REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
H O S P I T A L G E N E R A L G U A T I R E G U A R E N A S
HISTORIA CLÍNICA
PARTE I
Apellidos: Nombres:
Edad: Fecha y Lugar de Nacimiento:
Procedencia por Estado: Nacionalidad: S.S.O u otros
Dirección Actual Completa: Teléfono:
Avisar en caso de emergencia a: Parentesco:
Dirección y Teléfono: Fecha de Admisión Anterior:
(Nota, al ser admitido el paciente debe firmar la autorización que aparece al dorso de esta hoja.)
Motivo de Admisión:
Enfermedad Actual (Hacer relato conciso y completo de las dolencias, indicando fecha de comienzo, duración y tratamiento de cada una).
Diagnóstico de Admisión:
_ ______________________ ________________________
Firma Médico de Admisión Firma del Médico del Servicio
Salida por: Curación: _______ Mejoría: _______ Muerte: ________ Autopsia Pedida Otras Causas: ______________________________
(Si contra opinión médica, hacerle firmar al dorso)
Diagnóstico Clínico Final:
Intervención o Tratamiento:
Fecha de salida:___________________ Hora:______________ _____________________________________________________
Firma del Jefe de Servicio
Diagnostico Anatomía Patológica: ___________ Biopsia: Autopsia: ___________________________________________
En esta Institución el Buen Trato es Nuestro Lema HISTORIA CLÍNICA I
HOSPITAL GENERAL GUATIRE GUARENAS ESTADO MIRANDA HISTORIA CLINICA I
A U T O R I Z A R I Z A C I Ó N
El suscrito autoriza al médico o a los médicos encargados del cuidado del paciente cuyo nombre aparece en el anverso
de esta hoja, a efectuar el examen, terapéutica, anestesia, intervención quirúrgica, etc…, que se consideren necesarios o
aconsejables para el diagnóstico y tratamiento del caso, y acepta que dispongan en relación con el cumplimiento de los fines del
Hospital General Guatire Guarenas Estado Miranda.
Fecha: ______________________________________________________ Firma: _______________________________
Paciente
Testigo: _____________________________________________________ O: __________________________________
Familiar Firma
Parentesco: ___________________________
E X O N E R A C I Ó N D E R E S P O N S A B I L I D A D E S P O R E G R E S O.
El suscrito certifica que la persona cuyo nombre aparece en el anverso de esta hoja, paciente del Hospital Vargas de
caracas, sale del Hospital contra la opinión de los médicos. Hago contar que habiendo sido advertido de los riesgos que esto
implica, descargo de toda responsabilidad a los médicos tratantes y el Hospital por las consecuencias que de ello puedan
resultar.
Fecha: ______________________________________________________ Firma: _______________________________
Paciente
Testigo: _____________________________________________________ O: __________________________________
Familiar Firma
Parentesco: ___________________________
HISTORIA CLINICA
--- PARTE II ---
(INTERROGATORIO)
Hospital General Guatire Guarenas
Estado Miranda
Marcar así: V lo encontrado normal después Marcar así: X en la columna de la izquierda lo encontrado anormal al examinar y describir esta comuna, usando
de examinar, Dejar en blanco lo no los números de referencia.
examinado e interrogado
1. ANTECEDENTES PERSONALES
1.1__Sarampión 1.18__Artritias
1.2__Tos ferina 1.19__Miasls
1.3__Rubéola 1.20__Amibiasis
1.4__Parotiditis 1.21__Sindr. Disentérico
1.5__Varicela 1.22__Otras
1.6__Difteria 1.23::Diarreas
1.7__Amigdalitis 1.24__Vómitos
1.8__Rinofaringitis 1.25__Sifilis, Kahn
1.9__Otitis 1.26__Tuberculosis
1.10__Bronquitis 1.27__Adenitis crónica
1.11__Neumonia 1.28__Eritema nudoso
1.12__Influenza 1.29__Vulvolovaginitis
1.13__Pleuresía 1.30__Quirurgicos
1.14__Alergia 1.31__Traumatismo
1.15__Tifoidea 1.32__Enf. De la piel
1.16__Malaria 1.33__Epidermiológicos
1.17__Fiebre 1.34__Otros
prolongada
2. HISTORIA FAMILIAR
Edad estado de salud o causa de la muerte de los
padres, hermanos, hijos y otros familiares
2.1__Cáncer 2.7__Artritis
2.2__Diabetes 2.8__Sifilis
2.3__Discrasias 2.9__Tuberculosis
2.4__Enf. Renales 2.10__Enf. Digestiva
2.5__Enf. Cardiacas 2.11__Intoxicacione
2.6__Alergias 2.12__Asma
2.13__Otras
3. HABITOS PSICOBIOLOGICOS
3.1__Alcohol 3.7__Rasgos
3.2__Chimo Personales
3.3__Deportes. 3.8__Sexuales.
3.4__Drogas 3.9__Siesta
3.5__Ocupacion 3.10__Sueño
3.6__ Problemas 3.11__Tabaco
Familiares 3.12__Otros
EXAMEN FUNCIONAL
4. GENERAL
4.1__Aumento de peso 4.5__Sudores
4.2__Debilidad nocturnos
4.3__Nutricion 4.6__Temblores.
4.4__Perdida de peso 4.7__Otros
5. PIEL
5.1__Dermatosis 5.4__Ictericias
5.2__Prurito 5.5__Edemas
5.3__Cianosis 5.6__Otros
6. CABEZA
6.1__Dolor 6.3__Caida del cabello
6.2__Mareos 6.4__Otros
7. OJOS
7.1__Cansancio 7.6__Amaurosis
7.2__Diplopia 7.7__Dolor
7.3__Fotofobia 7.8__Anteojos
7.4__Lagrimeo 7.9__Otros
7.5__Nistaginus
Marcar así: V lo encontrado normal después Marcar así: X en la columna de la izquierda lo encontrado anormal al examinar y describir esta comuna, usando
de examinar, Dejar en blanco lo no los números de referencia.
examinado e interrogado
8. OÍDOS
8.1__Sordera 8.4__Dolor
8.2__Secreciones 8.5__Otros
8.3__Tinnitus
9. NARIZ
9.1__Epistaxix 9.5__Halitosis nasales
9.2__Sinusitis 9.6__Dolor de senos
9.3__Obtrucción Accesorios
9.4__Secreción 9.7__Otros
10. BOCA
10.1__Mucosa 10.4__Halitosis
10.2__Dientes 10.6__Otras
10.3__Encias
11. GARGANTA
11.1__Dolo 11.3__Disfagia
11.2__Ronquera 11.4__Otros
12. RESPIRATORIO
12.1__Dolor torácico 12.5__Disnea
12.2__Hemoptisis 12.6__Silbibidos y
12.3__Tos roncos
12.4__Expectoración 12.7__Estridor
12.8__Otros
13. MUSCULAR Y OSTEO-ARTICULAR
13.1__Debilidad 13.4__Fracturas
13.2__Atralgias 13.5__Desformidades
13.3__Dolores óseos 13.6__Otros
14. CARDIOVASCULAR
14.1__Dolor 14.5__Desmayo
14.2__Disnea 14.6__Edema
14.3__Palpitaciones 14.7__Otros
14.4__Taquicardia
15. GASTROINTESTINAL
15.1__Apetito 15.10__Heces
15.2__Dolor (caracteres)
15.3__Malestar 15.11__Parásitos
15.4__Náuseas 15.12__Prolapsos
15.5__Vómitos rectal
15.6__Pirosis 15.13__Fistula ano-
15.7__Flatulencia rectal
15.8__Constipación 15.14__Hemorroides
15.9__Diarrea 15.15__Hernias
15.16__Otros
16. GENITOURINARIO
16.1__Secreciones 16.7__Piuria
16.2__Ulceras 16.8__Hematuria
16.3__Micción 16.9__Menarquia
16.4__Enuresis 16.10__Menstruación
16.5__Incontinencia (tipo)
16.6__Disuria 16.11__Flujos
16.12__Otros
17. GINECOLOGICO
17.1__Menarquia 17.7__Reglas; Tipo
17.2__Abortos__ __Cantidad
17.3__Partos __Dolor
17.4__Dispareuria __Ultima regla
17.5__Frigidez 17.8__Flujo
17.6__Menospausia 17.)__Otros
18. NERVIOSO Y MENTAL
22.1__Efera afectiva 22.6__Estática
22.2__Efera intelectual 22.7__Marcha
22.3__Efera evolutiva 22.8__Parálisis
22.4__Tics 22.9__Otros
22.5__Convulciones
En esta Institución el Buen Trato es Nuestro Lema HISTORIA CLÍNICA II
HISTORIA CLINICA
--- PARTE III ---
HOSPITAL GENERAL GUATIRE GUARENAS (EXAMEN FISICO)
ESTADO MIRANDA
Temperatura: ________°C: Pulso: ________ P.P.M. Respiración: ________ R.P.M. Tensión Arterial: Sistólica ________ Diastólica ________ Peso: ________ Kg
Marcar así: V lo encontrado normal después de examinar, Marcar así: X en la columna de la izquierda lo encontrado anormal al examinar y describir esta columna, usando los números de referencia dada
Dejar en blanco lo no examinado e interrogado para ahorrar espacio y tiempo al escribir.
EXAMEN FÍSICO
(Datos objetivos)
1. PIEL
1.1__Color 1.9__Erupción
1.2__Humedad 1.10__Uñas
1.3__Contextura 1.11__Nódulos
1.4__Temperatura 1.12__Vascularización
1.5__Pigmentacion 1.13__Cicatricés
1.6__Equimosis 1.14__Fistulas
1.7__Cianosis 1.15__Ulceras
1.8__Petrequasl 1.16__Otros
2. CABEZA
2.1__Configuración 2.5__Dolor
2.2__Fontanelas 2.6__Cabellos
2.3__Reblandecimiento 2.7__Otros
2.4__Circuferencia
3. OJOS
3.1__Conjuntiva 3.7__Nistagmus
3.2__Esclerótica 3.8__Ptosis
3.3__Córnea 3.9__Exoltalmos
3.4__Pupilas 3.10__Agudeza visual
3.5__Movimiento 3.11__Oftalmoscópicos
3.6__Desviación 3.12__Otros
4. OÍDOS
4.1__Pabellón 4.5__Secreciones
4.2__Conducto externo 4.6__Mastoides
4.3__Timpano 4.7__Dolor
4.4__Audición 4.8__ Otros
5. NARIZ
5.1__Fosas nasales 5.5__Sensibilidad de
5.2__Mucosa los
5.3__Tabique senos
5.4__Meatos 5.6__Secreción nasal
Deafonoscopia 5.7__Otros
6. BOCA
6.1__Aliento 6.6__Lengua
6.2__Labios 6.7__Conductos
6.3__Dientes salivares
6.4__Encias 6.8__Parálisis y trismo
6.5__Mucosas 6.9__Otras
7. FARINGE
7.1__Amigdalas 7.4__Disfagia
7.2__Adenoides 7.5__Dolor
7.3__Rino-faringe 7.6__Otros
8. CUELLO
8.1__Movilidad 8.4__Vasos
8.2__Ganglios 8.5__Tráquea
8.3__Tiroides 8.6__Otros
9. GANGLIOS LINFÁTICOS
9.1__Cervicales 9.5__Epitrocleares
9.2__Occipitales 9.6__Inguinales
9.3__Supraclaviculares 9.7__Otros
9.4__Axilares
(sigue a la vuelta)
En esta Institución el Buen Trato es Nuestro Lema HISTORIA CLÍNICA III
Marcar así: V lo encontrado normal después de examinar, Marcar así: X en la columna de la izquierda lo encontrado anormal al examinar y describir esta columna, usando los números de referencia dada
Dejar en blanco lo no examinado e interrogado para ahorrar espacio y tiempo al escribir.
10. TÓRAX
10.1__Forma 10.4__Palpación
10.2__Simetria 10.5__Respiración
10.3__Exoansión 10.6__Otros
11. SENOS
11.1__Nódulos 11.3__Pezones
11.2__Secreciones 11.4__Otros
12. PULMONES
12.1__Fremito 12.5__Pectoriloquia áfona
12.2__Percusión 12.6__Broncofonia
12.3__Auscultación 12.7__Otros
12.4__Ruidos Adventicios
13. CORAZÓN
13.1__Latido de la punta 13.5__Ruidos
13.2__Thrill 13.6__Galope
13.3__ Pulsación 13.7__Frotes
13.4__Ritmo 13.8__Otros
14. VASOS SANGUÍNEOS
14.1__Pulso 14.3__Caracteres
14.2Paredes 14.4__ Otros
15. ABDOMEN
15.1__Aspecto 15.8__Tumoraciones
15.2__Circuferencia 15.9__Ascitis
15.3__Peristalsis 15.10__Higado
15.4__Cicatrices 15.11__Riñones
15.5__Defensa 15.12__Bazo
15.6__Sensibilidad 15.13__Hernias
15.7__Contractura 15.14__Otros
16. GENITALES MASCULINOS
16.1__Cicatroces 16.6__Deferentes
16.2__Lesiones 16.7__Testiculos
16.3__Secreciones 16.8__Prostata
16.4__Escroto 16.9__Seminales
16.5__Epididimo 16.10__Otros
17. GENITALES FEMENINOS
17.1__Labios 17.6__Útero
17.2__Bartholino 17.7__Anexox
17.3__Periné 17.8__Parametrios
17.4__Vagina 17.9__Douglas
17.5__Cuello 17.10__Otros
18. RECTO
18.1__Fisuras 18.5__Tumoraciones
18.2__Fistulas 18.6__Prolapso
18.3__Hemorroides 18.7__Heces
18.4__Esfinter 18.8__Otros
19. HUESOS, ARTICULACIONES, MÚSCULOS
19.1__Desformaciones 19.5__Movimientos
19.2__Inflamaciones 19.6__Masas
19.3__Rubicudes musculares
19.4__Sensibilidad 19.7__Otros
20. EXTREMIDADES
20.1__Color 20.5__Ulceras
20.2__Edema 20.6__Varices
20.3__Temblor 20.7__Otros
20.4__Desformidades
21. NEUROLÓGICO y PSÍQUICO
21.1__Sensibilidad objetiva 21.7__Romberg
21.2__Motilidad 21.8__Orientación
21.3__Reflectividad 21.9__Lenguaje
21.4__Escritura 21.10__Coordinación
21.5__Tróficos 21.11__Otros
21.6__Marcha
FECHA DEL EXAMEN EXAMEN PRACTICADO POR:
(sigue a la vuelta)
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Fecha: ____/____/________
RESUMEN DE INGRESO
Nombre: ______________________ C.I: ____________ Edad: N° de Historia: ______________
Apellido: ______________________ Servicio ______________ Adj: Dr.: ____________
Motivo de Consulta:
Enfermedad Actual (Enumerados ordenadamente según importancia, tratando de precisar lo más Posible).
AL EXAMEN FÍSICO:
DIAGNÓSTICO DE INGRESO:
Plan:
Firma y sello Medico
Dirección: Prolongación calle El Rosario detrás T.T. Barrio Arriba, Municipio Zamora. Hospital General Guatire Guarenas “Dr. Eugenio P.D. Bellard” Del Estado
Miranda. Telf.: 0212 3444485.
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Nombre: ______________________ C.I: ____________ Edad: N° de Historia: ______________
Apellido: ______________________ Servicio ______________ Adj: Dr.: ____________
EVOLUCIÓN MÉDICA
FECHA:
HORA: DH: _________ DTE: ________ DPQx. _________
Dx.:
PLAN:
TTO:
Subjetivo:
Objetivo:
Piel:
Extremidades:
Neurológico:
Laboratorio: WBC: _____ Seg______ Hgb______ Htc______ Plt_____ Glic______ Urea_____ Creat_______
Pt____ Ptt: ________ HIV______ VDRL_______ Hepat B _______ Hepat C _______ Orina _________
Rx. Torax __________ ECG: ________
Pendiente:
Firma y Sello Medico
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Nombre: ______________________ C.I: ____________ Edad: N° de Historia: ______________
Apellido: ______________________ Servicio ______________ Adj: Dr.: ____________
FECHA ORDENES MEDICAS PREOPERATORIA
ORDENADA SUSPENDIDA 1. Solo se dará cumplimiento a aquellas ordenes escritas y firmadas en esta hoja por el médico tratante.
2. A las 48horas de haber indicadas, serán suspendidas aquellas órdenes a las cuales no se les ha sido señalado tiempo de duración.
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Fecha: ____/____/________
RESUMEN DE EGRESO
Nombre: ______________________ C.I: ____________ Edad: N° de Historia: ______________
Apellido: ______________________ Servicio ______________ Adj: Dr.: ____________
Diagnóstico de Ingreso:
Diagnóstico de Egreso:
Tratamiento
Plan y Recomendaciones:
Firma y sello Medico
Dirección: Prolongación calle El Rosario detrás T.T. Barrio Arriba, Municipio Zamora. Hospital General Guatire Guarenas “Dr. Eugenio P.D. Bellard” Del Estado
Miranda. Telf.: 0212 3444485.
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Fecha: ____/____/________
RESUMEN DE EGRESO
Nombre: ______________________ C.I: ____________ Edad: N° de Historia: ______________
Apellido: ______________________ Servicio ______________ Adj: Dr.: ____________
Diagnóstico de Ingreso:
Diagnóstico de Egreso:
Tratamiento
Plan y Recomendaciones:
Firma y sello Medico
Dirección: Prolongación calle El Rosario detrás T.T. Barrio Arriba, Municipio Zamora. Hospital General Guatire Guarenas “Dr. Eugenio P.D. Bellard” Del Estado
Miranda. Telf.: 0212 3444485.
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INTERVENCION QUIRURGICA
Diagnostico Pre-Operatorio:
Intervencion Indicada:
ELECTIVA EMERGENCIA PALIATIVA En caso de que el riesgo estimado sea
RIESGO ESTIMADO DE LA INTERVENCION 1 – Bueno 4 – Bueno 7 – Bueno regular o malo, deben ser dadas las
(Fijado por el Cirujano antes de Operar) 2 – Regular 5 –Regular 8 – Regular razones en la
3 - Malo 6 - Malo 9 - Malo historia clínica
Cirujano Dr.: Anestesista Dr.:
Ayudante Dres.:
Enfermera Instrumentadora: _______________________________ Enfermera Circulante: __________________________________
Fecha de la Intervencion: Hora al Comenzar: Al Terminar:
INTERVENCION PRACTICADA:
Anestesia Practicada:
DESCRIPCION DETALLADA DE LA INTERVENCION (técnica operatoria, incisión, hallazgo, órganos examinados, órganos extirpados, ligaduras, suturas, drenes, etc.):
Diagnostico Post-Operatorio:
Dictado por:
Fecha del Dictado:
Escrito por: FIRMA DEL CIRUJANO
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INTERVENCION QUIRURGICA
Diagnostico Pre-Operatorio:
Intervencion Indicada:
ELECTIVA EMERGENCIA PALIATIVA En caso de que el riesgo estimado sea
RIESGO ESTIMADO DE LA INTERVENCION 1 – Bueno 4 – Bueno 7 – Bueno regular o malo, deben ser dadas las
(Fijado por el Cirujano antes de Operar) 2 – Regular 5 –Regular 8 – Regular razones en la
3 - Malo 6 - Malo 9 - Malo historia clínica
Cirujano Dr.: Anestesista Dr.:
Ayudante Dres.:
Enfermera Instrumentadora: _______________________________ Enfermera Circulante: __________________________________
Fecha de la Intervencion: Hora al Comenzar: Al Terminar:
INTERVENCION PRACTICADA:
Anestesia Practicada:
DESCRIPCION DETALLADA DE LA INTERVENCION (técnica operatoria, incisión, hallazgo, órganos examinados, órganos extirpados, ligaduras, suturas, drenes, etc.):
Diagnostico Post-Operatorio:
Dictado por:
Fecha del Dictado:
Escrito por: FIRMA DEL CIRUJANO
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HISTORIA DE ANESTESIA
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SOLICITUD DE INTERVENCION QUIRURGICA
SOLICITA PARA EL DIA: ___________________________ A LAS: ________________________ M
DIAGNOSTICO: ___________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
CIRUJANO: _____________________________________ SUPLENTE:___________________________
DURACION APROXIMADA DE INTERVENCION: __________________________________________________
R I E S G O D E L A I N T E R V E N C I O N
ELECTIVA EMERGENCIA PALEATIVA
1 BUENO 1 BUENO 1 BUENO
2 REGULAR 2 REGULAR 2 REGULAR
3 MALO 3 MALO 3 MALO
EN CASO DE QUE EL RIESGO ESTIMADO SEA REGULAR O MALO, DEBEN SER DADAS LAS
RAZONES EN LA HISTORIA MÉDICA
FECHA Y HORA DE ESTA SOLICITUD FIRMA DEL CIRUJANO
CONFORME EN FIJAR INTERVENCION QUIRURGICA PARA EL DIA: _____/_____/_________. A LAS: ____:____. M
FIRMA DEL JEFE DEL DEPARTAMENTO
RECIBIDA
IDENTIFICACION DEL PACIENTE
INTERVENCION QUIRURGICA FIJA PARA EL DIA: _____/_____/_________. A LAS: ____:____. M
INTERVENCION QUIRURGICA CANCELADA DEBIDO A: _____________________________________________________________
FIRMA Y SELLO MEDICO
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ORDEN DE ADMISION
N° DE HISTORIA: __________________________
ADMITASE EN EL DEPARTAMENTO DE: TRAUMATOLOGIA FECHA: ____/____/________
HORA: ___:___ M
APELLIDOS: ______________________________ NOMBRE ___________________________ C.I: ________________
SEXO: _____________ EDAD: _________ ESTADO CIVIL: ________________ F.N: ___________________
TELF: ___________________________________ GRADO DE INSTRUCCIÓN: _____________ OCUPACION:
_________________
LUGAR DE NACIMIENTO: _________________________________ EN CASO DE EMERGENCIA LLAMAR A:
TELF: ___________________________________ PARENTESCO: _______________________ N° DE CERTIFICADO:
_______________
DIRECCION ACTUAL COMPLETA: ____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
O ELECTIVA FECHA DE ADMISION ANTERIOR: ___/___/______ FIRMA DEL MEDICO
O EMERGENCIA
O MOSTRO CEDULA SERVICIO DE HOSPITALIZACION ANTERIOR: NOMBRE DEL MEDICO
