Coqueluche

Concepto
El Coqueluche o tos convulsiva o tos ferina es una enfermedad
respiratoria (infección aguda de las vías respiratorias) producida por
Bordetella pertussis, es la causa de la tos ferina epidémica y la causa
habitual de la tos ferina esporádica y la B. parapertussis es una
causa ocasional de tos ferina esporádica, esta afecta a cualquier
grupo etario cuya característica es la inflamación del árbol traqueo
bronquial que se caracteriza por una tos violenta y es más común en
niños en edad escolar y preescolar.

Mecanismo de transmisión
Directa: Secreciones respiratorias a través de tos o estornudo

Indirecta: Contacto con superficies u obejetos

Epidemiologia
En el 2018, la Organización Mundial de la Salud notificó 151,074 casos de tosferina en el
mundo y estimó que se produjeron 89 000 muertes. Durante la era prevacunal, la tos ferina se
erigió como la causa más frecuente de mortalidad debida a enfermedades transmisibles entre
niños menores de 14 años en EE. UU, con 10.000 fallecimientos anuales. La tos ferina seguirá
siendo endémica, con ciclos epidémicos. La mayor tasa de letalidad se observa entre niños
menores de 6 meses (hasta 4%). De acuerdo con el Centro para control de enfermedades y
prevención de Estados Unidos (CDC), 50% de los niños menores de 1 año con coqueluche
requieren internación, de estos 50% desarrollará neumonía y 1 % de ellos tiene riesgo de morir
por complicaciones
Patogenia
Bordetella es un pequeño cocobacilo gramnegativo muy exigente que solo coloniza epitelios
ciliados. La tos ferina es sumamente contagiosa, con tasas de ataque de hasta el 100% en las
personas susceptibles expuestas a gotitas en aerosol a corta distancia.

Manifestaciones Clínicas
Generalmente, la tos ferina es una enfermedad prolongada que se divide en tres estadios:
catarral, paroxístico y de convalecencia.

Definición de caso clínico, tos de por lo menos 2 semanas de duración con uno de los
siguientes: accesos de tos paroxística, gallo inspiratorio o vómito post acceso de tos, y
linfocitosis en niños menores

-Fase catarral:
Tras un periodo de incubación de 3-12 días, el cual será asintomático, dura casi 2 semanas y se
presenta en forma de catarro de vías altas: rinorrea, estornudos, tos, febrícula. Es la fase más
contagiosa porque la bacteria no ha sido eliminada por el sistema inmune y se divide en
grandes cantidades. En cada episodio de tos y estornudos la bacteria es expulsada y puede
contagiar.

-Fase paroxística:
Entre 2.ª y 6.ª semana.

Dura unas 6 semanas. La contagiosidad disminuye por la destrucción de las bacterias, pero el
daño e inflamación de las semanas previas darán lugar a los accesos de tos típicos y violentos y
por eso se llaman paroxísticos por lo forzado de la tos.

Son accesos de tos repetidos con 5 a 10 golpes de tos (salvas) en una espiración. Es tan
violenta que esa espiración expulsa totalmente el aire de los pulmones y se compensa
siguiéndose de una inspiración muy forzada y rápida que causa estridor inspiratorio
característico llamado "gallo". A veces acaban con vómito tras el acceso de tos con expulsión
de tapón de moco. Hay desencadenantes de los ataques de tos como el contacto físico, el
comer o el ruido. La frecuencia varia de varios en una hora hasta 10 en todo el día. Puede ser
peor por la noche. A veces hay pérdida de peso por limitar la ingestión de alimentos. No suele
haber fiebre, aunque puede haberla por una sobreinfección respiratoria. Esta sintomatología
es más típica en niños en edad preescolar y escolar, pero menos frecuente en adolescentes y
adultos. A medida que el estadio paroxístico entra en el estadio de convalecencia (2 semanas o
más), van disminuyendo el número, la intensidad y la duración de los episodios.
Estas fases se pueden solapar y hay factores que pueden alterarlos.

 La edad influye porque en adolescentes y adultos las vías son más amplias y eso hace
que no presenten el típico "gallo".
 En lactantes puede no presentarse el "gallo" por no tener energía para inspirar con
suficiente rapidez u obstrucción total de las vías.
 La inmunización previa o haber pasado la enfermedad hacen que la sintomatología sea
menor o incluso inexistentes.

Diagnóstico

Se debe sospechar la presencia de tos ferina en un paciente cuyo único síntoma o cuya queja
predominante sea la tos, especialmente en ausencia de las siguientes características: fiebre,
malestar o mialgias, exantema o enantema, faringodinia, disfonía, taquipnea, sibilancias y
crepitantes. Por la clínica y las pruebas de laboratorio.

La clínica ya la hemos descrito, pero hay que tener en cuenta los factores que pueden
modificarla. Hay que tenerlo en cuenta en casos de tos paroxística típica, en toses persistentes
de más de 14 días, tos con vómitos, sobre todo en el contexto de un contacto previo con un
enfermo de tosferina.

En cuanto a laboratorio, tenemos:

-Cultivo nasofaríngeo:
Útil en las dos semanas iniciales y la Bordetella pertussis crece en una semana, pero la
negatividad no excluye la infección porque hayan pasado más de dos semanas.
-PCR:
Detección de ADN mediante la reacción en cadena de la polimerasa. Mayor sensibilidad y se
puede usar hasta la 4.ª semana porque detecta ADN de bacterias vivas o [Link] resultado
es más rápido. Puede dar falsos positivos si la muestra está contaminada.

-Serología:
Detectar anticuerpos contra la bordetella desde la 2.ª a 12.ª semana. El nivel máximo de Ac es
entre la 2.ª y 8.º semana. Son IG A e IgG contra las toxinas, hemaglutinina filamentosa,
pertactina y fimbrias. El problema es que si hay una vacuna reciente dará falsos
[Link]én debería sospecharse en lactantes menores de 3 meses con arcadas, emisión
de gritos ahogados, apnea, cianosis o un episodio potencialmente mortal. La muerte súbita del
lactante está causada en ocasiones por B. pertussis.

Los hallazgos en la radiografía de tórax son solo leves anomalías en la mayor parte de los
lactantes hospitalizados, con infiltrados o edema perihiliar.

Tratamiento
La hospitalización dependerá de que los paroxismos presenciados no sean graves; también los
pacientes de cualquier edad si desarrollan cualquier complicación. Los lactantes que hayan
sido prematuros tienen riesgo elevado de enfermedad grave y potencialmente mortal, y los
niños con una alteración cardiaca, pulmonar, muscular o neurológica subyacente presentan un
riesgo superior de una mala evolución después de la lactancia. Se debe monitorizar al paciente
con un registro detallado del historial tusígeno del paciente y de los hábitos de alimentación,
de los vómitos y del cambio de peso es útil todo esto para valorar la gravedad de la
enfermedad. Los paroxismos típicos que no ponen en peligro la vida del paciente tienen estas
características:

 Duración menor de 45 segundos

 Coloración rojiza sin cianosis
 Taquicardia
 Bradicardia (no menos de 60 latidos/minuto en los lactantes) o desaturación de
oxígeno Expectoración espontánea de tapones de moco
 Agotamiento después del ataque tusígeno sin pérdida de conocimiento
En 48-72 horas, tras analizar toda la información registrada, es posible conocer la evolución y
la gravedad de la enfermedad. El alta hospitalaria está indicada si en un periodo de 48 horas la
gravedad de la enfermedad se mantiene constante o se evidencia mejoría, si no se necesita
ninguna actuación durante los paroxismos, si la nutrición es adecuada, si no ha aparecido
ninguna complicación y si los padres se encuentran suficientemente preparados para un
tratamiento domiciliario. Si existe sospecha o confirmación de tos ferina, se instaura siempre
un tratamiento antibiótico, sobre todo para frenar la diseminación de la enfermedad y por su
beneficio clínico. La azitromicina es el fármaco de elección en todos los grupos de edad, para el
tratamiento o para la profilaxis postexposición

Complicaciones
Los lactantes menores de 6 meses presentan una elevada morbimortalidad. Los lactantes
menores de 2 meses son los que presentan tasas más altas de hospitalización relacionada con
la tos ferina (82%), neumonía (25%), convulsiones (4%), encefalopatía (1%) y muerte (1%). Esta
última relacionada con la hipertensión pulmonar progresiva en los lactantes muy pequeños y
la neumonía bacteriana secundaria son complicaciones graves de la tos ferina y suelen ser las
causas de muerte. Las complicaciones principales de la tos ferina son: apnea, infecciones
secundarias (como otitis media y neumonía) y las secuelas físicas de los accesos de tos intensa.
La neumonía se debe sospechar ante la presencia de fiebre, taquipnea o dificultad respiratoria
entre paroxismos, y neutrofilia absoluta.
Prevención

La inmunización universal de todos los niños con la vacuna de la tos ferina, comenzando en la
lactancia y con dosis de refuerzo hasta la adolescencia y la etapa adulta, es un factor
fundamental para controlar la enfermedad.

Vacunas DTPa y Tdpa

Todos los adolescentes y los adultos de cualquier edad (incluidos los mayores de 64 años) que
no hayan recibido Tdpa deben recibir una dosis única de Tdpa, independientemente del
tiempo que haya pasado desde que recibieron dT; o al menos en lugar del recordatorio de dT a
los 10 años, o cuando esté indicado durante el manejo de heridas. Las embarazadas deben
recibir Tdpa en todos los embarazos para aportar protección pasiva con anticuerpos al lactante
hasta la administración de la DTPa. Aunque la Tdpa puede darse a la madre en cualquier
momento durante el embarazo, la administración óptima es temprana en el periodo entre la
semana 26 y la 36 de gestación