ATM

DR. MARCO ALCOCER CACERES.

MAXILOFACIAL.

SANTA CRUZ-BOLIVIA.
 ATM

Es una articulación sinovial bicondilea que se establece entre el hueso temporal y

el maxilar inferior.

En realidad, son dos articulaciones, una a cada lado de la cabeza, que funcionan
juntas de manera sincrónica.

Esta articulación está rodeada de una cápsula articular y estabilizada por un

conjunto de ligamentos.

Componentes de la articulación mandibular:

1. Superficies articulares

• Cóndilo mandibular

• El tubérculo articular y la fosa mandibular

2. Disco interarticular

3. Sistema ligamentoso

• Cápsula articular

4. Ligamentos de refuerzo: Ligamento lateral externo, ligamento lateral interno,

ligamento anterior y ligamento posterior.

5. Ligamentos accesorios: Esfenomandibular, estilomandibular, y

pterigomandibular.

6. Sinoviales: Son membranas de tejido conectivo laxo que tapizan la cápsula

articular por su superficie interior.

Irrigación:

1. Superficies articulares

• Cóndilo mandibular
 • El tubérculo articular y la fosa mandibular

2. Disco interarticular

3. Sistema ligamentoso

• Cápsula articular

4. Ligamentos de refuerzo: Ligamento lateral externo, ligamento lateral interno,

ligamento anterior y ligamento posterior.

5. Ligamentos accesorios: Esfenomandibular, estilomandibular, y

pterigomandibular.

6. Sinoviales: Son membranas de tejido conectivo laxo que tapizan la cápsula

articular por su superficie interior.

Movimientos del ATM:

El maxilar inferior puede ejecutar tres clases de movimientos:

• Movimientos de descenso y elevación.

• Movimientos de proyección hacia delante y hacia atrás.

• Movimientos de lateralidad o diducción.

Puntos clave para el diagnóstico de la articulación temporomandibular:

• Existen muchas clasificaciones, pero básicamente podemos dividirlas en

dos: las puramente musculares o miofasciales y las intrínsecas de la propia
articulación.

• El síndrome más frecuente es el intrínseco de la propia articulación

(síndrome de disfunción de la ATM)

• Un factor predisponente muy importante es el estrés.

 • Los síntomas fundamentales son: dolor, chasquido y limitación a la apertura
bucal. Se debe derivar al odontólogo a todo paciente que presente historial
de dolor, chasquidos, bloqueos y/o desgastes importantes de los dientes.

• La prueba complementaria habitual es la ortopantomografía y la de

elección, la resonancia magnética.

• El tratamiento conservador es eficaz en el 90% de los casos.

¿QUÉ ENTENDEMOS POR PATOLOGÍA DE LA ATM?

Se entiende como aquellas entidades nosológicas orgánicas o funcionales que
afectan al sistema de relación craneomandibular.

CLASIFICACIÓN DE LOS PROBLEMAS DE LA ATM

• Desórdenes musculares o miopatías temporomandibulares: los cuadros

más frecuentes son el síndrome miofascial y el bruxismo.
• Desórdenes articulares o artropatías temporomandibulares: son los cuadros
intrínsecos de la propia ATM (luxaciones, desplazamientos discales,
bloqueos, etc.).

Etiología:

• Predisponentes: Estrés, ansiedad, artritis, bruxismo, trastornos del

desarrollo.

• Iniciadores y perpetuadores: Traumatismos, sobrecarga funcional, laxitud

articular, osteoartritis degenerativa, espasmo muscular masticatorio,
aumento de la fricción.

Exploración básica del ATM:

• Inspección: Observar al paciente de pie y si existen deformidades faciales

y/o asimetrías de maxilares y de las arcadas. Evaluar signos de desgaste
oclusal excesivo.

Mandar al paciente que abra y cierre la boca. La apertura debe ser en línea recta.
 • Palpación: Se palparán los músculos y la ATM. La palpación debe ser
indolora.

La palpación puede evaluar la presencia de:

• Tumefacción.

• Inflamación.

• Chasquidos o crepitación.

• Desplazamiento condilar.

• Artritis, quistes, tumores.

• Dolor

• Auscultación: Con un fonendoscopio en la zona preauricular se invita al

paciente a que abra y cierre la boca para detectar ruidos o clics articulares.
Lo normal es no percibir ruido alguno.

• Causas de ruidos articulares: desplazamiento meniscal, subluxación

condilar, hipermovilidad, alteraciones de forma o relieve de las superficies
articulares etc. La crepitación normalmente se asocia con artropatía
degenerativa.

• Manipulación mandibular: lo primero es comprobar la amplitud de la

apertura. Se mide entre los bordes incisales de los incisivos. Lo normal es
de 40-45 mm.

Se comprobará la presencia de end feel (se indica al paciente que abra la boca lo
máximo que pueda o hasta que aparezca dolor y a partir de ahí se fuerza la
apertura

Pruebas complementarias:

• Diagnóstico por imagen: El diagnóstico de la patología de la ATM es

clínico, basado en la anamnesis y exploración, pero en ocasiones es
 necesario recurrir a otras pruebas complementarias para observar
tanto los tejidos duros como blandos.
• Radiografía panorámica: Constituye la única prueba necesaria para
muchos pacientes. Evidencia cambios degenerativos avanzados del
cóndilo y lesiones como quistes, tumores, osteomielitis y trastornos del
desarrollo. Puede identificar fracturas y luxaciones. Confirmar posibles
cambios óseos degenerativos, diagnóstico de patologías no
sospechadas.
• Tomografía convencional: Puede evaluar todas las zonas de la
articulación.
• TAC: Se utiliza para el diagnóstico de fracturas, anquilosis y tumores,
así como valoración de cuadros degenerativos óseos. Puede detectar
la remodelación de superficies articulares, con excelentes detalles
óseos.
• TAC-3D: Es útil para cualquier enfermedad que curse con hipoplasia
articular o mandibular, para valorar la reconstrucción quirúrgica,
vectores de distracción o tamaño del injerto. También se utiliza en
fracturas de cóndilo.
DIAGNÓSTICO DE LAS PATALOGÍAS DE LA ARTICULACIÓN
TEMPOROMANDIBULAR

Diagnostico de las patologías: Tomando como referencia el síntoma

principal, el dolor, podemos encontrarnos con:

• Dolor regional, moderado y sordo, que se agrava con la función mandibular

y puede desencadenarse por diversos estímulos (presión, contacto, frío,
etc.). Estaremos ante un síndrome miofascial.

• Dolor agudo, localizado y relacionado con un movimiento desviado de

apertura y cierre y acompañado o no de clic articular. Estaremos ante un
trastorno intrínseco de la ATM, y más concretamente, del disco articular.
 • Dolor maseterino, de cabeza y/o cuello acompañado de hipertrofia
muscular. Estaremos ante un cuadro de bruxismo.

¿como reconocer un proceso miofacial?

Los criterios diagnósticos son tres:

• Dolor regional.

• Lugares de irritabilidad (puntos gatillo)  la estimulación de estos puntos

gatillo o dolorosos altera el dolor y a menudo revela patrones de dolor
referido.

• Reducción de más del 50% del dolor mediante inyección de anestésico

local en el músculo, o nebulización por frío de los puntos desencadenantes
del dolor, seguido de estiramiento muscular por masaje o ejercicios de
relajación muscular.

• ¿Qué síntomas o signo indican patología grave: Dolor intenso o persistente

que no cede tras el tratamiento conservador.

• Presencia de chasquidos o ruidos articulares en fase avanzada de la

apertura bucal y que son progresivos o acompañados de dolor.

• Historia de bloqueos articulares repetidos con o sin ruidos.

• Desviación importante a la apertura bucal acompañada de dolor y/o

bloqueos.

• Presencia de importantes facetas de desgaste en piezas dentarias.

¿Cuándo derivar y a quien?

Son susceptibles de derivación al odontoestomatólogo de Atención

Primaria:
• Todos los síndromes musculares o parafuncionales (espasmos,
contracturas, bruxismo, maloclusiones).
• Pacientes desdentados totales
 • Pacientes con ruidos articulares con o sin dolor.
• Pacientes con aparición de bloqueo articular esporádico con o sin ruido.
• Pacientes con importante atricción dentaria.
Son susceptibles de derivación a cirugía maxilofacial:

• Pacientes con historial de bloqueos articulares repetidos con o sin dolor.

• Pacientes que, una vez instaurado el tratamiento conservador, tanto médico

como odontoestomatológico, siguen presentando dolor y/o impotencia
funcional importantes.

Diagnóstico:

El diagnóstico inadecuado es frecuente y la principal causa del fracaso del

tratamiento. Cuanto más preciso sea el Dx, menos complejo y más predecible será
el tratamiento.

1. Historia clínica Junto con la exploración, debe de efectuarse de forma

sistemática. Se deben de abordar unos ítems, que podrían ser:

- Síntoma principal por el que acude el paciente: chasquidos, crepitación, dolor,

limitación de la apertura oral

- Síntomas uni o bilaterales.

- Nivel de dolor, según VAS.

- Localización, duración, evolución.

- Hábitos parafuncionales.

- Accidentes y traumatismos cráneo-cérvico-faciales; infecciones

- Alteraciones del sueño.

- Factores posturales.

- Antecedentes de aperturas prolongadas.

- Episodios de bloqueo o luxación mandibular.

- Cefaleas, dolor cervical o dolor de dientes.

- Cambios recientes en la oclusión.

2. Exploración

La palpación puede evaluar la presencia de:

- Tumefacción

- inflamación.

- Chasquidos o crepitación.

- Desplazamiento condilar.

- Artritis.

- Quistes.

- Tumores.

-Dolor de origen articular, que evidenciará: desplazamiento meniscal,

degeneración de la superficie articular o lesiones óseas.

Causas de ruidos articulares: desplazamiento meniscal, subluxación condilar,

hipermovilidad, alteraciones de forma o relieve de las superficies articulares,
cuerpos libres intraarticulares, bridas o adherencias intracapsulares.La crepitación
normalmente se asocia con artropatía degenerativa.

OSTEOARTROSI -OSTEOARTRITIS
Inicialmente indoloro. Limitación funcional, crepitación y maloclusión. Cuando se
expone el tejido óseo, aparece dolor. Se percibe como sordo, ardiente, aumenta
con la oclusión y con la presión y fricción de las superficies articulares. Una vez
producidos los cambios adaptativos y estabilizadas las estructuras articulares, el
trastorno se denomina osteoartrosis. La artralgia aguda puede inducir co-
contracción protectora muscular, incluso bilateralmente. Si la co-contracción es
prolongada puede desarrollarse irritación muscular local, que si es persistente,
puede volverse inflamatoria y dolorosa, induciendo co-contracción continua y dolor
muscular cíclico. Si una artralgia se hace continua aparecerá : dolor referido (p ej
cefalea) e hiperalgesia secundaria (áreas de sensibilidad profunda a la palpación)

ARTRITIS TRAUMÁTICA

Clínica similar. La anamnesis suele hallar el proceso desencadenante.

FRACTURA DE CÓNDILO
Dolor y tumefacción preauricular. Limitación de la apertura, con desviación al lado
enfermo. Maloclusión

ANQUILOSIS

Suele ser indolora. Limitación de la apertura oral con laterodesviación al lado

afecto. Si el tejido cicatricial se daña por exigencia funcional, aparecerán síntomas
de artritis inflamatoria aguda.

ARTROPATÍAS AUTOINMUNES Y REACTIVAS

Dolor, crepitación y limitación funcional progresiva. En estadíos avanzados

produce maloclusión y anquilosis. Precisan de una exploración sistémica
exhaustiva y valoración analítica y radiológica general.

ARTROPATÍAS METABÓLICAS

Clínica similar al resto de artritis inflamatorias. ARTRITIS INFECCIOSA Dolor

articular intenso, pulsátil. Tumefacción preauricular. Trismus. Adenopatías
cervicales. Síntomas generales.

NECROSIS AVASCULAR CONDÍLEA

Dolor refractario al tratamiento. Chasquidos y crepitación. Si colapso óseo,

aparecerá asimetría facial, maloclusión, retrognatia.

TUMORES

Indoloros al principio, producen inmovilización lenta y progresiva de la ATM. La

clínica y radiología inicialmente puede sugerir anquilosis.
 - Benignos, Osteocondroma. Son los más frecuentes. Clínica inespecífica, con
dolor, limitación funcional y maloclusión.

- Malignos. Muy raros. Tumefacción, trismus. Paresia, parestesias. Hipoacusia,

vértigo. AGENESIA,

HIPOPLASIA CONDILAR

Asimetría facial. Maloclusión, desviación mandibular al lado afecto. Pueden

desarrollar anquilosis.

HIPERPLASIA CONDILAR

Asimetría facial. Mordida abierta posterior ipsilateral. Desarrollo durante la

pubertad.

ELONGACIÓN HEMIMANDIBULAR

Desviación contralateral del mentón y línea media incisal. Morfología mandibular

conservada.

HIPERPLASIA HEMIMANDIBULAR

Sobrecrecimiento en altura del cuerpo mandibular, con signo del “hachazo” a nivel
sinfisario. No hay desviación de la línea media.

LUXACIÓN TEMPOROMANDIBULAR

El paciente acude por incapacidad de cerrar la boca, en la posición de apertura

máxima. En ocasiones tiene antecedentes similares, con autorreducción. Dolor
intenso ante cualquier intento de movilización, con contractura muscular. Si
presenta una apertura submáxima deberá diferenciarse del “bloqueo abierto” y de
fractura.

LUXACIÓN RECIDIVANTE. HIPERLAXITUD ARTICULAR

Máxima apertura por encima de 45 mm., indolora. La traslación condilar lleva a
éste por delante de la eminencia. La autorreducción es la norma. Suele asociar
ruidos articulares.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Radiología convencional:

1.1. Radiografía panorámica Constituye la única prueba necesaria para muchos

pacientes. Evidencia cambios degenerativos avanzados del cóndilo y lesiones
como quistes, tumores, osteomielitis y trastornos del desarrollo. Puede identificar
fracturas y luxaciones. Es de elección para: - Confirmar posibles cambios óseos
degenerativos. - Diagnóstico de patologías no sospechadas. - Estadiar procesos
patológicos. - Evaluar efectividad del tratamiento

1.2. Tomografía convencional Puede evaluar todas las zonas de la articulación.

Aunque histológicamente las lesiones son más frecuentes en la porción temporal,
la lesión radiológica se diagnostica con más frecuencia en el cóndilo.

1.3. TAC Se utiliza para el diagnóstico de fracturas, anquilosis y tumores, así

como valoración de cuadros degenerativos óseos. Puede detectar la remodelación
de superficies articulares, con excelentes detalles óseos.

1.4. TAC-3D Es útil para cualquier enfermedad que curse con hipoplasia articular
o mandibular, para valorar la reconstrucción quirúrgica, vectores de distracción o
tamaño del injerto. También se utiliza en fracturas de cóndilo.

TRATAMIENTO DE LAS PATOLOGÍAS DE LA ARTICULACIÓN

TEMPOROMANDIBULAR

Tratamiento:

El 80% de los pacientes con patología témporo-mandibular mejora sin tratamiento

al cabo de 6 meses. Los trastornos de la articulación témporo-mandibular que
requieren tratamiento, del más común al menos, son el dolor y la tensión
muscular, el desplazamiento interno, la artritis, las heridas o traumatismos, la
excesiva o reducida movilidad de la articulación y las anormalidades del
desarrollo.

El tratamiento de todos los pacientes con patologías témporo-mandibulares tiene

como obetivos una reducción o eliminación del dolor, una restauración de la
función mandibular y una reducción en la necesidad de la futura asistencia
médica. Un determinante clave en el éxito terapéutico es la educación del paciente
sobre el trastorno que padece así como el cuidado de sí mismo lo que incluye
ejercicios mandibulares, cambios de hábito, y un empleo apropiado de la
mandíbula.
1. Educación personal

Los síntomas témporo-mandibulares más agudos son autolimitados y

generalmente la necesidad de intervención para su resolución es mínima. Por lo
tanto, el tratamiento inicial para la mialgia y la artralgia debería ser el cuidado de sí
mismo, para poder reducir la tensión del sistema masticatorio al conseguir la
relajación de los músculos y de la articulación En ocasiones se recomienda el uso
de protectores bucales sobre todo nocturnos para evitar el rechinar de dientes
permitiendo el reposo y la recuperación de la musculatura maxilar. La mayor parte
de pacientes responden bien en 4-6 semanas; en caso contrario surgiría la
necesidad de otras intervenciones terapéuticas.

En general se recomienda:

1. Aplicar calor húmedo o frío a la unión o los músculos doloridos durante 20

minutos varias veces al día.

2. Comer una dieta más suave. Evitar productos de masticación difícil y trocear los
alimentos antes de ingerirlos.

3. Masticar el alimento a ambos lados al mismo tiempo o el lado alterno para

reducir la tensión sobre un lado.
4. Evitar determinados alimentos como el café, té, chocolate que pueden aumentar
la tensión de la mandíbula y desencadenar el dolor.

5. Evitar el bruxismo con protectores bucales.

6. Evitar las actividades que implican la amplia apertura de la mandíbula (el

bostezo, tratamientos dentales prolongados, etc.).

2. Farmacoterapia

El tratamiento para el dolor crónico mandibular se basa en la escala analgésica de

la OMS. Entre los fármacos usamos: AINE, corticoides, opiáceos, y coadyuvantes
como relajantes musculares, ansiolíticos hipnóticos y antidepresivos.

El tratamiento farmacológico debe acompañarse de terapia educacional. En el

primer escalón terapéutico tenemos fármacos como los AINE, son un grupo amplio
con gran actividad analgésica, antipirética y antiinflamatoria. Sin embargo, el
tratamiento prolongado con AINE debe ser cauto por los efectos secundarios que
produce sobre todo a nivel gastrointestinal. Para síntomas más severos
inflamatorios, como la tenosinovitis, y en general en toda la patología reumática,
los coticosteroides son eficaces tanto en la administración oral como en la
iontoforesis.

 Analgésicos y antiinflamatorios. Si los analgésicos de venta libre no son

suficientes para aliviar el dolor temporomandibular, el médico o dentista te
puede recetar analgésicos más fuertes durante un tiempo limitado, como
ibuprofeno en concentraciones de venta con receta.

 Antidepresivos tricíclicos. Estos medicamentos, tales como la

amitriptilina, se usan principalmente para la depresión, pero en dosis
bajas, a veces se usan para el alivio del dolor, el control del bruxismo y el
insomnio.

 Relajantes musculares. Estos tipos de medicamentos a veces se usan

durante algunos días o semanas para ayudar a aliviar el dolor causado
 Por los trastornos temporomandibulares creados por espasmos
musculares.

3. Medicina física

La medicina física puede ser eficaz en pacientes con dolor y movilidad limitada. El
ejercicio mandibular es a menudo el único tratamiento necesario. Los ejercicios
incluyen relajación, rotación, estiramiento, ejercicios isométricos y posturales.

El estiramiento junto con el frío y calor local son muy efectivos para la disminución
de dolor y mejoría de la movilidad. Estos ejercicios son eficaces cuando son
realizados de forma rutinaria por el paciente, unido a técnicas posturales y de
relajación que disminuyen la contracción mandibular.

Si los ejercicios son ineficaces o empeoran el dolor, existen otros métodos físicos
que podemos utilizar como: ultrasonidos, onda corta, diatermia, iontoforesis, calor
superficial, crioterapia y masajes.

A corto plazo estos tratamientos pueden reducir el dolor de la mandíbula y

aumentar la gama de movimientos,

Permitiendo así la continuación de los ejercicios. Cuando el movimiento

mandibular está restringido por el desplazamiento del disco sin reducir, la
manipulación de la mandíbula por un fisioterapeuta o por el paciente puede ayudar
a mejorar la remodelación del disco, la traslación mandibular y el dolor.

4. Tratamiento ortopédico

Las dos tablillas más comunes incluyen la tablilla de colocación anterior y la tablilla
de estabilización. La tablilla o férula de colocación anterior se usa en los
desplazamientos de disco para reducir el chasquido articular que ocurre durante la
apertura y cierre mandibular. Su función es sostener la mandíbula inferior hacia
delante. Esta tablilla mantendrá el disco en posición, permitiendo que los
ligamentos se tensen y se reduzca el ruido articular. Al cabo de 2-4 meses se
retira la tablilla para permitir que la mandíbula vuelva a su posición normal, con la
expectativa de que el disco permanezca en su sitio. La tablilla o férula de
estabilización proporciona una superficie de oclusión plana sobre los dientes para
permitir la protección pasiva de la mandíbula y la reducción de malos hábitos
orales. La tablilla de estabilización es la más eficaz para la mialgia y artralgia
témporo-mandibular. Tales tablillas son diseñadas para proporcionar la
estabilización postural y proteger la ATM, músculos, y dientes .

5. Terapia cognitivo conductual

La corrección de malos hábitos y comportamientos como tensar la mandíbula y el

rechinar de dientes es importante en el tratamiento del dolor mandibular. Las
terapias cognitivo conductuales tienen como finalidad la eliminación de estos
hábitos y el desarrollo de técnicas de relajación para poder disminuir la tensión
mandibular. Estas terapias pueden ser eficaces solas o como coadyuvantes de
otros tratamientos

Las terapias conductuales como la inversión de hábito, biofeedback y la

sobrecorrección son las técnicas más comunes para cambiar estos
comportamientos. Aunque muchos de estos hábitos son abandonados cuando el
paciente se da cuenta de ellos, a menudo requieren un programa estructurado
facilitado por personal entrenado en estrategias conductuales. Los pacientes
deberían ser conscientes que los hábitos no cambian solos y son ellos los
responsables de estos cambios de comportamiento.

La corrección de un hábito puede lograrse haciendo al paciente conocedor de que

ese hábito existe, cómo debe corregirlo y por qué debe hacerlo. Cuando este
conocimiento es combinado con un compromiso de autosupervisión la mayor parte
de estas malas costumbres se corregirán.

Cuando existe un apretar de dientes inconsciente o nocturno, corrigiéndolo

durante el día ayudará a reducirlo de noche. Las tablillas también pueden
aumentar la consciencia de los pacientes con hábitos orales. Si la tensión
muscular es el factor incitante las técnicas de relajación pueden ser indicadas.
Para problemas como la depresión y la ansiedad, la terapia psicológica puede ser
provechosa. Y si el problema es un trastorno del sueño, el tratamiento debe ir
encaminado en este sentido bien por psicólogos o derivando al paciente a un
laboratorio del sueño para un estudio exhaustivo.

6. Cirugía
La intervención quirúrgica debe considerarse ante un dolor persistente localizado
en la articulación que se asocia con cambios estructurales específicos cuando han
fracasado el resto de tratamientos

En general, las cirugías menos invasivas son tan eficaces como aquellas que son
más invasivas, por lo que se debe considerar en primer lugar la artrocentesis o
artroscopias antes que otro tipo de intervenciones más agresivas como la
discectomía . En el postoperatorio la terapia incluye medicación apropiada,
fisioterapia, tablillas y tratamiento psicológico cuando estén indicados.

TRASTORNO DEL DISCO ARTICULAR

Se trata de un tipo de patología de la ATM caracterizada por la alteración en la

relación disco cóndilo mandibular.
El síntoma estrella es el clic o chasquido articular, que, según la relación que
tenga el disco respecto del cóndilo, puede ser de tres tipos:

 Clic benigno:
o Es casi inaudible y detectable sólo por amplificación o palpación.
o No supone interferencia mecánica con el movimiento mandibular ni
produce dolor.
o Puede significar un leve desplazamiento del disco o una ligera
variación de la normalidad sin más.
 Desplazamiento discal anterior con reducción:
o Clic claramente audible y simétrico de apertura y cierre.
o Desaparece o se reduce al posicionar la mandíbula hacia delante.
 o Desviación mandibular hacia el lado afectado hasta la aparición del
clic. A partir de ahí se centra la mandíbula.
o Produce dolor inmediatamente antes del clic o durante éste.
 Desplazamiento discal anterior sin reducción:
o Desviación mandibular al lado afectado.
o Ausencia de clic o ruido por imposibilidad de recapturación del disco.
o Apertura limitada a sólo 25 mm (sólo movimiento rotacional).

ALTERACIONES DEL COMPLEJO CÓNDILO-DISCO

Esta categoría puede dividirse en dos subcategorías para los fines del tratamiento:
 Desplazamientos/luxaciones discales con reducción
 Luxaciones discales sin reducción

DESPLAZAMIENTOS Y LUXACIONES DISCALES CON REDUCCIÓN

Constituyen las fases iniciales de las alteraciones discales. Los signos y síntomas
clínicos corresponden a alteraciones del complejo cóndilo-disco.

Etiología
Las alteraciones discales se deben a un alargamiento de los ligamentos discales y
capsulares asociado a un adelgazamiento del disco articular. Estos cambios son a
menudo consecuencia de macrotraumatismos o microtraumatismos.

Los macrotraumatismos se suelen identificar en la historia clínica, mientras que los

microtraumatismos pueden pasar desapercibidos para el paciente. Las causas
más frecuentes de microtraumatismos son las lesiones de hipoxia-reperfusión, el
bruxismo y la inestabilidad ortopédica. En algunos estudios se sugiere que la
maloclusión de clase II, división 2, se asocia con frecuencia a una inestabilidad
ortopédica y constituye, por tanto, un factor etiológico relacionado con las
alteraciones discales. Dado que no todos los estudios respaldan esta relación,
deben considerarse otros factores.
Como ya se ha indicado anteriormente, la inestabilidad ortopédica y la carga
articular parecen combinarse como factores etiológicos en muchas alteraciones
discales. También conviene tener en cuenta que es probable que el trastorno
comience realmente a nivel celular y después progrese y dé lugar a los cambios
importantes que se aprecian clínicamente.
En otras palabras, una sobrecarga excesiva y prolongada de los tejidos articulares
supera la capacidad funcional de los mismos, lo que inicia su deterioro (es decir,
lesión de hipoxia-reperfusión). Una vez que se superan los límites funcionales, las
fibrillas de colágeno se rompen y disminuye la resistencia de la red de colágeno.
El gel de proteoglucano-aguase hincha y penetra en el espacio articular, lo que
produce un reblandecimiento de la superficie articular. Es lo que se conoce como
condromalacia. La condromalacia es reversible en sus fases iniciales si se reduce
la sobrecarga.
Sin embargo, si las cargas siguen sobrepasando la capacidad de los tejidos
articulares, se pueden producir cambios irreversibles. Pueden empezar a aparecer
zonas de fibrilación, que producen una rugosidad focal en las superficies
articulares. Esto altera las características de fricción de la superficie y puede
provocar una unión de las superficies articulares (adherencias), lo que modifica las
condiciones mecánicas del movimiento cóndilo-disco.
La unión continuada (adhesiones) o las rugosidades pueden deformar los
ligamentos discales durante el movimiento y, finalmente, desplazamiento del
disco. En estas circunstancias, el factor etiológico responsable del desplazamiento
discal es un microtraumatismo.

Historia clínica
Cuando la etiología es un macrotraumatismo, es frecuente que el paciente indique
un hecho que ha desencadenado el trastorno, como un accidente de tráfico o un
golpe en la cara. Una buena historia clínica revelará con frecuencia los indicios
más sutiles de bruxismo. El paciente referirá también la presencia de ruidos
articulares y puede incluso describir una sensación de bloqueo durante la apertura
de la boca. La presencia de dolor asociado a esta disfunción es importante.

Características clínicas
La exploración clínica pone de relieve una amplitud de movimiento bastante
normal, con una limitación asociada tan sólo al dolor. El movimiento discal puede
apreciarse mediante la palpación de las articulaciones durante la apertura y el
cierre. Son frecuentes las desviaciones en el trayecto de apertura.

Tratamiento definitivo
El tratamiento definitivo de un desplazamiento discal consiste en restablecer la
relación cóndilo-disco normal. Aunque esto puede parecer bastante fácil, no ha
resultado así. Durante los últimos 40años, la actitud de la profesión odontológica
respecto al tratamiento de los trastornos de alteración discal se ha modificado
enormemente. A principios de la década de 1970, Farrar introdujo el concepto del
aparato de reposicionamiento anterior. Este aparato proporciona una relación
oclusal que requiere que la mandíbula se mantenga en una posición adelantada.
El aparato sitúa la mandíbula en una ligera posición de protrusión en un intento de
restablecer una relación cóndilo-disco más normal. Este hecho suele conseguirse
clínicamente mediante la vigilancia del clic de la articulación. Se elige el menor
grado de reposicionamiento anterior de la mandíbula que suprime el ruido
articular. Aunque la eliminación del clic no siempre denota una reducción
satisfactoria del disco, sí es un buen punto de referencia clínico para iniciar el
tratamiento. Algunos autores han sugerido el empleo de laartrografía48, la
tomografía computarizada y, más recientemente, la resonancia magnética50para
facilitar la determinación de la relación cóndilo-disco óptima para la preparación
del aparato. Aunque apenas se duda de que estas técnicas son más precisas, la
mayoría de los clínicos no consideran práctico utilizarlas de manera sistemática.
La idea sobre la que se basa el aparato de reposicionamiento anterior es la de
volver a colocar el cóndilo sobre el disco (es decir, «recapturar el disco»). En un
principio se sugirió que debía llevarse las24horas del día durante un período de 3
a 6 meses. Aunque continúa siendo eficaz para tratar determinadas alteraciones
discales, la forma en la que se utiliza se ha modificado en gran medida debido a
los resultados de estudios a largo plazo. Cuando se utilizó por primera vez un
aparato de reposicionamiento anterior, se descubrió que era útil inmediatamente
para reducir los síntomas articulares dolorosos al mejorar la relación cóndilo-disco,
lo que reducía la carga sobre los tejidos retrodiscales. Cuando reducía de forma
satisfactoria los síntomas surgía una cuestión terapéutica importante: «Y ahora,
¿qué?» Algunos clínicos creían que la mandíbula debía mantenerse de modo
permanente en esta posición adelantada. Se sugirieron intervenciones dentarias
para crear un estado oclusal que mantuviera la mandíbula en esta postura
terapéutica. Conseguirlo no fue nunca una intervención dentaria sencilla, y
surgieron dudas acerca de la estabilidad articular en esta posición. Otros
pensaban que una vez reparados los ligamentos discales, la mandíbula debía
volver a la posición musculo esqueléticamente estable y que el disco se
mantendría en una situación correcta (es decir, sería recapturado). Aunque un
abordaje es más conservador que el otro, ninguno de los dos está respaldado por
datos a largo plazo. En los primeros estudios a corto plazo54-60se comprobó que
este aparato era mucho más eficaz que el aparato de estabilización más
tradicional para disminuir los síntomas intracapsulares. Naturalmente, este hecho
llevó a la profesión odontológica a creer que el retorno del disco en relación
adecuada con el cóndilo era una parte esencial del tratamiento. Sin embargo, los
estudios a largo plazo son los que proporcionan una mejor perspectiva respecto a
la idoneidad de una modalidad terapéutica. Se estudió a 40 pacientes con diversas
alteraciones del complejo cóndilo-disco a los 2,5 años de una terapia de
reposicionamiento anterior y de tratamientos con retroceso. En ninguno de ellos se
habían efectuado modificaciones oclusales. Se observó que el 66% de los
pacientes aún presentaban ruidos articulares, aunque sólo un 25% seguían
teniendo dolor. Si en este estudio el criterio del éxito terapéutico fuera la
eliminación del dolor y los ruidos articulares, el porcentaje sería tan sólo del 28%.
Sin embargo, si la presencia de ruidos articulares asintomáticos no se interpreta
como un fracaso terapéutico, el porcentaje de éxito de los aparatos de
reposicionamiento anterior asciende al 75%. En otros estudios a largo plazo se
han descrito resultados similares. Así pues, la cuestión que debe plantearse es la
trascendencia clínica relativa de los ruidos articulares asintomáticos. Como ya se
ha señalado, los ruidos articulares son muy frecuentes en la población general. En
muchos casos no parecen estar relacionados con dolor o una reducción de la
movilidad articular. Si todas las articulaciones con clics evolucionaran siempre a
trastornos más graves, sería un motivo claro para tratar todas y cada una de ellas.
Sin embargo, la presencia de ruidos articulares inalterados a lo largo del tiempo
indica que algunas estructuras pueden adaptarse a unas relaciones funcionales
que no lleguen a ser óptimas. Para comprenderla necesidad del tratamiento es
preciso comparar los estudios a largo plazo de los ruidos articulares no tratados.
Greene y cols. presentaron una serie de 100 pacientes con clics articulares que
fueron valorados de nuevo 5,2 años después de la aplicación de un tratamiento
conservador por trastornos de los músculos masticatorios. Del total, el 38% ya no
mostraba ruidos articulares; de ellos, sólo un paciente (1%) presentaba un
aumento del dolor articular. En un estudio similar, Okeson y Hayes describieron a
84pacientes con ruidos de la ATM que fueron reconocidos de nuevo a los 4,5 años
de la aplicación de un tratamiento conservador por trastornos de los músculos
masticatorios. Ninguno de estos pacientes fue tratado por los ruidos articulares. Al
final del estudio se observó que un 38% ya no los manifestaba; en cambio, el 7,1%
había notado un aumento de los síntomas. En un estudio de Bush y Carter
estudiantes que ingresaban en una escuela de odontología tenían ruidos
articulares, pero sólo 11 (31%) los presentaban al cabo de 3,2 años, al graduarse.
Asimismo, se vio que de los 65 estudiantes de odontología que ingresaron sin
estos síntomas, 43 (66%) los mostraban al graduarse. En otro estudio muy
interesante, realizado por Magnusson y cols., se registraron ruidos articulares en
una población de individuos de15años y más tarde en esta misma población a los
20 años. De los 35 individuos que inicialmente tenían ruidos a los 15 años, 16
(46%) ya no los presentaban a los 20. No se les aplicó ningún tratamiento.
Además, de los 38 individuos de 15 años sin ruidos articulares inicialmente,
19(50%) sí los mostraban a los 20. Por tanto, según este estudio, en pacientes de
15 años con ruidos en la ATM existe un 46% de posibilidades de que los ruidos
desaparezcan sin tratamiento antes de cumplir los 20. Sin embargo, el estudio
sugiere también que en un individuo de 15 años sin esta manifestación existe una
probabilidad del 50% de que aparezca antes de los 20 años. Los autores llegaron
a la conclusión de que estos ruidos aparecen y desaparecen y que, a menudo, no
están relacionados con síntomas masticatorios importantes. Los seguimientos
realizados a esta misma población después de 10 y 20 años por Magnusson y
cols. Siguen confirmando la ausencia de una relación significativa entre los ruidos
articulares y el dolor o la disfunción. En un estudio similar, Kononen y cols.
Efectuaron un seguimiento longitudinal de 128 adultos jóvenes durante 9 años a
las edades de 14,15, 18 y 23 años. Observaron que, aunque el chasquido
aumentaba significativamente entre un 11% y un 34% con la edad, no se
apreciaba ningún patrón predecible y sólo un 2% de los sujetos presentó hallazgos
constantes durante los períodos de estudio. No se encontró ninguna relación entre
el chasquido y el desarrollo de bloqueo

Resumen del tratamiento definitivo de los desplazamientos y las luxaciones

discales con reducción.

El objetivo terapéutico razonable del tratamiento definitivo es reducir el dolor

intracapsular, no recapturar el disco. Debe utilizarse siempre que sea posible un
aparato de estabilización, ya que sus efectos adversos a largo plazo sobre la
oclusión son mínimos. Cuando no resulte eficaz, debe prepararse un aparato de
reposicionamiento anterior. En principio debe indicarse al paciente que lo lleve
siempre por la noche (durante el sueño), así como durante el día cuando sea
necesario para disminuir los síntomas. Este empleo a tiempo parcial reducirá al
mínimo las modificaciones oclusales adversas. Sólo debe recomendarse que lo
use durante más tiempo si es la única forma de controlar el dolor. Cuando los
síntomas se van resolviendo, se le debe advertir que reduzca su uso. Con los
cambios adaptativos, la mayoría delos pacientes pueden disminuir gradualmente
su uso, sin que sea necesaria ninguna modificación dentaria. Estos cambios
pueden tardar en producirse entre 8 y 10 semanas, o incluso más. Cuando al dejar
de usar el aparato reaparecen los síntomas, deben considerarse dos posibles
explicaciones. En primer lugar, el proceso de adaptación no es lo bastante
completo para que los tejidos retrodiscales alterados puedan soportar las fuerzas
funcionales del cóndilo. Cuando sea éste el caso, al paciente se le debe dar más
tiempo con el aparato para que se adapte. Una segunda explicación de la re-
aparición del dolor es que no existe estabilidad ortopédica. Cuando se da esta
circunstancia, está indicado un tratamiento odontológico para corregirla. Ésta es la
única situación que requiere un tratamiento de este tipo y, en nuestra opinión,
ocurre en raras ocasiones.

Tratamiento de apoyo

Debe informarse al paciente de la mecánica del trastorno y del proceso adaptativo,

esencial para el tratamiento. Es preciso advertirle que reduzca la carga de la
articulación siempre que pueda. Debe aconsejarse el consumo de alimentos
blandos, una masticación más lenta y bocados más pequeños. Se le ha de indicar
que, siempre quesea posible, no permita que la articulación haga un chasquido. Si
se sospecha una inflamación, debe prescribirse un AINE. Se puede utilizar el calor
húmedo o el hielo si el paciente nota que alguna de estas medidas le resulta útil.
Por lo general, los ejercicios activos no son recomendables, puesto que causan
movimientos articulares que con frecuencia aumentan el dolor. Los movimientos
mandibulares pasivos pueden ser de utilidad y, a veces, la manipulación de
descarga aplicada por un fisioterapeuta puede facilitar la curación.
Aunque se trata de un trastorno intracapsular, deben ofrecerse al paciente las
técnicas de autorregulación física (presentadas como ARFen).
Estas técnicas deberían ayudar a la recuperación del paciente. Se debe pedir al
paciente que no permita que los dientes entren en contacto salvo cuando esté
masticando, deglutiendo o hablando. Estas técnicas reducen la carga articular y
generalmente inhiben el sistema nervioso central (SNC). También ayudan a
mitigar el dolor y mejoran la capacidad del paciente para afrontar la situación.

LUXACIÓN DISCAL SIN REDUCCIÓN

La luxación discal sin reducción es un trastorno clínico en el que el disco presenta
una luxación, generalmente anteromedial, respecto al cóndilo y no vuelve a la
posición normal con el movimiento condíleo.

Etiología
Los macrotraumatismos y microtraumatismos son la causa más frecuente de
luxación discal sin reducción.

Historia clínica
A menudo, los pacientes refieren el momento exacto de su inicio. Se produce un
cambio súbito en la amplitud del movimiento mandibular que es muy evidente para
el paciente. La historia clínica puede revelar un aumento gradual de los síntomas
intracapsulares (es decir, clic y bloqueo) previo a la luxación. La mayoría de los
ruidos articulares no se presentan inmediatamente después de este trastorno.

Características clínicas
La exploración nos revela una limitación de la apertura mandibular (de 25 a
30mm), con una ligera deflexión del lado ipsilateral durante la apertura máxima.
Existe un movimiento excéntrico normal en dirección ipsilateral y un movimiento
excéntrico limitado en dirección contralateral.

Tratamiento definitivo
Tanto en los desplazamientos como en las luxaciones con reducción, los aparatos
de reposicionamiento anterior restablecen la relación cóndilo-disco normal. Sin
embargo, este tipo de aparato para un paciente con una luxación discal sin
reducción sólo agravará el tras-torno, al forzar el disco a una posición aún más
avanzada. Por tanto, en este caso está contraindicado el aparato de
reposicionamiento anterior. Los individuos con una luxación discal sin reducción
deben ser tratados de forma diferente.
Cuando la luxación discal sin reducción es un proceso agudo, el tratamiento inicial
debe incluir un intento de reducción o recaptura del disco mediante una
manipulación manual. Ésta puede ser muy eficaz en los pacientes que
experimentan un primer episodio de bloqueo. En estos casos, existe una gran
probabilidad de que los tejidos estén sanos y de que el disco no haya sufrido
cambios morfológicos.
Si el disco ha mantenido su forma original (más fina en la zona intermedia y más
gruesa en las partes anterior y posterior), existe alguna esperanza de que el disco
se reposicione y tendrá capacidad para mantenerse en su posición normal. Sin
embargo, cuando el disco pierde su morfología normal (es decir, se aplana), las
posibilidades de mantener el disco en su sitio son muy remotas. Los individuos
con antecedentes prolongados de bloqueo es posible que tengan discos y
ligamentos que hayan sufrido alteraciones que hagan difícil que el clínico reduzca
el disco y lo mantenga en su posición adecuada.
Como regla general, cuando los pacientes presentan una historia de bloqueo
durante una semana o menos, la manipulación suele ser muy eficaz. En los
pacientes con una historia más prolongada, los éxitos empiezan a reducirse
rápidamente.

Técnica de manipulación manual

El éxito de la manipulación manual para la reducción de una luxación discal
depende de tres factores. El primero es el grado de actividad del músculo
pterigoideolateral superior. Éste debe estar relajado para permitir una reducción
satisfactoria. Si se mantiene activo debido al dolor, se debe inyectar un anestésico
local antes de cualquier intento de reducción del disco. En segundo lugar, el
espacio discal debe estar aumentado para que el disco pueda volver a colocarse
sobre el cóndilo. Cuando la actividad de los músculos elevadores es mayor, la
presión interarticular aumenta, lo que dificulta aún más la reducción del disco. Se
debe indicar al paciente que se relaje y evite un cierre forzado de la boca. El tercer
factor es que el cóndilo debe estar en la posición de traslación máxima hacia
delante. La única estructura que puede disminuir activamente una luxación
anterior del disco es la lámina retrodiscal superior, y para que este tejido actúe de
modo eficaz el cóndilo debe situarse en su posición más adelantada.
Para el primer intento de reducción discal se debe pedir al paciente que intente
reducir la luxación sin ayuda. Con los dientes ligeramente separados, se le pide
que desplace la mandíbula hacia el lado contrario a la luxación tanto como pueda.
Partiendo de esta posición excéntrica, se abre la boca al máximo. Si esto no da
resultado la primera vez, el paciente debe intentarlo de nuevo. Si no consigue
reducir la luxación, está indicada la manipulación manual. Se coloca el pulgar
dentro dela boca sobre el segundo molar mandibular del lado afectado y se sitúan
los dedos en el borde inferior de la mandíbula por delante dela posición del pulgar.
Se ejerce entonces una fuerza controlada en sentido descendente sobre el molar
al tiempo que se aplica una fuerza en sentido ascendente con los demás dedos
sobre el borde inferior anterior de la mandíbula. La otra mano ayuda a estabilizar
el cráneo del paciente por encima de la articulación en la que se efectúala
descarga. Mientras se mantiene de esta forma la reducción de la carga de la
articulación, se pide al paciente que ayude protruyendo ligeramente la mandíbula,
con lo que el cóndilo se desplaza hacia abajo y hacia delante, de manera que éste
sufre una traslación hacia fuera de la fosa. También puede ser útil mover la
mandíbula hacia el otro lado durante la maniobra de distracción, puesto que es
probable que el disco esté luxado hacia delante y hacia dentro y un movimiento
contralateral desplazará mejor el cóndilo hacia él.
Una vez alcanzada la máxima amplitud del desplazamiento de laterotrusión, se
indica al paciente que se relaje durante 20-30 segundos, período en que se aplica
constantemente una fuerza de distracción en la articulación. El clínico debe
asegurarse de que la articulación sana no soporta fuerzas excesivamente
intensas. Nadie desea dañar una articulación sana para intentar mejorar la
situación de la otra articulación. Así pues, se debe preguntar siempre al paciente si
siente molestias o tensión en la articulación sana. Si es así, debe interrumpirse
inmediatamente el proceso y hay que comenzar nuevamente aplicando la fuerza
direccional adecuada. Una manipulación manual realizada correctamente para
distraer la ATM no debe comprometer nunca la articulación sana.
Una vez que se ha aplicado la fuerza de distracción durante 20-30segundos, se
interrumpe el proceso y se retiran los dedos de la boca. Entonces, el paciente
cierra un poco la boca hasta la posición borde aborde incisiva de los dientes
anteriores y, tras una relajación de unos segundos, la abre ampliamente y vuelve a
su posición anterior (no a la intercuspidación máxima). Si el disco se ha reducido
de modo satisfactorio, debe ser posible una apertura en toda la amplitud (es decir,
sin limitaciones). Cuando sucede esto, el disco ha sido reducido; se coloca en
seguida un aparato de reposicionamiento anterior para impedir que el paciente
apriete los dientes posteriores, puesto que esto podría luxar de nuevo el disco. En
este punto el paciente presenta una relación cóndilo-disco normal y debe tratarse
de la misma forma que se ha descrito para el paciente con una luxación discal con
reducción.
Cuando se ha reducido una luxación discal aguda, se recomienda al paciente que
lleve el aparato de reposicionamiento anterior continuamente durante los primeros
2-4 días antes de empezar a utilizarlo solamente por la noche. La base teórica es
que el disco luxado puede haberse distorsionado durante la luxación, lo cual
puede hacer que vuelva a luxarse más fácilmente. Mantener el aparato de
reposiciona-miento anterior en su sitio constantemente durante unos días puede
ayudar a que el disco recupere una forma más normal (más fino en la zona
intermedia y más grueso por delante y por detrás). Si el disco presenta una
morfología normal, mejor mantendrá su posición normal. Si el disco ha perdido su
morfología normal permanentemente, será difícil mantener su posición. Esto
explica por qué se intentan más las manipulaciones manuales para las luxaciones
discales sólo en los casos agudos cuando la morfología del disco es normal.
Si no se ha logrado una correcta reducción del disco, será necesario un segundo e
incluso un tercer intento. El hecho de no conseguirlo puede indicar una disfunción
de la lámina retrodiscal superior. Cuando el tejido ha perdido ya su elasticidad y su
capacidad de retraer el disco, la luxación pasa a ser permanente. Si el disco sufre
una luxación permanente, ¿qué tipos de trata-miento están indicados? Esta
pregunta se ha planteado durante muchos años. Antes se pensaba que el disco
debía estar en su posición correcta para su función normal. Por tanto, cuando no
se podía restablecer la posición discal correcta se consideraba necesario recurrir a
la reparación quirúrgica de la articulación. Tras años de estudio de esta
enfermedad, hemos aprendido que ésta ha sido una solución incorrecta en
muchos casos. Numerosos estudios han demostrado que con el paso del tiempo
muchos pacientes pueden conseguir una función articular relativamente normal,
incluso en caso de luxación discal permanente. Teniendo en cuenta estos
estudios, parecería lógico adoptar una actitud más conservadora que favoreciese
la adaptación de los tejidos retrodiscales. A los individuos con una luxación discal
permanente se les debe colocar un aparato de estabilización que reduzca las
fuerzas ejercidas sobre estos tejidos retrodiscales, especialmente en presencia de
bruxismo asociado al sueño. Sólo cuando esto y los tratamientos de apoyo no
logren reducir el dolor, deben contemplarse procedimientos más agresivos como
las intervenciones quirúrgicas.
Tratamiento de apoyo
El tratamiento de apoyo de una luxación discal permanente debe empezar con la
educación del paciente sobre el trastorno. A pesar de la limitación, muchos
pacientes intentan forzar una apertura más amplia de la boca. Si se realiza con
demasiada fuerza, sólo agravará la lesión de los tejidos intracapsulares y se
producirá más dolor. Se debe indicar al paciente que no abra demasiado la boca,
sobre todo en el período inmediato después de la luxación. Con el paso del tiempo
y la adaptación tisular, podrá recuperar una amplitud de movimiento más normal
(en general, superior a 40mm). Esta vuelta a un grado más normal de apertura
bucal forma parte del curso natural del trastorno, aunque el disco mantenga la
posición luxada anterior. Puede ser útil realizar ejercicios mandibulares suaves y
controlados para recuperar una apertura bucal normal, pero hay que procurar no
ser demasiado agresivo para que no se produzcan más lesiones tisulares. Hay
que decirles a los pacientes que para alcanzar una amplitud de movimiento
completa se requiere un cierto tiempo (1 año o más).
También debe advertirse al paciente que no muerda cosas duras, no mastique
chicle y, en general, evite todo aquello que agrave el trastorno. Si existe dolor,
puede aplicarse calor o hielo. Los AINE están indicados para el dolor y la
inflamación. La distracción y la fonoforesis sobre el área articular pueden ser
útiles. En la fase de recuperación puede ser importante también ofrecer a los
pacientes los aspectos básicos de la autorregulación física.
Consideraciones quirúrgicas en las alteraciones del complejo cóndilo-disco.
Los desplazamientos y las luxaciones discales se de-ben a alteraciones de la
integridad estructural del complejo cóndilo-disco. Un tratamiento definitivo para
estas alteraciones puede ser la corrección quirúrgica. El objetivo de la cirugía debe
ser restablecer una relación funcional normal del disco con el cóndilo. Aunque este
planteamiento parece lógico, también es muy agresivo. Por ello, la cirugía sólo
debe contemplarse cuando el tratamiento conservador no logre resolver de
manera adecuada los síntomas y/o cuando existe una progresión del trastorno y
se ha determinado adecuadamente que la fuente del dolor se encuentra en las
estructuras intracapsulares. Hay que explicar al paciente los posibles resultados
de la cirugía y los riesgos médicos, y éste deberá sopesar estos factores con su
calidad de vida. El paciente debe tomar la decisión de someterse a la cirugía
después de haber recabado toda la información necesaria. Cuando está indicado
un tratamiento más agresivo de la alteración discal, la primera intervención que se
ha de considerar es la artrocentesis. Esta intervención consiste en introducir dos
agujas en la articulación y hacer pasar suero salino estéril para un lavado articular.
Esta técnica es muy conservadora y los estudios realizados sugieren que ha
ayudado a reducir los síntomas en un número significativo de pacientes. Se cree
que el lavado elimina gran parte de las sustancias algogénicas y los productos de
degradación que provocan el dolor. Los efectos de la artrocentesis a largo plazo
son favorables: mantienen al paciente relativamente libre de dolores. Sin duda, es
la «intervención quirúrgica» más conservadora que puede ofrecerse y, por tanto,
es posible que en el futuro tenga un papel relevante en el tratamiento de estos
problemas. Durante la artrocentesis es frecuente inyectar un esteroide en el
interior de la articulación al terminar el procedimiento. Algunos cirujanos han
sugerido también colocar hialuronato sódico en la articulación. A pesar de que
puede permitir obtener algún beneficio, son necesarios más estudios para
determinar la ventaja a largo plazo de la inclusión de este tratamiento. En los
casos de luxación discal sin reducción puede introducirse una sola aguja en la
articulación y forzarse la entrada de líquido en el espacio para liberar las
superficies articulares. Esta técnica se denomina bombeo de la articulación y
puede mejorar los resultados de la manipulación manual en casos de bloqueo
cerrado. Se ha comprobado incluso que la artrocentesis puede ser de utilidad para
aliviar a corto plazo los síntomas de la artritis reumatoide. Doce pacientes con
artritis reumatoide que se sometieron a una artrocentesis mejoraron
estadísticamente del dolor y la disfunción 6 semanas después del procedimiento.
Otro abordaje quirúrgico bastante conservador para el tratamiento de estos
trastornos intracapsulares es la artroscopia. Con esta técnica se coloca un
artroscopio en el espacio articular superior y se visualizan las estructuras
intracapsulares en un monitor. Pueden identificarse y eliminarse las adherencias
articulares y puede movilizar sede modo significativo la articulación. Esta técnica
parece ser muy eficaz para reducir los síntomas y mejorar la amplitud del
movimiento. Hay que señalar que la artroscopia no corrige la posición del disco,
sino que mejora la movilidad discal. En los casos en que esté indicado puede ser
necesario abrir la articulación para una intervención reparadora. La cirugía
articular abierta se suele denominar artrotomía, de la que pueden realizarse
diversas técnicas. Cuando un disco se encuentra desplazado o luxado, la
intervención quirúrgica de elección es la reparación discal o plicatura. Durante esta
intervención se extirpa una parte del tejido retrodiscal y la lámina inferior, y se
retrae el disco hacia atrás fijándolo con puntos de sutura. Las dificultades surgen
cuando el disco está lesionado y no puede ser mantenido en la articulación de
manera funcional. Entonces, el tratamiento de elección pasa a ser la extirpación o
sustitución del disco. La extirpación se denomina discectomía (a veces
meniscectomía). Esto deja una articulación de hueso con hueso, que es muy
probable que produzca algunas alteraciones osteoartríticas. No obstante, es
posible que éstas no produzcan dolor. Otra posibilidad es extirpar el disco y
reemplazarlo por un implante sustitutivo. Entre los implantes discales que se han
sugerido se encuentran los de Silastic médico, que han tenido un éxito limitado. En
la década de 1980 se utilizaron implantes de Proplast-Teflon; sin embargo,
produjeron muchos problemas debido a la desintegración del material y la
producción de reacciones inflamatorias. También se han utilizado colgajos
dérmicos de aponeurosis del temporal, de tejido adiposo e injertos de cartílago
auricular. Por desgracia, los profesionales dela odontología no han podido
encontrar un buen sustituto permanente para el disco articular y, cuando es
necesario proceder a su extirpación, suele quedar bastante comprometida la
capacidad funcional. En la actualidad, una de las opciones con más partidarios
consiste en resecar simplemente el disco (es decir, discectomía) y permitir que el
proceso de adaptación natural restablezca la función articular. Ésta parece una
alternativa mejor que intentar sustituir la articulación por algo que puede
comprometer realmente el proceso de adaptación natural. La cirugía de la ATM no
debe aplicarse nunca sin considerar detenidamente sus consecuencias. No hay
que esperar que una articulación a la que se ha accedido quirúrgicamente vuelva
a funcionar de manera normal. Casi siempre se produce un cierto grado de
cicatrización que limita el movimiento mandibular. También existe un alto grado de
adherencias posquirúrgicas (quizá secundarias ala hemartrosis). Además, no
deben ignorarse los riesgos de lesión del nervio facial. Éstos son importantes, por
lo que la cirugía debe reservarse para los pacientes que no responden de manera
adecuada a los tratamientos más conservadores. Es probable que esto
corresponda a no más de un 5% de los individuos que solicitan un tratamiento por
trastornos intracapsulares.

TRASTORNOS DE LOS MÚSCULOS MASTICADORES

Los músculos lo ayudan a moverse y forman parte del funcionamiento del cuerpo.
Los distintos tipos de músculos tienen funciones diferentes. Existen muchos
problemas que pueden afectar a los músculos. Las enfermedades 
musculares pueden causar debilidad, dolor o inclusive parálisis.

El síntoma predominante de los pacientes con trastornos de los músculos

masticatorios es la mialgia. El dolor se origina en los músculos, y en
consecuencia, cualquier limitación del movimiento mandibular se debe al dolor
muscular extracapsular.

Tipos de trastornos musculares

1. Contracción protectora.(fijación muscular)

2. Dolor muscular local (mialgia no inflamatoria).

3. Dolor miofascial (mialgia por punto gatillo)

4. Miospasmo (mialgia de contracción tónica)

5. La mialgia crónica de la mediación central (miositis crónica)

Hay un sexto trastorno denominado fibromialgia (fibrositis).

1. Contracción protectora
La contracción protectora (fijación muscular) es la respuesta inicial de un músculo
a la alteración de los músculos sensitivos o propioceptivos o a una lesión. Esta
respuesta se denomina fijación muscular protectora.

En presencia de un estímulo sensitivo alterado o de dolor, los grupos musculares

parecen activarse en un intento por proteger la parte lesionada. El dolor percibido
en el sistema masticatorio puede producir una co-contracción protectora de los
músculos masticatorios.

La co-contracción protectora no es un trastorno patológico, sino de una respuesta

fisiológica normal del sistema musculoesquelético.

Etiología:

Alteraciones responsables de la co-contracción protectora:

- alteración del estímulo sensitivo propioceptivo.

- presencia de estímulo doloroso profundo constante.

- aumento del estrés emocional.

Características clínicas

- Disfunción estructural: reducción de la amplitud de movimientos, pero el paciente

puede alcanzar una amplitud relativamente normal cuando se le pide que lo haga.

- el dolor en reposo es mínimo.

- aumento del dolor con la función.

- el paciente experimenta una sensación de debilidad muscular.

Tratamiento definitivo

Se debe a traumatismo, no está indicada una terapia definitiva. Cuando se

produce por la introducción de una obturación mal ajustada, el tratamiento
definitivo consiste en modificarla para conseguir una armonización con la oclusión
existente.

Tratamiento de apoyo

-Cuando la causa de una co-contracción protectora es una lesión tisular, se

restringe el uso de la mandíbula a los límites en que no causa dolor.

-Dieta blanda.

-Tratamiento farmacológico del dolor a corto plazo (antiinflamatorios no

esteriodeos).

-Tratamiento de relajación muscular sencillo.

2. Dolor muscular local (mialgia no inflamatoria).

El dolor muscular local es un dolor no inflamatorio que aparece como respuesta

del tejido muscular cuando hay una co-contracción prolongada en el tiempo. Otras
causas de su aparición son los traumatismos locales o el uso excesivo del
músculo. El paciente refiere un dolor profundo, y sobre todo que aumenta con la
función, que el dentista puede identificar palpando los músculos.

En ocasiones estos dolores musculares locales no desaparecen y pueden

producirse cambios distróficos en los tejidos musculares, provocando un dolor
prolongado. Este dolor profundo y constante puede influir sobre el sistema
nervioso central y producir respuestas musculares.

3. Dolor miofascial (mialgia por punto gatillo)

Un Punto Gatillo Miofascial es un punto altamente irritable de dolor exquisito en un

nódulo dentro de una banda tensa palpable de músculo esquelético. Su dimensión
puede ser desde un pequeño grumo, hasta un bulto grande. Son dolorosos a la
presión y, cuando es estimulado puede evocar dolor referido característico (el
dolor se disemina o extiende siguiendo un patrón determinado, siempre el mismo
para el mismo y fenómenos autonómicos; tales como sudoración, piel de gallina...
Podemos diferenciar los Puntos Gatillo Miofasciales entre puntos gatillo activos y
puntos gatillo latentes. Por un lado, los puntos gatillo activos van a producir dolor
espontáneo, no necesariamente en el músculo afecto, y también van a generar
disfunción o alteración caracterizada por la debilidad y restricción del movimiento.
Por otro lado, vamos a encontrar también los puntos gatillo latentes, que no van a
generar dolor espontáneo ni disfunción, pero si van a generar dolor a la presión.

Signos y síntomas

Los signos y síntomas duran más que el factor desencadenante, se van a

desarrollar hábitos que limitan el movimiento del músculo. Algunos de los signos y
síntomas más característicos son:

 Dolor muscular crónico, la rigidez y la disfunción.

 Con el reposo adecuado con ausencia de factores de perpetuación un
punto gatillo activo puede volver a su estado de latencia.
 El dolor espontáneo desaparece, pero la activación ocasional explica los
episodios de recurrencia.
 Efectos autonómicos del sistema nervioso autónomo que suelen darse en
zonas de dolor referido: vasoconstricción localizada, lagrimeo, sudoración,
hiper salivación y activación pilomotora (piel de gallina).
 Alteraciones propioceptivas: mareo, desequilibrios.
 Desarreglos en la coordinación motora.
 La tensión aumentada en las bandas tensas impedirá que el músculo se
extienda en su amplitud completa.
 La fuerza de contracción máxima del músculo está debilitada y no se asocia
a atrofia; el músculo se fatiga fácilmente.
 A la palpación se percibe tenso. Se aprecia la banda tensa donde se aloja
el punto gatillo.
 A veces, se distinguirá un nódulo y a veces no.
  La palpación rápida del Punto Gatillo Miofascial evoca un respuesta de
contracción local en las fibras de la banda tensa. Es más fácil de evidenciar
en los músculos superficiales.
 La presión moderada mantenida sobre un Punto Gatillo Miofascial
suficientemente irritable causa o intensifica el dolor en la zona de dolor
referido.

Tratamiento de los puntos Gatillo Miofasciales o Trigger Points

El tratamiento de los puntos gatillos miofasciales se realiza por medio de

diferentes técnicas de fisioterapia basadas en terapia manual como digito-presión
en el punto gatillo, masoterapia descontracturante, estiramientos, relajación post-
isometrica, y crioterapia o aplicación de frió local en la zona (a menudo una
técnica utilizada es el estiramientos justo después de la aplicación frió intenso
localizado)

Uno de los tratamientos más innovadores que se están realizando con éxito
consiste en la técnica de punción seca.

¿Qué es la punción seca y en que se basa?

La punción seca es un tratamiento que engloba la especialidad denominada

fisioterapia invasiva, consiste en la aplicación percutanea de una aguja de
acupuntura hasta la zona del punto gatillo miofascial, de esta manera se consigue
romper las adherencias del punto doloroso, se estimula una neo vascularización
del tejido fibrosado y se disminuye el umbral doloroso local.

4. Miospasmo (mialgia de contracción tónica)

Simplemente es un espasmo muscular o calambre, es una contracción sostenida e

involuntaria de un músculo o grupo de ellos, que cursa con dolor leve o intenso, y
que puede hacer que dichos músculos se endurezcan o se abulten.

5. La mialgia crónica de la mediación central

La mialgia crónica de mediación central es un trastorno doloroso muscular crónico
y continuo que se debe a efectos del sistema nervioso central que se perciben a
nivel periférico en los tejidos musculares. La causa más frecuente es el dolor
muscular local prolongado.

Los síntomas que refiere el paciente es un dolor molesto y constante, que persiste
en reposo y se incrementa durante la función. El dolor muscular que expresa el
paciente no puede tratarse manipulando el músculo doloroso, sino que ha de irse
al mecanismo central. Por ello el dentista deriva al paciente a un especialista para
realizar el tratamiento.

6. Fibromialgia

La fibromialgia es un trastorno mialgico crónico que se manifiesta como un

problema de dolor musculoesquelético sistémico.

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE ARTRITIS

Diagnóstico

Durante la exploración física, el médico revisará las articulaciones para detectar

hinchazón, enrojecimiento y temperatura. También va a querer ver qué tan bien
puedes mover las articulaciones. Dependiendo del tipo de artritis que sospeche, el
médico podría sugerirte algunas de las siguientes pruebas.

Análisis de laboratorio

El análisis de diferentes tipos de líquidos corporales puede ayudar a identificar el

tipo de artritis que tengas. Los líquidos comúnmente analizados comprenden la
sangre, la orina y el líquido sinovial. Para obtener una muestra del líquido sinovial,
el médico limpiará e insensibilizará la zona antes de insertar una aguja en el
espacio de la articulación para extraer líquido (aspiración).

Diagnóstico por imágenes

Estos tipos de pruebas pueden detectar problemas dentro de la articulación que

pueden estar provocando los síntomas. Por ejemplo:

•Radiografías. Pueden mostrar si hay pérdida del cartílago, daño en los huesos y
osteofitos. Las radiografías no pueden revelar el daño artrítico temprano pero, a
menudo, se utilizan para seguir la evolución de la enfermedad.

•Tomografía computarizada (TC). Los aparatos de TC toman radiografías desde

muchos ángulos diferentes y combinan la información para crear vistas
transversales de las estructuras internas. Los aparatos de TC pueden visualizar el
hueso y los tejidos blandos que los rodean.

•Imágenes por resonancia magnética (RM). Combinando ondas de radio con un

campo magnético fuerte, la resonancia magnética puede producir imágenes
transversales más detalladas de los tejidos blandos, como los cartílagos, los
tendones y los ligamentos.

•Ecografía. Esta tecnología utiliza ondas sonoras de alta frecuencia para obtener
una imagen de los tejidos blandos, de las estructuras que contienen líquido y de
los cartílagos. La ecografía también se utiliza con el fin de guiar la colocación de la
aguja para inyecciones y aspiraciones articulares.

Tratamiento

El tratamiento para la artritis se centra en aliviar los síntomas y mejorar el

funcionamiento de las articulaciones. Posiblemente necesites probar distintos
tratamientos o combinaciones de estos antes de encontrar lo que funcione mejor
para ti.

Medicamentos
Los medicamentos que se utilizan para tratar la artritis varían según el tipo de
artritis. Los medicamentos más frecuentes para la artritis comprenden:

•Analgésicos. Estos medicamentos ayudan a reducir el dolor, pero no tienen

ningún efecto sobre la inflamación. Los ejemplos comprenden el paracetamol
(Tylenol u otros), el tramadol (Ultram, Ultracet u otros) y los opiáceos que
contienen oxicodona (Percocet, Oxycontin u otros) o hidrocodona (Norco,
Vicoprofen u otros).

•Medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE). Los AINE reducen tanto el

dolor como la inflamación. Los AINE de venta libre son el ibuprofeno (Advil, Motrin
IB u otros) y el naproxeno sódico (Aleve). Algunos tipos de AINE solo están
disponibles con receta médica. Los AINE orales pueden provocar irritación
estomacal, y algunos pueden aumentar el riesgo de ataque cardíaco o de
accidente cerebrovascular. Algunos AINE también están disponibles como cremas
o geles, que pueden frotarse sobre las articulaciones.

•Contrairritantes. Algunas variedades de cremas y ungüentos contienen mentol o

capsaicina, el componente de los pimientos picantes. Frotar estas preparaciones
en la piel sobre la articulación que duele podría obstaculizar la transmisión de las
señales de dolor de la articulación.

•Medicamentos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (DMARD). A

menudo usados para tratar la artritis reumatoide, los DMARD demoran o detienen
el ataque del sistema inmunitario a las articulaciones. Los ejemplos comprenden el
metotrexato (Trexall) y la hidroxicloroquina (Plaquenil).

•Modificadores de la respuesta biológica. Generalmente utilizados en combinación

con los DMARD, los modificadores de la respuesta biológica son medicamentos
manipulados genéticamente que captan varias moléculas de proteína que afectan
la respuesta inmunitaria. Los ejemplos son el etanercept (Enbrel) y el infliximab
(Remicade).
•Corticoesteroides. Esta clase de medicamentos, que comprende la prednisona y
la cortisona, reduce la inflamación e inhibe el sistema inmunitario. Los
corticoesteroides pueden tomarse por vía oral o pueden inyectarse directamente
en la articulación que duele.

Terapia

La fisioterapia puede ser útil para algunos tipos de artritis. Los ejercicios pueden
mejorar la amplitud de movimiento y fortalecer los músculos que rodean las
articulaciones. En algunos casos, puede justificarse el uso de una férula o de
dispositivos de inmovilización.

Cirugía

Si las medidas conservadoras no sirven, el médico puede sugerir una cirugía,

como:

•Reparación articular. En algunos casos, las superficies articulares pueden

repararse o realinearse para reducir el dolor y mejorar la función. Estos tipos de
procedimientos suelen realizarse de manera artroscópica, a través de pequeñas
incisiones en la articulación.

•Reemplazo articular. Este procedimiento consiste en extraer la articulación

dañada y sustituirla por una artificial. Las articulaciones que se reemplazan con
mayor frecuencia son las de caderas y las de rodillas.

•Fusión de la articulación. Este procedimiento se utiliza más a menudo para las

articulaciones más pequeñas, como las de la muñeca, el tobillo y los dedos. Se
quitan los extremos de los dos huesos en la articulación y luego se fijan los
extremos juntos hasta que se curan y forman una unidad rígida.
Bibliografía

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transtornos-de-los-musculos-masticatorios