HISTORIA CLÍNICA
ADMINISTRACIÓN EN SALUD. – INCATEC. – LISETH OLIVARES DELGADO
¿QUÉ ES?
Documento imprescindible para guardar toda la
información relativa a la salud de un paciente en las
atenciones y servicios que le han prestado en las
Instituciones de Salud.
Documento legal de la rama médica que surge del
contacto entre un paciente y un profesional de la salud,
donde se recoge toda la información relevante acerca de
la salud del paciente, de modo que se le pueda ofrecer
una atención correcta y personalizada.
COMPONENTES
Los documentos incluidos dentro de la historia clínica de
un paciente recogen toda la información relativa a los
procesos médicos y asistenciales de dicha persona. En
ellos se identifica además el nombre de los profesionales
que han intervenido y de la medicación aplicada.
La información exacta que aparece en el archivo es:
• Documentación relativa a la hoja clínico-estadística
• Autorización del ingreso
• Informe de urgencia
• Anamnesis y exploración física
• Evolución
• Órdenes médicas
• Hoja de interconsulta.
• Informes de exploraciones complementarias
• Consentimiento informado.
• Informe de anestesia.
• Informe de quirófano o registro del parto.
• Informe de anatomía patológica.
• Evolución y planificación de cuidados de enfermería.
• Aplicación terapéutica de enfermería.
• Gráfico de constantes.
FUNCIÓN
La función principal de la historia clínica es facilitar el
trabajo de los profesionales de la salud que tengan que
tratar a un paciente, conociendo de primera mano y de
forma inmediata toda la información relativa a su salud.
.
Entre sus funciones, se encuentra la posibilidad de que el
médico ofrezca una asistencia personalizada al paciente,
aprender y mejorar los aciertos y errores en tratamientos
pasados, investigar algunas ramas científicas a partir de la
información contenida en el documento, mejorar la
calidad de la salud de un paciente, gestionar y administrar
los servicios médicos de las instituciones sanitarias.
DATOS LEGALES DE LA H.C
✓El médico o profesional de la salud que acceda a la
información confidencial que aparece en una historia
clínica, deberá mantener, según la legalidad y el Código
Deontológico de su profesión, la privacidad y la
confidencialidad de dichos datos, guardando el secreto
de cualquier información revelada.
✓El paciente tendrá derecho a que quede constancia
escrita de cualquier proceso médico en su historia
clínica, que además deberá estar identificada con un
número único y personal.
✓El paciente podrá acceder a sus datos siempre que
quiera, ya recibir una copia de la misma si la solicita.
Además, tendrá derecho a la confidencialidad y
privacidad de sus datos, siendo además un delito grave el
acceso a la historia clínica sin autorización.
RETENCIÓN Y CONSERVACIÓN
ARCHIVO CENTRAL
ARCHIVO DE GESTIÓN
ARCHIVO HISTÓRICO
Tiempo de retención
• El tiempo establecido por la Resolución 839 de 2017, en
la que la historia clínica debe retenerse y conservarse por
el responsable de su custodia, es por un periodo mínimo
de quince (15) años, contados a partir de la fecha de la
última atención.
• Los primero cinco (5) años se harán en el archivo de
gestión y los siguientes diez (10) años en el archivo
central.
En los casos de personas víctimas de violaciones de
derechos humanos o infracciones graves al Derecho
Internacional Humanitario, los términos de retención y
conservación documental se duplicarán.
Si al momento de tener en custodia una historia clínica,
esta forma parte de un proceso relacionado con delitos
de lesa humanidad, la conservación será permanente.
ELIMINACIÓN
Para que las entidades de salud puedan realizar el proceso
de eliminación de la Historia Clínica, se debe, haber
cumplido el tiempo de retención y conservación y
adelantado el procedimiento de publicación.
Que se haya adelantado la valoración correspondiente,
orientada a determinar si la información contenida en las
historias a eliminar posee o no valor secundario (científico,
histórico o cultural), en los términos establecidos por el
Archivo General de la Nación.
Una vez realizado este proceso se dejará constancia en un
acta firmado por el representante legar o el revisor fiscal
de la entidad. En el caso de las entidades en proceso de
liquidación, el acta será firmada por el responsable de la
liquidación. Para los profesionales independientes, una
vez realizado el proceso de valoración, el acta será suscrita
únicamente por dicho profesional.
La Resolución 839 de 2017, en su artículo 5 establece cuál
debe ser el procedimiento de eliminación de la historia
clínica para las entidades públicas y privadas, los
profesionales independientes y las entidades en
liquidación.
La copia del “acta de eliminación” y sus anexos, serán
remitidos a la entidad departamental o distrital de salud
del domicilio de la entidad o sus sedes o del domicilio del
profesional independiente que esté adelantando el
proceso de eliminación y a la Superintendencia Nacional
de Salud, quienes la conservarán con el fin de brindar la
respectiva información al usuario o a la autoridad que lo
solicite.
