TRAUMATISMO ENCEFALO CRANEANO

DEFINICIÓN:
Las lesiones en el Trauma encefalocraneano (TEC) son de dos tipos: primarias y secundarias. Las
primarias son tanto de la bóveda craneana como del encéfalo mismo, y son las que se producen
directamente por el golpe. Las secundarias se presentan como consecuencia de los eventos que
acompañan al trauma y/o son desencadenados por este.
Las lesiones primarias de la bóveda craneana son básicamente las heridas del cuero cabelludo y las
fracturas. De acuerdo a su gravedad requerirán o no tratamiento específico. Las lesiones primarias del
encéfalo son:
• Contusión: Indica lesión anatómica que no necesariamente se acompaña de pérdida de conciencia. Es
identificable macroscópicamente.
• Laceración: La lesión anatómica es más grave, con ruptura de la piamadre y puede haber hemorragia
subaracnoidea asociada.
• Lesión axonal difusa: Hay alteración funcional de un gran número de axones secundaria a su
disrrupción anatómica microscópica, con diferentes grados identificables clínicamente.

Es importante establecer que la pérdida de la conciencia se define como la incapacidad para orientarse
en tiempo, en espacio, y en persona.

Existen dos tipos de lesiones secundarias las cuales son simultáneas y que siempre tienden a empeorar
el pronóstico en el TEC.

El primer tipo de lesiones secundarias se debe principalmente a dos eventos que acompañan al TEC (y a
todo paciente politraumatizado): la hipoxia y la hipotensión.
Todo paciente con T.E.C que ha estado inconsciente ha tenido una apnea más o menos prolongada.
Estas dos situaciones por sí mismas desencadenan alteraciones bioquímicas y moleculares con liberación
de aminoácidos excitotóxicos y otras sustancias nocivas para el tejido nervioso. De manera similar, el
trauma mismo, es decir, la lesión primaria, genera también alteraciones bioquímicas y moleculares a
nivel local las cuales se perpetúan y amplifican cuando no se corrige la hipotensión arterial y la hipoxia,
oscureciendo el pronóstico de cualquier paciente con TCE.

La deuda de oxígeno que entonces acompaña al TCE se establece desde el momento mismo del trauma
y debe ser el objetivo primario del tratamiento.

El segundo tipo de lesiones secundarias es aquel de tratamiento potencialmente quirúrgico y

corresponde a las colecciones intracraneanas que se presentan como consecuencia de las lesiones que
dañan estructuras vasculares:
• Hematoma epidural
• Hematoma subdural
• Hemorragia subaracnoidea

ETIOLOGIA
En los países sin guerra, la mayoría de TCE son causados por accidentes de vehículos de motor con el
78% de los casos de TCE severo de los cuales 53% fueron accidentes por automovil, 22% accidentes de
motocicleta y 3% atropellados. Otras causas importantes son los accidentes laborales.

CLASIFICACIÓN
1. TEC Leve
En el TCE leve (ECG 14-15) los pacientes han experimentado una pérdida de la conciencia menor a
treinta minutos y las quejas que se presentan incluyen dolor de cabeza, confusión y amnesia. Existe
una recuperación neurológica completa a pesar de que algunos de estos pacientes tienen
dificultades de concentración o memoria pasajeras.
2. TEC Moderado
En el TCE moderado (ECG 9-13) el paciente se encuentra letárgico o estuporoso. Clínicamente, los
pacientes con TCE moderado requieren hospitalización y pueden necesitar una intervención
neuroquirúrgica además están asociados con una mayor probabilidad de hallazgos anormales en las
técnicas de neuroimagen. Estos pacientes también pueden desarrollar un síndrome posconmoción.
El síndrome posconmoción se refiere a un estado de inestabilidad nerviosa después de un TCE leve o
moderado. Las características principales son fatiga, mareo, cefalea y dificultad para la
concentración.
3. TEC Grave
En el TCE grave o severo (ECG 3-8) el paciente tiene un estado comatoso, no puede abrir sus ojos,
seguir órdenes y sufre de lesiones neurológicas significativas. Por lo general tiene una neuroimagen
anormal, es decir, a la tomografía computarizada (TAC/TC) se observa fractura del cráneo o
hemorragia intracraneal. Estos pacientes requieren ingreso a la unidad de cuidados intensivos (UCI) y
la toma de medidas urgentes para el control de la vía aérea, ventilación mecánica, evaluación
o intervención neuroquirúrgica y monitorización de la presión intracraneal (PIC). La recuperación es
prolongada y generalmente incompleta. Un porcentaje significativo de pacientes con TCE grave no
sobrevive más de un año.

ATENCIÓN INICIAL DE PACIENTE.

Definiciones
Principios de acción Reconocimiento del lugar.
Evaluación primaria del paciente (A-B-C-D-E).
Evaluación secundaria.
 DIAGNOSTICO
Anamnesis Averiguar si existen criterios de gravedad.
Criterios fisiológicos de gravedad
1. Trauma score revisado (RTS) < 11
2. Escala de Glasgow < 14
3. Pediatric Trauma Score = 8
Criterios anatómicos de gravedad
1. Lesiones penetrantes de cabeza, cuello, tronco y parte proximal de los miembros.
2. Tórax basculante.
3. Amputación proximal a muñecas o tobillos.
4. Dos o más fracturas en húmero y/o fémur.
5. Fracturas abiertas y/o deprimidas de bóveda craneal.
6. Fractura con sospecha de afectación vascular.
7. Fractura de pelvis.
8. Parálisis/paresia de miembro.
9. Quemadura de más del 10% de la superficie corporal.
10. Lesiones por inhalación o inmersión prolongada combinadas con el
traumatismo.
Criterios de riesgo basados en mecanismo lesional
1. Caída (precipitación) desde más de 3 metros de altura.
2. Accidente de automóvil:
• Cuando se encuentre alguna víctima dentro de la cabina (rescate prolongado).
• Cuando haya salido despedido del vehículo.
• Si se tarda más de 20 minutos en la extracción.
• Accidentes a más de 45 km/h.
• Deformación del vehículo de más de 50 cm en impactos frontales.
• Hundimientos de más de 30 cm en impactos laterales.
• Accidente con vuelco.
3. Atropello de peatón o ciclista.
• Lanzamiento o derribo.
4. Accidente de motocicletas.
• Cuando ocurre a velocidades mayores de 32 hm/h.
• Si sale despedido.
5. Exposición a onda expansiva.
Criterios de riesgo por edad o comorbilidad
1. Mayores de 55 años o menores de 5 años.
2. Comorbilidad:
 • Enfermedad cardíaca o respiratoria.
• Embarazo.
• Diabetes mellitus, cirrosis u obesidad mórbida.
• Inmuno-deprimidos (cáncer, ingesta de corticoides, VIH, etc.).
• Discrasias sanguíneas y pacientes con uso de anticoagulantes.
Examen físico Realice primero la evaluación primaria A-B-C-D-E y luego la evaluación secundaria
por regiones.
Detecte inmediatamente si el paciente tiene síntomas y signos que amenacen su
vida. Hágalo de manera secuencial, empezando por vía aérea, respiración,
circulación, estado neurológico y una adecuada exposición, según el protocolo de
actuación.

Pasos a seguir
(Varios de los pasos deben realizarse simultáneamente)
1. Cumpla con el protocolo de principios generales de atención de emergencia (ver el capítulo de
procedimientos de inmovilización).
Evaluación primaria vía aérea (A)
2. Asegúrese de la permeabilidad de la vía aérea con protección de la columna cervical.
• La pregunta ¿cómo se encuentra? permite valorar el nivel de conciencia del paciente y la
permeabilidad de su vía aérea.
• Si puede hablar, el paciente está consciente y la vía aérea está permeable, por lo que se procede
a la inmovilización manual cabeza-cuello y se le coloca un collarín cervical.
• Identifique las amenazas en la vía aérea como sangre, cuerpos extraños, secreciones, ronquido,
etc.
• Si no hay permeabilidad de la vía aérea, realice maniobras manuales y luego avanzadas si es
necesario.
Ventilación (B = Breathing)
3. Verifique una adecuada respiración y ventilación.
• Mire la expansión torácica. Rompa las ropas si es necesario. Proteja el pudor del paciente.
• Ausculte los campos pulmonares y mire si hay asimetría.
• Identifique la presencia de amenazas vitales como neumotórax a tensión (descompresión con
aguja- toracocentesis).
• Si encuentra una lesión amenazante para la vida, dé el tratamiento específico según se requiera
(neumotórax a tensión, tórax inestable, tórax abierto, hemotórax masivo).
• Si hay compromiso ventilatorio, asista a la víctima con un dispositivo BVM o realice maniobras
avanzadas si amerita.
• Complementariamente, administre oxígeno a alto flujo (15 lit/min) por mascarilla.
Circulación (C)
• Verifique el estado circulatorio y controle las hemorragias.
• Realice compresión directa en las hemorragias y, si no cede, haga presión indirecta en las arterias
próximas a la herida.
• Eleve las extremidades para detener las hemorragias a este nivel en caso de que no ceda el
sangrado.
• Evalúe la coloración de la piel, la temperatura y el llenado capilar. Tome el pulso periférico en las
extremidades e identifique si hay estado de shock hipovolémico.
• Si el paciente tiene criterios de riesgo o gravedad, canalice dos venas periféricas con catéteres
cortos y grueso calibre 14 o 16 g, y administre soluciones cristaloides de acuerdo al grado de shock.
• Utilice torniquete en pacientes con amputación de miembro con hemorragia profusa.
Déficit neurológico(D)
4. Identifique si hay déficit neurológico: Glasgow o AVDI, respuesta pupilar a la luz y signos de
focalidad neurológica.

Exposición (E)
5. Exponga, cubra y prevenga de hipotermia a la víctima.
• Quite las ropas húmedas o muy abultadas para examinar al paciente. Si es necesario, rompa las
ropas. No exponga innecesariamente a la persona, cubra inmediatamente cada área valorada.
• Coloque la tabla espinal.
• Realice un giro de la víctima (roll over) en un solo eje de movimiento.
• Revise completamente la parte posterior del cuerpo.
Evaluación secundaria
6. Revaloración del A-B-C-D-E permanentemente.
7. Revisión completa de cabeza a pies. Mire, palpe y ausculte en busca de estigmas, laceraciones,
crepitaciones, heridas, hematomas, equimosis, sonidos audibles y anormales, matidez, timpanismo,
etc. en cada parte del cuerpo, empezando con la cabeza y siguiendo con la cara, el cuello, el tórax
anterior y el resto del cuerpo.
8. Tome y registre todos los signos vitales a la hora de inicio de la atención, durante el transporte y
previo a la entrega al centro asistencial. Incluya la oximetría de pulso.
Transportación
9. Traslade con precaución y a velocidad moderada a aquellos pacientes con riesgo de lesión
raquimedular. La movilización del paciente no debe en ningún caso perjudicar al paciente que ha
sufrido un trauma grave o de riesgo.
 Score pediátrico de trauma (PTS)

ESCALA DE GLASGOW

ESCALA DE GLASGOW ADULTOS

Variable Respuesta Puntaje

 Espontánea 4 puntos
Apertura  A la orden 3 puntos
ocular  Ante un estímulo doloroso 2 puntos
 Ausencia de apertura ocular 1 punto
 Orientado correctamente 5 puntos
 Paciente confuso 4 puntos
Respuesta
 Lenguaje inapropiado (p. ej. interjecciones) 3 puntos
verbal
 Lenguaje incomprensible (p. ej. gruñidos, suspiros, etc.) 2 puntos
 Carencia de actividad verbal 1 punto
 Obedece órdenes correctamente 6 puntos
 Localiza estímulos dolorosos (p. ej. presión sobre el lecho ungueal) 5 puntos
Respuesta  Evita estímulos dolorosos retirando el segmento corporal explorado 4 puntos
motora  Respuesta con flexión anormal de los miembros 3 puntos
 Respuesta con extensión anormal de los miembros 2 puntos
 Ausencia de respuesta motora 1 punto
BIBLIOGRAFIA
www.medynet.com/usuarios/jraguilar/.../traucra.pdf
www.scielo.isciii.es/pdf/neuro/v17n6/1.pdf
www.ucm.es/data/cont/docs/420-2014-02-24-03%20Traumatismos%20ppt.pdf
www.es.wikipedia.org/wiki/Escala_de_coma_de_Glasgow
 NEUMOTÓRAX
I. DEFINICION
El neumotórax se define como la presencia de aire dentro de la cavidad pleural que provoca el colapso
pulmonar del tejido adyacente.

II. CLASIFICACIÓN
Los podemos clasificar en función de la causa que los ha producido y en función de la enfermedad
pulmonar de base. Pueden ser espontáneos, traumáticos o yatrogénicos en función de la causa y a su
vez los espontáneos los podemos dividir en primarios o secundarios en función de la patología
respiratoria (tabla 1).

II.1 El neumotórax traumático se divide en cerrado o abierto en función de la presencia o no de herida

penetrante, con mucha frecuencia se acompaña de hemotórax de cuantía variable. El barotrauma
suele darse en pacientes sometidos a ventilación mecánica, relacionándose este hecho con el uso
de volúmenes corrientes y PEEP elevados.
II.2 Si no nos encontramos ante una causa clara estamos ante un neumotórax espontáneo.
A/ Hablamos de neumotórax espontáneo primario si no encontramos ninguna causa pulmonar de
base que lo justifique y lo desarrollaremos más adelante.
B/ neumotórax espontáneo secundario, encontramos diversas situaciones patológicas con
afectación pulmonar, como son:
a) Asma: suele coincidir con las agudizaciones y con frecuencia se acompaña de
neumomediastino.
b) EPOC: con frecuencia son secundarios a la rotura de bullas intrapulmonares. Suele cursar con
importante afectación general y es conveniente sospecharla en todo EPOC con aumento
brusco de su disnea crónica y dolor pleurítico.
c) Fibrosis pulmonares avanzadas: en aquellas que existe panalizacion y bullas como en el
granuloma eosinófilo.
 d) Enfermedades del tejido conectivo como síndrome de Marfan y EhlersDanlos.
e) Neumotórax catamenial es una entidad rara que se da en mujeres de mediana edad en el
contexto de la menstruación y su sustrato anatomopatológico corresponde a un foco
endometriósico ectópico.
f) En cuanto a las causas infecciosas hay que destacar las neumonías necrotizantes en especial
la originada por el estafilococo, la tuberculosis que puede originar focos caseosos
subpleurales, el pneumocystis carinii ,
g) Otras asociaciones son lo la fibrosis quiísticas, neumonías aspirativas, infecciones fúngicas,
sarcoidosis, carcinoma broncogenico, metástasis, etc.

ATENCIÓN INICIAL DE PACIENTE.

Definiciones
Insuficiencia respiratoria Incapacidad del sistema respiratorio para realizar un intercambio gaseoso eficaz y adecuado a
las necesidades metabólicas del organismo. Se instaura en poco tiempo.
Insuficiencia ventilatoria Incapacidad para la entrada y salida del aire por problemas de la pared torácica o por problemas
del sistema nervioso.
Disnea Sensación subjetiva de “falta de aire”, que puede expresarse en una respiración anormal e
incómoda (laboriosa, superficial o acelerada).
Hiperventilación Respiración aumentado
Taquipnea Respiración rápida mayor a 20 por min.

Ortopnea La disnea que se produce cuando el paciente está acostado y lo obliga a sentarse.

Cianosis Es la coloración azulada de la piel, mucosas y lechos ungüeales.

Hipoxia Suministro insuficiente de oxígeno a los tejidos. Depende del contenido de oxígeno en sangre
arterial y del flujo de sangre a los tejidos.

DIAGNOSTICO
ANAMNESIS A: Alergias a sustancias, medicamentos, alimentos.
M: Uso de inhaladores o fármacos para el asma, etc.
P: Asma, EPOC, cardiopatía, enfermedades neuromusculares, disnea paroxística
nocturna, trastornos psi-quiátricos, etc.
L: Drogas, alcohol.
I: Ingesta de alimentos tóxicos.
A: Exposición al humo o gases, traumatismo torácico, aspiración masiva, casi
ahogamiento.
Además, es importante averiguar la intensidad y frecuencia de disnea, ortopnea,
taquipnea, bradipnea, dolor torácico, fiebre, tos, expectoración, lesiones de
tórax, quemaduras, casi ahogamiento, etc.
EXAMEN FISICO • Inspección:
Piel: palidez, cianosis central y periférica, frialdad, sudoración y tiempo de
llenado capilar.
Cara: aleteo nasal.
Cuello: masas, ingurgitación yugular, enfisema subcutáneo.
Tórax: taquipnea, tiraje intercostal y subcostal, aumento de la participación
de la musculatura abdominal, descoordinación torácico-abdominal,
espiración larga y ruidosa, deformaciones y/o inestabilidad torácica
(alteraciones de la movilidad, heridas penetrantes, deformaciones
postraumáticas), agitación.
• Auscultación: Comparando ambos hemitórax, respiración regular o irregular.
Pulmonar: estridor, disminución o abolición del murmullo vesicular,
sibilancias, estertores crepitantes.
 • Palpación: Puntos dolorosos, zonas de crepitación subcutánea.
• Percusión: Mate y/o timpánico.

PASOS A SEGUIR
(Varios de los pasos deben realizarse simultáneamente)
1. Cumpla con el protocolo de principios generales de atención de emergencia.• Revisión primaria (A-
B-C-D-E) y revisión secundaria.
2. Asegúrese de que la vía aérea esté libre de obstáculos como prótesis dentarias, cuerpos extraños,
secreciones, etc.
3. Administre oxígeno según se requiera para saturar (= 95%).
4. Detecte si el paciente tiene criterios de gravedad:
• Obnubilación
• Agitación psicomotriz
• Cianosis
• Signos de mala perfusión tisular
• Imposibilidad para toser o hablar
• Tiraje intercostal, utilización de musculatura accesoria
• Incoordinación torácico-abdominal
• FR: > 30 rpm.
• FC: > 125 lpm.
• Silencio auscultatorio
• Saturación de oxígeno (< 85%)
5. Si la condición del paciente es crítica, use un dispositivo BVM con bolsa de reservorio y fuente de
oxígeno, o realice un manejo avanzado de la vía aérea según su capacidad de resolución.
6. Si el paciente tiene sibilancias y espasmo bronquial, use fármacos beta dos agonistas como
salbutamol en nebulización, o anticolinérgicos como bromuro de ipratropio nebulizado.
7. Si la dificultad respiratoria es causada por dolor torácico, administre analgésicos según la
intensidad del dolor, siempre y cuando no existan contraindicaciones.
• Ketorolaco 30 mg IV
• Diclofenaco 75 mg IM
• Tramadol 100 mg IV
• Morfina 2 a 4 mg IV lenta (en 3 minutos)
• Fentanilo 75 mcg IV lenta o 1 a 2 mg / kg (en 3 minutos)
8. Trate de identificar la causa de la dificultad respiratoria y solucione si es posible según su nivel de
resolución.
• Obstrucción de vía área superior: Realice Heimlich, succión para secreciones.
• Neumotórax a tensión: Realice descompresión.
• Broncoespasmo: Realice broncodilatación.
• Debilidad de musculatura torácica: Realice ventilación asistida o mecánica.
• Ausencia de reflejo respiratorio: Realice RCP.
• Edema de pulmón: Administre diuréticos, venodilatación, oxígeno, inotrópicos.
9. Ayude al paciente a reposar en posición semifowler.

DESCOMPRENSIÓN DE NEUMOTORAX A TENSIÓN

Debes asegurar la vía aérea y corroborar que tu paciente no se encuentre en choque haciendo una
exploración física dirigida. Inmediatamente administra oxígeno ante la sospecha de neumotórax ya que
el O2 acelera la velocidad  de absorción de aire pleural. Al respirar oxígeno al 100%, en lugar de aire
ambiental, la presión alveolar disminuye barriendo el nitrógeno y favorece que el oxígeno sea utilizado.

ASPIRACIÓN
Se ha demostrado que la aspiración con aguja de mediano calibre (14-16 G)  es tan eficaz como la
utilización de agujas de gran calibre (20 F) en los drenes torácicos; además, su uso se asocia a una
reducción en la necesidad de hospitalización y duración de la estancia intrahospitalaria.

TÉCNICA
El punto más seguro, fácil y confiable para descomprimir un neumotórax a tensión es el 2do. espacio
intercostal en la línea medioclavicular. Previa asepsia y antisepsia, se empuña la aguja con la mano
dominante y se inserta perpendicular a la piel justo por encima del borde superior de la 3er. costilla
(esto evitará que dañes el paquete neurovascular. Posteriormente se avanza la aguja hasta iniciar la
salida del aire y entonces introduces el tubo. Retira la aguja guía revisando que ninguna de las marcas
quede visible.
Se quita el tapón del catéter y se introduce el conector metálico de la llave de 3 vías. Se fija el catéter a
la piel y se conecta a un sistema de aspiración (o se aspira con jeringa de 50 ml).  Si es posible, intercala
una válvula antirretorno (Heimlich) para el transporte. En caso de que presente fuga de aire persistente,
con o sin reexpansión del pulmón, considera el uso de succión, aunque no hay pruebas de su uso
rutinario.
BIBLIOGRAFIA
https://www.google.com.pe/search?q=neumotorax+a+tension+manejo&source
https://sapiensmedicus.org/neumotorax-a-tension-diagnostico-manejo
www.medynet.com/usuarios/jraguilar/.../neumotor.pdf