PALUDISMO
Concepto
La malaria (o paludismo) es una enfermedad que en el humano es producida por 5 de las más
de 175 especies del protozoo Plasmodium spp. En la mayoría de los casos, la transmisión se
produce a través de la picadura de la hembra del mosquito del género Anopheles, pero
también se han descrito casos de transmisión materno-fetal, a través de trasplante de órgano
sólido y por transfusión de hemoderivados.
Epidemiologia
Venezuela registra el mayor incremento de casos de malaria en el mundo, según la
Organización Mundial de la Salud (OMS)
Oficialmente, en 2016, Venezuela reportó 245.000 casos y una muerte, mientras que la OMS
estimó que el número de contagios ascendió al menos a 300.000 y el de decesos a 280.
Para 2017, la OMS estima que al menos se dieron 406.000 casos, una cifra muy difícil de
verificar dado que el sistema epidemiológico del país es muy precario
La malaria es endémica en más de 100 países, especialmente en América Central y del Sur,
República Dominicana, Haití, África, Asia (India, Sureste asiático y Oriente Medio) y Pacífico Sur
Más de un millón de muertes al año, el 90% de los cuales son niños menores de cinco años, la
mayoría de África subsahariana
Clinica
El periodo de incubación depende de la especie de Plasmodium: P. falciparum: 10-12 días; P.
vivax y ovale: 14 días y P. malariae: 28 días.
Los síntomas iniciales son inespecíficos: cefalea, náuseas, vómitos, mialgias y pueden
desencadenarse por un foco infeccioso. Posteriormente aparece la clínica clásica de crisis
palúdica con fiebre elevada (habitualmente superior a 39° C) que suele acompañarse de
escalofríos, cefalea, y en los niños, con frecuencia síntomas digestivos o foco ORL. En niños
semi-inmunes, procedentes de un área endémica para malaria, la fiebre no siempre está
presente. En la exploración física suele encontrarse palidez de piel y mucosas, esplenomegalia
y en ocasiones hepatomegalia. De manera más específica, cada tipo de Plasmodium puede
presentar una sintomatología más característica (3): 1. P. falciparum: es la especie que
produce enfermedad más grave y con mayor morbimortalidad. Se asocia a complicaciones,
como se describe más adelante. 2. P. vivax y ovale: cuadro de fiebre más leve, que con
frecuencia se acompaña de hiperesplenismo. Se relaciona con recaídas hasta 3-5 años tras la
infección primaria (por presencia de hipnozoitos hepáticos). 3. P. malariae: en relación con
parasitemia asintomática crónica. 4. P. knowlesi: clínica similar a P. falciparum con elevada
mortalidad y elevada parasitemia. Puede producir insuficiencia hepatorrenal severa(2).
MALARIA COMPLICADA (Tabla I) Relacionada con P. falciparum y ocasionalmente P. vivax(4).
Puede presentarse como: • Disminución del nivel de conciencia (cualquier grado): cuadro
grave, producido por P. falciparum, con alta mortalidad, fiebre elevada, y, con frecuencia
convulsiones, obnubilación y coma. El líquido cefalorraquídeo es normal (puede haber
aumento de presión y proteinirraquia). • Convulsiones. • Anemia severa (si la hemoglobina
(Hb) es < 5 g/L y el hematocrito (Hto) es menor del 15%): es la complicación más frecuente en
niños en áreas endémicas, tiene alta mortalidad. • Hipoglucemia (grave si es < 40 mg/dl): en
relación al consumo de glucosa periférica por el parásito. Puede producir obnubilación,
confundirse con malaria cerebral o relacionarse con el tratamiento con quinina intravenosa. •
Insuficiencia respiratoria: a) Edema agudo de pulmón, más frecuente en niños, responde a
diuréticos. b) Insuficiencia respiratoria, por aumento de la permeabilidad vascular pulmonar:
más frecuente en niños mayores y adultos. Suele precisar ventilación mecánica. • Parasitemia
severa (> 5%): indica mal pronóstico. • Acidosis metabólica grave: (pH < 7,35 y/o bicarbonato <
15 mmol/L). • Fracaso renal agudo: raro en niños. • Shock: multifactorial, puede acompañarse
de sepsis por sobreinfección. Se debe tratar empíricamente con antibióticos hasta tener
resultados. • Coagulación intravascular diseminada y rotura esplénica.
Fisiopatologia
Diagnostico
1. Sospecha clínico-epidemiológica: esta enfermedad es una de las principales causas de
muerte infantil en el mundo tropical por lo que sigue vigente la máxima de “Todo niño con
fiebre procedente de un país tropical tiene una malaria hasta que no se demuestre lo
contrario”.
2. Analítica: hemograma (anemia hemolítica, trombopenia), bioquímica con función renal y
hepática (elevación de LDH y bilirrubina indirecta), proteína C reactiva, sistemático de orina
(hemoglobinuria y hematuria).
3. Confirmación parasitológica:
1. Gota gruesa/frotis sanguíneo: visualiza los parásitos (trofozoitos, esquizontes o gametos) e
identifica la especie y el grado de parasitemia. Si el resultado es negativo y se mantiene la
sospecha clínica, debe repetirse a las 12-24 horas, mejor durante el pico febril. Si esta técnica
no se encuentra disponible, hay que derivar al niño a un centro especializado.
2. Técnicas inmunocromáticas (test ICT, Optimal): son test rápidos que detectan antígenos de
P. falciparum y P. vivax en sangre. Son sencillos de realizar, no necesitan microscopio y tienen
alta sensibilidad y especificidad cuando la parasitemia es alta, pero pueden dar falso negativo
si esta es mínima.
3. Detección genómica por PCR: indicada ante parasitemias muy bajas, cuando la gota gruesa
es falsamente negativa y ante la sospecha de parasitemia mixta. Sólo en centros
especializados.
Manejo
Se debe realizar siempre con el niño ingresado para poder controlar tanto la evolución clínica
como la tolerancia y la respuesta al tratamiento. A la hora de decidir es importante conocer
qué tipo de Plasmodium es el implicado y la zona de procedencia del niño para valorar la
resistencia a antipalúdicos. Asimismo, se deben evaluar el estado clínico del paciente y los
criterios de gravedad (Tabla I)(4). Se recomienda realizar un ECG para el control de las
alteraciones de la conducción si se administran determinados fármacos antipalúdicos como
quinina, cloroquina o mefloquina.
PAUTAS DE TRATAMIENTO 1. Malaria no complicada(3,5,6) No cumple ningún criterio de la
tabla I. 1. Plasmodium falciparum, vivax, ovale y malariae procedente de un área sensible a
cloroquina (América Central y la mayoría de los países del Oriente Medio); se trata con:
Cloroquina (Resochin®): dosis inicial de 10 mg base/kg (no sobrepasar 600 mg) seguida de 5
mg/kg a las 6, 24 y 48 horas de la dosis inicial. 2. Plasmodium vivax, ovale (cualquier región):
añadir después del tratamiento con cloroquina, para erradicar los hipnozoitos que
permanecen quiescentes en el hígado y por lo tanto evitar recaídas: Primaquina
(Primaquina®): dosis: 0,5 mg base/kg en dosis única diaria, durante 14 días (dosis máxima 15
mg). Solicitar a través de medicamentos extranjeros. Previamente realizar niveles de glucosa-
6-fosfato deshidrogenasa (G6PH), y si existe déficit total, no utilizar primaquina por el riesgo de
hemólisis. Si el déficit es parcial, puede emplearse modificando la dosis y prolongando el
tratamiento (0,9 mg/kg en dosis semanal, máximo 45 mg/semana, durante 8 semanas).
Siempre en centros especializados. 3. Plasmodium falciparum, P. knowlesi o no identificado
procedente de una zona resistente a cloroquina o desconocida (todas las regiones salvo
América Central y los países del Oriente Medio con resistencia: Irán, Omán, Arabia Saudí y
Yemen):
En la actualidad, 2 pautas igualmente aceptadas: a) Atovacuona/proguanil (Malarone®):
comprimido pediátrico con 62,5 mg de atovacuona y 25 mg de proguanil. Comprimido adulto
con 250 mg atovacuona/100 mg proguanil. En dosis oral, única y diaria durante 3 días
consecutivos. Dosis en niños de 5-8 kg: 2 comprimidos pediátricos/día; en 9-11 kg: 3
comprimidos pediátricos/día; en 11-20 kg: 1 comprimido adulto/día; en 21-30 kg: 2
comprimidos adulto/día; en 31-40 kg: 3 comprimidos adulto/ día; y en > 40 kg: 4 comprimidos
adulto/día. En los menores de 5 kg no está indicado el tratamiento con atovacuona-proguanil.
b) Clorhidrato de Quinina (Lafran®): comprimidos de 500 mg sal (corresponde a 449,50 mg de
quinina/base). Sulfato de Quinina (Quinimax®): comprimidos de 650 mg sal. Para el
tratamiento oral con quinina puede utilizarse cualquiera de estas sales, ya que contienen
aproximadamente la misma cantidad de quinina. Dosis: 8 mg base/kg (corresponde a 10 mg
sal/kg) cada 8 h (24 mg base/kg/día o 30 mg sal/kg/día) durante 5-7 días, vía oral. Dosis
máxima (adultos): 650 mg sal. En malaria adquirida en el Sudeste Asiático, el tratamiento con
quinina debe completarse durante 7 días. Si el niño procede de África o Sudamérica, se debe
mantener al menos durante 3-5 días. Solicitar por medicamentos extranjeros. Añadir al
tratamiento con quinina en los niños mayores de 8 años: doxiciclina: dosis 2 mg/kg/día,
repartido cada 12 horas, 7 días, vía oral (no puede utilizarse en los menores de esta edad ya
que causa decoloración del esmalte dental). En los menores de 8 años, añadir a la pauta con
quinina: clindamicina: dosis: 20 mg/kg/día, repartido cada 8 h, 7 días, vía oral. Indistintamente
puede utilizarse la pauta de quinina asociado a clindamicina o a doxiciclina, dependiendo de la
edad del niño. Como alternativa puede emplearse: mefloquina (Lariam®): dosis 15 mg sal/kg
en primera dosis, seguido de 10 mg sal/kg a las 12 horas, vía oral. Dosis máxima: 1.000 mg sal
(adultos), seguido de 500 mg a las 12 horas. No recomendado en menores de 5 kg. Debe
evitarse siempre que sea posible, ya que existe riesgo aumentado de efectos secundarios
psiquiátricos en aquellos con peso inferior a 45 kg. Solicitar por medicamentos extranjeros. El
tratamiento con mefloquina no está recomendado en pacientes procedentes del Sudeste
Asiático, ya que se han comunicado resistencias. Artemeter-lumefantrina (Coartem®):
comprimidos con 20 mg de artemeter y 120 mg de lumefantrina. La pauta consiste en 6 dosis
durante 3 días, repartidas a las cero y ocho horas del primer día y luego cada 12 horas el
segundo y tercer día (0, 8, 24, 36, 48 y 60 horas). La dosis varía según el peso del niño: entre 5-
14 kg: 1 comprimido cada dosis; entre 15-24 kg: 2 comprimidos cada dosis; 25-34 kg: 3
comprimidos cada dosis; y en mayores de 35 kg: 4 comprimidos por dosis (24 comprimidos el
tratamiento completo). Actualmente no está comercializado en España y tampoco puede
solicitarse a través de medicamentos extranjeros. 4. Plasmodium vivax procedente de una
zona resistente a cloroquina (Papúa Nueva Guinea e Indonesia): Quinina + doxiciclina en los
mayores a las dosis ya descritas. Como alternativa, puede emplearse quinina + clindamicina en
los menores de 8 años. Recordar siempre que se completará el tratamiento realizando cura
radical con primaquina, siempre después de descartar déficit de G6PD. Atovacuona/proguanil
(Malarone®) a la misma dosis y con la misma pauta descrita en el apartado anterior.
Mefloquina (Lariam®): dosis 15 mg sal/kg en primera dosis, seguido de 10 mg sal/kg a las 12
horas, vía oral. Dosis máxima: 1.000 mg sal (adultos) seguido de 500 mg a las 12 horas. No
recomendado en menores de 5 kg. Solicitar por medicamentos extranjeros.
2. Malaria complicada grave (cumple algún criterio de la tabla I) (3-6) Se relaciona con P.
falciparum, aunque si el niño está grave, el tratamiento es independiente de la especie y debe
ser parenteral, siempre en una unidad de cuidados intensivos y lo más precoz posible con: •
Gluconato de Quinina (Quinimax®) o Formiato de Quinina (Quiniforme®). Dosis de carga: 20
mg sal/kg mediante administración intravenosa durante 4 horas diluida en suero glucosado al
10%; seguido de 10 mg sal/kg diluido en glucosado al 10% a pasar en 2-4 horas cada 8 horas
(adultos: 600 mg/8 h, dosis máxima 1.800 mg/día. Se deberá tratar de pasar a vía oral lo antes
posible. Si se mantiene el tratamiento con quinina intravenosa más de 48 horas, reducir la
dosis a 10 mg sal/12 horas. Debe monitorizarse para vigilar hipoglucemia y signos de
cardiotoxicidad, Al tercer día pueden aparecer mareos, temblores y alteraciones en la audición
(cinchonismo). Asociar a quinina tratamiento parenteral con doxiciclina (en niño < 45 kg: 2
mg/kg IV cada 12 horas y en niño ≥ 45 kg: 100 mg IV cada 12 horas) o clindamicina: 10 mg/kg
IV dosis ataque seguido de 5 mg/kg IV cada 8 horas. Otros aspectos a tener en cuenta en el
tratamiento de malaria grave complicada son: • Monitorizar tensión arterial y realizar ECG por
el riesgo de arritmias. • Monitorizar glucemia, ya que puede aparecer hipoglucemia secundaria
a la propia malaria o al tratamiento con quinina. • Valorar exanguinotransfusión si parasitación
> 10% o complicaciones como edema cerebral, edema pulmonar o fallo renal(4). Los efectos
adversos más frecuentes relacionados con los antipalúdicos descritos se resumen en la tabla II.
Tipo
de
plasmodium cuando es caso leve o grave y las pautas en neonatos
