Ps.
Andrés Gamba Peña
Línea de trabajo: Psicoterapia
CONSENTIMIENTO INFORMADO
INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA
Ciudad: ______________________________ Fecha: _________________________________________
Yo (nosotros), _________________________________________________________________________________________________,
identificado(s) con cédula de ciudadanía número _____________________________________________________________________.
Manifestamos estar de acuerdo a las condiciones que se señalan a continuación:
IMPRIMIR Y LLEVARLO FIRMADO A CONSULTA
ASPECTOS RELACIONADOS CON LA INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA
1. Aceptamos realizar el servicio de intervención psicológica, afirmando que hemos recibido la información suficiente acerca de la
intervención que nos realizaran, prestando voluntariamente nuestro consentimiento.
2. El abordaje terapéutico será realizado por profesionales de psicología, bajo los principios, enfoques y técnicas de esta disciplina.
ASPECTOS RELACIONADOS CON LA DURACIÓN Y MODALIDAD DE LA INTERVENCIÓN
1. La intervención se realizara con una determinada periodicidad, indicada por los profesionales. Las consultas tienen una duración
promedio de 50 minutos, pudiendo haber variaciones según lo que acontezca en su transcurso.
2. El plazo del tratamiento será el que el profesional juzgue necesario de acuerdo a la problemática que ha generado la consulta, el
cual puede ser modificado (extendido o acortado), en función del avance realizado.
ASPECTOS RELACIONADOS CON PAGO DE HONORARIOS Y CUMPLIMIENTO DE CITAS
1. Entendemos que cada consulta tendrá un costo económico, cuyo monto se acordará con el profesional tratante. Los mismos podrán
modificarse de mutuo acuerdo durante el transcurso del proceso.
2. Aceptamos responder económicamente por el espacio pautado aunque no asistamos, salvo que haya una comunicación efectiva
con el profesional con al menos 24hs de anticipación.
3. Entendemos que nuestro cumplimiento en el proceso (puntualidad y asistencia a las sesiones), se propenderá por un mejor servicio.
ASPECTOS RELACIONADOS CON LA EVOLUCIÓN DEL PROCESO
1. Entendemos que la información suministrada es confidencial y no será divulgada, ni entregada a ninguna institución o individuo sin
mi consentimiento escrito, excepto cuando la orden de entrega provenga de una autoridad judicial competente; también entendemos
y estamos de acuerdo con la necesidad de quebrantar este principio de confidencialidad en caso de presentarse situaciones que
coloque en grave peligro la integridad física o mental de nosotros como consultantes, así como, de cualquier miembro de la
comunidad. La valoración de la gravedad de la situación que permita quebrantar el principio de confidencialidad, no deberá contar
con mi aceptación expresa y será determinada por los profesionales de psicología, quienes se regirán bajo los acuerdos señalados
por la Ley 1090 de 2006, así como, la normatividad nacional vigente.
2. Autorizamos para que los profesionales de psicología que hemos contratado, puedan en caso de que lo consideren necesario para
la evolución del proceso psicoterapéutico, consultar nuestro caso con otros profesionales o instituciones que consideren expertos o
nos remitan a consulta con especialistas para brindar el mejor tratamiento posible, siempre buscando salvaguardar nuestra
identidad. El resultado de este tipo de consultas nos será comunicado verbalmente.
3. Entendemos y aceptamos que la intervención psicológica en la que participaremos será llevada a cabo por profesionales,
pero que ellos nos ayudaran prestando un servicio de orientación, sin embargó, los procesos de cambio y búsqueda de
una mejor calidad de vida, serán nuestra responsabilidad, entendiendo que somos responsables de las decisiones que
tomemos en nuestra calidad de mayores de edad.
ASPECTOS RELACIONADOS CON LA TERMINACIÓN DEL PROCESO
1. Comprendemos que la intervención psicológica podrá ser interrumpida en forma unilateral por el consultante en el momento en que
lo considere oportuno, informando de esta decisión a los profesionales tratantes, quienes evaluarán si esta interrupción puede ser
perjudicial para el mismo o para terceros. Reservándose el derecho de notificar a quien considere responsable.
2. La intervención se terminara cuando los profesionales consideren necesario, ya sea por cumplimiento de los objetivos terapéuticos o
por cualquier situación que consideren importante, para la finalización de la intervención.
En forma expresa manifestamos a ustedes que hemos leído y comprendido íntegramente este documento y en consecuencia,
aceptamos su contenido y las consecuencias que de él se deriven.
Observaciones importantes: ___________________________________________________________________________________
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IMPRIMIR Y LLEVARLO FIRMADO A CONSULTA
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FIRMA DE LOS CONSULTANTES:
____________________________________________________________ Número de cedula: _______________________________
____________________________________________________________ Número de cedula: _______________________________
____________________________________________________________ Número de cedula: _______________________________
____________________________________________________________ Número de cedula: _______________________________
____________________________________________________________ Número de cedula: _______________________________
PROFESIONALES DE PSICOLOGÍA
Nombre: _______________________________________ Firma: ____________________________ CC. o T.P. __________________
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