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Anexo 8: Ficha de Sintomatología COVID-19

Este documento es una ficha de sintomatología COVID-19 completada por una persona. La ficha incluye preguntas sobre síntomas, contactos, factores de riesgo y una declaración jurada sobre la veracidad de la información proporcionada.

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FICHA

SATISFACTORIA REALIZADA EL DÍA


26/05/2022 A LA HORA [Link] AM

Anexo 8: Ficha de Sintomatología COVID-19

FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID-19

He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder


con la verdad. También he sido informado que de omitir o falsear información estaré
perjudicando la salud de mis compañeros, lo cual es una falta grave, dado que la
información consignada tiene carácter de Declaración Jurada, de acuerdo con el
numeral VI.2.1 del Protocolo Sanitario para la Implementación de Medidas de
Prevención y Respuesta frente al COVID-19, aprobado mediante Resolución
Ministerial No. 128-2020-MINEM-DM y modificado por Resolución Ministerial No.
135-2020-MINEM-DM.
Empresa: null
Apellidos y nombres: JOEL EDWAR ALATA QUIZA
Lugar de trabajo: REGRESO A CASA - DESMOVILIZACIÓN
Área de trabajo: MANTENIMIENTO DNI / CE: 73302999
Número
Dirección: JR PACHACUTEC 395 913019063
(celular):
Edad: 28
En los últimos diez (10) días ha tenido alguno de los síntomas siguientes:
SI NO
1. Sensación de alza térmica o fiebre X
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar. X
3. Dolor de garganta. X
4. Congestión o secreción nasal. X
5. Expectoración o flema amarilla o verdosa. X
6. Pérdida del olfato o pérdida del gusto. X
7. Dolor abdominal. X
8. Dolor en el pecho. X
9. Desorientación o confusión. X
10. Diarrea. X
11. Coloración azul en los labios. X
12. Está tomando alguna medicación. X
En los últimos diez (10) días (detallar, de ser afirmativa la respuesta):
SI NO
1. Ha tenido contacto con personas casos sospechosos o confirmados
X
de COVID-19.
2. Ha visitado un establecimiento de salud o vive con alguien que
X
actualmente está trabajando en un establecimiento de salud.
3. Vive con alguien con síntomas de infección respiratoria. X
4. Ha sido reportado como un caso sospechoso o confirmado COVID-
X
19.
Tiene los siguientes factores de riesgo (1):
SI NO
1. 65 años de edad o más. X
2. Hipertensión arterial. X
3. Enfermedad cardiovascular. X
4. Cáncer. X
5. Diabetes mellitus. X
6. Obesidad con IMC de 35 a más. X
7. Enfermedad pulmonar crónica. X
8. Insuficiencia renal crónica. X
9. Enfermedad o tratamiento inmunosupresor u otro estado de
X
inmunosupresión.
10. Condición de gestante o en periodo de lactancia. X

Fecha: 26/05/2022
Hora: [Link]

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