UNIVERSIDAD PABLO GUARDADO CHAVEZ.

REGISTRÓ ANTE LA DIRECION GENREAL DE PROFECIONES.

EXPEDIENTE 07-00096, CLAVE 070102 MEXICO.D.F.

TRABAJO DE INVESTIGACION.

TITULO: PRECLAMSIA COMO PRIMERA CAUSA DE MUERTE MATERNA EN

MEXICO.

PRESENTA:

SIERRA SURIANO AIXA DURLENY.

DEL 5to. SEMESTRE DEL NIVEL DE LICENCIATURA EN ENFERMERÍA.

ASESOR:

DULCE MARIA MUÑOZ LOPEZ.

“SERVIR CON LEALTAD Y RESPONSABILIDAD A LA EDUCACIÓN”.

TUXTLA GUTIERREZ, CHIAPAS; SABADO 19 DE JUNIO DEL 2021.

 CAPITULO 2: MARCO TEORICO.

PRECLAMSIA COMO PRIMERA CAUSA DE MUERTE MATERNA EN MEXICO.

La preclamsia es un trastorno multisistémico cuyos criterios clínicos no han

cambiado en la última década: edad gestacional mayor a 20 semanas, durante el
parto o en las primeras seis semanas posteriores a este, presión arterial mayor de
140/90 mmHg, tira reactiva con 1+ o muestra aislada de orina con 30 mg de
proteínas en dos muestras de 4 a 6 horas. (Adolfo De Jesús-García, 2018).

La salud de la mujer, en especial durante el embarazo, demanda diagnósticos

exactos y congruentes, sobre todo cuando presenta problemas agudos como las
complicaciones hipertensivas de la gestación, particularmente el grupo de
preclamsia-eclampsia, mismo que a pesar de reconocer factores de riesgo y datos
clínicos ominosos que se integran en la atención prenatal, durante el evento
obstétrico, éste puede exhibir formas graves o complicadas, haciendo que la
atención médica tenga un impacto decisivo sobre la evolución del mismo, (Dr.
Enrique Gómez Bravo Topete, 2003), la preclamsia (PE) es una de las principales
causas de morbilidad y de las más importantes de mortalidad materna y perinatal
a nivel mundial (Elly Natty Sánchez-Rodríguez, Estado actual de la preeclampsia
en México:de lo epidemiológico a sus mecanismos moleculares, Mayo-Junio, 2010
).

CLASIFICACIÓN.
Los desórdenes hipertensivos son las complicaciones durante el embarazo, y son
una causa importante de la morbimortalidad materna y perinatal, los estados
hipertensivos del embarazo (EHE) son una de las principales complicaciones
obstétricas y de mayor repercusión en la salud materno fetal. (RAMIREZ, 2014).
El espectro clínico de la preclamsia varía desde una forma leve a severa. En la
mayoría de las mujeres, la progresión a través de este espectro es lenta, y el
diagnóstico de preclamsia sin datos de severidad debe ser interpretado como una
fase de la enfermedad. En otros, la enfermedad progresa más rápidamente,
cambiando de a una forma con datos de severidad en días o semanas. En los
casos más graves, la progresión puede ser fulminante, con evolución a eclampsia
en cuestión de días o incluso horas. Por lo tanto, el objetivo más importante es la
prevención de la morbimortalidad materna y perinatal (Social, 2017).
Preclamsia leve: Se establece el diagnóstico de preclamsia leve cuando se
presentan los siguientes criterios después de la semana 20 de gestación, durante
el parto o en las primeras seis semanas posparto en una mujer sin hipertensión
arterial previa.
 Presión arterial 140/90 mm Hg, pero menor de 160/110 mm Hg en dos
ocasiones con intervalo de al menos 6 horas con la paciente en reposo en
cama.
 Proteinuria mayor o igual a 300 mg, pero menos de 5 g en una colección de
orina de 24 hr. Esta se correlaciona usualmente con la presencia de 30
mg/dl. en tiras reactivas (se requieren 2 determinaciones o más con un
lapso de 6 horas en ausencia de infección de vías urinarias o hematuria).
 Sin síntomas.
Preclamsia severa: Se establece el diagnóstico de preclamsia severa cuando se
presentan uno o más de los siguientes criterios después de la semana 20 de
gestación, durante el parto o en las primeras seis semanas posparto.
 Presión arterial mayor o igual a 160/110 mm Hg.
 Proteinuria de 5 gr en orina de 24 horas o su equivalente de 3 en tira
reactiva al azar colectadas con un intervalo de al menos 4 horas.
 Alteración de función hepática.
 Cefalea, alteraciones visuales o cerebrales persistentes.
 Epigastralgia.
 Restricción en el crecimiento intrauterino.
 Oliguria ≤500 ml en 24 horas.
 Edema agudo de pulmón.
 Dolor en epigastrio o hipocondrio derecho.
(Mora-Valverde, 2012).
ETIOLOGIA.
Esta entidad constituye una patología altamente riesgosa tanto para la madre
como para su hijo. Complicado de 5% al 7% de todos los embarazos. La etiología
no está clara aun, razón por la cual muchos autores la denominan la enfermedad
de las teorías, entre las cuales se señalan la placentación anormal,
inmunocomplejos en la placenta y otros órganos, metabolismo anormal de las
prostaglandinas, daño endotelial, factores citotóxicos contra las células
endoteliales, predisposición genética, vaso espasmo, entre otras. (Mora-Valverde,
2012).

En México, la preclamsia constituye la principal causa de muerte materna en las

instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud. (Adolfo De Jesús-
García, 2018).

La PE es un síndrome único en seres humanos de causa desconocida que sigue

siendo uno de los enigmas en la medicina moderna. Es probablemente una de las
enfermedades más complejas en el ser humano que presenta datos clínicos y de
laboratorio heterogéneos en donde la patogénesis puede variar dependiendo de
los factores de riesgo preexistentes. (Elly Natty Sánchez-Rodríguez, Estado actual
de la preeclampsia en México:de lo epidemiológico a sus mecanismos
moleculares, Mayo-Junio, 2010 ).

FISIOPATOLOGIA.

se considera una teoría que se basa en el daño de las células endoteliales. Se

desconoce la causa exacta de dicho daño, pero se piensa que el trofoblasto con
deficiencia de riego sanguíneo produce un agente que es tóxico para las células
endoteliales. Se desconoce el agente causal de la preclamsia-eclampsia. A lo
largo del tiempo se han propuesto diversas hipótesis, como la de la existencia de
una endotoxina con poder vasopresor, hecho que dio lugar al nombre con el que
se le conoció por mucho tiempo (toxemia).

(RAMIREZ, 2014).
La PE es un síndrome de origen idiopático, que puede presentar manifestaciones
prácticamente en todos los aparatos y sistemas del binomio feto-materno. Se
caracteriza por:

 Hipoperfusión tisular generalizada.

 Aumento en las resistencias vasculares periféricas.
 Daño endotelial.
 Cambios metabólicos.
 Consumo plaquetario.
 Aumento en la respuesta inflamatoria.
 Activación del sistema de coagulación y
 Una respuesta vascular anormal placentaria.

Los hallazgos clínicos se pueden manifestar como síndrome materno (hipertensión

arterial y proteinuria con o sin manifestaciones multisistémicas) y/o síndrome fetal
(oligohidramnios, restricción del crecimiento intrauterino –RCIU– y alteraciones de
la oxigenación). (Elly Natty Sánchez-Rodríguez, Estado actual de la preeclampsia
en México:de lo epidemiológico a sus mecanismos moleculares, Mayo-Junio, 2010
).

FACTORES DE RIESGO.

Entre los trastornos hipertensivos, la preclamsia y la eclampsia tienen el mayor

impacto en la morbimortalidad materna y neonatal, es una complicación que afecta
del 3 al 22% de las mujeres embarazadas. Aunque no se ha desarrollado una
herramienta totalmente predictiva para identificar la preclamsia, se han identificado
factores asociados con un incremento en el riesgo de preclamsia de inicio
temprano y tardío. (Adolfo De Jesús-García, 2018).

 Edad menos de 20 años o mayores de 35 años.

 Primiparidad.
 Embarazo múltiple.
 Mola hidatidiforme.
  preclamsia en embarazo anterior.
 Periodo intergenésico mayor a 10 años.
 Hipertensión arterial crónica.
 Diabetes Mellitus.
 Enfermedad tiroidea.
 Enfermedad renal.
 Enfermedad de la colágena vascular.
 Síndrome antifosfolipídico.
 Historia familiar de preclamsia.

(Mora-Valverde, 2012).

Por cada mujer que muere, se estima que otras 20 pacientes pueden sufrir
morbilidad severa o discapacidad (un incremento en el riesgo enfermedad
cardiovascular y diabetes tipo 2. (Abdel-Hady E, 2010) La proporción de las
mujeres que sobreviven a complicaciones maternas graves por preeclampsia
(también llamados casos “casi”) ha sido propuesto como un indicador útil para la
evaluación de la calidad de la atención y su salud materna determinantes (Abalos
E, 2014). Esta enfermedad puede amenazar la vida e incrementar la morbilidad y
mortalidad materna y fetal, con riesgo a siete años de hipertensión y
microalbuminuria de 20%. (Social, 2017).

EPIDEMIOLOGIA.

La preclamsia se presenta en el 3 a 14% de todos los embarazos a nivel mundial y

al 5-8% en los Estados Unidos. Los trastornos hipertensivos complican al 12 –22%
de los embarazos en México. Cada año muere aproximadamente 50,000 mujeres
en el mundo por preclamsia. Es la primera causa de muerte materna en México.
En el 2000, la Secretaría de Salud reporto 466 muertes maternas relacionadas a
este trastorno, representando una mortalidad de 35.17%. (RAMIREZ, 2014).
En México, la preclamsia constituye la principal causa de muerte materna en las
instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud. Se presentan 2.1
millones de embarazos cada año y cerca de 250 000 a 300 000 tienen
complicaciones, en consecuencia, cada año 30 000 mujeres quedan con secuelas
obstétricas que las convierten en discapacitadas. Sin embargo, aunque el 85% de
las defunciones maternas son prevenibles, en promedio, aún fallecen anualmente
1000 mujeres. En todo el mundo causa del 10 al 15% de las muertes maternas,
algunas fuentes epidemiológicas reportan hipótesis causales inmunológicas,
trombóticas, genéticas, mala adaptación placentaria y estrés oxidativo. De acuerdo
con la Organización Mundial de la Salud, la incidencia de preclamsia oscila entre
el 2 y 10% del total de embarazos, y su prevalencia es siete veces mayor en los
países en vías de desarrollo (2.4%) que en los países desarrollados (0.4%).

La presencia de complicaciones durante el embarazo como edema, proteinuria y

trastornos hipertensivos, son la segunda complicación más frecuente, de acuerdo
con el Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática; entre este grupo
de morbilidad materna, son prevalentes, la preeclampsia (40%), síndrome de Hellp
(3%) y eclampsia (1%). A partir de la evaluación de diferentes parámetros clínicos
con la preclamsia, se encontró que la exposición a una cifra alta de presión arterial
diastólica y un valor de colesterol ≥200 mg/dL, se asocia con una mayor
frecuencia de preclamsia (Adolfo De Jesús-García, 2018).

La razón de mortalidad materna calculada es de 30 defunciones por cada 100 mil

nacimientos estimados, lo que representa una disminución de 0.3% respecto de lo
registrado a la misma fecha del año pasado 2018. Las entidades con más
defunciones maternas son: Estado de México (31), Chiapas (26), Veracruz (22),
Jalisco (21) y Ciudad de México (20). En conjunto suman el 40.8% de las
defunciones registradas. (SINAVE, 2019)

CUADRO CLINICO.
La preclamsia puede ser asintomática o causar edema o un aumento importante
del peso. El edema en los sitios no declive, como el rostro o las manos (la
paciente no puede quitarse los anillos de los dedos), es más específico que el
edema en las regiones declive.

La actividad refleja puede estar aumentada, lo que indica irritabilidad

neuromuscular, que puede progresar en convulsiones (eclampsia). Puede haber
petequias y otros signos de coagulopatía.

La preclamsia con características graves puede causar daño a los órganos; estas
características pueden incluir

 Dolor de cabeza intenso

 Alteraciones visuales
 Confusión
 Dolor epigástrico o del cuadrante superior derecho del abdomen (que refleja
isquemia hepática o distensión capsular)
 Náuseas y/o vómitos
 Disnea (reflejo de edema pulmonar, síndrome de dificultad respiratoria
aguda [SDRA] o disfunción cardíaca secundaria a aumento de la poscarga)
 Accidente cerebrovascular (raramente)
 Oliguria (que refleja disminución del volumen plasmático o necrosis tubular
aguda isquémica)

(Dulay, 2020).

COMPLICACIONES.

Se identificó que el 50.3% de las pacientes con preclamsia eran primigestas, con
antecedente de hipertensión familiar 49.8%, presencia de hipertensión como
enfermedad de base 12.4% y diabetes 6.8%; asimismo, presentaron
complicaciones como edema 56.2%, cefalea 47.6% y síndrome de Hellp 10.9%.9.
Entre los trastornos hipertensivos, la preclamsia y la eclampsia tienen el mayor
impacto en la morbimortalidad materna y neonatal, es una complicación que afecta
del 3 al 22% de las mujeres embarazadas. (Adolfo De Jesús-García, 2018).

Dentro de las complicaciones de estas enfermedades encuentra la eclampsia (<

1%), definida como el desarrollo de crisis convulsivas en pacientes con signos y
síntomas de PE en ausencia de otras causas de convulsiones, el síndrome de
HELLP (10-20%), una variante atípica de la PE severa, caracterizada desde el
punto de vista bioquímico por hemólisis microangiopática, elevación de las
enzimas hepáticas y trom-bocitopenia. Otras complicaciones que se pueden
presentar son la coagulación intravascular diseminada (10%), edema agudo
pulmonar cardiogénico (2-5%), insuficiencia renal aguda (1-5%), desprendimiento
prematuro de placenta normoinserta (1-4%), insuficiencia hepática o hemorragia
(< 1%), evento vascular cerebral, edema cerebral e insuficiencia cardiaca. Las tres
principales causas de muerte materna debidas a PE son:

 Hemorragia cerebral (46%).

 Síndrome de HELLP (12%).
 Coagulación intravascular diseminada (10.7%).

(Elly Natty Sánchez-Rodríguez, Estado actual de la preeclampsia en México:de lo

epidemiológico a sus mecanismos moleculares, Mayo-Junio, 2010 )

Al igual, representa un peligro potencial para la madre. “Complica del 5% al 7% de

todos los embarazos”. Tiene predilección por las pacientes nulíparas jóvenes, pero
tienen un segundo pico de aparición en las mayores de 35 años igualmente
nulíparas. Esta patología afecta diversos órganos tales como corazón, pulmón,
hígado, riñón, ojos y cerebro. (Mora-Valverde, 2012)

Las mujeres mueren por complicaciones que se producen durante el embarazo, el

parto o el puerperio. La literatura mundial refiere que la mayoría de estas aparecen
durante el periodo del embarazo y que en su mayoría son prevenibles o tratables;
otras que ponen en riesgo el embarazo son las enfermedades concomitantes, que
se agravan con la gestación si no se tratan oportunamente. Las principales
complicaciones, causantes del 75% de las muertes maternas son:

 Las hemorragias graves.

 Las infecciones en el puerperio.
 La hipertensión gestacional (preclamsia y eclampsia)
 Complicaciones en el parto.
 Los abortos que se realizan de manera clandestina o por personal no
cualificado.

(Eduardo Morales-Andrade1*, 2018)

DIAGNÓSTICO CLÍNICO, LABORATORIO Y DE GABINETE.

El diagnóstico clásico se realizaba con base a la triada de hipertensión, proteinuria

y edema posterior a la semana 20 de gestación. “Recientemente el National High
Blood Pressure Education Working Group recomendó eliminar el edema como
criterio de diagnóstico debido a que es un hallazgo demasiado frecuente en las
mujeres embarazadas como para considerarlo diagnóstico” (Mora-Valverde, 2012)

 Hipertensión de reciente comienzo (presión arterial > 140/90 mmHg) más

una proteinuria inexplicable de comienzo reciente (> 300 mg/24 horas
después de las 20 semanas o índice proteinuria/creatininuria ≥ 0,3)

El diagnóstico de la preclamsia se presume por los síntomas y la presencia de

hipertensión, definida como una tensión arterial sistólica de > 140 mmHg o
diastólica de > 90 mmHg. Excepto en las emergencias, la hipertensión debe ser
documentada en > 2 mediciones tomadas con al menos 4 horas de diferencia. La
excreción de proteínas en la orina se mide en una recolección de 24 horas.

La proteinuria se define como > 300 mg/24 hs. Alternativamente, la proteinuria se

diagnostica basándose en cociente proteína: creatinina ≥ 0,3 o una lectura en tira
reactiva de 1+; la prueba con tira reactiva solo se utiliza cuando otros métodos
cuantitativos no están disponibles. La ausencia de proteinuria en pruebas menos
precisas (p. ej., pruebas de orina con tira reactiva, análisis de orina de rutina) no
descarta la preclamsia.

En ausencia de proteinuria, la preclamsia también se diagnostica si las mujeres

embarazadas tienen hipertensión de reciente comienzo junto con aparición de
cualquiera de los siguientes:

 Trombocitopenia (plaquetas < 100.000/mcL)

 Insuficiencia renal (creatinina sérica > 1,1 mg/dL o duplicación de la
creatinina en suero en mujeres sin enfermedad renal)
 Deterioro de la función hepática (transaminasas > 2 veces el valor normal)
 Edema pulmonar
 Síntomas cerebrales o visuales

Los siguientes puntos ayudan a diferenciar entre los trastornos hipertensivos en

las mujeres embarazadas:

 La hipertensión crónica precede al embarazo, está presente < 20 semanas

de gestación o persiste por > 6 semanas (en general, > 12 semanas)
después del parto (aun si la hipertensión se documentó > 20 semanas de
gestación). La hipertensión crónica puede quedar enmascarada durante la
primera parte del embarazo debido a la disminución fisiológica de la presión
arterial.
 La hipertensión gestacional es la hipertensión sin proteinuria u otros
hallazgos de preeclampsia; aparece a > 20 semanas de gestación en
mujeres que se sabe no tenían hipertensión antes del embarazo y resuelve
12 semanas (en general, 6 semanas) después del parto.
 La preclamsia es la hipertensión de reciente comienzo (presión arterial >
140/90 mmHg) más una proteinuria reciente inexplicable (> 300 mg/24
horas o índice proteína/creatinina en orina ≥ 0,3) después de las 20
semanas u otros criterios (véase más arriba).
 La preclamsia sobreimpuesta a hipertensión crónica se diagnostica cuando
se desarrolla una nueva proteinuria no explicada o la proteinuria empeora
 después de las 20 semanas en una mujer que sabe que tiene hipertensión
con elevaciones de la presión arterial por encima del valor basal o cuando
se desarrolla preclamsia con características graves después de las 20
semanas en una mujer que tiene hipertensión y proteinuria conocidas.

Profundización de la evaluación.

Si se diagnostica preclamsia, las pruebas incluyen hemograma completo, recuento

de plaquetas, ácido úrico, hepatograma, nitrógeno ureico en sangre (BUN),
creatinina y, si la creatinina es anormal, depuración de creatina. El feto se evalúa
mediante una prueba sin estrés o perfil biofísico (incluyendo la evaluación del
volumen de líquido amniótico) y pruebas que estiman el peso fetal.

El síndrome HELLP es sugerido por los hallazgos microangiopáticos (p. ej.,

esquistocitos, células en casco) en el frotis de sangre periférica, enzimas
hepáticas elevadas y un recuento plaquetario bajo.

La preclamsia con características de gravedad se diferencia de las formas leves

por uno o más de los siguientes puntos:

 Disfunción del sistema nervioso central (p. ej., visión borrosa, escotomas,
alteraciones del estado mental, cefaleas graves que no alivian con
paracetamol)
 Síntomas de distensión de la cápsula hepática (p. ej., dolor epigástrico o en
el cuadrante superior derecho del abdomen)
 Náuseas y vómitos
 Aspartato aminotransferasa (AST) o alanina aminotransferasa (ALT) sérica
> 2 veces el valor normal
 Presión arterial sistólica > 160 mmHg o diastólica > 110 mmHg en 2
ocasiones con ≥ 4 horas de separación
 Recuento de plaquetas < 100.000/mcL
 Producción de orina < 500 mL/24 horas
 Edema pulmonar o cianosis
  Accidente cerebrovascular
 Insuficiencia renal progresiva (creatinina sérica > 1,1 mg/dL o duplicación
de la creatinina en suero en mujeres sin enfermedad renal).

(Dulay, 2020)

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Y NO FARMACOLÓGICO.

Las intervenciones preventivas para la forma de preclamsia con presentación

temprana se recomiendan en población con riesgo aumentado de preclamsia,
iniciándolas antes de las 16 semanas de gestación. La interrupción del embarazo
es el tratamiento definitivo de la preclamsia, lo cual depende de las condiciones
maternas y la edad gestacional. (Adolfo De Jesús-García, 2018)

Preclamsia leve. Las pacientes con preclamsia leve se hospitalizan para confirmar
el diagnóstico y hacer estudios adicionales. Deben recibir una dieta regular sin
restricciones de sal, no se indican diuréticos, antihipertensivos ni sedantes y la
evaluación incluye la toma de la tensión arterial cada cuatro horas durante el día,
vigilancia de peso y edema, además de los siguientes laboratorios: hemoglobina,
hematócrito, creatinina, ácido úrico, plaquetas, frotis de sangre periférica, pruebas
de coagulación, transaminasas y deshidrogenasa láctica, recolección de orina en
24 horas para determinar las cifras de creatinina y proteinuria, con una frecuencia
de dos veces por semana. La valoración fetal se realizará de la siguiente manera:

1. Estimación del crecimiento y del índice de líquido amniótico al momento del

diagnóstico. Si los valores son normales, se repite el cálculo cada tres
semanas.
2. Al momento del diagnóstico se hacen las pruebas NST y el perfil biofísico.
Si la NST es reactiva o el perfil biofísico es ≥8 puntos, se vuelven a hacer
cada semana. Si hay cambios abruptos en las condiciones maternas, se
repiten inmediatamente.
 3. Si el peso fetal estimado por ultrasonido es menor o igual al percentil 10
para la edad gestacional o si hay oligoamnios (índice de líquido amniótico
≤5 cm), la NST y el perfil biofísico deben hacerse dos veces a la semana.

Una vez confirmado el diagnóstico de preclamsia leve se puede dar de alta a la

paciente e implantar un manejo expectante en forma ambulatoria. Al realizar la
selección de la paciente ideal para tratamiento ambulatorio, esta debe ser
confiable, sin signos o síntomas de enfermedad grave y cuyas pruebas de
vigilancia fetal son tranquilizadoras. La conducta ambulatoria implica reposo en
casa, evaluación diaria de la tensión arterial, cálculo de proteinuria cualitativa con
tira reactiva y conteo de movimientos fetales activos. Se indicará parto inmediato
si:

 El estado del cérvix es favorable con edad gestacional de 37 semanas o

más.
 La edad gestacional de 40 o más semanas.
 Agravamiento de la preeclampsia.
 Pruebas fetales anormales.

Preclamsia grave. Siempre es necesario la hospitalización y el parto está indicado

si:

 La edad gestacional es de más de 34 semanas.

 Está confirmada la madurez pulmonar.
 Aparece deterioro materno o fetal.

Se puede controlar de forma aguda la hipertensión mediante la hidralacina,

nefedipina o labetanol, teniendo como objetivo lograr una presión arterial sistólica
de menos de 160 mm Hg y una diastólica no menos de 100 mm Hg pero no de
manera abrupta ya que se puede ver afectada la perfusión sanguínea materno
fetal, esta cifra permite controlar el riesgo materno, sin exacerbar el riesgo fetal.
Hay que tener presente que esta complicación obstétrica deriva de una placenta
hipoperfundida, lo que pone a la perfusión fetal en situación crítica. Al tratamiento
antihipertensivo debe agregarse sulfato de magnesio si existe hiperreflexia,
cefalea intensa, trastornos visuales o auditivos tinitus, síntomas premonitores de
convulsión. El uso cuidadoso del sulfato de Mg no se debe a su efecto hipotensor
que se obtiene con niveles plasmáticos de Mg muy cercanos a los que producen
depresión respiratoria, sino está dada por su acción anticonvulsivante. En esta
situación el sulfato de magnesio ha demostrado poseer mejor efectividad
anticonvulsivante que la fenitoína o el diazepam. La dosis de carga es de 4-6 g en
20 min, para posteriormente mantener infusión de 1-2 g/h dependiendo de la
diuresis horaria y de los reflejos osteotendíneos y suspenderlo a las 24 h del parto.

En estas pacientes conviene monitorizar los efectos tóxicos del Mg y la evolución

del estado pre convulsivo, para lo que es necesario:

1. Administrar siempre en una sala con vigilancia permanente de enfermería.

2. Controlar que la frecuencia respiratoria sea mayor de 14 pm.
3. Controlar los reflejos y, si hay hiporeflexia, reducir, suspender o antagonizar
el Mg;
4. Monitorizar los niveles plasmáticos de Mg, los que se deben mantener entre
6 y 8 mEq/L. Con 10 mEq/L se observa desaparición de los reflejos
periféricos y niveles de 12 o más mEq/L pueden causar depresión
respiratoria;
5. Como la vía de excreción del Mg es renal, una reducción de la filtración
glomerular favorece alcanzar rápidamente tanto los niveles terapéuticos
como tóxicos del Mg. Por ello, si la creatinina es > 1,5 mg/dL o la diuresis
mantenida es < 1 mL/min por 4 h, se debe readecuar la dosis de Mg e
idealmente medir sus niveles plasmáticos frecuentemente.

La asociación de sulfato de magnesio con antagonistas del calcio debe evitarse,

ya que estos últimos potencian los efectos tóxicos del Mg. Por otro lado, la
aparición de toxicidad por magnesio se debe antagonizar con 1 g de gluconato de
Ca intravenoso.
La inducción del parto es el modo más común de comenzar la labor del parto en
los embarazos que cursan con preclamsia grave, pues en la mayor parte de los
casos el diagnóstico se efectúa antes que el cuello uterino comience sus fases de
borramiento y dilatación.

Múltiples bibliografías abogan por el parto vaginal como vía idónea para el término
de la gestación, dejan la cesárea para la gestante con alguna complicación como
la eclapsia. El manejo de la preeclampsia grave antes de las 34 semanas es
controversial, alguna literatura indica hacer nacer al producto sin importar la
madurez pulmonar y otra hace referencia a que se puede manejar con sulfato de
magnesio mientras se gana tiempo para la madurez pulmonar utilizando
glucocorticoides según sea el caso. La decisión del manejo expectante se debe
individualizar, siempre y cuando no exista compromiso fetal, eclampsia,
hipertensión incontrolada, coagulación intravascular diseminada, síndrome de
HELLP, edema cerebral, hemorragia hepática o cerebral. Las muertes fetales
intraútero están íntimamente relacionadas con la disminución del riesgo utero-
placentario y los espasmos producidos en las arterias espirales, con la
subsecuente trombosis arterial, que motiva una anoxia intrauterina al feto y si este
no está bien preparado para soportarla lo llevará inevitablemente a la muerte
(Mora-Valverde, 2012)

En la actualidad el único tratamiento efectivo para la PE es la interrupción

oportuna del embarazo, del 15 al 23% de los nacimientos pretérmino están
indicados médicamente por PE, que deja consecuencias a corto y largo plazos con
diferentes grados de severidad, la tasa de mortalidad perinatal en los infantes de
madres con PE es cinco veces mayor que en embarazos sin complicaciones. (Elly
Natty Sánchez-Rodríguez, Estado actual de la preeclampsia en México:de lo
epidemiológico a sus mecanismos moleculares, Mayo-Junio, 2010 )

MEDIDAS PREVENTIVAS Y DE CONTROL.

La atención prenatal debe ser periódica, sistemática y primordialmente clínica, con

el apoyo de laboratorio y gabinete, teniendo como objetivo fundamental, la
búsqueda intencionada de factores de riesgo y de signos y síntomas para
identificar a pacientes con mayor probabilidad de desarrollar preclamsia/eclampsia
y así incrementar la vigilancia del embarazo. (Mora-Valverde, 2012)

Con el propósito de mejorar la oportunidad y efectividad de la atención y los

resultados para las embarazadas que desarrollan los dos trastornos hipertensivos
más peligrosos, se promueven prácticas clínicas comprobadas, basadas en
pruebas científicas con base en las Recomendaciones de la Organización Mundial
de la Salud para la prevención y el tratamiento de mujeres con preclamsia y
eclampsia. (Adolfo De Jesús-García, 2018)

 En las pacientes con embarazo se recomiendan clasificar como riesgo bajo

o aumentado de preclamsia, por lo general, por la presencia de uno o más
de los marcadores de riesgo.
 Las intervenciones preventivas para la forma de preclamsia con
presentación temprana, se recomiendan en población con riesgo
aumentado de preclamsia, iniciándolas antes de las 16 semanas de
gestación.
 La identificación en la historia clínica de factores de riesgo para desarrollo
de preclamsia es una herramienta que puede coadyuvar en detección y
prevención de los posibles pacientes con sospecha de desarrollo de
preclamsia.
 Una historia clínica completa, es recomendada en la paciente embarazada,
en los grupos de riesgo se recomienda que la vigilancia clínica sea
constante cada 3-4 semanas, con estudios auxiliares de diagnóstico
(laboratorio examen general de orina y biometría hemática) así como la
administración de ácido acetilsalicílico a dosis bajas.
 Reducir la actividad física puede ayudar a un mejor control de cifras de
presión arterial, el reposo estricto en cama no ayuda en la prevención o
disminución del riesgo de desarrollo de preclamsia o sus complicaciones.
 No se recomienda el reposo en cama para prevenir preclamsia y
enfermedades hipertensivas en embarazos de riesgo.
(Social, 2017)

CUIDADOS DE ENFERMERÍA DE LA ENFERMEDAD A ESTUDIAR.

Vigilancia y seguimiento materno y fetal de la paciente con preclamsia.

Al evaluar la salud materna hay que considerar uno o más de los siguientes:
Hipertensión controlada.

 Proteinuria.
 Presencia de oliguria.
 Valores de enzimas hepáticas.
 Presencia de epigastralgia.

En cada visita prenatal debe evaluarse las posibles complicaciones de preclamsia

por medio de la medición de la presión arterial, determinación de proteínas en
orina, crecimiento uterino y síntomas maternos de preclamsia.

El inicio temprano de preclamsia en embarazos de menos de 32 semanas está

asociado con una significativa morbilidad materna en los primeros 14 días del
diagnóstico, condicionando el término del embarazo en las primeras 72 hr.

Se considera control de cifras tensionales cuando se tiene una presión:

 Sistólica menor a 150 mmHg.

 Diastólica menor a 100 mmHg.

Se recomienda en una paciente con preclamsia sin datos de severidad con un

embarazo menor de 38 semanas:

 Monitoreo ambulatorio en casa de la tensión arterial al menos una vez al

día.
 Control prenatal en embarazo de alto riesgo una vez por semana con toma
de TA, proteinuria, citometria hematica completa (plaquetas), creatinina,
ácido urico, elecrolitos sericos (sodio, potasio y cloro), transaminasas (AST,
ALT), deshidrogenasa lactica, bilirrubinas (bilirrubina directa, indirecta y
total).
 Vigilancia del peso fetal estimado por ultrasonido cada2-3 semanas para
valorar la curva de crecimiento.
 Solo en caso de restriccion del crecimiento intrauterino realizar perfil
biofísico completo y doppler en la arteria umbilical, cerebral media, y ductus
venoso

GUIA DE PRACTICA CLINICA.

1. GPC-IMSS-436-19, Diagnóstico y Tratamiento Inicial de las Emergencias

Obstétricas.
2. IMSS-058-08, Detección, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades
hipertensivas del embarazo

3. SS-020-08, Preeclampsia
4. IMSS-028-08, Control prenatal con atención centrada en el paciente

NORMA OFICIAL MEXICANA.

1. NORMA Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-2016, Para la atención de la

mujer durante el embarazo, parto y puerperio, y de la persona recién
nacida.
 CAPITULO 3: PLANTAMIENTO DEL PROBLEMA.

PRECLAMSIA COMO PRIMERA CAUSA DE MUERTE MATERNA EN MEXICO.

En mujeres embarazadas menores de 19 a 35 años de edad, en la ciudad de

Tuxtla Gutiérrez, Chiapas.

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la preclamsia sigue siendo la

primera causa de muerte materna en los países en vías de desarrollo y en
Latinoamérica; y según una encuesta de la Secretaría de Salud (SS), no ha dejado
de ser la primera causa de muerte materna, fetal y perinatal en México. Para la
OMS, de 2 a 8% de las embarazadas puede presentar esta complicación médica
del embarazo; en México, su prevalencia es de 5 a 10%. “La preclamsia está
asociada a bajas condiciones económicas. Si bien la atención materno-fetal es
prioritaria, muchas embarazadas mexicanas que viven en lugares remotos no la
reciben a tiempo y otras no asisten a revisiones médicas periódicas por prejuicios;
y cuando por fin consultan al médico, ya presentan bastantes problemas”, dice
Canto Cetina. (Aguilar, 2018)

De acuerdo con datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), 16 por

ciento de las muertes maternas a nivel global se producen como resultado de la
hipertensión durante el embarazo; no obstante, en México el porcentaje de
embarazadas con preclamsia se calcula entre 10 y 14 por ciento con cerca de 4
mil decesos de mujeres y 20 mil de bebés cada año, lo que la convierte en la
primera causa de muerte materna, fetal y perinatal en el país. El organismo
internacional ha señalado que en Latinoamérica los trastornos hipertensivos del
embarazo se relacionan con la cuarta parte de los fallecimientos maternos. En
tanto, la Secretaría de Salud de México ha aceptado que constituyen la principal
causa de alteraciones permanentes o secuelas tanto en la madre como en los
hijos. (Yañez, 2016).

Destacamos que este trastorno puede ser silencioso y puede o no relacionarse

con la presión elevada ni presentar sintomatología (como dolor de cabeza,
zumbido de oídos, visión borrosa o hipertensión). La preclamsia (PE) es una de
las complicaciones más severas del embarazo, cuya etiología es desconocida, por
lo que sólo podría diagnosticarse debido a los distintos factores y de ciertas
proteínas en la orina de la madre, de modo que en la actualidad la revisión del
especialista, al menos una vez al mes, es la principal herramienta para detectarlo.

Ante este contexto, la especialista en Medicina Fetal, Rosario García Mandujano,

ha advertido que “aunque los números en relación a este padecimiento han
bajado, la movilización es muy lenta”, pues no existe tratamiento específico para la
preclamsia; “el protocolo real a seguir aún es la terminación del embarazo con
todas las consecuencias que esto pueda traer”, señaló. García Mandujano, quien
también participa en protocolos de investigación para América Latina y México a
través de la Fetal Medicine Foundation en el país, explica que
“desafortunadamente los casos que se detectan se ubican entre el segundo
trimestre tardío o el tercero, es decir, cuando los problemas de preclamsia o
eclampsia ya están presentes en la paciente y en el feto”. (Yañez, 2016) .

Dentro de la atención a la salud materna en nuestro país, el Instituto Mexicano del

Seguro Social (IMSS) desempeña un papel fundamental, ya que en sus
instalaciones médicas se atiende 50% del total de los nacimientos hospitalarios.
La PE es un síndrome único en seres humanos de causa desconocida que sigue
siendo uno de los enigmas en la medicina moderna. Es probablemente una de las
enfermedades más complejas en el ser humano que presenta datos clínicos y de
laboratorio heterogéneos en donde la patogénesis puede variar dependiendo de
los factores de riesgo preexistentes. Por ejemplo, la PE puede ser diferente en una
mujer con enfermedad vascular subyacente, enfermedad renal o autoinmune en
comparación con una paciente primigesta, con obesidad o embarazo múltiple. (Elly
Natty Sánchez-Rodríguez, Estado actual de la preeclampsia en México:de lo
epidemiológico a sus mecanismos moleculares, Mayo-Junio, 2010 )

La preclamsia es un padecimiento cuya presencia depende de factores

relacionados con la madre, y de “un funcionamiento placentario que no se llevó
adecuadamente y que sólo se puede determinar a través de distintos estudios.
Sobre la situación actual en México, se ha trabajado en más de nueve estados de
la República y sólo en uno se logró establecer “una bolsa económica para atender
esta problemática, lo cual contrasta con las necesidades tan apremiantes del
tema”. (Yañez, 2016).

Ante esta situación surgen preguntas como:

¿Realmente en México se conocen aquellas normas y prácticas clínicas,

protocolos para una detención oportuna o control de medidas preventivas de dicha
enfermedad?

¿Se conoce la evolución de la enfermedad y sus complicaciones a las que puede

llegar una mujer embarazada con un control adecuado y sin él?

¿Cuáles son las causas principales y factores que conllevan a la muerte materna
por preclamsia?

Según la especialista en medicina fetal, Rosario García Mandujano; ¿A qué se

debe que en los estados u hospitales se tenga una movilización lenta de esta
enfermedad?

¿El personal de salud conoce o está capacitado ante una emergencia o

complicación de una mujer gestante de esta enfermedad?
¿Cuáles son los procesos de atención que se les realiza a las mujeres
embarazadas con cuadros clínicos asociados a la preclamsia y si se realizan en
base a las guías de prácticas clínicas, normas oficiales mexicanas?

FORMULACION DE LA PREGUNTA.

¿Por qué la preclamsia es la enfermedad número uno en muertes maternas de

edad gestacional mayor a 20 semanas durante y después del parto en México y
con que otros síntomas es asociado para un mejor diagnóstico y mantener un
control preventivo eficiente?

CAPITULO 4: JUSTIFICACION.

La preclamsia es un trastorno multisistémico, de etiología desconocida, cuyos

criterios clínicos no han cambiado en la última década: edad gestacional mayor a
20 semanas, durante el parto o en las primeras seis semanas posteriores a este,
presión arterial mayor de 140/90 mmHg, tira reactiva con 1+ o muestra aislada de
orina con 30 mg de proteínas en dos muestras de 4 a 6 horas.

La PE es un síndrome de origen idiopático, que puede presentar manifestaciones

prácticamente en todos los aparatos y sistemas del binomio feto-materno.

La mejora de la salud materna es uno de los principales retos del Sistema de

Salud de México, Por ello, es relevante que tanto la salud materna como las
condiciones de nacimiento sean conocidas para proceder a su mejora y, por ende,
a elevar la calidad de los servicios de salud y el acceso a instituciones con
capacidad resolutiva; y así hacer frente a las complicaciones que pudieran
presentarse en el embarazo. Para mejorar la calidad de atención es indispensable
el manejo calificado de la emergencia obstétrica con intervenciones basadas en la
evidencia científica como es la guía de práctica clínica SS-020-08, Pre eclampsia.
Prevención, diagnóstico y tratamiento de la preclamsia en segundo y tercer nivel
de atención.

Esta enfermedad sigue siendo un reto para la investigación biomédica, ya que su

etiología es aún desconocida, lo que complica su detección temprana, su
prevención y su manejo.
 CAPITULO 5: OBJETIVOS.

OBJETIVO GENERAL:

1. Definir el análisis de las principales causas de muerte materna en la

preclamsia y conocer las estrategias concretas para reducir la incidencia de
esta.

OBJETIVO ESPECIFICO:

1. Identificar las Guías de Práctica Clínica que aplican en el manejo de la

preclamsia, eclampsia y hemorragia obstétrica, así como la Norma Oficial
Mexicana vigente.
2. Identificar las principales causas de muerte feto- materno en la preclamsia
en mujeres embarazadas menores de 19 a 35 años de edad.
3. Distinguir las características epidemiológicas, clínicas y antecedentes
obstétricos de las pacientes con diagnóstico de preclamsia-eclampsia.
 CAPITULO 6: HIPOTESIS.

A pesar de la gran cantidad de investigación que se ha realizado para conocer la

etiología de la PE, ésta es aún desconocida. Aparentemente la placenta tiene un
papel fundamental en su patogénesis, en gran parte debido a que los signos y
síntomas clínicos desaparecen una vez que se interrumpe el embarazo, pero
además porque la PE se caracteriza por un desarrollo deficiente de este órgano,
con una invasión endovascular superficial del trofoblasto y una remodelación
inadecuada de las arterias espirales de la decidua y el miometrio. Lo anterior
genera hipoperfusión placentaria, estrés oxidativo y una respuesta inflamatoria
exacerbada que lleva a las características clínicas de la PE.

La presencia de complicaciones durante el embarazo como edema, proteinuria y

trastornos hipertensivos, son la segunda complicación más frecuente, de acuerdo
con el Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática; entre este grupo
de morbilidad materna, son prevalentes, la preclamsia (40%), síndrome de Hellp
(3%) y eclampsia (1%).

Las principales causas de defunción son: Enfermedad hipertensiva, edema y

proteinuria en el embarazo, el parto y el puerperio (18.7%), Hemorragia obstétrica
(18%) y aborto (10.5%).
 CAPITULO 7: METODOLOGIA.

El presente proyecto o trabajo de investigación hace referencia a la causa de

muerte materna por preclamsia en México; realizado en el mes que comprende de
mayo-junio del presente año, para un conjunto de personas menores de 19 años a
35 años de edad, en el periodo de gestación, comprendidas por la norma oficial
mexica y las guías de prácticas clínicas, tomando en cuenta un grupo de
embarazadas de al menos 35 a 50 personas, en el estado de Chiapas, México.

Investigación de estudio descriptivo, aplicado para puntualizar todas las

dimensiones de estudio de muerte materna por preclamsia, describiendo así los
factores de la enfermedad, cuadro clínico, medidas preventivas y de control que
conllevan a la mortalidad materna; dicho estudio tiene un enfoque cualitativo,
utilizando la recolección de datos sin medición numérica para descubrir y afirmar
preguntas de investigación, pudiendo o no probar la hipótesis de la investigación,
el enfoque cualitativo busca la dispersión o expansión de los datos mediante
tomando como referencia una base de datos como son: GACETA UNAM, SALUD
DIARIO, MEDIAGRAPHIC, GUIAS DE PRACTICAS CLINICAS, NORMAS
OFICIALES MEXICANAS, MANUAL MSD, MEDLINE PLUS, MAYO CLINIC, ETC.

Dicha investigación también nos da un enfoque cuantitativo, usando la recolección

de datos para probar la hipótesis con base en la medición numérica y el análisis
estadístico para establecer patrones; mediante base de datos estadísticos de la
salud: OMS, GACETA UNAM, DGE, MEDIAGRAPHIC, GPC.

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