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Consentimiento Informado 1

Este documento es un consentimiento informado para una intervención psicopedagógica de 10 sesiones con un menor, en el cual se detallan los términos del proceso y se solicita la aprobación de los encargados legales.

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Monica Serrano
Derechos de autor
© © All Rights Reserved
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Este documento es un consentimiento informado para una intervención psicopedagógica de 10 sesiones con un menor, en el cual se detallan los términos del proceso y se solicita la aprobación de los encargados legales.

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CONSENTIMIENTO INFORMADO

Nombre: Edad:
Institución: Fecha:

En el presente documento, se ha de mencionar que el/la menor de edad inicia y finaliza un proceso de
Intervención Psicopedagógica que durará aproximadamente 10 sesiones, en los cuales se desarrollar una
intervención , apoyo, entrevista y realización de actividades, dicha información será utilizada para elaborar
un informe del cual los resultados serán proporcionados al encargado una vez haya finalizado el proceso así
como también diversas recomendaciones y opciones que puedan llegar a ser de su interés con respecto a
su desarrollo educativo.
La información obtenida será compartida ÚNICAMENTE con el catedrático encargado de la materia SC46
Prácticas Profesionales, con fines de evaluación hacia el estudiante de dicha materia, Mónica Serrano
con Nº de carnet 201401253 . Cabe mencionar que la información será TOTALMENTE CONFIDENCIAL y
con fines de práctica académica. Dentro de los requerimientos que se solicitan por parte de la menor están
la puntualidad a dichas sesiones, que serán programadas a comodidad de ambas partes los lunes y sábado
a la semana. Si el/la menor o evaluador no pudiesen asistir a dichas sesiones sean cuales fuesen los
motivos, se deberá notificar dicha inasistencia para reprogramar la sesión en un día que le sea más cómodo
a ambas partes.
Yo ____________________________________________ y
______________________________________afirmamos haber leído y estar de acuerdo con el
consentimiento informado por lo cual doy el consentimiento para que mi hijo/a
_______________________________________________________ participe en la Intervención
Psicopedagógica.

F.____________________ F.____________________
Firma del encargado legal (padre) Firma del encargado legal (madre)
(NOMBRE) (NOMBRE)

F.____________________ F.____________________
Firma del practicante Firma del docente
(NOMBRE) (NOMBRE)

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