CASO CLINICO Nº 10
DATOS DE FILIACIÓN:
Edad: 27 años
Sexo: masculino
Lugar de Nacimiento: Callao.
Ocupación: Cobrador de vehículo de transporte: “combi”.
ANTECEDENTES:
Prostatitis a los 17 años de edad.
Inicio de relaciones sexuales desde los 15 años. Ha tenido varias parejas,
tanto mujeres como ocasionalmente varones; no usa métodos de
planificación familiar.
Consumidor ocasional de alcohol, marihuana y cocaína desde hace 5 años.
Una de sus últimas parejas presenta durante últimos 6 meses, episodios
periódicos de diarreas sin diagnóstico aún.
RELATO:
Paciente refiere iniciar la enfermedad hace 03 meses, con deposiciones
sueltas, inicialmente de 3 a 4 veces al día, durante el último mes de 8 a 10.
Las deposiciones son postprandiales, muestran algo de mucosidad, pero no
sangre.
Se ha sentido decaído y ha perdido 10 kilos de peso en los últimos 02
meses.
Hace 03 semanas se ha agregado fiebre discreta y tos con expectoración
mucopurulenta, sobre todo en las tardes.
Por este motivo acude al hospital donde ordenan su hospitalización para
estudios
EXAMEN FISICO:
PA: 100/50 mmHg; FC: 100x min.; pulso algo débil FR: 20x min.;
T:38°;. Peso 55 Kg
PIEL: Piel pálida, caliente, seca con discretas manchas hipercrómicas en los
miembros [Link] celular subcutáneo marcadamente
[Link] linfático adenomegalia cervical bilateral, dolorosas, móviles
y blandas, del tamaño de 1 cm.
OROFARINGE: Congestiva, amígdalas crípticas e hipotróficas con secreción
purulenta escasa. Mucosa oral, pequeñas lesiones blanquecinas compatibles
con muguet lengua lisa, eritematosa con ausencia de papilas en área
central
CARDIOVASCULAR: Ruidos cardiacos rítmicos de buena intensidad, se
ausculta soplo sistólico multifocal.
RESPIRATORIO: Disminución de las vibraciones vocales en las bases,
roncantes diseminadas, subcrepitantes y crepitantes en ápice pulmonar
derecha
ABDOMEN: Blando, depresible y no doloroso, no visceromegalia
OSTEOMUSCULAR: Fuerza muscular disminuida en general.
NEUROLOGICO: Sin alteraciones.
EXAMENES DE LABORATORIO
HEMOGRAMA:
• Hematíes :4,120,000/mm3
• Hemoglobina : 9.1 gr/dl
• Hematocrito : 30%
• Leucocitos : 7,800/mm3
• Abastonados : 01%
• Segmentados : 69%
• Linfocitos : 24%
• Monocitos : 05%
• Eosinófilos : 01%
• Basófilos : 00%
• Plaquetas : 150,000/mm3
BIOQUIMICA
• Glucosa: 90 mg/dl
• Urea: 34 mg/dl,
• Creatinina:1.0 mg/dl,.
• Colesterol: 110 mg/dl
INMUNOSEROLOGIA
• RPR: Reactivo (+++), FTA – ABS- IgG: REACTIVO.
• ELISA HIV (método 4° generación): REACTIVO
para la primera y segunda muestra.
• Western blot: gp120, gp41, p24.
• Carga Viral VIH: 80,000 copias/ ml
• Linfocitos CD4: 8% (VN: 32 - 52%)
ANALISIS DE CASO CLINICO
•Caracterización del paciente según datos de filiación
•Listado cronológico de síntomas
•Listado cronológico de signos
•Definición de síndrome principal
•Establecer su correlato fisiopatológico
•Definición de síndromes secundarios
•Establecer correlato fisiopatológico
•Establecer el diagnostico presuntivo
•Definir
un plan de trabajo: laboratorio, imágenes y
procedimientos
