarrea
Mycobacterium avium complex (MAC) persistente y severa, no obstante la optimización de la TAR
La infección por MAC es una complicación tardía de la infec- sigue siendo la principal estrategia de tratamiento.
ción VIH; ocurre normalmente con recuento de CD4 <50/µl. La • Isospora belli.
presentación clínica más frecuente es la infección diseminada Responde a tratamiento con cotrimoxazol.
con fiebre, pérdida de peso y sudoración nocturna. El trata- • Microsporidiasis (Enterocytozoon bieneusi y otras especies).
miento de la infección diseminada por MAC es claritromicina + Aparece con <100 CD4/µl. El tratamiento es con albendazol
etambutol + rifampicina 12 meses (o más si los CD4 persisten y se debe mantener 6 meses hasta presentar >200 CD4/µl.
<100). Está indicada la quimioprofilaxis primaria de la infección • Cyclospora spp..
por MAC (azitromicina o claritromicina) en pacientes con CD4 Se distribuye en áreas tropicales y subtropicales y produce
<50/µl; puede suspenderse si el tratamiento antirretroviral con- cuadros de diarrea acuosa tanto en inmunocompetentes
sigue mantener CD4 >100/µl durante 3-6 meses. como en inmunodeprimidos. La transmisión ocurre a través
de agua o vegetales contaminados con quistes esporulados.
El diagnóstico se realiza visualizando ooquistes en heces, que
Afectación orofaríngea y del aparato digestivo son muy característicos con tinciones ácido-alcohol resisten-
Patología de la cavidad oral tes, como el Kinyoun, (ovalados, de 8-10 µm de diámetro y
- Candidiasis oral. de color rojo). El tratamiento de elección es cotrimoxazol.
La forma más frecuente es la pseudomembranosa, también - Infecciones víricas intestinales.
llamada Muguet. Supone la infección oportunista más fre- • La colitis por CMV es ahora poco frecuente gracias al trata-
cuente en el paciente VIH (prácticamente todos la padecen miento antirretroviral. El diagnóstico se basa en la colonos-
en algún momento), siendo la especie más frecuentemte im- copia y biopsia.
plicada C. albicans. El tratamiento es fluconazol vía oral. En • Las úlceras y erosiones perirrectales en pacientes VIH se
el caso de la afectación exclusivamente orofaringea se podría deben a reactivación del VHS y responden bien a tratamiento
utilizar un tratamiento tópico con clotrimazol o miconazol y con aciclovir.
como alternativa nistatina en solución. - Enteropatía asociada al VIH.
La presencia de candidiasis oral tiene importancia pronóstica, Se llega a este diagnóstico cuando se han descartado razona-
ya que refleja gran depresión del sistema inmune e indica la blemente todas las causas tratables en un paciente con infec-
necesidad de iniciar profilaxis con cotrimoxazol frente a Pneu- ción VIH y diarrea crónica.
mocystis.
- Aftas orales.
Enfermedad hepática
En pacientes infectados por VIH son frecuentes las aftas orales
recurrentes, muy dolorosas y cuya etiopatogenia está sin aclarar. Se estima que un tercio de las muertes de pacientes infectados
En ocasiones las aftas alcanzan grandes dimensiones, pudiendo por VIH en países desarrollados se deben a hepatopatía crónica,

126
 Tema 13 · VIH-SIDA

fundamentalmente VHB y VHC. En este sentido, los pacientes - Tratamiento.

coinfectados por VHB/VIH muestran menor grado de inflama- El tratamiento consiste en anfotericina B más fluocitosina in-
ción hepática, el IFN-alfa es menos eficaz y el tratamiento de travenosas durante dos semanas. Posteriormente si se ha ne-
elección es tenofovir + emtricitabina o lamivudina. Los coin- gativizado el cultivo en LCR se puede pasar a tratamiento de
fectados por VHC/VIH, progresan más rápidamente a cirrosis mantenimiento con fluconazol por vía oral durante al menos
y el tratamiento de elección es en general el mismo que en 10 semanas. A menudo se asocia a aumento de presión intra-
infectados solo por VHC. craneal por lo que a veces se precisa de punciones repetidas
La enfermedad hepatobiliar (estenosis papilar, colangitis escle- o colocación de derivación del LCR. No se aconseja asociar
rosante) aparece en el contexto de criptosporidiasis, infección corticoides al tratamiento, pues no ha demostrado reducir la
por CMV y sarcoma de Kaposi. mortalidad y sí aumentar efectos adversos. En pacientes en
tratamiento con TAR, los antifúngicos pueden suspenderse
si el paciente mantiene CD4 por encima de 100/µl durante al
Complicaciones neurológicas menos 3 meses.
Prácticamente todos los pacientes infectados por VIH desarro- En pacientes sin TARGA se recomienda diferir el inicio del
llan en algún momento de su evolución alguna complicación mismo 5 semanas por riesgo de SIRI.
neurológica.
Recuerda que...
Meningitis aséptica por VIH El tratamiento de la criptococosis del SNC consiste en 3 fases:
Se ve fundamentalmente en el contexto de la primoinfección 1. Inducción. Por lo menos 2 semanas hasta la mejoría clínica y cul-
(5-10 % de los casos), pudiendo ser por tanto negativa la sero- tivo de LCR negativo después de punciones lumbares repetidas.
logía VIH, debiendo realizarse ante la sospecha otras técnicas 2. Consolidación. Por lo menos durante las 8-10 semanas siguientes.
diagnósticas como PCR o antígeno p24. La afectación de pares 3. Mantenimiento. Hasta completar por lo menos un año con trata-
craneales (V, VII y VIII) es más frecuente que en otras meningitis miento con azoles.
virales.

Meningitis criptocócica
Recuerda que...
Cryptococcus neoformans es una levadura encapsulada, siendo
la causa más frecuente de meningitis oportunista en el paciente En la mayoría de las meningitis asociar corticoides mejora
VIH; el cuadro se presenta habitualmente cuando la cifra de en pronóstico, mientras que en la meningitis criptocócica
CD4 es inferior a 100/µl. La primoinfección ocurre por inhala- no deben utilizarse pues empeoran el pronóstico.
ción, y se produce una diseminación hematógena a múltiples
órganos, especialmente el SNC (la patogenia es análoga a la
de la TBC).
- Clínica.
Lo habitual es que no se presente con un síndrome meníngeo
florido (cefalea, rigidez de nuca, …) siendo más frecuentes
cuadros incompletos y sutiles, por lo que hay que sospecharlo
en presencia de fiebre y mínima cefalea, o simplemente en
presencia de alteración del nivel de conciencia con o sin otros
síntomas asociados.
En pacientes muy inmunodeprimidos, la aparición de nume-
rosas lesiones cutáneas similares en apariencia a las del Mo-
lluscum contagiosum, debe hacer pensar en la posibilidad de
lesiones cutáneas por Criptococo.
- Diagnóstico.
Las técnicas de imagen cerebrales, no suelen mostrar alte-
raciones patológicas reseñables. Las LOE intracraneales son
infrecuentes.
La clave para el diagnóstico está en el examen del LCR, que Figura 7. Criptococo visto con tinción de tinta china en líquido cefalorraquídeo.
suele mostrar discreta pleocitosis linfocitaria y en el 50 % hi-
poglucorraquia. La tinción con tinta china muestra estructuras
“en huevo frito” (debido a que la gruesa cápsula no se tiñe) Toxoplasmosis cerebral
muy sugestivas de criptococosis en un porcentaje elevado de En un paciente infectado por VIH, la presencia de lesiones ocu-
casos; el antígeno criptocócico (por técnica de látex o ELISA) pantes de espacio (LOE) intracraneales hipodensas y con capta-
es detectable en el LCR casi en el 100 % de las meningitis ción en anillo tras la administración de contraste en el TC y la
criptocócicas en pacientes con infección VIH. El diagnóstico RM cerebral, debe hacernos pensar como primera posibilidad
definitivo se establece por el cultivo. en una toxoplasmosis cerebral, que es la infección oportu-
- Factores de mal pronóstico: nista más frecuente del SNC en estos pacientes (aunque son
• Disminución del nivel de conciencia. varias las causas de LOE en este contexto, de cara al examen,
• Ausencia de pleocitosis en LCR. el principal diagnóstico diferencial se hace con el LNH primario
• Hiponatremia. del SNC).
• Antígeno a títulos >1/1024 en LCR. Toxoplasma gondii es un protozoo. La toxoplasmosis cerebral
• Criptococemia. en pacientes VIH ocurre de manera casi exclusiva en pacientes
con CD4 por debajo de 200/µl, a partir de la reactivación de

127
 Manual ENARM · Infecciosas y Microbiología

focos latentes de toxoplasma intracraneal. Si bien hasta hace más pirimetamina a dosis bajas, pudiendo retirarse cuando el
poco tiempo era la primera causa de LOE intracraneal en el paciente en tratamiento con TAR tenga más de 200 CD4/µl al
VIH, el descenso de la incidencia de toxoplasmosis con el TAR y menos durante 6 meses. Si el paciente no está en tratamiento
el incremento de la incidencia de LEMP, ha hecho que a día de con TAR, se debe iniciar tras 2-3 semanas de tratamiento frente
hoy toxoplasmosis y LEMP compartan el primer puesto en esa a toxoplasma.
clasificación (aproximadamente el 28 % cada uno). La profilaxis primaria se realiza con cotrimoxazol y se indica
para cualquier paciente con menos de 100 CD4/µl (ya deberían
estar recibiéndola para el Pneumocystis) o existe seroconver-
sión, pudiéndose suspender si mantiene más de 200 CD4/µl
durante 3 meses. La pentamidina inhalada no protege frente
a toxoplasma.

Linfoma no Hodgkin primario del SNC (LNHPSNC)

El diagnóstico diferencial de la toxoplasmosis se plantea fun-
damentalmente con el LNHPSNC, asociado en prácticamente
el 100 % de los casos al VEB. Debemos pensar en este diag-
nóstico cuando:
- En presencia de LOE intracraneal hipodensa con captación de
contraste en anillo y tratado empíricamente como toxoplas-
mosis, no hay mejoría.
- En pacientes con <50 CD4/µl (igualmente probable toxo-
plasma pero casi todos los LNHPSNC suceden por debajo de
50/µl.
- Serología negativa frente a toxoplasma.

Si tras iniciar tratamiento para toxoplasma no hay respuesta en

7-14 días se debe realizar biopsia cerebral. También se puede
asumir el diagnóstico en el contexto adecuado con una PCR
Figura 8. Toxoplasmosis cerebral.
de VEB positiva en LCR (sensibilidad aproximada del 90 %, es-
pecificidad del 80 %) en aquellos casos en que no se pueda
Clínicamente, suele manifestarse con fiebre más focalidad neu- biopsiar.
rológica variable en función de su localización, siendo la causa El tratamiento puede realizarse con metotrexate + AraC, o
más frecuente de focalidad neurológica en pacientes VIH. bien de forma clásica con radioterapia + esteroides, con tasas
El diagnóstico definitivo nos lo daría una biopsia cerebral. En similares de éxito. En caso de recidiva, se da radioterapia.
la práctica clínica sin embargo, el planteamiento habitual es
establecer tratamiento empírico, asumiendo el diagnóstico si LeucoEncefalopatía Multifocal Progresiva (LEMP)
se resuelve el cuadro clínico (por este motivo debe restringirse
La LEMP, causada por el papilomavirus humano JC, es una ma-
el uso de esteroides sólo a los casos imprescindibles por edema
nifestación tardía del SIDA poco frecuente, no tiene tratamiento
perilesional importante, porque los esteroides hacen desapa-
específico y su pronóstico es muy pobre.
recer parcial o totalmente las imágenes del LNH primario, pu-
diendo enmascarar el diagnóstico de linfoma. Su curso es crónico, con aparición progresiva de déficits focales,
con o sin cambios en el estado mental. Puede ocurrir ataxia,
hemiparesia, defectos en los campos visuales, afasia o altera-
Recuerda que... ciones sensitivas.
El SPECT cerebral con 201Talio es una técnica no invasiva de gran La RM muestra lesiones en la sustancia blanca (localización
utilidad en el diagnóstico diferencial de las lesiones focales del subcortical y periventricular), localizadas preferentemente en
SNC en los pacientes con VIH. lóbulos occipital y parietal, hipointensas en secuencias T1 e
- El SPECT es positivo en el LNHPSNC. hiperintensas en secuencias T2, que no captan gadolinio ni
- El SPECT es negativo en la toxoplasmosis cerebral. tienen efecto de masa.
El diagnóstico definitivo lo da la PCR del virus JC en LCR.
Es posible el empeoramiento paradójico de la LEMP con el inicio
Que la LOE sea única y sobre todo, una serología de Toxo- de tratamiento antirretroviral (SIRI).
plasma negativa disminuyen la probabilidad de que una LOE
intracraneal sea por Toxoplasma. Encefalopatía VIH
En caso de dudas, se puede realizar una punción lumbar y PCR La encefalopatía VIH (complejo demencia-SIDA) es la manifes-
en LCR de virus JC, VEB, TB, cultivos, etc., especialmente en tación neurológica más frecuente del SIDA. Suele ser una com-
casos de fallo del tratamiento empírico. La detección de Toxo- plicación tardía, pero puede verse en pacientes con CD4 >350/
plasma por PCR tiene alta especificidad 96 % pero baja sensi- µl. Mejora con la terapia antirretroviral. Se manifiesta principal-
bilidad (50 %). mente por deterioro cognitivo (demencia). Puede haber alte-
El tratamiento de elección es sulfadiacina más pirimetamina raciones motoras y del comportamiento. Es una de las causas
(más ácido folínico de rescate). Tras 6 semanas de tratamiento más frecuentes de convulsiones. No hay criterios diagnósticos
agudo, se deja tratamiento de mantenimiento con sulfadiacina específicos. En el TC craneal se ve atrofia corticosubcortical.

128
 Tema 13 · VIH-SIDA

múltiples territorios, siendo excepcionales en mediastino e hilios

% GLOBAL DE pulmonares. Su aparición no condiciona mejor pronóstico pero
% DE PACIENTES
CASOS DE [Link] su desaparición marca un deterioro inmunológico rápidamente
QUE PRESENTAN
EPISODIO progresivo y rápido desarrollo de SIDA. En pacientes con CD4
CONVULSIONES
CONVULSIVO <200/µl que presentan linfadenopatías, no se debe aceptar sin
ENCEFALOPATÍA más el diagnóstico de linfadenopatía generalizada. En estos
24-47 7-50 casos se debe realizar biospia; el diagnóstico diferencial incluye
VIH
sarcoma de Kaposi, tuberculosis y linfoma.
TOXOPLASMOSIS 28 15-40
CEREBRAL Afectación dermatológica
Más del 90 % de los pacientes con infección VIH padecen algún
MENINGITIS 13 8 problema dermatológico.
CRIPTOCÓCICA
- Es frecuente una erupción maculopapular en el síndrome VIH
LINFOMA agudo (primoinfección).
PRIMARIO DEL 4 15-30 - El 50 % de los pacientes padecen dermatitis seborreica, que
SNC puede ser grave y refractaria al tratamiento habitual. Su apa-
rición en un paciente que previamente no la tenía es motivo
LEUCO- para solicitar serología VIH.
ENCEFALOPATÍA - La foliculitis pustular eosinofílica es una dermatosis rara que
1 afecta con mayor frecuencia a pacientes con infección VIH.
MULTIFOCAL
PROGRESIVA - Pueden aparecer erupciones cutáneas medicamentosas, inclu-
yendo eritrodermia y síndrome de Stevens-Johnson.
Los fármacos más frecuentemente implicados son cotrimoxa-
Tabla 7. Causas de convulsiones en pacientes con infección VIH. zol y algunos antirretrovirales.

Mielopatía Respecto a las infecciones cutáneas, cabe reseñar:

La afectación suele producirse a nivel de los cordones latera- - El herpes zóster aparece en el 10-20 % de los pacientes
les y posteriores. A diferencia de las alteraciones cognitivas, la con infección VIH, indica un déficit modesto en la función
mielopatía no suele mejorar con el tratamiento antirretroviral. inmune y puede ser el primer indicio de inmunodeficiencia
La infección por CMV puede producir mielopatía y polirradi- clínica. Puede afectar varios dermatomas o causar franca dise-
culopatía. En este caso, cabe esperar rápida mejoría con trata- minación cutánea, pero nunca hay afectación visceral. La tasa
miento con ganciclovir. de recurrencias ronda el 20 %.
- Es frecuente la reactivación de la infección por VHS, mani-
festada como úlceras orolabiales, genitales o, especialmente,
Neuropatías periféricas
perianales.
La polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda que re- Las reactivaciones de VHS se asocian a incrementos significa-
cuerda el síndrome de Guillain-Barré puede ocurrir en etapas tivos de la carga viral, pudiendo ser un factor acelerante de la
tempranas de la infección. progresión de la enfermedad VIH.
La forma más frecuente de neuropatía periférica en los pacien- - Pueden verse lesiones diseminadas de Molluscum contagio-
tes con infección VIH es una polineuropatía sensitiva distal. sum en pacientes con infección VIH avanzada.
- Otras infecciones cutáneas son:
Condilomas acuminados, leucoplasia vellosa oral (VEB), mico-
Miopatía
bacteriosis atípicas, micosis, Bartonella (angiomatosis bacilar),
La miopatía asociada a VIH puede ocurrir de forma aislada o en Acanthamoeba y sarcoma de Kaposi.
el contexto del “wasting syndrome”.
Afectación oftalmológica
Afectación hematológica Retinitis por Citomegalovirus (CMV)
La anomalía hematológica más frecuente en la infección VIH Los pacientes con alto riesgo de retinitis por CMV (CD4<100/
es la anemia. Posibles causas son zidovudina (macrocítica) e µl) deben realizarse un examen oftalmológico cada 3-6 meses.
infección por parvovirus B19 (responde a tratamiento con inmu- La mayoría de los casos se dan en pacientes con CD4<50/µl.
noglobulina i.v.), pero la ferropenia es la causa más frecuente
La retinitis por CMV se presenta como pérdida de visión pro-
en pacientes con recuentes estables de CD4.
gresiva, indolora, irreversible, bilateral afectando más un ojo
Durante el curso de la infección VIH puede verse neutropenia en que el otro.
aproximadamente la mitad de los pacientes, muchas veces en
Oftalmoscópicamente se observan hemorragias y exudados pe-
relación con la administración de fármacos, p. ej., ganciclovir.
rivasculares.
La trombocitopenia es un hallazgo temprano en la infección
Tratamiento de elección de las formas graves: valganciclovir v.o.
VIH. El 4-45 % de los pacientes tienen recuento plaquetario
+ ganciclovir intraocular. Alternativas: ganciclovir, cidofovir y
<150.000/µl en algún momento de su evolución. Rara vez es un
foscarnet.
problema grave y responde bien al tratamiento antirretroviral.
VHS y VVZ pueden causar una retinitis necrotizante bilateral
La linfadenopatía generalizada persistente es la expresión
rápidamente progresiva, denominada “síndrome de necrosis
clínica de la respuesta inmunológica que contiene al virus, al
retiniana aguda”. Este síndrome, a diferencia de la retinitis por
menos temporalmente en los ganglios linfáticos. Aparecen en
CMV, cursa con dolor, queratitis e iritis. Se asocia con frecuen-
el 50-70 % de afectados como adenopatías no dolorosas en
cia con herpes labial o zóster trigeminal.

129
 Manual ENARM · Infecciosas y Microbiología

En los últimos años ha disminuido marcadamente la incidencia

de SK, debido al tratamiento antirretroviral. Los linfomas tam-
bién han disminuido, pero no de forma tan espectacular.

Sarcoma de Kaposi (SK)

El SK puede verse en cualquier fase de la infección VIH, incluso
en pacientes con recuento normal de CD4.
Etiológicamente relacionado con el VHH-8.
Piel, ganglios linfáticos, tracto gastrointestinal y pulmón son los
órganos más frecuentemente afectados en el SK.
Menos del 10 % de los pacientes con SK mueren a consecuen-
cia de éste.

Figura 9. Retinitis por citomegalovirus. Múltiples exudados algodonosos y he-

morragias.

Alteraciones autoinmunes y reumatológicas

Enfermedades autoinmunes
Aunque es frecuente la detección de autoanticuerpos (antifos-
folípido, antinucleares) la única enfermedad autoinmune que
parece ocurrir con mayor frecuencia en pacientes VIH es una
variante de síndrome de Sjögren para el que se ha propuesto
la denominación “síndrome de linfocitosis difusa infiltrativa”.
Figura 10. Sarcoma de Kaposi. Placas eritrematovioláceas infiltradas localizadas
Artropatía en miembros inferiores (y detalle).
Aproximadamente un tercio de pacientes VIH aquejan artral-
gias. El 5-10 % son diagnosticados de alguna forma de artritis - Tratamiento.
reactiva (síndrome de Reiter, artritis psoriásica). • Formas localizadas.
La artritis séptica es sorprendentemente rara en los pacientes Radioterapia, vinblastina intralesional, crioterapia.
VIH, teniendo en cuenta la frecuencia aumentada de bacterie- • SK diseminado.
mias estafilocócicas. El tratamiento antirretroviral es fundamental. Además se uti-
liza quimioterapia con antraciclinas (daunorrubicina o doxo-
rrubicinina) liposomales. El mejor indicador pronóstico es la
Neoplasias cifra de células CD4.
El sarcoma de Kaposi es la neoplasia más frecuente en el VIH.
Linfomas
KAPOSI KAPOSI KAPOSI Al menos el 6 % de los pacientes con SIDA desarrollan linfoma
EPIDÉMICO CLÁSICO ENDÉMICO en algún momento de su evolución, una incidencia 120 veces
mayor que en la población general, a pesar de lo cual no todos
Adultos son criterio de SIDA. Ocurren generalmente con CD4 <200/µl.
VIH Ancianos
África
El 90 % de los linfomas en pacientes VIH son de linfocitos B
- Típica afectación - Extremidades Cuatro variantes: y la mitad contiene ADN del VEB. Suelen ser de alto grado y
de mucosas inferiores - Nodular ( a la son más frecuentes en pacientes de mayor edad. Los tipos más
- Afectación disemi- - Rara afectación clásica) frecuentes son el linfoma B difuso de célula grande, seguido
nada extracutánea - Florida del Burkitt (en partircular las variantes inmunomblásticas de
- Metástasis linfá- - Infiltrativa ambos).
ticas y viscerales - Linfadenopática Una variante de linfomas inmunoblásticos son los linfomas de
(pulmón) (niños) cavidades corporales, que no muestran marcadores B ni T, y en
los que se ha encontrado ADN del VHH-8.
- Nodular: buen El linfoma de Burkitt supone cerca del 20 % de los linfomas
- Mal pronóstico - Buen pronóstico pronóstico en el SIDA, más frecuente en pacientes jóvenes (10-19 años).
- Tratamiento: QT, RT - Resto: mal A diferencia del linfoma de Burkitt africano, en que se encuen-
pronóstico tra el VEB en el 97 % de casos, sólo el 50 % de los linfomas de
Burkitt asociados a SIDA son VEB positivos.
Tabla 3. Tipos de sarcoma de Kaposi.

130
 Tema 13 · VIH-SIDA

La media de CD4 en el momento del diagnóstico de linfoma Test diagnósticos antes de iniciar tratamiento antirretro-
primario del SNC es <50/µl, presentándose por tanto en eta- viral (TAR)
pas más avanzadas que los linfomas sistémicos. Ello explica, en - Se deben determinar el HLA-B5701 a todos los pacientes en
parte, su peor pronóstico. el momento del diagnóstico por VIH o cuando vayan a co-
Aparte del linfoma cerebral primario, el 20 % de los pacientes menzar TAR con abacavir. Si el HLA-B5701 es positivo no se
con linfoma sistémico tienen afectación del SNC, generalmente debe prescribir nunca abacavir por riesgo de hipersensibilidad
en forma de infiltración leptomeníngea. grave. Aunque una prueba de HLA-B5701 negativa no des-
carta completamente la posibilidad de hipersensibilidad por
abacavir.
Otras neoplasias
- El tropismo viral se debe conocer antes de iniciar el trata-
Las neoplasias epiteliales en relación con la infección por Virus miento con inhibidores del receptor CCR5 (maraviroc), esta
del Papiloma Humano (VPH), especialmente el carcinoma de determinación es optativa en la evaluación inicial, pudiéndose
cérvix uterino, son más frecuentes en la población VIH. reservar para cuando se prevea el uso de maraviroc. Se debe
Alteraciones endocrinometabólicas determinar en cada fracaso virológico excepto en los casos
con tropismo previo no-R5.
Debido a la inflamación de bajo grado (pero persistente) que
- El estudio de resistencias se debe determinar en la primera
provoca la infección VIH la ateroesclerosis está acelerada, y de
evaluación y ante fracaso virológico. La prevalencia global de
hecho la infección VIH es un factor de riesgo cardiovascular
resistencias primarias a inhibidores de la transcriptasa inversa
independiente. Los pacientes VIH tienen un riesgo cardiovas-
y de las proteasa de primera línea es baja (7 %).
cular incrementando (riesgo de cardiopatía isquémica, ictus...),
que empeora además si su TAR incluye inhibidores de proteasa
(producen dislipemia y resistencia a la insulina). Indicaciones del tratamiento antirretroviral (TAR)
La dislipemia en el paciente VIH se trata con pravastatina, al Actualmente se recomienda la administración de TAR a todos
ser la estatina que menos interacciona con la vía del citocromo los pacientes con infección VIH para evitar la progresión de la
p450 por la cual se metabolizan la mayoría de antirretrovirales. enfermedad, disminuir la transmisión del virus y limitar el efecto
Además, los pacientes VIH tienen una pérdida de masa ósea nocivo sobre posibles morbilidades coexistentes (recomenda-
acelerada, con el consiguiente riesgo de osteoporosis precoz. ción A-I). El TAR debe recomendarse en todos los pacientes con
Este riesgo se ve incrementado si el TAR incluye tenofovir. infección aguda. En los pacientes gravemente sintomáticos, el
inicio del TAR debe realizarse de forma inmediata, ya que acorta
la duración y gravedad de los síntomas. En el resto de pacien-
(Ver tablas 4 y 5 en las páginas siguientes) tes debe iniciarse lo antes posible, ya que es cuando se puede
conseguir el máximo beneficio inmunológico. Una vez iniciado,
el TAR debe ser indefinido.
13.3. Tratamiento Como excepción se consideran los pacientes que mantienen
CV indetectable de forma mantenida sin TAR (controladores de
élite) en cuyo caso no existe información que permita valorar el
Evaluación inicial del paciente
efecto beneficioso del TAR por lo que no se pueden establecer
recomendaciones al respecto.
- Anamnesis y exploración física. En el caso de que por cualquier motivo se valore posponer el ini-
- Hematología, bioquímica y orina de rutina. cio, se debe tener en cuenta que en algunos grupos de pacien-
- Determinación de TSH, Vitamina D y proteinograma. tes el tratamiento precoz puede aportar ventajas adicionales,
- Radiografía de tórax y ECG. como los que presentan una CVP superior a 50.000 copias/mL,
- Recuento de linfocitos CD4+. una edad igual o mayor a 50 años, en pacientes con comorbi-
- Carga viral plasmática. lidades cuya progresión se ve facilitada por la propia infección
- Serología VHA, VHB, VHC, sífilis, toxoplasma, VEB y CMV. por VIH (como la cirrosis hepática, la hepatitis crónica por VHC,
- Valorar patología anal la existencia de riesgo cardiovascular elevado, los tumores no
- HLA B5701. relacionados con el sida y los trastornos neurocognitivos), así
- Estudio genotípico de resistencias. como en mujeres embarazadas, en la coinfección por VHB sub-
- Prueba de PPD o IGRA. sidiaria de tratamiento antiviral o las parejas serodiscordantes.
- Inmunización con polisacárido neumocócico y gripe. No obstante, el inicio de TAR se debe valorar siempre indivi-
- Inmunización con hepatitis A y B si seronegativo. dualmente y debe prepararse al paciente, ofertando las distintas
- Explicaciones sobre historia natural y transmisión de la infección. opciones, adaptando el esquema terapéutico al estilo de vida,
comorbilidades, posibles interacciones y valorando el riesgo de
mala adherencia.
Tabla 6. Evaluación inicial del paciente con infección VIH.

Recuerda que... Infección por VIH2

No hay evidencia para identificar el momento óptimo de inicio
Los pacientes infectados por VIH deben ser inmunizados
de TAR, además tampoco existe una prueba para medir la carga
frente VHA, VHB, gripe y neumococo.
viral ni test de resistencias. Presenta resistencia intrínseca a los
ITINN y efavirenz. No se dispone de un adecuado test de tro-
En la primera evaluación ha de hacerse un estudio de resistencias y
pismo por lo que el uso de maraviroc está limitado. La pauta de
la determinación del HLAB5701, siendo opcional el test de tropismo.
inicio recomendada sería 2 ITIAN + IP/r o un INI.
En el diagnóstico de la infección aguda, sí debe determinarse el
tropismo así como el estudio de resistencias.

131
 Manual ENARM · Infecciosas y Microbiología

CD4 CLÍNICA-DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO

Neumonía atípica subaguda
Rx patrón intersticial
PNEUMOCYSTIS JIROVECIII <200
NO Cultivable
Cotrimoxazol +/- Esteroides
Plata-Metenamina

Meningitis subaguda
Tinta china
CRIPTOCOCO NEOFORMANS <100
Antígeno capsular (aglutinación)
Anfotericina B + 5-Flucitosina
Cultivo

1.ª causa de focalidad

TAC: imágenes que captan en anillo
TOXOPLASMA GONDII <100
PCR en LCR
Sulfadiazina + Pirimetamina
Tratamiento empírico

Hepatoesplenomegalia masiva
LEISHMANIA <100 Pancitopenia Anfotericina B
Biopsia médula ósea

MYCOBACTERIUM AVIUM <50 Enfermedad diseminada Macrólido-Etambutol-rifabutina

COMPLEX

RHODOCOCCUS EQUII <100 Neumonía necrotizante Macrólido

Angiomatosis bacilar
BARTONELLA HENSELAE <100
Peliosis hepática
Macrólido

Leucoenfepatía Multifocal
Progresiva
VIRUS JC <50 RM: Lesiones subcorticales que Mejoría CD4
no captan contraste ni ejercen
efecto masa

Colitis
Esofagitis necrotizante
CMV <100 (úlcera grande, única) Ganciclovir/Valganciclovir
Retinitis (imagen en queso-tomate)
Pérdida de visión asimétrica indolora

VHS Esofagitis: úlcera pequeña-múltiple Aciclovir

VVZ Herpes zoster Aciclovir

Sarcoma Kaposi
VVH-8
Linfoma de cavidades

Linfoma cerebral primario

Linfoma Burkitt
VEB <200
Linfoma inmunoblástico
Leucoplasia oral vellosa

Tabla 4. Resumen de infecciones oportunistas.

Seguimiento del paciente espontáneamente a ser indetectable sin ningún cambio en el

Una vez iniciado el TAR, se determinará la carga viral a las 4 tratamiento. Esto puede ocurrir tras proceso infeccioso intercu-
semanas, posteriormente se recomienda seguimiento analítico rrente o vacunación.
y clínico cada 3-6 meses, con determinación de CD4 y carga La carga viral es el parámetro principal para evaluar la eficacia
viral. En pacientes con carga viral indetectable de forma repe- virológica del TAR.
tida, clínicamente estables y cifras de CD4 superiores a 500/uL - Existe una buena respuesta virológica cuando existe reducción
se puede considerar seguimiento cada 6-12 meses. En pacien- de la CVP superior a 1log tras cuatro semanas desde el inicio
tes con CVP habitualmente indetectables no es infrecuente la del TAR y CVP inferior a 50 copias/ml (indetectable) tras 16-24
detección transitoria de viremia de bajo nivel (blips) que vuelve semanas. En pacientes con CVP muy elevadas (superiores a

132
 Tema 13 · VIH-SIDA

PROFILAXIS 1.ª
TTO. AGUDO PROFILAXIS 2.ª MANTENIMIENTO
INDICACIÓN FÁRMACO
<200 CD4 o
Candidiasis oral o Cotrimoxazol Cotrimoxazol CD4 >200 durante al
P. JIROVECII 3 semanas
Cotrimoxazol
menos 3 meses
CD4+ <14 % o
Sida

Sulfadiazina − Sulfadiazina − CD4 >200 durante al

IgG positiva y Cotrimoxazol
TOXOPLASMA Pirimetamina + ácido Pirimetamina + menos 3 (primaria) o
<100 CD 4
folínico 6 semanas ácido folínico 6 meses (secundaria)

Contacto cercano Isoniazida HRZE 2 meses

TUBERCULOSIS Mantoux positivo 9 meses
bacilífero + HR 4-7 meses

Claritromizina
Azitromicina/ + Etambutol CD4 >100 durante al
MAC <50 CD4 Claritromizina + Rifampicina menos 3 o 6 meses
12 meses

CD4 <100/µl CD4 >100 durante al

CMV Valganciclovir Valganciclovir
examen oftalmológico cada 3-6 meses menos 3-6 meses

Exposición en
IgVZ dentro de las 96
VVZ paciente sin vacunar
o enfermedad pasada h a la exposición

Anfotericina B
CD4 >100 durante
CRIPTOCOCO No indicación + Flucitosina Fluconazol
al menos 3 meses
2 semanas

<150 CD4 Anfotericina B

HISTOPLASMA en área endémica
Itraconazol Itraconazol 12 meses
2 semanas

<250 CD4 y IgM/G Anfotericina B

COCCIDIOIDES en área endémica
Fluconazol Fluconazol 12 meses
2 semanas

SALMONELLA No indicación Bacteriemia Ciprofloxacino meses

HERPES SIMPLE Aciclovir /Famciclovir

Recurrencias frecuentes/severas
CÁNDIDA Fluconazol

Tabla 5. Recomendaciones para la profilaxis de infecciones oportunistas en pacientes con infección VIH.

100.000 copias/mL) se puede tardar más de 24 semanas en de 50-100 CD4, si no se consiguiera este aumento y existiera
conseguir niveles inferiores a 50 copias/mL.. carga viral indetectable hablaríamos de fracaso inmunológico,
- Se considera fracaso virológico la CVP detectable en dos de- en este caso NO se recomienda modificar el TAR.
terminaciones tras 24 semanas del inicio del TAR. No se recomienda la medición de concentraciones plasmáticas de
Los factores que determinan el fracaso virológico son: mala fármacos antirretrovirales para el control habitual del paciente.
adherencia al tratamiento (causa más frecuente), errores de
Se ha de repetir serologías que fueron inicialmente negativas de
dosificación, interacciones medicamentosas y pre-existencia
forma anual. La cuantificación de inmunoglobulinas no es útil
de mutantes resistentes.
en el seguimiento de estos pacientes.

En los pacientes con fracaso terapéutico puede ser útil realizar

un estudio de las resistencias a fármacos del virus (siempre tras Fármacos antirretrovirales
asegurar el correcto cumplimiento terapéutico). 1. Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nu-
El nivel de CD4 es el principal indicador del estado inmuno- cleósido y de nucleótido (ITIAN)
lógico. Usualmente se utiliza el recuento absoluto, pero tam- En México están comercializados 6 ITIAN análogos de nucleó-
bién puede usarse su porcentaje, que es más estable y objetivo, sido: zidovudina, didanosina, estavudina, lamivudina, abacavir
particularmente en pacientes con leucopenia. El nivel de CD4 y emtricitabina. Este grupo presenta como toxicidad caracterís-
establece la necesidad de profilaxis primaria de las enfermeda- tica de grupo la “toxicidad mitocondrial”, que puede llevar a
des oportunistas y la discontinuación de las mismas. Se admite dar cuadros de acidosis láctica y rabdomiólisis idiosincrásica que
que durante el primer año debería existir un aumento mínimo pueden ser letales. Sus integrantes son:

133
 Manual ENARM · Infecciosas y Microbiología

- Ziduvodina (AZT). mutantes resistentes. Empeoran el perfil metabólico: producen

El primer fármaco comercializado. Único con estudios realiza- hiperlipemia y resistencia a la insulina. A corto plazo, los efectos
dos que demuestre disminuir transmisión perinatal. Asociado adversos más frecuentes son los gastrointestinales, fundamen-
a toxicidad sobre médula ósea con citopenia, cardiomiopatía talmente diarrea. En este grupo destacan:
y esteatosis hepática. - Darunavir (DRV).
- Didanosina (ddI). Es el IP más potente y el que más rápido baja la carga viral.
Efectos adversos fundamentales: neuropatía sensitiva dolorosa - Ritonavir (RTV).
en el 30 % de los pacientes y, típicamente, pancreatitis, por Mal tolerado a dosis completas; se usa asociado a otros IP
lo que se contraindica en pacientes con antecedentes de pan- para potenciar el efecto del otro, al inhibir el metabolismo del
creatitis de cualquier etiología. IP al que se asocia a nivel del citocromo p450 (p. ej., lopinavir/
- Estavudina (d4T). ritonavir). Es lo que se conoce como Inhibidor de la proteasa
Nunca debe asociarse a AZT. Efectos adversos, neuropatía (IP) potenciado con ritonavir (IP/r).
periférica y esteatosis hepática. - Atazanavir (ATV).
- Lamivudina (3TC). Produce hiperbilirrubinemia sin repercusión clínica por inhibi-
Muy utilizado asociado a otros ITIAN. El mejor tolerado y el ción de la UDP-glucuronil-transferasa.
menos tóxico del grupo. Usado también en el tratamiento de
la hepatitis crónica por VHB.
4. Inhibidores de la integrasa (INI)
- Abacavir (ABC).
Se producen reacciones de hipersensibilidad graves (DRESS) en Inhiben la integración del genoma viral en el genoma de la
el 4 % de los pacientes, que obligan a retirar definitivamente célula huésped, fase clave en el ciclo vital del virus. Son ralte-
el fármaco (riesgo de muerte tras la reintroducción). Esta toxi- gravir, elvitegravir y dolutegravir. Son fármacos muy bien
cidad se asocia al haplotipo HLA-B5701. tolerados y muy eficaces, por lo que ya se consideran de elec-
- Emtricitabina (FTC). ción en las pautas de TAR de inicio.
El más reciente. Superponible a lamivudina en tolerabilidad y - Raltegravir (RAL).
efectos adversos. Es el más antiguo del grupo.
- Elvitegravir (EVG).
Solo existe un ITIAN análogo de nucleótico, el Tenofovir (TDF). Requiere potenciación farmacológica, se encuentra coformu-
Activo también frente al VHB, es nefrotóxico (procude toxicidad lado con cobicistat (potenciador farmacocinético).
tubular) y acelera la pérdida de densidad mineral ósea. En los - Dolutegravir (DTG).
pacientes que lo reciben es importante monitorizar los niveles Se está convirtiendo hoy en día en el fármaco de referencia
de fósforo sérico, ya que la hipofosfatemia es el primer aviso para el tratamiento del VIH. No necesita potenciación. Pre-
de toxicidad renal. senta alta barrera genética.
- Bictegravir.
Se ha desarrollado una nueva formulación: tenofovir-alafena-
Es un nuevo fármaco de este grupo pendiente de comerciali-
mida (TAF), en principio con menor nefrotoxicidad y menor re-
zar. Al igual que DTG, no precisa potenciación.
ducción de la densidad mineral ósea que el tenofovir.

5. Inhibidores del correceptor CCR5

2. Inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos
Los inhibidores del correceptor CCR5 actúan bloqueando la en-
(ITINN)
trada de VIH-1 en la célula diana. Estos fármacos son activos so-
En México hay 2 ITINN disponibles (nevirapina y efavirenz). lamente si el virus tiene tropismo CCR5. Si se detecta virus con
Este grupo presenta, como toxicidad genérica de grupo, toxi- tropismo CXCR4 o dual/mixto-CCR5/CXCR4, no será necesario
cidad hepática y cutánea (exantemas). No son activos frente a repetir el test ya nunca se deberá usar maraviroc. Maraviroc es
VIH-2. Tienen baja barrera genética. el único comercializado. Eficaz y bien tolerado.
Efavirenz produce característicamente efectos adversos psi-
quiátricos (mareo, insomnio, pesadillas muy reales y vívidas,
6. Inhibidores de la fusión
ocasionalmente cuadros psicóticos y depresión), y además está
contraindicado durante el primer trimestre de la gestación. Tiene como único representante al Enfivurtide, que consigue
interferir en la interacción entre receptores y correceptores con
Nevirapina está contraindicada en mujeres con más de 250
las proteínas de la envoltura viral, uniéndose a gp41.
CD4 y en varones con más de 400 CD4 por presentar mayor
riesgo de reacción de hipersensibilidad. Su principal inconveniente es la administración subcutánea dos
Etravirina no está aprobada para el TAR de inicio. veces al día con importantes efectos adversos a nivel local.
Rilpivirina no debe usarse en pacientes con CVP mayor de
100.000 copias.
Recuerda que...
Doravirina es un nuevo fármaco de este grupo, no está dispo-
nible en México. Tenofovir disoproxil fumarato no se recomienda en personas con
riesgo para enfermedad ósea y deterioro de la función renal.
3. Inhibidores de la Proteasa (IP)
En el TAR de inicio sólo se pueden usar IP cuando van poten-
ciados con dosis bajas de ritonavir o cobicistat. En la actualidad
los IP potenciados disponibles son 6: atazanavir, darunavir, lo-
pinavir, fosamprenavir, saquinavir y tipranavir, prefiriéndose en
Recuerda que...
la pauta de inicio atazanavir o danuravir sobre el resto de IP.
Los IP son inductores e inhibidores del citocromo P450 por lo El cobicistat es un nuevo potenciador farmacológico que se asocia a
que pueden originar interacciones farmacológicas. Se caracte- elvitegravir y que también se puede asociar a atazanavir y darunavir.
rizan por elevada barrera genética que dificulta la selección de

134
 Tema 13 · VIH-SIDA

Recuerda que... - Elvitegravir/cobicistat/TAF/Emtricitabina.

- Raltegravir + TAF/Emtricitabina.
Actualmente se están desarrollando nuevos fármacos en VIH:
- Ibalizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado que se une
a CD4, bloqueando la unión del VIH. Recuerda que...
- Inhibidores de la cápside (GS-CA1), que impiden la formación de Recuerda no utilizar Efavirenz durante el primer trimestre del emba-
la cápside, la decapsidación y la traslocación nuclear. razo, ni AZT en pacientes que utilicen más de 20 mg de omeprazol.

INHIBIDORES DE TRANSCRIPTASA INVERSA Cambios en la pauta

ANÁLOGOS (ITIAN) Ante fracaso virológico se debe realizar estudio de resistencias
y de tropismo viral para confeccionar el mejor régimen alterna-
Análogos de nucleósido
tivo. La prueba debe realizarse mientras el paciente está reci-
Zidovudina (AZT)
biendo el tratamiento que ha fallado o lo antes posible tras la
Didanosina (ddI)
suspensión. Deben analizarse las causas que motivaron el fra-
Estavudina (d4T)
caso: adherencia, tolerabilidad, interacciones medicamentosas.
Lamivudina (3TC)
El nuevo TAR debe ser lo más cómodo y bien tolerado posible.
Emtricitabina (FTC)
Para ello, debe instaurarse un tratamiento con tres, o al menos
Abacavir (ABC)
dos, fármacos activos, incluyendo preferentemente al menos un
fármaco de una nueva familia.
Análogos de nucleótido
Tenofovir difumarato (TDF) Si el cambio de pauta es por toxicidad de un fármaco, una sola
Tenofovir alafenamida (TAF) sustitución es razonable.
Biterapia: Dos ensayos clínicos han demostrado que el cam-
INHIBIDORES DE TRANSCRIPTASA INVERSA bio de 2 ITIAN + atazanavir/r a terapia dual con lamivudina +
NO ANÁLOGOS (ITINN) atazanavir/r o de 2 ITIAN y lopinavir/r a terapia dual con lami-
vudina + lopinavir/r no es inferior a la triple terapia. Esta op-
Nevirapina (NVP) ción requiere que el paciente cumpla los siguientes criterios: 1)
Efavirenz (EFV) ausencia de hepatitis crónica B, 2) CVP <50 copias/mL durante
Etravirina (ETR) al menos 6 meses y 3) ausencia de mutaciones en el gen de la
Rilpivirina (RPV) proteasa o fracasos virológicos previos a IP/r o lamivudina.

INHIBIDORES DE LA PROTEASA (IP) Síndrome inflamatorio de reconstitución inmune (SIRI)

Saquinavir (SQV) El TAR implica la reducción de la carga viral y un incremento
Ritonavir (RTV) significativo de la cifra de linfocitos CD4. La mejoría del sistema
Fosamprenavir (FPV) inmunitario puede provocar el empeoramiento paradójico
Lopinavir (LPV) de las infecciones oportunistas subyacentes. Este riesgo se
Atazanavir (ATV) ve incrementado en aquellos casos que inician el TAR con re-
Tipranavir (TPV) cuentos bajos de linfocitos CD4, especialmente con menos de
Darunavir (DRV) 50/µL. La presentación clínica varía en función del patógeno
implicado y puede aparecer desde dos semanas hasta dos años
INHIBIDORES DE LA INTEGRASA (INI) después del inicio del TAR. Se desconocen con exactitud los
factores de riesgo para su desarrollo.
Raltegravir (RAL)
De todas las formas clínicas, quizás la más preocupante es la
Elvitegravir (EVG)
que afecta al SNC por la morbi/mortalidad que genera, fenó-
Dolutegravir (DTG)
meno que se observa con M. tuberculosis, C. neoformans y en
la LEMP.
INHIBIDORES DE FUSIÓN
A pesar de que un 15-20 % de pacientes desarrollarán un SIRI,
Enfuvirtide (T20) no debe demorarse la instauración de TAR en un paciente con
indicaciones para comenzarlo, puesto que esto aumenta la mor-
bimortalidad. No hay manera de prevenir su aparición, y no se
INHIBIDORES DEL CORRECEPTOR CCR5
debe suspender el TAR cuando aparece salvo en aquellos casos
Maraviroc (MVC) en que su intensidad suponga un riesgo para la vida del paciente.

Tabla 6. Fármacos antirretrovirales. SIRI en el paciente con M. tuberculosis

Su frecuencia oscila entre el 7 y el 35 %, se suele presentar a las
tres semanas del inicio del TAR y típicamente cursa con fiebre,
Pautas de tratamiento adenopatías y empeoramiento de los infiltrados pulmonares. El
De acuerdo a la GPC, los esquemas iniciales recomendados en SIRI puede incluso llegar a desenmascarar una TBC subclínica que
México, se basan en inhibidores de integrasa: no estaba diagnosticada (“unmasking” SIRI). Generalmente se
- Dolutegavir/Abacavir/Lamivudina. recomienda continuar con el TAR y los fármacos antituberculo-
- Dolutegravir + TAF/Emtricitabina. sos, utilizando AINEs para el control de los síntomas. En los casos
graves puede requerirse la utilización de esteroides sistémicos.

135
 Manual ENARM · Infecciosas y Microbiología

SIRI en el paciente con Mycobacterium avium 13.4. VIH en situaciones especiales

En algunos pacientes con recuentos especialmente bajos de
CD4+ se ha observado el desarrollo de linfadenitis focal o di- VIH durante la gestación
fusa al cabo de 2-3 meses, siendo el tratamiento el mismo que
se usa habitualmente en ausencia de SIRI. El embarazo en una mujer VIH se considera de alto riesgo, por
lo que hay que realizar monitorización y control de crecimiento
fetal de manera estrecha. Es obligatorio ofrecer a toda embara-
SIRI en el paciente con CMV zada la realización de serología frente a VIH en primera visita y
Suele producir retinitis (“uveítis por recuperación inmunitaria”). se recomienda repetir la prueba en el tercer trimestre.
Se suele tratar con esteroides sistémicos. La infección por VIH aumenta el índice de prematuridad, los
retrasos de crecimiento y la muerte intraútero. Sin embargo, no
se han observado malformaciones fetales congénitas asociadas
SIRI en pacientes con VHC
a la infección por VIH.
Las personas infectadas por el VHC pueden desarrollar hepatitis
La transmisión vertical se puede producir por vía transplacen-
aguda o cirrosis durante el TAR, aunque el cuadro puede ser
taria, periparto (2/3 de los casos) o a través de la lactancia ma-
difícil de distinguir clínicamente de la hepatotoxicidad inducida
terna.
por el propio TAR.
En presencia de SIRI, no deben suspenderse ni la terapia ARV ni
la antifímica. La interrupción de cualquiera de ellas empeorará Manejo antenatal
el estado del paciente debido a que ambas son necesarias para El principal determinante del riesgo de transmisión transplacen-
la propia salud del paciente y el tratamiento de ambas mejora taria es la carga viral materna.
la supervivencia. Para disminuir la tasa de transmisión maternofetal, se reco-
mienda el uso de TAR en todas las embarazadas porque
evita la transmisión vertical. Se recomienda iniciar TAR lo
CARACTERÍSTICAS DEL SIRI más precozmente posible, ya que no se ha evidenciado un au-
- Deterioro paradójico del estado clínico después del inicio del mento de malformaciones secundario al TAR en mujeres emba-
TAR. razadas (a excepción de EFV que está contraindicado en primer
- De semanas a meses después de haber iniciado el TAR. trimestre).
- Más frecuente si al inicio del TAR los CD4+ son <50 y la reduc- El TAR de elección es 2 ITIAN + IP/r o raltegravir.
ción de la carga viral es súbita.
- Se observa con frecuencia en los casos de tuberculosis.
- Puede ser letal. Manejo perinatal
Son factores de riesgo de transmisión intraparto: carga viral ele-
vada, rotura de prematura de membranas >4 h, prematuridad
Tabla 7. Características del SIRI.
(<32 sem), parto vaginal (sobre todo si sangrado intraparto) y
las infecciones genitales concomitantes.
Profilaxis postexposición Se debe evitar la rotura de la bolsa durante el parto, la coloca-
La profilaxis postexposición consiste en: ción de un electrodo interno para la monitorización fetal y la
realización de microtoma en calota fetal.
- Lavado de la herida con agua a chorro y antisépticos, en todos
los casos. 1. Gestante con infección VIH conocida en el parto

- Antirretrovirales si ocurre alguna de las siguientes circunstancias: - Si la carga viral materna es <1000 copias/µl en el momento
• El caso fuente es VIH+. del parto, se permite el parto vaginal. Se evitará el parto
• La aguja es hueca o contiene restos de sangre. instrumental. No es necesario administrar ziduvidina i.v. intra-
• El contacto con sangre es importante. parto.
- Si la carga viral materna es mayor de 1000 copias/µl o desco-
nocida, se realiza cesárea, que disminuye las tasas de trans-
La profilaxis post exposición en contactos sexuales se reco- misión vertical. Se debe administrar asimismo zidovudina i.v.
mienda si cumple: a la madre.
- Exposición de recto, vagina, ojos, boca, piel no intacta o con- 2. Gestante con infección VIH desconocida en el parto
tacto percutáneo.
- Fluidos potencialmente infectantes. Se debe realizarse test rápido de diagnóstico, si se confirma se
- Fuente VIH positiva. Si se desconociera se ofrecerá profilaxis. debe administrar ziduvidina i.v + nevirapina v.o dosis única y
realizar cesárea.

La pauta de elección son 2 ITIAN preferiblemente tenofovir/

emtricitabina asociado a un inhibidor de la integrasa. Debe ini- Manejo postnatal
ciarse lo antes posible preferiblemente en las primeras 24 horas Los hijos de madres que hayan recibido TAR alcanzando carga
y siempre dentro de las primeras 72 horas. Ha de mantenerse viral <50 copias/ml en el parto y sin otros factores de riesgo
un mes. recibirán profilaxis con ziduvidina durante 4 semanas. En aque-
llos casos en los que exista un riesgo importante de transmisión
vertical de VIH debe iniciarse triple terapia, sobre todo, en ma-
Profilaxis preexposición
dres sin TAR durante el embarazo y parto. En el caso de niños
La profilaxis preexposición (PrEP) con tenofovir/emtricitabina preterminos, especialmente <32 s, se recomienda solo el uso de
en pacientes VIH negativos disminuye el riesgo de trasmisión ziduvidina durante 4 semanas.
sexual.

136
 Tema 13 · VIH-SIDA

La lactancia materna está contraindicada por el riesgo de B. Infecciones oportunistas

contagio. Las infecciones oportunistas son más raras que en adultos pero
Sin embargo, la transmisión con la lactancia materna tiene una más graves. La más frecuente es la candidiasis oral. La neu-
baja incidencia; por ello, en países subdesarrollados se sigue monía por Pneumocystis es la causa más frecuente de mor-
aconsejando la lactancia materna en madres VIH (su suspensión talidad.
aumenta la mortalidad infantil por desnutrición). Se realizarán
en dicho caso pautas cortas de lactancia materna (6 meses),
Diagnóstico
junto con la administración profiláctica de nevirapina al lactante
mientras dure la lactancia. La detección de Ac IgG antiVIH (usado en adultos) es poco fia-
ble en lactantes, ya que al nacer el 100 % de los hijos de madre
VIH serán seropositivos por paso transplacentario de Ac mater-
VIH en la edad pediátrica nos, estén o no infectados. Los niños no infectados negativizan
En nuestro país, la mayoría de niños y adolescentes se han in- los anticuerpos a partir de los 9 meses de vida.
fectado por transmisión vertical. El uso de medidas preventivas - Diagnóstico de infección VIH en <18 meses.
en el periodo perinatal ha disminuido la tasa de transmisión. Se utiliza PCR de VIH (prueba más sensible y específica). La po-
Las manifestaciones clínicas y evolución de los pacientes con in- sitividad en 2 determinaciones de PCR confirma el diagnóstico.
fección por el VIH por transmisión vertical difieren de los adultos - Diagnóstico de infección VIH en >18 meses.
y de aquellos adolescentes que la adquirieron por otros meca- Ya se pueden utilizar los Ac antiVIH, con determinación ini-
nismos. La edad media de progresión a SIDA en pacientes con cial por ELISA y confirmación por Western-Blot (como en el
infección por transmisión vertical es de 4 a 6 años, en contra- adulto).
posición a los 9,8-15 años post-infección de adultos. El riesgo
de desarrollar sida es especialmente alto durante el primer año La infección VIH por transmisión vertical en un lactante ex-
de vida (10-30 %). La introducción del TAR ha reducido drásti- puesto, que no realiza lactancia materna, puede descartarse
camente la progresión a SIDA y muerte de los niños infectados. con seguridad si se dispone de al menos 2 PCR negativas, y
ninguna previa positiva, realizadas una de ellas después de las 4
semanas y otra después de los 4 meses de vida; o bien cuando
Manifestaciones clínicas
se confirma la negativización de la serología del VIH después
Puesto que la mayoría de los niños adquieren la infección en de los 6 meses.
las últimas semanas del embarazo o en el momento del parto,
son asintomáticos al nacer. Los recién nacidos con sintomatolo-
gía sugestiva de infección VIH (adenomegalias, hepatomegalia, Clasificación inmunológica
esplenomegalia) tienen un elevado riesgo (40 %) de progresar Los niños presentan, respecto a los adultos, mayor linfopenia
a SIDA antes del año. El periodo de incubación de la infec- pero con niveles de TCD4 mayores. Las infecciones oportunistas
ción VIH por transmisión vertical se sitúa como media entre 4-5 aparecen con niveles más altos de TCD4, que descienden más
meses. La sintomatología clínica, es inespecífica e incluye, entre tardíamente.
otras manifestaciones: las linfadenopatías, candidiasis oral, he-
patomegalia, esplenomegalia, dermatitis o eccema seborreico.
Clasificación clínica
A estas manifestaciones se asocian con frecuencia una escasa
ganancia de peso o detención del crecimiento. Entre el 15 y - E (exposición).
el 25 % de los niños con infección VIH por transmisión verti- Niños con estado de infección no confirmado.
cal presentan una forma de enfermedad con peor pronóstico y - N (asintomáticos).
progresión más rápida, caracterizada por infecciones bacteria- Niños sin signos ni síntomas de SIDA o que tienen 1 sola de
nas graves (sepsis, neumonías, abscesos, meningitis) así como las condiciones de la categoría A.
enfermedades diagnósticas de SIDA, antes de cumplir los 12 - A (levemente sintomáticos).
meses de vida, con una supervivencia inferior a 2 años. 2 de las siguientes características (ninguna de B o C):
A. Infección directa por VIH • Linfadenopatía.
- Neurológica. • Hepatomegalia, esplenomegalia.
Encefalopatía con pérdida de hitos del desarrollo, microcefalia • Dermatitis.
adquirida y deterioro motor y cognitivo, tumores (linfomas ce- • Parotiditis.
rebrales), infecciones oportunistas (toxoplasmosis) o acciden- • Infección respiratoria alta recurrente o persistente, sinusitis y
tes cerebrovasculares. Se observa atrofia cerebral, dilatación otitis media.
ventricular y calcificaciones en los ganglios de la base. - B (moderadamente sintomáticos).
- Respiratoria. Cumplen síntomas diferentes de las categorías A y C, que son
Neumonía intersticial linfoide (alteración respiratoria cró- atribuidos al VIH. Incluye neumonía intersticial linfoide, candi-
nica más frecuente) caracterizada por hiperplasia linfoide del diasis orofaríngea persistente, diarrea crónica o de repetición,
epitelio bronquial o bronquiolar por la propia infección del fiebre persistente de más de 1 mes, hepatitis, estomatitis de
VIH. Aparece dificultad respiratoria progresiva, con hipoxemia repetición por VHS, esofagitis, neumonitis, varicela diseminada.
moderada y patrón radiológico reticulogranular. - C (severamente sintomáticos).
El lavado broncoalveolar es negativo. Su tratamiento es sin- 2 infecciones bacterianas graves en un período de 2 años,
tomático con oxígeno, broncodilatadores y corticoides. No candidiasis esofágica o de la vía respiratoria, encefalopatía,
empeora el pronóstico. tumores malignos, infección diseminada por micobacterias,
- Digestiva. neumonía por P. jiroveci, criptococosis, criptosporidiosis, to-
Síndrome malabsortivo con atrofia vellositaria. xoplasmosis cerebral o pérdida de peso grave.

137
 Manual ENARM · Infecciosas y Microbiología

Tratamiento Otros aspectos importantes del tratamiento:

Se recomienda iniciar TAR en todos los niños con infección VIH. - Administración mensual de Ig si existe hipogammaglobulinemia
En menores de 3 años, se considera de elección la combinación o tiene 2 infecciones bacterianas graves en el plazo de 1 año.
de 2 ITIAN y lopinavir/ritonavir. - Vacunación según calendario vacunal.
Incluye la triple vírica y la varicela si no hay inmunodepresión
En mayores de 3 años se recomienda iniciar el TAR con 3 fárma-
severa. Se administrará la vacuna de la gripe y el neumococo.
cos: 2 ITIAN y un IP potenciado, efavirenz ó raltegravir.
En mayores de 12 años se utilizan las mismas recomendaciones
que en los adultos.

138
 Tema 13 · VIH-SIDA

Pregunta ENARM Pregunta ENARM

36. Paciente de 19 años, previamente sano, es hom- 40. Paciente femenino de 38 años de edad, VIH
bre que tiene sexo con hombres. Acude al servi- positivo desde hace 10 años y diagnóstico de
cio de urgencias por tener disnea progresiva de 2 SIDA, desde hace 6 meses. Cursa con diagnóstico
semanas de evolución, fiebre, tos seca y ataque reciente de encefalitis por Toxoplasma. ¿Cuál es
al estado general, tiene lesiones de Candida en el tratamiento de primera elección en este caso?
carrillos y lengua. En la radiografía de tórax tiene
neumotórax derecho e infiltrado reticulonoduli- A. Albendazol y con nitozoxamida.
llar, bilateral, diseminado. ¿Cuál es el diagnóstico B. Anfotericina B, flucitosina y fluconazol.
más probable de la afección pulmonar? C. Pirimetamina, sulfadiazina y ácido folínico.
D. Mefloquina en combinación con ofloxacina.
A. Neumonía por mycobacterium tuberculosis.
B. Neumonía por mycobacterium avium complex.
C. Neumonía por pneumocystis jirovecii.
D. Neumonía por neumococo.

Pregunta ENARM
37. ¿Cuál es el antimicótico de primera elección para
tratar a un paciente de 60 años que presenta Pregunta ENARM
meningitis criptocócica?
41. Hombre de 43 años de edad, actualmente en su
A. Griseofulvina. cuarta semana de tratamiento acortado estricta-
B. Miconazol. mente supervisado para tuberculosis pulmonar.
C. Anfotericina B. Los estudios generales de control realizados el
D. Ketoconazol. día de ayer reportan ELISA positiva para VIH,
misma que es confirmada mediante inmunofluo-
rescencia. Se decide iniciar con esquema anti-
rretroviral específico. Es una complicación que
puede presentarse en este paciente una vez que
inicie el manejo antirretroviral:

Pregunta ENARM A. Leucoencefalopatía multifocal progresiva.

B. Neumonía atípica.
38. Un hombre de 32 años con diagnóstico de SIDA, C. Síndrome de reconstrucción inmune.
tiene una cuenta baja de linfocitos, inicia su D. Angiomatosis bacilar.
padecimiento actual hace dos semanas con visión
borrosa y disminución de la agudeza visual de
predominio derecho. El diagnóstico clínico más
probable es de retinitis por:

A. Citomegalovirus.
B. Varicela zoster.
C. Toxoplasma.
D. Herpes simple.

Pregunta ENARM
42. Mujer de 33 años de edad, adicta a la cocaína
inhalada y a la heroína intravenosa. Acude a con-
sulta al presentar cefalea, fiebre no cuantificada,
Pregunta ENARM mialgias y adenomegalias. Considera usted, la
posibilidad de cursar con un síndrome retroviral
39. El antiviral de elección para el tratamiento de agudo. Para considerar este síndrome, ¿hace
la coriorretinitis causada por el citomegalovirus cuánto tiempo como mínimo, tendría que haber
humano es: adquirido la infección por VIH esta paciente?

A. Ganciclovir. A. Mínimo hace 9 semanas.

B. Aciclovir. B. Mínimo hace 8 semanas.
C. Ribavirina. C. Mínimo hace 6 semanas.
D. Vidaravina. D. Mínimo hace 2 semanas.

· Encuentra las respuestas y comentarios de las preguntas ENARM al final del manual ·

139
 Tema 14
Infecciones por hongos

14.1. Generalidades Hongos dimórficos

Denominamos hongos dimórficos a aquellos que se comportan
Los hongos están integrados taxonómicamente en el reino de diferente manera en función de las condiciones ambientales,
Fungi. Son células eucariotas, que presentan en su estructura, fundamentalmente, de temperatura. Los seis clásicos son Histo-
de dentro a fuera: plasma spp., Coccidioides immitis, Blastomyces spp., Paracocci-
dioides braziliensis, Penicilium marneffei y Sporothrix schenkii.
- Núcleo, mitocondrias, ADN bicatenario.
- Membrana celular con bicapa lipídica, rica en ergosterol Comparten dos características que los diferencia de levaduras
(compuesto no presente en otras células eucariotas como las y filamentosos: son regionales (presencia restringida a deter-
plantas o animales). minadas áreas geográficas, excepto Sporothrix schenkii que se
- Pared celular, con funciones eminentemente estructurales. encuentra por todo el mundo), y son patógenos en inmuno-
Destaca la presencia, entre otras moléculas, de 1-3 y 1-6 ß-D- competentes (aunque son más graves las formas en inmuno-
glucano, manano y celulosa. deprimidos).
Todos ellos se comportan en el medio ambiente como hongos
Clasificación taxonómica de los hongos filamentosos, mientras que en el cuerpo humano se presentan
en su forma levaduriforme.
La clasificación taxonómica de los hongos es de extrema com-
plejidad. Pueden ser clasificados como:
Clasificación de las infecciones fúngicas
Levaduras En inmunocompetentes, las infecciones fúngicas se limitan en
su mayoría a la piel y las mucosas, pero en inmunodeprimi-
Los hongos más sencillos, una célula fúngica única que se re-
dos se comportan como patógenos oportunistas que produ-
produce por gemación. Candida, Crytococcus y Sacharomyces.
cen infecciones invasoras graves. Sin embargo, pueden ocurrir
Candida al reproducirse produce estructuras pseudofilamen-
infecciones profundas de origen nosocomial en pacientes in-
tosas (secuencia de levaduras que no se separan tras gemar)
munocompententes, debido a la rotura de los mecanismos de
llamadas pseudohifas, por recordar a las hifas de los hongos
defensa de la piel y las mucosas, especialmente por Candida.
filamentosos.

Micosis superficiales o mucocutáneas

Hongos filamentosos
(Se estudia en Dermatología)
Comparados con las levaduras, suponen un paso más en
cuanto a complejidad. Las células formadas durante el proceso Se trata fundamentalmente de las infecciones limitadas a la piel
de gemación no se separan entre sí, sino que se quedan uni- por hongos dermatofitos, que dependen de la queratina para
das formando una estructura tubular llamada hifa. El aspecto vivir y que no progresan en profundidad. Son, en esencia, las
macroscópico de múltiples hifas es una estructura filamentosa tiñas.
llamada micelio. Ambos términos, hifa y micelio, se usan de La afectación oral y vaginal por Candida, salvo en raras oca-
manera sinónima a menudo. Las hifas pueden estar septadas o siones, se asocia a factores locales o a la toma de antibióticos.
no, lo cual resulta de interés a la hora de la identificación de los Excepcionalmente, encontramos pacientes con Candidiasis mu-
diferentes tipos de hongos. Los hongos filamentosos (también cocutánea crónica, entidad que suele deberse a inmunodefi-
llamados “mohos”) más frecuentes son Aspergillus y Mucor. ciencias congénitas.
Son ubicuos en la naturaleza y se diseminan mediante conidias,
que son las estructuras que inhala el ser humano. Cuando pro-
Micosis subcutáneas o micetomas
ducen enfermedad invasora en el humano, desarrollan la forma
miceliar, sinónimo de invasión tisular, siendo la angioinvasión Infecciones localizadas en tejido celular subcutáneo.
muy caracterísitica.
Infección fúngica invasora (IFI)
Hablamos de infección fúngica invasora cuando se afectan te-
jidos profundos: sistema circulatorio, vísceras, SNC, hueso…
Básicamente, las clasificaremos en:
- IFI por Candida spp.
- IFI por Aspergillus.
- IFI por Mucorales.
- IFI por hongos dimórficos.
Esporotricosis (se estudia en Dermatología), histoplasmosis.
- IFI por Criptococcus spp.
(Se estudia en el tema 12. VIH-SIDA)
- IFI por P. jirovecii.
(Se estudia en el tema 12. VIH-SIDA)

Figura 1. Aspergillus terreus.

140
 Tema 14 · Infecciones por hongos

14.2. Antifúngicos Isavuconazol es un nuevo azol, aprobado para el tratamiento

de la aspergilosis invasora y con mejor perfil de seguridad que
el voriconazol.
Polienos
Esencialmente, anfotericina B. Moléculas de enorme tamaño
y muy polares, por tanto con nula absorción oral. Varias formu- Equinocandinas
laciones: deoxicolato (la más antigua y tóxica, con alto riesgo Fármacos fungicidas que inhiben la síntesis del betaglucano de
de insuficiencia renal, y fiebre durante la infusión como efecto la pared celular mediante la inhibición de la glucano sintasa
adverso más frecuente), formulación lipídica y liposomal (siendo localizada en la membrana plasmática fúngica. Son caspofun-
esta última la menos tóxica y más cara). gina, micafungina y anidulafungina.
Su mecanismo de acción es la penetración de la molécula en la
pared celular y membrana fúngica, formando un poro que le- Antimetabolitos
siona la célula fúngica. Por otra parte, la oxidación espontánea
5-fluorocitosina ó flucitosina: inhibe la síntesis de ADN fúngico
de la molécula libera radicales libres que lesionan irreversible-
inhibiendo la ADN polimerasa.
mente al hongo, por lo que es fungicida.

(Ver tabla 1)
Recuerda que...
La anfotericina B se emplea para:
Leishmaniasis 14.3. Candidiasis invasora
Aspergillus sp
(como alternativa, ya que el voriconazol es de elección)
Criptococcus sp Existen distintos cuadros clínicos que vamos a ver a continua-
Mucormicosis ción:
Hongos dimórficos
Candidemia
Presencia de Candida en sangre. La positividad para Candida
Azoles spp. en un hemocultivo siempre es relevante, no debiendo
Son fungistáticos, y actúan inhibiendo la síntesis del ergosterol considerarse en ningún supuesto como un contaminante,
de la membrana plasmática, mediante la inhibición de la c14- puesto que es una entidad nosológica que conlleva una mor-
alfa-demetilasa. Los triazoles para uso sistémico son fluconazol, talidad importante.
posaconazol, itraconazol y voriconazol. Su farmacocinética es
muy compleja y no comparable entre ellos. Voriconazol ha de Etiología de la candidemia
usarse con gran prudencia, dado el amplio abanico de interac-
La especie más frecuentemente aislada es C. albicans, que suele
ciones a nivel del citocromo p450, y requiere monitorización
ser sensible a fluconazol (salvo raras excepciones). En la última
de sus niveles.
década hay un aumento progresivo de los aislamientos de Can-

FÁRMACO MECANISMO DE ACCIÓN INDICACIONES EFECTOS ADVERSOS PECULIARIDADES

Aspergilosis invasiva Nefrotoxicidad
Polienos (2.ª opción) Se puede utilizar nebulizado
Unión a ergosterol y forma-
Anfotericina B (EV) Relacionados con la como profilaxis en
ción de poros en la pared Mucormicosis rinocerebral
(Nistatina) Neutropenia febril infusión (fiebre, flebitis, trasplantados pulmonares
Criptococosis hipotensión…)

Candidiasis superficiales
Azoles y profundas Interacción con P-450
Muy poco tóxicos
Fluconazol (EV/OR) Criptococosis (profilaxis 2.ª) C. glabrata y C. krusei
Bloqueo de la Molestias GI
son resistentes
síntesis de ergosterol Interacciones farmacológicas
Itraconazol (EV/OR) Aspergilosis invasiva Solo posaconazol es activo
Hepatotoxicidad
Voriconazol (EV/OR) (1.ª elección) frente a Mucor
Posaconazol (OR) Neutropenia febril

Equinocandinas (EV) Candidiasis invasora

Caspofungina Bloquea la C. glabrata y C. krusei Inactiva frente a
Aspergilosis invasiva Muy poco tóxicos
Anidulafungina 1,3-beta-glucano-sintetasa Criptococo y Mucor
Micafungina (3.ª opción)
Neutropenia febril

Interfiere la síntesis Criptococosis (asociada Diarrea

Flucitosina (EV/OR) Muy poco utilizada
de ácidos nucleicos a anfotericina B) Toxicidad medular

Tabla 1. Fármacos antifúngicos.

141
 Manual ENARM · Infecciosas y Microbiología

dida no-albicans: algunas de estas especies tienen sensibilidad 14.4. Hongos filamentosos
disminuida a azoles (C. glabrata), o son intrínsecamente resis-
tentes (C. krusei).
Candiduria
C. parapsilopsis se asocia típicamente a candidemia asociada a
catéter con nutrición parenteral y tiene sensibilidad disminuida En pacientes sin uropatía estructural ni obstructiva, sin sonda
a candinas. vesical, sin diabetes ni trasplante renal, y sin otros factores de
inmunosupresión importantes, el aislamiento de Candida en
orina en un paciente con buen estado general suele ser una
Factores de riesgo para candidemia candiduria asintomática que no precisa tratamiento alguno.
Candida es un hongo que forma habitualmente parte de la flora En pacientes con alguno de los factores previamente menciona-
del tracto digestivo y ocasionalmente de la piel. En situaciones dos, el aislamiento de Candida junto con síntomas de infección
normales, las bacterias y la integridad de las mucosas impiden urinaria baja o complicada (fiebre, sepsis, dolor en flanco...)
el sobrecrecimiento y la invasión sistémica, pero una serie de pueden traducir una cistitis, pielonefritis u otros tipos de infec-
factores pueden favorecer que estas barreras se debiliten y el ción urinaria por Candida, que deberá tratarse en función de la
desarrollo de infecciones: sensibilidad de la especie en concreto.
- Vías venosas centrales. En pacientes sondados, la presencia de candiduria es un fe-
- Nutrición parenteral con suplementación lipídica i.v. nómeno relativamente frecuente, sobre todo si se siguen tra-
- Postoperatorio de cirugías abdominales. tamiento antibacteriano. En ausencia de síntomas, no está
- Tratamiento con antibacterianos de amplio espectro. indicado tratar y sí una vigilancia clínica del paciente. La retirada
- Neutropenia. de la sonda en estos casos suele conllevar la resolución de la
- Multicolonización por Candida en diferentes superficies (res- candiduria.
piratoria, piel, via urinaria, etc.). En caso de precisar antifúngico, serán de elección los azoles
siempre que se pueda, puesto que los demás apenas se elimi-
La candidiasis esofágica, oral y vaginal no son factores de riesgo nan por orina.
para candidemia.
Afectación pulmonar por Candida
Clínica Es excepcional la neumonía primaria por Candida. Sí que es re-
Variable, desde sepsis a shock séptico refractario. lativamente frecuente la aparición de pequeños nódulos pulmo-
nares por siembra hematógena en las candidiasis diseminadas.
Diagnóstico
El diagnóstico de infección invasora por Candida es complejo, Endocarditis por Candida
puesto que crece en los hemocultivos en <50 % de los casos. (Se estudia en tema 2.2. Endocarditis infecciosa)
Por este motivo, se han desarrollado técnicas que detectan bio-
marcadores en suero, como la detección de betaglucano en
sangre, molécula por otra parte no específica de Candida. Candidiasis hepatoesplénica
Esta entidad se presenta de forma casi exclusiva en pacientes
oncohematológicos que reciben ciclos de QT muy aplasiantes
Tratamiento y presentan neutropenias muy intensas y duraderas. Se carac-
La primera medida a tomar en todo paciente candidémico no teriza por la presencia de abscesos hepáticos y esplénicos por
neutropénico es la retirada de todos los catéteres, puesto Candida. Es muy característico que se presenten como fiebre
que se trata de la fuente más probable de infección, y la no de origen desconocido mientras el paciente mantiene cifras de
retirada de éstos aumenta la mortalidad. En neutropénicos, esto PMN bajas.
es debatible, puesto que con mucha frecuencia el origen de la
candidemia es el tubo digestivo colonizado con Candida y con
lesiones de mucositis, y no los catéteres. Aspergilosis invasora
En cuanto a la elección del antifúngico, en pacientes estables y Aspergillus es el hongo filamentoso que con mayor frecuencia
que nunca han recibido azoles puede iniciarse tratamiento con produce patología en humanos.
fluconazol. Si el paciente está inestable o ha recibido azoles en El ser humano se infecta a través de la inhalación de conidias,
los dos meses previos, una equinocandina es de elección. La du- elementos de diseminación por vía aérea producidos por los
ración del tratamiento en candidemias sin complicaciones me- hongos filamentosos. En la inmensa mayoría de ocasiones, el
tastásicas será de 15 días desde el primer hemocultivo negativo punto de entrada es pulmón y/o senos paranasales. Cuando
de control (todos los pacientes candidémicos deben realizarse produce aspergilosis invasora, el hongo prolifera dando lugar
hemocultivos de control cada 48 horas) hasta la negativización. a hifas septadas.
Todos los pacientes candidémicos deben realizarse ecocar- Prácticamente el 90 % de los aislamientos de Aspergillus en el
diograma transesofágico y fondo de ojo reglado (esta última ser humano corresponden a A. fumigatus. Otras especies son
prueba en los días 7 y 14) para descartar complicaciones me- A. flavus, A. terreus y A. niger.
tastásicas.
Epidemiología y patogenia
Aspergillus es ubicuo en todo el planeta, y requiere una in-
munosupresión muy profunda para producir IFI en el ser
humano, con la excepción de la aspergilosis asociada al EPOC,
que tiene ciertas peculiaridades y que no comentaremos en este
capítulo.

142
 Tema 14 · Infecciones por hongos

La aspergilosis invasiva ocurre casi siempre en una de estas tres gre periférica en un paciente con sospecha de aspergilosis inva-
condiciones: neutropenias graves (<500 neutrófilos/mL), trata- sora de forma progresiva en repetidas determinaciones apoya
miento con glucocorticoides y/o otros inmunosupresores. Es, este diagnóstico. Sin embargo, presenta baja sensibilidad en
además, una complicación ocasional en el SIDA. La enferme- pacientes que se encuentren en tratamiento con antifúngicos,
dad granulomatosa crónica de la infancia también predispone y falsos positivos en pacientes que reciben determinados anti-
a aspergilosis pulmonar invasiva, aunque, en este caso, no hay bióticos (piperacilina/tazobactam), transfusiones de plaquetas
invasión vascular. con citrato, etc. Su sensibilidad se incrementa si aplicamos esta
Por tanto, los pacientes “tipo” en los que hay que sospechar técnica en muestras de lavado broncoalveolar.
aspergilosis invasora son: Recientemente se ha introducido en el diagnóstico la PCR de
- Trasplantados de órgano sólido y precursores hematopoyéti- Aspergillus, si bien su papel no está claramente establecido.
cos (1-6 meses post-trasplante).
- SIDA (curiosamente, poco habitual) con CD4 <50-100/µl. Tratamiento
- Neutropenia grave de duración >10 días.
Voriconazol como primera elección. Anfotericina B como al-
- Inmunosupresión yatrogénica por corticoides y otros fármacos.
ternativa. La caspofungina ha sido aprobada como tratamiento
de rescate en la aspergilosis invasora.
Presentación clínica
Voriconazol debe usarse monitorizando sus niveles y vigilando
La mayoría de pacientes se presentan como lesiones pulmo- sus múltiples interacciones. Es hepatotóxico, y produce toxici-
nares que pueden tener aspecto variado: lesiones nodulares dad neurológica en el 8-10 % de los pacientes: encefalopatía,
únicas o múltiples, lesiones cavitadas, abscesos pulmonares movimientos involuntarios, alteraciones visuales, y crisis de psi-
(asociados o no a lesiones pulmonares evidentes), y otras menos cosis. Las especies crípticas del complejo A. fumigati pueden
frecuentes. El signo del halo, de aparición más precoz, y poste- tener sensibilidad reducida a voriconazol.
riormente el signo de la media luna (“crescent”), son bastante
característicos de esta entidad pero no son patognomónicos.
Otras formas de afectación por Aspergillus
Diagnóstico Aspergiloma
En los casos de aspergilosis invasiva, el diagnóstico de confirma- Aspergillus puede colonizar el árbol bronquial dañado, y quistes
ción puede establecerse sólo de dos maneras: o cavidades pulmonares en pacientes con enfermedad pulmo-
nar subyacente en forma de bolas de hifas (aspergilomas), ha-
- Observando invasión tisular en una biopsia del tejido en cues- bitualmente en el lóbulo superior, que pueden alcanzar varios
tión. centímetros y ser visibles en la radiografía de tórax. En estos
El aislamiento de Aspergillus en lavados broncoalveolares no casos no hay invasión tisular. Tratamiento quirúrgico.
es diagnóstico de aspergilosis invasora.
- Aislamiento de Aspergillus en líquidos estériles como sangre
y LCR.
Debemos tener gran cautela con la interpretación del creci-
miento de Aspergillus en una muestra clínica, puesto que sólo
un 12 % de los aislamientos se corresponden con aspergilosis
invasora (el resto son contaminantes). Sólo en un contexto
clínico de alta sospecha debe dárseles valor.

Figura 3. Aspergiloma.

Sinusitis
Puede producir sinusitis en pacientes inmunocompetentes, más
frecuentemente en forma de aspergiloma (bola fúngica). Rara
vez produce una inflamación granulomatosa. La colonización
del conducto auditivo externo y cerumen se denomina otomi-
Figura 2. Aspergillus en agar sangre.
cosis.

Aspergilosis broncopulmonar alérgica

Por tanto, resulta claro que el diagnóstico de certeza es franca-
mente difícil. Por este motivo, se ha desarrollado la detección de Ocurre en pacientes con asma bronquial preexistente e hiper-
galactomanano (antígeno de la pared celular de Aspergillus) sensibilidad a antígenos de Aspergillus. Tratamiento con ciclos
como medio indirecto para el diagnóstico. Su elevación en san- cortos de corticoides.

143
 Manual ENARM · Infecciosas y Microbiología

Neumonitis por hipersensibilidad

Provocada por la inhalación de antígenos de Aspergillus fumi-
gatus y otras especies.

Mucormicosis rinocerebral
Los Mucorales son una familia de hongos filamentosos distri-
buidos ampliamente por la naturaleza (diariamente inhalamos
sus esporas), y que muy rara vez causan patología en el ser
humano. Hay que sospecharlos en el mismo tipo de pacientes
que los comentados para aspergilosis invasora (neutropenia,
inmunosupresión profunda) salvo en SIDA, donde es muy in- Figura 4. Distribución geográfica de Histoplasma.
frecuente. Además de las situaciones anteriores, debemos sos-
pechar infección por Mucorales en la cetoacidosis diabética.
En este contexto, las conidias de Mucorales llegan por inha- Patogenia
lación a los senos paranasales y producen invasión vascular, Se adquiere a través de la inhalación de las microconidias que,
produciendo un cuadro muy grave con lesiones necrosantes en tras ser capturadas por los macrófagos, germinan produciendo
macizo facial por isquemia, y lesiones cerebrales. blastoesporas. A partir de ahí la patogenia es totalmente super-
ponible a la de la tuberculosis.
Clínica Es especialmente fácil infectarse en cavernas donde hay alta
densidad de murciélagos, puesto que lo eliminan en el guano,
Tumefacción dolorosa nasal y orbitaria, con fiebre y mal estado y también en regiones de baja altitud y muy húmedas de zonas
general. A la exploración vemos placas necróticas en la mucosa endémicas (selvas, etc.).
de los cornetes, así como úlceras de aspecto necrótico en el pa-
ladar. Puede complicarse con parálisis de pares craneales, trom-
bosis del seno cavernoso y disminución del nivel de conciencia. Clínica
La mortalidad sin tratamiento se aproxima al 100 %. Causan cuadros clínicos diversos (pulmonar agudo, formas
pulmonares crónicas, formas diseminadas) siendo la afectación
Diagnóstico pulmonar la más frecuente. En inmunocompetentes suelen ser
cuadros autolimitados y de poca gravedad, pero en inmuno-
Mediante técnicas de imagen veremos ocupación total de los deprimdos puede ser letal y en pacientes con EPOC puede dar
senos paranasales. El diagnóstico definitivo lo dará la biopsia formas también graves.
(invasión celular por hifas no septadas).
Siempre que consideremos el diagnóstico de tuberculosis
(lesiones cavitadas pulmonares, fiebre y pancitopenia en in-
Tratamiento munodeprimidos, patrones miliares, etc.), debemos incluir la
Anfotericina B junto con desbridamiento quirúrgico. El histoplasmosis como diagnóstico diferencial si el paciente ha
control estricto de la glucemia es muy importante. Los azoles viajado o residido en zonas endémicas.
no son útiles en el tratamiento de la mucormicosis, por lo que Una complicación tardía característica es la fibrosis mediastínica
debe sospecharse si aparece una clínica compatible en el seno y la aparición de granulomas calcificados.
de tratamiento con azoles en un paciente de alto riesgo.
Diagnóstico
14.5. Hongos dimórficos Aislamiento de Histoplasma en muestras clínicas. También se
dispone de PCR y de antigenuria. Para el diagnóstico de formas
latentes son útiles el test de histoplasmina y la serología.
Los hongos dimórficos se caracterizan porque pueden producir
infección en inmunocompetentes.
Tratamiento
Anfotericina B de elección en las formas graves. En las formas
Histoplasmosis moderadas y como tratamiento de mantenimiento se prefiere
Distribución geográfica el itraconazol (que se mantiene durante meses o incluso indefi-
Histoplasma capsulatum se localiza en áreas de Estados Uni- nidamente en pacientes inmunodeprimidos).
dos y de Sudamérica. Histoplasma duboisii se localiza en África
ecuatorial.

144
 Tema 14 · Infecciones por hongos

Pregunta ENARM
43. Hombre de 48 años de edad, desde hace 3 años le
fue diagnosticada diabetes mellitus, negándose a
recibir tratamiento farmacológico. Es llevado por
sus familiares a consulta tras presentar aumen-
to de volumen en hemicara derecha y halitosis
severa. A la exploración de la cavidad oral se
observan úlceras palatinas cubiertas por una
capa necrótica de color negro. El diagnóstico más
probable es:

A. Candidiasis invasiva.
B. Mucormicosis rinocerebral.
C. Otitis externa maligna.
D. Sinusitis crónica.

· Encuentra las respuestas y comentarios de las preguntas ENARM al final del manual ·

145
 Tema 15
Infecciones por parásitos

15.1. Infecciones por protozoos Los esporozoítos circulan en sangre periférica en una fase
prehepática asintomática. Es obligado el paso hepático para
estas especies, donde todas ellas evolucionan a merozoítos.
Malaria (paludismo) Además, P. vivax y P. ovale pueden establecer en el hígado for-
Etiología mas de latencia llamadas hipnozoítos que pueden permanecer
Llamamos malaria a la enfermedad causada en el ser humano latentes y provocar recaídas de malaria años después).
por determinadas especies del género Plasmodium. Las especies Tras este paso por el hígado, los merozoítos invaden los he-
capaces de infectar al ser humando son P. falciparum (la que matíes; las formas en anillo intraeritrocitarias del parásito se
provoca el mayor número de casos y la que provoca mayor llaman trofozoítos. Se producen entonces una serie de etapas
morbimortalidad), P. vivax, P. ovale, P. malariae y P. knowlesi en el ciclo replicativo del Plasmodium que finalizan con un ciclo
(morfológicamente indistinguible de P. malariae pero con la de reproducción sexual dando lugar a gametocitos. Durante
tasa de replicación más rápida –24 h–). este proceso de parasitación y reproducción intraeritrocitaria,
(Ver figura 1) se produce anemia hemolítica, con crisis hemolíticas cuya fre-
cuencia depende de la velocidad de replicación del parásito, y la
pléyade de síntomas propios de la malaria.
Epidemiología y patogenia
Cada especie de Plasmodium infecta distintos tipos de eritro-
Es una enfermedad vectorial, transmitida por la picadura de citos:
las hembras de mosquito del género Anopheles. La distribu-
ción geográfica del vector determina en qué regiones del globo - P. falciparum. Preferencia por eritrocitos jóvenes (pero puede
puede adquirirse esta enfermedad. La práctica totalidad del infectar cualquiera).
continente africano (fundamentalmente África subsahariana), - P. vivax. Eritrocitos jóvenes.
India, sudeste asiático y parte de centroamérica y sudamérica - P. ovale. Reticulocitos.
son regiones endémicas. - P. malariae. Eritrocitos envejecidos.
El ciclo vital del parásito es complejo: las hembras de Anophe-
les, al picar a una persona infectada, ingieren gametocitos, que Ciertas enfermedades hematológicas protegen frente al palu-
completan parte de su ciclo vital en el tubo digestivo del mosquito dismo, como la drepanocitosis, el déficit de G6PD y la talasemia.
y finalizan dicho ciclo en las glándulas salivales del mosquito en El período de incubación es de 21-30 días tras la picadura de la
forma de esporozoíto, que es la forma que accede al torrente hembra de Anopheles.
sanguíneo del ser humano tras la picadura (forma infectiva).

Fases en el hígado humano

El mosquito Esporozoítos Ruptura del

inyecta Parasita Ezquizonte ezquizonte
esporozoítos Hepatocito hepatocitos hepatico hepatico

Ciclo exo-eritrocitario (hepático) Ciclo esquizogónico

(ciclo asexual)
Merozoito

Trofozoito
inmaduro
(forma anular)
Ruptura del
ezquizonte
Ciclo
eritrocitario
Ciclo
esporogónico
(ciclo sexual) Ezquizonte
Trofozoito
maduro
El mosquito
se alimenta de sangre
(e ingiere gametocitos)
Gametocitos

Figura 1. Ciclo del Plasmodium.

146
 Tema 15 · Infecciones por parásitos

CRITERIO DEFINICIÓN
Alteración del nivel de conciencia No explicable por otras causas

Debilidad generalizada que impi-

Postración
de andar o sentarse sin ayuda

Convulsiones >2 crisis comiciales en 24 h

Insuficiencia respiratoria aguda PaO2 <60 mmHg (FiO2 21 %)

TA sistólica <70 mmHg a pesar de

Shock
adecuada reposición de volumen

Ictericia Bilirrubina >2,5 mg/dl

Sangrado espontáneo
Figura 2. Trofozoíto intraeritrocitario en anillo de P. falciparum.
Hipoglucemia Glucosa <40 mg/dL
Presentación clínica
La malaria cursa con picos febriles, intenso malestar general, pH <7.35 ó
mialgias y cefalea, estando los pacientes muy quebrantados du- Acidosis metabólica
Bicarbonato <15 mmol/L
rante los episodios febriles. Los picos de fiebre coinciden con la
liberación de merozoítos de los hematíes infectados. En ausen- Anemia normocítica grave Hb <5 g/dL, Htco <15 %
cia de criterios de gravedad, no hay síntomas ni signos específi-
cos de malaria, que, por tanto, debe ser considerada siempre Hemoglobinuria
como posibilidad diagnóstica en todo viajero procedente de
áreas geográficas de riesgo con fiebre sin otra causa evidente. Hiperlactacidemia >5 mmol/L
El aumento del “turn-over” eritrocitario por la presencia de he-
mólisis puede producir hepatoesplenomegalia por activación Insuficiencia renal aguda Creatinina >3 mg/dL
del sistema reticuloendotelial.
Analíticamente, es muy frecuente la presencia de citopenias Edema agudo de pulmón ó SDRA Infiltrados alveolares bilaterales
(sobre todo anemia) y su ausencia debe hacernos replantear el
diagnóstico. Hiperparasitemia >2.5 %

Tabla 1. Criterios de gravedad de la malaria.

Recuerda que...
Debemos sospechar paludismo ante todo paciente con fiebre alta del parásito fuera del hematíe), y un posterior diagnóstico
mantenida procedente de un área geográfica de riesgo. cuantitativo mediante frotis de sangre periférica teñida con
Giemsa. Esta última prueba confirma el diagnóstico, identifica
la especie con alta fiabilidad y establece el índice de parasite-
Malaria grave mia (que es un factor pronóstico). Un examen de gota gruesa
negativo no excluye el diagnóstico, siendo los falsos negativos
Denominamos malaria grave a una forma de malaria producida más frecuentes con P. falciparum debido a su capacidad para
en su mayor parte por P. falciparum, y con mucha menor fre- inducir la agregación de los hematíes al endotelio.
cuencia por P. vivax y P. knowlesi, y que cursa con alguno de
los criterios de gravedad definidos por la OMS (ver tabla 1). Existen tests de diagnóstico rápido basados en la detección
de antígenos del Plasmodium (HPR-2, aldolasa o pLDH) en san-
Se caracteriza por un atrapamiento masivo de hematíes para- gre mediante técnicas inmunocromatográficas. Son muy senci-
sitados deformados a nivel del lecho capilar de diversos terri- llos y permiten un diagnóstico cualitativo con alta sensibilidad y
torios, y el desarrollo de clínica asociada a la isquemia de los especificidad, aunque pueden tener falsos negativos con para-
diversos órganos. sitemias muy bajas o muy altas. Sin embargo no permiten cuan-
La afectación cerebral (malaria cerebral) produce una encefa- tificar la parasitemia ni diferenciar la especie (aunque distinguen
lopatía difusa con afectación del nivel de conciencia y tiene una entre P. falciparum y no-falciparum).
gran mortalidad. La PCR en sangre es la prueba más específica y sensible, aunque
Además de esta forma grave de malaria, un paciente con mala- es cualitativa, pero permite identificar la especie. Es muy cara y
ria puede presentar mala evolución por razones diferentes a la no está disponible en muchos de los centros de nuestro medio.
propia infección por Plasmodium. Las dos complicaciones más La serología no es útil en nativos de áreas endémicas por razo-
frecuentes son la coinfección bacteriana (se sospechará cuando nes obvias, y no es útil en el diagnóstico a pie de cama de un
exista leucocitosis >15.000/uL) y la rotura esplénica. caso de malaria en viajero procedente de área endémica.

Diagnóstico Tratamiento
El diagnóstico tradicional se apoya en un tamizaje inicial con Los fármacos de elección son en general los derivados de la ar-
gota gruesa (centrifugación de sangre periférica y búsqueda temisina, que como norma nunca deben usarse en monoterapia

147
 Manual ENARM · Infecciosas y Microbiología

(por riesgo de recidivas). El tratamiento va a depender de si la La infección a menudo es asintomática, pero en inmunode-
malaria es grave o no y de la especie. primidos (sobre todo en esplenectomizados), puede producir
- Malaria sin criterios de gravedad. cuadros parecidos a la malaria con fiebre, crisis hemolíticas con
El tratamiento será oral si el paciente no vomita. anemia, ictericia y fallo renal.
• P. falciparum. Se diagnostica por frotis de sangre teñido con Giemsa ó detec-
Puede tratarse con dihidroartemisina-piperaquina (de elec- ción del ADN en sangre por PCR.
ción) ó atovacuona-proguanil (alternativa). El tratamiento es quinina + clindamicina; o atovaquona + azi-
• No-falciparum. tromicina durante 7-10 días.
Se puede usar cloroquina excepto en los casos de P. vivax
provenientes del sudeste asiático, Indonesia o Papúa-Nueva
Guinea (zonas de alta prevalencia de resistencia a cloro- Amebiasis
quina) en cuyo caso se usan los mismos fármacos que para Epidemiología y patogenia
P. falciparum.
La especie causal es Entamoeba histolytica. Típica de países
En los casos de malaria por P. vivax y P. ovale hay que ad-
poco desarrollados de zonas tropicales, donde se transmite por
ministrar también tratamiento con primaquina para erradicar
ingesta de aguas contaminadas (contagio fecal-oral). En países
los hipnozoítos y evitar las recidivas. La primaquina está con-
desarrollados, el contagio se relaciona con viajes a zonas tropi-
traindicada pacientes con déficit grave de glucosa-6-fosfato
cales. Se ha descrito la transmisión por contacto sexual (varones
deshidrogenasa y en gestantes.
homosexuales).
Se denomina infección mixta a la que incluye varias especies
de Plasmodium; en función de las especies que existan habrá Afecta el intestino grueso. Tiene dos formas biológicas: quiste
o no que asociar primaquina. (forma infectiva y de resistencia), y trofozoíto (forma parasitaria
y móvil). Las formas quísticas llegan al intestino tras ingesta de
- Malaria grave.
aguas contaminadas, y allí liberan trofozoítos que invaden la
El tratamiento de la malaria grave debe hacerse con arte-
pared intestinal y pueden diseminarse a otros órganos (lo más
sunato i.v., que en estudios aleatorizados se ha mostrado
frecuente el hígado).
superior a la quinina i.v. Se administra un mínimo de 3 dosis
y posteriormente se completa el tratamiento con una de las
pautas orales. La alternativa al artesunato es utilizar la quinina Manifestaciones clínicas
asociada a doxiciclina ó clindamicina. En los casos de malaria La amebiasis intestinal varía desde un cuadro asintomático
grave se recomienda asociar tratamiento antibiótico (ceftria- con diarrea hasta una disentería (son típicas las úlceras de la
xona) por la posibilidad de coinfección bacteriana. mucosa intestinal, a modo de parches, dejando tramos de mu-
cosa respetada).
Regla mnemotécnica Como complicación intestinal pueden presentar masas de tejido
de granulación en ciego y colon (“amebomas”, pueden simular
La PRIMA VIOLEta te HIPNOtiza
apendicitis o incluso neoplasia por estenosar la luz). Puede pro-
Se debe añadir PRIMAquina al tratamiento de la malaria por
ducir perforación intestinal.
P. VIvax y P. OvaLE, para erradicar los HIPNOzoítos.
Otras veces la infección colónica es asintomática, pero el tro-
Autora: Lidia Pérez García fozoito accede al sistema venoso portal y origina un absceso
hepático amebiano. Es un absceso único, generalmente en
lóbulo derecho y contiene pus achocolatado o “en pasta de
anchoa”. Cursa con fiebre en picos, escalofríos y hepatome-
Profilaxis galia dolorosa.
Medidas no farmacológicas de profilaxis primaria: uso de Puede complicarse con un empiema pleural derecho (pudiendo
prendas de manga larga, evitar salir al atardecer, mosquiteras, fistulizar a bronquios, dando expectoración abundante y os-
repelentes de mosquitos… cura), o más grave aún, con la extensión al pericardio (si asienta
Medidas farmacológicas ante un viaje a un área geográfica de en el lóbulo hepático izquierdo).
riesgo. Existen varias opciones:
- Atovacuona-Proguanil. Diagnóstico
El mejor tolerado. Una toma diaria, debe comenzarse un día
El diagnóstico de la forma intestinal se realiza por la demostra-
antes del viaje y se finaliza una semana después.
ción en heces de formas quísticas o trofozoítos.
- Mefloquina.
Una toma semanal. Debe comenzarse 2-3 semanas antes del Es difícil diferenciar morfológicamente E. histolytica de otra es-
viaje y hasta un mes después. Efectos secundarios neuropsi- pecie comensal, no patógena (E. dispar). Se recurre al estudio
quiátricos. de sus diferencias antigénicas mediante pruebas inmunológicas.
- Doxiciclina. Para el diagnóstico del absceso hepático amebiano se debe
Una toma diaria. Limitada por los efectos secundarios. realizar la punción guiada por ECO (imagen hipoecoica indes-
- En el caso de estancias prolongadas en zonas con alta en- tinguible de absceso bacteriano) o TC del absceso. El cultivo es
demia de P. vivax/ovale hay que asociar primaquina o tafe- estéril con frecuencia pues se obtiene sólo detritus, ya que las
noquina (un derivado de la primaquina con larga vida media amebas suelen estar pegadas a la pared del quiste. Se pueden
intrahepática). realizar PCR en la muestra del absceso o heces. La detección
de antígeno amebiano en suero es de alta sensibilidad y espe-
Babesiosis cificidad. La serología muy sensible, pero puede permanecer
positiva años.
Producida por Babesia microti. Es un parásito eritrocitario de
mamíferos transmitido por la picadura de garrapatas.

148
 Tema 15 · Infecciones por parásitos

Tratamiento Otros protozoos intestinales

Las infección intestinal debe tratarse siempre (incluso las asin- Isospora belli y Cryptosporidium parvum producen cuadros
tomáticas) para impedir la propagación del parásito. Se realiza de afectación intestinal en inmunodeprimidos (se estudia en
con un amebicida luminal (paramomicina ó iodoquinol). SIDA).
El absceso hepático amebiano debe tratarse con un amebicida Balantidium coli puede producir diarrea por afectación del
tisular (metronidazol o tinidazol) asociado a un amebicida lu- colon y se trata con tetraciclinas.
minal para erradicar los quistes intestinales. El drenaje percutá- Blastocystis hominis es un protozoo cuya patogenicidad no está
neo no es necesario en todos los casos pero sí está indicado si aclarada pero se acepta que pueda producir patología intestinal
hay riesgo de rotura (>10 cm ó localización en lóbulo izquierdo en inmunodeprimidos.
próximos al pericardio o pleura) ó no responden al tratamiento
farmacológico. Debe asociarse ceftriaxona si se sospecha sobre-
infección bacteriana. Toxoplasmosis
Parásito intracelular de transmisión fecal-oral y distribución
Amebas de vida libre universal (un tercio de la población es seropositiva para este
parásito.
Naegleria fowleri (meningoencefalitis necroticohemorrágica en
niños y adultos jóvenes previamente sanos), y Acanthamoeba El gato es el hospedador definitivo (en su intestino tiene lugar la
(encefalitis en inmunodeprimidos y queratitis en usuarios de len- reproducción sexual del parásito). En las heces felinas se expul-
tillas con líquido contaminado). No tienen tratamiento eficaz. san ooquistes que pueden permanecer viables muchos meses
en tierra húmeda. Cuando un ser humano u otro hospedador
intermedio (habitualmente el ganado) ingiere los ooquistes
Giardiasis estos proliferan en el intestino y atraviesan la barrera intestinal,
Producida por Giardia lamblia, un protozoo de transmisión dando lugar finalmente a quistes tisulares en múltiples tejidos
fecal-oral y distribución mundial. Tras la ingesta de quistes (SNC, músculos, hígado, ganglios linfáticos, pulmón, etc.). El ser
desde agua o alimentos contaminados o por contacto con humano puede infectarse por ingestión de ooquistes (del suelo
heces (guarderías, relaciones sexuales anales), los trofozoítos o por contacto con gatos) o por ingesta de quistes tisulares
proliferan en el intestino delgado. Es una causa frecuente de desde carnes crudas o poco cocinadas.
diarrea del viajero. El déficit de IgA y otras inmunodeficiencias En inmunocompetentes la infección es asintomática, pero un
predisponen a la infección. 10 % pueden presentar una adenopatía cervical o un síndrome
Lo más frecuente es la infección asintomática, pero puede pro- mononucleosis-like y en algunos casos coriorretinitis (es la causa
ducir síntomas abdominales inespecíficos, diarrea (que puede más frecuente de coriorretinitis cuando se consigue identificar
persistir semanas) e incluso malabsorción. En homosexuales es la causa).
causa importante de enterocolitis. También produce infección congénita (se estudia en Pedia-
El diagnóstico se basa en la demostración de los quistes (o a tría), pero sobre todo es importante en pacientes inmuno-
veces trofozoítos) en heces. Existe también un test de detección deprimidos, especialmente en VIH (se estudia en SIDA). En
de antígenos en heces, y a veces se requiere estudio en aspirado trasplantados cardiacos puede producir cuadros de miocarditis.
duodenal, sobre todo en el estudio de síndromes malabsortivos
en los que se quiere descartar otros procesos. Tricomoniasis
Tratamiento: metronidazol de elección o tinidazol. En embara- (Se estudia en Ginecología)
zadas paramomicina.
De acuerdo a la GPC, la identificación de trofozoitos o quistes
en las heces a través de exámenes coproparasitoscópicos en Leishmaniasis
serie de 3, continúa siendo el estudio de elección para el diag- Epidemiología y patogenia
nóstico. Los protozoos del género Leishmania son parásitos intracelula-
res que se replican en el interior de los monocitos y macrófagos
de diversos mamíferos (el reservorio habitual son los perros en
nuestro medio). En América, el vector es un mosquito del gé-
nero Lutzomyia. Este protozoo presenta una forma intracelular
(amastigote) y una forma extracelular (promastigote) flagelada
y móvil.
La Leishmaniasis se presenta en México en áreas agrícolas
(cacao, café o árboles chicleros “úlcera de los chicleros”). La po-
blación en riesgo se distribuye en la región del Golfo, Pacífico y
centro del país. En México, la forma clínica que predomina son
las úlceras únicas en áreas corporales expuestas (cara, tronco,
extremidades), y la especie principal es Leishmania donovani.

Manifestaciones clínicas
Se dividen en 3 grupos: leishmaniasis visceral, leishmaniasis cu-
tánea y leishmaniasis mucosa.
La forma clínica más frecuente es la cutánea (debida a los sub-
géneros Leishmania y Viannia: L. mexicana, L. braziliensis, etc.),
Figura 3. Giardia. también denominada “botón de Oriente”. Se produce una pá-

149
 Manual ENARM · Infecciosas y Microbiología

pula en el punto de inoculación, que da lugar a una costra que Diagnóstico

se desprende dejando una úlcera indolora de bordes sobreele- Demostración del parásito en biopsia de médula ósea (muestra
vados, curando de forma espontánea a lo largo de meses, de- más rentable tras el bazo), hígado o adenopatía con tinción
jando una cicatriz atrófica. Afecta más frecuentemente a niños. de Giemsa. Crece en medios de cultivo especiales (Agar NNN,
La forma visceral o Kala-azar (“fiebre negra”) es más frecuente, Schneider). También existen pruebas serológicas (tanto detec-
pero no exclusiva, en inmunodeprimidos (especialmente VIH ción de anticuerpos como de antígenos) y en nuestro medio se
con CD4 <100/µl). Produce un cuadro insidioso de fiebre (de utiliza también la PCR, tanto sobre muestras de biopsia como
predominio vespertino), esplenomegalia muy marcada y no en sangre.
dolorosa (contribuye a las citopenias por hiperesplenismo), he-
patomegalia (complicada a veces con cirrosis e hipertensión
portal) y adenopatías periféricas. Las alteraciones de laborato-
rio carácterísticas son la pancitopenia (por afectación de la
médula ósea) y la hipergammaglobulinemia policlonal (por
activación de células B). La coloración gris cutánea que da nom-
bre a la enfermedad) aparece tardíamente en casos graves con
parasitación intensa.
(Ver figura 4)

Recuerda que...
Ante un paciente con fiebre prolongada, esplenomegalia,
pancitopenia e hipergammaglobulinemia policlonal debemos
pensar en Leishmaniasis como diagnóstico posible, especialmente
si es inmunodeprimido.

Figura 5. Amascigotes en médula ósea.

Leishmaniasis

L. donovani
VIH, inmunodeprimidos
Dx: visualización de parásito (M.O. lugar rentable), cultivo (NNN, Schneider)
Tto.: antimoniales pentavalente (Anfo B en formas resistentes)

Botón de oriente
Phlebotomus Leishmaniasis cutánea lesión papulosa que
+ Hepatoesplenomegalia
evoluciona a úlcera y deja cicatriz Fiebre nocturna y e hiperesplenismo
Perro (reservorio) adenopatías
L. mexicana, L. braziliensis, etc.

Infiltración de
Hiperpigmentación acral médula ósea Hipergammaglobulinemia
(fiebre negra) Pancitopenia por amascigotes policlonal

Figura 4. Resumen leishmaniasis.

150
 Tema 15 · Infecciones por parásitos

Tratamiento reacciones de hipersensibilidad cutánea, edemas, artromialgias,

De elección anfotericina B liposomal, si bien, una alternativa parestesias, citopenias). A pesar de todo se recomienda el trata-
que por su bajo coste sigue siendo de elección en países pobres, miento a todos los niños con evidencia de infección y en gene-
son los antimoniales pentavalentes. ral a todos los adultos <50 años que no tengan una afectación
cardíaca o digestiva establecida.
Los pacientes VIH deben recibir profilaxis secundaria (con anfo-
tericina B liposomal) como mínimo hasta que no tengan ningún
signo de enfermedad y tengan CD4 >200/µl durante seis meses. Enfermedad del sueño (tripanosomiais africana)
Producida por Trypanosoma brucei (subespecies gambiense y
Enfermedad de Chagas (tripanosomiais americana) rhodesiense).
Epidemiología y patogenia Se transmite por la mosca tsé-tsé y cursa con un cuadro de
afectación del SNC (hipersomnia diurna e insomnio y agitación
Producida por Trypanosoma cruzi. Es una zoonosis endémica en
por las noches) que termina en coma y muerte.
toda Centroamérica y Sudamérica. El vector es una chinche (de
la subfamilia de los triatomas), popularmente conodida como Diagnóstico: frotis de sangre y tinción de Giemsa.
“vinchuca” en Bolivia, que habita en las grietas y tejados de las En función de la especie y la gravedad se trata con alguno de
viviendas en zonas rurales y pobres. Tras la picadura el insecto los siguientes fármacos: pentamidina, suramina, eflornitin o
deposita heces en las que hay parásitos, que entran a través melarsoprol.
de la herida de la picadura o por mucosas como la conjun-
tiva. También se puede transmitir por vía transplacentaria y por
transfusiones y trasplantes de órganos. 15.2. Infestaciones por helmintos

Manifestaciones clínicas Los helmintos son animales pluricelulares. Los dividimos en ne-
Consta de 3 fases: una fase aguda tras la picadura (asintomática matodos (tienen forma cilíndrica) y platelmintos, que a su vez
en el 90 % de los casos), una fase crónica latente en la que indi- se subdividen en trematodos (con forma de hoja y no segmen-
viduo está asintomático pero presenta una parasitemia de bajo tados) y cestodos (planos y segmentados).
nivel y una fase crónica sintomática o determinada en la que
se desarrollan las alteraciones características del Chagas a nivel
(Ver tabla 2 en la página siguiente)
cardíaco o digestivo (no suelen coexistir las dos en el mismo
individuo). Un 30 % de los infectados latentes evolucionaran a
la forma crónica sintomática. Recuerda que...
La afectación cardíaca es consecuencia de una fibrosis miocár- La infestación por helmintos se asocia a eosinofilia, mientras que
dica, que da lugar a alteraciones eléctricas (arritmias, bloqueos los protozoos no son causa habitual de eosinofilia.
de rama -sobre todo derecha-, ondas Q, alteraciones de la re- Las causas más frecuentes de eosinofilia en viajeros son:
polarización), y a una miocardiopatía dilatada que produce ma- Schistosoma, Strongyloides, filariasis y uncinarias.
nifestaciones de insuficiencia cardíaca y favorece la aparición
de trombos cardíacos. La miocardiopatía chagásica tiene peor
pronóstico que otras miocardiopatías dilatadas y la muerte sú-
bita es la principal causa de muerte. Nematodos intestinales
La afectación digestiva se produce por destrucción del sistema Ascariasis
nervioso entérico, lo que se traduce en un trastorno de la moti-
Producida por Ascaris lumbricoides. Es el nematodo intestinal
lidad digestiva y el desarrollo de “megasíndromes”, siendo los
más grande. Se adquiere al ingerir los huevos en agua o alimen-
más habituales el megaesófago (disfagia, pirosis, regurgitación)
tos contaminados. Las larvas atraviesan la mucosa intestinal y
y el megacolon (estreñimiento y dolor abdominal).
emigran por vía sanguínea hasta los pulmones, donde realizan su
maduración en los alveolos, para posteriormente volver al tubo
Diagnóstico digestivo ascendiendo por el árbol bronquial hasta ser deglutidos.
Los métodos directos clásicos (frotis de sangre, cultivo) son poco Durante la fase de migración produce síntomas respiratorios
rentables en la fase crónica, por lo que la base del diagnóstico transitorios en forma de tos, fiebre, infiltrados pulmonares y
son las técnicas serológicas. El diagnóstico de la infección re- eosinofilia (lo que se conoce como síndrome de Löffler).
quiere la positividad de dos técnicas serológicas diferentes. La fase adulta en el intestino suele ser asintomática pero en fun-
Actualmente se dispone también de la PCR en sangre, que per- ción de la carga parasitaria puede producir molestias abdomina-
mite no solo el diagnóstico sino la cuantificación de la parasitemia, les inespecíficas, násuseas, diarrea, déficits de micronutrientes y
y es útil para monitorizar el tratamiento, ya que las serologías retraso del crecimiento en niños. Las complicaciones que pue-
pueden tardar hasta 5 años en negativizarse tras la curación. den producir los gusanos adultos son la oclusión intestinal por
masas de Ascaris (causa muy frecuente de oclusión intestinal
en niños en áreas endémicas) y patología biliar diversa (cólico
Tratamiento biliar, colecistitis alitiásica, absceso hepático, colangitis…) por
El benznidazol es el tratamiento de elección, siendo el nifur- migración accidental de los gusanos adultos en el árbol biliar.
timox una alternativa. Su uso se limita porque su efectividad Se diagnostica por examen microscópico, visualizando huevos
disminuye con la edad y la cronicidad de la infección. Así en las en heces.
formas agudas y en los niños es muy eficaz pero en los indivi-
duos adultos su eficacia disminuye con la edad y es inefectivo Se trata con albendazol o mebendazol (pamoato de pirantel
cuando ya hay manifestaciones establecidas de Chagas. Otra li- en gestantes). No se debe tratar con antihelminticos la fase
mitación es que la tasa de efectos adversos es elevada (vómitos, pulmonar, pues la inflamación asociada a los helmintos muertos
es más perjudicial que el propio gusano.

151
 Manual ENARM · Infecciosas y Microbiología

HELMINTO DATOS RELEVANTES TRATAMIENTO

Triquinosis Carne de caza/Mialgias ABZ/MBZ

Toxocariasis Endoftalmitis similar a retinoblastoma ABZ

Oxiuriasis Prurito anal nocturno ABZ/MBZ

Ascarisis Sd. Loeffler (eosinofilia pulmonar) ABZ/MBZ

Trichuriasis Prolapso rectal ABZ/MBZ

Estrongiloidiasis Hiperinfestación en inmunodeprimidos Ivermectina

Uncinarias Anemia ferropénica ABZ/MBZ

Anisakis Boquerones en vinagre/Abdomen agudo Endoscopia/Qx

Filarias Transmitida por moscas y mosquitos Ivermectina, Dietilcarbamacina

Dracunculiasis Úlcera perforante en pies Qx

Fasciola hepática Berros silvestres Triclabendazol ó Bithionol

Clonorquiasis Colangitis Praziquantel

Paragonimiasis Quistes en radiografía de pulmón Praziquantel

Schistosoma mansoni/japonicum Fibrosis periportal Praziquantel

Schistosoma haematobium Carcinoma vesical de células escamosas Praziquantel

Tenia solium Carne de cerdo/Neurocisticercosis Praziquantel

Tenia saginata Carne de vaca Praziquantel

DifiloBotriasis Anemia carencial en B12 Praziquantel

Hidatidosis (Echinococcus) Perros, quiste hidatídico Qx + ABZ

ABZ = albendazol; MDZ = mebendazol; Qx = cirugía

Tabla 2. Infecciones por helmintos: resumen.

Figura 6. Ascaris lumbricoides. Nótese la longitud del parásito. Figura 7. Enterobius vermicularis en la luz colónica (oxiuriasis).

152
 Tema 15 · Infecciones por parásitos

Oxiuriasis Nematodos tisulares

Es la helmintiasis más frecuente en nuestro medio. Está produ- Anisakis
cida por Enterobius vermicularis, siendo el hombre el único hués- Producida por el género Anisakis, cuya especie principal es A.
ped. Se adquiere al ingerir accidentalmente los huevos en agua, simplex. Infecta peces y mamíferos marinos, pero el ser humano
alimentos, o por contacto directo con personas infectadas (o por puede convertirse en hospedador accidental tras la ingesta de
autoinfestación), incluso es posible la diseminación aérea de los pescados crudos o poco cocinados (ahumados, adobados, etc.)
huevos que son inhalados y posteriormente deglutidos. Produce que contienen las larvas.
prurito anal y vulvar, con bruxismo asociado, insomnio, etc.
Las larvas intentan anidar en el estómago o el intestino dando
Se diagnostica por examen microscópico, visualizando huevos un cuadro de vómitos y dolor abdominal que puede confundir-
en heces. Las hembras adultas pueden visualizarse en el área nos con un auténtico “abdomen agudo”. No es rara la oclusión
perianal (Test de Graham). intestinal debida a una ileítis terminal producida por la larva,
Se trata con albendazol o mebendazol (alternativa pamoato de que puede confundirse con una enfermedad de Crohn.
pirantel). Se diagnostica y se trata mediante procedimientos endoscó-
(Ver figura 7 en la página anterior) picos o cirugía aunque la presencia de eosinofila y sobre todo
la elevación de la IgE específica pueden ser útiles para el diag-
nóstico. Puede ser útil la administración de albendazol si no se
Trichuriasis
logran extraer las larvas. En los casos de obstrucción intestinal
Causada por Trichuris trichiura. Transmisión oral-fecal. los corticoides disminuyen la inflamación y también son útiles.
Clínica: diarrea crónica, tenesmo y prolapso rectal. Otra manifestación clínica no infecciosa derivada de la presen-
Diagnóstico: huevos en heces. cia de Anisakis en el pescado son las reacciones alérgicas me-
Tratamiento: mebendazol o albendazol. diadas por IgE (urticarias y anafilaxias) tras ingesta de pescado
contaminado (muchas de las alergias alimentarias previamente
atribuidas al pescado se deben, en realidad, a hipersensibilidad
Estrongiloidiasis a antígenos de Anisakis).
Causada por Strongyloides stercoralis. Es endémico en áreas
tropicales y subtropicales.
Las larvas infectivas penetran por vía cutánea y llegan al pul-
món por vía sanguínea, transportándose posteriormente por las
vías respiratorias hasta el tubo digestivo. Desde allí las hembras
adultas liberan larvas infectivas a través de las heces, pero algu-
nas de estas larvas pueden atravesar la pared del colon o la piel
perianal para penetrar y en el torrente sanguíneo y perpetuar
la infección. Esta capacidad de autoinfección es característica
del Strongyloides.
Puede producir un cuadro pulmonar con eosinofilia (tos, bron-
coespasmo, infiltrados) o intestinal (epigastralgia y diarrea) pero
la mayoría de los infectados presentan una infección crónica
Figura 8. Manejo endoscópico de Anisakis.
asintomática (aunque suelen presentar eosinofilia). En inmuno-
deprimidos (VIH, tratamiento con corticoides e inmunosupre-
sores) puede producir el “síndrome de hiperinfestación”, con Triquinosis
diseminación de larvas a múltiples órganos y shock séptico. En
Producida por Trichinella spiralis tras ingesta de carne de cerdo,
estos casos se puede producir bacteriemias por bacilos gram
jabalí, etc., mal cocinada (parasitada con las larvas). Inicialmente
negativos producidas por la migración de la larva.
clínica digestiva seguida de afectación sistémica por migración
Se ha relacionado con infección por el virus HTLV-1.
de las larvas (fiebre, edema periorbitario, delirio, hipotensión,
El diagnóstico se basa en el examen microscópico (se visualizan miocarditis, eosinofilia), hasta que llega al músculo y se enquista
larvas, no huevos) repetido de muestras fecales en varios días (miositis, calambres, disfonía…) para terminar calcificándose.
consecutivos, aunque los falsos negativos son muy elevados, Analíticamente cursa con marcada eosinofilia y elevación de
por lo que la serología es útil. LDH y CPK.
El tratamiento de elección es la ivermectina. El diagnóstico puede confirmarse con serología (seroconversión
a las tres semanas) o biopsia muscular (visualización de larvas).
Uncinariasis Se trata con albendazol, mebendazol o tiabendazol (asociado a
glucocorticoides si existe afectación cardiaca).
Provocada principalmente por Ancylostoma duodenale y Ne-
cator americanus. Endémicas en áreas subtropicales.
El ciclo biológico es similar al de Strongyloides, penetran a tra- Toxocariasis
vés de la piel y realizan migración transpulmonar hasta que Producido por Toxocara canis y T. cati (parásitos intestinales de
finalmente se asientan en el duodeno o yeyuno. perros y gatos). Los huevos eclosionan en el intestino y de ahí
Producen cuadros de dolor abdominal, diarrea y anemia fe- las larvas migran al resto de órganos (larva migrans visceral, con
rropénica (por pérdida crónica de sangre a través del punto eosinofilia y afectación de ojo, SNC, hígado, pulmón y corazón,
de anclaje de la uncinaria, siendo una causa muy frecuente de con granulomas y hemorragias).
ferropenia en áreas endémicas). Se diagnostica por examen mi- Se diagnostica por serología y biopsia de tejidos afectos. Se
croscópico, visualizando los huevos en heces. El tratamiento es trata con albendazol, mebendazol o dietilcarbamacina.
albendazol, mebendazol o pamoato de pirantel.

153
 Manual ENARM · Infecciosas y Microbiología

Dracunculiasis Diagnóstico y tratamiento

Producida por Dracunculus medinensis (conocido como “gu- El diagnóstico se realiza mediante la identificación de microfila-
sano de Guinea”). Endémico en muchas zonas de Asia y África rias en sangre periférica. En el caso del Loa loa la visualización
ecuatorial. de la larva en la conjuntiva es diagnóstica. En el caso de la
La enfermedad se adquiere al ingerir crustáceos microscópicos oncocercosis puede visualizarse las microfilarias en biopsias de
del género Cyclops (hospedadores intermediarios) en el agua piel o en el ojo mediante lámpara de hendidura.
de bebida. La hembra se aloja en el tejido subcutáneo, gene- El tratamiento de elección es la dietilcarbamazina (DEC), ex-
ralmente en la pierna y provoca una ulceración a través de la cepto en la oncocercosis que se prefiere la ivermectina.
cual expulsa larvas que pueden sobrevivir varios días en el agua
hasta que encuentran el hospedador intermediario. La úlcera se
cronifica y la sobreinfección es la complicación habitual. Trematodos
El diagnóstico es clínico. Es fácil observar el extremo caudal del Esquistosomiasis
parásito en la úlcera cutánea. Producida por varias especies de Schistosoma, principalmente
Tratamiento: extracción quirúrgica. Metronidazol. S. mansoni (África subsahariana, Oriente Medio, Índico, Ca-
ribe), S. japonicum (sudeste asiático) y S. haematobium (África,
Profilaxis: filtración del agua de bebida. Oriente Medio e India). La infección se adquiere en contacto
con aguas dulces contaminadas con las larvas infectivas (cer-
Filariasis carias). Las cercarias penetran a través de la piel, generando
una reacción inflamatoria que se puede manifestar en forma de
Las filarias son un grupo de nematodos que incluye a varias
dermatitis pruriginosa localizada (conocida como “dermatitis
especies responsables de diferentes cuadros clínicos trasmitidas
del bañista”). Una vez en la piel pierden el flagelo y migran por
por mosquitos y moscas picadoras.
el torrente circulatorio hasta el hígado y los pulmones, donde
maduran hasta alcanzar la fase adulta. En este período se puede
Filariasis linfáticas producir una reacción de hipersensibilidad sistémica conocida
Producidas por Wuchereria bancrofti, Brugia malayi y Brugia como Fiebre de Katayama (cursa con fiebre, rash, dolor ab-
timori. Endémicas en las zonas tropicales. Son transmitidas por dominal, diarrea, hepatoesplenomegalia y eosinofilia y suele au-
diferentes mosquitos (Culex, Aedes, Anopheles spp.), que ino- tolimitarse tras varias semanas). Los gusanos adultos finalmente
culan la larva infectiva en la piel. Esta penetra a través del tejido se asientan en el sistema venoso, donde se dedican a producir
celular subcutáneo hasta migrar hacia los ganglios linfáticos, huevos. La reacción inflamatoria (tipo granulomatoso) frente a
donde madura hasta el gusano adulto. Desde los ganglios se estos huevos es la principal responsable del daño crónico que
reproducen y dan lugar a las microfilarias que invaden el to- produce la esquistosomiasis.
rrente sanguíneo donde pueden ser capturadas por un mos- La infección crónica puede ser asintomática, aunque la mayoría
quito. La presencia de las filarias en los ganglios linfáticos puede de los pacientes tienen eosinofilia y al cabo de algún tiempo
dar lugar a manifestaciones agudas (fiebre y linfangitis aguda) suele dar manifestaciones cínicas según el lugar donde asienta
y sobre todo crónicas en forma de linfedema crónico (conocido el esquistosoma adulto.
como “elefantiasis” en los casos más graves) e hidrocele. En - S. mansoni y japonicum residen en el plexo venoso mesentérico.
individuos no residentes en zonas endémicas que adquieren La migración intestinal de los huevos puede provocar microul-
la infección también pueden aparecer reacciones de hipersen- ceraciones, sangrados intestinales, diarrea y molestias abdo-
sibilidad tanto cutánea (urticaria y eosinofilia) como pulmonar minales. La fibrosis de los vasos periportales da lugar a una
(eosinofilia pulmonar “tropical”). hipertensión portal pre-sinusoidal (con las consiguientes com-
plicaciones: ascitis y varices esofágicas), que es la responsable
Loasis de la esquistosomiasis hepatoesplénica.
- Schistosoma haematobium coloniza las vénulas del aparato
Producida por Loa loa. Endémico del centro y oeste de África
urinario, produciendo esquistosomiasis vesical, manifes-
subsahariana. Su vector es el tábano Chrysops. A diferencia de
tada por disuria, hematuria… y se asocia con el carcinoma
las filarias linfáticas, el gusano adulto vive en el tejido celular
vesical de células escamosas.
subcutáneo, por lo que la manifestación clínica característica
es el “edema del Calabar”, un angioedema localizado de me-
canismo alérgico provocado por el paso del gusano o por las El diagnóstico se basa en la visualización microscópica de hue-
microfilarias, que suele ser migratorio o recidivante. Otra ma- vos en heces (esquistosomiasis intestinal) u orina (esquistoso-
nifestación muy conocida es la migración del gusano a través miasis vesical).
de la conjuntiva. El tratamiento es praziquantel.

Oncocercosis Fascioliasis
También llamada “ceguera de los ríos” está producida por On- Producida por Fasciola hepatica y F. gigantica. Se adquiere por
chocerca volvulus. Endémica en África, su vector es la mosca ingesta de vegetación de la ribera de los ríos donde se encuen-
negra (género Simulium). Los adultos viven en el tejido sub- tran las cercarias de la Fasciola enquistadas, característicamente
cutáneo formando nódulos (que pueden palparse), pero las en los berros silvestres. En el duodeno las cercarias se desen-
microfilarias migran a la piel, lo que da lugar a una dermatitis quistan, atraviesan la pared intestinal y migran por el peritoneo
papular pruriginosa que puede ser aguda o crónica (y da lugar hasta penetrar en el hígado para alcanzar los conductos biliares,
a liquenificación, atrofia y e hiperpigmentación), y a la cámara donde se desarrollarán a la fase adulta.
anterior del ojo, donde provocan una queratitis esclerosante Durante la invasión inicial produce un cuadro abdominal con
que conduce a la ceguera. afectación hepática (fiebre, dolor abdominal y en hipocondrio

154
 Tema 15 · Infecciones por parásitos

derecho, diarrea, hepatomegalia), prurito y eosinofilia. En la

fase crónica puede producir obstrucción de vías biliares y derivar
en una colangitis esclerosante o una cirrosis biliar.
Se diagnostica por examen microscópico de las heces (visuali-
zación de huevos).
Se trata con triclabendazol o bithionol. En casos de infección
grave, también corticoides.

Clonorquiasis
Producida por Clonorchis sinensis. Endémica en Asia.
Muy similar a Fasciola, pero se transmite por ingesta de pescado
crudo o poco cocinado. La infección crónica o recurrente está
relacionada con colangiocarcinoma.
Diagnóstico: visualización de huevos en heces.
Se trata con praziquantel.
Figura 9. Quiste hidatídico hepático. Se visualizan las hidátides hijas dentro del
quiste hidatídico.
Paragonimiasis
Producida por Paragonimus westermani. Ciclo biológico similar Diagnóstico
a Fasciola y Clonorchis. Se transmite por ingesta de crustáceos
Se realiza por la clínica, analítica (eosinofilia), pruebas de ima-
de agua dulce crudos o poco cocinados.
gen y serología (ELISA es la prueba más específica, pero hay
Se localiza en los pulmones, pudiendo producir infiltrados pul- falsos negativos).
monares con quistes característicos. Se manifiesta por tos, he-
Entre las pruebas de imagen, la radiografía simple detecta los
moptisis y eosinofilia en sangre periférica.
quistes pulmonares, pero en otras localizaciones sólo si están
Se diagnostica por examen microscópico, visualizando los hue- calcificados (hígado). La ecografía, TC y RM revelan quistes bien
vos del parásito en esputo o heces. Tratamiento: praziquantel. definidos; la presencia de quistes “hijos” dentro del quiste o la
calcificación de la pared son hallazgos muy específicos. Existen
quistes con cavidad única y otros “alveolares” (tabicados con
Hidatidosis
mútiples cavidades).
Epidemiología y patogenia
Está contraindicada la punción-aspiración con intención sólo diag-
Causada por Echinococus granulosus. Los perros y los lobos son nóstica por riesgo de rotura quística (anafilaxia, diseminación).
los huéspedes definitivos de las formas adultas, que habitan en
su intestino. Estos animales eliminan los huevos del parásito
en las heces, contaminando el suelo y el agua, permitiendo así
la infección de huéspedes intermedios (ganado, hombre), por
ingesta de alimentos o agua contaminados con estos huevos. Es
más frecuente en niños que conviven con perros (juegos, manos
contaminadas del niño).
Tras la entrada por vía digestiva, el gusano llega al hígado a
través de la vena porta. Desde allí puede diseminarse a otros
órganos (pulmón, etc.).

Manifestaciones clínicas
La lesión que produce en los tejidos es el quiste hidatídico. La
afectación hepática es la más frecuente, hasta el 60 % de los
casos, generalmente en lóbulo derecho. Los quistes hepáticos
suelen ser asintomáticos y se diagnostican de forma casual (en
pruebas de imagen realizadas por otro motivo). Si dan clínica,
suele consistir en dolor abdominal, hepatomegalia, y a veces
ictericia por compresión del colédoco (raro). La forma pulmonar
suele ser otro hallazgo casual (Rx). Figura 10. Hidatidosis pulmonar. Radiografía de tórax en la que se observa una
lesión nodular cavitada en situación anterior derecha paracardiaca, de paredes
Las complicaciones son: relativamente finas (flecha morada), y con cierta nodularidad en la zona más de-
- Sobreinfección de quiste. clive (flecha verde) en relación con membranas desprendidas (signo del nenúfar).
Dando lugar a un absceso hepático (fiebre, hepatomegalia
dolorosa…).
Tratamiento
- Rotura del quiste.
La más frecuente es la rotura a la vía biliar (rotura espontánea), Quirúrgico (quistectomía ampliada –periquistectomía–). Para
que cursa con cólico biliar, con ictericia, fiebre, prurito, etcé- disminuir el riesgo de siembra peritoneal durante la extirpación
tera. También puede ocurrir la rotura a la cavidad peritoneal quirúrgica, se recomienda albendazol o praziquantel antes y
(produce dolor brusco, con shock anafiláctico). La rotura a la después de la cirugía.
luz bronquial produce tos y expectoración (denomina vómica). Hoy en día, en quistes no complicados ni “alveolares” se reco-
- Sensibilización a las proteínas del quiste (cuadro de urticaria, mienda el tratamiento percutáneo mediante punción guiada
eosinofilia, anafilaxia). por Eco o TC con aspiración del contenido, infusión de agentes

155
 Manual ENARM · Infecciosas y Microbiología

escolicidas (alcohol o suero hipertónico) y reaspiración (técnica Difilobotriasis

PAIR). Causado por Diphyllobothrium latum o “tenia de los peces”. Se
Los quistes calcificados con serología negativa no requieren adquiere al comer pescado de agua dulce crudo o poco coci-
tratamiento. nado contaminado con larvas (el salmón es la principal fuente).
Echinococcus multigranulosus produce quistes múltiples alveo- Es más frecuente en zonas frías con abundantes ríos y lagos,
lares y localmente invasores que se tratan mediante hepatec- como Escandinavia, Europa central, USA-Canadá (región de los
tomía parcial. Grandes Lagos) y Japón.
Suele ser asintomática pero puede producir una anemia mega-
loblástica por déficit de vitamina B12.
Otros cestodos
El diagnóstico se hace visualizando los huevos del parásito en
Teniasis las heces.
Producida por Taenia saginata y Taenia solium. En el caso de T. Tratamiento: praziquantel.
saginata el huésped intermedio es la vaca, y para T. solium el
cerdo. El hombre adquiere la teniasis por ingesta de carne in-
fectada (poco cocinada) con cisticercos. En el caso de T. solium, EOSINOFILIA DE EOSINOFILIA POR
la ingesta de sus huevos produce la cisticercosis, con invasión CAUSA PARASITARIA PARÁSITOS AUTÓCTONOS
por larvas (cisticercos) en diferentes órganos, músculos, ojo,
SNC (ver tema 3.4. Otras infecciones del sistema nervioso Protozoos:
central). la eosinofilia es excepcional, Toxocara
La teniasis intestinal suele ser asintomática y se diagnostica por solamente en: Cystoisospora Trichinella
examen microscópico de las heces. belli, Dientamoeba fragilis y Fasciola
El tratamiento se realiza con praziquantel en dosis única. sarcocistosis. Echinococcus
Helmintos: Strongyloides (Valencia-La Safor)
la eosinofilia ocurre en pocas Anisakis
ocasiones en hidatidosis y Dirofilaria
Taenia.

Tabla 3. Causas parasitarias de eosinofilia.

156
 Tema 15 · Infecciones por parásitos

Pregunta ENARM Pregunta ENARM

Mujer de 22 años, previamente sana. Hace tres sema- 49. Campesino de 43 años de edad, con antecedente
nas estuvo en el malecón Tajamar, Quintana Roo. de alcoholismo crónico. Refiere desde hace una
Acude porque tiene cefalea, fiebre e intensos esca- semana hipertermia cuantificada por arriba de
lofríos desde hace una semana, lo cual no sucede 38.5 °C de predominio vespertino, dolor abdomi-
todos los días. Los intervalos sin fiebre de encuentran nal en flanco derecho y diarrea sólo en 1 o 2 oca-
clínicamente bien. En la biometría hemática destaca la siones. A la exploración física temperatura de 39
presencia de anemia leve. °C, disneico, ictericia generalizada ++, abdomen
globoso con hepatomegalia dolorosa, con borde
44. ¿Cuál es el agente etiológico más probable? a 5 cm por debajo del reborde costal. Los estu-
dios de laboratorio revelan anemia normocítica
A. Virus del dengue. normocrómica, leucocitosis, enzimas hepáticas
B. Plasmodium vivax. elevadas y elevación de la fosfatasa alcalina. La
C. Salmonella spp. radiografía de tórax muestra elevación del hemi-
D. Plasmodium falciparum. diafragma derecho. Como parte del abordaje del
paciente, ¿qué debemos solicitar en este momen-
45. ¿Cuál es el tratamiento adecuado para este to?
paciente?
A. Tomografía axial computada.
A. Sólo cloroquina. B. Radiografía de abdomen.
B. Paracetamol, hidratación y reposo. C. Ultrasonido hepático.
C. Hidratación, reposo y aspirina. D. Panel viral de hepatitis.
D. Cloroquina y primaquina.

Pregunta ENARM
Pregunta ENARM
50. Masculino de 25 años de edad, que acude al
46. El tratamiento de la fase aguda de la tripano- servicio de urgencias al presentar desde hace 7
somiasis americana se debe llevar mediante la días evacuaciones disminuidas de consistencia
administración de: con moco y sangre, además de dolor abdomi-
nal difuso. Con la exploración física sospecha la
A. Pirantel. posibilidad de colitis amibiana. ¿Cuál es el proce-
B. Benznidazol. dimiento actual que utilizaría para confirmar el
C. Eflornitina. diagnóstico?
D. Nifurtimox.
A. Coprocultivo.
B. Detección de anticuerpos.
C. Serología.
Pregunta ENARM D. Trofozoítos en heces.
Un agricultor de 38 años que vive en una casa que
tiene paredes y techo de teja y piso de tierra, inició su
padecimiento actual con edema palpebral y periocular
unilateral, indoloro, fiebre y anorexia; posteriormen- Pregunta ENARM
te se agregaron edema en la cara y en los miembros 51. Hombre de 36 años de edad, extranjero quien
inferiores, y síntomas gastrointestinales. Los estudios desde hace 6 meses llega a radicar en una comu-
de gabinete muestran megaesófago, megacolon y blo- nidad rural de nuestro país. Presenta desde hace
queo de la rama derecha del haz de His. 1 semana fiebre mayor a 38 °C para lo cual se
automedica paracetamol, hace 2 días se agre-
47. El diagnóstico probable es: ga tinte ictérico y dolor intenso en cuadrante
superior derecho. A la exploración se encuentra
A. Tripanosomiasis. paciente febril, conjuntivas y piel ictérica, abdo-
B. Leishmaniasis. men distendido, peristalsis aumentada, hepa-
C. Oncocercosis. tomegalia dolorosa. Se solicita ultrasonido el
D. Leptospirosis. cual reporta absceso hepático en lóbulo derecho
único. Las pruebas de laboratorio sugieren ori-
48. ¿Cuál es el tratamiento de elección indicado en gen amebiano. ¿Cuál es el tratamiento de elec-
este paciente? ción en este momento?
A. Paramomicina. A. Nitazoxanida.
B. Tinidazol. B. Metronidazol.
C. Etofamida. C. Drenaje del absceso.
D. Metronidazol. D. Iodoquinol.

157
 Manual ENARM · Infecciosas y Microbiología

Pregunta ENARM Pregunta ENARM

52. Masculino de 25 años de edad, de oficio pesca- Niño de 9 años, llevado a la consulta de Pediatría por
dor, acude con sintomatología compatible con su madre, la cual refiere dolor abdominal tipo cólico y
un síndrome anémico severo. Durante su estudio disentería, acompañados de repetitivas flatulencias de
usted descarta etiología carencial o neoplásica. 3 semanas de evolución, tratado con múltiples antibió-
¿Cuál es la parasitosis más probablemente aso- ticos, sin mejoría.
ciada a la etiología de la anemia del paciente?
53. ¿Cuál es el agente etiológico más probable en
A. Ascariasis. este caso clínico?
B. Uncinariasis.
C. Trichuriasis. A. Entamoeba histolytica.
D. Triquinosis. B. Giardia lamblia.
C. Ascaris lumbricoides.
D. Oxiuriasis.

54. ¿Cuál es el fármaco de elección de este parásito?

A. Nitazoxanida.
B. Albendazol.
C. Metronidazol.
D. Ciprofloxacino.

· Encuentra las respuestas y comentarios de las preguntas ENARM al final del manual ·

158
 Tema 16
Temas selectos de toxicología

16.1. Mordeduras por arañas venenosas Sur. Las arañas reclusas pardas (ver figura 2) suelen tener una
marca invertida en forma de violín en su tórax dorsal. Aunque
la mordida puede ser mínimamente dolorosa, pronto se desa-
En el mundo, existen cerca de 30 mil especies o subespecies de
rrolla un halo eritematoso tierno, seguido de necrosis central
arañas venenosas, pero la mayoría de ellas poseen quelíceros
en aproximadamente el 40 % de los casos y cicatrices en el 13
muy pequeños, que difícilmente perforan la piel humana, por
% de los casos (ver figura 3). El veneno de las arañas reclusas
lo que solamente causan dolor leve y edema local. En México,
marrones contiene esfingomielinasa D, que se cree que es
existen aproximadamente 50 familias que comprenden mil 600
responsable de la activación de los neutrófilos y la necrosis de la
especies. Solamente las familias Theridiidae y Loxoscelidae, con
piel (Aracnidismo necrótico). Los síntomas sistémicos son raros,
los géneros Latrodectus y Loxosceles respectivamente, causan
pero las personas pueden desarrollar hemólisis, coagulopatía y
problemas al hombre.
un sarpullido eritema tóxico similar al sarampión, que responde
a la prednisona.
Recuerda que... La dapsona en una dosis de 50 a 100 mg dos veces al día
durante 10 días se ha recomendado para mordeduras graves
Muchas presuntas picaduras de arañas en realidad son causadas
debido a su capacidad teórica para prevenir la desgranulación/
por otras afecciones, como la infección por Staphylococcus aureus
necrosis de neutrófilos. Se sugiere la escisión quirúrgica hasta
resistente a la meticilina adquirido en la comunidad.
que se encuentra bien delimitada la zona de necrosis entre 2 y
8 semanas después de la mordedura

La araña viuda negra

Las arañas viudas (ver figura 1) se pueden encontrar en todo
el mundo. El veneno de viuda contiene α-latrotoxina, que pro-
voca una liberación masiva presináptica de acetilcolina. Después
de que una persona ha sido mordida, los espasmos musculares
con calambres generalmente ocurren dentro de una hora en el
pecho (picaduras de las extremidades superiores) o el abdomen
(picaduras de las extremidades inferiores). El dolor puede ser
lo suficientemente intenso como para imitar el infarto de mio-
cardio o el abdomen agudo, pero rara vez es potencialmente
mortal y generalmente se resuelve de 48 a 72 horas.
El tratamiento de las picaduras de viuda generalmente invo-
lucra benzodiacepinas intravenosas para espasmos musculares
y narcóticos para el dolor. Estos han reemplazado en gran me-
dida al gluconato de calcio intravenoso al 10 % en la práctica
clínica. Se puede considerar un antiveneno efectivo (L. mactans) Figura 2. Loxosceles reclusa.
hasta 48 horas después de una mordedura, pero se debe usar
solo si el dolor intenso persiste después de la terapia estándar.

Figura 3. Placa livedoide.

Figura 1. Latrodectus mactans.

Recuerda que...
Todos los antivenenos de tercera generación son derivados
equinos con la metodología de los anticuerpos monoclonales
Arañas reclusas pardas derivados del F (ab’). Para Loxosceles, en México, ya está en
Las arañas reclusas pardas o “violín” (Loxosceles reclusa) se en- proceso de lanzamiento.
cuentran en el centro-sur de los Estados Unidos y América del

159
 Manual ENARM · Infecciosas y Microbiología

16.2. Picadura de alacrán 16.3. Mordeduras de serpiente

Los escorpiones son un artrópodo común que se encuentra en Las mordeduras de serpiente son responsables de un grado
todos los continentes, excepto la Antártida. Si bien se cree que significativo de morbilidad y mortalidad en todo el mundo, es-
hay alrededor de 1,750 especies de escorpiones en el mundo, pecialmente en países de bajos recursos. Hay más de 600 espe-
solo 25 se consideran letales para los humanos. El efecto de la cies identificadas de serpientes venenosas en todo el mundo,
picadura de escorpión depende en gran medida de la especie. la mayoría pertenecientes a las familias Viperidae y Elapidae.
Mientras que especies como Centruroides y Parabuthus causan Las responsables de más del 90 % de los accidentes ofídicos
problemas neuromusculares, Buthus, Mesobuthus y Androcto- en América pertenecen a la familia Viperidae. Los estados con
nus exhiben efectos cardiovasculares potencialmente mortales. mayor riesgo fueron Quintana Roo, Veracruz, Tlaxcala, Nayarit y
En México y Estados Unidos, muchas picaduras de escorpiones Durango. En México las especies más frecuentemente asociadas
ocurren cada año; sin embargo, solo unas pocas causan efectos a mordedura son: cascabel (44.9 %) y nauyaca (42.8 %).
sistémicos. Los estados en la República Mexicana con mayor Los nombres comunes entre la familia Viperidae son víboras. Las
morbilidad por picadura de alacrán son: Guerrero, Jalisco, Mi- características distintivas de la familia Viperidae incluyen colmi-
choacán, Guanajuato y Morelos. El género más frecuente es llos largos y retráctiles, cabezas triangulares, pupilas elípticas y
Centruroides, que se localiza en 30.3 % del territorio nacio- pequeñas escamas en sus colas. Los nombres comunes entre la
nal. C. noxius en Nayarit es considerado como el más tóxico en familia Elapid son cobras, serpientes de coral, mambas y cabe-
nuestro país. zas de cobre. Los Elapids se pueden distinguir de los Viperids ya
que tienen colmillos fijos, cortos, cabezas menos triangulares,
pupilas circulares y escamas más grandes en sus colas.
La composición del veneno de serpiente de una sola especie
puede consistir en hasta 100 elementos tóxicos diferentes. La
fosfolipasa A2 es un componente común del veneno de ser-
piente y causa daño al inhibir la transferencia de electrones en
el citocromo C, lo que daña las enzimas unidas a las mitocon-
drias. Este compuesto tiene tanto efectos locales de los tejidos
circundantes como efectos sistémicos sobre el sistema vascular
y las terminaciones nerviosas.
El examen físico podría ayudar a indicar la especie de serpiente
que inflige la picadura. En general, las picaduras de Elapid se
asocian con un daño tisular local mínimo y tienen un síndrome
neurotóxico con toxicidad sistémica. Las picaduras de vipéridos
se asocian con daño tisular local profundo y tienen un síndrome
hemotóxico con toxicidad sistémica. Los sitios anatómicos más
Figura 4. Alacrán de Nayarit (Centruroides noxius). afectados son pies y tobillos (>70 % de los casos).
Las primeras manifestaciones de envenenamiento sistémico es
la afectación de pares craneales, con ptosis palpebral, saliva-
Cuando se presentan síntomas graves, generalmente se deben ción, debilidad muscular y crisis convulsivas. Es importante se-
a la especie Centruroides, aunque menos del 10 % de las pica- ñalar que se puede desarrollar insuficiencia respiratoria grave.
duras de escorpión causan síntomas sistémicos. Las neurotoxi-
nas son el pilar de la sintomatología en los envenenamientos.
El tratamiento está basado en la clínica de presentación de la Tratamiento
picadura (ver tabla 1). Los primeros auxilios iniciales en la escena deben ser mínimos
y apuntar a llevar al paciente al centro de tratamiento más cer-
cano rápidamente.

GRADO SIGNOS Y SÍNTOMAS TRATAMIENTO

1 Dolor local y parestesias en el sitio de la picadura. Analgesia

Dolor local y parestesias en el sitio de la picadura,

2 Analgesia con ansiolíticos
así como en la proximidad

Afectación de nervio craneal (aumento de las secreciones ora-

les, visión borrosa, movimiento rápido de la lengua, nistagmo)
3 Analgesia, ansiolíticos y antiveneno
o disfunción neuromuscular esquelética (flacidez de las extremi-
dades y arqueamiento de la espalda en forma de tétanos)

Afectación de nervio craneal y disfunción neuromuscular

4 Analgesia, ansiolíticos y antiveneno
esquelética, además de fallas orgánicas

Tabla 1. Escala de clasificación de envenenamientos por escorpión Centruroides.

160
 Tema 16 · Temas selectos de toxicología

GRADO SIGNOS Y SÍNTOMAS TRATAMIENTO

Huellas puntiformes sin envenenamiento
0 No requiere faboterápico
Probable mordedura seca (10-20 % de los casos)

Envenenamiento leve:
I 4 frascos de faboterápico*
dolor, edema menor a 10 cm, no manifestaciones sistémicas

Envenenamiento moderado:
II huellas de colmillo, dolor, edema mayor a 15 cm, 5 frascos de faboterápico*
cambios en la piel y regionales, estado nauseoso

Envenenamiento severo:
heridas por colmillos presentes, dolor y
III edema importante de toda la extremidad afectada. 6-8 frascos de faboterápico*
Cambios en la piel: bulas, equimosis, petequias.
Oliguria, parestesias, vómito, vértigo, fiebre

Envenenamiento grave:
sangrado por los orificios de la mordedura, equimosis y
25 frascos de faboterápico*
IV petequias extensas, datos de coagulación intravascular
Amerita terapia intensiva
diseminada, insuficiencia renal aguda, dificultad respiratoria,
hipotensión y falla orgánica múltiple

*Puede aumentarse la dosis en caso de no controlarse el envenenamiento.

Tabla 2. Clasificación de Christopher y Rodning y tratamiento.

El paciente debe mantenerse tranquilo y alentado a no esfor- En todos los pacientes se debe vigilar el control del envenena-
zarse, ya que esto podría aumentar la absorción del veneno mientoa través de la medición de la circunferencia o perímetro
de serpiente. En la actualidad está contraindicado el uso de de la zona afectada y con estudios de laboratorio (biometría
torniquetes. hemática, química sanguínea, CK y tiempos de coagulación).
Si hay antiveneno disponible, la administración debe realizarse
tan pronto como se sospeche toxicidad sistémica. La adminis-
tración de faboterápico se hace en base al grado de envenena-
miento de acuerdo a la clasificación de Christopher y Rodning
(ver tabla 2).

161
 Manual ENARM · Infecciosas y Microbiología

Pregunta ENARM Pregunta ENARM

Hombre de 22 años de edad que acude a revisión por 57. Niña de 12 años, mientras se encontraba en su
haberse picado la mano derecha con “algo” mientras domicilio sufre una picadura de animal ponzo-
arreglaba el jardín y bodega de su casa hace una hora. ñoso desconocido, no visualizado. A nivel de la
Refiere dolor intenso en la mano, náusea y calambres. mano derecha, al examen físico, presenta lesión
A la EF: FC 110x’, FR 22x’, TA 140/90mmHg. Se encuen- con eritema perilesional de 5 cm, con fondo
tra inquieto, quejumbroso, diaforético. Abdomen con necrótico. ¿Cuál es la causa mas probable de la
rigidez involuntaria, peristalsis presente. En la mano lesión de esta paciente?
derecha se observa zona eritematosa en el dorso con
un halo pálido, le duele a la palpación y movilización. A. Mordedura por Latrodectus.
B. Mordedura por Loxoscelles.
55. ¿Cuál es la toxina liberada que origina este cua- C. Mordedura por Crotalus durissus.
dro clínico? D. Picadura de alacrán.

A. Crotoxina.
B. Latrotoxina alfa.
C. Neurexinas.
D. Latrocrustotoxina.

56. ¿Cuál es el mejor manejo para este paciente?

A. Debridación de la lesión y administración de toxoide

tetánico.
B. Iniciar inmunoglobulina específica.
C. Administrar gluconato de calcio en infusión.
D. Analgesia con opioides y sedación con benzodiace-
pinas.

· Encuentra las respuestas y comentarios de las preguntas ENARM al final del manual ·

162
 BIBLIOGRAFÍA

- Harrison’s: Principles of Internal Medicine, 18.ª Edición. DL Longo, AS Fauci, DL Kasper, SL Hauser, JL Jameson, E Braunwald.
McGraw Hill, 2011.
- Farreras-Rozman: Medicina Interna, 17.ª Edición. C Rozman, F Cardellach, JM Ribera, A de la Sierra, S Serrano. Elsevier, 2012.
- Cecil: Tratado de Medicina Interna, 23.ª Edición. L Goldman, D Ausiello. Elsevier, 2009.
- Mandell: Enfermedades Infecciosas. Principios y Práctica, 7.ª Edición. R Dolin, JE Bennett, GL Mandell. Elsevier España, 2011.
- OMS. Treatment of tuberculosis: guidelines, 4.ª edición. Disponible en: [Link]/tb/publications/2009/who_htm_
tb_2009_420_beforeprint.pdf. OMS, 2009.
- Guía de terapéutica antimicrobiana, J Mensa, J M Gatell, J E García-Sánchez, E Letang, E Lopez-Suñe, F Marco. Antananares,
2015.
- Documento de consenso de GeSIDA/Plan Nacional sobre el Sida respecto al tratamiento antirretroviral en adultos con
infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, actualización enero 2016.
- Clinical features and prognostic factors of listeriosis: the monalisa national prospective cohort study. lancet infect dis, 17
(5), 510-519 may 2017.
- Pneumonia updates on legionella, chlamydophila, and mycoplasma pneumonia. clin chest med. 2017 mar; 38(1): 45–58.
- Guías de practica clínica:
• Tratamiento diagnóstico y tratamiento de la endocarditis infecciosa imss-404-10.
• Diagnóstico, tratamiento y prevención de la meningitis bacteriana aguda en adulto inmunocompetentes ssa-310-10.
• Prevención, diagnóstico y tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad: imss-234-09.
• Enfermedades de transmisión sexual en el adolescente y adulto que producen úlceras genitales: herpes, sífilis, chancroide, linfogra-
nuloma venéreo y granuloma inguinal imss-094-08.
• Prevención, diagnóstico y tratamiento de actinomicosis en el adulto imss-480-11.
• Diagnóstico y tratamiento de la fascitis necrosante. imss-074-08.
• Norma oficial mexicana nom-029-ssa2-1999, para la vigilancia epidemiológica, prevención y control de la leptospirosis en el hu-
mano.
• Diagnóstico diferencial de los. exantemas infecciosos en la infancia. 82imss-588-12.
• Prevención, diagnóstico y tratamiento de la fiebre manchada por rickettsia rickettsii en población pediátrica y adulta, en el primer
y segundo nivel de atención ss-595-13.
• Diagnóstico y tratamiento de casos nuevos de tuberculosis pulmonar imss-070-08.
• Prevención, diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis pulmonar en pacientes mayores de 18 años ss-107-08.
• Prevención, diagnóstico y tratamiento de la influenza a (h1n1) ss-384-09.
• Clasificación, diagnóstico y tratamiento integral del dengue ss-151-08.
• Prevención, diagnóstico y tratamiento de la infección por el virus chikungunya imss-757-15.
• Tratamiento antirretroviral del paciente adulto con infección por el vih imss-245-09.
• Prevención, diagnóstico y tratamiento farmacológico de la giardiasis en niños y adolescentes de 1 a 18 años en el primer y segundo
nivel de atención issste-252-12.
- Gregory Juckett. Arthropod Bites. Am Fam Physician, 88 (12), 841-7 2013 Dec 15.
- Diagnóstico y tratamiento de mordeduras por arañas venenosas SSA -523-11.
- Shamoon Z, Peterfy RJ, Hammoud S, et al. Scorpion Toxicity. [Updated 2019 Jul 31]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL):
StatPearls Publishing; 2020 Jan.
- Prevención, diagnóstico, tratamiento y referencia de la intoxicación por veneno de alacrán. SS-148-08.
- Diagnóstico y tratamiento de las mordeduras de serpientes venenosas ssa-298-10.
- Tednes M, Slesinger TL. Evaluation and Treatment of Snake Envenomations. [Updated 2019 Dec 19]. In: StatPearls [Internet].

163
 RESPUESTAS ENARM

Tema 1. Generalidades
1. RESPUESTA CORRECTA: A
Comentario: Los efectos adversos más frecuentes de las quinolonas (<5 %) son los gastrointestinales. El más característico es la
tendinitis e incluso la rotura tendinosa (típicamente el aquíleo). Alargan el intervalo QT aunque con poca repercusión clínica. Están
contraindicadas en <18 años y gestantes porque dañan el cartílago de crecimiento.

2. RESPUESTA CORRECTA: D
Comentario: Los macrólidos (claritromicina, azitromicina y eritromicina) son antibióticos bacteriostáticos. Inhiben la síntesis protei-
ca bacteriana, uniéndose a la subunidad 50s del ribosoma. Cubren cocos y bacilos gram positivos y gram negativos no enterobac-
terias. Son tratamiento de elección en infecciones por Campylobacter, Mycoplasma, Ureaplasma, Bartonella spp., Rhodococcus y
tos ferina. Además, cubren Legionella, Moraxella, Haemophilus, neumococo y Chlamydia. Los efectos adversos más frecuentes de
los macrólidos son gastrointestinales. Alargan el intervalo QT y su uso crónico se ha relacionado con un aumento de la mortalidad
cardiovascular.

Tema 2. Cocos gram positivos y endocarditis

3. RESPUESTA CORRECTA: A
Comentario: En pacientes con endocarditis, los microorganismos menos agresivos como los estrepotococos del grupo viridans o el
grupo HACEK producen una clínica más subaguda, siendo más habituales la aparición de fenómenos inmunes. El cuadro clínico
está dado por:
- Síntomas generales. La fiebre es el hallazgo clínico de inicio y más frecuente, presente hasta en un 90 % de los casos. En
ocasiones acompañado de anorexia, astenia, pérdida de peso o dolores osteomusculares generalizados.
- Síntomas cardiacos. Encontrar un nuevo soplo o el empeoramiento de uno previo ocurre en más del 85 % de los pacientes.
La válvula más frecuentemente afectada es la mitral (30-45 %), seguida por la válvula aórtica. Debido a la destrucción valvular
pueden aparecer signos de insuficiencia cardiaca (30 %).
- Afectación sistémica. Los signos clásicos son infrecuentes: hematuria en un 25 %, esplenomegalia en un 10 %, hemorragias
ungueales en astilla en un 8 %, manchas de Janeway en palmas y plantas en un 5 %, manchas de Roth retinianas en un 5
% y hemorragias conjuntivales en un 3 %. Otro signo clásico infrecuente hoy en día son los nódulos de Osler, que aparecen
en palmas y plantas, y en el pulpejo de los dedos. Otros: fenómenos embólicos, glomerulonefritis con hipocomplementemia
(ocurre solo en raras ocasiones), en endocarditis subagudas en un 80 % de los casos existe anemia de trastornos crónicos.

4. RESPUESTA CORRECTA: D
Comentario: Los esteptococos de la cavidad oral, incluidos la inmensa mayoría de ellos dentro del grupo viridans, son la segunda
causa de endocarditis. Los estreptococos del grupo viridans son la causa más frecuente de endocarditis subaguda.

5. RESPUESTA CORRECTA: A
Comentario: La ecocardiografía transtorácica (ETT) es la primera prueba a realizar, no obstante, tiene una baja sensibilidad, que no
llega al 60 %. En caso de alta sospecha de EI, siempre debe realizarse una ecocardiografía transesofágica (ETE), cuya sensibilidad
y especificidad superan el 95 %. La ETE debe realizarse también en pacientes con un ETT positivo para evaluar las complicaciones
locales. Por lo tanto, la ETT es de utilidad para descartar aquellos casos con baja sospecha clínica sobre válvula nativa siempre
y cuando la exploración haya sido satisfactoria. Se debe repetir ETT/ETE a los 7-10 días en caso de pruebas iniciales negativas y
persistencia de alta sospecha. Además también debe repetirse la ecografía en el seguimiento de una EI ante nuevos hallazgos
como nuevo soplo, persistencia de fiebre, nuevo embolismo, bloqueo AV, etc.

6. RESPUESTA CORRECTA: D
Comentario: S. aureus es la causa más frecuente de EI sobre válvula nativa, con alto potencial embolígeno y destructivo. En
nuestro país, las endocarditis por S. aureus de adquisición comunitaria son en su práctica totalidad causadas por cepas sensibles
a meticilina. Es, de largo, la primera causa de endocarditis en usuarios de drogas por vía parenteral. También es la causa más
frecuente en las endocarditis nosocomiales y relacionadas con cuidados sanitarios, siendo un porcentaje importante de estos casos
causados por cepas resistentes a la meticilina.

Tema 3. Infecciones del sistema nervioso central

7. RESPUESTA CORRECTA: C
Comentario: N. meningitidis es la causa más frecuente de meningitis en niños y jóvenes entre 2 y 20 años de edad. En la menin-
gitis meningocócica hasta el 50 % de los pacientes presentaran el rash de la meningococcemia, que comienza como un exante-
ma maculopapular difuso simulando un exantema vírico y rápidamente se convierte en petequial. Las lesiones cutáneas, si están
presentes, pueden biopsiarse porque contienen microorganismos, y el diagnóstico puede confirmarse mediante Gram y cultivo
del material de biopsia cutánea. En algunos pacientes se desarrolla una sepsis meningocócica, que es la tríada de shock séptico,
coagulación intravascular diseminada (CID) y púrpura fulminante, que puede ser letal en pocas horas.

164
8. RESPUESTA CORRECTA: B
Comentario: Las cefalosporinas de tercera generación (ceftriaxona, cefotaxima) son la base del tratamiento de la meningitis por
neumococo y meningococo. En México, la GPC recomienda como 1ª línea de tratamiento dichas cefalosporinas, y como alter-
nativa meropenem y cloranfenicol, debido a los patrones de susceptibilidad de los principales agentes patógenos en el territorio
mexicano. En el caso de sospecha de meningitis neumocócica resistente a penicilina o cefalosporinas la GPC indica añadir empí-
ricamente vancomicina, puesto que, aunque difunde muy poco a través de la barrera hematoencefálica, la resistencia es excep-
cional. Así mismo se sugiere agregar Vancomicina en el caso de sospecha de S. aureus (antecedente de trauma craneoencefálico
o neurocirugía).

9. RESPUESTA CORRECTA: D
Comentario: En un paciente infectado por VIH, la presencia de lesiones ocupantes de espacio (LOE) intracraneales hipodensas y
con captación en anillo tras la administración de contraste en el TC y la RM cerebral, debe hacernos pensar como primera posibi-
lidad en una toxoplasmosis cerebral, que es la infección oportunista más frecuente del SNC en estos pacientes (aunque son varias
las causas de LOE en este contexto, de cara al examen, el principal diagnóstico diferencial se hace con el LNH primario del SNC).

Tema 4. Infecciones respiratorias

10. RESPUESTA CORRECTA: D
Comentario: En la mayoría de las ocasiones el tratamiento de las NAC se realiza de forma empírica, posteriormente si se identi-
fica el agente etiológico se hará tratamiento dirigido. Cualquier tratamiento empírico frente a una NAC debe cubrir neumococo
por ser la causa más frecuente. Los pacientes que presentan criterios de ingreso (como en este caso, que cursa con insuficiencia
respiratoria) pueden tratarse con la asociación de betalactámico + macrólido o bien quinolona en monoterapia.

11. RESPUESTA CORRECTA: B

Comentario: Este paciente presenta datos característicos de una neumonía, con síndrome de condensación basal derecho, lo que
sugiere una localización lobar de la infección. Clásicamente se han clasificado las neumonías en su presentación clínica como
“típicas”, refiriéndose a aquellas que se presentan como cuadro agudo recortado con fiebre, dolor pleurítico, tos productiva
purulenta, infiltrado segmentario o lobar alveolar y disnea, cuyo ejemplo arquetípico sería la neumonía neumocócica frente a
las “atípicas”, en las que no se daba una clínica tan florida como la descrita, predominando infiltrados pulmonares intersticiales,
tos seca, cuadros más subagudos y cuyo ejemplo prototípico sería la neumonía por Mycoplasma. En la realidad, la mayoría de
bacterias, por ejemplo, Legionella pneumophila, pueden dar cuadros clasificables en uno u otro grupo.

12. RESPUESTA CORRECTA: D

Comentario: Los pacientes con neumonía típica que por su buena situación clínica van a tratarse de forma ambulatoria se tratan
con monoterapia a base de amoxicilina en lugar de un macrólido o una tetraciclina. No se debe iniciar tratamiento con fluoroqui-
nolonas en pacientes clasificados como leves, pudiéndose asociar macrólido 3 días si existe sospecha de neumonía atípica.

13. RESPUESTA CORRECTA: D

Comentario: Casi todos los casos de neumonía nosocomial se deben a aspiración de flora orofaríngea (y ocasionalmente gástrica)
endógena o adquirida en el hospital. Los patógenos más frecuentes son S. aureus, P. aeruginosa, enterobacterias (E. coli y K.
pneumoniae) y Acinetobacter.

14 .RESPUESTA CORRECTA: B
Comentario: La presentación clínica del absceso pulmonar es habitualmente insidiosa, con pérdida de peso, quebrantamiento
del estado general, sudoración nocturna, fiebre y tos productiva. Es típica una intensa halitosis, y hay acropaquias en el 10 % de
casos. Radiológicamente, se expresa como zona condensada con nivel hidroaéreo.

15. RESPUESTA CORRECTA: B

Comentario: El tratamiento antibiótico debe cubrir anaerobios en pautas largas (6-8 semanas). Son pautas válidas amoxicilina-
clavulánico a altas dosis, clindamicina, ertapemen, moxifloxacino... El uso de metronidazol en lugar de clindamicina no se
recomienda ya que, siendo igualmente activos frente anaerobios, muestra menor actividad frente estreptococos microaerófilos
presentes en la cavidad oral.

Tema 5. Infecciones de Transmisión Sexual (ITS)

16. RESPUESTA CORRECTA: A
Comentario: Las Chlamydias son bacterias intracelulares obligadas. Chlamydia trachomatis se divide en dos biotipos: tracoma y
linfogranuloma venéreo (LGV). C. trachomatis es la causa bacteriana más frecuente de enfermedad de transmisión sexual. En
general, las infecciones por Chlamydia producen menos sintomatología que las infecciones gonocócicas y con frecuencia son
asintomáticas, aunque pueden originar uretritis no gonocócica y cervicitis (C. trachomatis es la causa más frecuente de UNG),
enfermedad inflamatoria pélvica, epididimitis y síndrome de Reiter. Se estima que entre el 5-25 % de las mujeres embarazadas
pueden tener infección cervical por C. trachomatis.

165
17. RESPUESTA CORRECTA: A
Comentario: La causa más frecuente de úlceras genitales es el herpes genital. En segundo lugar, se sitúan el chancro sifilítico
(Treponema pallidum) y el chancroide (Haemophilus ducreyi). Característicamente, el virus herpes simple tipo 2 es el que con
mayor frecuencia causa infección genital, mientras que el tipo 1 es más común a nivel oral. Típicamente, las lesiones iniciales
son vesículas, múltiples, confluentes, que se rompen y dan lugar a úlceras superficiales, dolorosas, con linfadenopatía dolorosa
acompañante.

18. RESPUESTA CORRECTA: A

Comentario: El tratamiento de elección para infección por virus herpes simple es aciclovir.

19. RESPUESTA CORRECTA: B

Comentario: Las dos bacterias más frecuentemente causales de uretritis son Neisseria gonorrhoeae (gonococo) y Chlamydia tra-
chomatis (bacteria intracelular), existiendo coinfección por ambos en un 30 % de los casos. M. genitalium es una causa poco fre-
cuente de uretritis. Los síntomas de la uretritis son disuria y secreción uretral. La uretritis gonocócica debuta más precozmente tras
el contacto sexual (tras unos 3-5 días) que la no gonocócica, que suele debutar 1-2 semanas después. En la mujer el equivalente
de la uretritis es la cervicitis, que suele ser asintomática y constituye el reservorio de la infección. Cursa con exudado endocervical
purulento o sangrado endocervical al roce y en el flujo vaginal se detectan 10 leucocitos/campo. El diagnóstico es con PCR en
un frotis endocervical.

Tema 7. Infecciones abdominales y enterobacterias

20. RESPUESTA CORRECTA: B
Comentario: El hígado es la localización más frecuente de los abscesos intraabdominales viscerales. Los abscesos bacterianos son
los más frecuentes, siendo raro en nuestro medio el absceso hepático amebiano. Los abscesos bacterianos pueden desarrollarse
por diseminación hematógena o por patología local, siendo la vía biliar el principal origen de los mismos (en este último caso las
bacterias más frecuentes son las enterobacterias aerobias E. coli, seguidas de los enterococos). Los anaerobios son poco frecuen-
tes (B. fragilis). La clínica consiste en fiebre en agujas, con escalofríos. También puede aparecer dolor en hipocondrio derecho,
hepatomegalia e ictericia.

21. RESPUESTA CORRECTA: C

Comentario: La fiebre entérica (tifoidea) es causada por bacterias del género Salmonella. Se caracteriza por fiebre alta prolongada,
dolor abdominal (sólo 20-40 % al inicio), diarrea o estreñimiento, hepatoesplenomegalia, epistaxis, bradicardia relativa (ausencia
de taquicardia sinusal fisiológica en un paciente con fiebre), roséola. La roséola es evidente en un 30 % de pacientes al final de la
1.ª semana y desaparece en 2-5 días sin dejar rastro. En casos no tratados, en la 3.ª-4.ª semana de evolución pueden aparecer las
complicaciones severas (perforación intestinal, hemorragia digestiva). Aproximadamente el 1-5 % de los pacientes se convierten
en portadores crónicos.

22. RESPUESTA CORRECTA: A

Comentario: Mismo fundamento de la respuesta a la pregunta anterior.

23. RESPUESTA CORRECTA: D

Comentario: El tratamiento de elección clásico de la fiebre tifoidea es el ciprofloxacino, aunque la tasa de resistencia es muy alta
en el sudeste asiático, por lo que en pacientes procedentes de esa zona se ha de utilizar ceftriaxona o azitromicina. En pacientes
sin anomalías estructurales de la vía biliar las fluorquinolonas consiguen erradicar el estado de portador en casi el 100 % de los
casos; sin embargo, la presencia de alteraciones anatómicas de la vía biliar hace que en un 25 % de los pacientes tratados haya
que recurrir a la cirugía para conseguir dicho objetivo.

24. RESPUESTA CORRECTA: D

Comentario: En los casos leves a moderados se utiliza metronidazol oral. En los casos graves se prefiere la utilización de vanco-
micina por vía oral (125 mg/6 h) o por sonda nasogástrica en los casos de intolerancia oral. La duración del tratamiento es de 10
a 14 días.

25. RESPUESTA CORRECTA: A

Comentario: La diarrea del viajero es un cuadro diarreico agudo que afecta a las personas que se desplazan de un área con una
baja tasa endémica de diarrea a otra de tasa mayor. E. coli enterotoxigénico y enteroagregativo son los microorganismos aislados
con mayor frecuencia. La infección por Campylobacter jejuni es especialmente frecuente en zonas de Asia. El cuadro clínico se
inicia a las 72-96 horas de la llegada, con dolor abdominal y diarrea intensa. Autolimitada en 48 horas. Tratamiento: ciprofloxa-
cino si precisa.

26. RESPUESTA CORRECTA: D

Comentario: En un 15-25 % de casos de fiebre tifoidea, hay leucopenia con neutropenia, en la mayoría de casos el recuento leuco-
citario es normal a pesar de la fiebre elevada, pero puede haber leucocitosis. El hemocultivo es positivo en 90 % de los casos en la
1a semana, pero sólo en el 50 % en la 3ª semana. Otras muestras que pueden cultivarse son heces (mayor rendimiento a partir de

166
 la 3ª semana), orina, biopsia de lesiones cutáneas, médula ósea (rendimiento alto, incluso con tratamiento antibiótico) y secreciones
intestinales (obtenidas de forma no invasiva, por “string test”). Las pruebas de aglutinación (Widal) no tienen utilidad clínica.

Tema 9. Zoonosis
27. RESPUESTA CORRECTA: C
Comentario: La principal especie que produce leptospirosis es L. interrogans. El cuadro clínico es como se presenta a continuación:
- Leptospirosis anictérica. Supone el 90 % de los casos. En fase de leptospiremia aparece fiebre, cefalea y mialgias. El dato más
característico es la presencia de congestión conjuntival. Esta clínica durará entre 4-9 días, presentando el 35 % recuperación
completa. Puede presentarse una segunda fase después de un periodo de días asintomático con otros cuadros asociados:
meningitis linfocitaria, miocarditis o “fibre pretibial” (presencia de lesiones eritematosas en la región pretibial).
- Leptospirosis ictérica (síndrome de Weil). Se caracteriza por ictericia, insuficiencia renal y diátesis hemorrágica. La afectación
pulmonar en la leptospirosis se debe a hemorragia pulmonar y no a inflamación. La mortalidad oscila entre el 5-15 %.

28. RESPUESTA CORRECTA: A

Comentario: Según la NOM, el diagnóstico de leptospirosis se realiza con la titulación de anticuerpos antileptospira en suero,
mediante la técnica de microaglutinación. Títulos a partir de 1:80 son considerados como sospechosos de leptospirosis.

29. RESPUESTA CORRECTA: D

Comentario: A pesar de no existir clara evidencia, se considera de elección penicilina o doxiciclina 7 días. En formas graves se
prefiere penicilina. La reacción de Jarisch-Herxheimer en la leptospirosis es menos frecuente que en otras espiroquetosis.

Tema 10. Infecciones por micobacterias

30. RESPUESTA CORRECTA: B
Comentario: Los pacientes con lepra se clasifican como multibacilares (lepromatosos) si tienen seis o más lesiones cutáneas y como
paucibacilares (tuberculoides) si tienen menos. Las recomendaciones de la OMS son:
- Lepra paucibacilar: Dapsona + rifampicina (6 meses).
- Lepra multibacilar: Dapsona + clofazimina + rifampicina (1-2 años).
Las lesiones cutáneas mejoran rápidamente y desaparecen en unos pocos años. La neuropatía periférica puede mejorar algo, pero
suele ser irreversible.

31. RESPUESTA CORRECTA: A

Comentario: La isoniazida es el segundo antituberculoso más potente, después de la rifampicina. Efectos adversos: la hepatitis por
isoniazida es idiosincrásica y aumenta en incidencia con la edad, consumo de alcohol, administración simultánea de rifampicina,
infección VIH y embarazo (hasta 3 meses posparto). La neuritis periférica por isoniazida es infrecuente y el riesgo es mayor en
pacientes con diabetes, alcohólicos o malnutridos.

32. RESPUESTA CORRECTA: B

Comentario: En caso de pacientes con tratamiento antifímico que incluya isoniazida, particularmente aquellos de alto riesgo de
desarrollar neuritis periférica, hay que administrar profilácticamente piridoxina (25-50 mg/d) junto con la isoniazida.

33. RESPUESTA CORRECTA: B

Comentario: La rifampicina es considerado el fármaco antituberculoso más importante y potente. Actúa inhibiendo la síntesis de
RNA. Bactericida intra y extracelular. La rifampicina se metaboliza por vía hepática y se excreta por la circulación enterohepática.
Por este motivo, es segura y no es necesario ajustar las dosis en pacientes con insuficiencia renal. Sin embargo, puede producir
hepatotoxicidad (rara), y potencia la hepatotoxicidad de la isoniazida). Otros efectos adversos son: hemólisis, trombocitopenia
y síndrome pseudogripal con la administración intermitente (<3 veces/semana). Además, como efecto colateral sin repercusión
patológica, produce tinción anaranjada de las secreciones.

34. RESPUESTA CORRECTA: C

Comentario: La tuberculosis pulmonar secundaria (ó post-primaria), generalmente debida a reactivación de infección latente, se
localiza habitualmente en los segmentos apical y posterior del lóbulo superior, y frecuentemente se cavita. Se manifiesta de forma
habitualmente insidiosa, con fiebre, sudoración nocturna, pérdida de peso, anorexia, astenia y malestar general. Es frecuente la
tos, con esputo hemoptoico. En algunos casos puede producirse hemoptisis masiva. De acuerdo con los lineamientos de la GPC,
en México, en toda persona con tos productiva de 2 semanas se debe sospechar TBP, por lo que se requiere efectuar el estudio
integral y la búsqueda intencionada de M. tuberculosis. Ante la sospecha de tuberculosis pulmonar, deben procesarse tres mues-
tras sucesivas de esputo, preferiblemente obtenido a primera hora de la mañana en días sucesivos. Otras muestras rentables son
el aspirado gástrico en ayunas o las muestras de biopsia.

Tema 11. Infecciones por virus

35. RESPUESTA CORRECTA: A
Comentario: El virus del dengue es un Flavivirus, transmitido por el mosquito Aedes aegypti. El hombre es el único reservorio

167
 conocido. Es endémico en el Caribe, Sudeste Asiático y extensas zonas tropicales y subtropicales y siempre se ha de considerar
como una potencial causa de fiebre del viajero en los que regresan de estas zonas. Tras un periodo de incubación de 2-7 días,
instauración brusca con fiebre, cefalea, dolor retroorbitario, artromialgias muy dolorosas, adenopatías y un rash cutáneo macu-
lopapular que puede evolucionar a petequias. Analíticamente leucopenia, trombocitopenia, elevación de transaminasas. En los
casos más graves (poco frecuentes, se asocian fundamentalmente a reinfecciones por serotipos diferentes) puede haber un shock
(fundamentalmente por un síndrome de leak capilar) con ascitis y derrame pleural, hipovolemia, hemoconcentración, CID y diá-
tesis hemorrágica. El diagnóstico se puede realizar mediante serología, detección del antígeno NS1 en suero o por RT-PCR.

Tema 13. VIH-SIDA

36. RESPUESTA CORRECTA: C
Comentario: P. jirovecii es un hongo ubicuo. Produce enfermedad por reactivación de infección latente o por nueva adquisición.
Suele aparecer con menos de 200/µl CD4; clínicamente cursa como un cuadro subagudo de semanas de evolución de febrícula
o fiebre, tos seca, molestias retroesternales y torácicas mal definidas, astenia y en fases evolucionadas, más o menos disnea. La
presentación de un neumotórax espontaneo en un paciente VIH debe hacernos pensar en esta identidad. La radiografía de tórax
suele mostrar un infiltrado intersticial bilateral en alas de mariposa, siendo muy infrecuente el derrame pleural.

37. RESPUESTA CORRECTA: C

Comentario: El tratamiento de pacientes con meningitis criptocócica consiste en anfotericina B más fluocitosina intravenosas
durante dos semanas. Posteriormente si se ha negativizado el cultivo en LCR se puede pasar a tratamiento de mantenimiento con
fluconazol por vía oral durante al menos 10 semanas. A menudo se asocia a aumento de presión intracraneal por lo que a veces
se precisa de punciones repetidas o colocación de derivación del LCR. No se aconseja asociar corticoides al tratamiento, pues no
ha demostrado reducir la mortalidad y sí aumentar efectos adversos.

38. RESPUESTA CORRECTA: A

Comentario: Los pacientes con alto riesgo de retinitis por CMV (CD4<100/µL) deben realizarse un examen oftalmológico cada
3-6 meses. La mayoría de los casos se dan en pacientes con CD4<50/µL. La retinitis por CMV se presenta como pérdida de visión
progresiva, indolora, irreversible, bilateral afectando más un ojo que el otro. Oftalmoscópicamente se observan hemorragias y
exudados perivasculares.

39. RESPUESTA CORRECTA: A

Comentario: El tratamiento de elección de las formas graves de retinitis por citomegalovirus es valganciclovir v.o. + ganciclovir
intraocular. Las alternativas incluyen: ganciclovir, cidofovir y foscarnet.

40. RESPUESTA CORRECTA: C

Comentario: El tratamiento de elección de la toxoplasmosis cerebral es sulfadiacina más pirimetamina (más ácido folínico de
rescate). Tras 6 semanas de tratamiento agudo, se deja tratamiento de mantenimiento con sulfadiacina más pirimetamina a dosis
bajas, pudiendo retirarse cuando el paciente en tratamiento con tratamiento antirretroviral (TAR) tenga más de 200 CD4/µl al
menos durante 6 meses. Si el paciente no está en tratamiento con TAR, se debe iniciar tras 2-3 semanas de tratamiento frente a
Toxoplasma.

41. RESPUESTA CORRECTA: C

Comentario: Iniciar el tratamiento antirretroviral (TAR) durante el tratamiento de la tuberculosis (TBC) reduce el riesgo de muerte
independientemente del contaje de linfocitos TCD4, pero aumenta el riesgo de que aparezca un síndrome inflamatorio de recons-
titución inmune (SIRI):
- Pacientes con TCD4 >50/µL: iniciar TAR tras finalizar la fase de inducción del tratamiento de la TBC (8 semanas), para reducir
el riesgo de SIRI.
- Pacientes con TCD4 <50/µL: iniciar el TAR dentro de las 2 semanas desde el inicio de tratamiento tuberculostático, ya que
mayores demoras en el inicio del tratamiento aumentan la mortalidad.
- En la meningitis tuberculosa se recomienda no iniciar el TAR hasta no completar 8 semanas de tratamiento, independiente-
mente del nivel de CD4.

42. RESPUESTA CORRECTA: D

Comentario: Los síntomas aparecen generalmente a las 2 semanas después del contagio. Un 50 o 70 % de las personas con
infección aguda por VIH experimentan un síndrome mononucleósido sin anticuerpos heterófilos (síndrome retroviral agudo) que
dura en torno a 3-6 semanas, de intensidad y duración variable, siendo importante reseñar que, a mayor duración e intensidad de
los síntomas, mayor velocidad de progresión a SIDA. Durante esta fase, suele aparecer trombopenia por fenómeno de “especta-
dor inocente”, lesiones orales y exantema cutáneo, así como meningitis aséptica con pleocitosis linfocitaria y afectación de pares
craneales. La fiebre es el signo más frecuente.

Tema 14. Infecciones por hongos

43. RESPUESTA CORRECTA: B
Comentario: Los Mucorales son una familia de hongos filamentosos distribuidos ampliamente por la naturaleza (diariamente

168
 inhalamos sus esporas), y que muy rara vez causan patología en el ser humano. Hay que sospecharlos en el mismo tipo de
pacientes que los comentados para aspergilosis invasora (neutropenia, inmunosupresión profunda) salvo en SIDA, donde es muy
infrecuente. Además de las situaciones anteriores, debemos sospechar infección por Mucorales en la cetoacidosis diabética. En
este contexto, las conidias de Mucorales llegan por inhalación a los senos paranasales y producen invasión vascular, produciendo
un cuadro muy grave con lesiones necrosantes en macizo facial por isquemia, y lesiones cerebrales. Tumefacción dolorosa nasal
y orbitaria, con fiebre y mal estado general. A la exploración vemos placas necróticas en la mucosa de los cornetes, así como
úlceras de aspecto necrótico en el paladar. Puede complicarse con parálisis de pares craneales, trombosis del seno cavernoso y
disminución del nivel de conciencia.

Tema 15. Infecciones por parásitos

44. RESPUESTA CORRECTA: B
Comentario: Llamamos malaria a la enfermedad causada en el ser humano por determinadas especies del género Plasmodium.
Las especies capaces de infectar al ser humando son P. falciparum (la que provoca el mayor número de casos y la que provoca
mayor morbimortalidad), P. vivax, P. ovale, P. malariae y P. knowlesi. La práctica totalidad del continente africano (fundamental-
mente África subsahariana), India, sudeste asiático y parte de Centroamérica (incluyendo el sureste mexicano) y Sudamérica son
regiones endémicas. La malaria cursa con picos febriles, intenso malestar general, mialgias y cefalea, estando los pacientes muy
quebrantados durante los episodios febriles. Los picos de fiebre coinciden con la liberación de merozoítos de los hematíes infec-
tados. Analíticamente, es muy frecuente la presencia de citopenias (sobre todo anemia) y su ausencia debe hacernos replantear
el diagnóstico.

45. RESPUESTA CORRECTA: B

Comentario: No existe tratamiento específico para el dengue. En varios países se ha registrado recientemente una vacuna contra
el dengue, con miras a su utilización en personas de entre 9 y 45 años que viven en zonas endémicas.

46. RESPUESTA CORRECTA: B

Comentario: El benznidazol es el tratamiento de elección de la tripanosomiasis americana, siendo el nifurtimox una alternativa. Su
uso se limita porque su efectividad disminuye con la edad y la cronicidad de la infección. Así en las formas agudas y en los niños
es muy eficaz, pero en los individuos adultos su eficacia disminuye con la edad y es inefectivo cuando ya hay manifestaciones
establecidas de Chagas.

47. RESPUESTA CORRECTA: A

Comentario: La enfermedad de Chagas (tripanosomiasis americana) es producida por Trypanosoma cruzi. Es una zoonosis endé-
mica en toda Centroamérica y Sudamérica. Consta de 3 fases: una fase aguda tras la picadura (asintomática en el 90 % de los
casos), una fase crónica latente en la que individuo está asintomático pero presenta una parasitemia de bajo nivel y una fase
crónica sintomática. La afectación cardíaca es consecuencia de una fibrosis miocárdica, que da lugar a alteraciones eléctricas (arrit-
mias, bloqueos de rama -sobre todo derecha-, ondas Q, alteraciones de la repolarización), y a una miocardiopatía dilatada que
produce manifestaciones de insuficiencia cardíaca y favorece la aparición de trombos cardíacos. La miocardiopatía chagásica tiene
peor pronóstico que otras miocardiopatías dilatadas y la muerte súbita es la principal causa de muerte. La afectación digestiva se
produce por destrucción del sistema nervioso entérico, lo que se traduce en un trastorno de la motilidad digestiva y el desarrollo
de “megasíndromes”, siendo los más habituales el megaesófago (disfagia, pirosis, regurgitación) y el megacolon (estreñimiento
y dolor abdominal).

48. RESPUESTA CORRECTA: A

Comentario: La amebiasis intestinal varía desde un cuadro asintomático con diarrea hasta una disentería (son típicas las úlceras de la
mucosa intestinal, a modo de parches, dejando tramos de mucosa respetada). Las infección intestinal debe tratarse siempre (incluso
las asintomáticas) para impedir la propagación del parásito. Se realiza con un amebicida luminal (paramomicina ó iodoquinol).

49. RESPUESTA CORRECTA: C

Comentario: La amebiasis intestinal varía desde un cuadro asintomático con diarrea hasta una disentería. Otras veces la infección
colónica es asintomática, pero el trofozoíto accede al sistema venoso portal y origina un absceso hepático amebiano. Es un absce-
so único, generalmente en lóbulo derecho y contiene pus achocolatado o “en pasta de anchoa”. Cursa con fiebre en picos, esca-
lofríos y hepatomegalia dolorosa. Puede complicarse con un empiema pleural derecho (pudiendo fistulizar a bronquios, dando
expectoración abundante y oscura), o más grave aún, con la extensión al pericardio (si asienta en el lóbulo hepático izquierdo).
Para el diagnóstico del absceso hepático amebiano se debe realizar la punción guiada por ECO (imagen hipoecoica indistinguible
de absceso bacteriano) o TC del absceso. El cultivo es estéril con frecuencia pues se obtiene sólo detritus, ya que las amebas
suelen estar pegadas a la pared del quiste. Se pueden realizar PCR en la muestra del absceso o heces. La detección de antígeno
amebiano en suero es de alta sensibilidad y especificidad. La serología muy sensible, pero puede permanecer positiva años.

50. RESPUESTA CORRECTA: D

Comentario: El diagnóstico de la forma intestinal de la infección por E. histolytica se realiza por la demostración en heces de
formas quísticas o trofozoítos. Es difícil diferenciar morfológicamente E. histolytica de otra especie comensal, no patógena (E.
dispar). Se recurre al estudio de sus diferencias antigénicas mediante pruebas inmunológicas.

169
51. RESPUESTA CORRECTA: B
Comentario: El absceso hepático amebiano debe tratarse con un amebicida tisular (metronidazol o tinidazol) asociado a un amebi-
cida luminal para erradicar los quistes intestinales. El drenaje percutáneo no es necesario en todos los casos, pero sí está indicado
si hay riesgo de rotura (>10 cm o localización en lóbulo izquierdo próximos al pericardio o pleura) o no responden al tratamiento
farmacológico. Debe asociarse ceftriaxona si se sospecha sobreinfección bacteriana.

52. RESPUESTA CORRECTA: B

Comentario: La uncinariasis es provocada principalmente por Ancylostoma duodenale y Necator americanus. Endémicas en áreas
subtropicales. El ciclo biológico es similar al de Strongyloides, penetran a través de la piel y realizan migración transpulmonar
hasta que finalmente se asientan en el duodeno o yeyuno. Producen cuadros de dolor abdominal, diarrea y anemia ferropénica
(por pérdida crónica de sangre a través del punto de anclaje de la uncinaria, siendo una causa muy frecuente de ferropenia en
áreas endémicas).

53. RESPUESTA CORRECTA: C

Comentario: La fase adulta de Ascaris lumbricoides en el intestino suele ser asintomática pero en función de la carga parasitaria
puede producir molestias abdominales inespecíficas, násuseas, diarrea, déficits de micronutrientes y retraso del crecimiento en
niños. Las complicaciones que pueden producir los gusanos adultos son la oclusión intestinal por masas de Ascaris (causa muy
frecuente de oclusión intestinal en niños en áreas endémicas) y patología biliar diversa (cólico biliar, colecistitis alitiásica, absceso
hepático, colangitis…) por migración accidental de los gusanos adultos en el árbol biliar.

54. RESPUESTA CORRECTA: B

Comentario: Se trata con albendazol o mebendazol (pamoato de pirantel en gestantes). No se debe tratar con antihelminticos la
fase pulmonar, pues la inflamación asociada a los helmintos muertos es más perjudicial que el propio gusano.

Tema 16. Temas selectos de toxicología

55. RESPUESTA CORRECTA: B
Comentario: El cuadro clínico de este caso sugiere picadura por araña viuda negra. El veneno de viuda contiene α-latrotoxina,
que provoca una liberación masiva presináptica de acetilcolina. Después de que una persona ha sido mordida, los espasmos
musculares con calambres generalmente ocurren dentro de una hora en el pecho (picaduras de las extremidades superiores) o el
abdomen (picaduras de las extremidades inferiores). El dolor puede ser lo suficientemente intenso como para imitar el infarto de
miocardio o el abdomen agudo.

56. RESPUESTA CORRECTA: D

Comentario: El tratamiento de las picaduras de viuda negra generalmente involucra benzodiacepinas intravenosas para espasmos
musculares y narcóticos para el dolor. Estos han reemplazado en gran medida al gluconato de calcio intravenoso al 10 % en la
práctica clínica. Se puede considerar un antiveneno efectivo (L. mactans) hasta 48 horas después de una mordedura, pero se debe
usar solo si el dolor intenso persiste después de la terapia estándar.

57. RESPUESTA CORRECTA: B

Comentario: Las arañas reclusas pardas o “violín” (Loxosceles reclusa) se encuentran en el centro-sur de los Estados Unidos y
América del Sur. Las arañas reclusas pardas suelen tener una marca invertida en forma de violín en su tórax dorsal. Aunque la
mordida puede ser mínimamente dolorosa, pronto se desarrolla un halo eritematoso tierno, seguido de necrosis central en apro-
ximadamente el 40 % de los casos y cicatrices en el 13 % de los casos. El veneno de las arañas reclusas marrones contiene esfin-
gomielinasa D, que se cree que es responsable de la activación de los neutrófilos y la necrosis de la piel (Aracnidismo necrótico).
Los síntomas sistémicos son raros, pero las personas pueden desarrollar hemólisis, coagulopatía y un sarpullido eritema tóxico
similar al sarampión, que responde a la prednisona.

170