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Evaluación Mamaria Benigna

Este documento presenta el caso de una paciente femenina de 45 años que acudió a una consulta médica para la interpretación de estudios mamarios. Los estudios mostraron fibrosis que impedía la visibilidad del seno en el ultrasonido y un resultado Bi-RADS 2 en la mastografía, que se considera benigno. El diagnóstico fue Bi-RADS 2 y no se recetó ningún tratamiento farmacológico. La recomendación fue continuar con chequeos cada 6 meses y después de dos estudios sin complicaciones pasar a chequeos anuales, además de mant

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Diego Chávez
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Evaluación Mamaria Benigna

Este documento presenta el caso de una paciente femenina de 45 años que acudió a una consulta médica para la interpretación de estudios mamarios. Los estudios mostraron fibrosis que impedía la visibilidad del seno en el ultrasonido y un resultado Bi-RADS 2 en la mastografía, que se considera benigno. El diagnóstico fue Bi-RADS 2 y no se recetó ningún tratamiento farmacológico. La recomendación fue continuar con chequeos cada 6 meses y después de dos estudios sin complicaciones pasar a chequeos anuales, además de mant

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Universidad autónoma de Guadalajara

SOAP mama
Diego Emiliano Chávez Angulo
IPCC

21 de febrero del 2022


NOMBRE:
EDAD: 45 años
SEXO: Femenino
DOMICILIO:
OCUPACIÓN: Hogar
FECHA: 21 defebrero del 2022
No. EXPED. :
FORMULACIÓN DE PROBLEMAS (S.O.A.P.)

S: Paciente femenino de 45 años de edad, mamografía y ultrasonido mamario, debido a estar bajo
vigilancia por antecedente de cáncer de mama en su familia. Sin molestias, fibrosis en ultrasonido, se
autoexplora una vez al mes 5 días después de la menstruación, sin notar ningún tipo de signos, niega
toxicomanías, 3 hijos, todos alimentados por leche materna. Sin antecedente de anticonceptivos
orales, menarca a los 14 años de ciclo regular desde entonces.

Antecedentes
• Antecedente de cáncer en la familia
• Sin toxicomanías
• Sin antecedente de uso de anticonceptivos orales
• Uso de DIU

O:
• Signos vitales:
o TA: 115/80 mmHg
o Temperatura: 36.5°C
o FR: 16 rpm.
o FC: 77 lpm.
o Sat. O: 98 %
• Somatometría:
o Peso: 75 kg.
o Talla: 1.70
o IMC: 26
• Exploración física:
o A la exploración de mama por maniobra en espiral
o A la inspección, mamas simétricas, dentro de los parámetros normales, pezones bien
ubicados, sin dolor a la palpación, sin signo de masas, ni adenopatías, no hay
secreciones, piel homogénea del color de su piel, sin cambios en apariencia o
consistencia.
o Ultrasonido reporta fibrosis, lo cual no permite visibilidad del seno, se pide tomografía, el
cual indica un Bi-RAD2
A:

Dx1: Bi-rad2 (se utiliza para describir las imágenes de los estudios mamarios de una manera
estandarizada, a fin de facilitar la interpretación de los informes).

La categoría BI-RADS 2 significa que los hallazgos de la mamografía son benignos y que no
hay signos de cáncer. El estudio puede mostrar la imagen de una lesión o lesiones de naturaleza
benigna, específicas; también pueden estar presentes las secuelas de algún proceso
inflamatorio o degenerativo, o bien las imágenes de cicatrices o distorsiones debidas a una
cirugía previa.
Se consideran categoría BI-RADS 2 los nódulos y las calcificaciones que cumplen con los
siguientes criterios:

• Microcalcificaciones consideradas típicamente benignas


• Calcificaciones grandes, múltiples.
• Nódulos:
o Quistes simples, de contenido líquido,
o Lesiones de contenido graso = quiste oleoso, lipoma, galactocele, ganglio
linfático intramamario
o Nódulos calcificados = fibroadenomas en involución, con calcificaciones
típicas

P:

Dx:

• Paciente acude con estudios paraclínicos para interpretación


o Ultrasonido: fibrosis que impide la visibilidad del seno
o Mastografía: Se reporta un Bi-rad 2, el cual se considera benigno
o

Tx:

• Sin tratamiento farmacológico

Rx:

• Continuar con buen estilo de vida

• Realizar chequeo cada 6 meses, después de 2 estudios sin complicaciones, realizarlo una ve
al año.
Diego Chavez Angulo
________________________________________
Elaboró: Nombre y firma

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