FORMATO ÚNICO DE INFORMACIÓN - PROVEEDOR
COOPERATIVA DEL MAGISTERIO (Por favor diligencie en letra legible, tinta negra, sin tachones ni enmendaduras ).Todos los campos de este formato
son de carácter obligatorio, si no cuenta con algún dato, favor diligencie "N/A"ó trace una linea en el campo respectivo.
NIT. 860.025.596-6
TIPO SERVICIO: VINCULACIÓN ■ ACTUALIZACIÓN DATOS FECHA DE SOLICITUD 04 11 2021
1. INFORMACIÓN PERSONA NATURAL O REPRESENTANTE LEGAL
APELLIDOS NOMBRES C.C. N° DE IDENTIFICACIÓN
RAMIREZ AHUMADA PEDRO JAVIER C.E. 11.517.572
NACIONALIDAD CUIDADANO O RESIDENTE DE OTRO PAIS ___SI ___
■
NO ¿Cuál? CARGO OCUPACIÓN, PROFESIÓN
COLOMBIANO CONTRATISTA
DIRECCIÓN DOMICILIO BARRIO LOCALIDAD (si aplica)
CALLE 7 - 94 - 79 TINTAL KENNEDY
DEPARTAMENTO CIUDAD/MUNICIPIO TELÉFONO (fijo ) CELULAR
CUNDINAMARCA BOGOTA N/A 3102372682
2. INFORMACIÓN DE LA EMPRESA
NIT. PAÍS DE CONSTITUCIÓN CIUDAD DE CONSTITUCIÓN PRIVADA
NATURALEZA
MIXTA
901.255.573 - 1 COLOMBIA BOGOTA DE LA ENTIDAD PÚBLICA
RAZÓN O DENOMINACIÓN SOCIAL NOMBRE CORTO O SIGLA FECHA DE CONSTITUCIÓN*
SERVICIOS Y MANTENIMIENTOS PJRA SAS N/A 11 02 2019
DIRECCIÓN DOMICILIO BARRIO LOCALIDAD (si aplica)
CALLE 7 - 94 - 79 TINTAL KENENDY
DEPARTAMENTO CIUDAD/MUNICIPIO TELÉFONO (fijo ) N/A EXT.
CUNDINAMARCA BOGOTA N/A
CELULAR 3102372682 E-MAIL PEDROJAVIERAHUMADA1@[Link]
LIMITADA EN COMANDITA POR ACCIONES SIN ÁNIMO DE LUCRO ASOCIACIÓN CIVIL
SOCIEDAD CIVIL SUCURSAL DE SOCIEDAD EXTRANJERA
ANÓNIMA EN COMANDITA SIMPLE NINGUNA
O COMERCIAL COLECTIVA S.A.S. EMPRESA UNIPERSONAL OTRA ¿Cuál?________________________
N° ACCIONISTAS (1) DETALLE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA PRINCIPAL (DESCRIPCIÓN CIIU) CÓDIGO CIIU (RUT) N° EMPLEADOS
1 TERMINACION Y ACABADO DE EDIFICIOS Y OBRAS DE INGENIERIA CIVIL 4330 1
(1) Composición accionaria (si aplica): Certificar la participación superior al 5% de SERVICIO-LABOR PRESTADA PARA CODEMA:
los accionistas. (incluir el % de participación de cada uno, con nombre ó razón MANTENIMIENTOS LOCATIVOS EN LAS SEDES Y PROVEEDOR DE INSUMOS
social e identificación.
3. INFORMACIÓN CONTACTO CON LA ENTIDAD (Diligencie solo si el contacto con la Entidad, es diferente al Representante Legal)
APELLIDOS NOMBRES C.C. N° DE IDENTIFICACIÓN
N/A N/A C.E.N/A
NIT
TELÉFONO LABORAL EXT CELULAR E-MAIL
N/A N/A N/A N/A
02-FUI -PR (V.9 27/05/2021) 1/2
4. INFORMACIÓN FINANCIERA (La información que no aplique a su caso escriba N/A) los campos con (*) son obligatorios
*TOTAL ACTIVOS $ *TOTAL PASIVOS $ *TOTAL PATRIMONIO $
38.760.362 10.795.146
*INGRESOS MENSUALES $ INGRESOS NO OPERACIONALES MENSUALES $ *EGRESOS MENSUALES $
15.367.317 0 15.568.931
DETALLE DE INGRESOS NO OPERACIONALES U ORIGINADOS EN ACTIVIDADES DIFERENTE A LA PRINCIPAL
N/A
5. INFORMACIÓN TRIBUTARIA Tipo de Régimen Ordinario Tipo de Régimen Común
Contribuyente Régimen Especial Régimen Régimen Simplificado
¿Es Gran Contribuyente? NO SI Resolución #:______________
N/A
¿Autorretenedor de Renta? NO SI Resolución #:______________
N/A ¿Por su actividad u oficio, maneja Reursos Públicos? SI NO
¿Autorretenedor de ICA? NO SI Resolución #:______________
N/A ¿Por su actividad u oficio, es una persona PEP?(2) SI NO
¿Tiene familiares tipo PEP ? SI NO
Obligado a Tributar en Estados Unidos SI NO TIN________________________________________________________________
N/A
Otros Países ¿Cual (es)? 1.______________________2.
N/A ____________________N°. Id. Tributaria 1.N/A
N/A N/A
__________________ 2.________________
6. INFORMACIÓN OPERACIONES INTERNACIONALES (Seleccione una o más opciones si le aplican)
¿Realiza Operaciones SI Préstamos Importador Envío/Recepción de Giros y Remesas Pago de Servicios
en Moneda Extranjera? NO Inversiones Exportador Otro, ¿Cuales?__________________________________________________________
N/A
¿Posee Cuentas SI PAIS:______________________________
N/A CIUDAD:________________________
N/A MONEDA:_____________________
N/A
en el Extranjero? NO ENTIDAD BANCARIA:_________________________
N/A MONTO PROMEDIO MENSUAL USD: N/A
____________________________
(2) PEPs: Son personas políticamente y/o públicamente expuestas nacionales o extranjeras que por razón de su cargo manejan recursos públicos, o tienen poder de disposición sobre
éstos o gozan de reconocimiento público. (Dec.1674 de 2016) -Familiares: Aplica para sociedad conyugal, de hecho o derecho, familiares hasta el segundo grado de consaguini-
dad, segundo de afinidad y primero civil de las personas públicamnete expuestas.
7. REFERENCIAS *(Diligencie completamente el campo con una referencia comercial (C)
Nombre y Apellidos del referenciado CELULAR / FIJO (DIRECTO) CARGO / OCUPACIÓN
C LADY JOHANA QUINTERO FUENTES 311 4917443 REPRESENTANTE LEGAL
Dando cumplimiento a la Ley Estatutaria 1581 de 2012, en mi calidad de titular de la información, autorizo: ___SI ___NO a CODEMA de manera
voluntaria, previa, explícita, informada e inequívoca para tratar mi información personal de acuerdo con la Política de Tratamiento de Datos Perso-
nales, para que pueda: procesar, recolectar, usar, suprimir, recaudar, consultar, solicitar, suministrar, compilar, confirmar, modificar, emplear, anali-
zar, estudiar, conservar, recibir, circular, actualizar, dar tratamiento y almacenar los datos biométricos, como: huellas digitales, fotografías, video-
grabaciones y demás datos que puedan llegar a ser considerados sensibles, de conformidad con la ley, en el desarrollo de su objeto social, en
especial para fines legales y contractuales. Declaración de Origen de Bienes y/o Fondos: Declaro que mis recursos no provienen de ninguna
actividad ilícita de las contempladas en el Código Penal Colombiano o cualquier norma que lo modifique o adicione. No admitiré que terceros
efectúen operaciones a mi nombre con fondos provenientes de actividades ilícitas contempladas en el Código Penal Colombiano o cualquier norma
que lo modifique o adicione, ni efectuare transacciones destinadas a tales actividades o a favor de personas relacionadas con las mismas.
Centrales de Riesgo: Autorizo a CODEMA SI__ NO__, Para que consulte y reporte mi información a las centrales de riesgo.
Declaración y actualización de información: Manifiesto que la información suministrada es verídica y autorizo su verificación desde ahora y
mientras subsista alguna relación con CODEMA y me comprometo a actualizar mínimo una vez al año la información que solicite la Cooperativa
o cuando cambie la información suministrada. Autorizo a CODEMA SI___ NO___ para que me sea comunicada toda información relevante de
la Cooperativa a través del correo físico, electrónico, teléfono fijo y móvil, vía mensajes de texto, o mediante cualquier medio análogo y/o digital
de comunicación. La solicitud de supresión de la información y la revocatoria de la autorización no procederán cuando el titular tenga un deber
legal o contractual de permanecer en la base de datos, de lo contrario podrá revocarse a través de los mecanismos eficientes de comunicación,
en los términos dispuestos en el artículo 10 del Decreto 1377 de 2013.
Revocatorias: CODEMA podrá dar por terminada cualquier relación comercial, contractual o de negocios con el suscrito, teniendo como funda-
mento: I. Las cláusulas establecidas en los contratos. II. El Representante Legal o socio que supere el 5% de las acciones de la persona jurídica
que tenga conexión con cualquier tipo de investigación, requerimientos de entidades de control, noticias o procesos relacionado con delitos
fuentes de Lavado de Activos y Financiación del Terrorismo (LAFT).
En constancia de haber leído, entendido y aceptado lo anterior, DOCUMENTACIÓN REQUERIDA PN PJ
Formulario Completamente diligenciado √ √
firmo el presente formulario.
Fotocopia del documento de identificación √
Fotocopia documento de Identificación del Representante Legal √
Certificado de existencia y representación legal (No mayor a 1 mes)* √ √
Copia del RUT vigente √ √
Declaración de Renta periodo anterior o Acta no declarante. √
Estados Financieros del último periodo. √
02-FUI -PR (V.9 27/05/2021) 2/2
Firma* /Representante Legal: Copia tarjeta profesional y cédula del contador que firma los Est. Financieros √
Certificación bancaria (No mayor a 1 mes)* √ √
HUELLA DACTILAR* Resolución de Facturación vigente (si aplica)* √ √
N° identificación /Representante Legal: Representante Legal Certificación de accionistas que superen 5% del capital social (si aplica)* √ √
*La organización podrá usar los mecanismos electrónicos, que garanticen la verificación
*Los demás exigidos para el trámite especifico de los servicios y de acuerdo a los
de identidad (ley 527 de 1999) reglamentos y politicas establecidas.
PARA USO EXCLUSIVO CODEMA
Nombre y firma de quien realizó la entrevista: Fecha de Entrevista: Hora:
Nombre y firma de quien realizó la verificación telefónica: Fecha de verificación: Hora: Resultado de la Verificación:
OBSERVACIONES: Responsable del ingreso de los datos en el aplicativo:
Fecha de ingreso: Hora:
Responsable de la consulta en listas: Fecha de Consulta: Hora: Reportado en listas Persona PEPs
SI NO SI NO
OBSERVACIONES:
