FICHA COSMIATRICA
Fecha______________________ Ficha N°________________
Datos
personales
:
Nombre y Apellido:
Fecha de Nacimiento:
Cedula:
Tipo de sangre:
Dirección:
Teléfono:
Teléfono de emergencia;
Ocupación:
Sexo M ( ) F ( )
Correo electrónico:
Motivo de
la consulta:
__________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
EVALUCION MÉDICA:
Antecedentes
Enfermedades que ha parecido: ____________________________________________________
Enfermedades que padece actualmente SI__ NO__
FICHA COSMIATRICA
Especifique patología: _______________________________________________________
Medicamentos que esté tomando;____________________________________________
Alteración: ____________________
Menstruación: SI__ NO__
Última menstruación: ___________________________
Método de anticonceptivo (mujeres) _________________________________________________
Especifique: _______________________________
Tiempo del método anticonceptivo: ___________________________
Embarazo: SI__ NO__
Cuantos: ____________
Tiempo de embarazo: _________________
Alergias; SI__ NO__
Operaciones Estéticas: ______________________________________________________________
Otras: ___________________________________________
Especifiqué patología: ______________________________________________________________
Marcapasos: SI__ NO__
Especifique patología:________________________________________________________________________
Herpes: _______________________________
Material Osteosíntesis: _____________________________________________________________
Donde: _____________________________________________
FICHA COSMIATRICA
Antecedentes
Familiares:
□ MAMA
□ PAPA
PATOLOGIA: __________________________________________
________________________________________________________
HABITOS ALIMENTICIOS:
□ Agua: Siempre ( ) Carbohidratos: ( ) Verduras y frutas ( ).
( ) Siempre ( ) Siempre ( ) Siempre
( ) Ocasional ( ) Ocasional ( ) Ocasional
( ) Nunca ( ) Nunca ( ) Nunca
HABITOS TOXICOS:
□ Fuma: SI__ NO__ OCASIONALMENTE__
□ Alcohol: SI__ NO__ OCASIONALMENTE__
□ Café: SI__ NO__ OCASIONALMENTE__
□ Drogas: SI__ NO__ OCASIONALMENTE__
□ Actividad física: SI__ NO__ OCASIONALMENTE__
EVALUACION ESTETICA:
EDAD CRONOLOGICA: ______ EDAD APARENTE______
CABELLO:
LISO: ONDAS: RISOS:
LARGO: CORTO:
GRASO: RESECO:
BIOTIPO DE PIEL:
PIEL NORMAL PIEL GRASA: PIEL SECA:
FICHA COSMIATRICA
FOTOTIPO DE PIEL:
I II III IV V
VI VII
ALTERACIONES CUTANEAS:
ERITEMA CICATRICES PAPULAS MELASMA
PUSTALAS COSTRA URTICARIA QUERATOSIS ARRUGAS
VERRUGAS AMPOLLAS ESCAMAS TELANGIECTASIA
ANULAR LIVEDO RETICULARIS LIQUENIFICACION
NEUNATAL
TENDENCIA ACNEICA SI__ NO__ TIPO DE ACNE:______________________________________
TEJIDO CONJUTIVO:
PEFE GRADO; 2
ADIPOSIDAD LOCALIZADA
ESTRIAS TIPO: ALBAS
OBESIDAD GRADO:
OTROS:
DATOS ESTETICOS:
MENTON______________________________
MEJILLAS_____________________________
NARIZ_________________________________
NINGUNO______________________________
PROCEDIMIENTOS ESTETICOS:
Aplicación de Botox Vitamina C
FICHA COSMIATRICA
Ácido hialuronico Ninguno
PRP
Plasmagel sustancias de relleno
Hilos tensores Peeling Rutina de limpieza
CADA CUANTO: _______________________________________
_______________________________________________________________________________
DIAGNOSTICO CORPORAL: _______________________________________________
______________________________________________________________________________
TRATAMIENTO CORPORAL: ___________________________________________________
______________________________________________________________________________
DIAGNOSTICO FACIAL: ________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
CIRUGIAS ESTETICAS: __________________________________________________________
ESPECIFIQUE: __________________________________________________________________
CONTROL DE CITAS
FECHA:_________________
NOMBRE INGRESO PROXIMA TRATAMIENTO OBSERVACIONES
CITA
FICHA COSMIATRICA
CONTROL DE MEDIDAS
IMC: MEDIDA: PESO TALLA
ABDOMEN: ________________________________________________________________
CINTURA: ________________________________________________________________
ADDOMEN BAJO: __________________________________________________________
CADERAS: _________________________________________________________________
MIEMBRO INFERIOR: _______________________________________________________
MIEMBRO SUPERIOR: _______________________________________________________
Yo___________________________________________________________declaro que mi
cosmiatra.
____________________________________________________________________me ha
explicado las condiciones de mi estado de salud, el tratamiento y/o procedimiento propuesto.
Las alternativas, los riesgos del mismo, las complicaciones y las he comprendido y decidido
autorizar me realicen el/los procedimiento/s
denominado/s__________________________________________________________
_____________________________, así como la aplicación de cualquier otro tratamiento
durante o después de dicho procedimiento, que sea necesario para solventar las posibles
complicaciones que pudieran surgir y que solo serán llevados a cabo de ser necesario, en mi
mejor interés y justificado por razones medidas.
