FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA
PROFESIONAL DE PSICOLOGÍA
INVESTIGACIÓN ESTUDIO CASO
TÍTULO:
AUTORES:
DOCENTE:
GRUPO:
HUARAZ-2022
INFORME PSICOLOGICO
I. Datos de Filiación
- Nombres y Apellidos: R.M
- Edad: 72
- Sexo: hombre
- Lugar de nacimiento: CUSCO
- Fecha de nacimiento: 1950
- Grado de instrucción: primaria
- Estado civil: casado
- Domicilio Actual: Huaraz
- Religión: Cristiano
- lateralidad: Derecha
- Informante y parentesco: el paciente mismo
- Fechas de evaluaciones:02/05/2022
- Examinador (es):
II. Motivo de la consulta
El paciente refiere “tengo problemas para dormir, me tardo en
quedarme dormido y cuando me duermo luego me despierto con
facilidad lo que me enoja, en el día estoy cansado y me enojo
fácilmente también refiere, a veces sentirse decaído, cansado
con pocas ganas de salir a trabajar, indica que se siente solo, así
como que, duerme mal y se levanta en las madrugadas con
miedo, que tiene pesadillas y se preocupa por el futuro, que
tiene miedo de enfermarse y morir.
III. Instrumentos y Técnicas Utilizadas:
Observación y entrevista, aplicación de test de Bender, persona
bajo la lluvia, Inventario de ansiedad de Beck
IV. Observación de la conducta
- Descripción física del ambiente
Se realizó la evaluación en el local del entrevistado, en un
ambiente con adecuada iluminación y ventilación
- Descripción física del evaluado
El evaluado es de contextura gruesa, una altura aproximada de
1.50, cabello negro corto, usa lentes, ojos pequeños con ojeras,
se encuentra vestido con un pantalón negro y una camisa en
buen estado, conserva una apariencia aparentemente ordenada
y aseada.
- Descripción de la conducta
Durante la entrevista el evaluado se mantiene sentado, un poco
encorvado, bosteza durante la entrevista, cuando se le realizan
las preguntas responde de forma breve, y se necesita hablarle
de forma clara para que preste atención
V. Resultados de evaluación: Área de Personalidad:
El evaluado presenta comportamientos con indican rasgos de
ansiedad, así como fácil irritabilidad, tendencia a lamentarse del
pasado, posible melancolía, bajo nivel de tolerancia a los
cambios también tiende a encerrarse en sí mismo cuando tiene
problemas, pesimismo, suele tener temor a los obstáculos. Tiene
dificultad para adaptarse, evasión de los problemas, cuando se
siente presionado se agobia con facilidad
VI. Conclusión diagnóstica
Según lo evaluado al paciente se presume el diagnóstico de
insomnio no orgánico, y el trastorno generalizado de ansiedad
VII. Diagnostico descriptivo
F41.1 Trastorno de ansiedad generalizada CIE -10
Un período de al menos 6 meses de notable ansiedad,
preocupación y sentimientos de aprensión (justificados o no) en
relación con acontecimientos y problemas de la vida cotidiana
Respuesta de alarma exagerada a pequeñas sorpresas o
sobresaltos Dificultad para concentrarse o sensación detener
la mente en blanco, debido a la preocupación o ansiedad.
. Irritabilidad persistente
. Dificultad para conciliar el sueño debido a las preocupaciones
VIII. Pronóstico (favorable, reservado o desfavorable)
Si estima un pronóstico desfavorable si el paciente continúa
teniendo estos problemas para dormir y no recurre a ayuda de
un médico y un psicólogo para tratar sus síntomas es probable
que su estado de ánimo solo empeore y tengas mayores
consecuencias en su vida diaria, perjudicando su trabajo y
relación con su pareja.
IX. Recomendaciones
Para el evaluado se recomienda consulta a psiquiatría para
que pueda tratar su insomnio.
Terapia psicológica para el controlar su ansiedad.
X. Anexos:
- Anamnesis
- Examen Mental
- Informe Psicológico por prueba aplicada (con sus
protocolos/test aplicados)
- Evidencias fotográficas - Consentimiento Informado
ANAMNESIS DE ADULTOS
1.- DATOS GENERALES
Nombres y Apellidos: R.M
- Edad: 72
- Sexo: M
- Lugar de nacimiento: CUSCO
- Fecha de nacimiento: 1950
- Grado de instrucción: primaria
- Estado civil: casado
- Domicilio Actual: Huaraz
- Religión: cristiano
- lateralidad: derecha
- Informante y parentesco: el paciente mismo
- Fechas de evaluaciones: 04/05/2022
- Evaluador:
2.- MOTIVO DE CONSULTA
El paciente refiere “tengo problemas para dormir, me tardo en
quedarme dormido y cuando me duermo luego me despierto con
facilidad lo que me enoja, en el día estoy cansado y me enojo
fácilmente también refiere, me siento muy triste, no tengo ganas de
hacer nada y sin ganas de salir de casa, indica que se siente molesto,
duerme mal y se levanta en las madrugadas con miedo, que tiene
pesadillas y se preocupa por el futuro, que tiene miedo de enfermarse
y morir.
3.- PROBLEMA ACTUAL
Raúl refiere que comenzó a tener problemas para dormir desde que
comenzó el año, que se ha sentido preocupado porque ya no puede
reunirse a la iglesia que asistía, que se aburre en su casa y cuando
mira las noticias solo lo hace sentir peor Además que varios de sus
conocidos de la iglesia se han enfermado de covid por eso tiene miedo
que le pueda pasar lo mismo. También narra que desde que comenzó
la pandemia tuvo problemas con su trabajo de sastre porque tuvo
menos clientes su trabajo consistía en el negocio de lavandería y
sastrería por lo que sus ingresos económicos han disminuido. También
que suele discutir mucho con su esposa porque ella le manda a limpiar
o ayudarle en la casa y él dice que por ser hombre no se le
corresponde hacer esas labores, que le duele su rodilla si esta mucho
tiempo de pie por lo que no tiene que ayudar en los deberes de la casa
4.- HISTORIA FAMILIAR
El padre de Raúl era de Cuzco trabaja en la chacra falleció cuando
Raúl tenía 15 años.
La madre de Raúl también era de Cuzco se encargaba de los hijos
también falleció cuando él era adolescente. Sus abuelos fallecieron
antes que Raúl naciera, tuvo varios hermanos pero que enfermaron y
fallecieron. Por eso Raúl dejo Cuzco desde que era adolescente y vino
a Lima a trabajar con su primo
5. – NIÑEZ
El paciente narra haber tenido una infancia difícil porque su familia
era muy pobre, También casi nunca veía a su padre porque trabajaba
todos los días. Y su madre siempre estaba ocupada con su hermano
menor por lo que no le prestaba atención. Cuando iba a la escuela era
los mejores momentos para él porque podía ver a otros niños con los
que jugaba solo por eso le gustaba ir al colegio.
6.- EDUCACIÓN
El paciente narra que tenía que caminar durante mucho tiempo para
llegar a su escuela donde le enseñaron a hablar español que antes solo
hablaba el idioma quechua de sus padres. Aun así, dice que le gustaba
ir al colegio, aunque no iba todos los días porque era muy trabajoso
llegar a la escuela y tenía que ayudar a su familia con el trabajo en su
casa. Aun así, refiere que ir colegio era algo que le gustaba porque
aprendió sobre historia eso le interesó mucho.
7.- TRABAJO
Cuando tenía 16 se fue trabajar ayudando a su tío en su negocio
sastrería, planchaba prendas de vestir y aprendió a coser con máquina
porque su tío le enseñó para que le ayudara, hasta los 20 años luego se
puso a trabajar con su primo ayudándole a cocer ropa que luego
vendían en un pequeño puesto. A los 25 años se independizó de su
primo y alquiló un local donde se dedicó a coser y vender sacos de
hombre y niños por el motivo que le fue bien ese negocio siguió
trabajando como sastre durante muchos años.
8.-CAMBIOS DE RESIDENCIA
Raúl narra haber cambiado de residencia en varias ocasiones que
vivía solo el lugar alquilado. El paciente alquilaba un local donde
normalmente vivía y también trabaja con su negocio de sastrería. Por
problemas económicos fueron varias las veces que cambio de
residencia, también refiere que por un problema con una expareja que
lo molestaba se mudó de Los Olivos a Huaraz para trabajar con
tranquilidad. Actualmente vive en la casa de su actual esposa y alquila
un local en un mercado para trabajar en su negocio de sastrería
9.-ENFERMEDAD Y ACCIDENTES
El paciente narra que en sus 40 años estaba pasando por una situación
económica difícil que sacó un préstamo que no tenía cómo pagar
lo que le ocasionó una parálisis facial lo cual lo llevó al hospital a
tratarse. Refiere que normalmente no se enferma ya que no recuerda
haber tenido ninguna enfermedad seria.
10.-VIDA SEXUAL
El paciente narra haber tenido varias parejas desde que era joven, su
primera relación serie fue con Sara su primera esposa que tenía dos
hijos de un compromiso anterior fue una relación que duró 2 años ya
que tuvo una hija, pero años después su esposa se enfermó y falleció.
Por lo que Raúl dejo a su hija con la hermana de su esposa y se fue a
buscar trabajo. Por lo que viudo procedió a salir con otras mujeres
Hasta que conoció a Carla su segunda esposa también tenía otros hijos
de otro compromiso con ella estuvo varios años, con ella tuvo 2 hijos
más que crio, estuvo con su esposa hasta que por problemas
económicos decidió terminar su relación. Luego asistiendo a una
iglesia conoció a Marta una mujer soltera, sin hijos con la que se casó
cuando tenía 65 años la cual es su pareja hasta la actualidad
11.-HÁBITOS E INTERESES
En su tiempo libre prefiere estar en casa, no tiene ganas de hacer las
cosas que antes hacía. A veces habla con algunos vecinos sobre la
situación. Respecto a su interés de ir a la iglesia ya no puede porque el
covid no permite las reuniones, suele escuchar la radio para distraerse
mientras intenta atender su negocio
12.-ACTITUD PARA CON LA FAMILIA
Tiene una relación distante con sus hijos ya que no estuvo presente en
su vida porque trabaja o estaba fuera de la casa. Sus hijos ya son
adultos con sus propias familias por eso el paciente vive en la casa de
su actual esposa, sus hijas a veces se comunican con él para saber
sobre él.
13.-ACTITUD FRENTE A LA ENFERMEDAD O PROBLEMA
No considera que tenga un problema importante por lo no ha ido al
médico piensa que no lo van a atender porque hay mucha gente por la
epidemia, además no quiere gastar tiempo y dinero en el problema que piensa
que se solucionara solo. Su esposa le ha dicho que valla al médico, pero él no
la escucha prefiriera seguir trabajando
14.-SUEÑO
Solía dormir bien, pero desde el año pasado comenzó a tener
problemas para dormir leves, y cuando comenzó el año empeoro
porque no duerme todas las noches, y si duerme una hora tiene
pesadillas, por lo que está cansado en el día. Respecto a sus sueños
quiere volver a reunirse con sus conocidos de la iglesia donde asistía.
CONCLUSION
El evaluado padece de problemas para conciliar el sueño ya que tiene
pesadillas constantemente, lo cual no le permite dormir con
tranquilidad generando que durante el día se encuentre en un estado
irritable y con cansancio.
RECOMENDACIONES
Para el evaluado se recomienda consulta psiquiátrica para
que pueda tratar su insomnio
Terapia psicológica para el controlar su ansiedad
TECNICAS A APLICAR
Test de Bender
Test de la Persona Bajo la Lluvia
Inventario de ansiedad de Beck
EXAMEN MENTAL
1.- DATOS DE FILIACIÓN
Nombres y Apellidos: R.M
- Edad: 72
- Sexo: M
- Lugar de nacimiento: CUSCO
- Fecha de nacimiento: 1950
- Grado de instrucción: primaria
- Estado civil: casado
- Domicilio Actual: Huaraz
- Religión: cristiano
- lateralidad: derecha
- Informante y parentesco: el paciente mismo
- Fechas de evaluaciones: 02/05/2022
- Examinador (es):
2.- MOTIVO DE CONSULTA
El paciente refiere “tengo problemas para dormir, me tardo en
quedarme dormido y cuando me duermo luego me despierto con
facilidad lo que me enoja, en el día estoy cansado y me enojo
fácilmente también refiere, a veces sentirse decaído, cansado
con pocas ganas de salir a trabajar, indica que se siente solo, así
como que, duerme mal y se levanta en las madrugadas con
miedo, que tiene pesadillas y se preocupa por el futuro, que
tiene miedo de enfermarse y morir.
3.- DESCRIPCIÓN GENERAL
3.1.- ASPECTO
El paciente es un varón de 7 años de piel trigueña, constitución
gruesa. Luce cansado y decaído ya que está encorvado. Tiene el
cabello corto y peinado. así viste un pantalón de vestir limpio y una
camisa con chompa y zapatos negros que lucen en buen estado.
3.2.- COMPORTAMIENTO Y ACTIVIDAD PSICOMOTORA
El paciente se encuentra sentado moviendo la pierna por con las
manos sobre sus piernas, contesta las preguntas de forma concisa,
desanimado y con un notable cansancio en su forma ya que habla
de forma lenta
3.3.- ACTITUD HACIA EL EXAMINADO
El paciente muestra una actitud desinteresada hacia las
evaluaciones aun así escucha las preguntas que se le realiza y las
responde.
4.- HUMOR Y AFECTO
1.- HUMOR
El paciente refiere sentirse irritable en las mañanas cuando se
despierta ya que cualquier pequeña cosa lo ve como una razón para
enojarse luego en la tarde suele sentirse fatigado, desaminado con
poca voluntad de seguir trabajando y preocupado por ir a casa a
intentar descansar
4.2.- AFECTO
El paciente se muestra desanimado ya que por la epidemia ya no
socializa con sus amigos de la iglesia, expresa pensamientos de
extrañar reunirse en la iglesia. Además, que discute mucho con su
esposa.
4.3.- ADECUACIÓN
Se encuentra irritable en la mañana, ya que si está almorzando esta
calmado y cuando algo no sale como él quiere se molesta y le toma
un tiempo calmarse y tranquilizarse.
5.- LENGUAJE
El paciente habla de un tono medio a bajo por momentos, de
forma lenta y suele repetir lo mismo solo que de forma distinta
de forma monótona así su habla es entendible, no tiene
problemas de pronunciar o comunicarse.
6.- TRASTORNOS DE LA PERCEPCIÓN
Aparentemente presenta problemas de percepción ya que su
percepción visual está afectada por el motivo de su vista que
se ha visto muy disminuida, a veces ve que alguien que
aparentemente conoce luego se da cuenta que no es así, por
eso usa lentes.
7.- PENSAMIENTO
7,1.- PROCESO O CURSO
En su pensamiento de curso se expresa coherente aun así suele
ser corto de expresiones y cambiar el hilo del tema en varias
oportunidades.
7.2.- CONTENIDO
Demuestra coherencia en su forma de expresarse, aun así,
tiene contenido ansioso por sus preocupaciones de su futuro,
por momentos alterados ya que se su salud le preocupa mucho
y piensa en que cualquier momento algo malo le puede pasar.
8.- SENSORIO Y COGNICIÒN
8.1.- ALERTA Y NIVEL DE CONCIENCIA
El paciente se muestra despierto con la mirada evitativa y se
requiere se le hable de forma clara y breve para que preste
atención y para que se mantenga concentrado hay que recalcar
la pregunta, por lo que se supone un grado de embotamiento o
torpeza.
8.2.- ORIENTACIÓN
Se encuentra orientado en tiempo, espacio y persona,
autopsquicamente ya que reconoce quien es, quien es su pareja
actual, en que trabajas es decir es consciente de sí mismo, y se
encuentra orientado a alopsiquicamente ya que reconoce en
qué país vive, en qué año estamos, quien es el presidente
actual, es decir que está orientado a la realidad
8.3.- MEMORIA
La memoria a largo plazo del paciente parece ser borrosa ya
que el paciente no recuerda algunos aspectos de su juventud,
respecto a su memoria de corto plazo también suele estar
afectada ya que a veces se olvida de las cosas, como si ya
desayuno, o si ya acabo un pedido, por lo que trata de anotar
las cosas que tiene pendientes. Su memoria semántica esta
adecuada ya que recuerda conocimientos aprendidos
8.4.- ATENCIÓN Y CONCENTRACIÓN
El entrevistado muestra atención voluntaria cuando se le hacen
las preguntas, así presta atención cuando se le habla de forma
clara y concisa, ya que las instrucciones largas lo distraen, el
paciente se puede concentrar ya que logra responder las
preguntas que se le hace sobre cálculos matemáticos, aunque
se toma su tiempo
8.5.- CAPACIDAD PARA LEER Y ESCRIBIR
El paciente demuestra entender una historia cuando se le da un
pequeño cuento para leer por lo que su capacidad de
comprensión y lectura se encuentra adecuada, cuando se le
pide que responda a las preguntas de forma escrita lo realiza
con facilidad
8.6.- CAPACIDAD VISUOESPACIAL
En su capacidad de visualizar los objetos que están cerca el
paciente los reconoce y puede tomar con facilidad, aun con los
objetos que están lejos puede notar la distancia a la que se
encuentran los objetos. Así su sentido de la profundidad de lo
que lo rodea está adecuado ya que puede subir y bajar
escaleras sin problemas, así como caminar y tomar carro para
ir a su trabajo
8.7.- PENSAMIENTO ABSTRACTO
Se entiende que el paciente conserva un pensamiento abstracto
de una persona promedio ya que logra interpretar los refranes
así se demuestra su capacidad de comprender e interpretar.
8.8.- BASES DE LA INFORMACIÓN E INTELIGENCIA
El paciente parece conservar el conocimiento general sobre la
historia, así demuestra tener un nivel de inteligencia promedio
bajo
9.- CONTROL DE IMPULSOS
El paciente parece conservar un control de impulsos bajo, ya
que cuando una situación le genera frustración se enoja y trata
de calmarse o trata de distraerse hasta que se calme.
10.- JUICIO
El paciente entiende lo comportamientos que son socialmente
aceptados socialmente Por se mantiene la compostura cuando
está en público.
11.- INSIGHT
El paciente no se da cuenta que el no dormir adecuadamente
puede estar generando problemas, ya que no piensa asistir con
un profesional ya que considera que se le puede pasar solo.
12.- FIABILIDAD
Concluida la evaluación el paciente parece brindar información con
sentido y racionalidad sobre su situación actual. Aparentemente da
información sincera sobre su situación.
INFORME DE EVALUACIÓN DE PRUEBA
1.- DATOS DE FILIACIÓN
- Nombres y Apellidos: R .M
- Edad: 72
- Sexo: hombre
- Lugar de nacimiento: CUSCO
- Fecha de nacimiento: 1950
- Grado de instrucción: primaria
- Estado civil: casado
- Domicilio Actual: Huaraz
- Religión: cristiano
- lateralidad: derecha
- Informante y parentesco: el paciente mismo
- Fechas de evaluaciones: 02/05/2022
- Examinador (es):
2.- MOTIVO DE CONSULTA
El paciente refiere “tengo problemas para dormir, me tardo en
quedarme dormido y cuando me duermo luego me despierto con
facilidad lo que me enoja, en el día estoy cansado y me enojo
fácilmente también refiere, a veces sentirse decaído, cansado con
pocas ganas de salir a trabajar, indica que se siente solo, así como que,
duerme mal y se levanta en las madrugadas con miedo, que tiene
pesadillas y se preocupa por el futuro, que tiene miedo de enfermarse
y morir.
3.- OBSERVACIONES GENERALES
3.1.- Descripción física del medio ambiente
Se aplica la prueba en un ambiente con iluminación y buena
ventilación.
3.2.- Descripción física del examinado
El evaluado es de contextura gruesa, viste un pantalón de
vestir, camisa y casaca, zapatos negros que lucen en buen
estado, en su mirada parece cansado.
3.3.- Observación de conducta
El evaluado se muestra tranquilo, escucha las instrucciones y
se toma su tiempo para realizar la prueba
4.- TÉCNICAS E INSTRUMENTOS UTILIZADOS
- TEST DE BENDER
- TEST DE PERSONA BAJO LA LLUVIA
- INVENTARIO DE ANSIEDAD DE BECK (BAI)
5.- RESULTADOS
5.1 TEST DE BENDER
Analizando la organización irregular, la rotación de la hoja, regresión,
se aprecia que el evaluado presenta comportamientos con indican un
sentimiento de ansiedad, así como fácil irritabilidad, tendencia a
lamentarse del pasado, bajo nivel de tolerancia a los cambios.
5.2 TEST DE PERSONA BAJO LA LLUVIA
Según lo evaluado el paciente tiende a encerrarse en sí mismo cuando
tiene problemas, pesimismo, suele tener temor a los obstáculos, baja
tolerancia a la frustración. Tiene dificultad para adaptarse a los
cambios, se muestran índices de ansiedad e inseguridad. También
poco control de impulsos agresivos, evasión de los problemas, cuando
se siente presionado se agobia con facilidad, problemas para expresar
lo que piensa
5.3 INVENTARIO DE ANSIEDAD DE BECK (BAI)
Según los puntajes obtenidos en la prueba aplicada, se obtuvo como
resultado un total de 45 puntos como suma total de todas las
respuestas. Por todo lo expuesto, según los resultados, se puede
afirmar que el paciente presenta una Ansiedad Severa tiene niveles de
ansiedad demasiados altos esto puede dar lugar a problemas
emocionales y de salud.
CONCLUSIONES
Se puede por las tres pruebas aplicadas que el evaluado siente temor e
inquietud por su entorno y situación actual. Así también parece
cerrarse a hablar sobre sus problemas con su pareja por lo que se
siente inseguro, además demuestra tener un bajo control de impulsos,
se angustia por el presente y que algo malo le pueda pasar.
Anexos
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Fecha : 02/05/2022
Instrumento psicológico: Anamnesis, examen mental y otras pruebas psicológicas
Yo, Raúl .M con documento de identidad N° 08383718 y domiciliado en Jr.
La Cantuta - Shancayán, he sido informado con la claridad y veracidad
debida respecto al ejercicio académico que los estudiantes de la Universidad
Cesar Vallejo, quienes cursan el V ciclo de la Escuela Profesional de
Psicología de la Universidad César Vallejo, me ha invitado a participar; que
actúo consecuente, libre y voluntariamente como colaborador,
contribuyendo a este procedimiento de forma activa. Soy conocedor de la
autonomía suficiente que poseo para retirarme u oponerme al ejercicio
académico, cuando lo estime conveniente y sin necesidad de justificación
alguna, que no me harán devolución escrita y que no se trata de una
inversión con fines de tratamiento psicológico.
Que se respetará la buena fe, la confiabilidad, confidencialidad e intimidad
de la información por mí parte suministrada, lo mismo que mi seguridad
física y psicológica.
Evaluado: Raúl. M
Documento de identidad: DNI N° 08383718
Fecha de aplicación: 02 /05/2022
Estudiantes de Psicología:
Fecha de aplicación: 02 / 05 / 2022
-
Raúl .M
DNI N° 08383718
Evaluado
Referencias
Acosta Quiroz, Christian Oswaldo y Raquel García Flores. (2013) "Ansiedad y depresión en
adultos mayores". México Psicología y Salud Recuperado
de:[Link] 57
Carreira y Facal (2017) “Ansiedad en las personas mayores de 50 años “España Recuperado de:
[Link]
Betancourt y Guerrón (2016) “El Deterioro Cognitivo y la Ansiedad en el Adulto Mayor que
asiste al Programa de Envejecimiento Activo del IESS Ambato” Recuperado de:
[Link]
Buitrago y Cortes (2017) “Niveles de ansiedad y estrés en adultos mayores en condiciones de
abandono familiar en Colombia “Disponible en:
[Link]
Guillen J. 2018 “Depresión y ansiedad en pacientes adultos en hemodiálisis de un hospital
nacional de la policía nacional del Perú” [Tesis para optar el título de licenciado en psicología].
Lima: Universidad Ricardo Palma; [Publicación periódica en línea] 2018
Tello, Alarcón y Vizcarra (2016) Salud mental en el adulto mayor: trastornos cognitivos
mayores, afectivos y del sueño Rev. Perú Med. Exp. Salud Pública. 2016; 33(2):342-50. Doi:
10.17843/rpmesp.2016.332.2211.
Borrego CE. (2017) Ansiedad manifiesta y sentido de vida en personas adultas mayores de una
asociación de cesantes y jubilados de educación de La Libertad [Tesis para optar licenciatura].
Lima: Universidad Privada del Norte; 2017
