COPASST

INVESTIGACIÓN
AT
Accidente de Trabajo

Accidente de Grave
 Acto Inseguro

Condición Insegura

Incidente
 Lo que me puede
causar el accidente o
patología

Fuente, acto o situación con potencial de

daño en términos de enfermedad o lesión
a las personas. Posibilidad del
daño.

Combinación de la probabilidad de que ocurra un evento o

exposición de peligros, y la severidad de lesión o
enfermedad, que puede ser causado por el evento o
exposición (GTC 45).
“Suceso acaecido en el curso del trabajo o en relación con
este, que tuvo potencial de ser un accidente, en el que hubo
personas involucradas sin que sufrieran lesiones o se
presentaran daños a la propiedad y/o perdida en los
procesos”

 Casi se cae de las escaleras.

 Se desprendió una parte del material y paso cerca a la
cara.

Según la Resolución 1401 / 2007:

Todo suceso repentino que sobrevenga por causa o con
ocasión del trabajo, y que produzca en el trabajador una
lesión orgánica, una perturbación funcional o
psiquiátrica, una invalidez o la muerte.

Es también, accidente de trabajo aquel que se produce

durante la ejecución de órdenes del empleador o
contratante, o durante la ejecución de una labor bajo su
autoridad, aún fuera del lugar y horas de trabajo.

Según la Ley 1562/12, Art. 3:

Igualmente, se considera accidente de trabajo el que se
produzca durante el traslado de los trabajadores o
contratistas desde su residencia a los lugares de
trabajo o viceversa, cuando el transporte lo
suministre el empleador.

De igual forma, se considera accidente de trabajo el que

se produzca por la ejecución de actividades recreativas,
deportivas o culturales, cuando se actúe por cuenta o en
representación del empleador.»

 Corte en mano, cuando manipulaba herramienta

manual.
 Quemadura por salpicadura de aceite en el taller.
 SUCESO REPENTINO
Acontecimiento cierto y real que se presenta de pronto,
instantáneamente.

CAUSA
Relación indirecta con el trabajo (Prestar un servicio, cumplir
una orden o ejecutar una actividad.

OCASIÓN
Existe una relación directa con el trabajo.
“Aquel que trae como consecuencia amputación de
cualquier segmento corporal; fractura de huesos largos
(Fémur, tibia, peroné, húmero, radio y cúbito); trauma
craneoencefálico; quemaduras de 2° y 3°; lesiones
severas de mano ( aplastamiento o quemaduras);
lesiones severas de columna vertebral con compromiso
a la medula espinal; lesiones oculares que comprometan
el campo visual o lesiones que comprometan la
capacidad auditiva”

Según la Resolución 1401 / 2007:

 Proceso que permite identificar las causas inmediatas
y básicas que generaron el accidente.

 Tiene por objeto establecer medidas de prevención y

corrección para evitar la repetición de un
acontecimiento similar
 Normatividad.

Responsabilidad ¿Por qué Investigar Consecuencia

Civil y Penal. incidentes y en la empresa.
accidentes de
trabajo?

Existe Costos indirectos

Responsabilidad o sin asegurar.
Moral y Ética.
 La investigación de AT no busca responsable ni Culpables, solo causas.
 Se deben aceptar solamente hechos probados y no interpretaciones o juicios de
valor.
 Los incidentes conllevan a los accidentes.
 Sin Incidentes no hay accidentes.
 Si se registran, investigan y corrigen los incidentes, se reduce la posibilidad
de un accidente.
Según la Resolución 1401 Art. 7 Se deberá conformar un
equipo investigador integrado como mínimo por:

 Responsable de Seguridad y Salud en el Trabajo.

 Jefe inmediato del trabajador accidentado.
 Representante del COPASST delegado por el presidente.

 Profesional con licencia en Salud Ocupacional propio o

contratado (cuando el accidente se considere grave o
produzca la muerte).
 Investigar los incidentes y accidentes de trabajo dentro
de los 15 días siguientes a la ocurrencia del evento.
 Revisar hechos y evidencias.
 Determinar las causas inmediatas (Actos y condiciones
inseguras) y causas básicas( Factores del trabajo y
personales)
 Establecer medidas correctivas que prevengan la
recurrencia del accidente, elaborar el plan de acción,
coordinar su ejecución y realizar el seguimiento
correspondiente.
• CAPACIDAD FISICA / FISIOLOGICA • FALTA DE CONOCIMIENTO:
INADECUADA: Falta de experiencia
Altura, peso, Talla Entrenamiento inadecuado
Sensibilidad sustancias Ordenes mal interpretadas
Visión / audición defectuosa • FALTA DE HABILIDAD
• CAPACIDAD MENTAL INADECUADA: Instrucción insuficiente
Temores y fobias Práctica insuficiente
Enfermedad mental Falta de preparación
Nivel de inteligencia • MOTIVACIÓN DEFICIENTE
• TENSION FISICA O FISIOLOGICA: Falta de incentivos
Rutina, monotonía Ejemplo deficiente de la supervisión
Sobrecarga emocional Falta de desafíos
Ordenes confusas
• SUPERVISIÓN Y LIDERAZGO DEFICIENTE: • DEFICIENCIAS EN ADQUISICIONES:
Relaciones jerárquicas conflictivas o sin claridad Especificaciones deficientes en cuanto a requerimientos
Identificación y evaluación deficiente de exposición a Inspecciones de recepción y aceptación deficiente
perdidas • MANTENIMIENTO DEFICIENTE
Programación o planificación insuficiente del trabajo Aspectos preventivos inadecuados
• INGENIERÍA INADECUADA: Aspectos correctivos inapropiados
Evaluación deficiente de las condiciones de • HERRAMIENTAS Y EQUIPOS INADECUADOS
operación Ajustes, reparación, mantención
Estándares, especificaciones y/o criterios de diseño Sistema deficiente de reparación y recuperación de materiales
inadecuados • ESTANDARES DEFICIENTES DE TRABAJO
• ABUSO O MALTRATO Desarrollo inadecuado de normas
Permitidas por la supervisión Comunicación inadecuada de la norma
No permitidos por la supervisión • USO Y DESGASTE
Prolongación dela vida útil
Sobrecarga o uso excesivo
En la clasificación del acto inseguro se identifica la violación de un procedimiento seguro comúnmente aceptado,
el cual permitió u ocasionó directamente la ocurrencia del tipo de accidente previamente escogido

 Operar equipos sin autorización

 Eliminar dispositivos de seguridad
 Almacenar de manera incorrecta
 Instalar carga de manera incorrecta
 Trabajar bajo influencia de alcohol y/o
drogas.
 Protección y resguardos inadecuados Es la situación en la que existe riesgos por
 Herramientas, equipos o, materiales las instalaciones de trabajo y Puede
defectuosos provocar un accidente de trabajo.
 Espacio limitado para desenvolverse
 Exposición a ruido, radiaciones,
temperaturas, químicos
 Orden y limpieza deficiente
 CONCEPTOS GENERALES

Realice el siguiente crucigrama teniendo en cuenta los conceptos vistos:

1. Todo suceso repentino que sobrevenga por causa o con ocasión del trabajo, y que produzca en el
trabajador una lesión orgánica, una perturbación funcional o psiquiátrica, una invalidez o la muerte.
2. Suceso acaecido en el curso del trabajo o en relación con este, que tuvo el potencial de ser un
accidente.
3. Aquel que trae como consecuencia amputación de cualquier segmento corporal; fractura de huesos
largos (fémur, tibia, peroné, húmero, radio y cúbito); trauma craneoencefálico; quemaduras de segundo
y tercer grado; lesiones severas de mano, tales como aplastamiento o quemaduras; lesiones severas de
columna vertebral con compromiso de médula espinal; lesiones oculares que comprometan la agudeza
o el campo visual o lesiones que comprometan la capacidad auditiva.
4. Factores personales y factores de trabajo.
5. Actos inseguros y condiciones inseguras.
6. Permite determinar el origen de los eventos para identificar su causalidad.
Respuestas
Es una técnica sistemática de preguntas usada en el análisis de un problema para buscar sus posibles
causas principales.

 Mediante una lluvia de ideas se identifica el evento ocurrido que ocasionó el accidente.

 Una vez que están identificadas las causas iniciales se inicia el proceso con la pregunta:¿Por qué
ocurrió el evento? o ¿Porqué se actuó en forma insegura?

 Continuar preguntando porqué al menos 5 veces. La idea es no quedarse con las causas obvias
(inmediatas) e ir más allá a las ocultas (Básicas).

 NO preguntar ¿quién?; por que no se buscan culpables sino causas.

 ” ¿Por qué sucede el accidente?
Porque el trabajador pierde el control de la moto y
cae al paso del camión.

¿Por qué pierde el control?

Porque el piso estaba resbaloso por arenilla, traía
Un trabajador iba en una moto a entregar una culata peso en la moto y además coge la curva muy
de motor, en una curva pierde el control, resbala, cae rápido.
y es arrollado por un camión que venía en sentido ¿Por qué cogió rápido la curva?
contrario; fallese en el acto.
Porque tenía afán y no tuvo precaución ni cuidado
al conducir.
¿Por qué no tuvo precaución?
Porque no estaba capacitado en Seguridad Vial y
Manejo Defensivo.
¿Por qué no tenía capacitación?
Porque no se había contemplado este riesgo como
prioritario, no se tenían establecidos Programas de
Seguridad Industrial y de Prevención de Riesgos.
a) Capacitar a los conductores en Seguridad Vial y Manejo Defensivo.

b) Revisar el estado de las motos y establecer un Programa de Mantenimiento Preventivo.

A. Establecer un Programa de Prevención de Accidentes.

B. Reevaluar el transporte de autopartes en motos y establecer las mejoras necesarias.

C. Realizar exámenes ocupacionales de ingreso y periódico a los conductores de vehículos y motos con énfasis en visiometrías,
audiometrías y osteomusculares.

D. Hacer inspecciones periódicas por parte de los jefes o supervisores del estado de los vehículos y de las condiciones de trabajo.
El árbol de causas, persigue evidenciar las relaciones entre los hechos que
han contribuido en la producción del accidente.

El árbol se construye partiendo del último suceso: daño o lesión.

A partir del suceso último se delimitan sus antecedentes inmediatos y se

prosigue con la conformación del árbol remontando sistemáticamente de
hecho en hecho, respondiendo SIEMPRE a la pregunta siguiente:
 Recopilación de la información: Se debe recoger información sobre hechos concretos y objetivos (Hechos reales) y NO
interpretaciones o juicios de valor.

 ¿Cuándo?: Lo mas pronto posible, después del accidente personándose en el lugar a recoger la información sobre los hechos.

 ¿Quién?: La persona(s) que van a realizar la investigación y tenga conocimiento de la actividad y su forma habitual de ejecución

 ¿Cómo?: La información debe cubrir los siguientes aspectos :

 Recogida de muestras y mediciones
 Información de testigos
 Análisis del técnico o técnicos
 METODOLOGÍA DEL ÁRBOL DE CAUSAS

En la búsqueda de los antecedentes de cada uno de los hechos podemos encontrarnos con distintas
situaciones:

Primera situación: una cadena Y X

El hecho (x) tiene un solo antecedente (y) y su relación es tal que el hecho (x) no se produciría si el hecho (y)
no se hubiera previamente producido.

Y
Segunda situación: una conjunción X
Z
El hecho (x) no se produciría si el hecho
(y) no se hubiese previamente producido, pero la sola producción del hecho (y) no entraña la producción del
hecho (x), sino que para que el hecho (x) se produzca es necesario que además del hecho (y) se produzca
el hecho (z).
 METODOLOGÍA DEL ÁRBOL DE CAUSAS

Tercera situación: Una Disyunción

(X1) y (X2) son hechos independientes no estando

X1 directamente relacionados entre sí; es decir, para
que se produzca (X1) no es preciso que se
Y produzca (X2) y a la inversa.
X2

Cuarta situación: Hechos independientes

No existe ninguna relación entre el hecho (x) y el hecho (y) de modo

que (x) puede producirse sin que se produzca (y) y viceversa. (Y) (X)
En una empresa dedicada a la fabricación de pan situada en las afueras de una población, se efectúa diariamente el reparto
de los productos fabricados en jornada de noche; para lo cual, el conductor/repartidor utiliza el camión de reparto de la
empresa.

El día del accidente, dicho conductor, al ir a poner en marcha el camión, se encuentra con que no arranca, razón por la cual
decide utilizar una furgoneta antigua, también de la empresa, y que se utiliza excepcionalmente como auxiliar.

Ordena que carguen la furgoneta y, aunque se da cuenta que el pedido del día es mayor del habitual, decide sobrecargarla
para no tener que efectuar dos viajes.

Al salir de la fábrica, la carretera que conduce a la ciudad está colapsada debido a la lluvia, por lo que decide tomar una
carretera secundaria en la que existen pendientes pronunciadas.

Al descender por una de dichas pendientes, no le responden adecuadamente los frenos y choca contra un árbol, resultando
gravemente herido.

La mencionada furgoneta no se somete al mantenimiento que se efectúa en el camión de reparto y una posterior revisión
demostró que los frenos estaban en mal estado.
1. Seleccione una metodología según explicación.
2. Realice el proceso de análisis causal según la metodología. seleccionada.(Identificar
causas básica e inmediatas)
3. Proponga medidas de control.
4. Socializar con los asistentes el resultado obtenido en el ejercicio.
 Inducción y reinducción (Procedimientos de trabajo seguro)
 Procedimientos de comunicación de los riesgos y de responsabilidades en SG- SST
 Procedimiento para la comunicación interna, es decir, trabajador accidentado – empresa, incluyendo
formatos para comunicar e informar internamente el AT o Incidente debe considerarse que se realice de
manera inmediata.
 Disponer de procedimiento para investigación y análisis de causas de AT e incidentes, formatos
internos para registro de investigación de causas o adoptar la metodología disponible por la ARL para
facilitar la gestión de la empresa.
 Registro Interno de los reportes, con fotos o diagramas de lo ocurrido y registro después de la
intervención del Incidente o AT.
 Divulgar a toda la organización, de las acciones implementadas para evitar la ocurrencia de los AT
(Lecciones Aprendidas)