RESOLUCION 3100 DE 2019

TODOS LOS SERVICIOS

ESTANDAR CRITERIO MODO DE VERIFICAR DOCUMENTOS SOPORTE NORMATIVIDAD APLICABLE OBSERVACIONES
ESTÁNDAR DE TALENTO HUMANO
ESTÁNDAR DE TALENTO HUMANO el prestador debera desarrollar un proceso de El Documento debe contener : 1.) análisis de PROGRAMA DE CAPACITACIÓN DEL RESOLUCION 3100 pagina 24 y 25 se debe de tener en cuenta las definiciones de las paginas 24 y 25 donde nos habla de Formacion continua y constancia de asistencia
capacitaciónes al talento humano de los servicios necesidades de formación continua del talento humano TALENTO HUMANO
habilitados. 2) planificación de acciones de formación continua 3)
definición de los contenidos relacionados con las necesidades de
formación 4) duración de las acciones de formación
continua 5) determinación de formadores según las necesidades
6) ejecución, evaluación y seguimiento. 7) la
vigencia de las acciones de formación y los mecanismos que le permitan
evidenciar la participación del talento humano. Para tal fin, deberá
tener en cuenta lo establecido en el presente manual en el estándar de
talento humano para cada servicio.

1. El talento humano en salud y otros profesionales que se Hoja de vida del personal asistencial Lista de chequeo de la hoja de vida • “Otros profesionales” hace referencia
relacionan con la atención o resultados en salud de los solo a los referidos en la tabla de detalle.
usuarios, cuentan con los títulos, según aplique, de • Las convalidaciones aceptadas se
educación superior o certificados de aptitud ocupacional, encuentran dentro del siguiente marco
expedidos por la entidad educativa competente. En el caso normativo así:
de títulos o certificados obtenidos en el extranjero, copia de - Decreto 3134 de 1956 Faculta a la
la resolución de convalidación expedida por el Universidad Nacional con registro del
Ministerio de Educación Nacional. Ministerio de Salud y del MEN.
- Ley 14 de 1962 : Faculta a Ascofame
para convalidar títulos de especialistas en el
área de la salud
- Ley 30 de 1992. Art 38. Funciones de
ESTÁNDAR DE TALENTO HUMANO convalidación ICFES Organizar las hojas de vida con su respectiva lista de chequeo
- Decreto 2662 de 1999 Art. 2 Funciones
de convalidación ICFES
- Decreto 2230 de 2003: Faculta a MEN a
convalidar títulos.

1. Todos los profesionales de la salud deben tener autorización para NA Abc del Rethus y Resolucion 3100 del 2019
ejercer (pregrado y postgrado). Ninguno puede ejercer sin esta
autorización. 2.Hoja de vida del personal
asistencial 3.Copia del Rethus o Tarjeta
Profesional o Resolucion

2. El talento humano en salud cuenta con copia de la Organizar las hojas de vida con su respectiva lista de chequeo verificando que contenga todos los documentos solicitados Tenga en cuenta en la
verificación:
resolución de autorización del ejercicio expedido por la
ESTÁNDAR DE TALENTO HUMANO Verifique en el RETHUS las sanciones por cuanto la autorización en este evento queda suspendida.
autoridad competente o inscripción en el Registro Único Si en la revisión de RETHUS, no se encuentra el profesional por el tiempo en que se puede demorar el colegio en subir la información que por
Nacional de Talento Humano en Salud -ReTHUS.
norma son 15 días hábiles, se deberá revisar la autorización del ejercicio mediante los documentos en físico.

Procedimiento de Capacidad instalada Resolucion 3100 del 2019

3. El prestador de servicios de salud determina la cantidad
necesaria de talento humano requerido para cada uno de
los servicios ofertados y prestados, de acuerdo con la
ESTÁNDAR DE TALENTO HUMANO capacidad instalada, la relación entre oferta y demanda, la Verificar capacidad instalada la cual debera estar documentada esta se debera hacer por servicios
oportunidad en la prestación, tiempo de la atención y el
riesgo en la atención. Este criterio no aplica para el
profesional independiente de salud.

ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA
Solicitar la Licencia de construccion cuando aplique NA Resolucion 3100/2019
Es exigible a edificaciones de Instituciones Prestadoras de
Servicios de Salud construidas, ampliadas o remodeladas
con posterioridad al 2 de diciembre de 1996.
 Para Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud,
ubicados en edificaciones de uso mixto construidas,
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA ampliadas o remodeladas con posterioridad al 2 de
diciembre de 1996, se solicitará el permiso otorgado por la
propiedad horizontal para la adecuación en la edificación de
servicios de salud, y la licencia de construcción de la
edificación.
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ESTANDAR CRITERIO MODO DE VERIFICAR DOCUMENTOS SOPORTE NORMATIVIDAD APLICABLE OBSERVACIONES
NA Acuerdo 20 de 1995, NSR-98 y NSR10,
Resolución 1016 de 1989, acuerdo distrital
341 de 2008, Resolución las cuales aplican
según el periodo constructivo de la
edificación. Resolucion 3100 pagina 39
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA Copia impresa del certificado de seguridad de la edificación. solicitar certificado de Bomberos

estudio de vulnerabilidad estructural. NA Sólo será exigible a prestadores con

servicios de urgencias, servicios de cirugía, o
de unidad de cuidado intensivo neonatal,
pediátrico, adulto, de acuerdo con lo
establecido en la NSR 10 que funcionen en
edificaciones construidas con anterioridad
al 2010. Resolucion 3100 pagina 39
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA Copia impresa del estudio de vulnerabilidad estructural.

plan hospitalario para emergencias. 1. RESOLUCIÓN 1802 DE 1989 2.

ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA Copia impresa del plan hospitalario para emergencias. plan hospitalario para emergencias. Resolucion 3100 pagina 39

Plan de Mantenimiento de Infraestructura Resolucion 3100 2019

Copia impresa del plan de mantenimiento de la planta física: con su respectivo cronograma
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA + Todos los planes de mantenimiento deben incluir el Plan de Mantenimiento de Infraestructura
equipamiento fijo.

NA Resolucion 40259/2017

Para prestadores que funcionen en edificaciones construidas con anterioridad a mayo del 2005, se solicitará una certificación expedida por un
profesional competente en la cual certifique que las instalaciones eléctricas de la edificación donde se prestan los servicios de salud, no
Copia impresa del certificado de conformidad de las representan alto riesgo para la salud y la vida de las personas y animales, o atenten contra el medio ambiente. Adicionalmente el prestador
instalaciones electricas Certitificado de Retie deberá presentar un plan de ajustes de las instalaciones eléctricas.
 Para prestadores que funcionen en edificaciones construidas con posterioridad a mayo del 2005, o edificaciones adaptadas como instituciones
de salud, se solicitará una certificación expedida por un organismo de inspección acreditado por la ONAC.

ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA Edificaciones de uso exclusivo en salud

Verificar que la edificación donde se presten estos servicios sea de uso NA 3100/2019
exclusivo para la prestación de servicios de salud, observando que en la
edificación o infraestructura no se encuentren ofertadas otras
actividades diferentes a salud. (Comercial, residencial, educación,
vivienda, entre otros). Nota: Se permite cafeterías o restaurantes para
1.Los servicios de salud de urgencias, de atención del parto, confort de los usuarios.
hospitalarios y de cirugía que realicen procedimientos
quirúrgicos no ambulatorios, solo se pueden prestar en NA
edificaciones de uso exclusivo de salud.
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ESTANDAR CRITERIO MODO DE VERIFICAR DOCUMENTOS SOPORTE NORMATIVIDAD APLICABLE OBSERVACIONES
NA 3100/2020

Verificar que cada uno de estos servicios cuente un ambiente de aseo

2.Los servicios de salud de: urgencias, cirugía y del grupo de
independiente y exclusivo, no se podrá compartir con otros servicios. En
internación, así como en los servicios de salud donde se las edificaciones donde estos servicios se presten en varios niveles, se NA
realice el proceso de esterilización, deben contar con
ambiente de aseo de uso exclusivo. debe contar con un ambiente de aseo por cada nivel. Los demás
servicios de salud no

incluidos en el presente criterio deberán contar con disponibilidad de NA 3100/2021

3. Cuando en una edificación de uso exclusivo de salud ambiente de aseo.
funcione más de un prestador de servicios de
salud con servicios de los grupos de consulta externa y
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA apoyo diagnóstico y complementación terapéutica, cada NA
prestador cuenta con infraestructura separada y delimitada
físicamente. Se pueden compartir los siguientes ambientes y
áreas: aseo, salas de espera y unidades sanitarias.

Calcular el volumen del tanque de almacenamiento de agua para NA 3100/2022

4. Las edificaciones donde se presten servicios de salud de consumo humano, teniendo en cuenta el consumo de 600 litros por
urgencias y del grupo de internación, cuentan con tanque cama/día garantizando una reserva de agua mínimo por 24 horas.
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA de almacenamiento de agua para el consumo humano que NA
garantice como mínimo una reserva de 24 horas de servicio
continuo, calculado con base en el consumo de 600 lt por
cama/camilla día.

NA 3100/2019

una infraestructura y estas se puedan vincular funcionalmente entre sí,

lo harán mediante túnel o puente cubierto, o muro(s) colindante(s) que
cuente(n) con acceso(s) que intercomunique(n) las infraestructuras, de
uso exclusivo del prestador y adicionalmente cumplen con las siguientes
características:
5. Cuando el prestador de servicios de salud cuente con más • Ancho que permita la movilización de camas, camillas, sillas de
de una infraestructura y estas se puedan vincular ruedas, equipos biomédicos y personal para el traslado de los pacientes
funcionalmente entre sí, lo harán mediante túnel o puente en condiciones seguras.
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA cubierto, o muro(s) colindante(s) que cuente(n) con • El piso del túnel o puente debe ser uniforme y de material NA
acceso(s) que intercomunique(n) las infraestructuras, de uso antideslizante o con elementos que garanticen esta propiedad en todo
exclusivo del prestador y adicionalmente cumplen con las su recorrido, con pasamanos a ambos lados y con protecciones laterales
siguientes características: hacia espacios libres.
• Lo anterior siempre y cuando la norma urbanística de la jurisdicción
donde se localizan las sedes, haya aprobado esta forma de vinculación
funcional entre las mismas.
• Esta edificación se podrá habilitar como una o varias sedes, de
acuerdo con lo que determine el prestador de servicios de salud.

Verificar si el prestador de servicios de salud oferta sus servicios en más NA 3100/2019

de una infraestructura o edificación exclusiva para la prestación de
servicios de salud, en caso afirmativo estas se puedan vincular
funcionalmente entre sí, y lo harán mediante túnel o puente cubierto, o
muro(s) colindante(s) que cuente(n) con acceso(s) que
intercomunique(n) las infraestructuras, y cumpliendo las características
descritas en el presente criterio.

El cumplimiento del estándar de interdependencia, e los servicios de

salud como “cuenta con” o “disponibilidad”, se puede cumplir con esta
vinculación entre sedes.

5.1. Ancho que permita la movilización de camas, camillas,

ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA sillas de ruedas, equipos biomédicos y personal para el NA
traslado de los pacientes en condiciones seguras.
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ESTANDAR CRITERIO MODO DE VERIFICAR DOCUMENTOS SOPORTE NORMATIVIDAD APLICABLE OBSERVACIONES
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA 5.2. El piso del túnel o puente debe ser uniforme y de IGUAL AL ANTERIOR NA 3100/2019 NA
material antideslizante o con elementos que garanticen esta
propiedad en todo su recorrido, con pasamanos a ambos
lados y con protecciones laterales hacia espacios libres.

IGUAL AL ANTERIOR NA 3100/2019

5.3 Lo anterior siempre y cuando la norma urbanística de la
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA jurisdicción donde se localizan las sedes haya aprobado esta NA
forma de vinculación funcional entre las mismas.

5.4. Esta edificación se podrá habilitar como una o varias IGUAL AL ANTERIOR NA 3100/2019 NA
sedes, de acuerdo con lo que determine el prestador de
servicios de salud. Lo anterior siempre y cuando la norma
urbanística de la jurisdicción donde se localizan las sedes
haya aprobado esta forma de vinculación funcional entre las
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA mismas.

Lo anterior siempre y cuando la norma urbanística de la IGUAL AL ANTERIOR NA 3100/2019 NA

jurisdicción donde se localizan las sedes haya aprobado esta
forma de vinculación funcional entre las mismas.

ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA

ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA Edificaciones de uso mixto

Verificar que la infraestructura o edificación sea de uso mixto NA 3100/2019
(funcionan diferentes actividades comercial, residencial, educación,
vivienda, salud, entre otros), en caso afirmativo se podrá compartir
entre diferentes prestadores de servicios de salud que oferten y presten
servicios de los grupos de consulta externa, de apoyo diagnóstico y
complementación terapéutica y los servicios del grupo quirúrgico que
realicen exclusivamente procedimientos de cirugía ambulatoria, los
ambientes
y área como: sala de espera y unidades sanitarias. Cada Prestador
deberá contar ambiente de aseo.
6. Cuando en una edificación de uso mixto funcione más de
un prestador de servicios de salud, cada uno cuenta con
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA infraestructura separada y delimitada físicamente. Se NA
pueden compartir las salas de espera y las unidades
sanitarias.

IGUAL AL ANTERIOR NA 3100/2019 NA

7. En edificaciones de uso mixto pueden funcionar los
prestadores de servicios de salud que oferten y presten
servicios de los grupos de consulta externa, de apoyo
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA diagnóstico y complementación terapéutica y los servicios
del grupo quirúrgico que realicen exclusivamente
procedimientos de cirugía ambulatoria.

ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA
Edificaciones de uso exclusivo en
salud y edificaciones de uso mixto
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ESTANDAR CRITERIO MODO DE VERIFICAR DOCUMENTOS SOPORTE NORMATIVIDAD APLICABLE OBSERVACIONES
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA 8. Los prestadores de servicios de salud ubicados en Verificar el número de pisos o niveles de la edificación o infraestructura NA 3100/2019 NA
edificaciones de hasta tres (3) pisos o niveles contados a donde se localiza el prestador, teniendo en cuenta que los pisos o
partir del nivel más bajo construido, y que funcionen en niveles, son contados a partir del nivel más bajo construido (sótano). En
segundo o tercer nivel o piso, cuentan con ascensor o rampa caso de que el prestador se encuentra localizado en un segundo o
o sistema alternativo de elevación. El sistema alternativo de tercer nivel o piso, la edificación o infraestructura deberá contar con
elevación no puede ser utilizado cuando se presten servicios ascensor o rampa o sistema alternativo de elevación. Sistemas
hospitalarios, cirugía, urgencias, o de atención del parto. alternativos No aplican para prestadores que oferten servicios de
hospitalización, cirugía,
urgencias, o de atención del parto

NA 3100/2019

Comprobar el funcionamiento de las condiciones de los sistemas de

ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA 9. Los sistemas alternativos de elevación deben cumplir con elevación, según los criterios establecidos, cuando el prestador de
las siguientes condiciones: servicios de salud cuente con estos sistemas, se deberá solicitar la
correspondiente hoja de vida del equipo y verificar su cronograma y
soportes de mantenimiento preventivo y correctivo.
La autonomía del sistema alternativo hace referencia, a que el usuario
no necesite asistencia para su uso
9.1. Su ubicación no interfiera con el acceso y evacuación de NA 3100/2019
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA
los usuarios por las escaleras. IGUAL AL ANTERIOR
9.2. Estén disponibles tanto para el acceso como para la NA 3100/2019
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA evacuación de los usuarios. IGUAL AL ANTERIOR
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA 9.3. Su manejo sea autónomo. IGUAL AL ANTERIOR NA 3100/2019
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA 9.4. Garanticen seguridad durante su uso. IGUAL AL ANTERIOR NA 3100/2019
10. Las edificaciones con más de tres (3) pisos o niveles, NA 3100/2019
contados a partir del nivel más bajo construido, cuentan con
ascensor.

ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA

Verificar el número de pisos o niveles de la edificación o infraestructura

donde se localiza el prestador, teniendo en cuenta que los pisos o
niveles, son contados a partir del nivel más bajo construido (sótano). Si
se evidencia que el prestador se encuentra localizado en un cuarto piso
o nivel o la edificación o infraestructura cuenta con más pisos o niveles,
debe contar con ascensor, se deberá solicitar la correspondiente hoja
de vida del equipo y verificar su cronograma y soportes de
mantenimiento preventivo y correctivo.
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ESTANDAR CRITERIO MODO DE VERIFICAR DOCUMENTOS SOPORTE NORMATIVIDAD APLICABLE OBSERVACIONES
11. En edificaciones donde se presten servicios de los Verificar que en las edificaciones o Infraestructura donde se presten NA 3100/2019
grupos de internación, atención del parto, quirúrgicos o servicios de los grupos de internación, atención del parto, quirúrgicos o
urgencias para la movilización de pacientes en camilla, la urgencias, se cuente con ascensor camillero para la movilización de
cabina de los ascensores debe tener las dimensiones pacientes con las dimensiones establecidas en el criterio. Para la
interiores mínimas de 2.20 de profundidad y de 1.20 de movilización de usuarios a pie o en sillas de ruedas las dimensiones de la
ancho, que garantice el traslado seguro de los pacientes. Las cabina podrán ser variables, se deberá solicitar la correspondiente hoja
dimensiones de la cabina podrán ser variables en el o los de vida del equipo y verificar su cronograma y soportes
ascensores que el prestador determine para la movilización
de usuarios a pie o en sillas de ruedas.

ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA

12. Si se tienen escaleras o rampas, el piso debe ser Observar cuando el prestador este localizado en varios niveles o pisos NA
uniforme y de material antideslizante o con elementos que que la edificación o Infraestructura cuenten con escaleras o rampas, y
garanticen esta propiedad en todo su recorrido, con que los pisos de estos sean uniformes y de material antideslizante o con
pasamanos a uno o ambos lados y con protecciones elementos que garanticen esta propiedad en todo su recorrido, con
laterales hacia espacios libres. pasamanos a uno o ambos lados y con protecciones laterales hacia
espacios libres.

ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA

13. Las edificaciones donde se presten servicios de salud Verificar donde se presten servicios de salud que las edificaciones o NA
cuentan con suministro de agua, energía eléctrica, conexión infraestructura cuenten con servicios públicos domiciliarios, para lo cual
a la red de alcantarillado y sistemas de comunicaciones. se observará los recibos correspondientes de la prestación de
servicios.

ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA

14. En edificaciones donde se presten servicios de cirugía, Verificar que cuando se oferten los servicios de servicios de cirugía, NA
atención del parto, laboratorio clínico, urgencias, gestión atención del parto, laboratorio clínico, urgencias, gestión pre
pre transfusional, diálisis, hospitalarios, imágenes transfusional, diálisis,
diagnósticas, vacunación, servicio farmacéutico y los que hospitalarios, imágenes diagnósticas, vacunación, servicio farmacéutico
requieran cadena de frio, cuentan con planta eléctrica. y los que requieran cadena de frio, la infraestructura o edificación
donde se encuentra el prestador cuente con planta eléctrica, se deberá
verificar la correspondiente hoja de vida del
equipo y verificar su cronograma y soportes de mantenimiento
preventivo y correctivo.

ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA
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ESTANDAR CRITERIO MODO DE VERIFICAR DOCUMENTOS SOPORTE NORMATIVIDAD APLICABLE OBSERVACIONES
15. El prestador de servicios de salud que utilice equipos Registrar acto administrativo, fecha de expedición y vigencia de la NA Resolucion 482 del 2018
generadores de radiaciones ionizantes, cuenta con licencia licencia de práctica médica expedida por la entidad competente,
de práctica médica vigente expedida por la entidad cuando el prestador utilice
competente. equipos generadores de radiaciones ionizantes.

ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA

NA
16. El prestador de servicios de salud que utilice fuentes RESOLUCIÓN 18-1304 DE 2004
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA radioactivas cuenta con autorización vigente de empleo de Registrar acto administrativo, fecha de expedición y vigencia de la
material radiactivo, expedida por la entidad reguladora autorización vigente de empleo de material radiactivo, expedida por la
competente. entidad reguladora competente, cuando el prestador utilice
equipos generadores de radiaciones ionizantes.
1. PLAN DE GESTION INTEGRAL DE LEY 9 DE 1979 Y Decreto 3518 de 2006
RESIDUOS HOSPITALARIOS Y SIMILARES
Y RH1 2. PROTOCOLO
LAVADO DE TANQUES DE AGUA 3.
PROTOCOLO DE FUMIGACION
4. FORMATOS DE AUDIITORIA INTERNA Y
17. Cada prestador de servicios de salud debe contar con el EXTERNA 5. EJEMPLO
respectivo concepto sanitario que dé cumplimiento a lo COMO MEDIR INDICADORES
establecido en la normatividad sanitaria vigente en aspectos
tales como agua para consumo humano, gestión de
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA residuos, control de vectores, orden y aseo, condiciones
locativas, entre otros. Este concepto será emitido por las
autoridades sanitarias correspondientes, en el marco de sus
competencias, y debe considerar los servicios de apoyo
como lavandería y servicio de alimentación.
Verificar que cada prestador de servicios de salud debe contar con el
concepto sanitario que dé cumplimiento a lo establecido en la
normatividad sanitaria vigente.

.
Cuando se cuente con contratos de servicios con terceros cada uno NA RESOLUCION3100/2019
deberá contar con su correspondiente concepto sanitario
Cuando estos servicios de apoyo son contratados con
terceros, dichos proveedores deben contar con el concepto
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA
sanitario correspondiente a la actividad de bienes y servicios
que presta.

Generalidades de los ambientes y las áreas de los servicios

ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA y sus características

18. Las áreas y ambientes de todos los servicios de salud Observar que la edificación o infraestructura cada ambiente o área
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA donde se presten servicios de salud cuente con ventilación e
cuentan con ventilación e iluminación natural o artificial.
iluminación natural o
artificial.

19. Las áreas de circulación de los servicios están libres de

ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA obstáculos de manera que permitan la movilización de
pacientes, talento humano, usuarios y equipos biomédicos.

Observar que sobre pasillos y áreas de circulación de las edificaciones o

infraestructura donde se prestan servicios de salud, están libres de
obstáculos de manera que permitan la movilización de pacientes,
talento humano, usuarios y equipos biomédicos.
NA 3100/2019

20. Los ambientes y áreas que hagan parte de cualquier

servicio de salud, deben permitir la instalación y
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA movilización de equipos biomédicos y personal necesarios
para la atención del paciente en condiciones de rutina o de
emergencia. Verificar que los ambientes y áreas donde se presten servicios de salud
permiten la instalación y movilización de equipos biomédicos y personal
necesarios para la atención del paciente en
condiciones de rutina o de emergencia
Verificar que el servicio quirúrgico tenga implementado el código de NA 3100/2019
21. En los servicios del grupo quirúrgico, los ambientes y colores en piso, según las características descritas en el presente
áreas clasificados como no restringidos, semirestringidos y criterio.
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA restringidos, deben señalizarse mediante la demarcación
permanente en piso con material lavable y resistente al
tráfico pesado, utilizando los siguientes colores:
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ESTANDAR CRITERIO MODO DE VERIFICAR DOCUMENTOS SOPORTE NORMATIVIDAD APLICABLE OBSERVACIONES
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA 21.1. Verde: Ambientes o áreas no restringidas NA 3100/2019
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA 21.2. Amarillo: Ambientes o áreas semi-restringidas NA 3100/2019
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA 21.3. Roja: Ambientes o áreas restringidas NA 3100/2019
NA 3100/2019

22. Cada uno de los pisos o niveles de la edificación cuenta

con señalización y planos indicativos de las rutas de
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA evacuación, salidas de emergencia y puntos de encuentro,
visible al público en general.
Verificar que la edificación o infraestructura cuente con señalización y
planos indicativos de las rutas de evacuación, salidas de emergencia y
puntos de encuentro, visible al público en general, en todo su
recorrido.
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA 23. Si el prestador de servicios de salud no tiene habilitado Verificar cuando el prestador no tenga habilitado el servicio gestión pre NA 3100/2019
el servicio de gestión pre transfusional, pero realiza transfusional y en algún servicio realiza procedimientos de transfusión
procedimientos de transfusión sanguínea en alguno de sus sanguínea, deberá contar en la edificación o infraestructura con un área
servicios habilitados, tiene disponibilidad de un área con cerrada con iluminación y ventilación natural o artificial, para la
iluminación y ventilación natural o artificial, para la ubicación de la dotación requerida de acuerdo con los componentes
ubicación de la dotación requerida de acuerdo con los sanguíneos a
componentes sanguíneos a transfundir. transfundir.

ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA 24. Cuando un prestador de servicios de salud realice Verificar cuando el prestador realice procedimientos bajo sedación NA 3100/2019
procedimientos bajo sedación fuera de salas de cirugía, fuera de salas de cirugía, contar en la edificación o infraestructura del
tiene disponibilidad de área o ambiente para la prestador con área o ambiente para la recuperación de pacientes que
recuperación de pacientes que puede ser la misma área o puede ser la misma área o ambiente donde se realiza el procedimiento,
ambiente donde se realiza el procedimiento, garantizando la garantizando la privacidad del
privacidad del usuario. usuario.

Verificar según el tipo de prestador que el ambiente o área donde se NA Resolucion 2183 2004
realiza los procesos de esterilización cuenta con los criterios
25. El prestador de servicios de salud que realice el proceso establecidos y el proceso se realiza en forma unidireccional.
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA
de esterilización, cuenta con:

NA
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA 25.1. Ambiente o área de recibo de material contaminado.
IGUAL AL ANTERIOR
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA 25.2. Ambiente o área de lavado. IGUAL AL ANTERIOR NA
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA 25.3. Ambiente o área de secado. IGUAL AL ANTERIOR NA
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA 25.4. Ambiente o área de empaque. IGUAL AL ANTERIOR NA
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA 25.5. Ambiente o área de esterilización. IGUAL AL ANTERIOR NA
25.6. Ambiente o área para almacenamiento del material NA
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA
estéril. IGUAL AL ANTERIOR
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA 25.7. Mesón de trabajo con poceta. IGUAL AL ANTERIOR NA
25.8. Lavamanos, cuando el proceso se realice fuera del NA
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA
servicio de salud. IGUAL AL ANTERIOR
NA RESOLUCION 3100/2019
Verificar cuando el proceso de esterilización este contratado con un
26. El prestador de servicios de salud que contrate el tercero, fuera de la infraestructura del prestador, que el prestador
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA proceso de esterilización, dentro de su infraestructura cuente dentro de su infraestructura con un ambiente o área para
cuenta con: lavado, limpieza y desinfección y entrega de material limpio al
proveedor y un ambiente o área para la recepción y almacenamiento de
material estéril.
NA RESOLUCION 3100/2019
26.1. Ambiente o área para lavado, limpieza y desinfección y
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA entrega de material limpio al proveedor.
IGUAL AL ANTERIOR
26.2. Ambiente o área para la recepción y almacenamiento NA RESOLUCION 3100/2019
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA de material estéril. IGUAL AL ANTERIOR
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ESTANDAR CRITERIO MODO DE VERIFICAR DOCUMENTOS SOPORTE NORMATIVIDAD APLICABLE OBSERVACIONES
Verificar cuando el prestador cuente con Central de esterilización que el NA RESOLUCION 3100/2019
ambiente donde se realiza los procesos de esterilización cuenta con los
27. El prestador de servicios de salud que realice el proceso criterios establecidos y el proceso se realiza en forma unidireccional.
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA de esterilización en una central de esterilización cuenta con
los siguientes ambientes y áreas señalizadas
unidireccionales y de circulación restringida:

NA RESOLUCION 3100/2019
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA 27.1. Ambiente de recibo y lavado de material contaminado.
IGUAL AL ANTERIOR
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA 27.2. Ambiente limpio con las siguientes áreas: IGUAL AL ANTERIOR NA RESOLUCION 3100/2019
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA 27.2.1. Área de secado. IGUAL AL ANTERIOR NA RESOLUCION 3100/2019
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA 27.2.2. Área de empaque. IGUAL AL ANTERIOR NA RESOLUCION 3100/2019
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA 27.2.3. Área de esterilización IGUAL AL ANTERIOR NA RESOLUCION 3100/2019
NA RESOLUCION 3100/2019
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA 27.3. Ambiente para almacenamiento del material estéril.
IGUAL AL ANTERIOR
Características de los ambientes y áreas que pueden ser NA RESOLUCION 3100/2019
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA requeridos en varios servicios de salud IGUAL AL ANTERIOR
Verificar cuando el prestador oferte alguno de los servicios descritos NA RESOLUCION 3100/2019
que los ambientes y áreas cumplan con los criterios establecidos,
teniendo en cuenta que los ambientes son independientes y no pueden
ser utilizados para fines diferentes a los descritos en el presente marco
28. Consultorio: Para efectos del presente Manual se normativo.
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA definen los siguientes tipos de consultorios de acuerdo con
la oferta de servicios:

28.1. Consultorio donde se realiza examen físico: Ambiente NA RESOLUCION 3100/2019

ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA con mínimo 10 m2 (sin incluir la unidad sanitaria) que
cuenta con: IGUAL AL ANTERIOR
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA 28.1.1. Área para entrevista. IGUAL AL ANTERIOR NA RESOLUCION 3100/2019
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA 28.1.2. Área de examen. IGUAL AL ANTERIOR NA RESOLUCION 3100/2019
28.1.3. Lavamanos. No se exige adicional si el consultorio NA RESOLUCION 3100/2019
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA cuenta con unidad sanitaria. IGUAL AL ANTERIOR
NA RESOLUCION 3100/2019
28.1.4. Las áreas están separadas entre sí por barrera física
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA fija o móvil, con excepción de los consultorios del servicio de
urgencias, optometría y oftalmología, donde no se requiere.
IGUAL AL ANTERIOR
28.2. Consultorio donde se realizan procedimientos: NA RESOLUCION 3100/2019
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA Ambiente con mínimo 10 m2 (sin incluir la unidad sanitaria)
que cuenta con: IGUAL AL ANTERIOR
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA 28.2.1. Área para entrevista IGUAL AL ANTERIOR NA RESOLUCION 3100/2019
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA 28.2.2. Área de procedimientos. IGUAL AL ANTERIOR NA RESOLUCION 3100/2019
28.2.3. Las áreas están separadas entre sí por barrera física NA RESOLUCION 3100/2019
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA fija. IGUAL AL ANTERIOR
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA 28.2.4. Mesón de trabajo. IGUAL AL ANTERIOR NA RESOLUCION 3100/2019
28.2.5. Poceta, cuando la requiera, según los NA RESOLUCION 3100/2019
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA procedimientos que el prestador documente en el estándar
de procesos prioritarios. IGUAL AL ANTERIOR
28.2.6. Lavamanos. No se exige adicional si el consultorio NA RESOLUCION 3100/2019
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA cuenta con una unidad sanitaria. IGUAL AL ANTERIOR
28.3. Consultorio odontológico con una unidad NA RESOLUCION 3100/2019
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA odontológica: Ambiente con mínimo 10 m2 (sin incluir la
unidad sanitaria) que cuenta con: IGUAL AL ANTERIOR
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA 28.3.1. Área para entrevista, si la requiere. IGUAL AL ANTERIOR NA RESOLUCION 3100/2019
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA 28.3.2. Área para unidad odontológica. IGUAL AL ANTERIOR NA RESOLUCION 3100/2019
28.3.3. Lavamanos. No se exige adicional si el consultorio NA RESOLUCION 3100/2019
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA
cuenta con unidad sanitaria. IGUAL AL ANTERIOR
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA 28.3.4. Área con mesón de trabajo con poceta. IGUAL AL ANTERIOR NA RESOLUCION 3100/2019
28.4. Consultorio odontológico con más de una unidad NA RESOLUCION 3100/2019
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA odontológica: Ambiente con mínimo 10 m2 (sin incluir la
unidad sanitaria) que cuenta con: IGUAL AL ANTERIOR
28.4.1. Área adicional por cada unidad odontológica que NA RESOLUCION 3100/2019
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA permita la instalación y movilización de talento humano,
pacientes, usuarios y equipos biomédicos. IGUAL AL ANTERIOR
28.4.2. Barrera física fija o móvil entre las unidades NA RESOLUCION 3100/2019
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA odontológicas. IGUAL AL ANTERIOR
28.4.3. Mínimo un lavamanos por cada tres unidades NA RESOLUCION 3100/2019
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA
odontológicas o fracción. IGUAL AL ANTERIOR
 TODOS LOS SERVICIOS
ESTANDAR CRITERIO MODO DE VERIFICAR DOCUMENTOS SOPORTE NORMATIVIDAD APLICABLE OBSERVACIONES
28.4.4. Para dos unidades odontológicas, área con mesón de NA RESOLUCION 3100/2019
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA trabajo con poceta. IGUAL AL ANTERIOR
28.4.5. A partir de tres unidades odontológicas, adicional a NA RESOLUCION 3100/2019
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA
lo mencionado en los numerales IGUAL AL ANTERIOR
NA RESOLUCION 3100/2019
29. Consultorio donde se realiza únicamente entrevista, no
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA se realiza examen físico ni procedimientos:
IGUAL AL ANTERIOR
Ambiente con mínimo 4 m2 (sin incluir la unidad sanitaria), NA RESOLUCION 3100/2019
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA
cuenta con: IGUAL AL ANTERIOR
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA 29.1. Área para entrevista, según el tipo de consulta. IGUAL AL ANTERIOR NA RESOLUCION 3100/2019
29.2. Lavamanos. No se exige adicional si el consultorio NA RESOLUCION 3100/2019
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA cuenta con unidad sanitaria. IGUAL AL ANTERIOR
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA 30. Sala de procedimientos IGUAL AL ANTERIOR NA RESOLUCION 3100/2019
NA RESOLUCION 3100/2019
Es el ambiente donde se realizan procedimientos derivados
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA de los servicios de salud. Para efectos del presente manual,
se definen los siguientes tipos de sala:
IGUAL AL ANTERIOR
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA 30.1. Sala de procedimientos o curaciones. IGUAL AL ANTERIOR NA RESOLUCION 3100/2019
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA Ambiente con mínimo 8 m2, que cuenta con: IGUAL AL ANTERIOR NA RESOLUCION 3100/2019
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA 30.1.1. Mesón de trabajo. IGUAL AL ANTERIOR NA RESOLUCION 3100/2019
30.1.2. Poceta, cuando la requiera, según los NA RESOLUCION 3100/2019
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA procedimientos que el prestador documente en el estándar
de procesos prioritarios. IGUAL AL ANTERIOR
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA 30.1.3. Lavamanos. IGUAL AL ANTERIOR NA RESOLUCION 3100/2019
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA 30.2. Sala de procedimientos de Litotricia: IGUAL AL ANTERIOR NA RESOLUCION 3100/2019
Ambiente con dimensión variable acorde con la tecnología NA RESOLUCION 3100/2019
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA utilizada, que cuenta con mesón de trabajo con poceta y
disponibilidad de: IGUAL AL ANTERIOR
NA RESOLUCION 3100/2019
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA 30.2.1. Vestidor para pacientes con área para casilleros.
IGUAL AL ANTERIOR
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA 30.2.2. Área de recuperación. IGUAL AL ANTERIOR NA RESOLUCION 3100/2019
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA 30.2.3. Unidad sanitaria. IGUAL AL ANTERIOR NA RESOLUCION 3100/2019
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA 30.3. Sala de procedimientos endoscópicos: IGUAL AL ANTERIOR NA RESOLUCION 3100/2019
Ambiente con dimensión variable acorde con el tipo de NA RESOLUCION 3100/2019
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA tecnología utilizada y los procedimientos que se realicen,
cuenta con: IGUAL AL ANTERIOR
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA 30.3.1. Área de procedimientos endoscópicos. IGUAL AL ANTERIOR NA RESOLUCION 3100/2019
30.3.2. Área de recuperación, que puede ser la misma área NA RESOLUCION 3100/2019
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA donde se realice el procedimiento endoscópico. IGUAL AL ANTERIOR
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA 30.3.3. Lavamanos. IGUAL AL ANTERIOR NA RESOLUCION 3100/2019
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA Disponibilidad de: IGUAL AL ANTERIOR NA RESOLUCION 3100/2019
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA 30.3.4. Unidad sanitaria. IGUAL AL ANTERIOR NA RESOLUCION 3100/2019
NA RESOLUCION 3100/2019
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA 30.3.5. Vestidor para pacientes con área para casilleros que
puede ser la misma unidad sanitaria con casilleros.
IGUAL AL ANTERIOR
30.3.6. Ambiente o área para almacenar materiales e NA RESOLUCION 3100/2019
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA insumos. IGUAL AL ANTERIOR
30.3.7. Área de limpieza y desinfección de endoscopios con NA RESOLUCION 3100/2019
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA
mesón de trabajo con poceta. IGUAL AL ANTERIOR
30.3.8. Ambiente o área para almacenamiento de equipos NA RESOLUCION 3100/2019
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA
biomédicos. IGUAL AL ANTERIOR
30.4. Si se realiza procedimiento de monitorización NA RESOLUCION 3100/2019
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA
electroencefalográfica con video y radio, cuenta con: IGUAL AL ANTERIOR
30.4.1. Ambiente con dimensión variable acorde con el tipo NA RESOLUCION 3100/2019
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA
de tecnología utilizada. IGUAL AL ANTERIOR
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA Disponibilidad de: IGUAL AL ANTERIOR NA RESOLUCION 3100/2019
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA 30.4.2. Unidad sanitaria IGUAL AL ANTERIOR NA RESOLUCION 3100/2019
NA RESOLUCION 3100/2019
30.5. Si se realiza procedimientos terapéuticos con láser de
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA argón o yag láser, cuenta con ambiente con dimensión
variable acorde con el tipo de tecnología utilizada
IGUAL AL ANTERIOR
31. Sistema de alarma cuando se cuente con red de NA RESOLUCION 3100/2019
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA
distribución de gases medicinales. IGUAL AL ANTERIOR
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA 32. Puesto de enfermería IGUAL AL ANTERIOR NA RESOLUCION 3100/2019
 TODOS LOS SERVICIOS
ESTANDAR CRITERIO MODO DE VERIFICAR DOCUMENTOS SOPORTE NORMATIVIDAD APLICABLE OBSERVACIONES
Área con dimensión variable que, de acuerdo con las NA RESOLUCION 3100/2019
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA necesidades de cada servicio, cumple con las siguientes
características: IGUAL AL ANTERIOR
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA 32.1. Superficie de trabajo. IGUAL AL ANTERIOR NA RESOLUCION 3100/2019
NA RESOLUCION 3100/2019
32.2. Permite la monitorización permanente de los
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA pacientes o sistemas alternativos para su visualización.
IGUAL AL ANTERIOR
32.3. Cuenta con alarma o sistema de llamado a enfermería, NA RESOLUCION 3100/2019
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA
donde se requiera. IGUAL AL ANTERIOR
NA RESOLUCION 3100/2019
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA 33. Ambiente o área de trabajo limpio, que cuenta con:
IGUAL AL ANTERIOR
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA 33.1. Mesón de trabajo. IGUAL AL ANTERIOR NA RESOLUCION 3100/2019
33.2. Área para el almacenamiento y alistamiento de NA RESOLUCION 3100/2019
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA medicamentos. IGUAL AL ANTERIOR
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA 33.3. Lavamanos. IGUAL AL ANTERIOR NA RESOLUCION 3100/2019
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA 34. Ambiente de trabajo sucio, que cuenta con: IGUAL AL ANTERIOR NA RESOLUCION 3100/2019
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA 34.1. Mesón de trabajo con poceta. IGUAL AL ANTERIOR NA RESOLUCION 3100/2019
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA 34.2. Lavamanos. IGUAL AL ANTERIOR NA RESOLUCION 3100/2019
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA 35. Estación de enfermería, que cuenta con: IGUAL AL ANTERIOR NA RESOLUCION 3100/2019
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA 35.1. Puesto de enfermería. IGUAL AL ANTERIOR NA RESOLUCION 3100/2019
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA 35.2. Ambiente o área de trabajo limpio. IGUAL AL ANTERIOR NA RESOLUCION 3100/2019
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA 35.3. Ambiente de trabajo sucio. IGUAL AL ANTERIOR NA RESOLUCION 3100/2019
35.4. Área o ambiente para el depósito de equipos NA RESOLUCION 3100/2019
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA biomédicos con dimensión variable de acuerdo con las
necesidades del servicio. IGUAL AL ANTERIOR
35.5. Área o ambiente para depósito de ropa limpia de NA RESOLUCION 3100/2019
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA dimensión variable de acuerdo con las necesidades del
servicio. IGUAL AL ANTERIOR
NA RESOLUCION 3100/2019
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA 35.6. Ambiente para depósito de ropa sucia, con dimensión
variable de acuerdo con las necesidades del servicio.
IGUAL AL ANTERIOR
NA RESOLUCION 3100/2019
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA 35.7. Lavapatos cuando el servicio de salud lo requiera.
IGUAL AL ANTERIOR
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA 35.8. Unidad Sanitaria. IGUAL AL ANTERIOR NA RESOLUCION 3100/2019
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA 36. Baño, ambiente que cuenta con: IGUAL AL ANTERIOR NA RESOLUCION 3100/2019
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA 36.1. Sanitario. IGUAL AL ANTERIOR NA RESOLUCION 3100/2019
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA 36.2. Lavamanos. IGUAL AL ANTERIOR NA RESOLUCION 3100/2019
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA 36.3. Ducha. IGUAL AL ANTERIOR NA RESOLUCION 3100/2019
NA RESOLUCION 3100/2019
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA 36.4. Alarma o sistema de llamado, donde se requiera.
IGUAL AL ANTERIOR
NA RESOLUCION 3100/2019
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA 36.5. Puertas corredizas o con apertura hacia el exterior.
IGUAL AL ANTERIOR
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA 37. Unidad sanitaria, ambiente que cuenta con: IGUAL AL ANTERIOR NA RESOLUCION 3100/2019
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA 37.1. Sanitario. IGUAL AL ANTERIOR NA RESOLUCION 3100/2019
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA 37.2. Lavamanos. IGUAL AL ANTERIOR NA RESOLUCION 3100/2019
38. La unidad sanitaria adaptada para personas con NA RESOLUCION 3100/2019
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA movilidad reducida cuenta con: IGUAL AL ANTERIOR
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA 38.1. Sanitario. IGUAL AL ANTERIOR NA RESOLUCION 3100/2019
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA 38.2. Lavamanos IGUAL AL ANTERIOR NA RESOLUCION 3100/2019
NA RESOLUCION 3100/2019
38.3. Dimensiones que permita el desplazamiento del
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA paciente y maniobra en su interior, las puertas tienen un
ancho que permite el fácil acceso de pacientes en sillas de
ruedas.
IGUAL AL ANTERIOR
NA RESOLUCION 3100/2019
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA 38.4. Puertas corredizas o con apertura hacia el exterior.
IGUAL AL ANTERIOR
38.5. Accesorios que facilite la accesibilidad, movilidad y NA RESOLUCION 3100/2019
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA
seguridad del usuario. IGUAL AL ANTERIOR
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA 38.6. Alarma o sistema de llamado. IGUAL AL ANTERIOR NA RESOLUCION 3100/2019
 TODOS LOS SERVICIOS
ESTANDAR CRITERIO MODO DE VERIFICAR DOCUMENTOS SOPORTE NORMATIVIDAD APLICABLE OBSERVACIONES
NA RESOLUCION 3100/2019

39. Batería sanitaria, ambiente que cuenta con sanitarios en

serie y lavamanos, discriminadas por sexo, serán separadas
con barreras físicas fijas o divisiones en materiales
resistentes, inoxidables e impermeables, con espacios libres
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA que faciliten la ventilación y las labores de aseo. Se instalará
adicionalmente un orinal para sexo masculino. Como
mínimo uno de los sanitarios de la batería Debe ser apto
para personas con movilidad reducida discriminado por
sexo.

IGUAL AL ANTERIOR
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA 40. Salas de espera IGUAL AL ANTERIOR NA RESOLUCION 3100/2019
NA RESOLUCION 3100/2019
40.1. Ambiente o área con dimensión variable de acuerdo al
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA servicio o servicios, independiente de las áreas de
circulación, que cuenta con ventilación e iluminación natural
y/o artificial.
IGUAL AL ANTERIOR
40.2. Disponibilidad de unidades sanitarias discriminadas NA RESOLUCION 3100/2019
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA
por sexo o baterías sanitarias. IGUAL AL ANTERIOR
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA Generalidades de las condiciones de orden, aseo, limpieza y
desinfección:
PLANILLAS DE LIMPIEZA Y DESINFECCION RESOLUCION 3100/2019
41. Las condiciones de orden, aseo, limpieza y desinfección
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA son evidentes y responden a un proceso dinámico de Verificar que la edificación o infraestructura presenta condiciones de
acuerdo con los servicios prestados. orden, aseo, limpieza y desinfección, lo cual es soportado con los
documentos donde se
establecen estos procesos, de acuerdo con los servicios prestados
Verificar que los pisos de la infraestructura o de la edificación donde se NA RESOLUCION 3100/2019
presten servicios de salud, deben ser resistentes a factores ambientales,
deben ser continuos, antideslizantes, impermeables, lavables, sólidos,
42. En las edificaciones destinadas a la prestación de resistentes a procesos de lavado y desinfección. Cuando se tengan
servicios de salud, los pisos deben ser resistentes a factores dilataciones y juntas,
ambientales, deben ser continuos, antideslizantes, estas deben ser selladas de manera que ofrezcan continuidad de la
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA impermeables, lavables, sólidos, resistentes a procesos de superficie
lavado y desinfección. Cuando se tengan dilataciones y
juntas, estas deben ser selladas de manera que ofrezcan
continuidad de la superficie.

NA RESOLUCION 3100/2019
43. Los cielo rasos o techos y paredes o muros deben ser Verificar que los cielos rasos o techos y paredes o muros de la
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA impermeables, lavables, sólidos, resistentes a factores infraestructura o de la edificación donde se presten servicios de salud,
ambientales e incombustibles y de superficie lisa y continua. deben ser impermeables, lavables, sólidos, resistentes a factores
ambientales e incombustibles y de superficie
lisa y continua.
Verificar la unión entre paredes o muros y el piso debe ser en media NA RESOLUCION 3100/2019
caña evitando la formación de aristas o de esquinas, cuando se presten
servicios de cirugía, atención del parto, ambiente TPR, salas de
procedimientos, consultorios donde se realicen procedimientos,
44. En los servicios de cirugía, atención del parto, ambiente servicios de internación en cuidado básico, intermedio e intensivo,
TPR, salas de procedimientos, consultorios donde se urgencias, diálisis, hemodinámica e intervencionismo, laboratorios,
realicen procedimientos, servicios de internación en cuidado gestión pre transfusional, quimioterapia, consulta odontológica y los
básico, intermedio e intensivo, urgencias, diálisis, ambientes o áreas donde se requieran procesos de limpieza y asepsia
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA hemodinamía e intervencionismo, laboratorios, gestión más
pretransfusional, quimioterapia, consulta odontológica y los profundos.
ambientes o áreas donde se requieran procesos de limpieza
y asepsia más profundos, adicional al criterio anterior, la
unión entre paredes o muros y el piso debe ser en media
caña evitando la formación de aristas o de esquinas.

Verificar la unión entre cielo raso o techo y la pared o muro y la unión NA RESOLUCION 3100/2019
entre paredes o muros, debe contar con media caña, evitando la
45. En los servicios de cirugía, atención del parto, ambiente formación de aristas o de esquinas, cuando se presten servicios de
TPR y el ambiente de esterilización, la unión entre cielo raso cirugía, atención del parto, ambiente TPR y esterilización
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA o techo y la pared o muro y la unión entre paredes o muros,
debe contar con media caña, evitando la formación de
aristas o de esquinas.

ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA Criterios de infraestructura para las modalidades

extramural y telemedicina
 TODOS LOS SERVICIOS
ESTANDAR CRITERIO MODO DE VERIFICAR DOCUMENTOS SOPORTE NORMATIVIDAD APLICABLE OBSERVACIONES
Verificar que la infraestructura o edificación donde se presten servicios NA RESOLUCION 3100/2019
en modalidad extramural, se cuente con ambiente o área para el
almacenamiento de medicamentos o dispositivos médicos e insumos,
cuando se requiera, ambiente o área para el almacenamiento de
46. Cuando un prestador de servicios de salud preste sus equipos biomédicos y ambiente o área para el archivo de las historias
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA servicios exclusivamente en la modalidad extramural, la clínicas y registros.
sede cuenta con:

46.1. Ambiente o área para el almacenamiento de NA RESOLUCION 3100/2019

ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA medicamentos o dispositivos médicos e insumos, cuando se
requiera. IGUAL AL ANTERIOR
46.2. Ambiente o área para el almacenamiento de equipos NA RESOLUCION 3100/2019
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA biomédicos. IGUAL AL ANTERIOR
46.3. Ambiente o área para el archivo de las historias NA RESOLUCION 3100/2019
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA clínicas y registros. IGUAL AL ANTERIOR
NA RESOLUCION 3100/2019
47. Disponibilidad de ambiente o área para las labores de
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA aseo, limpieza y desinfección para las unidades móviles. Verificar cuando el prestador oferte el servicio de transporte asistencial,
la de un ambiente o área para
las labores de aseo, limpieza y desinfección para las unidades móviles.
NA RESOLUCION 3100/2019
Verificar cuando el prestador oferte atención domiciliaria que la
48. El domicilio del paciente cumple con las siguientes infraestructura del dominio domicilio del paciente cumple con las
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA siguientes condiciones:
condiciones:
Servicios públicos domiciliarios: Acueducto, alcantarillado, energía
eléctrica, sistema de
comunicación y unidad sanitaria o baño.
NA RESOLUCION 3100/2019
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA 48.1. Servicios públicos domiciliarios: Acueducto,
alcantarillado, energía eléctrica y sistema de comunicación.
IGUAL AL ANTERIOR
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA 48.2. Unidad sanitaria o baño. IGUAL AL ANTERIOR NA RESOLUCION 3100/2019
Verificar que la edificación o infraestructura presenta condiciones de NA RESOLUCION 3100/2019
orden, aseo, limpieza y desinfección, lo cual es soportado con los
documentos donde se establecen estos procesos, de acuerdo con los
49. Las condiciones de orden, aseo, limpieza y desinfección servicios prestados
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA son evidentes y responden a un proceso dinámico de
acuerdo con los servicios prestados.

Verificar al interior de la unidad móvil que se cuente con: NA RESOLUCION 3100/2019

• De acuerdo con los servicios a prestar, los ambientes y áreas
cumplen con los criterios del servicio de salud de la modalidad
intramural.
• Suministro de agua potable de manera permanente.
• Tanque para el almacenamiento de aguas residuales. Las aguas
residuales no se vierten en la vía pública o en el cauce fluvial.
• Identificación visual como unidad móvil terrestre o acuática según
aplique.
• Acceso al servicio de energía eléctrica o fuente de energía
alternativa.
• Señalización y condiciones que garanticen la seguridad durante el
abordaje, incluyendo el ingreso de personas con discapacidad.
• Estructuras firmes para el ingreso y salida de pacientes y usuarios,
con protecciones laterales a espacios libres.
• Señalización de áreas restringidas al interior de la unidad móvil.
• Barreras o mecanismos que impidan el ingreso de usuarios a las
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA 50. La unidad móvil cuenta con: áreas restringidas.
• Para unidades móviles marítimas o fluviales, las uniones con tierra
firme son continuas, sin desniveles y permiten el flujo de camillas y sillas
de ruedas.

50.1. De acuerdo con los servicios a prestar, los ambientes y NA RESOLUCION 3100/2019
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA áreas cumplen con los criterios del servicio de salud de la
modalidad intramural. IGUAL AL ANTERIOR
 TODOS LOS SERVICIOS
ESTANDAR CRITERIO MODO DE VERIFICAR DOCUMENTOS SOPORTE NORMATIVIDAD APLICABLE OBSERVACIONES
NA RESOLUCION 3100/2019
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA 50.2. Suministro de agua potable de manera permanente.
IGUAL AL ANTERIOR
50.3. Tanque para el almacenamiento de aguas residuales. NA RESOLUCION 3100/2019
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA Las aguas residuales no se vierten en la vía pública o en el
cauce fluvial. IGUAL AL ANTERIOR
50.4. Identificación visual como unidad móvil terrestre o NA RESOLUCION 3100/2019
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA
acuática según aplique. IGUAL AL ANTERIOR
50.5. Acceso al servicio de energía eléctrica o fuente de NA RESOLUCION 3100/2019
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA
energía alternativa. IGUAL AL ANTERIOR
50.6. Señalización y condiciones que garanticen la seguridad NA RESOLUCION 3100/2019
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA durante el abordaje, incluyendo el ingreso de personas con
discapacidad. IGUAL AL ANTERIOR
NA RESOLUCION 3100/2019
50.7. Estructuras firmes para el ingreso y salida de pacientes
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA
y usuarios, con protecciones laterales a espacios libres.
IGUAL AL ANTERIOR
50.8. Señalización de áreas restringidas al interior de la NA RESOLUCION 3100/2019
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA
unidad móvil. IGUAL AL ANTERIOR
50.9. Barreras o mecanismos que impidan el ingreso de NA RESOLUCION 3100/2019
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA
usuarios a las áreas restringidas. IGUAL AL ANTERIOR
NA RESOLUCION 3100/2019
50.10. Para unidades móviles marítimas o fluviales, las
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA uniones con tierra firme son continuas, sin desniveles y
permiten el flujo de camillas y sillas de ruedas.
IGUAL AL ANTERIOR
Verifique que el prestador garantiza la conectividad y el Suministro de NA RESOLUCION 3100/2019
energía eléctrica o baterías de forma permanente y las plataformas
tecnológicas para la comunicación que requiere de acuerdo con los
servicios que presta por ejemplo si transmite imágenes por Internet, se
debe garantizar el acceso a este servicio.
Revise el documento firmado por el ingeniero de sistemas con TP,
responsable de las TIC del prestador, donde certifique:
• la conectividad que garantiza la prestación de servicios de salud
con integridad y continuidad de acuerdo con el método de transferencia
de información que utiliza el prestador (sincrónico o asincrónico).
• que la plataforma tecnológica usada para la prestación de servicios
en la modalidad de telemedicina garantiza la seguridad y privacidad de
la información y la disponibilidad permanente para prestar los servicios,
51. Adicional a los criterios del estándar de infraestructura cumpliendo con los
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA enunciados que le aplique, el prestador de servicios de salud criterios de seguridad, privacidad y protección de datos personales
cuenta con: establecidos en la normatividad que regule la materia.

NA RESOLUCION 3100/2019
51.1. Conectividad que garantice la prestación de servicios
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA de salud con integridad y continuidad de acuerdo con el
método de transferencia de información que utilice
(sincrónico o asincrónico).
IGUAL AL ANTERIOR
NA RESOLUCION 3100/2019
51.2. Plataformas tecnológicas que garanticen la seguridad y
privacidad de la información y la disponibilidad permanente
para prestar los servicios de salud, cumpliendo con los
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA criterios de seguridad, privacidad y protección de datos
personales establecidos en la normatividad o lineamientos
que regulen la materia.
IGUAL AL ANTERIOR
51.3. Suministro de energía eléctrica o baterías que NA RESOLUCION 3100/2019
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA permitan el uso de los instrumentos de comunicación y de
los equipos biomédicos necesarios. IGUAL AL ANTERIOR
NA RESOLUCION 3100/2019
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA 51.4. Nivel de iluminación homogénea con luz fluorescente
blanca fría y no mezclar tipos de iluminación cálida con fría.
IGUAL AL ANTERIOR
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ESTANDAR CRITERIO MODO DE VERIFICAR DOCUMENTOS SOPORTE NORMATIVIDAD APLICABLE OBSERVACIONES
Verifique en el prestador de servicios de salud que cuente con: NA RESOLUCION 3100/2019
• Conectividad que garantice la prestación de servicios de salud con
integridad y continuidad de acuerdo con el método de transferencia de
información que utilice (sincrónico o asincrónico).
• Plataformas tecnológicas que garanticen la seguridad y privacidad
de la información y la disponibilidad permanente para prestar los
servicios de salud, cumpliendo con los criterios de seguridad, privacidad
y protección de datos personales establecidos en la normatividad o
lineamientos que regulen la materia.
• Suministro de energía eléctrica o baterías que permitan el uso de
52. Adicional a los criterios del estándar de infraestructura los instrumentos de comunicación y de los equipos biomédicos
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA enunciados que le aplique, el prestador de servicios de salud necesarios.
cuenta con: • Nivel de iluminación homogénea.

NA RESOLUCION 3100/2019
52.1. Conectividad que garantice la prestación de servicios
de salud con integridad y continuidad de acuerdo con el
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA método de transferencia de información que utilice
(sincrónico o asincrónico).
IGUAL AL ANTERIOR
NA RESOLUCION 3100/2019
52.2. Plataformas tecnológicas que garanticen la seguridad y
privacidad de la información y la disponibilidad permanente
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA para prestar los servicios de salud, cumpliendo con los
criterios de seguridad, privacidad y protección de datos
personales establecidos en la normatividad o lineamientos
que regulen la materia.
IGUAL AL ANTERIOR
52.3. Suministro de energía eléctrica o baterías que NA RESOLUCION 3100/2019
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA permitan el uso de los instrumentos de comunicación y de
los equipos biomédicos necesarios. IGUAL AL ANTERIOR
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA 52.4. Nivel de iluminación homogénea IGUAL AL ANTERIOR NA RESOLUCION 3100/2019
Cuando el prestador de servicios de salud preste sus servicios en la NA RESOLUCION 3100/2019
modalidad de telemedicina como prestador de referencia exclusivo
verifique solo el ambiente que garantiza la privacidad y la
confidencialidad durante la atención, la seguridad de los equipos frente
a la extracción no autorizada y condiciones ambientales para su
53. Cuando el prestador de servicios de salud preste sus correcto funcionamiento, libre de interferencias visuales y sonoras y lo
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA servicios exclusivamente en la modalidad de telemedicina demás igual al criterio 52
como prestador de referencia, cuenta con:

NA RESOLUCION 3100/2019
53.1. Ambiente exclusivo para la realización de la atención a
distancia que garantiza la privacidad y la confidencialidad
durante la atención, la seguridad de los equipos frente a la
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA
extracción no autorizada y condiciones ambientales para su
correcto funcionamiento, libre de interferencias visuales y
sonoras.
IGUAL AL ANTERIOR
NA RESOLUCION 3100/2019
53.2. Conectividad que garantice la prestación de servicios
de salud con integridad y continuidad de acuerdo con el
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA método de transferencia de información que utilice
(sincrónico o asincrónico).
IGUAL AL ANTERIOR
NA RESOLUCION 3100/2019
53.3. Plataformas tecnológicas que garantizan la seguridad y
privacidad de la información y la disponibilidad permanente
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA para prestar los servicios, cumpliendo con los criterios de
seguridad, privacidad y protección de datos personales
establecidos en la normatividad que regule la materia.
IGUAL AL ANTERIOR
53.4. Suministro de energía eléctrica o baterías que NA RESOLUCION 3100/2019
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA permitan el uso de los instrumentos de comunicación y de
los equipos biomédicos cuando aplique. IGUAL AL ANTERIOR
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA 53.5. Nivel de iluminación homogénea IGUAL AL ANTERIOR NA RESOLUCION 3100/2019

ESTÁNDAR DE DOTACION
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ESTANDAR CRITERIO MODO DE VERIFICAR DOCUMENTOS SOPORTE NORMATIVIDAD APLICABLE OBSERVACIONES
Recuerde que los equipos biomédicos son dispositivo médicos, RELACION DE EQUIPOS BIOMEDICOS RESOLUCION 3100/2019 1. QUIEN LIDERA ESTE PROCESO ES EL ING BIOMEDIO EL CUAL DEBE ENTREGAR LOS FORMATOS CORRESPONDIENTES
instrumental y mobiliario entre ellos no se encuentran aquellos 2. Para el caso de los equipos biomédicos que no requieren registro sanitario o permiso de comercialización o fueron adquiridos
dispositivos médicos implantados en el ser humano o aquellos antes del año 2007, se debe aportar:
destinados para un sólo uso. Ejemplo: jeringas, máscaras laríngeas, guía
de intubación, etc. Adicionalmente, tenga en cuenta que los equipos • El acta de la sala especializada o certificado emitido por el Invima, donde se evidencie que el equipo biomédico no requiere registro sanitario
biomédicos no incluyen equipos de cómputo, comunicación e o permiso de comercialización.
industriales, a excepción de las neveras utilizadas en los servicios de • Documento que acredite la adquisición del equipo biomédico antes del año 2007.
salud. Tenga en cuenta que los equipos biomédicos de tecnología controlada requieren permiso de comercialización emitido por el Invima y se
identifican en su registro sanitario como añoEBC- XXXX; los demás equipos biomédicos se identifican en su registro sanitario como añoDM-XXX.
El inventario de los equipos biomédicos requeridos para la prestación A continuación se ilustran dos ejemplos en los cuales se puede tener dos tipos de registros sanitarios:
de los servicios declarados o habilitados por el prestador, debe coincidir Equipo biomédico con permiso de comercialización.
con los equipos biomédicos que se encuentran definidos en el estándar • Tomógrafo Toshiba, accesorios y repuestos, marca Toshiba, Canon. Registro Sanitario: 2009EBC-0003569 Vigencia 2019/04/03 Riesgo IIb.
de dotación de cada servicio o aquellos que el prestador haya 3. Recuerde que la clase de riesgo de los equipos biomédicos está consignada en el registro sanitario o permiso de comercialización expedido por
documentado en el estándar de procesos prioritarios; la relación de los el Invima, información que se puede consultar en la página de ésta entidad, en el siguiente link.
equipos puede estar en formato físico o digital. http://consultaregistro.invima.gov.co:8082/Consultas/consultas
/consreg_encabcum.jsp
1. El prestador de servicios de salud cuenta con el registro Los equipos biomédicos ubicados en el servicio de salud, deben Tenga en cuenta que los equipos biomédicos tienen diferentes denominaciones y funcionalidades, las cuales se precisan por el fabricante.
de la relación de los equipos biomédicos requeridos para la coincidir con la relación o inventario y con la información registrada en Cuando los equipos biomédicos, no son propiedad del prestador y se encuentren en comodato, alquiler, leasing, entre otras figuras, se cuenta con
ESTÁNDAR DE DOTACION prestación de servicios de salud, este registro cuenta como el manual del equipo por el fabricante. el soporte documental donde se establezca la permanencia de los equipos en el servicio.
mínimo con la siguiente información:
Los equipos biomédicos deben estar funcionando.

ESTÁNDAR DE DOTACION 1.1. Nombre del equipo biomédicos. IGUAL AL ANTERIOR RELACION DE EQUIPOS BIOMEDICOS IGUAL AL ANTERIOR
ESTÁNDAR DE DOTACION 1.2. Marca. IGUAL AL ANTERIOR RELACION DE EQUIPOS BIOMEDICOS IGUAL AL ANTERIOR
ESTÁNDAR DE DOTACION 1.3. Modelo. IGUAL AL ANTERIOR RELACION DE EQUIPOS BIOMEDICOS IGUAL AL ANTERIOR
ESTÁNDAR DE DOTACION 1.4. Serie. IGUAL AL ANTERIOR RELACION DE EQUIPOS BIOMEDICOS IGUAL AL ANTERIOR
RELACION DE EQUIPOS BIOMEDICOS IGUAL AL ANTERIOR
1.5. Registro sanitario para dispositivos médicos o permiso
ESTÁNDAR DE DOTACION de comercialización para equipos biomédicos de tecnología
controlada, cuando lo requiera.
IGUAL AL ANTERIOR
RELACION DE EQUIPOS BIOMEDICOS IGUAL AL ANTERIOR
ESTÁNDAR DE DOTACION 1.6. Clasificación por riesgo, cuando el equipo lo requiera.
IGUAL AL ANTERIOR
2. El prestador de servicios de salud garantiza las
ESTÁNDAR DE DOTACION condiciones técnicas de calidad de los equipos biomédicos,
para lo cual cuenta con:
PROGRAMA DE MANTENIMIENTO DE RESOLUCION3100/2019
EQUIPOS EL CUAL DEBERA SER REVISADO
Y COMPLETADO POR EL BIOMEDICOS
2.1. Programa de mantenimiento preventivo de los equipos
biomédicos, que incluya el cumplimiento de las
recomendaciones establecidas por el fabricante o de El programa de mantenimiento preventivo de los equipos biomédicos
ESTÁNDAR DE DOTACION corresponde al documento de planeación anual que evidencia las
acuerdo con el protocolo de mantenimiento que tenga
definido el prestador, éste último cuando no esté definido actividades de mantenimiento preventivo según las recomendaciones El programa de mantenimiento preventivo de los equipos biomédicos corresponde al documento de planeación anual que evidencia las
por el fabricante. establecidas por el fabricante, y contiene como mínimo la siguiente actividades de mantenimiento preventivo según las recomendaciones establecidas por el fabricante, y contiene como mínimo la siguiente
información: información:
• Servicio donde está ubicado el equipo. • Servicio donde está ubicado el equipo.
• Datos del equipo: marca, modelo, serie. • Datos del equipo: marca, modelo, serie.
• Fecha y responsable del mantenimiento. • Fecha y responsable del mantenimiento.
FORMATO DE HOJA DE VIDA DE EQUIPO EL RESOLUCION 3100/2019 Y el Decreto 1595 Recuerde que de conformidad con el Decreto 1595 de 2015, la Superintendencia de Industria y Comercio (SIC) y las alcaldías municipales son las
CUAL DEBE SER REVISADO POR EL de 2015 entidades que ejercerán control metrológico legal, directamente o con el apoyo de organismos autorizados de verificación metrológica (OAVM)
BIOMEDICO y/u organismos evaluadores de la conformidad, por lo tanto la verificación de los certificados no se encuentra en el marco del Sistema único de
Habilitación (SUH) y en consecuencia no incluye la validación de esta documentación ni alguna relacionada con control metrológico legal, la
verificación se limitará a observar que la evidencia de las actividades de calibración sea acordes con las establecidas en los manuales del
La hoja de vida del equipo biomédico cuenta como mínimo con la fabricante.
2.2. Hoja(s) de vida del(los) equipo(s) biomédicos(s), con los siguiente información:
ESTÁNDAR DE DOTACION registros de los mantenimientos preventivos y correctivos, • Nombre, marca, modelo, serie, registro sanitario o permiso de
según corresponda. comercialización y clasificación por riesgo.
• Registros de mantenimientos preventivos y correctivos, según
corresponda.
• Registros de calibración según las especificaciones del fabricante,
únicamente cuando el manual del fabricante lo indique, no obstante el
prestador podrá realizar actividades de medición y verificación de
acuerdo a lo documentado en la hoja de vida de los equipos.
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ESTANDAR CRITERIO MODO DE VERIFICAR DOCUMENTOS SOPORTE NORMATIVIDAD APLICABLE OBSERVACIONES
EL USO DE DISPOSITIVOS MEDICOS HACE RESOLUCION3100/2019
PARTE DE LAS CAPACITACIONES DEL AÑO
EL CUAL SE ENCUENTRA EN EL
CRONOGRAMA DE CAPACITACIONES DE
TALENTO HUMANO
3. El prestador de servicios de salud cuenta con un
ESTÁNDAR DE DOTACION programa de capacitación en el uso de dispositivos médicos
cuando éstos lo requieran, el cual puede ser desarrollado
por el fabricante, importador o por el mismo prestador. El cronograma de capacitación al talento humano del servicio que hace
uso de los equipos biomédicos, se realiza teniendo en cuenta la
clasificación por riesgo de los equipos, priorizando equipos clase IIB y III.
La evidencia de las capacitaciones se verifica con listado de asistencia,
presentaciones,
evaluaciones, entre otras.
4. La dotación de los servicios de salud está en concordancia
ESTÁNDAR DE DOTACION con lo definido por el prestador en el estándar de procesos
prioritarios.
FORMATO DE SUFICIENCIA DE EQUIPOS RESOLUCION3100/2019
BIOMEDICOS
5. La suficiencia de equipos biomédicos está relacionada con Para definir la suficiencia del equipo biomédico tenga en cuenta la
ESTÁNDAR DE DOTACION la frecuencia de uso de los mismos, incluyendo los tiempos frecuencia de uso, tiempo de atención, tiempos de: limpieza,
del proceso de esterilización, cuando aplique. desinfección, reprocesamiento o esterilización cuando lo requiera,
garantizando condiciones de uso seguro entre
paciente y paciente
NA RESOLUCION3100/2019
6. El mantenimiento de los equipos biomédicos es ejecutado
por talento humano profesional, tecnólogo o técnico en
ESTÁNDAR DE DOTACION áreas relacionadas. Este mantenimiento puede ser realizado El talento humano profesional en ingeniería biomédica, bioingeniero o El mantenimiento de los equipos biomédicos puede ser contratado a través de un proveedor externo, en dicho caso se debe evidenciar un
directamente por el prestador de servicios de salud o ingenierías afines, tecnólogo o técnico en áreas relacionadas realiza el contrato, convenio y/o acuerdo de voluntades documentado, en el cual se especifique como mínimo: objeto, relación de equipos biomédicos,
mediante contrato o convenio con un tercero. mantenimiento de los equipos biomédicos. (HOJA DE VIDA Y ANEXOS ) tiempos de
respuesta y vigencia.
NA RESOLUCION3100/2019
7. Los prestadores que oferten servicios de salud en la
ESTÁNDAR DE DOTACION modalidad extramural no pueden elaborar ni adaptar Tenga en cuenta que en la modalidad extramural los prestadores de
dispositivos médicos sobre medida. servicios de salud no pueden elaborar ni
adaptar dispositivos médicos sobre medida.
8. Los servicios de salud que requieran carro de paro, cuenta El contenido del carro de paro tiene la dotación acorde al tipo de NA RESOLUCION3100/2019
ESTÁNDAR DE DOTACION con la siguiente dotación: población a atender (Adulto o Pediátrico o Neonatal).
NA RESOLUCION3100/2019
8.1. Desfibrilador bifásico con sistema de visualización
ESTÁNDAR DE DOTACION integrado, capacidad de cardioversión, marcapasos
transcutáneo y paletas para adultos y pediátricas según
aplique.
IGUAL AL ANTERIOR
ESTÁNDAR DE DOTACION 8.2. Resucitador pulmonar manual. IGUAL AL ANTERIOR NA RESOLUCION3100/2019
ESTÁNDAR DE DOTACION 8.3. Aspirador o sistema de vacío. IGUAL AL ANTERIOR NA RESOLUCION3100/2019
8.4. Monitor de signos vitales con accesorios que cuenta NA RESOLUCION3100/2019
ESTÁNDAR DE DOTACION
como mínimo con: IGUAL AL ANTERIOR
8.4.1. Trazado electrocardiográfico si no está incorporado NA RESOLUCION3100/2019
ESTÁNDAR DE DOTACION
en el desfibrilador IGUAL AL ANTERIOR
ESTÁNDAR DE DOTACION 8.4.2. Presión no invasiva IGUAL AL ANTERIOR NA RESOLUCION3100/2019
8.4.3. Saturación de oxígeno que puede estar integrado en NA RESOLUCION3100/2019
ESTÁNDAR DE DOTACION el monitor o externo IGUAL AL ANTERIOR
ESTÁNDAR DE DOTACION 8.4.4. Batería IGUAL AL ANTERIOR NA RESOLUCION3100/2019
8.5. Laringoscopio con hojas rectas y curvas para adultos y NA RESOLUCION3100/2019
ESTÁNDAR DE DOTACION
pediátricas, según aplique IGUAL AL ANTERIOR
8.6. Medicamentos, dispositivos médicos e insumos, NA RESOLUCION3100/2019
ESTÁNDAR DE DOTACION
definidos por el prestador. IGUAL AL ANTERIOR
NA RESOLUCION3100/2019

9. Las instituciones prestadoras de servicios de salud con

servicios de hospitalización, hospitalización paciente crónico
con y sin ventilador, cuidado intensivo neonatal, pediátrico y
ESTÁNDAR DE DOTACION adulto, urgencias y del grupo quirúrgico, en la modalidad
Los equipos de telecomunicaciones de doble vía y conectividad deben
intramural, cuentan con equipos de telecomunicaciones de ser exclusivos para la actividad de salud, propiedad del prestador de
doble vía y conectividad para notificar a la Red de Donación
servicios de salud.
y Trasplantes sobre la existencia de un posible donante. Ejemplo:

Teléfono móvil, radioteléfonos etc…de uso institucional.

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ESTANDAR CRITERIO MODO DE VERIFICAR DOCUMENTOS SOPORTE NORMATIVIDAD APLICABLE OBSERVACIONES
Verificar el equipos biomedico según lo documentado NA RESOLUCION3100/2019

10. Las instituciones prestadoras de servicios de salud con

servicios de cuidado intensivo pediátrico y adulto que
adicionalmente habiliten el servicio quirúrgico de
ESTÁNDAR DE DOTACION neurocirugía, cuentan con equipo biomédico para realizar
pruebas auxiliares en el diagnóstico de muerte encefálica,
según lo documentado en el estándar de procesos
prioritarios.

verificar el mantenimiento de los sistemas centralizados de gases NA RESOLUCION3100/2019

11. En los sistemas centralizados de gases medicinales, se medicinales
ESTÁNDAR DE DOTACION realiza el mantenimiento a los componentes del sistema por
el personal capacitado por el fabricante.

NA RESOLUCION3100/2019

12. El prestador de servicios de salud que realice el proceso

de esterilización en un área o ambiente dentro o fuera del
ESTÁNDAR DE DOTACION servicio de salud cuenta con los equipos biomédicos y la
dotación de acuerdo con el método utilizado.

verificar el equipo el cual utiliza

NA RESOLUCION3100/2019
13. Si el prestador de servicios de salud no tiene habilitado
el servicio de gestión pre transfusional, pero realiza
ESTÁNDAR DE DOTACION
procedimientos de transfusión sanguínea en alguno de sus
servicios habilitados cuenta con:
NA RESOLUCION3100/2019
13.1. Nevera o depósito frío para el almacenamiento de
sangre o de sus componentes con sistema de control de
ESTÁNDAR DE DOTACION temperatura entre 1ºC y 6ºC y alarma audible o sistema de
monitoreo que alerte cambios próximos al límite en que la
sangre o sus componentes puedan deteriorarse.
verificar
13.2. Equipo para descongelar plasma, cuando se requiera, NA RESOLUCION3100/2019
ESTÁNDAR DE DOTACION con sistema de control de temperatura. verificar
NA RESOLUCION3100/2019
13.3. Congelador para la conservación de plasma o
crioprecipitados con registro y control de temperatura por
ESTÁNDAR DE DOTACION debajo de –18ºC y sistema de alarma audible que alerte
cambios próximos al límite en que el componente
almacenado pueda deteriorarse, cuando se requiera.
verificar
13.4. Agitador o rotador de plaquetas con sistema de NA RESOLUCION3100/2019
ESTÁNDAR DE DOTACION control de temperatura entre 20ºC y 24ºC cuando se
requiera. verificar
13.5. Nevera para transporte de componentes sanguíneos, NA RESOLUCION3100/2019
ESTÁNDAR DE DOTACION donde se garantice la cadena de frio. verificar
NA RESOLUCION3100/2019
14. Los servicios de salud donde se realicen procedimientos
bajo sedación fuera de salas de cirugía y monitorización
ESTÁNDAR DE DOTACION electroencefalográfica con video y radio cuentan con carro
de paro.
verificar
NA RESOLUCION3100/2019
15. En los servicios de los grupos quirúrgico, internación y el
servicio de urgencias, el prestador de servicios de salud
cuenta con accesorios para garantizar empaque cerrado y
ESTÁNDAR DE DOTACION transporte de los elementos sucios y limpios, como
compreseros, vehículos para la recolección interna de
residuos, carros de comida, instrumental, entre otros.
verificar
16. Adicional a los criterios enunciados del presente NA RESOLUCION3100/2019
ESTÁNDAR DE DOTACION estándar, que le apliquen, el prestador de servicios de salud
cuenta con: verificar
ESTÁNDAR DE DOTACION 16.1. Sistemas de telecomunicaciones de doble vía. verificar NA RESOLUCION3100/2019
16.2. Cuando se realicen pruebas para la detección de NA RESOLUCION3100/2019
ESTÁNDAR DE DOTACION
eventos de interés en salud pública, cuenta con: verificar
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ESTANDAR CRITERIO MODO DE VERIFICAR DOCUMENTOS SOPORTE NORMATIVIDAD APLICABLE OBSERVACIONES
ESTÁNDAR DE DOTACION 16.2.1. Microscopio verificar NA RESOLUCION3100/2019
ESTÁNDAR DE DOTACION 16.2.2. Cinta métrica verificar NA RESOLUCION3100/2019
ESTÁNDAR DE DOTACION 16.2.3. Báscula NA RESOLUCION3100/2019
Solicite el inventario de equipos utilizados para telemedicina y verifique NA RESOLUCION3100/2019 Revise que el documento firmado por el ingeniero biomédico y el firmado por el ingeniero de sistemas contiene lo solicitado por los criterios del
que la institución cuenta con contratos vigentes para su estándar.
mantenimiento, o que dispone de personal capacitado para estas
actividades. Igualmente se debe verificar en las hojas de vida de los
equipos que estas cuentan con la información que permita establecer
17. El prestador de servicios de salud realiza el cronológicamente los mantenimientos que se han realizado y las
ESTÁNDAR DE DOTACION mantenimiento de la tecnología de información y de novedades del equipo
comunicaciones para avalar la calidad de la información, y
adicionalmente cuenta con:

ESTÁNDAR DE DOTACION 17.1. Prestador remisor NA RESOLUCION3100/2019

Revise que el documento firmado por el ingeniero biomédico y el NA RESOLUCION3100/2019
17.1.1. Documento firmado por un ingeniero biomédico con firmado por el ingeniero de sistemas contiene lo solicitado por los
tarjeta profesional vigente, que certifique que: 17.1.1.1. Los criterios del estándar.
ESTÁNDAR DE DOTACION dispositivos periféricos necesarios, de acuerdo con el tipo de
servicios ofertados, garantizan la obtención de la
información requerida por el prestador de referencia.

Revise las especificaciones técnicas de las pantallas y monitores que se NA RESOLUCION3100/2019

17.1.1.2. Los equipos de captura utilizados por el prestador utilizan para la prestación de los servicios en la modalidad de
ESTÁNDAR DE DOTACION de servicios de salud garantizan que la información obtenida telemedicina en el manual del equipo y verifique que cumple con lo
es equivalente a la original, de manera que al ser solicitado en el criterio
reproducida se garantice su calidad y confiabilidad.

De acuerdo con los servicios ofrecidos por el prestador determine NA RESOLUCION3100/2019

cuáles equipos periféricos se requieren para poder realizar la actividad.
Ejemplo los equipos periféricos deben tener salida digital o análoga. Si
17.1.1.3. Los parámetros de digitalización y compresión la imagen es digitalizada debe garantizar que la calidad corresponda a la
seleccionados en los equipos durante la captura de datos o original.
ESTÁNDAR DE DOTACION
imágenes garantizan la resolución necesaria para permitir el
diagnóstico.

NA RESOLUCION3100/2019

17.1.1.4. Si el prestador de servicios de salud realiza

consulta dermatológica en la modalidad de telemedicina
ESTÁNDAR DE DOTACION cuenta con cámara digital de alta resolución que permita un
fácil enfoque de las lesiones de piel y revisión de las
imágenes capturadas previo a la transmisión al
dermatólogo. Solicite al prestador una demostración de la forma como se captura la información y evalúe la calidad de la imagen y los datos al ser reproducidos.
Cerciórese de que los equipos periféricos de captura utilizados estén diseñados para esa labor, que cuenten con el soporte técnico, y que en
ningún momento se van a constituir en un riesgo para el paciente
Cuando se preste servicio de dermatología Verifique que el prestador cuenta con cámara y solicite el manual del equipo para corroborar que
cumple con las especificaciones solicitadas en el criterio.
NA RESOLUCION3100/2019
17.1.2. Documento firmado por un ingeniero de sistemas
ESTÁNDAR DE DOTACION
con tarjeta profesional vigente, que certifique que:
verificar
IGUAL AL ANTERIOR NA RESOLUCION3100/2019
17.1.2.1. Los dispositivos utilizados para transferencia de
información sincrónica por videoconferencia garantizan
ESTÁNDAR DE DOTACION
óptima fidelidad y calidad del video y sonido para el
prestador remisor y para el prestador de referencia.

IGUAL AL ANTERIOR NA RESOLUCION3100/2019

17.1.2.2. El software utilizado se adapta al cambio en la
disponibilidad del ancho de banda sin perder conexión. En el
caso que la videoconferencia sea grabada se deberán
ESTÁNDAR DE DOTACION
contemplar todos criterios de seguridad informática, que
permita resguardar adecuadamente la confidencialidad y
privacidad del paciente.

IGUAL AL ANTERIOR NA RESOLUCION3100/2019

17.1.2.3. Las pantallas o monitores grado médico utilizados
para el despliegue de imágenes cuentan con una distancia
ESTÁNDAR DE DOTACION máxima de 0.25 milímetros entre píxeles (dot pitch), para
garantizar la interpretación adecuada de la información
recibida.

ESTÁNDAR DE DOTACION 17.2. Prestador de referencia IGUAL AL ANTERIOR NA RESOLUCION3100/2019

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ESTANDAR CRITERIO MODO DE VERIFICAR DOCUMENTOS SOPORTE NORMATIVIDAD APLICABLE OBSERVACIONES
IGUAL AL ANTERIOR NA RESOLUCION3100/2019
ESTÁNDAR DE DOTACION 17.2.1. Documento firmado por un ingeniero de sistemas
con tarjeta profesional vigente, que certifique que:

IGUAL AL ANTERIOR NA RESOLUCION3100/2019

17.2.1.1. Los dispositivos utilizados para transferencia de
información sincrónica por videoconferencia garantizan una
ESTÁNDAR DE DOTACION óptima fidelidad y calidad del video y sonido tanto para el
prestador remisor como para el prestador de referencia,

IGUAL AL ANTERIOR NA RESOLUCION3100/2019

17.2.1.2. El software utilizado se adapta al cambio de la
ESTÁNDAR DE DOTACION disponibilidad del ancho de banda sin perder la conexión.

IGUAL AL ANTERIOR NA RESOLUCION3100/2019

17.2.1.3. En el caso que la videoconferencia sea grabada se
deberán contemplar todos los criterios de seguridad
ESTÁNDAR DE DOTACION
informática, que permita resguardar adecuadamente la
confidencialidad y privacidad del paciente.

IGUAL AL ANTERIOR NA RESOLUCION3100/2019

17.2.2. Las pantallas o monitores grado médico utilizados
para el despliegue de imágenes cuentan con una distancia
máxima de 0.19 milímetros entre píxeles (dot pitch),
ESTÁNDAR DE DOTACION resolución mínima de 1024 x 768 pixeles, como mínimo un
ratio de contraste de 500:1 y mínimo de luminancia (brillo)
de 250 cd/m2 que permita garantizar la interpretación
adecuada de la información recibida.

ESTÁNDAR DE MEDICAMENTOS, DISPOSITIVOS MÉDICOS E INSUMOS

1. El prestador de servicios de salud lleva registros con la Para la verificación de los medicamentos, dispositivos médicos e FORMATO DE MEDICAMENTOS RESOLUCION3100/2019 La información de todos los medicamentos, dispositivos médicos e insumos y reactivos para uso humano requeridos en la prestación de los
información de todos los medicamentos para uso humano insumos y reactivos, servicios se encuentra actualizada en medio físico o magnético, la cual puede estar en uno o varios archivos, evidenciando que la información
requeridos en la prestación de los servicios que oferte; tenga en cuenta lo siguiente • solicitada en el criterio coincide con las existencias de los mismos en los servicios, almacenamientos, depósitos y reservas
dichos registros cuentan con la siguiente información: Servicio a verificar con su modalidad y complejidad. Recuerde que los medicamentos homeopáticos magistrales u
• Procedimientos que se realizan en el servicio. oficinales, no requieren registro sanitario, y tienen una vida útil máxima hasta de 18 meses.
Tenga en cuenta que la forma farmacéutica hace referencia a la disposición externa que se da a las sustancias medicamentosas para facilitar su
administración, como por ejemplo: jarabes, soluciones, suspensiones, soluciones Inyectables, tabletas, cremas, etc. La concentración hace
referencia a: mg, g, UI, mg/mL, %, entre otras.
La presentación comercial hace referencia a: frasco 60 mL, ampolla 2 cc, Bolsa x 100mL, vial, caja x 30 tabletas, entre otras.
En los servicios de consulta externa se puede tener muestras médicas siempre y cuando se garantice su trazabilidad e información requerida en el
criterio.
ESTÁNDAR DE MEDICAMENTOS,
DISPOSITIVOS MÉDICOS E INSUMOS

FORMATO DE MEDICAMENTOS RESOLUCION3100/2019

ESTÁNDAR DE MEDICAMENTOS,
DISPOSITIVOS MÉDICOS E INSUMOS 1.1. Principio activo.
VERIFICAR
FORMATO DE MEDICAMENTOS RESOLUCION3100/2019
ESTÁNDAR DE MEDICAMENTOS, 1.2. Forma farmacéutica.
DISPOSITIVOS MÉDICOS E INSUMOS
VERIFICAR
FORMATO DE MEDICAMENTOS RESOLUCION3100/2019
ESTÁNDAR DE MEDICAMENTOS,
DISPOSITIVOS MÉDICOS E INSUMOS 1.3. Concentración.
VERIFICAR
FORMATO DE MEDICAMENTOS RESOLUCION3100/2019
ESTÁNDAR DE MEDICAMENTOS, 1.4. Lote.
DISPOSITIVOS MÉDICOS E INSUMOS
VERIFICAR
FORMATO DE MEDICAMENTOS RESOLUCION3100/2019
ESTÁNDAR DE MEDICAMENTOS,
DISPOSITIVOS MÉDICOS E INSUMOS 1.5. Fecha de vencimiento.
VERIFICAR
FORMATO DE MEDICAMENTOS RESOLUCION3100/2019
ESTÁNDAR DE MEDICAMENTOS, 1.6. Presentación comercial.
DISPOSITIVOS MÉDICOS E INSUMOS
VERIFICAR
FORMATO DE MEDICAMENTOS RESOLUCION3100/2019
ESTÁNDAR DE MEDICAMENTOS,
DISPOSITIVOS MÉDICOS E INSUMOS 1.7. Unidad de medida.
VERIFICAR
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ESTANDAR CRITERIO MODO DE VERIFICAR DOCUMENTOS SOPORTE NORMATIVIDAD APLICABLE OBSERVACIONES
FORMATO DE MEDICAMENTOS RESOLUCION3100/2019
ESTÁNDAR DE MEDICAMENTOS, 1.8. Registro sanitario vigente o permiso cuando se autorice,
DISPOSITIVOS MÉDICOS E INSUMOS expedido por el Invima.
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FORMATO DE DISPOSITIVO MEDICOS RESOLUCION3100/2019
2. Los dispositivos médicos de uso humano requeridos para
ESTÁNDAR DE MEDICAMENTOS, la prestación de los servicios de salud cuentan con Los insumos no requieren registro sanitario, ejemplo: bajalenguas, materiales de curación. La descripción de los dispositivos médicos
DISPOSITIVOS MÉDICOS E INSUMOS información documentada que dé cuenta de la verificación y hace referencia al nombre referido en el registro sanitario.
seguimiento de la siguiente información: La descripción de los dispositivos médicos hace referencia al nombre
referido en el registro sanitario.
FORMATO DE DISPOSITIVO MEDICOS RESOLUCION3100/2019
ESTÁNDAR DE MEDICAMENTOS,
DISPOSITIVOS MÉDICOS E INSUMOS 2.1. Descripción.
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FORMATO DE DISPOSITIVO MEDICOS RESOLUCION3100/2019
ESTÁNDAR DE MEDICAMENTOS,
DISPOSITIVOS MÉDICOS E INSUMOS 2.2. Marca del dispositivo.
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FORMATO DE DISPOSITIVO MEDICOS RESOLUCION3100/2019
ESTÁNDAR DE MEDICAMENTOS,
2.3. Serie (cuando aplique).
DISPOSITIVOS MÉDICOS E INSUMOS
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FORMATO DE DISPOSITIVO MEDICOS RESOLUCION3100/2019
ESTÁNDAR DE MEDICAMENTOS,
DISPOSITIVOS MÉDICOS E INSUMOS 2.4. Presentación comercial.
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FORMATO DE DISPOSITIVO MEDICOS RESOLUCION3100/2019
ESTÁNDAR DE MEDICAMENTOS, 2.5. Registro sanitario vigente o permiso de comercialización
DISPOSITIVOS MÉDICOS E INSUMOS expedido por el Invima.
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FORMATO DE DISPOSITIVO MEDICOS RESOLUCION3100/2019
ESTÁNDAR DE MEDICAMENTOS, 2.6. Clasificación por riesgo (información consignada en el
DISPOSITIVOS MÉDICOS E INSUMOS registro sanitario o permiso de comercialización).
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FORMATO DE DISPOSITIVO MEDICOS RESOLUCION3100/2019
ESTÁNDAR DE MEDICAMENTOS,
DISPOSITIVOS MÉDICOS E INSUMOS 2.7. Vida útil, cuando aplique.
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FORMATO DE DISPOSITIVO MEDICOS RESOLUCION3100/2019
ESTÁNDAR DE MEDICAMENTOS,
DISPOSITIVOS MÉDICOS E INSUMOS 2.8. Lote
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FORMATO DE DISPOSITIVO MEDICOS RESOLUCION3100/2019
ESTÁNDAR DE MEDICAMENTOS,
DISPOSITIVOS MÉDICOS E INSUMOS 2.9. Fecha de vencimiento
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3. Los reactivos de diagnóstico in vitro requeridos para la
ESTÁNDAR DE MEDICAMENTOS, prestación de los servicios de salud cuentan con información
DISPOSITIVOS MÉDICOS E INSUMOS documentada que dé cuenta de la verificación y
seguimiento de la siguiente información:
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NA RESOLUCION3100/2019
ESTÁNDAR DE MEDICAMENTOS,
DISPOSITIVOS MÉDICOS E INSUMOS 3.1. Nombre
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ESTÁNDAR DE MEDICAMENTOS,
3.2. Marca
DISPOSITIVOS MÉDICOS E INSUMOS
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ESTÁNDAR DE MEDICAMENTOS,
DISPOSITIVOS MÉDICOS E INSUMOS 3.3. Presentación comercial.
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NA RESOLUCION3100/2019
ESTÁNDAR DE MEDICAMENTOS, 3.4. Registro sanitario vigente o permiso de comercialización
DISPOSITIVOS MÉDICOS E INSUMOS expedido por el Invima.
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NA RESOLUCION3100/2019
ESTÁNDAR DE MEDICAMENTOS,
DISPOSITIVOS MÉDICOS E INSUMOS 3.5. Clasificación del riesgo sanitario
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NA RESOLUCION3100/2019
ESTÁNDAR DE MEDICAMENTOS,
DISPOSITIVOS MÉDICOS E INSUMOS 3.6. Vida útil, cuando aplique
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NA RESOLUCION3100/2019
ESTÁNDAR DE MEDICAMENTOS,
3.7. Fecha de vencimiento y lote.
DISPOSITIVOS MÉDICOS E INSUMOS
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ESTANDAR CRITERIO MODO DE VERIFICAR DOCUMENTOS SOPORTE NORMATIVIDAD APLICABLE OBSERVACIONES
Tenga en cuenta que la descripción de los procesos generales incluya la MANUAL DE GESTIÓN DE INSUMOS RESOLUCION3100/2019
información de los medicamentos, dispositivos médicos e insumos y
reactivos entregados desde el servicio farmacéutico hacia otros
servicios, cuando se realice.

Cada prestador de servicios de salud define el mecanismo para el control de fechas de vencimiento.

El transporte hace referencia al traslado de medicamentos y dispositivos médicos e insumos y reactivos, que realiza el proveedor hasta la entrega
ESTÁNDAR DE MEDICAMENTOS, 4. El prestador de servicios de salud de salud cuenta con a su destinatario, no incluye la distribución de medicamentos entre servicios.
información documentada de los procesos generales según
DISPOSITIVOS MÉDICOS E INSUMOS
aplique, para: Recuerde que la consulta permanente de las alertas sanitarias, publicadas por el Invima, forma parte del seguimiento al uso de medicamentos,
dispositivos médicos y reactivos de diagnóstico in vitro, para la evidencia de la implementación de este criterio no se hace necesario la impresión
de todas las alertas, éste se puede evidenciar a través de actas, registros de consulta, entre
otros.

MANUAL DE GESTIÓN DE INSUMOS RESOLUCION3100/2019

ESTÁNDAR DE MEDICAMENTOS,
DISPOSITIVOS MÉDICOS E INSUMOS 4.1. Selección
DOCUMENTAR
MANUAL DE GESTIÓN DE INSUMOS RESOLUCION3100/2019
ESTÁNDAR DE MEDICAMENTOS, 4.2. Adquisición
DISPOSITIVOS MÉDICOS E INSUMOS
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ESTÁNDAR DE MEDICAMENTOS,
DISPOSITIVOS MÉDICOS E INSUMOS 4.3. Transporte
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MANUAL DE GESTIÓN DE INSUMOS RESOLUCION3100/2019
ESTÁNDAR DE MEDICAMENTOS, 4.4. Recepción
DISPOSITIVOS MÉDICOS E INSUMOS
DOCUMENTAR
MANUAL DE GESTIÓN DE INSUMOS RESOLUCION3100/2019
ESTÁNDAR DE MEDICAMENTOS,
DISPOSITIVOS MÉDICOS E INSUMOS 4.5. Almacenamiento
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MANUAL DE GESTIÓN DE INSUMOS RESOLUCION3100/2019
ESTÁNDAR DE MEDICAMENTOS, 4.6. Conservación
DISPOSITIVOS MÉDICOS E INSUMOS
DOCUMENTAR
MANUAL DE GESTIÓN DE INSUMOS RESOLUCION3100/2019
ESTÁNDAR DE MEDICAMENTOS, 4.7. Control de fechas de vencimiento
DISPOSITIVOS MÉDICOS E INSUMOS
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MANUAL DE GESTIÓN DE INSUMOS RESOLUCION3100/2019
ESTÁNDAR DE MEDICAMENTOS, 4.8. Control de cadena de frío, Manejo de contingencias con
DISPOSITIVOS MÉDICOS E INSUMOS la cadena de frío.
DOCUMENTAR
MANUAL DE GESTIÓN DE INSUMOS RESOLUCION3100/2019
ESTÁNDAR DE MEDICAMENTOS, 4.9. Distribución
DISPOSITIVOS MÉDICOS E INSUMOS
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MANUAL DE GESTIÓN DE INSUMOS RESOLUCION3100/2019
ESTÁNDAR DE MEDICAMENTOS,
4.10. Dispensación
DISPOSITIVOS MÉDICOS E INSUMOS
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MANUAL DE GESTIÓN DE INSUMOS RESOLUCION3100/2019
ESTÁNDAR DE MEDICAMENTOS, 4.11. Devolución
DISPOSITIVOS MÉDICOS E INSUMOS
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MANUAL DE GESTIÓN DE INSUMOS RESOLUCION3100/2019
ESTÁNDAR DE MEDICAMENTOS,
4.12. Disposición final
DISPOSITIVOS MÉDICOS E INSUMOS
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MANUAL DE GESTIÓN DE INSUMOS RESOLUCION3100/2019

4.13. Seguimiento al uso de medicamentos, homeopáticos,

fitoterapéuticos, medicamentos biológicos, componentes
anatómicos, dispositivos médicos (incluidos los sobre
ESTÁNDAR DE MEDICAMENTOS, medida, elementos de rayos X y de uso odontológico),
DISPOSITIVOS MÉDICOS E INSUMOS reactivos de diagnóstico in vitro; así como de los demás
insumos asistenciales que se utilicen incluidos los que se
encuentran en los depósitos o almacenes del prestador de
servicios de salud y en la modalidad extramural.

DOCUMENTAR
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ESTANDAR CRITERIO MODO DE VERIFICAR DOCUMENTOS SOPORTE NORMATIVIDAD APLICABLE OBSERVACIONES
actividad con medicamentos de control especial éste debe contar con la NA RESOLUCION3100/2019
resolución de autorización vigente emitida por la UAE FNE, la cual
contiene información como código de inscripción del REPS del
prestador, dirección donde se ubica el prestador, el director técnico,
entre otros, ésta información debe coincidir con lo evidenciado en la
verificación, en el caso de encontrar que el director técnico cambió, se
5. El prestador de servicios de salud que realice algún tipo contará con la evidencia radicada donde se informa el cambio del
de actividad con medicamentos de control especial para la director técnico ante la UAE FNE.
ESTÁNDAR DE MEDICAMENTOS, prestación de servicios de salud cuenta con la resolución de
DISPOSITIVOS MÉDICOS E INSUMOS autorización vigente, expedida por el Fondo Nacional de
Estupefacientes o la entidad que haga sus veces.

6. El prestador de servicios de salud cuenta con información El término “cuando aplique” hace referencia a la correspondencia del PROGRAMA DE FARMACOVOGILANCIA Y Resolución 4816 de 2008 Y o Decreto
documentada de la planeación y ejecución de los programas programa o programas, con las actividades desarrolladas por el TECNOVIGILANCIA 2200 de 2005
de farmacovigilancia, tecnovigilancia y reactivovigilancia, prestador de servicios de salud.
que garanticen el seguimiento al uso de medicamentos,
dispositivos médicos (incluidos los sobre medida) y reactivos
de diagnóstico in vitro, cuando aplique.

El término “cuando aplique” hace referencia a la correspondencia del programa o programas, con las actividades desarrolladas por el prestador de
servicios de salud.

Tenga en cuenta que cuando se trate de una visita previa no se requiere que el prestador de servicios de salud presente reportes al INVIMA, desde
la planeación debe contar con el programa según le corresponda.

En la construcción de los programas de seguimiento al uso de medicamentos, dispositivos médicos y reactivos, el prestador de servicios de salud
puede apoyarse en la información de los ABC y Preguntas frecuentes publicadas en la página del Invima.
ESTÁNDAR DE MEDICAMENTOS, Recuerde que la verificación de éste criterio en las visitas de habilitación no abarca la totalidad de lo solicitado en la normatividad vigente que
DISPOSITIVOS MÉDICOS E INSUMOS regula cada programa.

Todos los actores del Sistema de Salud y específicamente todo prestador de servicios de salud, incluyendo a los profesionales independientes
deben contar con programas de farmacovigilancia y tecnovigilancia, independientemente de si realiza o no prescripción, dispensación o uso de
medicamentos y dispositivos médicos, ya que busca establecer el perfil de seguridad de los
medicamentos y dispositivos médicos, así como promocionar el uso adecuado de los mismos. Es decir que el estándar de medicamentos,
dispositivos médicos e insumos, le aplica a todos los prestadores de servicios de salud.

Es potestad del prestador de servicios de salud definir los medicamentos, dispositivos médicos y reactivos a los cuales les realizará vigilancia
activa.

ESTÁNDAR DE MEDICAMENTOS, 7. El prestador de servicios de salud que cuente con reservas Tenga en cuenta que todos los medicamentos, dispositivos médicos e FORMATO DE CONTROL Y TEMPERATURA RESOLUCION3100/2019
DISPOSITIVOS MÉDICOS E INSUMOS de medicamentos, homeopáticos, fitoterapéuticos, insumos y reactivos que se encuentran en uso en los servicios de salud Y HUMENDAD
medicamentos biológicos, componentes anatómicos, no corresponden a una reserva, se configura en una reserva cuando
dispositivos médicos (incluidos los sobre medida), reactivos existe almacenamiento de más de una unidad.
de diagnóstico in vitro, y demás insumos asistenciales, debe
garantizar que se almacenen en condiciones apropiadas de
temperatura, humedad, ventilación, segregación y
seguridad de acuerdo con las condiciones definidas por el
fabricante o el banco del componente anatómico, según
aplique, y contar con instrumento para medir humedad
relativa y temperatura y evidenciar su registro, control y
gestión.

NA RESOLUCION3100/2019
Tenga en cuenta en el momento de seleccionar el tipo de jabón a utilizar: el servicio y los procedimientos que se realizan, ejemplo: jabón
ESTÁNDAR DE MEDICAMENTOS, 8. Para la aplicación del protocolo de lavado de manos o quirúrgico, antiséptico.
DISPOSITIVOS MÉDICOS E INSUMOS higienización, los servicios de salud cuentan con los insumos
de aseo, limpieza y secado que garanticen su cumplimiento. El lavado de manos en los servicios de salud donde no se requiere asepsia total e integral, se puede realizar con productos de limpieza que
garanticen el barrido de la biocarga en las manos. (Ej. Jabón con Registro Sanitario de cosmético).
VERIFICAR INSUMOS
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ESTANDAR CRITERIO MODO DE VERIFICAR DOCUMENTOS SOPORTE NORMATIVIDAD APLICABLE OBSERVACIONES
NA RESOLUCION3100/2019

9. La suficiencia de dispositivos médicos está relacionada

ESTÁNDAR DE MEDICAMENTOS, con la frecuencia de uso de los mismos, incluyendo los
DISPOSITIVOS MÉDICOS E INSUMOS
tiempos del proceso de esterilización, cuando aplique.

SEGÚN PROCESOS PRIORITARIOS

VER KIT Y PROTOCOLO PROTOCOLO DE DERRAME DE RESOLUCION3100/2019 Tenga en cuenta que no se requiere un paquete para manejo de derrames y rupturas de medicamentos en cada servicio, éste puede ser
MEDICAMENTOS compartido entre varios servicios siempre y cuando se encuentre ubicado en un lugar de fácil acceso, visible y con adecuada señalización.
10. El prestador de servicios de salud cuenta con paquete
para el manejo de derrames y rupturas de medicamentos,
ubicado en un lugar de fácil acceso, visible y con adecuada
ESTÁNDAR DE MEDICAMENTOS, señalización, disponible para su uso en los servicios y
DISPOSITIVOS MÉDICOS E INSUMOS ambientes donde se requieran. El prestador de servicios de
salud define su contenido de acuerdo con los medicamentos
utilizados y lo sugerido por el fabricante en las fichas
técnicas.

NA RESOLUCION3100/2019

11. En los servicios donde se requiera carro de paro,

adicional a la dotación definida en el presente manual, los
medicamentos, dispositivos médicos e insumos deben ser
ESTÁNDAR DE MEDICAMENTOS,
DISPOSITIVOS MÉDICOS E INSUMOS definidos por el prestador de servicios de salud de acuerdo
con la morbilidad, riesgos de complicaciones más frecuentes
y lo documentado para el procedimiento de reanimación
cerebro cardio pulmonar.

VER PROCEDIMIENTO D
NA RESOLUCION3100/2019

12. El prestador debe mantener condiciones de

ESTÁNDAR DE MEDICAMENTOS, almacenamiento, conservación, control fechas de Solicite y verifique los soportes documentales de los procesos y procedimientos de la prestación de servicios en la modalidad de
vencimiento, uso y custodia de los medicamentos,
DISPOSITIVOS MÉDICOS E INSUMOS telemedicina que evidencie lo solicitados en el criterio
dispositivos médicos e insumos contenidos en los carros de
paro

VERIFICAR FORMATO
NA RESOLUCION3100/2019
13. Si el prestador de servicios de salud no tiene habilitado
el servicio de gestión pre transfusional, pero realiza
procedimientos de transfusión, cuenta con convenio o
ESTÁNDAR DE MEDICAMENTOS, contrato vigente con un banco de sangre certificado por la
DISPOSITIVOS MÉDICOS E INSUMOS autoridad competente para el suministro de sangre,
componentes sanguíneos y la realización de las pruebas pre
transfusionales cuando el prestador de servicios de salud no
las realice.

VERIFICAR CONVENIO O COMTRATP VIGENTE

NA RESOLUCION3100/2019
14. Cuando el prestador de servicios de salud fabrique en su
ESTÁNDAR DE MEDICAMENTOS, institución gases medicinales, cuenta con la certificación
DISPOSITIVOS MÉDICOS E INSUMOS vigente de Buenas Prácticas de Manufactura expedida por el
Invima o la entidad que haga sus veces.
VERIFICAR DERTIFICADO DE BPM
NA Resolución 4568 de 2014
15. En los servicios de transporte asistencial, atención
ESTÁNDAR DE MEDICAMENTOS, prehospitalaria y urgencias cuenta con kit de emergencias El contenido del kit de emergencias para la atención a víctimas de ataques con agentes químicos está acorde con lo definido en la Resolución 4568
DISPOSITIVOS MÉDICOS E INSUMOS para la atención a víctimas de ataques con agentes de 2014 o la norma que la modifique.
químicos. Solicite el listado del contenido del Kit y verifique que su contenido concuerde
VER KIT Y PROTOCOLO
Solicite y verifique los soportes documentales de los procesos NA RESOLUCION3100/2019
16. Adicional a los criterios enunciados del presente y procedimientos de la prestación de servicios en la modalidad de
ESTÁNDAR DE MEDICAMENTOS,
estándar, que le apliquen a estas modalidades, el prestador telemedicina que evidencie lo solicitados en el criterio
DISPOSITIVOS MÉDICOS E INSUMOS de servicios de salud cuenta con:

16.1. Dispositivos médicos e insumos asistenciales según la NA RESOLUCION3100/2019

ESTÁNDAR DE MEDICAMENTOS,
DISPOSITIVOS MÉDICOS E INSUMOS patología del paciente o eventos de interés en salud pública
cuando se requiera. IGUAL AL ANTERIOR
NA RESOLUCION3100/2019
16.2. Medicamentos de acuerdo con inventario establecido
ESTÁNDAR DE MEDICAMENTOS,
DISPOSITIVOS MÉDICOS E INSUMOS por el prestador acorde a lo documentado en sus procesos
prioritarios, cuando se requiera.
IGUAL AL ANTERIOR
NA RESOLUCION3100/2019
ESTÁNDAR DE MEDICAMENTOS, Prestador remisor y prestador de referencia
DISPOSITIVOS MÉDICOS E INSUMOS
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ESTANDAR CRITERIO MODO DE VERIFICAR DOCUMENTOS SOPORTE NORMATIVIDAD APLICABLE OBSERVACIONES
Solicite y verifique los soportes documentales de los procesos NA RESOLUCION3100/2019
y procedimientos de la prestación de servicios en la modalidad de
ESTÁNDAR DE MEDICAMENTOS, 17. El prestador de servicios de salud cumple con los telemedicina que evidencie lo solicitados en el criterio
DISPOSITIVOS MÉDICOS E INSUMOS criterios que le apliquen del presente estándar.

ESTÁNDAR DE PROCESOS PRIORITARIOS

La política de seguridad del paciente se evidencia mediante documento PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE RESOLUCION3100/2019
en el que el prestador de servicios de salud de acuerdo con sus
prioridades plasma su intencionalidad frente a la seguridad del
paciente, para lo cual se basa en los lineamientos técnicos que ha
desarrollado este Ministerio "Lineamientos para la implementación de Este punto lo podra evidenciar en el punto 4 del programa "Lineamientos para la implementación de la Política de Seguridad
la Política de Seguridad del Paciente del Paciente y que pueden ser consultados en el siguiente enlace: https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/Bi
bliotecaDigital/RIDE/DE/CA/LINEAMIENTOS
_IMPLEMENTACION_POLITICA_SEGURID AD_DEL_PACIENTE.pdf
1. El prestador de servicios de salud cuenta con una política
ESTÁNDAR DE PROCESOS de seguridad del paciente acorde con los lineamientos Las IPS, prestadores con objeto social diferente, transporte especial de pacientes definen quién o quiénes son las personas encargadas de la
PRIORITARIOS definición de la política de seguridad del paciente, no necesariamente debe ser la alta dirección.
expedidos por el Ministerio de Salud y Protección Social.
En el caso del profesional independiente puede hacer uso del formato “Compromiso del profesional independiente con la atención en salud
segura de los usuarios”.

Si el prestador cuenta con más de una sede, este documento puede ser transversal a todas éstas.

El prestador de servicios de salud cuenta con plan, programa, manual, PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE RESOLUCION3100/2019
procedimiento u otro documento que describa las actividades que va a
realizar en el marco de la seguridad del paciente en cada servicio o para
toda la institución en el caso de IPS, prestadores con objeto social
diferente, transporte especial de pacientes. BUENAS PRÁCTICAS PARA SEGURIDAD DEL PACIENTE PUNTO 10 En el caso que el prestador tenga más de una sede
puede presentarse un plan, programa, o procedimiento por cada sede o uno general en el que se evidencia las particularidades para cada sede.
ESTÁNDAR DE PROCESOS 2. El prestador de servicios de salud realiza actividades
PRIORITARIOS encaminadas a gestionar la seguridad del paciente. Adicionalmente con base en el documento descrito se verifica que las actividades se desarrollen hacia la promoción de una atención en salud
segura, la disminución del riesgo en la atención en salud brindada a los pacientes, la prevención de la ocurrencia de
eventos adversos en los procesos de atención

ACTA DE CONFORMACION DE COMITES RESOLUCION3100/2019

3. El prestador de servicios de salud cuenta con un comité o El prestador de servicios de salud puede integrar otros comités o temáticas en un mismo comité o instancia, o tenerlos por separado. No se exige
instancia que orienta y promueve la política de seguridad un número mínimo de integrantes, o perfiles de estos.
ESTÁNDAR DE PROCESOS del paciente, el control de infecciones y la optimización del
PRIORITARIOS uso de antibióticos, cuando los prescriba o administre. En el En el caso que el prestador tenga más de una sede, podrá definirse que esta estancia está centralizada en una única sede, no obstante el
caso de profesionales independientes de salud podrá ser el prestador debe documentar que las
mismo prestador. acciones de dicha estancia tienen cobertura sobre cada sede.
VER COMITÉ
PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE RESOLUCION3100/2019

El prestador adopta mediante un documento

las prácticas seguras que son transversales a todos los servicios y las demás que le sean aplicables de acuerdo con los servicios que oferta.

Las prácticas seguras que aplican a todos los servicios y a todos los prestadores de servicios de salud independientemente de los servicios que
oferten y presten son las referidas desde el numeral 4.1 hasta 4.5, teniendo en cuenta que ésta última se implementa cuando el prestador realiza
procedimientos que ameritan el consentimiento previo del paciente. Frente a la práctica segura 4.2, se aclara que el enfoque diferencial lo define
4. El prestador de servicios de salud adopta y realiza las el prestador, este puede darse por género, por etnia, por ciclo de vida u otros que el prestador considere de acuerdo con el tipo de población que
ESTÁNDAR DE PROCESOS
siguientes prácticas seguras, según aplique a su servicio de atiende. Estas prácticas no deben confundirse con los paquetes instruccionales del MinSalud que contienen una serie recomendaciones acerca de
PRIORITARIOS salud y cuenta con información documentada para: la mejor manera de alcanzar el propósito hacia el cual está dirigida la buena práctica, por lo tanto el prestador puede acoger otras herramientas
para su implementación. Los paquetes instruccionales pueden consultarse en: https://www.minsalud.gov.co/salud/CAS/Pagi nas/seguridad-del-
paciente.aspx

La ejecución de las prácticas seguras se evidencia mediante documento que incluya las actividades que el prestador desarrollará para su
cumplimiento en los servicios.

VER DOCUMENTOS
 TODOS LOS SERVICIOS
ESTANDAR CRITERIO MODO DE VERIFICAR DOCUMENTOS SOPORTE NORMATIVIDAD APLICABLE OBSERVACIONES
PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE PAQUETE INSTRUCCIONAL 1. Ver programa de seguridad el paciente 10.1.1 2. Procedimiento
Y PROCEDIMIENTO DE IDENTIFICACION identificacion del usuario
DEL USUARIOS
4.1. Asegurar la correcta identificación del paciente en los
ESTÁNDAR DE PROCESOS procesos asistenciales. (que incluya como mínimo dos
PRIORITARIOS identificadores: nombre completo y número de
identificación)

VER DOCUMENTO
PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE PAQUETE INSTRUCCIONAL
Y PROCEDIMIENTO PROCEDIMIENTO
COMO GESTIONAR UNA ADECUADA
4.2. Gestionar y desarrollar una adecuada comunicación COMUNICACIÓN
ESTÁNDAR DE PROCESOS
entre las personas que atienden y cuidan a los pacientes PROCEDIMIENTO COMO GESTIONAR UNA ADECUADA COMUNICACIÓN PAGINA 12
PRIORITARIOS
que incluya enfoques diferenciales.

VER DOCUMENTO
PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE PAQUETE INSTRUCCIONAL
Y EL PROCEDIMIENTOS IAAS

ESTÁNDAR DE PROCESOS 4.3. Detectar, prevenir y reducir infecciones asociadas con la

atención en salud (que incluya protocolo de higiene de
PRIORITARIOS
manos o higienización con soluciones a base de alcohol).

PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE RESOLUCION 3100/2019

ESTÁNDAR DE PROCESOS
PRIORITARIOS 4.4. Detectar, analizar y gestionar eventos adversos. PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE : DETECTAR, ANALIZAR Y GESTIONAR EVENTOS ADVERSOS PAGINA 14

VER DOCUMENTO
4.5. Garantizar la funcionalidad de los procedimientos de VER DOOCUMENTO PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE PAQUETE INSTRUCCIONAL
consentimiento informado. Y PROCEDIMIENTO QUE GARANTIZA LA
FUNCIONALIDAD EL CONSENTIMIENTO
INFORMADO
ESTÁNDAR DE PROCESOS PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE : PROCEDIMIENTO QUE GARANTIZA LA FUNCIONALIDAD EL CONSENTIMIENTO INFORMADO PAGINA
PRIORITARIOS 20 Y PROCEDIMIENTO

ESTÁNDAR DE PROCESOS 4.6. Mejorar la seguridad en la utilización de medicamentos, NA PAQUETE INSTRUCCIONAL

PRIORITARIOS en los servicios donde aplique. NA
PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE PAQUETE INSTRUCCIONAL 1. PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE PAGINA 21 2. PROCEDIMIENTO PREVENIR Y REDUCIR
Y PROCEDIMIENTO PREVENIR Y REDUCIR LA FRECUENCIA DE CAIDAS
LA FRECUENCIA DE CAIDAS
ESTÁNDAR DE PROCESOS 4.7. Prevenir y reducir la frecuencia de caídas, en los
PRIORITARIOS servicios donde aplique.

VER DOCUMENTO
ESTÁNDAR DE PROCESOS 4.8. Garantizar la atención segura de la gestante y el recién NA NA
PRIORITARIOS nacido, en los servicios donde aplique. NA
NA NA
ESTÁNDAR DE PROCESOS 4.9. Prevenir complicaciones asociadas a disponibilidad y
PRIORITARIOS manejo de sangre, componentes y a la transfusión
sanguínea, en los servicios donde aplique.
NA
ESTÁNDAR DE PROCESOS 4.10. Prevenir úlceras por presión, en los servicios donde NA NA
PRIORITARIOS aplique. NA
ESTÁNDAR DE PROCESOS 4.11. Mejorar la seguridad en los procedimientos NA NA
PRIORITARIOS quirúrgicos, en los servicios donde aplique. NA

5. El prestador de servicios de salud promueve la cultura de

ESTÁNDAR DE PROCESOS seguridad del paciente que involucra a todo el personal de
PRIORITARIOS manera sistemática con un enfoque educativo no punitivo
mediante:
 TODOS LOS SERVICIOS
ESTANDAR CRITERIO MODO DE VERIFICAR DOCUMENTOS SOPORTE NORMATIVIDAD APLICABLE OBSERVACIONES

ESTÁNDAR DE PROCESOS 5.1. Capacitación del personal en el tema de seguridad del

PRIORITARIOS paciente y en los principales riesgos de la atención. El cumplimiento del estándar se evidencia mediante un cronograma o
plan de capacitación, así como los registros de asistencia a dichas
capacitaciones, que pueden ser realizadas de manera presencial o
virtual mediante distintas estrategias. Este cronograma o plan de se incluye al personal asistencial, administrativo y de servicios generales, independientemente de su tipo de vinculación con el prestador.
capacitación debe contener como mínimo los temas relacionados con El documento que dé cuenta de la capacitación puede ser institucional o por
los principales riesgos de la atención que el prestador determine para lo cada servicio. La cobertura de dicha capacitación es progresiva, es decir que de manera sucesiva el prestador puede ir incluyendo al personal. El
cual el prestador debe tener documentado dichos riesgos. lapso de ejecución del plan es potestativo del prestador de servicios de salud, es decir que este puede ser anual, semestral, mensual, etc.
(CAPACITACIONES DEL ESTANDAR 1)
VER DOCUMENTO ILUSTRAR AL PACIENTE EN AUTOCUIDADO PAQUETE INSTRUCCIONAL
DE SU SEGURIDAD

El numeral 5.2 se evidencia mediante documento que incluya las actividades dirigidas al paciente, cuidador o responsable y su forma de
ESTÁNDAR DE PROCESOS 5.2. Actividades donde se ilustra al paciente y sus allegados implementación. El prestador puede determinar diversas estrategias y herramientas para su aplicación. En el caso que el prestador cuente con
PRIORITARIOS en el autocuidado de su seguridad. más de una sede, el plan de capacitación puede ser establecido por cada sede o tener un documento general en el que se evidencie la inclusión
del personal de cada una éstas.

VER DOCUMENTO MODELO DE ATENCION RESOLUCION 3100/ 2019

El prestador debe documentar todas las actividades y procedimientos que se realizan en el servicio, que estén relacionadas con el proceso de
atención. Estos documentos en los cuales se soporta la atención en el servicio son
guías de práctica clínica que deben cumplir con los criterios específicos para éstas, protocolos, procedimientos y todos los demás documentos que
el prestador considere.
Tales documentos pueden estar en medio físico o electrónico y en este último caso no se debe exigir su impresión.
Este criterio se relaciona con todos los criterios que tengan la frase “… de acuerdo con lo establecido por el prestador en el estándar de procesos
6. El prestador de servicios de salud cuenta con información prioritarios”. Es decir que el prestador debe documentar lo que este criterio estipule.
documentada de las actividades y procedimientos que se Por lo tanto, los documentos que den cuenta de las actividades y procedimientos en el servicio relacionadas con el proceso de atención deben
realizan en el servicio acordes con su objeto, alcance y tener como mínimo la siguiente información:
enfoque diferencial, mediante guías de práctica clínica- GPC,  Nombre de actividad o acción, o procedimiento o proceso, o protocolo o como el prestador determine su denominación.
ESTÁNDAR DE PROCESOS procedimientos de atención, protocolos de atención y otros  Enfoque diferencial
PRIORITARIOS documentos que el prestador de servicios de salud  Talento humano responsable
determine, dicha información incluye talento humano,  Medicamentos, insumos y dispositivos médicos requeridos cuando aplique
equipos biomédicos, medicamentos y dispositivos médicos e  Equipos biomédicos
insumos requeridos. Por ejemplo:
Nombre: Procedimiento de tomas de muestras sanguíneas a pacientes pediátricos.
Actividad 1: Alistamiento de insumos requeridos: tubos, agujas, algodón, alcohol antiséptico, torniquete, curitas. Responsable: Auxiliar de
enfermería.
Cuando el prestador cuente con más de una sede, los documentos pueden contener información transversal a todas las sedes, no obstante, se
deben particularizar todas aquellas características de la atención en cada sede.
La forma como el prestador determine su gestión documental no es objeto de verificación.

NA RESOLUCION 3100/2019
7. La información documentada es conocida mediante
acciones de formación continua por el talento humano Es responsabilidad del prestador socializar los documentos que dan cuenta de los procedimientos, protocolos y demás información requerida para
ESTÁNDAR DE PROCESOS encargado y responsable de su aplicación, incluyendo el la prestación del servicio. El prestador puede emplear diferentes estrategias para la socialización de tal información, que debe tener cobertura
PRIORITARIOS talento humano en entrenamiento, y existe evidencia de su sobre todos los involucrados en la atención, de acuerdo con sus responsabilidades en esta. La evidencia del cumplimiento de este criterio se
soporta en el cronograma o plan de capacitación y en los documentos como listas de asistencia, constancias de asistencia, certificados entre otros
socialización.
GUIAS DE MANEJO Y AGREE II RESOLUCION 3100/2020 No debe exigirse impresión de estos documentos. No se exige un número mínimo o máximo de guías por servicio, cada prestador definirá las GPC
que el servicio requiera de acuerdo con las condiciones de salud que priorice, no existiendo formula alguna para tal fin.
8. Las guías de práctica clínica y protocolos a adoptar son en Adicionalmente, la decisión de cuales guías debe adoptar o adaptar, debe tomarla el prestador de servicios de salud, no por el nivel de atención, si
primera medida los que disponga el Ministerio de Salud y no de acuerdo con el portafolio de servicios habilitado y al análisis de las causas de atención de cada servicio, siempre y cuando den respuesta a su
Protección Social. En caso de no estar disponibles, o si existe necesidad.
nueva evidencia científica que actualice alguna o algunas de
ESTÁNDAR DE PROCESOS las recomendaciones de las guías de práctica clínica o
PRIORITARIOS requerimientos de los protocolos, el prestador de servicios
de salud adopta, adapta o desarrolla guías de práctica clínica
o protocolos basados en evidencia científica, publicados
nacional o internacionalmente.

VER DOCUMENTOS
 TODOS LOS SERVICIOS
ESTANDAR CRITERIO MODO DE VERIFICAR DOCUMENTOS SOPORTE NORMATIVIDAD APLICABLE OBSERVACIONES
GUIAS DE MANEJO Y AGREE II RESOLUCION 3100/2019
Una GPC puede ser utilizada en más de un servicio.
Si del resultado de la búsqueda y evaluación de calidad de GPC, resulta que la guía candidata a ser adoptada esté en un idioma diferente al
español, en tal sentido, de acuerdo al procedimiento institucional definido, este debe considerar las implicaciones y consecuencias que una
traducción no idónea de las recomendaciones de una GPC pueda generar; sin perjuicio de la responsabilidad que frente a su adopción, le
correspondería asumir al prestador y al médico tratante.
Por otra parte, cuando un tercero pretende utilizar una obra protegida por el derecho de autor, necesita de la autorización del titular de los
derechos patrimoniales de manera previa (anterior al uso) y expresa (no tácita) para tal efecto y puede ser concedida a título gratuito u oneroso.
En este contexto, se recomienda que el prestador no modifique la obra primigenia y por el contrario registre en el plan de implementación las
recomendaciones que van a ser objeto de la implementación, traducidas al idioma español para comprensión de todas las personas que estarán
implicadas en la atención, asimismo la obra primigenia siempre estará como documento de consulta para todos los funcionarios. Una vez
seleccionada la GPC, el prestador puede orientarse en el Manual de Implementación Guías de Práctica Clínica (GPC) basadas en la evidencia para
Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) Colombia, para definir las recomendaciones que le aplican en el servicio, establecer las
actividades de implementación y evaluación de adherencia a las recomendaciones.
El documento está disponible en:
http://gpc.minsalud.gov.co/recursos/SitePages/manual_implementacion.aspx
En dicho manual encontrará en el anexo 2 un instrumento que ayuda a documentar el plan de implementación de la GPC adoptada. Lo que se
9. El prestador de servicios de salud de acuerdo con las espera es que el prestador identifique las recomendaciones que le aplican específicamente al servicio que pretende habilitar, esta actividad
ESTÁNDAR DE PROCESOS patologías más frecuentes en el servicio define la guía o
PRIORITARIOS responde al alcance de su necesidad como prestador, en algunos casos su necesidad puede ser menor al alcance definido en una GPC publicada.
guías de práctica clínica a adoptar, o adaptar o desarrollar. Adicionalmente en el mismo instrumento podrá documentar sus estrategias de socialización e implementación de la GPC adoptada y también
podrá definir los indicadores con los cuales va a realizar el seguimiento de adherencia. Mas el diligenciamiento de este instrumento específico no
es un requerimiento de la norma, solo es un orientador para facilitar su gestión.

VER DOCUMENTOS
PROCEDIMIENTO DE ADOPCION DE LAS RESOLUCION 3100/2019
GUIAS DE MANEJO Si una vez se realice la búsqueda de guías de práctica clínica basadas en la evidencia científica y dicho procedimiento no conduzca a la
identificación y adopción de una GPC disponible en el medio nacional o internacional o no sea factible el desarrollo de una GPC por parte del
prestador a partir de la guía metodológica para la elaboración de guías de práctica clínica, el prestador puede optar por elaborar un protocolo de
atención para su institución, documento que aportará a disminuir la variabilidad injustificada en la práctica clínica, impactando positivamente en la
calidad de la atención en salud.
Dando claridad a las definiciones de GPC y protocolo de manejo, es importante mencionar que las instituciones interesadas en el desarrollo de
GPC, manuales o protocolos definirán, el alcance y contenido para cada uno de los documentos, que den respuesta a los requerimientos de
atención, de acuerdo al tema específico de interés
Frente a los protocolos, cabe aclarar que éste Ministerio no posee metodología para el desarrollo de los mismos.
Frente a las herramientas para la adopción y evaluación de la calidad de las guías, en el portal de GPC del Ministerio de Salud y Protección Social
en la ventana Recursos, algoritmo GPC, decisión de adopción/adaptación, se encuentran los algoritmos que orientan en el proceso de adopción
teniendo en cuenta las actividades, consideraciones y herramientas que se deben seguir en la adopción o adaptación de una GPC, y
específicamente en la calificación de la calidad de una GPC, encontrará en el portal, el instructivo para uso del instrumento AGREE si así lo decide
el prestador y la calculadora como ayuda para su calificación, aclarando que el instrumento AGRE II no es el único instrumento de calificación de la
calidad de una GPC y que el prestador puede definir cuál usa. Las GPC publicadas por este Ministerio de salud, no requieren de validaciones
10. El prestador de servicios de salud cuenta con adicionales ya que gozan de alta rigurosidad, que les permite ostentar una alta calidad metodológica.
ESTÁNDAR DE PROCESOS información documentada de la adopción, o adaptación o Los temas que abordan las Guías de práctica clínica pueden incluir en su alcance más un aspecto relacionado con una o varias condiciones clínicas
PRIORITARIOS desarrollo de guías práctica clínica o protocolos basados en o por el contrario hay guías específicas que abordan un tema en particular.
evidencia científica. No se exige un tiempo mínimo establecido para la actualización de las GPC, los prestadores deben validar la existencia de nueva evidencia
científica que permita la actualización de cada una de las recomendaciones que han seleccionado como priorizadas, sin tener que actualizar la GPC
en su totalidad.

VER DOCUMENTO
NA NA
11. Los servicios de salud donde se atiendan pacientes con
ESTÁNDAR DE PROCESOS enfermedades terminales, crónicas, degenerativas e
PRIORITARIOS irreversibles, a los cuales se determine el manejo del dolor y
cuidado paliativo, cuentan con información documentada
para su manejo.
NA
ESTÁNDAR DE PROCESOS 12. El prestador de servicios de salud cuenta con la siguiente NA NA
PRIORITARIOS información documentada: NA
12.1. Detección, prevención y disminución del riesgo de NA NA
ESTÁNDAR DE PROCESOS accidentes e incidentes de carácter radiológico, en los
PRIORITARIOS servicios donde aplique. NA
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ESTANDAR CRITERIO MODO DE VERIFICAR DOCUMENTOS SOPORTE NORMATIVIDAD APLICABLE OBSERVACIONES
MANUAL BIOSEGURIDAD RESOLUCION 3100/2019
El prestador puede documentar estos criterios mediante cualquier tipo de documento, como un manual, un proceso, un procedimiento que este
ESTÁNDAR DE PROCESOS determine.
PRIORITARIOS 12.2. Aseo, limpieza y desinfección de áreas y superficies. En un mismo documento el prestador puede incluir temas afines, por ejemplo lo relacionado con aseo, limpieza, desinfección y los aspectos de
bioseguridad.
VER DOCUMENTO
ESTÁNDAR DE PROCESOS 12.3. Procedimiento de reanimación cerebro cardio NA NA
PRIORITARIOS pulmonar, en los servicios donde se realice. NA
12.4. Acciones para prevenir las flebitis infecciosas, químicas NA NA
ESTÁNDAR DE PROCESOS
y mecánicas en los servicios donde se realicen
PRIORITARIOS procedimientos de venopunción. NA
MANUAL BIOSEGURIDAD RESOLUCION 3100/2019
El prestador puede documentar estos criterios mediante cualquier tipo de documento, como un manual, un proceso, un procedimiento que este
ESTÁNDAR DE PROCESOS 12.5. Aspectos de bioseguridad acordes con las condiciones determine.
PRIORITARIOS y características del servicio. En un mismo documento el prestador puede incluir temas afines, por ejemplo lo relacionado con aseo, limpieza, desinfección y los aspectos de
bioseguridad.
VER DOCUMENTO
ESTÁNDAR DE PROCESOS 12.6. Descontaminación por derrames de sangre u otros NA NA
PRIORITARIOS fluidos corporales NA
12.7. Manejo de gases medicinales que incluya como NA NA
ESTÁNDAR DE PROCESOS mínimo la atención de emergencias y sistema de alarma,
PRIORITARIOS cuando se utilicen. NA
13. El prestador de servicios de salud que realice el proceso NA NA
ESTÁNDAR DE PROCESOS de esterilización cuenta con la siguiente información
PRIORITARIOS documentada: NA
13.1. Buenas prácticas de esterilización de acuerdo con los NA NA
ESTÁNDAR DE PROCESOS procedimientos y técnicas que se utilicen, que describa
PRIORITARIOS como mínimo los siguientes aspectos: NA
ESTÁNDAR DE PROCESOS 13.1.1. Recibo de productos contaminados y entrega de NA NA
PRIORITARIOS material estéril. NA
ESTÁNDAR DE PROCESOS NA NA
13.1.2. Transporte.
PRIORITARIOS NA
ESTÁNDAR DE PROCESOS NA NA
13.1.3. Lavado, secado y lubricación.
PRIORITARIOS NA
ESTÁNDAR DE PROCESOS NA NA NA
13.1.4. Empaque.
PRIORITARIOS
ESTÁNDAR DE PROCESOS NA NA NA
13.1.5. Etiquetado.
PRIORITARIOS
ESTÁNDAR DE PROCESOS NA NA NA
13.1.6. Esterilización.
PRIORITARIOS
ESTÁNDAR DE PROCESOS NA NA NA
13.1.7. Almacenamiento.
PRIORITARIOS
ESTÁNDAR DE PROCESOS NA NA NA
13.1.8. Verificación de la integridad del material estéril.
PRIORITARIOS
13.1.9. Control de calidad que incluya el análisis de los NA NA NA
ESTÁNDAR DE PROCESOS reportes de dicho control, para la toma de medidas
PRIORITARIOS
preventivas y correctivas.
NA NA NA

14. Cuando un prestador de servicios de salud contrate el

proceso de esterilización con un tercero, cuenta con un
contrato, convenio o acuerdo escrito entre las partes, el cual
debe incluir como mínimo las características de calidad de
ESTÁNDAR DE PROCESOS los productos, la supervisión del estado de las instalaciones
PRIORITARIOS y la aplicación de los procedimientos del tercero para
realizar el proceso. No obstante, el prestador de servicios de
salud que requiere el proceso de esterilización es el
responsable degarantizar la esterilidad y el desempeño del
producto final.

VER DOCUMENTO POLITICA DE NO REUSO RESOLUCION 3100/2019

15. Los prestadores de servicios de salud tienen definidos
ESTÁNDAR DE PROCESOS procedimientos que garanticen el cumplimiento del no En el caso que el fabricante autorice el reúso del dispositivo médico y el prestador desee hacer dicho reúso, lo deberá hacer cumpliendo con las
PRIORITARIOS reúso de dispositivos médicos cuando el fabricante así lo indicaciones establecidas en el criterio
haya establecido.
VER DOCUMENTO POLITICA DE NO REUSO RESOLUCION 3100/2020
16. Hasta tanto el Ministerio de Salud y Protección Social
regule la materia, el prestador de servicios de salud podrá
ESTÁNDAR DE PROCESOS reusar dispositivos médicos, siempre y cuando el fabricante En el caso que el fabricante autorice el reúso del dispositivo médico y el prestador desee hacer dicho reúso, lo deberá hacer cumpliendo con las
PRIORITARIOS de dichos dispositivos autorice su reúso. En tal caso, el indicaciones establecidas en el criterio
prestador de servicios de salud cuenta con información
documentada que defina:
 TODOS LOS SERVICIOS
ESTANDAR CRITERIO MODO DE VERIFICAR DOCUMENTOS SOPORTE NORMATIVIDAD APLICABLE OBSERVACIONES
NA NA NA
16.1. Los procedimientos, siguiendo las recomendaciones
ESTÁNDAR DE PROCESOS del fabricante, para el reprocesamiento y control de calidad
PRIORITARIOS que demuestren la eficacia, desempeño y esterilidad del
producto.

NA NA NA
16.2. Acciones de seguimiento a través de los comités de
infecciones, de seguridad del paciente y del programa de
ESTÁNDAR DE PROCESOS tecnovigilancia, que garanticen que el dispositivo no ha
PRIORITARIOS perdido la eficacia y desempeño para el cual fue diseñado,
ni exponga al riesgo de infecciones o complicaciones al
usuario.

NA NA NA
ESTÁNDAR DE PROCESOS 16.3. Los profesionales independientes de salud realizarán
PRIORITARIOS el seguimiento a través del programa de tecnovigilancia.

REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA RESOLUCION 3100/2019 En este criterio debe tener en cuenta que no es lo mismo referencia que interconsulta o remisión de pacientes. Remisión Por ejemplo en una
ESTÁNDAR DE PROCESOS 17. Para la referencia de pacientes, el prestador de servicios
PRIORITARIOS de salud cuenta con la siguiente información documentada: consulta externa de medicina general el médico tratante envía al paciente a consulta externa especializada de urología, esto no se considera una
VER DOCUMENTO referencia
REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA RESOLUCION 3100/2019 En este criterio debe tener en cuenta que no es lo mismo referencia que interconsulta o remisión de pacientes. Remisión Por ejemplo en una
ESTÁNDAR DE PROCESOS
PRIORITARIOS 17.1. Estabilización del paciente antes del traslado. consulta externa de medicina general el médico tratante envía al paciente a consulta externa especializada de urología, esto no se considera una
VER DOCUMENTO referencia
REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA RESOLUCION 3100/2019 En este criterio debe tener en cuenta que no es lo mismo referencia que interconsulta o remisión de pacientes. Remisión Por ejemplo en una
ESTÁNDAR DE PROCESOS
17.2. Medidas para el traslado. consulta externa de medicina general el médico tratante envía al paciente a consulta externa especializada de urología, esto no se considera una
PRIORITARIOS
VER DOCUMENTO referencia
REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA RESOLUCION 3100/2019 En este criterio debe tener en cuenta que no es lo mismo referencia que interconsulta o remisión de pacientes. Remisión Por ejemplo en una
ESTÁNDAR DE PROCESOS 17.3. Lista de chequeo de los documentos necesarios para el
PRIORITARIOS traslado que incluya: consulta externa de medicina general el médico tratante envía al paciente a consulta externa especializada de urología, esto no se considera una
VER DOCUMENTO referencia
REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA RESOLUCION 3100/2019 En este criterio debe tener en cuenta que no es lo mismo referencia que interconsulta o remisión de pacientes. Remisión Por ejemplo en una
ESTÁNDAR DE PROCESOS 17.3.1. Diligenciamiento del formato de referencia de
consulta externa de medicina general el médico tratante envía al paciente a consulta externa especializada de urología, esto no se considera una
PRIORITARIOS pacientes.
VER DOCUMENTO referencia
REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA RESOLUCION 3100/2019 En este criterio debe tener en cuenta que no es lo mismo referencia que interconsulta o remisión de pacientes. Remisión Por ejemplo en una
ESTÁNDAR DE PROCESOS 17.3.2. Resultados de apoyos diagnósticos realizados al
PRIORITARIOS paciente. consulta externa de medicina general el médico tratante envía al paciente a consulta externa especializada de urología, esto no se considera una
VER DOCUMENTO referencia
REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA RESOLUCION 3100/2019 En este criterio debe tener en cuenta que no es lo mismo referencia que interconsulta o remisión de pacientes. Remisión Por ejemplo en una
ESTÁNDAR DE PROCESOS
PRIORITARIOS 17.3.3. Resumen de historia clínica. consulta externa de medicina general el médico tratante envía al paciente a consulta externa especializada de urología, esto no se considera una
VER DOCUMENTO referencia
REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA RESOLUCION 3100/2019 En este criterio debe tener en cuenta que no es lo mismo referencia que interconsulta o remisión de pacientes. Remisión Por ejemplo en una
ESTÁNDAR DE PROCESOS 17.3.4. Mecanismos tecnológicos que le permitan realizar el
PRIORITARIOS proceso (software, correo, entre otros). consulta externa de medicina general el médico tratante envía al paciente a consulta externa especializada de urología, esto no se considera una
VER DOCUMENTO referencia
REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA RESOLUCION 3100/2019 En este criterio debe tener en cuenta que no es lo mismo referencia que interconsulta o remisión de pacientes. Remisión Por ejemplo en una
ESTÁNDAR DE PROCESOS 17.3.5. Talento humano que debe responsabilizarse de cada
PRIORITARIOS una de las etapas del proceso. consulta externa de medicina general el médico tratante envía al paciente a consulta externa especializada de urología, esto no se considera una
VER DOCUMENTO referencia

17.3.6. La referencia de pacientes que se detecten como REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA RESOLUCION 3100/2019 En este criterio debe tener en cuenta que no es lo mismo referencia que interconsulta o remisión de pacientes. Remisión Por ejemplo en una
ESTÁNDAR DE PROCESOS víctimas de violencia sexual debe hacerse a un servicio de consulta externa de medicina general el médico tratante envía al paciente a consulta externa especializada de urología, esto no se considera una
PRIORITARIOS urgencias. referencia
VER DOCUMENTO
18. Cuando se realicen procedimientos bajo sedación fuera NA NA
ESTÁNDAR DE PROCESOS
PRIORITARIOS de salas cirugía, el prestador de servicios de salud cuenta
con información documentada para: NA
ESTÁNDAR DE PROCESOS NA NA
18.1. Realizar la sedación.
PRIORITARIOS NA
NA NA
18.2. Definición de la atención por profesional de la
ESTÁNDAR DE PROCESOS medicina especialista en anestesiología cuando se
PRIORITARIOS identifiquen riesgos para el paciente relacionados con la
sedación.
NA
ESTÁNDAR DE PROCESOS NA NA
18.3. Manejo de emergencias.
PRIORITARIOS NA
NA NA
18.4. Seguimiento al riesgo, que incluya fichas técnicas de
ESTÁNDAR DE PROCESOS indicadores de complicaciones terapéuticas y
PRIORITARIOS medicamentosas, relacionadas con la sedación, medición,
seguimiento y planes de mejoramiento.
NA
ESTÁNDAR DE PROCESOS 18.5. Lista de chequeo, consignada en la historia clínica del NA NA
PRIORITARIOS paciente, que incluya la verificación de: NA
ESTÁNDAR DE PROCESOS NA NA
18.5.1. Evaluación de la vía aérea.
PRIORITARIOS NA
ESTÁNDAR DE PROCESOS NA NA
PRIORITARIOS 18.5.2. Determinación del tiempo de ayuno.
NA
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ESTANDAR CRITERIO MODO DE VERIFICAR DOCUMENTOS SOPORTE NORMATIVIDAD APLICABLE OBSERVACIONES
18.5.3. Registro de monitoreo del nivel de conciencia, la NA NA
ESTÁNDAR DE PROCESOS saturación de oxígeno, frecuencia cardíaca, tensión arterial
PRIORITARIOS y frecuencia respiratoria. NA
ESTÁNDAR DE PROCESOS 18.5.4. Registro de las variables hemodinámicas y NA NA
PRIORITARIOS respiratorias, a intervalos regulares. NA
ESTÁNDAR DE PROCESOS 18.6. Observación bajo la supervisión del profesional que NA NA
PRIORITARIOS realiza la sedación. NA
NA NA
ESTÁNDAR DE PROCESOS 18.7. Todos estos registros se deben realizar antes, durante
PRIORITARIOS la intervención y hasta el momento del egreso del paciente.
NA
ESTÁNDAR DE PROCESOS 18.8. Recomendaciones de egreso suministradas al NA NA
PRIORITARIOS acompañante o acudiente. NA
NA NA
19. Si el prestador de servicios de salud no tiene habilitado
el servicio de gestión pre transfusional, pero realiza
ESTÁNDAR DE PROCESOS procedimientos de transfusión sanguínea en alguno de sus
PRIORITARIOS
servicios de salud habilitados, cuenta con la siguiente
información documentada:
NA
19.1. Transporte, conservación, embalaje y remisión de NA NA
ESTÁNDAR DE PROCESOS
PRIORITARIOS muestras al banco de sangre para la realización de pruebas
pre transfusionales. NA
19.2. Manejo, investigación y análisis de las reacciones NA NA
ESTÁNDAR DE PROCESOS
adversas a las transfusiones sanguíneas y procesos de
PRIORITARIOS
hemovigilancia. NA
ESTÁNDAR DE PROCESOS 19.3. Guía de práctica clínica para el uso de componentes NA NA
PRIORITARIOS sanguíneos. NA

20. La Institución Prestadora de Servicios de Salud que

ESTÁNDAR DE PROCESOS
cuente con servicios de salud de los grupos de consulta
PRIORITARIOS externa, internación o el servicio de urgencias, cuenta con:

Resolución 459 de 20124

Tenga en cuenta que este criterio aplica únicamente a Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud que oferten y presten los servicios
mencionados, no a las demás clases de prestadores.
ESTÁNDAR DE PROCESOS 20.1. Documento del proceso institucional que orienta la MODELO ATENCION PACIENTES CON Es importante que el prestador tenga en cuenta para elaboración de los documentos citados y su implementación, lo establecido por la norma
PRIORITARIOS atención en salud de las víctimas de violencias sexuales. SOSPECHA DE VIOLENCIA SEXUAL
específica que regula la materia: Resolución 459 de 20124 o aquella que la modifique o sustituya
Lo anterior no implica que el verificador deba evaluar lo establecido en la mencionada de resolución
VER DOCUMENTO
20.2. Documento que dé cuenta la conformación del equipo ACTA CREACION DE COMITES
ESTÁNDAR DE PROCESOS institucional para la atención integral en salud para las
PRIORITARIOS
víctimas de violencias sexuales. VER DOCUMENTO
NA NA
21. El Profesional Independiente de Salud y las Entidades
con Objeto Social Diferente que oferten y presten servicios
ESTÁNDAR DE PROCESOS de salud de los grupos de consulta externa y los prestadores
PRIORITARIOS de servicios de salud de Transporte Especial de Pacientes
cuentan con documento del proceso que orienta la atención
en salud de las víctimas de violencias sexuales.
NA
NA NA NA
22. En los servicios de transporte asistencial, atención
ESTÁNDAR DE PROCESOS prehospitalaria y urgencias, se cuenta con documento del
PRIORITARIOS proceso que orienta la atención en salud a víctimas de
ataques con agentes químicos.
NA NA NA
23. Los prestadores de servicios de salud cuentan con
información documentada de las condiciones de
ESTÁNDAR DE PROCESOS almacenamiento, conservación, control de fechas de
PRIORITARIOS vencimiento, uso y custodia de los medicamentos,
dispositivos médicos e insumos contenidos en los kits de
derrames de medicamentos, ataque con agentes químicos y
de violencias sexuales, según su contenido.

NA NA NA
24. Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud con
ESTÁNDAR DE PROCESOS servicios de hospitalización, hospitalización de paciente
PRIORITARIOS crónico con y sin ventilador, cuidado intensivo neonatal,
pediátrico y adulto, urgencias y del grupo quirúrgico, en la
modalidad intramural, cuentan con la siguiente

ESTÁNDAR DE PROCESOS NA NA NA
Información documentada:
PRIORITARIOS
ESTÁNDAR DE PROCESOS NA NA NA
PRIORITARIOS 24.1. Manejo de la enfermedad cerebro vascular.
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ESTANDAR CRITERIO MODO DE VERIFICAR DOCUMENTOS SOPORTE NORMATIVIDAD APLICABLE OBSERVACIONES
ESTÁNDAR DE PROCESOS NA NA NA
PRIORITARIOS 24.2. Manejo del Trauma Craneoencefálico.

ESTÁNDAR DE PROCESOS NA NA NA
24.3. Detección de donantes de componentes anatómicos
PRIORITARIOS
ESTÁNDAR DE PROCESOS 24.4. Mantenimiento del donante de componentes NA NA NA
PRIORITARIOS anatómicos
NA NA NA
25. Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, con
servicios de cuidado intensivo pediátrico y adulto que
ESTÁNDAR DE PROCESOS cuenten con servicios quirúrgicos de neurocirugía de alta
PRIORITARIOS complejidad, cuentan con información documentada del
procedimiento para el diagnóstico de muerte encefálica y
muerte en asistolia.

26. Los servicios de salud que realicen pruebas de interés en NA NA NA

ESTÁNDAR DE PROCESOS salud pública deben inscribirse en el Registro de
PRIORITARIOS
Laboratorios- RELAB.
NA NA NA
ESTÁNDAR DE PROCESOS 27. Cuando el prestador de servicios de salud realice
“pruebas en el punto de atención del paciente - (Point of
PRIORITARIOS Care Testing - POCT)” en un servicio habilitado cuenta con:

NA NA NA
ESTÁNDAR DE PROCESOS 27.1. Información documentada sobre la toma,
PRIORITARIOS procesamiento, control de calidad y entrega de resultados.

NA NA NA
27.2. Controles de calidad realizados por un servicio de
ESTÁNDAR DE PROCESOS laboratorio clínico que puede ser propio o contratado para
PRIORITARIOS tal fin, cuando aplique, de acuerdo a las especificaciones del
fabricante.

ESTÁNDAR DE PROCESOS 27.3. Análisis de los reportes del control de calidad y toma NA NA NA
PRIORITARIOS de medidas preventivas y correctivas.
NA NA NA
ESTÁNDAR DE PROCESOS Adicional a los criterios enunciados que le aplique, para las
PRIORITARIOS siguientes modalidades el prestador de servicios de salud
cuenta con la siguiente información documentada:

NA NA NA
28. Orientación a los usuarios sobre las condiciones,
requisitos y restricciones de acceso, permanencia y salida
ESTÁNDAR DE PROCESOS del vehículo, en condiciones de rutina o en condiciones de
PRIORITARIOS
emergencia, a cargo del conductor del vehículo y el talento
humano en salud.

ESTÁNDAR DE PROCESOS 29. Mecanismos que garanticen comunicación para el NA NA NA

PRIORITARIOS seguimiento de los pacientes que lo requieran.
30. Mecanismos de supervisión de las actividades realizadas NA NA NA
ESTÁNDAR DE PROCESOS en el marco de los eventos de interés en salud pública,
PRIORITARIOS
cuando aplique.
ESTÁNDAR DE PROCESOS 31. Información documentada de la prestación de servicios NA NA NA
PRIORITARIOS en esta modalidad que evidencie:
NA NA NA
31.1. La o las categorías de telemedicina que se ofrece(n) en
ESTÁNDAR DE PROCESOS cada uno de los servicios habilitados en dicha modalidad y si
PRIORITARIOS se presta el servicio como prestador remisor o como
prestador de referencia.

ESTÁNDAR DE PROCESOS NA NA NA
PRIORITARIOS 31.2. Los flujos de la información

ESTÁNDAR DE PROCESOS NA NA NA
PRIORITARIOS 31.3. Los responsables de la atención.
NA NA NA
31.4. El método de comunicación que se utiliza (sincrónico o
ESTÁNDAR DE PROCESOS asincrónico) para la atención y los criterios para la
identificación de los casos en los cuales se debe transferir y
PRIORITARIOS recibir la información en tiempo real (sincrónico) o
mediante almacenamiento – envío (asincrónico),

NA NA NA
ESTÁNDAR DE PROCESOS 31.5. Las características y formas de relacionamiento entre
PRIORITARIOS prestadores de telemedicina (remisor y de referencia)
cuando aplique, definiendo los tiempos de respuesta.

ESTÁNDAR DE PROCESOS 31.6. Procedimiento para la captura, almacenamiento y NA NA NA

PRIORITARIOS transmisión de la información.
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ESTANDAR CRITERIO MODO DE VERIFICAR DOCUMENTOS SOPORTE NORMATIVIDAD APLICABLE OBSERVACIONES
NA NA NA
ESTÁNDAR DE PROCESOS 31.7. Parámetros para la digitalización y compresión
PRIORITARIOS durante la captura de datos o imágenes que garanticen la
resolución necesaria para permitir el diagnóstico.

NA NA NA

32. Adicional a los criterios solicitados para el prestador

remisor, cuenta con información documentada de las
actividades y procedimientos de los servicios que oferte,
acordes con su objeto, alcance y enfoque diferencial,
ESTÁNDAR DE PROCESOS
PRIORITARIOS mediante guías de práctica clínica- GPC, procedimientos de
atención, protocolos de atención y otros documentos que el
prestador de servicios de salud determine, dicha
información incluye talento humano, equipos biomédicos,
medicamentos y dispositivos médicos e insumos requeridos.

ESTÁNDAR DE HISTORIA CLÍNICA Y REGISTROS

1. Toda atención de primera vez a un usuario debe incluir el

proceso de apertura de historia clínica. Todos los pacientes Tenga en cuenta para la verificación las definiciones de Historia Clínica,
ESTÁNDAR DE HISTORIA CLÍNICA Y atendidos cuentan con historia clínica. Historia Clínica Ocupacional, Consentimiento informado:, Sistema de
REGISTROS Información Clínico, Firma Electrónica
PROCEDIMIENTO USO Y MANEJO DE RESOLUCION 1995 DEL 99 Y RESOLUCION
HISTORIA CLINICA Y FORMATO DE 3100 DEL 2019
2. El prestador de servicios de salud cuenta con ENTRADA Y SALIDA DE LA HC
procedimientos para utilizar una historia única y para el Durante la revisión de documentos y el recorrido, utilice como fuente de verificación el criterio del estándar y registre el resultado de la
registro de entrada y salida de historias del archivo físico. verificación para cada criterio. En caso de incumplimiento anote con precisión el registro ausente o que no haya sido diligenciado
Ello implica que el prestador de servicios de salud cuenta sistemáticamente para cada evento que aplique y si su ausencia condiciona el funcionamiento de un área o servicio del prestador identificándola.
con un mecanismo para unificar la información de cada
paciente y su disponibilidad para el equipo de salud.
ESTÁNDAR DE HISTORIA CLÍNICA Y
REGISTROS VER DOCUMENTO
PROCEDIMIENTO USO Y MANEJO DE
HISTORIA CLINICA Solicite con base en los servicios declarados los registros que apliquen de acuerdo con los criterios del servicio para este estándar. Verifique su
existencia y que sean diligenciados y conservados sistemáticamente, garantizando la confidencialidad de los documentos protegidos legalmente
3. Los medios electrónicos para la gestión de la historia por reserva.
clínica garantizan la confidencialidad y seguridad, así como
el carácter permanente de registrar en esta y en otros  Constate la existencia y funcionamiento del Comité de historias clínicas y si cuenta con procedimientos para verificar el cumplimiento de las
registros asistenciales, sin que se puedan modificar los datos normas y procedimientos para la gestión de la historia clínica.
una vez se guarden los registros.  El uso de medios electrónicos para la gestión de las historias clínicas, en el marco de la normatividad vigente que le aplica.(cuando el prestador
gestione sus expedientes clínicos en medios electrónicos)
ESTÁNDAR DE HISTORIA CLÍNICA Y
REGISTROS
EJEMPLO DE HC Y EVOLUCION RESOLUCION 1995/99

4. Las historias clínicas cuentan con los componentes y los

Revise los registros de actividades asistenciales y escoja al azar por lo menos 10 pacientes atendidos y corrobore que estos cuentan con historia
contenidos mínimos definidos en la normatividad que regula clínica.
la materia.
ESTÁNDAR DE HISTORIA CLÍNICA Y
REGISTROS VER DOCUMENTO
RESOLUCION 1995/99 Y 3100 DEL 2019
5. La historia clínica y los registros asistenciales se
diligencian en forma clara, legible, sin tachones, Revise los registros de actividades asistenciales y escoja al azar por lo menos 10 pacientes atendidos y corrobore que estos cuentan con historia
enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco clínica.
ESTÁNDAR DE HISTORIA CLÍNICA Y y sin utilizar siglas.
REGISTROS
RESOLUCION 1995/99
6. Cada anotación lleva la fecha y hora en la que se realiza, Revise los registros de actividades asistenciales y escoja al azar por lo menos 10 pacientes atendidos y corrobore que estos cuentan con historia
ESTÁNDAR DE HISTORIA CLÍNICA Y con el nombre completo y firma del autor de la misma. clínica.
REGISTROS
RESOLUCION 1995/99

7. El diligenciamiento de los registros de atención de la

historia clínica se realiza simultánea o inmediatamente Revise los registros de actividades asistenciales y escoja al azar por lo menos 10 pacientes atendidos y corrobore que estos cuentan con historia
clínica.
después de la atención en salud.
ESTÁNDAR DE HISTORIA CLÍNICA Y
REGISTROS
RESOLUCION 1995/99
8. La historia clínica y demás registros son conservados en
archivo único garantizando la custodia y confidencialidad de
los documentos o registros protegidos legalmente por Revise el archivo bajo llave o software que no se pueda modificar
ESTÁNDAR DE HISTORIA CLÍNICA Y reserva.
REGISTROS
 TODOS LOS SERVICIOS
ESTANDAR CRITERIO MODO DE VERIFICAR DOCUMENTOS SOPORTE NORMATIVIDAD APLICABLE OBSERVACIONES
PROCEDIMIENTO DE CONSENTIMIENTO RESOLUCION 1995/99
9. El prestador de servicios de salud cuenta con un INFORMADO
procedimiento de consentimiento informado que incluye
mecanismos para verificar su aplicación, para que el
paciente o usuario o su responsable aprueben o no
documentalmente el procedimiento e intervención en salud
a que va a ser sometido, previa información de los
beneficios, riesgos, alternativas e implicaciones del acto
ESTÁNDAR DE HISTORIA CLÍNICA Y asistencial.
REGISTROS VER DOCUMENTO
NA RESOLUCION 3100/2019

10. Cuando el prestador de servicios de salud utilice

mecanismos electrónicos, ópticos o similares para generar,
recibir, almacenar, o disponer datos de la historia clínica y
para conservarlos, debe avalar que el mecanismo utilizado
cumple con características de autenticidad, fiabilidad,
integridad y disponibilidad del documento, de acuerdo con Cuando se utilicen medios electrónicos solicite al prestador el documento firmado por un ingeniero de sistemas con tarjeta profesional vigente
lo establecido en la normatividad vigente expedida por el certificando el cumplimiento de los requisitos tecnológicos, archivísticos y jurídicos, que garanticen la conservación disposición y recuperación de
Archivo General de la Nación, la Superintendencia de la información a largo plazo de acuerdo con la normatividad vigente (Ley 594 de 2000 y la regulación que de ella se desprende, Ley 1581 de 2012,
Industria y Comercio y el Ministerio de Tecnologías de Ley 527 de 1999).
información y Comunicaciones, para lo cual el prestador
presentará un documento firmado por un ingeniero de
sistemas con tarjeta profesional vigente certificando que el
mecanismo usado por el prestador cumple con la
normatividad mencionada.

ESTÁNDAR DE HISTORIA CLÍNICA Y

REGISTROS
NA NA
11. Cuenta con los siguientes registros, cuando los
prestadores de servicios de salud realicen el proceso de
esterilización dentro del servicio y fuera de centrales de
ESTÁNDAR DE HISTORIA CLÍNICA Y esterilización:
REGISTROS NA

11.1. Actividades documentadas y realizadas en el

procedimiento de reúso de dispositivos médicos acorde con
las recomendaciones del fabricante, incluyendo el número
ESTÁNDAR DE HISTORIA CLÍNICA Y de reúsos por cada dispositivo esterilizado.
REGISTROS
NA NA
ESTÁNDAR DE HISTORIA CLÍNICA Y 11.2. Registro de cargas.
REGISTROS NA
NA NA
ESTÁNDAR DE HISTORIA CLÍNICA Y 11.3. Resultados del control de calidad.
REGISTROS NA
NA NA
ESTÁNDAR DE HISTORIA CLÍNICA Y 11.4. Listas del contenido de los paquetes que se esterilizan.
REGISTROS NA
11.5. Etiquetado de cada paquete que permita la NA NA
ESTÁNDAR DE HISTORIA CLÍNICA Y
REGISTROS trazabilidad de la esterilización. NA
12. Cuando se realicen procedimientos de transfusión de NA NA
ESTÁNDAR DE HISTORIA CLÍNICA Y sangre o sus componentes, cuenta con los siguientes
REGISTROS registros: NA
NA NA
ESTÁNDAR DE HISTORIA CLÍNICA Y 12.1. Información de los componentes sanguíneos.
REGISTROS NA
NA NA
ESTÁNDAR DE HISTORIA CLÍNICA Y 12.2. Solicitud de los componentes sanguíneos.
REGISTROS NA
12.3. Muestras tomadas para la realización de pruebas pre NA NA
ESTÁNDAR DE HISTORIA CLÍNICA Y
REGISTROS transfusionales. NA
NA NA
12.4. Muestras remitidas al Banco de Sangre y resultado de
las pruebas pre transfusionales con el nombre del Banco de
Sangre que las realizó, cuando el prestador no cuente con el
ESTÁNDAR DE HISTORIA CLÍNICA Y servicio de gestión pre transfusional.
REGISTROS NA
NA NA
ESTÁNDAR DE HISTORIA CLÍNICA Y 12.5. Información post-transfusional.
REGISTROS NA
NA NA
12.6. Informe ante la secretaría de salud departamental o
distrital, o la entidad que tenga a cargo dichas
competencias, sobre la estadística mensual de componentes
ESTÁNDAR DE HISTORIA CLÍNICA Y sanguíneos transfundidos.
REGISTROS NA
12.7. Temperaturas de los equipos biomédicos que lo NA NA
ESTÁNDAR DE HISTORIA CLÍNICA Y
REGISTROS requieran. NA
NA NA
12.8. Entrega para incineración de bolsas de sangre y de las
ESTÁNDAR DE HISTORIA CLÍNICA Y unidades de sangre o componentes sanguíneos descartados.
REGISTROS NA
 TODOS LOS SERVICIOS
ESTANDAR CRITERIO MODO DE VERIFICAR DOCUMENTOS SOPORTE NORMATIVIDAD APLICABLE OBSERVACIONES
NA NA
12.9. Transfusiones en la historia clínica del paciente, que
incluya como mínimo la razón para la transfusión, el
producto y volumen que fue transfundido y la hora de la
ESTÁNDAR DE HISTORIA CLÍNICA Y transfusión.
REGISTROS NA
NA NA
13. Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud con
servicios en la modalidad intramural para Hospitalización,
hospitalización paciente crónico con y sin ventilador,
cuidados intensivos neonatales, pediátricos y adultos,
ESTÁNDAR DE HISTORIA CLÍNICA Y urgencias y servicios del grupo quirúrgico, cuentan con:
REGISTROS NA
NA NA
ESTÁNDAR DE HISTORIA CLÍNICA Y 13.1. Registro de donantes detectados.
REGISTROS NA
13.2. Registro de consulta del documento de voluntad NA NA
ESTÁNDAR DE HISTORIA CLÍNICA Y
REGISTROS anticipada de todos los pacientes fallecidos. NA
NA NA
13.3. Registros en la historia clínica de la información sobre
el proceso de donación efectuado por los profesionales de
ESTÁNDAR DE HISTORIA CLÍNICA Y salud inscritos ante el Instituto Nacional de Salud.
REGISTROS NA
NA NA
14. La historia clínica utilizada en la modalidad extramural es
custodiada por el prestador de servicios de salud que oferta
y presta el servicio de salud en la modalidad extramural y
ESTÁNDAR DE HISTORIA CLÍNICA Y cuenta con los siguientes registros:
REGISTROS NA
14.1. Valoración de ingreso con el respectivo plan de NA NA
ESTÁNDAR DE HISTORIA CLÍNICA Y
REGISTROS tratamiento. NA
NA NA
ESTÁNDAR DE HISTORIA CLÍNICA Y 14.2. Nombre de los pacientes atendidos
REGISTROS NA
14.3. Registros de referencia y contrarreferencia, cuando se NA NA
ESTÁNDAR DE HISTORIA CLÍNICA Y
REGISTROS requieran NA
NA NA
ESTÁNDAR DE HISTORIA CLÍNICA Y 14.4. Cuidados por parte del personal de salud
REGISTROS NA
NA NA
ESTÁNDAR DE HISTORIA CLÍNICA Y 14.5. Cuidados encargados a la familia cuando aplique
REGISTROS NA
14.6. Registro de rutas, horarios y frecuencias de la NA NA
ESTÁNDAR DE HISTORIA CLÍNICA Y
REGISTROS prestación de los servicios ofertados. NA
NA NA
ESTÁNDAR DE HISTORIA CLÍNICA Y 14.7. Nombre de los pacientes atendidos.
REGISTROS NA
NA NA
ESTÁNDAR DE HISTORIA CLÍNICA Y 14.8. Nombre de los pacientes trasladados.
REGISTROS NA
NA NA
ESTÁNDAR DE HISTORIA CLÍNICA Y 14.9. Fecha y hora de ingreso al servicio.
REGISTROS NA
NA NA
ESTÁNDAR DE HISTORIA CLÍNICA Y 14.10. Cuidados por parte del personal de salud.
REGISTROS NA
NA NA
ESTÁNDAR DE HISTORIA CLÍNICA Y 14.11. Cuidados encargados a la familia cuando aplique.
REGISTROS NA
14.12. Registros de las fechas de llegada y de salida, cuando NA NA
ESTÁNDAR DE HISTORIA CLÍNICA Y
REGISTROS aplique. NA
NA NA
ESTÁNDAR DE HISTORIA CLÍNICA Y 14.13. Registros de las actividades realizadas.
REGISTROS NA
NA NA
ESTÁNDAR DE HISTORIA CLÍNICA Y Cuenta con:
REGISTROS NA
15. Documento firmado por un ingeniero de sistemas con NA NA
ESTÁNDAR DE HISTORIA CLÍNICA Y
REGISTROS tarjeta profesional vigente, que certifique: NA
NA NA
15.1. Los mecanismos que garanticen la custodia, seguridad
confidencialidad y conservación integral, durante la
transmisión y almacenamiento de la información contenida
en la historia clínica y demás registros asistenciales y la
reproducibilidad de la información de acuerdo con la
ESTÁNDAR DE HISTORIA CLÍNICA Y legislación vigente.
REGISTROS NA
NA NA
15.2. Los mecanismos de compresión utilizados por el
prestador para que la información recuperada corresponda
ESTÁNDAR DE HISTORIA CLÍNICA Y al dato, imagen o señal original (compresión sin pérdidas).
REGISTROS NA
15.3. El método utilizado para el uso de la firma electrónica NA NA
ESTÁNDAR DE HISTORIA CLÍNICA Y
REGISTROS o digital. NA
 TODOS LOS SERVICIOS
ESTANDAR CRITERIO MODO DE VERIFICAR DOCUMENTOS SOPORTE NORMATIVIDAD APLICABLE OBSERVACIONES
NA NA
15.4. La encriptación de la información para su transmisión
y mecanismos de acceso a la misma de acuerdo con lo
ESTÁNDAR DE HISTORIA CLÍNICA Y definido por el prestador de servicios de salud.
REGISTROS NA
NA NA
15.5. Los sistemas de seguridad y control de acceso a la
aplicación, según tipo de usuario. Cuando se utilizan
ESTÁNDAR DE HISTORIA CLÍNICA Y sistemas de información compartidos o de acceso remoto.
REGISTROS NA
16. Plan de contingencia en caso de fallas del sistema activo NA NA
ESTÁNDAR DE HISTORIA CLÍNICA Y
REGISTROS o pérdida de datos. NA
NA NA
17. Todos los eventos y transacciones que se realicen con
ocasión de la prestación de servicios en la modalidad de
telemedicina son documentados y almacenados, y son parte
ESTÁNDAR DE HISTORIA CLÍNICA Y integral de la historia clínica.
REGISTROS NA
18. Registro de las atenciones realizadas en la modalidad de NA NA
ESTÁNDAR DE HISTORIA CLÍNICA Y
REGISTROS telemedicina. NA
ESTÁNDAR DE INTERDEPENDENCIA
NA NA
1. Cuando el servicio interdependiente sea contratado, debe
mediar un contrato o un acuerdo escrito entre las dos
ESTÁNDAR DE INTERDEPENDENCIA partes, en el que se establezca que el servicio
interdependiente apoya el servicio principal, estableciendo
como mínimo:
NA
NA NA
ESTÁNDAR DE INTERDEPENDENCIA 1.1 Calidad en la entrega de los productos.
NA
1.2 Procedimientos documentados de atención en cada NA NA
ESTÁNDAR DE INTERDEPENDENCIA servicio interdependiente. NA
NA NA
ESTÁNDAR DE INTERDEPENDENCIA 1.3 Tiempos de entrega de los productos.
NA
1.4 Supervisión al contratista que garantice la seguridad del NA NA
ESTÁNDAR DE INTERDEPENDENCIA
resultado del producto contratado. NA
NA NA
2. Cuando fuera de salas de cirugía, se realicen
procedimientos bajo sedación y monitorización
ESTÁNDAR DE INTERDEPENDENCIA electroencefalográfica con video y radio; el prestador de
servicios de salud tiene disponibilidad del servicio de
transporte asistencial.
NA
SERVICIO ESTANDAR COMPLEJIDAD MODALIDAD CATEGORIA
RESOLUCIÓN 3100 DE 2019
CRITERIO HOSPITALIZACION TIPO ATENCIÓN MOVIL TIPO CUMPLE NO CUMPLE NO APLICA OBSERVACIONES
37

11.2.2. SERVICIO DE CONSULTA EXTERNA

TALENTO HUMANO Complejidad mediana Modalidades intramural, extramural unidad móvil, 1. Cumple con los criterios definidos para el servicio de consulta externa general y XX
ESPECIALIZADA jornada de salud y domiciliaria adicionalmente cuenta con:
11.2.2. SERVICIO DE CONSULTA EXTERNA TALENTO HUMANO Complejidad mediana Modalidades intramural, extramural unidad móvil, 1.1 Profesional de la salud con título de especialista, según los programas académicos XX
ESPECIALIZADA jornada de salud y domiciliaria autorizados por el Ministerio de Educación Nacional.

1.2 Para medicina alternativa y terapias alternativas y complementarias, cuenta con

profesional de la salud con título de especialista en el ámbito de su disciplina, para lo cual
11.2.2. SERVICIO DE CONSULTA EXTERNA TALENTO HUMANO Complejidad mediana Modalidades intramural, extramural unidad móvil, deberá acreditar la respectiva certificación académica de esa norma de competencia, XX
ESPECIALIZADA jornada de salud y domiciliaria expedida por una institución de educación superior legalmente reconocida por el Estado y
de acuerdo con lo documentado por el prestador de servicios de salud en el estándar de
procesos prioritarios.

Modalidades intramural, extramural unidad móvil, 2. Cumple con los criterios que le sean aplicables de todos los servicios y adicionalmente,
11.2.2. SERVICIO DE CONSULTA EXTERNA TALENTO HUMANO Complejidad mediana cuenta con: Profesional de la salud con título de especialista de acuerdo con el servicio a XX
ESPECIALIZADA jornada de salud y domiciliaria ofertar.
11.2.2. SERVICIO DE CONSULTA EXTERNA TALENTO HUMANO Complejidad mediana Modalidad telemedicina Categoría interactiva y no interactiva – 3. Cumple con los criterios que le sean aplicables de todos los servicios y adicionalmente: XX
ESPECIALIZADA prestador de referencia

11.2.2. SERVICIO DE CONSULTA EXTERNA 3.1. Cuando se realice telexperticia entre profesionales de la salud cuenta con el
ESPECIALIZADA TALENTO HUMANO Complejidad mediana Modalidad telemedicina Categoría telexperticia - prestador remisor XX
profesional de la salud con título de especialista de acuerdo con el servicio a ofertar.

3.2. Cuando realice telexperticia entre personal de salud no profesional y un profesional

11.2.2. SERVICIO DE CONSULTA EXTERNA TALENTO HUMANO Complejidad mediana Modalidad telemedicina de la salud con título de especialista, el prestador remisor cuenta con técnico, tecnólogo o XX
ESPECIALIZADA
auxiliar que atiende presencialmente al usuario.

4. Cumple con los criterios que le sean aplicables de todos los servicios y adicionalmente
11.2.2. SERVICIO DE CONSULTA EXTERNA TALENTO HUMANO Complejidad mediana Modalidad telemedicina cuenta con profesional de la salud con título de especialista que atiende a distancia, de XX
ESPECIALIZADA
acuerdo con el servicio a ofertar.

5. Cumple con los criterios que le sean aplicables de todos los servicios y adicionalmente
11.2.2. SERVICIO DE CONSULTA EXTERNA Categoría telexperticia - prestador de cuenta con el personal de salud profesional con título de especialista que se requiera para
ESPECIALIZADA TALENTO HUMANO Complejidad mediana Modalidad telemedicina referencia realizar el telemonitoreo de acuerdo con lo documentado por el prestador de servicios de XX
salud en el estándar de procesos prioritarios.

11.2.2. SERVICIO DE CONSULTA EXTERNA

INFRAESTRUCTURA Complejidad mediana Modalidad telemedicina Categoría telexperticia - prestador de 6. Cumple con los criterios definidos para el servicio de consulta externa general, de XX
ESPECIALIZADA referencia acuerdo con la oferta.
11.2.2. SERVICIO DE CONSULTA EXTERNA
INFRAESTRUCTURA Complejidad mediana Modalidades intramural 7. El consultorio de las especialidades de ginecoobstetricia y urología, cuentan con unidad XX
ESPECIALIZADA sanitaria.
11.2.2. SERVICIO DE CONSULTA EXTERNA
ESPECIALIZADA INFRAESTRUCTURA Complejidad mediana 8. Cumple con los criterios que le sean aplicables de todos los servicios. XX
Modalidades extramural unidad móvil, jornada de
11.2.2. SERVICIO DE CONSULTA EXTERNA salud y domiciliaria
ESPECIALIZADA INFRAESTRUCTURA Complejidad mediana 9. Cumple con los criterios que le sean aplicables de todos los servicios. XX

11.2.2. SERVICIO DE CONSULTA EXTERNA Categoría interactiva y no interactiva –

ESPECIALIZADA INFRAESTRUCTURA Complejidad mediana Modalidad telemedicina 10. Cumple con los criterios establecidos en el servicio de consulta externa general. XX
prestador de referencia
11.2.2. SERVICIO DE CONSULTA EXTERNA INFRAESTRUCTURA Complejidad mediana Modalidad telemedicina Categoría telexperticia - prestador remisor 11. Cumple con los criterios que le sean aplicables de todos los servicios. XX
ESPECIALIZADA
11.2.2. SERVICIO DE CONSULTA EXTERNA INFRAESTRUCTURA Complejidad mediana Modalidad telemedicina Categoría telexperticia - prestador de XX
ESPECIALIZADA referencia
12. Cumple con los criterios que le sean aplicables de todos los servicios.
11.2.2. SERVICIO DE CONSULTA EXTERNA Categoría telemonitoreo - prestador de
ESPECIALIZADA INFRAESTRUCTURA Complejidad mediana Modalidad telemedicina XX
referencia

13. Cumple con los criterios definidos para el servicio de consulta externa general y
11.2.2. SERVICIO DE CONSULTA EXTERNA DOTACION Complejidad mediana Modalidades intramural, extramural: unidad móvil, adicionalmente: Los consultorios de los especialistas cuentan con la dotación necesaria XX
ESPECIALIZADA jornada de salud y domiciliaria para realizar los procedimientos documentados en el estándar de procesos prioritarios.

11.2.2. SERVICIO DE CONSULTA EXTERNA Categoría interactiva y no interactiva –

ESPECIALIZADA DOTACION Complejidad mediana Modalidad telemedicina 14. Cumple con los criterios que le sean aplicables de todos los servicios. XX
prestador de referencia
11.2.2. SERVICIO DE CONSULTA EXTERNA
ESPECIALIZADA DOTACION Complejidad mediana Modalidad telemedicina Categoría telexperticia - prestador remisor 15. Cumple con los criterios que le sean aplicables de todos los servicios y los establecidos XX
en el servicio de consulta externa especializada.
11.2.2. SERVICIO DE CONSULTA EXTERNA DOTACION Complejidad mediana Modalidad telemedicina Categoría telexperticia - prestador de 16. Cumple con los criterios que le sean aplicables de todos los servicios. XX
ESPECIALIZADA referencia
11.2.2. SERVICIO DE CONSULTA EXTERNA Categoría telemonitoreo - prestador de
ESPECIALIZADA DOTACION Complejidad mediana Modalidad telemedicina referencia 17. Cumple con los criterios que le sean aplicables de todos los servicios. XX

11.2.2. SERVICIO DE CONSULTA EXTERNA MEDICAMENTOS, DISPOSITIVOS Complejidad mediana Modalidades intramural, extramural unidad móvil, 18. Cumple con los criterios que le sean aplicables de todos los servicios. XX
ESPECIALIZADA MÉDICOS E INSUMOS. jornada de salud y domiciliaria

11.2.2. SERVICIO DE CONSULTA EXTERNA MEDICAMENTOS, DISPOSITIVOS Categoría interactiva y no interactiva –

ESPECIALIZADA MÉDICOS E INSUMOS. Complejidad mediana Modalidad telemedicina prestador de referencia XX

11.2.2. SERVICIO DE CONSULTA EXTERNA MEDICAMENTOS, DISPOSITIVOS Complejidad mediana Modalidad telemedicina Categoría telexperticia - prestador remisor 19. Cumple con los criterios que le sean aplicables de todos los servicios. XX
ESPECIALIZADA MÉDICOS E INSUMOS. - prestador de referencia

11.2.2. SERVICIO DE CONSULTA EXTERNA MEDICAMENTOS, DISPOSITIVOS Categoría telemonitoreo - prestador de

ESPECIALIZADA MÉDICOS E INSUMOS. Complejidad mediana Modalidad telemedicina referencia XX

11.2.2. SERVICIO DE CONSULTA EXTERNA

PROCESOS PRIORITARIOS Complejidad mediana Modalidades intramural, extramural unidad móvil, 20. Cumple con los criterios definidos para el servicio de consulta externa general. XX
ESPECIALIZADA jornada de salud y domiciliaria
11.2.2. SERVICIO DE CONSULTA EXTERNA
PROCESOS PRIORITARIOS Complejidad mediana Modalidades intramural, extramural unidad móvil, 21. Adicionalmente para el caso de medicina y terapias alternativas y complementarias, XX
ESPECIALIZADA jornada de salud y domiciliaria cuenta con información documentada de:
21.1. Criterios explícitos y documentados sobre el tipo de procedimientos que se pueden
11.2.2. SERVICIO DE CONSULTA EXTERNA Modalidades intramural, extramural unidad móvil,
ESPECIALIZADA PROCESOS PRIORITARIOS Complejidad mediana jornada de salud y domiciliaria realizar y de los que no se pueden realizar teniendo como marco el ámbito de la XX
competencia.

21.2. Procedimientos para la información al paciente sobre preparación y

11.2.2. SERVICIO DE CONSULTA EXTERNA Modalidades intramural, extramural unidad móvil, recomendaciones post procedimiento, controles, posibles complicaciones y disponibilidad
ESPECIALIZADA PROCESOS PRIORITARIOS Complejidad mediana jornada de salud y domiciliaria de consulta permanente y en general las previsiones que se requieran para proteger al XX
paciente de los riesgos de procedimientos que se realicen en la consulta.

11.2.2. SERVICIO DE CONSULTA EXTERNA

PROCESOS PRIORITARIOS Complejidad mediana Modalidad telemedicina Categoría interactiva y no interactiva – 22. Cumple con los criterios que le sean aplicables de todos los servicios. XX
ESPECIALIZADA prestador de referencia
11.2.2. SERVICIO DE CONSULTA EXTERNA
ESPECIALIZADA PROCESOS PRIORITARIOS Complejidad mediana Modalidad telemedicina Categoría telexperticia - prestador remisor 23. Cumple con los criterios que le sean aplicables de todos los servicios y los establecidos XX
en el servicio de consulta externa especializada.
11.2.2. SERVICIO DE CONSULTA EXTERNA Categoría telexperticia - prestador de
ESPECIALIZADA PROCESOS PRIORITARIOS Complejidad mediana Modalidad telemedicina referencia 24. Cumple con los criterios que le sean aplicables de todos los servicios. XX

11.2.2. SERVICIO DE CONSULTA EXTERNA Categoría telemonitoreo - prestador de

ESPECIALIZADA PROCESOS PRIORITARIOS Complejidad mediana Modalidad telemedicina 25. Cumple con los criterios que le sean aplicables de todos los servicios. XX
referencia
11.2.2. SERVICIO DE CONSULTA EXTERNA Modalidades intramural, extramural unidad móvil,
ESPECIALIZADA HISTORIA CLÍNICA Y REGISTROS. Complejidad mediana 26. Cumple con los criterios que le sean aplicables de todos los servicios. XX
jornada de salud y domiciliaria
11.2.2. SERVICIO DE CONSULTA EXTERNA Categoría interactiva y no interactiva –
ESPECIALIZADA HISTORIA CLÍNICA Y REGISTROS. Complejidad mediana prestador de referencia XX

11.2.2. SERVICIO DE CONSULTA EXTERNA Categoría telexperticia - prestador remisor

ESPECIALIZADA HISTORIA CLÍNICA Y REGISTROS. Complejidad mediana Modalidad telemedicina 27. Cumple con los criterios que le sean aplicables de todos los servicios. XX
- prestador de referencia
11.2.2. SERVICIO DE CONSULTA EXTERNA Categoría telemonitoreo - prestador de
ESPECIALIZADA HISTORIA CLÍNICA Y REGISTROS. Complejidad mediana XX
referencia

11.2.2. SERVICIO DE CONSULTA EXTERNA Modalidades intramural, extramural unidad móvil,

ESPECIALIZADA INTERDEPENDENCIA Complejidad mediana jornada de salud y domiciliaria y telemedicina 28. No aplica para la consulta externa médica especializada. XX

11.2.2. SERVICIO DE CONSULTA EXTERNA Modalidades intramural, extramural unidad móvil,

ESPECIALIZADA INTERDEPENDENCIA Complejidad mediana jornada de salud y domiciliaria y telemedicina 29. Para la consulta odontológica especializada disponibilidad de: XX

11.2.2. SERVICIO DE CONSULTA EXTERNA

INTERDEPENDENCIA Complejidad mediana Modalidades intramural, extramural unidad móvil, 29.1. Servicio de radiología odontológica XX
ESPECIALIZADA jornada de salud y domiciliaria y telemedicina

11.2.2. SERVICIO DE CONSULTA EXTERNA INTERDEPENDENCIA Complejidad mediana Modalidades intramural, extramural unidad móvil, 29.2. Transporte asistencial cuando se realicen procedimientos bajo sedación grado I y II. XX
ESPECIALIZADA jornada de salud y domiciliaria y telemedicina

11.2.2. SERVICIO DE CONSULTA EXTERNA Categoría interactiva y no interactiva –

ESPECIALIZADA INTERDEPENDENCIA Complejidad mediana Modalidad telemedicina XX
prestador de referencia
11.2.2. SERVICIO DE CONSULTA EXTERNA INTERDEPENDENCIA Complejidad mediana Modalidad telemedicina Categoría telexperticia - prestador remisor 30. No aplica XX
ESPECIALIZADA - prestador de referencia
11.2.2. SERVICIO DE CONSULTA EXTERNA Categoría telemonitoreo - prestador de
ESPECIALIZADA INTERDEPENDENCIA Complejidad mediana Modalidad telemedicina XX
referencia

DATOS TOMADOS DE LA RESOLUCION EN MENCION, ESTE EXCEL ES UNA INTERPRETACION PERSONAL DE QUIEN LA REALIZA, PRETENDIENDO DAR UNA MEJOR INTREPRETACION DE LA NORMA, EN NINGUN MOMENTO SE PRETENDE CREAR JURISPRUDENCIA DE LA MISMA.